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安徽省糖尿病分级诊疗指南
（2015年版）
糖尿病（diabetesmellitus,DM）是最常见的慢性病之一，危害主要是其并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管病变等。循证医学研究证明，严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险因素，可显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性，对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足的患者采取特殊的干预措施，可以显著降低其致残率和病死率，有效降低国家的疾病负担。
一、我国糖尿病的现状
（一）、患病率2007至2008年中华医学会糖尿病学分会
（CDS）在我国部分地区开展的糖尿病流行病学调查显示，在岁以上的人群中，糖尿病患病率为
9.7％，糖尿病前期的比例为
15.5％，糖尿病患者中仅有40％获得诊断。最近发表的全国性流
1型糖尿行病学调查也进一步验证了这一发现。糖尿病分型包括病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病
4种类型，其中，2型糖尿病约占糖尿病患者的90%，其治疗和管理多数可以在基层
医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫生服务机构）开展。
（二）、发病率我国糖尿病的发病率尚无权威数据，根据历
年数据推算，我国每年新发
2型糖尿病患者680万。
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（三）、糖尿病患者的就诊情况按照就诊率60%推算，全国范
2000
围内在各级医疗卫生机构接受医疗服务的糖尿病患者数约为
余万人。目前，2型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜技术中，一些已在基层医疗卫生机构实施。随着疾病筛查水平提高，未来所有未出现严重并发症的基层医疗机构进行管理。
二、糖尿病定义及分型
2型糖尿病患者均可以下沉
（一）、糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌不足和（或）作用缺陷引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态。
（二）、糖尿病的分型
我国目前采用WHO(1999年)的糖尿病
病因学分型体系，分型的基础主要根据病因学证据。糖尿病共分大类，见表1。
表1糖尿病因学分类(WHO，1999年)
1.1型糖尿病
2.2型糖尿病
3.特殊类型糖尿病4.妊娠糖尿病
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三、糖尿病的筛查、诊断与评估
(一)、糖尿病的筛查
在早期轻度高血糖时，通常无临床自觉症状，重度高血糖的典型表现为三多一少，即多饮、多食、多尿、消瘦或体重减轻。对成年人的糖尿病高危人群，宜尽早开始进行糖尿病筛查。对于
除年龄外无其他糠尿病危险因素的人群，宜在年龄≥
40岁时开始
筛查。首次筛查正常者，宜至少每3年筛查一次。65岁及以上老
年人每年1次。
空腹血糖筛查是简便易行的糠尿病筛查方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。条件允许时，应尽可能行口服葡
萄糖耐量试验（OralGlucoseToleranceTest,OGTT腹血糖（FBG）和糖负荷后2h血糖(2hPG)。
(二)、高危人群筛查），测定空
1、成年人（>18岁）高危人群定义：有糖调节受损史、年龄>45
岁、超重或肥胖(BMI>24kg／m)、2型糖尿病患者的一级亲属、高危种族、有巨大儿(出生体重>4kg)
生产史、妊娠糖尿病病史、高血压或正在接受降压治疗、血脂异常或正在接受调脂治疗、心
脑血管疾病患者、有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者、BMI>24
kg／m的多囊卵巢综合征患者、严重精神病和
(或)长期接受抗抑
郁症药物治疗的患者、静坐生活方式者。
2、儿童和青少年中糖尿病高危人群的定义：在儿童和青少年
（≤18岁）中，超重（BMI>相应年龄、性别的第85百分位）或肥
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胖（BMI>相应年龄、性别的第95百分位）且合并下列任何一个危
险因素者：
①一级或二级亲属中有
2型糖尿病家族史；
②存在与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮症、高血压、血脂异常和多囊卵巢综合症等）；
③母亲怀孕时有糖尿病史或被诊断为妊娠糖尿病；
3、肥胖定义：身体质量指数（
BMI）是常用的衡量人体胖瘦的指标，BMI=体重／身重，>28kg／m为肥胖。
高(kg／m)，BMI>24kg／m即为超
4、筛查方法和频率：对高危人群进行筛查，方法推荐采用口
服葡萄糖耐量试验OGTT(同时检查FPG和2hPG)。如检测OGTT有困难，可筛查FPG。但是仅筛查FPG，会有漏诊的可能性。如果OGTT结果正常，3年后应重复检查。
糖尿病风险评分（评分表如下）超过
25分者，建议到有条件
检测的医院行口服葡萄糖耐量试验，确定是否有糖尿病。
表2糖尿病风险评分表
评分指标
分值
年龄（岁）
20-2425-3435-39
048
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40-4445-4950-5455-5960-6465-74
身体质量指数（kg/m2)
腰围（cm）
男性
男性75-79.9，女性70-74.9男性80-84.9，女性75-79.9男性85-89.9，女性80-84.9男性90-94.9，女性85-89.9男性≥95，女性≥90收缩压（mmHg）
111213151618
0135
0357810
01110-119
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120-129130-139140-149150-159≥160
367810
糖尿病家族史（父母、同胞、子女）无有性别女性男性
（三）、糖尿病的诊断
06
02
糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖而不是毛细血管血的血糖检测结果。若无特殊提示，文中所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖水平值。
目前，我国采用WHO(1999年)糖尿病诊断标准、糖代谢状态分
类标准(表3、4)和糖尿病的分型体系。空腹血糖（FastingPlasma
Glucose,FPG）或75g餐后2小时血糖（2hourPlasmaGlucose,2hPG）
值可以单独用于流行病学调查或人群筛查。理想的调查是同时检
查FPG及OGTT后2hPG值。空腹血糖受损(ImpairedFasting
Glucose,IFG)和糖耐量减低(ImpairedGlucoseTolerance,IGT)
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是正常血糖状态与糖尿病之间的一种中间代谢状态。
IFG定义为
FPG升高，即FPG在6.1-7.0mmol／L之间同时2hPG
则定义为2hPG升高，2hPG在7.8-11.1mmol／L之间，同时
FPG
加糖尿病的诊断率。有条件的医疗机构可开展
HbA1c检查，鉴于
2013HbA1c检测在我国尚不普遍，检测方法的标准化程度不够，故
版《中国2型糖尿病指南》不推荐在我国采用HbA1c诊断糖尿病，但可做为糖尿病诊断的参考和血糖控制的检测指标。
表3糖代谢状态分类(WHO，1999年)
糖代谢分类
静脉血浆葡萄糖（mmol／L）空腹血糖（FPG）
糖负荷后2小时血糖(2hPG)
正常血糖(NGR)
空腹血糖受损（IFG）6.1-7.0糖耐量减低（IGT）糖尿病（DM）
注：IFG和IGT统称为糖调节受损(ImpairedGlucoseRegulation,IGR，即糖尿病前期)
表4糖尿病的诊断标准
诊断标准
静脉血浆葡萄糖（mmol／L）
≥11.1糖尿病症状(高血糖所导致的多饮、word完美整理版
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多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等
急性代谢紊乱表现)加
①随机血糖
或②空腹血糖(FPG)
≥7.0
或③葡萄糖负荷后2h血糖(2hPG)
≥11.1
注：空腹状态指至少禁食
