一、院感的定义
医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的和在医院内获得出院后发生的感染;但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。
二、医务人员在院感管理中的主要职责
1、严格执行无菌技术操作规程。
2、掌握抗生素的使用原则，做到合理应用。
3、掌握医院感染诊断标准。
4、发现医院感染病例，及时上报感染管理部门。
5、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
三、无菌技术操作原则
1、环境要清洁，采用湿式清扫，并每日用紫外线消毒。
2、进行无菌操作时，帽子要把全部头发盖住，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲、洗手。
3、无菌物品与非无菌物品分别放置。无菌物品应放在清洁、干燥、固定的地方，不可久露于空气中并定期检查。
4、取无菌物品时，必须使用无菌持物钳。凡未经消毒的手和物品，不可触及和跨越无菌区。无菌物品取出后，虽未动用，但亦不能放回原处。
5、执行无菌操作的地方要宽阔，不可过于狭窄，以防无菌物品被污染。
6、进行无菌操作时，如疑有污染，即不可使用，应予更换或重新灭菌。
7、一份无菌物品只能供一个病人使用，以防交叉感染。
四、无菌包灭菌后处理
1、检查包装的完整性，若有破损不可作为无菌包使用。
2、使用前检查化学指示胶带变色情况和包内指示卡是否达到已灭菌的色泽(状态)，未达到或有可疑点者，不可作为无菌包使用。
3、湿包或有水渍的包不作为无菌包使用，启闭式容器应检查筛孔是否已关闭。
4、灭菌包掉落在地，或误放不洁之处或沾有水液，应视为受污染，不可作为无菌包使用。
5、已灭菌的物品，不可与未灭菌的物品混放。
6、运送无菌物品的工具应每日清洗并保持清洁干燥。当怀疑或发现有污染的可能时，应立即进行清洗消毒，物品顺序摆放，并加尘罩，以放再污染。
7、灭菌后的物品应放入清洁区的柜厨(或架子上，推车内)，橱柜或架子应由不易吸潮、表面光洁的材料制成，表面再涂以不易剥蚀脱落的涂料，使之易于清洁和消毒。灭菌物品应放于离地高20-25CM，离天花板50CM，离墙远于5CM处的载物架上，顺序排放，分类放置，并加盖防尘罩。无菌物品储存于密闭橱柜并有清洁和消毒措施，专室专用，专人负责，限制无关人员出入。
8、储存的有效期受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素的影响，对于棉布包装材料和开启式容器，一般建议，温度25℃以下10-14天，潮湿多雨季节应缩短天数;对于其它包装如一次性无纺布、一次性纸塑包装材料，如证实包装材料能阻挡微生物渗入，其有效期可相应延长，至少为半年以上。
五、治疗室、换药室的医院感染管理要求
1、室内布局合理，清洁区污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌;设有流动水洗手设备。
2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格遵守无菌操作规程。
3、无菌物品必须一人一用一灭菌。
4、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用;启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好使用小包装。
5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌;置于无菌储槽中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。
6、治疗车上的物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区;进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。
7、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如:炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室;感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。
8、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。
内容：医院感染、暴发的报告与控制
一、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务处（科），并通报相关部门。
二、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门；全国医院感染监控网单位应同时报全国医院感染监控管理培训基地。
三、当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于24小时内逐级上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于24小时内上报国务院卫生行政部门。
四、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。
五、出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：
1、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。
2、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：
a、证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。
b、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。
c、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。d、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。
e、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。
f、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
