北京中医药大学是教育部直属“211工程”重点大学，其直属第一临床医学院――东直门医院的骨科中心，是部级重点专科和重点学科建设单位、博士点和博士后流动站。现有3个病区，设有脊柱脊髓、小儿骨科与脑瘫、关节重建及创伤骨科4个专业组，总床位100张。骨科中心汇集了以徐林教授为首席专家的一批中西医两类专业技术人才。由博士后，博士、硕士等组成的团队技术力量雄厚，富有开创精神。骨科中心在脊柱脊髓损伤与疾病、关节退行性疾病与股骨头坏死、小儿脑瘫与小儿矫形外科、手外科与显微外科、骨与关节损伤等方面的治疗上具有技术优势。骨科中心与清华大学合作率先在国内将纳米晶胶原基骨材料用于骨科临床，2003年被《中国医学论坛报》评为国内十大医学新闻之一。骨科中心在常规开放手术基础上采用微创方法(PLDD、椎间盘镜、经皮椎体成形和关节镜等)治疗脊柱和关节疾患。骨科中心拥有关节导航系统、术中三维影像系统、脊柱导航系统，肌电诱发电位、高档手术显微镜、骨密度仪及步态分析仪等大型先进骨科设备。成功实现了手术的智能化、微创化，提高了关节、脊柱手术的精确度，增加了手术的安全性，减少了手术创伤。是目前国内骨科设备最先进、最完备的重点专业科室之一。
首席专家――徐林教授
徐林，二级教授、主任医师、医学博士，现任北京中医药大学东直门医院骨科中心主任、首席专家，博士生导师、博士后合作导师、享受国务院特殊津贴、美国康涅狄克大学客座教授。曾先后任中国康复研究中心和北京大学人民医院骨科副主任、骨神经科主任、教授。兼任中国康复医学会骨与关节及风湿病专业委员会主任委员、中国医师协会骨科培训委员会主任委员、中国残疾人康复协会脊髓损伤专业委员会副主任委员和国际脊髓学会中国分会副会长、中国肢体伤残康复专业委员会副主任委员。中国小儿脑瘫康复专业委员会常务委员、中国医药生物技术协会计算机辅助外科分会常务委员、《中国矫形外科》杂志，《中国脊柱脊髓》杂志等10个杂志常务编委和编委，国际创伤骨科学会会员，美国科学进步协会国际会员等。
徐林教授早年就读于上海医科大学，从师于世界“断指再植”之父、著名骨科与显微外科专家、中国科学院院士陈中伟教授，是我国第一位显微外科博士。在30余年的骨科临床工作中，徐林教授积累了丰富的经验，开拓性地开展了系列工作，受到国内外同行的瞩目。1987年徐林教授在国际上率先开展了吻合血管的神经移植术治疗臂丛神经损伤。1990年在亚洲地区首先将选择性脊神经后根切断术(SPR)用于临床治疗脑瘫下肢痉挛，并且完成国际首例颈段选择性脊神经后根切断术治疗手与上肢痉挛。到目前为止，徐林教授已经为6000余名脑瘫患者行各类手术治疗。这是国际上完成手术例数最多、资料最完整、治疗效果最好的组病例，被国外同行誉为“东方SPR手术创始人”。),A20世纪90年代初至今采用显微外科技术完成各类复杂的脊柱脊髓畸形和脊髓拴系综合征手术600余例。徐林教授20世5880年代初就开展了氮化钛材人工关节的实验研究和临床应用，2003年开展SARS后股骨头坏死的中西医结合治疗并获国家863项目重点课题。2003年在亚太地区率先开展了导航下的关节置换手术和术中三维脊柱导航技术，大大提高了关节和脊柱手术的精确度。并在导航下进行脊柱微创手术，如经皮SEXANT内固定、X-tube腰椎内固定等手术：2003年8月和2005年9月分别为世界罕见的联体畸形和两性畸形女婴实施了手术，受到国内外百余家新闻媒体(新闻联播、凤凰卫视、BBC、法新社、美联社、台湾电视台等)的关注和报道，为中国医学界赢得了赞誉。徐林教授在国内外杂志百余篇，主编和参加20余部著作的编写，获得省、部级科研成果7项。先后被中央电视台“新闻联播”、“焦点访谈”、“东方之子”“新闻30分”等栏目及美联社等境外媒体多次报道。
[关键词]外科学；颅底骨折；高职院校；说课设计
[中图分类号]R651.1+5[文献标识码]A[文章编号]1672-5654（2019）05（a）-0143-02