8h；随机血糖指不考虑上次用餐时间，(IFG)或糖耐一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损
量异常(IGT)。急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的高血糖病史，须在应激消除后复查，以确定糖代谢状态。无糖尿病症状者，需改日重复检查。
（四）、糖尿病的评估
1、体格检查：身高、体重、计算
BMI、腰围、血压和足背动
脉搏动，可在基层医疗机构进行。
2、化验检查：空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、甘油三酯、总
胆固醇、HDL-C、LDL-C、尿常规、肝功能、肾功能、口服葡萄糖耐量试验(OGTT)、HbAlc。1型糖尿病、血脂异常和育龄妇女应测
定血清TSH，部分项目可在基层医疗机构进行，若无条件可转至上
级医院进行。
3、特殊检查：眼底检查、心电图和神经病变、大血管病变相
关检查。若条件允许，应检测尿白蛋白
/尿肌酐比。部分项目可在。若无条件可基层医疗机构检测（有检测条件并按规定参加质控）转至上级医院进行。
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四、糖尿病的治疗
（一）、糖尿病的控制目标
对已经诊断为糖尿病的患者，有
一个总的综合控制目标，包括多方面的内容，应针对糖尿病患者采用科学、合理、基于循证医学的综合性治疗策略，包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等治疗措施。中国
型糖尿病的一般控制目标见表
5。
表5中国糖尿病的控制目标
检测指标
目标值
血糖（mmol/L）空腹
4.4-7.0＜10.0
非空腹
HbA1c(%)
＜7.0
血压（mmHg）
TC(mmol/L)
＜140/80
＜4.5
HDL-C(mmol/L)
女性男性
＞1.3
＞1.0
TG(mmol/L)LDL-C(mmol/L)
＜1.7
未合并冠心病
合并冠心病
＜2.6
＜1.8
身体质量指数(BMI，kg/m)尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)
＜24.0
男女
性性
＜2.5(22.0mg/g)
＜3.5(31.0mg/g)
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尿白蛋白排泄率μg/min(30.0mg/d)主动有氧运动(分钟/周)
＜20≥150
（二）、糖尿病的治疗策略
根据患者的具体病情制定治疗方案，并指导患者使用药物。
个体化治疗方案制定以方便、可及、适用、价廉效优为主要原则，结合社区的实际情况，充分考虑治疗方案对患者的便利性及可操
作性，有利于患者依从性的提高及社区日常管理的可持续性。具
体药物治疗方案参照中华医学会糖尿病学分会发布的《中国
2型
糖尿病治疗指南（2013年版）》。
1型糖尿病由于胰岛素的绝对缺乏，除生活方式干预之外，同
3次短时治疗上必须采用一日多次的胰岛素治疗，通常可以使用效胰岛素或者速效胰岛素类似物联合基础胰岛素。
2型糖尿病是一
种进展性的疾病，随着病程的进展，血糖有逐渐升高的趋势，控
制高血糖的治疗强度也应随之加强，常需要多种治疗手段间的联
合治疗。生活方式干预是2
型糖尿病的基础治疗措施，应该贯穿
于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗。2型糖尿病药物治疗的首选药物是二甲双胍。果没有禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。不
适合二甲双胍治疗者可选择α
如
-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂。
则可加用α-糖苷酶抑如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标，制剂、胰岛素促分泌剂、二肽基肽酶
-4（DPP-4）抑制剂或噻唑烷
二酮（二线治疗）。不适合二甲双胍者可采用其他口服药间的联合word完美整理版
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治疗。两种口服药联合治疗而血糖仍不达标者，可加用胰岛素治
疗（每日1次基础胰岛素或每日
1-2次预混胰岛素）或采用3种
口服药间的联合治疗。胰高血糖素样肽
-1（GLP-1）受体激动剂可
用于三线治疗。如基础胰岛素或预混胰岛素与口服药联合治疗控制血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础
胰岛素加餐时胰岛素或每日
3次预混胰岛素类似物）。采用预混胰
岛素治疗和多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。
1、单药治疗
(1)、二甲双胍：二甲双胍是2型糖尿病患者的一线治疗用药，如无禁忌证且能耐受药物者，二甲双胍应贯穿全程治疗。二甲双
胍的主要不良反应为胃肠道反应。从小剂量开始并逐渐加量是减少不良反应的有效方法。双胍类药物罕见的严重不良反应是诱发
乳酸性酸中毒。双胍类药物禁用于肾功能不全
[血清肌酐水平男
性>1.5mg/dl(133μmol／L)，女性>1.4mg／dl(124μmol／L)或肾小球滤过率(GFR)
用二甲双胍48小时。
(2)、磺脲类：磺脲类药物如果使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类药物还可以导致体重增加。有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。患者依从
性差时，建议每天只需服用
1次的磺脲类药物。
(3)、格列奈类：餐时血糖调节剂。可在餐前即刻服用。格列
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奈类药物的常见不良反应是低血糖和体重增加，但低血糖的风险
和程度较磺脲类药物轻。此类药物在肾损害患者无需调整剂量。
(4)、α一糖苷酶抑制剂：不增加体重，并且有使体重下降的趋势，可与磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类
(TZDs)或胰岛素等联
用。常见不良反应为胃肠道反应如腹胀、排气多等。服药时从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。单独服用本类
药物通常不会发生低血糖，如果出现低血糖，治疗时需口服葡萄
糖。
(5)、二肽基肽酶4抑制剂(DPP-4抑制剂)：单独使用不增加低
血糖发生的风险，也不增加体重。
(6)、噻唑烷二酮类(TZDs)：体重增加和水肿是TZDs的常见不良反应，这种不良反应在与胰岛素联合使用时表现更加明显。TZDs的使用还与骨折和心力衰竭风险增加相关。有心力衰竭（纽约心
脏学会心功能分级Ⅲ级以上）、活动性肝病或转氨酶升高超过正
常上限2.5倍以及严重骨质疏松和骨折病史的患者应禁用本类药
物。
2、两种口服药物联合治疗
联合原则：同一类药的不同药物之间应避免同时应用；不同
作用机制的药物可以两种联用，如需要也可
2-3种联用。
3、胰岛素治疗
胰岛素作为控制高血糖的重要手段，根据来源和化学结构的不同，可分为动物胰岛素(第l代胰岛素)、人胰岛素(第2代胰岛素)
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和胰岛素类似物(第3代胰岛素)；根据作用特点的差异，又可分为速效胰岛素、常规(短效)胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素(包括长效胰岛素类似物)和预混胰岛素(包括预混胰岛素类似物)。推荐采用人胰岛素；费用许可时，可用胰岛素类似物。动物胰岛素常
用于糖尿病酮症等需静脉滴注胰岛素时。
表6我国常用的降糖药物
化学名
英文名每片(支)剂量(mg)
剂量范围(mg/d)2.5-15.02.5-30.05.0-20.0
作用时半衰期间(h)16-248-126-12(最
(h)10-162-4
2-5(末次格列本脲格列吡嗪
glibenclamideglipizide
2.555
格列吡嗪glipizide-XL控释片
大血药血药后)浓度)
80-32030-120
格列齐特gliclazide8030
10-206-1212-20
格列齐特gliclazide-MR缓释片格列喹酮格列美脲
gliquidoneglimepiride
301，2
1(0.25mg)
30-1801.0-8.05-30(1.2
824
1.55
消渴丸（含XiaokePill格列本脲）二甲双胍
5-7.5mg）
250、500、850500-20005-6
metformin1.5-1.8
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二甲双胍metformin-XR缓释片阿卡波糖