六、主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。七、卫生行政部门接到医院关于医院感染流行或暴发的报告后，应及时做好下述工作：
1、组织当地疾病控制部门协助医院进行医院感染流行或暴发的调查与控制。
2、组织当地医院感染管理专家咨询委员会成员，指导医院开展流行病学调查和制定有效的医院感染控制措施；
3、根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。
八、当其它医院发生医院感染流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。
九、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。
内容：病毒性肝炎
病毒性肝炎是由甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒等多种肝炎病毒引起，病理改变以肝脏炎症后坏死病变为主，主要的传播途径多类以口及血液或体液，临床常见表现为疲乏、食欲减退、肝肿大，肝功能异常，可有黄疸，元疮状感染常见，甲型肝炎病毒和戊型肝炎病毒所引起急性肝炎为主，而已型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒主要引起慢性肝炎并可发展为肝硬化和肝癌临床诊断
有输血或应用血制品史、不洁食物史、肝病接触史、出现下述症状或体征中的任何两项并有肝功能异常，无其它原因可解释
1、发热
2、厌食
3、恶心呕吐
4、肝区疼痛
5、黄疸
病原及诊断
在临床诊断基础上，血清甲、乙、丙、丁、戊、庚等任何一种肝炎病毒活动性标志物阳性
说明
应排除感染性病因（如：al-抗胰蛋白酶缺乏、酒精、药物等）和胆道疾病引起的肝友或损害。
预防
1、控制传染源对携带者应给予隔离、禁止献血及从来托幼和餐饮工作
2、切断传播途径甲型病毒性肝炎主要通过加强卫生措施来减少传播，乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎和丁型病毒性肝炎则需要通过预防血液及体液传播来预防
3、保护易感染人群甲型病毒性肝炎主免疫应用减毒活疫苗，妇产科医务人员应向HBS和（或）搞HIV阴性的育龄妇女广泛宣传并于防止乙型和丙型肝炎病毒传染其婴儿及其他人群的注意事项。对HBSAg阴性的孕妇所生婴儿、用乙型肝炎疫功预防；HBSAg及HBeAg双阳性母亲所生婴儿应用乙型肝友免疫球蛋白（HBIg）和乙型肝炎疫功联合免疫，对其他所有所生儿于出生24小时内注射乙型肝炎疫苗。
内容：一次性使用无菌医疗用品的管理
一次性使用无菌医疗用品的管理应达到以下要求：
一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。
二、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。
三、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。
四、医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。
五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。
六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。
七、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。
八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
九、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形、并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。
十、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。
内容：胸膜腔感染
临床诊断
发热，胸痛，胸水外观呈脓性或带臭味、常规检查白细胞计数≥1000×106//L病原学诊断
临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断
1、胸水培养分离到病原菌。
2、胸水普通培养无菌生长，但涂片见到细菌。
说明：
1、胸水发现病原菌，则不论胸水性状和常规检查结果如何，均可作出病原学诊断。
2、应强调胸水的厌氧菌培养。
3、邻近部位感染自然扩散而来的胸膜腔感染，如并发于肺炎、支气管胸膜瘘、肝脓肿者不列为医院感染；诊断操作促使感染扩散者则属医院感染。若肺炎系医院感染，如其并发脓胸按医院感染肺炎报告，另加注括号标明脓胸。
4、结核性胸膜炎自然演变成结核性脓胸不属于医院感染。
5、病人同时有上呼吸道和下呼吸延感染时，仅需报告下呼吸道感染。
1、医院感染、医源性感染、医疗保健相关感染有何不同?医院感染：指住院病人在医院内获得的感染;包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染;不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染;医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。医源性感染指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。在早期，医院获得性感染和医院感染这两个术语一直被使用，由于医疗保健和医疗保健流行病学的服务和范围正在不断扩大，因此医院感染定义也在扩大。美国CDC将患者因其他状况在接受治疗过程中获得的感染，或医务人员在医疗环境中履行职责时获得的感染定义为医疗保健相关感染(HAI)。2、什么是医院感染暴发与疑似医院感染暴发?医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例;或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。3、特殊病原体的医院感染指的是什么?指发生甲类传染病感染或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。4、医院感染根据病原体来源是怎么分类的?分两类，即内源性感染和外源性感染。5、你知道内源性感染是怎么一回事吗?内源性感染又称自身感染，感染的病原体来自病人自身体内和体表，多数为在人体定植、寄生的正常菌群，正常情况下对人体无感染力，当它们与人体之间的平衡被打破就成为条件致病菌，造成各种内源性感染。