说课是教师针对教材中的某一观点、问题或具体课题，用口头来表述其教学设想及其理论依据的一种方法[1-2]。是提高教师素质，培养造就研究型学者型青年教师的最好途径之一[3]。也是目前各类教师资格证考试和教师招聘考试的必备环节[4]。该节课结合高职院校学生情况，依据医师资格考试大纲要求进行多元化授课模式[5]。下面将对颅底骨折这一章节进行说课设计，分别从说教材、说学情、说教法、说教学过程和教学反思这五个方面进行展开阐述，
1说教材
1.1教材介绍
所采用教材是人民卫生出版社出版，由龙明、王立义主编的《外科学》（供临床医学专业用第7版）。该教材根据临床医学岗位服务需求进行编写，很好地体现了医学“三基训练”模式，涵盖了临床医学专业学生学习《外科学》的知识和技能。注重理论与实践相结合，紧密接轨执业医师考试内容，突出体现职业教育的实用性。
1.2课程分析
选用第十七章第三节内容颅底骨折。在此之前学生已学习了解剖基础知识、外科疾病处理原则和颅骨骨折部分内容，这对该节课的学习做了很好的铺垫。本节课内容是在外科总论基础上对颅脑损伤疾病的进一步深化，因此对学习颅脑损伤其他疾病具有承上启下的作用。
1.3教学目标
依据《外科学》教学大纲、“三基训练”模式及临床执业医师资格考试要求，结合该节课内容，確立教学目标：
1.3.1知识目标掌握颅底骨折的病因、临床表现、诊断措施及处理原则。
1.3.2能力目标能熟练采集病史、体格检查、通过临床表现进行诊断，掌握其治疗措施。
1.3.3情感目标通过案例引入分析，结合颅底骨折特点，培养学生良好的职业道德，能理论结合临床实践。激发学生临床逻辑思维能力及人际沟通技能。
1.3.4突出重、难点综合分析教学内容，确定重点与难点。重点：颅底骨折的临床表现、诊断和治疗措施。难点：颅底骨折的临床分型。
2说学情
正所谓知己知彼，百战不殆。所教授对象是临床医学专业大二学生，学生特点：学习积极性和参与性高，好奇心强，对外伤救治方面有很大的学习兴趣[6]。但对知识的整合、运用能力不足，对颅底骨折的概念还比较陌生[7]。而学习却又缺乏逻辑性，死记硬背的较多，效果却不明显[8]。因此，在教学过程中，通过列举临床实际病例进行分享，并用多媒体图片展示法，问答式教学、分组互动讨论法，加深学生对疾病的认识，引导学生完成对颅脑损伤的学习。
3说教法
结合教材和学情的特点，在教法上，主要采用启发式教学，多媒体图片展示、临床病例分析、小组讨论、问答教学等，把抽象的知识形象化地传达给学生，激发其学习热情[9]。同时，也结合临床执业医师考试大纲进行案例分析，促进学生今后临床执业能力培养。
3.1多媒体展示
利用多媒体展示患者和大熊猫图片、头颅CT片，加以对比，更加形象化地提示颅底骨折的各种类型。
3.2临床病例分析
收集临床实际颅底骨折病例，参照往年临床执业医师考试题型，通过病史采集、体格检查进行案例分析，增加学生病例分析及实践操作能力。
3.3小组讨论
让学生列举生活中遇到的颅脑损伤方面实例，并讨论本病与其他损伤的区别，增加学生逻辑思维能力。
3.4问答教学
通过学习，提问“颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折的区别”“颅底骨折的诊断方法”等问题，了解学生知识的掌握情况。
4说教学过程
这个环节非常重要，教学过程设计4个环节，复习上节课内容，通过多媒体展示颅骨及颅底解剖学结构知识。
4.1导入
由大熊猫、头部受伤的病人两张图片引入，一工人受伤后鼻腔出血在医院急诊科就诊时的情景病例的导入，让学生产生强烈的疑问：大熊猫跟本节课讲授内容有联系吗？在情景病例中如果你是医生，你该如何做呢？能让他直接回家吗？该如何帮助他呢？为何工人鼻腔出血医生却不主张填塞？带着这些疑问，使学生的整个学习过程都沉思在“猜想”与“探究”之中，带着这些问题期待在课堂中寻找答案。
4.2新授