500
500-20008
6.2
acarbose50，1000.2
100-3000.2-0.9
伏格列波voglibose糖
米格列醇瑞格列奈那格列奈
miglitolrepaglinidenateglinide
0.5、1、212010
100－3001-16120-36030-60
4-6
1.3
0.23-0.1.228(峰浓度时间)
米格列奈mitiglinide钙片
calcium
罗格列酮rosiglitazone4
2/500
4-8
3-4
罗格列酮+rosiglitazone/二甲双胍吡格列酮
metforminpioglitazone
15-452(达峰3-7时间)
西格列汀sitagliptin10050/50050/1000550
12.4
西格列汀+sitagliptin/me二甲双胍沙格列汀维格列汀
tforminsaxagliptinvildagliptin
5100
424
2.52
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利格列汀
linagliptin
51.5（达12峰时间）
阿格列汀
alogliptin
251-2（达21峰时间）
艾塞那肽
exenatide0.3/1.2ml,0.6/2.4ml
0.01-0.02
0.6-1.8
2.4
利拉鲁肽
liraglutide18mg/3ml2413
注意事项：以上药物中，二甲双胍（片剂、胶囊）、格列本脲（片剂）、格列吡嗪（片剂）、格列美脲（片剂）、阿卡波糖（片剂、胶囊）为《国家基本医药目录》（2012年版）中的药品；也是《安徽省公立医疗机构基本用药目录》（2014年版）中的药品。以上药物均可在各级医院使用，但是格列本脲、消渴丸使用时须注意低血
糖事件发生；二甲双胍使用时须注意肝肾功能；罗格列酮使用时须注意心功能；列汀类和利拉鲁肽、艾塞那肽相对用药安全，但是价格比较昂贵。
表7常用胰岛素及其作用特点
胰岛素制剂
起效时间(min)15-6010-15
峰值时间（h）作用持续时间
（h）
2-41-2
短效胰岛素(RI)速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）
5-84-6
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速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）速效胰岛素类似物（谷赖胰岛素）
中效胰岛素（NPH）长效胰岛素（PZI）
10-15
1.0-1.5
4-5
10-15
1-2
4-6
2.5-33-4
5-78-10
13-16长达20
长效胰岛素类似物(甘精胰岛素)长效胰岛素类似物（地特胰岛素）预混胰岛素
（HI30R,HI70/30预混胰岛素（50R）
2-3
无峰
长达30
3-4
3-14
长达24h
0.5）
0.5
2-12
14-24
2-310-24
预混胰岛素类似物(预混门冬胰岛素30)预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素25)预混胰岛素类似物
(预混赖脯胰岛素50，预混门冬胰岛素50)
0.17-0.33
1-4
14-24
0.25
0.5-1.17
16-24
0.25
0.5-1.17
16-24
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注意事项：以上胰岛素中动物胰岛素、重组人胰岛素（短效、中
效、预混30胰岛素）为《国家基本医药目录》（2012年版）中药品；
也是《安徽省公立医疗机构基本用药目录》
（2014年版）中药品。
以上胰岛素在各级医院均可使用，如条件许可建议优先选用人胰岛素及胰岛素类似物，任何胰岛素在使用时须注意低血糖事件。
4、血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用
已有充分的临床研究证据表明，在已经发生过心血管疾病的2
型糖尿病患者中，无论是采用单独的降压、调脂或阿司匹林治疗，还是上述手段的联合治疗，均能够降低糖尿病患者再次发生心血
管疾病和死亡的风险。
在糖尿病肾病的患者中，采用降压措施，特别是使用
ACEI或
ARB类药物，可以显著降低糖尿病肾病进展的风险。
对于年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生过心脑血管疾病的2型糖尿病患者，应在个体化血糖控制的基础上，同时采取降压、调脂（主要是降低LDL-C）和应用阿司匹林的措施，以降低心脑血
管疾病反复发生和死亡的风险，并且降低糖尿病微血管病变的发
生风险。
五、糖尿病分级诊疗服务目标、流程与双向转诊标准、各级
医院服务对象
（一）、目标
充分发挥团队服务作用，指导患者合理就医和规范治疗，使
患者血糖控制达到目标，减少并发症发生降低致残率和病死率。
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（二）、分级诊疗服务流程
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（乡镇卫生院、村
卫生室、城市社区卫生服务机构）
基层医疗卫生机构
明确诊断的T2DM患者
病情稳定需要专科医控制良好
师调整治疗
方案
复诊取药，出现需上级转诊至县级日常糖尿医院诊疗的或城市二级病教育
新情况
以上医院
转诊至县级或城市转诊至县级或城市二级以上医院筛查
二级以上医院处理
并发症
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既往有血糖异常记录，但不能明确诊断者
转诊至县级或城市二级
以上医院
未达到糖尿明确诊断为病诊断标准
T2DM患者
者
适时复诊糖尿病教育不适随诊
评估并确定
治疗方案
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（三）、双向转诊标准
糖尿病患者适时实施双向转诊的目的是为了确保患者得到安
全、有效的治疗，最大限度发挥基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫生服务机构）和专科医疗机构各自的优势。
1、上转至县级或城市二级及以上医院的标准：
(1)初次发现血糖异常者。(2)病因和分型不明确者。
(3)儿童和年轻人（年龄
2至3代。
16.7mmol／L伴或不伴有
(6)糖尿病急性并发症：随机血糖≥
意识障碍（确诊的糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血
糖高渗状态或乳酸性酸中毒）。
(7)反复发生低血糖或发生过一次严重低血糖
（因意识及行为
重度损害，伴或不伴血糖
。
(FPG、餐后2h血化合物、胰高血糖素或采取其它帮助恢复的措施）
(8)血糖、血压和/或血脂不达标者：①血糖
糖或HbA1c)控制不达标（HbA1c＞7.0%），需要调整治疗方案者：②血压控制不达标，调整治疗方案并规范治疗
3月后血压>140／
6个月后80mmHg：③血脂不达标，调整治疗方案并规范治疗LDL-C>2.6mmoL／L。
(9)糖尿病慢性并发症（眼病、肾病、神经病变、糖尿病足或
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周围血管病变）的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在基层医疗
卫生机构处理有困难者。
(10)糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者（急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足）。
(11)血糖波动较大（低血糖与高血糖交替），基层医疗卫生机
构处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。
(12)出现严重降糖药物不良反应难以处理者。
(13)糖尿病合并感染（除急性上呼吸道感染、单纯下尿路感染外）、糖尿病合并其它内分泌疾病。
(14)明确诊断的2型糖尿病患者及病程
5年以上的1型糖尿
病患者，病情平稳，血糖、血脂等各项代谢指标达标，无并发症或并发症稳定者应每年由专科医师进行全面评估，必要时调整治
疗方案。
(15)糖尿病患者每3至6个月检查一次HbA1c。(16)基层医疗卫生机构人员判定认为需要转诊至上级医院的患者。
2、下转至基层医疗卫生机构的标准：
(1)初次发现血糖异常，已明确诊断和确定治疗方案。(2)糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。
(3)糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估。