如细菌的移位、宿主的局部或全身免疫功能下降、菌群失调、二重感染等。6、你知道什么是外源性感染吗?外源性感染又称交叉感染，是指病原体来自病人以外的环境和人员，如由其他病人、工作人员、物品以及医院环境引起的直接或间接感染。7、医院感染发生的三个环节，你不能不知道?医院感染是由病原微生物经过一定的传播途经，进入易感宿主体内引起的，医院感染发生必须具备三个环节，即感染源、传播途径、易感宿主，又称感染链，只有当三个环节都存在时，才能构成医院感染8、医院感染的易感人群有哪些?(1)患严重影响或损伤机体免疫机能疾病的病人，如各种造血系统疾病、淋巴组织及网状内皮系统疾病、各种肿瘤、糖尿病、肝硬化等。(2)老年有婴幼儿：因老年人的生理防御功能减退，婴幼儿的免疫功能尚未成熟。(3)营养不良者;营养不良对皮肤粘膜的防御功能、抗体生成功能以及粒细胞吞噬功能均有影响。(4)接受各种免疫抑制剂治疗者，如抗癌、放疗、激素治疗等。(5)长期使用抗菌治疗者。(6)接受各种介入和损伤操作者。(7)住院时间长者，医院是病原微生物的集聚场所，住院时间长可增加感染机会。9、你知道哪些是医院感染的危险因素吗?(1)宿主方面的危险因素：如年龄因素(老年和婴幼儿)、基础疾病(各种肿瘤、血液病、糖尿病、肝硬化等)、意识状态(如昏迷等)。(2)侵入性诊疗操作方面因素：如器官移植、血液净化、动静脉插管、留置尿管等。(3)直接损害免疫系统因素：如放疗、化疗、肾上腺皮质激素的应用等。(4)其他因素：如外科手术、住院时间、抗菌药物应用等。10、医院感染的感染途径有哪些?(1)接触传播：病原体通过手、媒介物直接或间接接触导致的传播。为医院感染最常见也是最重要的传播方式之一。(2)飞沫传播：带有病原微生物的飞沫核(>5μm),在空气中短距离(<1m)移动到易感人群口、鼻粘膜、眼结膜等导致的传播。(3)空气传播：带有病原微生物的微粒子(≤5μm)通过空气流动导致的传播。(4)医源性感染：因各种诊疗活动所致的医院感染。常经污染的诊疗器械和设备、血液及血制品、输液制品、药品及药液、一次性使用无菌医疗用品等而发生感染。11、哪些情况属于医院感染?(1)无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染;有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。(2)本次感染直接与上次住院有关。(3)在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。(4)新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。(5)由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。(6)医务人员在医院工作期间获得的感染。12、哪些情况不属于医院感染?(1)皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。(2)由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。(3)新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。(4)患者原有的慢性感染在医院内急性发作。13、你了解医院感染的报告制度有哪些吗?(1)散发医院感染病例诊断后在24小时内报告院感科，出现暴发流行趋势应即时报告院感科。(2)发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。①5例以上疑似医院感染暴发;②3例以上医院感染暴发。(3)发生以下情形时，应当按照要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。①10例以上的医院感染暴发;②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染;③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。14、你知道医院感染暴发流行时该如何处置吗?(1)医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。(2)医院发生疑似或者确认医院感染暴发时，应当及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。查找引起感染的相关因素，分析调查资料，写出调查报告,总结经验,制定防范、控制措施。(3)按照有关规定及时上报。15、医院感染三级管理组织有哪些?医院感染管理委员会、感染管理科、各科室感染管理小组。16、医院感染管理委员会通常有哪些人员构成?由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。下呼吸道感染【临床诊断】符合下列两条之一即可诊断。1.患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一：(1)发热。(2)白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。(3)X线显示肺部有炎性浸润性病变。2.慢性气道疾患患者稳定期(慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症)继发性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。【病原学诊断】临床诊断基础上，结合有价值的病原学诊断，如痰培养、血培养、免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。18、感染性腹泻【临床诊断】符合下述三条之一即可诊断。1.急性腹泻，粪便常规镜检白细胞≥10个/高倍视野。2.急性腹泻，或伴发热、恶心、呕吐、腹痛等。3.急性腹泻每天3次以上，连续2天，或1天水泻5次以上。【病原学诊断】粪便或肛拭子培养、血培养、常规镜检或电镜等检出肠道病原体。19、泌尿系统【临床诊断】患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发热，并具有下列情况之一:1)尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管患者应结合尿培养。2)临床已诊断为泌尿道感染，或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。临床诊断基础上，结合有价值的尿培养等病原学检测结果即可诊断。【病原学诊断】尿液培养革兰氏阳性球菌菌落数≥10^4cfu/mL，革兰氏阴性杆菌菌落数≥10^5cfu/mL。20、表浅手术切口感染仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内。【临床诊断】具有下述两条之一即可诊断。1)表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物。2)临床医师诊断的表浅切口感染。【病原学诊断】临床诊断基础上细菌培养阳性。
