司法确认申请书
申请人:
法定代理人/指定代理人：委托诉讼代理人：申请人：
法定代理人/指定代理人：委托诉讼代理人：
（以上写明申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）请求事项：
确认申请人
与申请人
于
****年**月**日达成的（写明调解协议名称）有效。事实与理由：
****年**月**日，申请人
与申请人
经
人民法院委派
律师事务所主持调解，达成了如下调解协议：（写明调解协议内容）。
申请人出于解决收纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为;如果因为该协议内容而给国家、集体或他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。
此致
人民法院附：调解协议及调解组织主持调解的证明等材料
申请人（签名或盖章）：
年月日
申请人（签名或盖章）：年
月
日
司法确认申请书模板
司法确认申请书模版
申请人之间因法定继承纠纷，于XXXX年XX月XX日，经大肚川镇人民调解委员会主持调解，达成了如下调解协议：
一、二、依据《中华人民共和国人民调解法》第三十三条之规定，双方当事人一致同意,此协议自生效之日起30日内，共同向东宁县人民法院申请司法确认，经确认后的调解协议，一方当事人拒绝履行或未完全履行的，对方当事人可以向东宁县人民法院申请强制执行。
三、本协议是双方当事人的真实意思表示，不违反法律规定，具有民事合同之效力，当事人应当按照协议条款自觉及时履行各自的义务，不得擅自反悔、变更或者解除本协议。
四、本协议一式六份，申请人、被申请人各执一份，大肚川镇人民调解委员会留存一份，报请东宁县人民法院一份。（附（2013）XX人调字第号人民调解协议），现请求东宁县人民法院依法对上述协议予以确认。
申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通。规避法律行为；如果因为该协议内容而给他人造成损害的，双方当事人愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。
此致
XX县人民法院
[司法确认申请书模板]
司法确认申请书
申请人：徐冬香，女，汉族，1964年8月26日出生，住宣州区溪口镇东华村麦一组，系谢春来妻子，联系电话：***谢锋锋，男，汉族，1988年7月26日出生，住址同上，系谢春来儿子，联系电话：***
谢玲玲，女，汉族，1986年8月18日出生，住址同上，系谢春来女儿，联系电话：***
申请人：上海震博家具制造有限公司，住所地：上海市奉贤区金汇镇航南公路2333号，法人代表：许凤梅
委托代理人：程小龙，男，汉族，住宣州区溪口镇东华村麦二组，联系电话：***
限公司因谢春来工伤死亡事故赔偿纠纷，于2012年4月达成了如下调解协议：
一、2012年4月7日，谢春来在上海震博家具制造有限公司工作期间发生的事故中死亡，上海震博家具制造有限公司承担事故全部赔偿责任。法人代表对上述事故的经济赔偿承担不可撤销的担保责任；
二、上海震博家具制造有限公司赔偿徐冬香，谢锋锋，谢玲玲人民币陆拾万元整（￥：600000.00元），分三期支付：2012年4月10日前支付人民币贰拾贰万元整（￥：
220000.00元），2012年12月31日前支付人民币贰拾万元整（￥：200000.00元），2013年3月31日前支付人民币壹拾捌万元整（￥：180000.00元）。以上款项不含安葬费。安葬费由上海震博家具制造有限公司承担。
三、上海震博家具制造有限公司不能按期支付赔偿金的，依法要承担违约金赔偿责任，违约金按当期未支付赔偿金部分每日万分之五点五计算。
四、以上全部款项按期支付完毕后，上海震博家具制造有限公司的赔偿责任履行完毕，徐冬香，谢锋锋，谢玲玲不得以任何借口向上海震博家具制造有限公司索要赔偿。
五、任何一方违约，对方均可向当地人民法院提起维权请求。
现请求宣州区人民法院依法对上述协议予以确认。
此致
宣城市宣州区人民法院
附：（人民调解协议书及有关证明材料)
申请人：
申请人：
年月日
确认劳动关系申请书
司法救助申请书
司法救助申请书
司法救助申请书
司法救助申请书
司法确认申请书当事人姓名
性别
民族
出生年月
职业或职务
联系方式
单位或住址
法定代理人：
当事人
性别
民族
出生年月
职业或职务
单位或住址
法定代理人：
申请人
与申请人
因
纠纷一案，于
年
月日经
人民调解委员会主持调解，达成了调解协议。调解协议附后。
现请求
人民法院依法对上述协议予以确认。申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容而给他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。
此致
人民法院
附：人民调解协议书及申请人身份证复印件
申请人申请人
年月日