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(4)经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标。
①血糖达标：FPG
②血压达标：
③血脂达标：LDL-C
（四）、各级医院服务对象
1、基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫
生服务机构）:主要接诊病情稳定的一般门诊病人以及与技术水
平、设施设备条件相适应的病人，包含：
（1）对高危人群进行糖尿病筛查（高危人群）。①体格检查：身高、体重、计算BMI、腰围、血压和足背动脉
搏动。
②化验检查：尿常规、空腹血糖、餐后血糖、TC、TG、LDL-C、HDL-C、尿常规、肝功能和肾功能。
1型糖尿病、血脂异常和育龄
妇女测定血清TSH及甲状腺自身抗体（如无条件检测转至县级或城市二级及以上医院）。
③糖尿病风险评分。
（2）糖尿病的诊断由专科医生确诊和分型。经培训考核合格的社区全科医生，具备糖尿病诊疗资质，也可在机构内根据患者健康评价结果作出诊断。诊断有困难的患者，应及时转至二级及以上医院。推荐初诊糖尿病患者至二级或以上医院内分泌专科或
糖尿病专科医院（乡镇卫生院转至县级医院及以上、城市社区卫
生服务中心转至城市二级医院及以上医院）
制定明确的治疗方案。
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依据上级医院制定的治疗方案指导药物的合理使用和随访。教育
患者进行自我血糖监测如血糖测定的时间和频度，并做好记录。
告知患者下次随诊的时间及注意事项。
（3）1型糖尿病血糖控制达标且无低血糖发生，可在胰岛素品种齐全的基层医疗卫生机构复诊取药，进行糖尿病健康教育并监测血糖。
（4）明确诊断、病情稳定，控制良好的2型糖尿病患者，复
诊取药，进行糖尿病健康教育和血糖、血压及血脂等检测。
2、县级医院及城市二级医院就诊范围：主要接诊急需紧急处
理的一般急诊和病情较重的急、慢性病人、诊断治疗均有较大难
度预后较差的病人，确诊慢性并发症且病情稳定的病人，包含：
(1)初次发现血糖异常。
(2)妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。(3)糖尿病酮症、糖尿病酮症酸中毒。(4)血糖、血压和/或血脂不达标者：①血糖
(FPG、餐2h血糖
或HbA1c)控制不达标（7.0%
②血压控制不达标，调整治疗方案并规范治疗
3月后血压>140／
6个月后80mmHg；③血脂不达标，调整治疗方案并规范治疗LDL-C>2.6mmoL／L。
(5)糖尿病慢性并发症（眼病、肾病、神经病变、糖尿病足或
周围血管变）的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有
困难者。
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(6)糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者（急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全：糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降：糖尿病外周血管病变导致的间歇性
跛行和缺血性症状，分级为Wagner2级）。建议参照相关学科指南就近在二级及以上医院诊治。
(7)明确诊断的2型糖尿病患者，病情平稳，血糖、血脂等各项代谢指标达标，无并发症或并发症稳定者应每年由专科医师进行全面评估，必要时调整治疗方案。
上述患者在县级医院或城市二级医院如无专科医师或无条件处理者，可建议其转三级医院就诊。
3、三级医院就诊范围：主要接诊分型困难、疑难复杂病例和
国家确定的重大疾病救治病例，包含：
(1)初次发现血糖升高，拟明确诊断及分型者。(2)儿童和年轻人（年龄
2至3代。
(4)反复发生低血糖或发生过一次严重低血糖
（因意识及行为
重度损害，伴或不伴血糖
。化合物、胰高血糖素或采取其它帮助恢复的措施）
(5)严重糖尿病急性并发症：伴或不伴有意识障碍（重症糖尿病酮症酸中毒、或高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒）。
(6)治疗3-6个月，HbA1c仍>9.0%。(7)糖尿病足Wagner2级及以上。
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(8)糖尿病合并其他部位严重感染。(9)出现严重降糖药物不良反应难以处理者。(10)糖尿病合并其它内分泌疾病。
(11)基层医疗卫生机构及二级医院、县级医院认为需要转至
三级医院诊治的患者。
表8糖尿病足Wagner分级法
0级：发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡
l级：表面溃疡，临床上无感染
2级：较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染
3级：深度感染，伴有骨组织病变或脓肿
4级：局限性坏疽(趾、足跟或前足背)
5级：全足坏疽
六、糖尿病患者的教育管理服务规范
（一）、糖尿病患者分类管理标准
1、常规管理：血糖水平比较稳定、无并发症或并发症稳定的患者。
2、强化管理：已有早期并发症、自我管理能力差、血糖控制
情况差的患者。
（二）、糖尿病分类管理方式与内容
1、根据实际情况采取门诊就诊随访、基层医疗卫生机构上门
随访、电话随访等方式进行随访。
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2、随访的内容和频次如下：
2型糖尿病患者随访内容和频次
随访内容症状
身高、体重和体质指数生活方式指导血压
空腹和餐后血糖糖化血红蛋白体格检查
常规管理3个月1次3个月1次3个月1次1个月1次1个月1次3-6个月1次3个月1次
强化管理
每2个月1次每2个月1次每2个月1次每周1次视病情而定每3个月1次每2个月1次
4次，强化管理每年面
1次管理级别。注：常规管理每年面对面随访次数达
对面随访达6次；根据患者病情进展，每半年调整
（三）、患者自我管理
1、成立由15-20名糖尿病患者组成的自我管理小组，每组全
年展开活动至少6次，其中糖尿病防治知识讲座、技能培训至少2
次。
2、自我管理小组管理要求：
（1）血糖知晓率达100%。（2）血糖防治知识知晓率≥95%。（3）药物的治疗作用及副反应知晓率≥95%。（4）患者就医依从性和医嘱执行率≥95%。（5）干预行为执行率≥95%。
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（四）、患者并发症及合并疾病的筛查
监测项目
针对的并发症
针对的并发疾病肥胖
频率
检查地点
体重/身高
每月一次
基层医疗卫生机构
基层医疗卫生机构
基层医疗卫生机构
腰围
肥胖
每月一次
血压
高血压
每月一次
空腹/餐后血糖
每月两次（1基层医疗卫生次空腹1次机构餐后）
糖化血红蛋白
每3-6月一1次在基层医疗次
卫生机构，1次在二级以上医院
基层医疗卫生机构
基层医疗卫生机构
尿常规
糖尿病肾病
每半年一次
总胆固醇/高/低密度脂蛋白胆固醇、甘油三
高脂血症
1-3月一次
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脂
尿白蛋白/尿肌酐
肌酐/血尿素氮
糖尿病肾病
糖尿病肾病
每年一次
二级以上医院
每年一次
基层医疗卫生机构
肝功能
肝功能异常
每月一次基层医疗卫生机构
促甲状腺激素
甲状腺功能异常
心脏大血管并发症
必要时进行
二级以上医院
心电图
每年四次
基层医疗卫生机构
眼：视力及眼底糖尿病视
每年一次
二级以上医院
网膜病变
足：足背动脉脉糖尿病足搏
神经病变的相关检查
每年一次
基层医疗卫生机构
周围神经病变
每年一次
基层医疗卫生机构
七、糖尿病康复分级诊疗流程
由于病情稳定的糖尿病以门诊治疗为主，因此糖尿病康复主
要以门诊康复宣教和康复训练指导为主，康复诊疗适宜在有康复
设施的基层医疗卫生机构或居家开展。基层医疗卫生机构不具备
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条件的，可转至上级医院康复科室开展康复训练。
八、糖尿病康复分级诊疗服务技术方案
（一）、适应症：病情稳定的轻、中度
2型糖尿病，尤其肥胖
1型糖尿病患者。的2型糖尿病患者；病情稳定、血糖控制良好的（二）、禁忌症：急性并发症，如酮症、酮症酸中毒及高渗状
态；空腹血糖≥15mmol/L或严重低血糖倾向；感染；合并心力衰
竭或严重心律失常；严重糖尿病肾病；严重糖尿病视网膜病变；
严重糖尿病病足；新近发生的下肢血栓等。
（三）、康复评定：自觉用力程度分级
(RPE)，汉密尔顿抑郁
/焦虑量表，ADL评定（Barthel指数），健康状况调查问卷SF-36等。
（四）、康复治疗：有氧训练（步行、慢跑、游泳、骑车等）、循环抗阻训练、球类活动、太极拳、医疗体操、家务劳动等。
1、运动量：合适的运动量指运动是指稍出汗，轻度呼吸加快