1、控制医院感染最简单,最有效,最方便,最经济方法答：洗手啊，2、何为手卫生
答：手卫生为洗手、手消毒或外科手消毒的总称；3、一般手卫生设施包括：
答：洗手用的流动水、洗手池、清洁剂、手消毒剂、水龙头开关、干手纸巾、干手机或毛巾。4、医务人员在下列情况下应当洗手：
答：①直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位到清洁部位；
②接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；③穿脱隔离衣前后，摘手套后；
④进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；⑤当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。5、医务人员洗手的方法是：
答：①采用流动水洗手，使双手充分浸湿；
②取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；
③认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：a)掌心相对，手指并拢，相互揉搓；
b)手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；c)掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；
d)右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；
e)弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；f)将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；g)必要时增加对手腕的清洗。
6、医务人员在下列情况时应当进行手消毒：
答：①检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；
②出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；③接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；④双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；⑤需双手保持较长时间抗菌活性时。7、医院感染流行病学三大要素是什么？
答：三大要素是传染源、传播途径和易感人群。
8、何谓医院感染爆发流行？答：医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
9、暴发流行的常见传播方式有哪几种
答：共同来源、带菌者传播、交叉感染、空气传播和其他方式。10、预防抗菌药物耐药的12项措施包括：
答：
11、标准预防的概念
答：标准预防是针对医院所有病人使用的一种预防，将病人的血液、体液、分泌物、排泄物（不包括汗液）均视为具有传染性，在接触上述物质、粘膜与非完整皮肤时必须采取相应的隔离措施。包括既要防止血源性疾病传播，也要防止非血源性疾病传播；既要防止病人将疾病传染给医务人员，又要防止医务人员将疾病传染给病人，强调双向防护。
12、标准预防的具体方法与措施
答：标准预防适用于所有病人的诊断、治疗、护理等操作的全过程，当医务人员每一次进行可能与污染物接触时，必须戴手套，有可能污染其它部位时采取相应的防护措施。标准预防的措施主要包括：⑴手卫生⑵戴手套
⑶正确使用口罩、防护镜和面罩⑷适时穿隔离衣、防护服、鞋套
⑸污染的医疗仪器设备或物品的处理：
①可复用的医疗用品和医疗设备，在用于下一病人时，根据规定进行消毒或灭菌处理。
②处理被血液、体液、分泌物、排泄物污染的仪器设备时，要防止工作人员皮肤和黏膜暴露、工作服的污染，以防止将病原微生物传播给病人和污染环境。
③需重复使用的利器，应放在防刺的容器内，以便运输、处理和防止刺伤。④一次性使用的利器，如针头等放置在防刺、防渗漏的容器内进行焚烧处理。
⑹急救场所可能出现呼吸骤停等需要复苏时，用简易呼吸囊(复苏袋)或其他通气装置以代替口对口人工呼吸方法。⑺医疗废物应按照国务院颁布的《医疗废物管理条例》及其相关法律法规进行处理。⑻物体表面、环境、衣物与餐饮具的消毒
①对医院普通病房的环境、物体表面包括床栏、床边、床头桌、椅、门把手等经常接触的物体表面定期清洁，遇污染时随时消毒。
②在处理和运输被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服、衣物时，要防止医务人员皮肤暴露、污染工作服和环境。
③可重复使用的餐饮具应消毒、清洗后再使用，对隔离病人尽可能使用一次性餐饮具。④复用的衣服置于专用袋中，运输至指定地点进行消毒、清洗，并防止运输过程中的污染。13、微生物的感染途径有以下5种，以前三种最为常见。
答：接触传播、飞沫传播、空气传播、媒介物传播、昆虫媒介传播。14、《医院感染管理办法》何时发布实施？答：2006年9月1日。
15、原《医院感染管理规范（试行）》何时废止？答：2006年9月1日。
16、医院感染三级管理组织应包括哪些？答：（1）医院感染管理委员会。（2）医院感染科和专职人员。（3）各科室病房的医院感染监控医生和护士。17、医用物品对人体的危险性分类
答：医用物品对人体的危险性是指物品污染后造成危害的程度。根据其危害程度将其分为三类：
(1)高度危险性物品：这类物品是穿过皮肤或黏膜而进入无菌的组织或器官内部的器材，或与破损的组织、皮肤、黏膜密切接触的器材和用品，例如，手术器械和用品、穿刺针、输血器材、输液器材、注射的药物和液体、透析器、血液和血液制品、导尿管、膀胱镜、腹腔镜、脏器移植物和活体组织检查钳等。
(2)中度危险性物品：这类物品仅和破损的皮肤、黏膜相接触，而不进入无菌的组织内。例如，消化道管道、胃肠道内窥镜、气管镜、麻醉机管道、子宫帽、避孕环、压舌板、喉镜、体温表等。