但不影响对话，早晨起床时感舒适，无持续的疲劳和其他不适感。
2、运动强度：50-85%VO2max或METs，60-80%的心率储备，70-85%的最大心率。
3、运动时间：20-60分钟，包括准备活动、训练活动、结束活动阶段。
4、运动频率：3-5次/周。
（五）、康复治疗方案调整：在训练过程中观察有无不良反应，运动心率增加＜10bpm（心率每增加10次/分钟），次日训练量可
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增加；运动心率增加在10-20bpm，则需继续同一级别运动；运动
心率增加＞20bpm，则应退回到前一阶段运动，甚至暂停运动。
（六）、注意事项：运动前适当减少降糖药物及胰岛素用量，胰岛素注射部位避开运动肌群，运动时间选择餐后
动后适当补充糖水，避免低血糖发生。
九、编写组成员（按姓氏笔划为序）：
叶山东、孙震、陈进、陈若平、胡红琳、倪朝民、章秋欢迎您的光临，Word文档下载后可修改编辑
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.谢谢！你的意见是我进步的动力，希望您提出您宝贵的意见！让我们共同学习共同进步！学无止境
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xx糖尿病分级诊疗指南
（____年版）
糖尿病（diabetesmellitus,DM）是最常见的慢性病之一，危害主要是其并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管病变等。循证医学研究证明，严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险因素，可显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性，对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足的患者采取特殊的干预措施，可以显著降低其致残率和病死率，有效降低国家的疾病负担。
一、我国糖尿病的现状
（一）、患病率2007至____年中华医学会糖尿病学分会（CDS）在我国部分地区开展的糖尿病流行病学调查显示，在20岁以上的人群中，糖尿病患病率为9.7％，糖尿病前期的比例为15.5％，糖尿病患者中仅有40％获得诊断。最近发表的全国性流行病学调查也进一步验证了这一发现。糖尿病分型包括1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病4种类型，其中，2型糖尿病约占糖尿病患者的90%，其治疗和管理多数可以在基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫生服务机构）开展。
（二）、发病率我国糖尿病的发病率尚无权威数据，根据历年数据推算，我国每年新发2型糖尿病患者680万。
（三）、糖尿病患者的就诊情况按照就诊率60%推算，全国范围内在各级医疗卫生机构接受医疗服务的糖尿病患者数约为2000余万人。目前，2型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜技术中，一些已在基层医疗卫生机构实施。随着疾病筛查水平提高，未来所有未出现严重并发症的2型糖尿病患者均可以下沉基层医疗机构进行管理。
二、糖尿病定义及分型
（一）、糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌不足和（或）作用缺陷引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢1/14
性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态。
（二）、糖尿病的分型我国目前采用WHO(____年)的糖尿病病因学分型体系，分型的基础主要根据病因学证据。糖尿病共分4大类，见
1。
表1糖尿病因学分类(WHO，____年)三、糖尿病的筛查、诊断与评估(一)、糖尿病的筛查
在早期轻度高血糖时，通常无临床自觉症状，重度高血糖的典型表现为三多一少，即多饮、多食、多尿、消瘦或体重减轻。对成年人的糖尿病高危人群，宜尽早开始进行糖尿病筛查。对于除年龄外无其他糠尿病危险因素的人群，宜在年龄≥40岁时开始筛查。首次筛查正常者，宜至少每3年筛查一次。65岁及以上老年人每年1次。
空腹血糖筛查是简便易行的糠尿病筛查方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。条件允许时，应尽可能行口服葡萄糖耐量试验（OralGlucose
ToleranceTest,OGTT），测定空腹血糖（FBG）和糖负荷后2h血糖(2hPG)。
(二)、高危人群筛查
1、成年人（>18岁）高危人群定义：有糖调节受损史、年龄>45岁、超重或肥胖(BMI>／m2)、2型糖尿病患者的一级亲属、高危种族、有巨大儿(出生体重>)生产史、妊娠糖尿病病史、高血压或正在接受降压治疗、血脂异常或正在接受调脂治疗、心脑血管疾病患者、有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者、BMI>／m2的多囊卵巢综合征患者、严重精神病和(或)长期接受抗抑郁症药物治疗的患者、静坐生活方式者。
2、儿童和青少年中糖尿病高危人群的定义：在儿童和青少年（≤18岁）中，超重（BMI>相应年龄、性别的第85百分位）或肥胖（BMI>相应年龄、性别的第95百分位）且合并下列任何一个危险因素者：
2/14
①一级或二级亲属中有2型糖尿病家族史；
②存在与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮症、高血压、血脂异常和多囊卵巢综合症等）；③母亲怀孕时有糖尿病史或被诊断为妊娠糖尿病；
3、肥胖定义：身体质量指数（BMI）是常用的衡量人体胖瘦的指标，BMI=体重／身高2(kg／m2)，BMI>／m2即为超重，>／m2为肥胖。
4、筛查方法和频率：对高危人群进行筛查，方法推荐采用口服葡萄糖耐量试验OGTT(同时检查FPG和2hPG)。如检测OGTT有困难，可筛查FPG。但是仅筛查FPG，会有漏诊的可能性。如果OGTT结果正常，3年后应重复检查。
糖尿病风险评分（评分表如下）超过25分者，建议到有条件检测的医院行口服葡萄糖耐量试验，确定是否有糖尿病。
表2糖尿病风险评分表
（三）、糖尿病的诊断
糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖而不是毛细血管血的血糖检测结果。若无特殊提示，文中所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖水平值。
目前，我国采用WHO(____年)糖尿病诊断标准、糖代谢状态分类标准（3、4)和糖尿病的分型体系。空腹血糖（FastingPlasmaGlucose,FPG）或75g餐后2小时血糖（2hourPlasmaGlucose,2hPG）值可以单独用于流行病学调查或人群筛查。理想的调查是同时检查FPG及OGTT后2hPG值。空腹血糖受损(ImpairedFastingGlucose,IFG)和糖耐量减低(ImpairedGlucoseTolerance,IGT)是正常血糖状态与糖尿病之间的一种中间代谢状态。IFG定义为FPG升高，即FPG在6.1-7.0mmol／L之间同时2hPG
2型糖尿病指南》不推荐在我国采用HbA1c诊断糖尿病，但可做为糖尿病诊断的参考和血糖控制的检测指标。
表3糖代谢状态分类(WHO，____年)
注：IFG和IGT统称为糖调节受损(ImpairedGlucoseRegulation,IGR，即糖尿病前期)
表4糖尿病的诊断标准
注：空腹状态指至少禁食8h；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损(IFG)或糖耐量异常(IGT)。急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的高血糖病史，须在应激消除后复查，以确定糖代谢状态。无糖尿病症状者，需改日重复检查。
（四）、糖尿病的评估
1、体格检查：身高、体重、计算BMI、腰围、血压和足背动脉搏动，可在基层医疗机构进行。
2、化验检查：空腹血糖、餐后血糖、HbA、甘油三酯、总胆固醇、HDL-C、LDL-C、尿常规、肝功能、肾功能、口服葡萄糖耐量试验(OGTT)、HbAlc。1型糖尿病、血脂异常和育龄妇女应测定血清TSH，部分项目可在基层医疗机构进行，若无条件可转至上级医院进行。
3、特殊检查：眼底检查、心电图和神经病变、大血管病变相关检查。若条件允许，应检测尿白蛋白/尿肌酐比。部分项目可在基层医疗机构检测（有检测条件并按规定参加质控）。若无条件可转至上级医院进行。
四、糖尿病的治疗