(3)低度危险性物品：虽有微生物污染，但在一般情况下无害，只有当受到一定量的病原微生物污染时才造成危害的物品。这类物品和器材仅直接或间接地和健康无损的皮肤相接触，包括生活卫生用品和病人、医护人员生活和工作环境中的物品。例如，毛巾、面盆、痰盂（杯）、地面、便器、餐具、茶具、墙面、桌面、床面、被褥、一般诊断用品（听诊器、听筒、血压计袖带等）等。18、医疗废物含义？
答：是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。
19、医疗卫生机构医疗废物如何贮存？
答：医疗卫生机构医疗应当建立医疗废物的暂时贮存设施、设备，不得露天存放医疗废物；医疗废物暂时贮存的时间不得超过２天。
20、发生职业暴露后的处理措施
1）保持镇静。
2）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗污染的粘膜。
3）刺激局部出血：有伤口，应在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。
4）受伤部位的消毒：受伤部位的伤口冲洗后，用消毒液（75℅酒精或者0.5℅碘伏）进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净。
5）发生职业暴露后，立即报告医院感染管理科，填写职业暴露以便进行调查、监控、随访。6）感染风险的评估及提出整改措施。
7）高风险时药物预防：例如：被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器损伤，应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月间隔）。21、常见耐药菌感染病人的隔离措施
22、医疗废物分类
23、凡需要消毒、灭菌的诊疗器械、器具和物品洗消程序
答：凡需要消毒、灭菌的诊疗器械、器具和物品必须先清洗再消毒或灭菌。特殊感染性疾病（破伤风、碳疽、朊毒体等）污染的器械应执行专门的操作规程和处理流程。
24、医疗机构发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告
答：⑴10例以上的医院感染暴发事件；⑵发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；⑶可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
25、如果遇见HIV初筛（+）的病人，应该如何处理？
答：应该马上上报防保科，如不能单间隔离的情况下应对病人进行床旁隔离，保护病人隐私，但应该让本科室医护人员知道，在对病人进行诊疗护理时注意自身防护，具体措施如下：
①接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。
②在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。
③医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗、护理操作时必需戴双层手套。④医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。
⑤使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。
⑥对病人用后的医疗器械、器具应采取正确的消毒措施。
2021年9月在门诊四楼会议室对全体职工进行了手卫生知识培训学习，主讲人：感染办主任许丽静。通过本次培训，使全体职工基本了解和掌握了手卫生的重要性及六步洗手法，了解了减少手上微生物的方法，不让手成为细菌的载体，使特别临床科室的医务人员意识到洗手与发生医院感染事件对个人、医院、患者、乃至社会都会造成严重不良影响的后果，认识到预防和控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的措施是：严格按照洗手指征认真、规范的洗手。要把洗手当作是：保护自己、保护病人、保障医疗安全、进步医疗质量的头等任务来抓。
本次培训存在的不足：
1、个别人无故迟到早退，无故不参加学习。
2、培训过程中有不认真、交头接耳现象等。
改进措施：
1、要求各科室主任、护士长严格劳动纪律，按业务学习通知的时间不准迟到早退，听课过程中要认真、杜绝交头接耳现象的发生。
2、统计各科参加学习的人数，将结果与质量考核挂钩。
时间：
地点：
主讲人：
参加人员：诊所全体员工
培训内容：
1、学习《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒技术规范》、《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》、《传染病管理法》等相关法律法规。
2、诊所感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈流程。
3、医疗废物的收集、运送、处置相关知识。
4、无菌操作规程，六步洗手法。
主讲人：XXX
课目：医院感染基础知识
目的：通过学习了解，使我们对医院内感染和医源性感染有所了解，为以后的工作中打下坚实的基础。
内容：
一、医院内感染和医源性感染
二、感染源
三、传播途径
四、医院感染的控制
五、标准预防
六、医疗废物
七、职业暴露
一、什么是医院内感染和医源性感染
医院感染指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。
（一）哪几种情况不属于医院感染？
1.皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定标而无炎症表现。
2.由于创伤或非生物性因子枣而产生的炎症表现。
3.新生儿经胎盘获得的（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。
4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作。
（二）医院感染的危害有那些？
对患者来说可造成直接和间接损失，在原发病的基础上发生另外的感染导致健康损害、躯体痛苦甚至残疾或死亡，同时医疗费用增加；对医院来说也会造成直接和间接损失，医院形象的损害、发生医疗纠众等使医院的社会效益降低；同时包括住院时间延长导致的医院床位周转率下降、对医务人员造成思想上的负担和压力、医护人员工作量特别是无效劳动增加等。
（三）医院感染发生的机制。
医院感染的发生主要有三个要素，即感染源、传播途径、易感人群，我们也称它们为医院感染的感染链。当三者同时存在，并有互相联系的机会，就会引起医院感染。
二、感染源
（一）外源性感染
病人在医院内从他人（病人或工作人员）外获得的感染也叫做交叉感染，如普通儿科误收麻疹、水痘，就可引起麻疹、水痘在病房传播引起其他小孩感染。
（二）内源性感染
感染源来自病人自身也可称为自身感染。在医院感染出现以前，病人本身已是病原体的携带者，当病人抵抗力下降，长期使用抗生素、免疫抑制剂等则易引起感染。
（三）环境储源
感染源来自污染的环境，如手术室或产房的环境或空气中存在较多的化脓菌，接受手术的病人、分娩的产妇及婴儿可能会受到感染而发病就属此类。
三、传播途径
（一）接触传播
接触传播是医院内病原微生物从一个人传给其他人的最常见方式，常在感染源周围发生。
1.直接传播：在医院内，当病人与病人之间，医护人员与病人相接触时，如握手、查体或进行其它操作时可将传染性物质（如排泄物、分泌物等）传给对方，而引起感染。
2、间接接触传播：最常见的方式是：从病人传播出的病原微生物→湖沼医护人员的手、医护用品或诊疗器械、病人用过的物品→感染其他病人。
（二）空气传播
空气传播是病原体通过浮游在空气中的尘埃、飞沫核与微粒引起呼吸道感染的传播方式。通常有三种方式：经飞沫传播、飞沫核传播、菌尘传播。
(三）共同媒介传播
在医院内的水、食物、血液及血液制品、药物及各种制剂以及一些医疗设备等，是全院或某一专科的病人共同或常用的，一旦受到病原微生物的污染，常可在短期内或同时引起多人感染。这种传播称为共同媒介传播，或共同途径传播，常可导致医院感染的暴发。
（四）医院感染易感人群
医院住院病人中有许多人是免疫力低下的病人如：老年病人的要体免疫力已经衰退、刚出生的新生儿是免疫功能降低如恶性肿瘤、糖尿病、肝硬化等病人、放疗与化疗、长期使用抗生素、激素等也使病人免疫力下降。此外，长时间住院、手术病人及其他行插入性操作的病人，在住院期间容易发生医院感染，我们把这些人视为医院感染易感人群。对于这些病人，我们要进一步采取保护性隔离措施和养活近视及陪护，同时更应该做好环境消毒，减少自身感染和交叉感染的发生。
（五）医院感染重点科室包括
在医院中有些部门的工作性质、病人的体质、环境的特点决定了这些部门的是医院感染控制的重点科室如：手术室、中心供应室、ICU病房、产房、新生儿科、血液透析室等。上述科室一般都有门关、鞋关等，进入时要更衣、换鞋、戴口罩、帽子；要限制人员进入；工作人员患有传染病时不能进入；安排传染病人住院或手术时要注明；在布局上要区分为污染区、半污染区、清洁区（无菌区）等；要有各自严格的消毒隔离制度。
（六）传染病的医院内感染
医院感染中一般非特异性感染较为多见，然而，传染病的病原体赞成的特异性感染也不能忽视，如非典型肺炎、人感染高致病性禽流感等呼吸道传染病都可在医院内发生扩散或爆发流行，另外，如艾滋病病毒感染、乙肝、丙肝、梅毒等经血传播疾病也是可以发生医院感染的。
四、医院感染的控制
（一）医院感染的控制
医院感染的控制主要是控制传染源；切断传播途；保护易感人群为此要做好以下工作。
（二）医护人员自身防护
为了减少医护人中在工作中发生医院感染可采取以下措施：
1.医务人员要增强体质，注意劳逸结合，避免过度劳累，提高抵抗疾病的能力。
2.医护办公室应经常通风换气，保持室内空气流通。
3.医护人员进入传染病区或接触病人血液、体液、分泌物时需做好必要的防护。
4.医护人员在每次接触病人后应立即进行手的清洗和消毒。
（三）手卫生
在下列情况下应当及时洗手：
1.直接接触病人前后；接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；
2.接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；
3.穿脱隔离衣前后，摘手套后；
4.进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；
1、《医院感染管理办法》何时发布实施?
2006年6月15日发布，自2006年9月1日起施行。
2、住院床位总数在多少张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。
100张以上。
3、医院感染管理部门的职责有哪些?
⑴对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导;
⑵对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施;
⑶对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告;
⑷对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导;
⑸对传染病的医院感染控制工作提供指导;
⑹对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导;
⑺对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理;
⑻对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作;
⑼参与抗菌药物临床应用的管理工作;
⑽对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。
⑾组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作;
⑿完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。
6、临床科室医院感染管理小组应由哪些人员组成?其职责是什么?
科室医院感染管理小组由科主任、护士长及本科室兼职医院感染监控医师、监控护士组成;在科主任领导下负责本科室医院感染管理的各项工作。
主要职责是：
⑴负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点制定管理制度，并组织实施;
⑵对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效预防与控制措施，防止病原体传播及造成严重后果，降低本科室医院感染发病率。发现有医院感染暴发趋势时，及时报告感染管理科，并积极协助调查;
⑶监督检查本科室抗菌药物临床使用情况;
⑷监督检查本科室工作人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度、职业卫生安全防护等情况;
⑸组织本科室的医院感染知识培训考核;
⑹做好对保洁员、配膳员、陪住及探视人员的卫生学管理;
⑺完成总院医院感染管理委员会办公室和本医疗区医院感染管理委员会办公室交办的其他医院感染管理相关工作。
7、何谓医院感染?