（一）、糖尿病的控制目标对已经诊断为糖尿病的患者，有一个总的综合控制目标，包括多方面的内容，应针对糖尿病患者采用科学、合理、基于循证医学的综合性治疗策略，包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等治疗措施。中国2型糖尿病的一般控制目标见
5。
4/14
表5中国糖尿病的控制目标
（二）、糖尿病的治疗策略
根据患者的具体病情制定治疗方案，并指导患者使用药物。个体化治疗方案制定以方便、可及、适用、价廉效优为主要原则，结合社区的实际情况，充分考虑治疗方案对患者的便利性及可操作性，有利于患者依从性的提高及社区日常管理的可持续性。具体药物治疗方案参照中华医学会糖尿病学分会发布的《中国2型糖尿病治疗指南（____年版）》。
1型糖尿病由于胰岛素的绝对缺乏，除生活方式干预之外，同时治疗上必须采用一日多次的胰岛素治疗，通常可以使用3次短效胰岛素或者速效胰岛素类似物联合基础胰岛素。2型糖尿病是一种进展性的疾病，随着病程的进展，血糖有逐渐升高的趋势，控制高血糖的治疗强度也应随之加强，常需要多种治疗手段间的联合治疗。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应该贯穿于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗。2型糖尿病药物治疗的首选药物是二甲双胍。如果没有禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二甲双胍治疗者可选择α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂。如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标，则可加用α-糖苷酶抑制剂、胰岛素促分泌剂、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂或噻唑烷二酮（二线治疗）。不适合二甲双胍者可采用其他口服药间的联合治疗。两种口服药联合治疗而血糖仍不达标者，可加用胰岛素治疗（每日1次基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素）或采用3种口服药间的联合治疗。胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂可用于三线治疗。如基础胰岛素或预混胰岛素与口服药联合治疗控制血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物）。采用预混胰岛素治疗和多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。
1、单药治疗
(1)、二甲双胍：二甲双胍是2型糖尿病患者的一线治疗用药，如无禁忌证且能耐受药物者，二甲双胍应贯穿全程治疗。二甲双胍的主要不良反应为胃肠道反应。从小剂量开始并逐渐加量是减少不良反应的有效方法。双胍类药物罕见的严重不良反应是诱发乳酸性酸中毒。双胍类药物禁用于肾功能不全[血清肌5/14
酐水平男性>1.5mg/dl(133μmol／L)，女性>1.4mg／dl(124μmol／L)或肾小球滤过率(GFR)
(2)、磺脲类：磺脲类药物如果使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类药物还可以导致体重增加。有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。患者依从性差时，建议每天只需服用1次的磺脲类药物。
(3)、格列奈类：餐时血糖调节剂。可在餐前即刻服用。格列奈类药物的常见不良反应是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。此类药物在肾损害患者无需调整剂量。
(4)、α一糖苷酶抑制剂：不增加体重，并且有使体重下降的趋势，可与磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类(TZDs)或胰岛素等联用。常见不良反应为胃肠道反应如腹胀、排气多等。服药时从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。单独服用本类药物通常不会发生低血糖，如果出现低血糖，治疗时需口服葡萄糖。
(5)、二肽基肽酶4抑制剂(DPP-4抑制剂)：单独使用不增加低血糖发生的风险，也不增加体重。
(6)、噻唑烷二酮类(TZDs)：体重增加和水肿是TZDs的常见不良反应，这种不良反应在与胰岛素联合使用时表现更加明显。TZDs的使用还与骨折和心力衰竭风险增加相关。有心力衰竭（纽约心脏学会心功能分级Ⅲ级以上）、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍以及严重骨质疏松和骨折病史的患者应禁用本类药物。
2、两种口服药物联合治疗
联合原则：同一类药的不同药物之间应避免同时应用；不同作用机制的药物可以两种联用，如需要也可2-3种联用。
3、胰岛素治疗
6/1
4胰岛素作为控制高血糖的重要手段，根据来源和化学结构的不同，可分为动物胰岛素(第l代胰岛素)、人胰岛素(第2代胰岛素)和胰岛素类似物(第3代胰岛素)；根据作用特点的差异，又可分为速效胰岛素、常规(短效)胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素(包括长效胰岛素类似物)和预混胰岛素(包括预混胰岛素类似物)。推荐采用人胰岛素；费用许可时，可用胰岛素类似物。动物胰岛素常用于糖尿病酮症等需静脉滴注胰岛素时。
表6我国常用的降糖药物
注意事项：以上药物中，二甲双胍（片剂、胶囊）、格列本脲（片剂）、格列吡嗪（片剂）、格列美脲（片剂）、阿卡波糖（片剂、胶囊）为《国家基本医药目录》（____年版）中的药品；也是《安徽省公立医疗机构基本用药目录》（____年版）中的药品。以上药物均可在各级医院使用，但是格列本脲、消渴丸使用时须注意低血糖事件发生；二甲双胍使用时须注意肝肾功能；罗格列酮使用时须注意心功能；列汀类和利拉鲁肽、艾塞那肽相对用药安全，但是价格比较昂贵。
表7常用胰岛素及其作用特点
注意事项：以上胰岛素中动物胰岛素、重组人胰岛素（短效、中效、预混30胰岛素）为《国家基本医药目录》（____年版）中药品；也是《安徽省公立医疗机构基本用药目录》（____年版）中药品。以上胰岛素在各级医院均可使用，如条件许可建议优先选用人胰岛素及胰岛素类似物，任何胰岛素在使用时须注意低血糖事件。
4、血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用
已有充分的临床研究证据表明，在已经发生过心血管疾病的2型糖尿病患者中，无论是采用单独的降压、调脂或阿司匹林治疗，还是上述手段的联合治疗，均能够降低糖尿病患者再次发生心血管疾病和死亡的风险。
在糖尿病肾病的患者中，采用降压措施，特别是使用ACEI或ARB类药物，可以显著降低糖尿病肾病进展的风险。
7/1
4对于年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生过心脑血管疾病的2型糖尿病患者，应在个体化血糖控制的基础上，同时采取降压、调脂（主要是降低LDL-C）和应用阿司匹林的措施，以降低心脑血管疾病反复发生和死亡的风险，并且降低糖尿病微血管病变的发生风险。
五、糖尿病分级诊疗服务目标、流程与双向转诊标准、各级医院服务对象（一）、目标
充分发挥团队服务作用，指导患者合理就医和规范治疗，使患者血糖控制达到目标，减少并发症发生降低致残率和病死率。
（二）、分级诊疗服务流程
（三）、双向转诊标准
糖尿病患者适时实施双向转诊的目的是为了确保患者得到安全、有效的治疗，最大限度发挥基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫生服务机构）和专科医疗机构各自的优势。
1、上转至县级或城市二级及以上医院的标准：
(1)初次发现血糖异常者。
(2)病因和分型不明确者。
(3)儿童和年轻人（年龄
(4)妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。
(5)有明确糖尿病家族史，至少2至3代。
(6)糖尿病急性并发症：随机血糖≥16.7mmol／L伴或不伴有意识障碍（确诊的糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态或乳酸性酸中毒）。
(7)反复发生低血糖或发生过一次严重低血糖（因意识及行为重度损害，伴或不伴血糖
8/14
(8)血糖、血压和/或血脂不达标者：①血糖(FPG、餐后2h血糖或HbA)控制不达标（HbA＞7.0%），需要调整治疗方案者：②血压控制不达标，调整治疗方案并规范治疗3月后血压>140／80mmHg：③血脂不达标，调整治疗方案并规范治疗6个月后LDL-C>2.6mmoL／L。
(9)糖尿病慢性并发症（眼病、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变）的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在基层医疗卫生机构处理有困难者。
(10)糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者（急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足）。
(11)血糖波动较大（低血糖与高血糖交替），基层医疗卫生机构处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。
(12)出现严重降糖药物不良反应难以处理者。
(13)糖尿病合并感染（除急性上呼吸道感染、单纯下尿路感染外）、糖尿病合并其它内分泌疾病。
(14)明确诊断的2型糖尿病患者及病程5年以上的1型糖尿病患者，病情平稳，血糖、血脂等各项代谢指标达标，无并发症或并发症稳定者应每年由专科医师进行全面评估，必要时调整治疗方案。
(15)糖尿病患者每3至6个月检查一次HbA。
(16)基层医疗卫生机构人员判定认为需要转诊至上级医院的患者。
2、下转至基层医疗卫生机构的标准：
(1)初次发现血糖异常，已明确诊断和确定治疗方案。
(2)糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。
(3)糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估。
(4)经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标。
9/1
4①血糖达标：FPG
②血压达标：
③血脂达标：LDL-C
（四）、各级医院服务对象
1、基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫生服务机构）:主要接诊病情稳定的一般门诊病人以及与技术水平、设施设备条件相适应的病人，包含：
（1）对高危人群进行糖尿病筛查（高危人群）。
①体格检查：身高、体重、计算BMI、腰围、血压和足背动脉搏动。
②化验检查：尿常规、空腹血糖、餐后血糖、TC、TG、LDL-C、HDL-C、尿常规、肝功能和肾功能。1型糖尿病、血脂异常和育龄妇女测定血清TSH及甲状腺自身抗体（如无条件检测转至县级或城市二级及以上医院）。
③糖尿病风险评分。
（2）糖尿病的诊断由专科医生确诊和分型。经培训考核合格的社区全科医生，具备糖尿病诊疗资质，也可在机构内根据患者健康评价结果作出诊断。诊断有困难的患者，应及时转至二级及以上医院。推荐初诊糖尿病患者至二级或以上医院内分泌专科或糖尿病专科医院（乡镇卫生院转至县级医院及以上、城市社区卫生服务中心转至城市二级医院及以上医院）制定明确的治疗方案。依据上级医院制定的治疗方案指导药物的合理使用和随访。教育患者进行自我血糖监测如血糖测定的时间和频度，并做好记录。告知患者下次随诊的时间及注意事项。
（3）1型糖尿病血糖控制达标且无低血糖发生，可在胰岛素品种齐全的基层医疗卫生机构复诊取药，进行糖尿病健康教育并监测血糖。
（4）明确诊断、病情稳定，控制良好的2型糖尿病患者，复诊取药，进行糖尿病健康教育和血糖、血压及血脂等检测。
10/1
42、县级医院及城市二级医院就诊范围：主要接诊急需紧急处理的一般急诊和病情较重的急、慢性病人、诊断治疗均有较大难度预后较差的病人，确诊慢性并发症且病情稳定的病人，包含：
(1)初次发现血糖异常。
(2)妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。
(3)糖尿病酮症、糖尿病酮症酸中毒。(4)血糖、血压和/或血脂不达标者：①血糖(FPG、餐2h血糖或HbA)控制不达标（7.0%140／80mmHg；③血脂不达标，调整治疗方案并规范治疗6个月后LDL-C>2.6mmoL／L。
(5)糖尿病慢性并发症（眼病、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管变）的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。
(6)糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者（急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全：糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降：糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状，分级为Wagner2级）。建议参照相关学科指南就近在二级及以上医院诊治。
(7)明确诊断的2型糖尿病患者，病情平稳，血糖、血脂等各项代谢指标达标，无并发症或并发症稳定者应每年由专科医师进行全面评估，必要时调整治疗方案。
上述患者在县级医院或城市二级医院如无专科医师或无条件处理者，可建议其转三级医院就诊。
3、三级医院就诊范围：主要接诊分型困难、疑难复杂病例和国家确定的重大疾病救治病例，包含：
(1)初次发现血糖升高，拟明确诊断及分型者。
(2)儿童和年轻人（年龄
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4(3)有明确糖尿病家族史，至少2至3代。
(4)反复发生低血糖或发生过一次严重低血糖（因意识及行为重度损害，伴或不伴血糖
(5)严重糖尿病急性并发症：伴或不伴有意识障碍（重症糖尿病酮症酸中毒、或高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒）。
(6)治疗3-6个月，HbA仍>9.0%。
(7)糖尿病足Wagner2级及以上。
(8)糖尿病合并其他部位严重感染。
(9)出现严重降糖药物不良反应难以处理者。
(10)糖尿病合并其它内分泌疾病。
(11)基层医疗卫生机构及二级医院、县级医院认为需要转至三级医院诊治的患者。
表8糖尿病足Wagner分级法
六、糖尿病患者的教育管理服务规范（一）、糖尿病患者分类管理标准
1、常规管理：血糖水平比较稳定、无并发症或并发症稳定的患者。
2、强化管理：已有早期并发症、自我管理能力差、血糖控制情况差的患者。
（二）、糖尿病分类管理方式与内容
1、根据实际情况采取门诊就诊随访、基层医疗卫生机构上门随访、电话随访等方式进行随访。2、随访的内容和频次如下：
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2型糖尿病患者随访内容和频次
注：常规管理每年面对面随访次数达4次，强化管理每年面对面随访达6次；根据患者病情进展，每半年调整1次管理级别。
（三）、患者自我管理
1、成立由15-20名糖尿病患者组成的自我管理小组，每组全年展开活动至少6次，其中糖尿病防治知识讲座、技能培训至少2次。
2、自我管理小组管理要求：
血糖知晓率达100%。
血糖防治知识知晓率≥95%。
药物的治疗作用及副反应知晓率≥95%。
患者就医依从性和医嘱执行率≥95%。
干预行为执行率≥95%。
（四）、患者并发症及合并疾病的筛查
七、糖尿病康复分级诊疗流程
由于病情稳定的糖尿病以门诊治疗为主，因此糖尿病康复主要以门诊康复宣教和康复训练指导为主，康复诊疗适宜在有康复设施的基层医疗卫生机构或居家开展。基层医疗卫生机构不具备条件的，可转至上级医院康复科室开展康复训练。
八、糖尿病康复分级诊疗服务技术方案（一）、适应症：病情稳定的轻、中度2型糖尿病，尤其肥胖的2型糖尿病患者；病情稳定、血糖控制良好的1型糖尿病患者。
（二）、禁忌症：急性并发症，如酮症、酮症酸中毒及高渗状态；空腹血糖≥15mmol/L或严重低血糖倾向；感染；合并心力衰竭或严重心律失常；严重糖尿病肾病；严重糖尿病视网膜病变；严重糖尿病病足；新近发生的下肢血栓等。
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（三）、康复评定：自觉用力程度分级(RPE)，汉密尔顿抑郁/焦虑量表，ADL评定（Barthel指数），健康状况调查问卷SF-36等。
（四）、康复治疗：有氧训练（步行、慢跑、游泳、骑车等）、循环抗阻训练、球类活动、太极拳、医疗体操、家务劳动等。
1、运动量：合适的运动量指运动是指稍出汗，轻度呼吸加快但不影响对话，早晨起床时感舒适，无持续的疲劳和其他不适感。
2、运动强度：50-85%VO2max或METs，60-80%的心率储备，70-85%的最大心率。
3、运动时间：20-60分钟，包括准备活动、训练活动、结束活动阶段。
4、运动频率：3-5次/周。
（五）、康复治疗方案调整：在训练过程中观察有无不良反应，运动心率增加＜10bpm（心率每增加10次/分钟），次日训练量可增加；运动心率增加在10-20bpm，则需继续同一级别运动；运动心率增加＞20bpm，则应退回到前一阶段运动，甚至暂停运动。（六）、注意事项：运动前适当减少降糖药物及胰岛素用量，胰岛素注射部位避开运动肌群，运动时间选择餐后1-2小时，运动后适当补充糖水，避免低血糖发生。
九、编写组成员（按姓氏笔划为序）：