指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
8、何谓医源性感染?
指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。
9、何谓医院感染暴发?
是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
10、何谓特殊病原体的医院感染?
指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。
11、何谓疑似医院感染暴发?
指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例;或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
12、何谓消毒?
指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。
13、何谓灭菌?
杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。
14、《医院感染管理办法》规定，医疗机构应当按照《消毒管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到哪些具体要求?
⑴进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平;
⑵接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平;
⑶各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。
⑷医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
（一）.概念
（二）.职业暴露
（三）.器械的使用流程
（四）特殊感染处理
（一）.概念：
医院感染是指住院病人在医院内获得的感染、包括在住院期间发生的感染和在医院获得而于出院后发生的感染、但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染已属医院感染。
（二）.职业暴露
1.常见职业暴露的原因：
2..职业暴露的防护措施
3.职业暴露的处理措施：
1.常见职业暴露的原因：
针刺：健康的医务人员患传染病80—90%是由针刺伤所致，护士占80%。
针刺发生于：
注射
抽血
静脉穿刺或拔除
锐器处理
医疗废物处理
外科手术缝合
2..职业暴露的防护措施（标准预防）
（1）标准预防的核心内容：所有病人均被视为具有潜在传染性的疾病、即认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须隔离。既要防止经血源性疾病的传播，又要防止非血源性疾病的传播。强调双向防护。既要预防疾病从病人传至医务人员，又要预防疾病从医务人员传给病人。
（2）标准预防的具体措施：
①洗手、大量流行病学调查证实，手是医务人员工作中被感染的重要传播媒介，洗手则是阻断传播疾病的关键环节。②戴手套、当预料要接触血液或其他体液以及使用被血液或体液污染物品前后，接触无污染物品前以及下一个患者之前，应立即脱手套。
③帽子、口罩、及防护眼镜、当存在血液和体液飞溅、泼溅和喷溅至眼、口和其他粘膜时，应戴防护性眼罩和口罩。④预防针刺伤、日常工作中尽量避免徒手传递锐器、锐器盒不能装满且无针头突出、使用后的锐器及时放入耐刺的锐器盒中、杜绝回套针尖、如需回套应借助镊子或单手操作。
3.职业暴露的处理措施：
首先保持镇静，立即用洗手液和流动水清洗污染的皮肤。用生理盐水冲洗粘膜。
如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。
冲洗后用消毒液如75%乙醇或碘伏消毒，包扎伤口。
立即报告科室负责人及相关管理部门，根据暴露源及伤者情况进行相应处理。
（三）.器械的使用流程
1.器械的清洗：
2.干燥：
3.器械的检查与保养：
4.包装基本要求：
1.器械的清洗：
清洗时指除去医疗器械器具和物品表面附着的污物及部分微生物的过程。有效的清洗操作过程应包括以下步骤：①冲洗、是用流动水进行清洗、去除器械器具和物品表面污物的过程。
②洗涤、是指使用清洗剂、乳化分解和分离器械表面污物的过程。
③漂洗、是用流动水冲去被清洗剂分散脱离的污染物和化学清洗剂残留的过程。防止污物重新沉淀在被清洗器材的表面、保证器材洁净度。
④终末漂洗、是最后一次清洗的步骤、应选用软水、纯化水或蒸馏水进行漂洗，可进一步提高器材洁净度。
2.干燥：
干燥是指去除消毒后器械残留水的过程。水是细菌滋生的基本条件、清洗消毒后的器械应立即干燥处理避免消毒后的器械二次污染、避免霉菌生长和生锈。由于器械构造的复杂性、手工干燥处理难以保证干燥质量、因此提倡机械干燥方法。不具备机械干燥条件或处理不耐热器材时可采用手工干燥处理。手工干燥处理应使用低纤维檫布，不宜使用容易脱落棉纤维的棉布如纱布、易造成微粒污染。管腔类器械应用压力气枪进行干燥处理、亦可用专用棉条进行干燥。禁止采用晾干等自然干燥方法，避免由于干燥时间过长使消毒后器材重新滋生细菌或被环境污染。