叶山东、孙震、陈进、陈若平、胡红琳、倪朝民、章秋
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安徽省糖尿病分级诊疗指南
（2015年版）
糖尿病（diabetesmellitus,DM）是最常见的慢性病之一，危害主要是其并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管病变等。循证医学研究证明，严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险因素，可显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性，对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足的患者采取特殊的干预措施，可以显著降低其致残率和病死率，有效降低国家的疾病负担。
一、我国糖尿病的现状
（一）、患病率2007至2008年中华医学会糖尿病学分会（CDS）在我国部分地区开展的糖尿病流行病学调查显示，在20岁以上的人群中，糖尿病患病率为9.7％，糖尿病前期的比例为15.5％，糖尿病患者中仅有40％获得诊断。最近发表的全国性流行病学调查也进一步验证了这一发现。糖尿病分型包括1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病4种类型，其中，2型糖尿病约占糖尿病患者的90%，其治疗和管理多数可以在基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫生服务机构）开展。
（二）、发病率我国糖尿病的发病率尚无权威数据，根据历年数据推算，我国每年新发2型糖尿病患者680万。
（三）、糖尿病患者的就诊情况按照就诊率60%推算，全国范围内在各级医疗卫生机构接受医疗服务的糖尿病患者数约为2000余万人。目前，2型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜技术中，一些已在基层医疗卫生机构实施。随着疾病筛查水平提高，未来所有未出现严重并发症的2型糖尿病患者均可以下沉基层医疗机构进行管理。
二、糖尿病定义及分型
（一）、糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌不足和（或）作用缺陷引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态。
（二）、糖尿病的分型我国目前采用WHO(1999年)的糖尿病病因学分型体系，分型的基础主要根据病因学证据。糖尿病共分4大类，见表1。表1糖尿病因学分类(WHO，1999年)1.1型糖尿病2.2型糖尿病3.特殊类型糖尿病4.妊娠糖尿病
三、糖尿病的筛查、诊断与评估(一)、糖尿病的筛查
在早期轻度高血糖时，通常无临床自觉症状，重度高血糖的典型表现为三多一少，即多饮、多食、多尿、消瘦或体重减轻。对成年人的糖尿病高危人群，宜尽早开始进行糖尿病筛查。对于除年龄外无其他糠尿病危险因素的人群，宜在年龄≥40岁时开始筛查。首次筛查正常者，宜至少每3年筛查一次。65岁及以上老年人每年1次。
空腹血糖筛查是简便易行的糠尿病筛查方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。条件允许时，应尽可能行口服葡萄糖耐量试验（OralGlucoseToleranceTest,OGTT），测定空腹血糖（FBG）和糖负荷后2h血糖(2hPG)。(二)、高危人群筛查
1、成年人（>18岁）高危人群定义：有糖调节受损史、年龄>45岁、超重或肥胖(BMI>24kg／m2)、2型糖尿病患者的一级亲属、高危种族、有巨大儿(出生体重>4kg)生产史、妊娠糖尿病病史、高血压或正在接受降压治疗、血脂异常或正在接受调脂治疗、心脑血管疾病患者、有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者、BMI>24kg／m2的多囊卵巢综合征患者、严重精神病和(或)长期接受抗抑郁症药物治疗的患者、静坐生活方式者。
2、儿童和青少年中糖尿病高危人群的定义：在儿童和青少年（≤18岁）中，超重（BMI>相应年龄、性别的第85百分位）或肥
分级诊疗工作情况汇报
热烈欢迎各位领导、专家莅临我院检查指导、评价分级诊疗工作，下面就我院展开分级诊疗工作情况汇报如下：
一、基本情况及总体目标
我院从2015年8月开始启动分级诊疗的各项工作，制定了分级诊疗工作实施方案，不断加强医院能力建设，逐步建立和完善分级诊疗工作制度，以达到双向转诊转院的无缝衔接，区域内就诊率达90%的目标，最终实现“小病在基层，大病到医院，康复到社区”的工作要求。
二、主要工作措施（一）强化组织领导
成立分级诊疗领导小组，将分级诊疗工作纳入了医院目标管理，医院成立了由院长任组长，分管院长为副组长，各临床科室人员为成员的领导小组，形成由主要领导负总责，分管领导具体抓，医务科具体负责日常工作的良好态势，领导小组下设办公室于医务科，由钟福英为办公室主任，肖文清负责日常工作。（二）积极宣传发动
1、加强医院职工的全员培训。对医院各临床科室，职能科室进行分级诊疗相关知识的培训，让每个职工都能掌握分级诊疗的目的意义和工作措施。
2、采取多种方式向公众宣传。在门诊大厅设置固定的分级诊疗宣传展板，展示两位支援专家的详细信息。门诊大厅电子显示屏滚动宣传分级诊疗的相关知识。
3、召开专题会议安排分级诊疗工作。医院多次召开专题会，对如何开展分级诊疗工作作出周密安排，组织各临床医务人员学习上级
精选部门关于分级诊疗的相关文件及传达分级诊疗有关会议精神。
（三）落实具体工作
1、准确把握双向转诊指征。对全院职工作出要求，必须准确把握双向转诊原则及上转指征。
2、签订双向转诊协议。于2015年8月，我院与分宜县人民医院签订了双向转诊协议，明确了双方职责，为工作的开展提供了坚实的保障，为患者转诊转院开辟了绿色通道。
3、明确职能科室及职责。医务科负责协调和规范管理转诊工作，制定具体实施措施及细则，畅通渠道，减少环节，优化流程，为转诊患者提供方便；汇总上报转诊患者相关信息。
4、医院设置双向转诊接诊室。凡是病人转送到我院时，由转诊接诊室统一接诊。转诊接诊室根据患者病情联系临床科室，需要住院治疗的患者由接诊室收聚登记送入住院科室，不需要住院治疗的患者则送入相关门诊科室治疗。
5、确定一名转诊联络员。负责医院转诊患者信息采集，临床科室需要转出的患者，由经管医生告知转诊联络员，联络员登陆“世轩转诊系统”登记患者信息，并填写“上转记录单”明确患者的病情复杂所在或因条件有限不能诊疗。存根由转诊接诊室留底，副联交患者带至转入医院。
6、宣传2位支援专家诊疗技术。在日常诊疗活动中，对病情复杂，或需要中草药调理的患者介绍到专家科室。
（四）强化保障措施
1、注重转诊服务。公开双向转诊接诊电话0790-5797973。我院在出入院办理农医合结算、门诊统筹和门诊药房窗口优先为双向转诊患者服务。
2、提升服务能力。选派2名医生到县人民医院进修学习，改
精选善自身医疗服务行动，优化服务流程，方便患者就诊；利用信息化加强监督能力，开展临床路径管理，合理用药监督、远程会诊等，减轻患者负担。
3、严格执行医保结算政策。按规定程序下转的住院费用报销起付线扣除原上级医疗机构已扣部分。未按规定下转的，按我院的等级报销比例降低5%报销。
4、层级督查。医务科负责日常监督，医院对医务科监督落实情况进行检查考核，要求各科室临床人员准确把握上转指征及做好下转接诊工作，细化流程，畅通渠道，减少环节。
三、成效分析
自开展分级诊疗工作以来，我院不断完善转诊程序与流程，分级诊疗工作取得了初步成效：
(一)各相关科室职责明确，对县医院下转的患者热情接待，做到了及时就诊优先处置。
（二）双向转诊效果较好，我院转入县医院的病人都做到了无缝衔接，病人得到了合理处置，费用得到了有效控制。
（三）2位专家门诊率提高，药效实效性增强，许多患者慕名而来。
(四)临床医护人员基本上认识到了分级诊疗工作的重要性，掌握了分级诊疗工作流程。
（五）通过宣传，社会公众对分级诊疗的认知度逐步提高。四、存在问题
（一）宣传方式不多
分级诊疗未完全深入人心，公众对分级诊疗目的意义了解不深，也还有个别医生对分级诊疗认识不到位，政策不熟悉现象。
（二）临床医生对双向转诊工作责任心不够。个别医生未准确把
精选握转诊指征，或没有把有转诊指征的患者信息登记记录填入转诊系统，增加了患者费用负担。
五、改进措施
（一）进一步加大宣传力度。对院内职工进一步加强教育培训，非专业人员也要一并纳入。对外改善宣传方式，每个科室张贴分级诊疗程序、流程图、绿色渠道，宣传手册。
（二）进一步加大监管力度。①定期对分级诊疗工作进行检查指导，对不按分级诊疗规定执行的医生由医院给予经济处罚。②定期召开分级诊疗工作推进会，对分级诊疗存在的问题分析，制定整改措施。
（三）不断改进和完善分级诊疗相关制度及流程，完成分级诊疗工作目标和任务。
杨桥镇中心卫生院
2016-6-26
精选
分级诊疗工作汇报
分级诊疗实施方案
分级诊疗工作总结
科室分级诊疗及岗位职责
医院分级诊疗工作总结