3.器械的检查与保养：
器械清洗合格的标准应达到表面以及关节齿牙出光洁无血渍、污渍、水垢等残留污渍和锈斑。功能完好、器械保养禁止使用石蜡油等非水溶性的产品润滑器械，因为石蜡油等非水溶性的产品可阻碍灭菌蒸汽充分接触器械表面、影响灭菌效果。应使用医用的器械润滑剂。
4.包装基本要求：
包装操作包括装配、包装、封包、注明标识等步骤。器械包装与手术衣、手术单敷料类包装应分室操作、避免棉絮微粒
污染器械。器械应摆放有序、平整、不应将多件器械捆绑包装。盘、盆、碗等器皿应单独包装，不能单独包装时应在两个容器之间加垫布巾等吸湿的材料，贵重精密器械宜单独包装。剪刀和血管钳等轴节类器械不应完全锁扣、可使用U形架。精锐器械应采取适当的保护措施。通常情况灭菌器械包重量不宜超过7公斤，敷料包重量不宜超过5公斤。器械和敷料包装过重和较密集需要较长的灭菌周期和干燥时间、当超过灭菌参数标准时将影响灭菌重量，延长灭菌时间会加快器材氧化耗损，减短器械使用寿命。开放式的储槽不具备无菌屏障性，不应用于灭菌物品的包装，需要使用储槽灭菌物品时应在储槽内或外部使用包装材料包装。
（四）特殊感染处理
被朊毒体、气性坏疽污染的处理流程：
疑似或确诊朊毒体、气性坏疽感染的病人宜选用一次性诊疗器械、器具和物品，使用后应进行双层黄色垃圾袋密闭封装焚烧处理。可重复使用的污染器械、器具和物品应先采用含氯或含溴消毒剂1000mg/L--2000mg/L浸泡30min—40min后，有明显污染物时应采用含氯消毒剂5000mg/L--10000mg/L浸泡至少60min后再安照先消毒后清洗操作步骤处理。被血液、体液、分泌物污染的地方应用1000mg/L--2000mg/L含氯消毒剂擦拭、关闭门窗消毒。
一、什么是医院感染?医院感染指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染，医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。二、什么是标准预防?针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面罩，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标准预防基于患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和粘膜均可能含有感染性因子的原则。三、哪些情况下，医务人员应选择洗手或使用速干手消毒剂?①直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移向清洁部位时，接触特殊易感病人前后;②接触病人粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人血液、体液分泌物、排泄物、伤口敷料之后;③戴口罩和穿脱隔离衣前后;摘手套后;④进行无菌操作、接触清洁物品、无菌物品之前，处理污染物品之后;⑤接触患者周围环境及物品后;⑥处理药物或配餐前。四、预防手术切口感染的措施有哪些?1、根据指南预防性使用抗菌药物①术前0.5-1小时使用抗生素②24小时内停用抗生素③正确选择抗生素品种2、正确的脱毛方法3、手术期间给患者保暖4、围术期血糖控制正常水平5、缩短术前住院时间6、强制性向公众报告感染率五、预防抗菌药物耐药的12项措施是什么?1、预防感染：接种疫苗、拔除导管2、有效地诊断和治疗感染：针对病原菌治疗、专家会诊3、合理应用抗菌药物①控制抗菌药物使用②应用当地资料③治疗感染，而非污染④治疗感染，而非寄殖⑤严格掌握万古霉素应用指征⑥及时停用抗菌药物4、预防传播①隔离病原菌②阻断传播链(手卫生、隔离：标准预防、接触隔离)
1、根据《宁夏回族自治区医院消毒效果监测方案》的文件精神，院感科将重点法律法规文件印发给各科室，重点学习并记录，有《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《消毒技术规范》。
2、在医院领导的重视和支持下，各职能部门共同协作，于20xx年9月18日，对全院医护人员进行无菌技术操作规范及手卫生培训及考核。培训人员达80多人次，尤其对重点科室工作人员进行逐一考评，现场打分，规范了无菌操作技术流程，提高了手卫生的依从性。
3、第一季度院感监测及检查存在的问题反馈：（1）1—3月份空气、物表、手采样53份。结果均在正常范围，对在临床值班的科室进行了原因的查找，第二个月监测符合标准；（2）紫外线灯管测试：本季度测试灯管37支，其中妇产科产房损坏一支，其余测试均达标；门诊注射室的观察室紫外线灯管缺少不符合要求，目前总务科正安排装置，经测试合格；（3）病例监测：本季度查阅病历703份，未发生院内感染病例；（4）手卫生：统计第一季度各科室洗手液及洗手液的使用量，评价医务人员的手卫生依从性，对使用量较少的科室进行处罚，包括健之素使用量较少的科室。
4、改进措施：（1）加大检查力度，尤其重点环节的管理；
（2）对重点科室，进行蹲点工作，按规范执行，保证患者的医疗安全。