在讲授新课的过程中，结合临床疾病实际案例，分析直接暴力和间接暴力作用于颅骨引起颅底骨折原理[10]。引导学生提出问题：什么原因会造成颅底骨折？颅底骨折后有何表现？诊断依据是什么？该如何处理？通过分组采集病例、收集资料进行小组讨论，从而得出本节课需要大家掌握的教学目标：颅底骨折的病因、分类、临床表现，诊断方法及处理方法。同时教会大家怎么从实际病例中做好病史采集和体格检查。并用“摸一摸、看一看、比一比”的方法以加强记忆效果[11]：让学生摸摸自己的耳后乳突区，熟知病变部位，判断颅中窝颅底骨折情况；看看伤者双眼周和眼睑瘀血和充血情况，如“熊猫眼征”“兔眼征”等；对比颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折后的区别，并用列表法对比三者的特点。该病处理原则上采用总结记忆：做到“一抗二要三不四禁”[12-13]，既一抗（抗生素+TAT）；二要（要正确体位，要头下垫无菌巾）；三不（不擤鼻涕，不打喷嚏，不用力排便）；四禁（禁填塞，禁冲洗，禁滴药，禁腰穿），加强学生记忆。通过小组讨论，让学生的思想和手都动起来，活跃了课堂氛围，培养学生的观察、概括和探究能力，循序渐进的学习原则，让学生由“学会”到“会学”，也培养了学生的执业能力，为今后临床分析、解决病例打下坚实基础。
4.3总结练习
通过练习回顾课堂授课内容，对教学效果进行评价。导入回放和能力训练：提问学生对课前导入内容的分析。如：大熊猫和受伤患者有什么关系？作为医生该如何处理伤后鼻腔出血的问题？通过提问，了解学生对知识的掌握效果。提高学生的总结能力。
4.4布置作业
课后思考结合该次颅底骨折学习内容，如果生活中遇到类似患者，你会怎么办？如何预防并发症的发生？课后让同学间分组讨论，也可以和老师一起讨论。通过布置课后作业，激发学生课后思考能力，加强知识记忆，同时，也加强了学生在紧急外伤救护方面的应急能力。
5教学反思
[关键词]胸腰椎骨折；分类系统；胸腰椎损伤严重程度评分；胸腰椎损伤分类及严重程度评分；研究进展
[中图分类号]R683.2[文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2013）02（a）-0024-02
胸腰椎骨折是一种严重的骨科创伤，由不同方向的暴力所致，胸腰椎骨折所致脊髓损伤占全部脊髓的60%以上。近年来随着医学、影像、生物力学的研究进展，胸腰椎骨折的损伤机制、诊断、治疗都有较快的发展，但是由于其骨折的复杂性，临床并无统一的科学性和实用性均较高的分类方法。目前胸腰椎损伤严重程度评分（TLISS）与胸腰椎损伤分类及严重程度评分（TLICS）是目前临床最可靠的分类评分系统，本文就传统经典胸腰椎骨折分类及TLISS/TLICS分类进展进行总结阐述。
1传统胸腰椎骨折分类
胸腰椎位于胸椎与腰椎的移行区。胸椎稳定性强，活动度小，腰椎稳定性低，活动度高，两者不同的应力特点导致胸腰椎区域更容易发生损伤。20世纪以来，临床研究人员对胸腰椎骨折分类不断进展，1938年WatsonJones将胸腰椎骨折分为骨折脱位、单纯楔形骨折、粉碎性骨折，并指出了后方韧带对脊柱稳定的重要作用。1949年NicollEA[1]提出了骨折脱位、椎弓骨折、前方楔形骨折、侧方楔形骨折4种胸腰椎骨折分类方法，该分类方法首次得到广泛认可。此后HoldsworthF[2]将爆裂骨折列为胸腰椎骨折的特殊类型，认为爆裂型骨折患者后韧带复合体的完整性保持良好，应该属于稳定性骨折，并提出两柱理论，在此理论的基础上胸腰椎骨折分为稳定骨折和不稳定骨折两大类。
在前人研究的基础上，DenisF[3]将胸腰椎骨折分为A、B、C、D四大类，其中，A类为压缩型骨折，B类为爆裂型骨折，C类为安全带型骨折，D类为骨折脱位，其中B、C、D型又分为多个亚型。上述胸腰椎骨折分型的进展中，Denis分型是相对最全面的胸腰椎骨折分类系统，为后续骨折分型发展提供的基本框架，但临床实践显示Denis骨折分类的可信性尚可，而内容简单，临床指导意义较差[4]。随后MagerlF等[5]在双柱理论的基础上提出了腰椎骨折AO分类，包括A型压缩型损伤、B型牵张性双柱损伤和C型旋转型双柱损伤，其中又根据具体情况分为A1-3、B1-3、C1-3亚型。虽然AO分型涵盖的种类最全面，但是可信度一般，对神经功能障碍的分级及骨折稳定性判定没有具体的标准。
2TLISS/TLICS胸腰椎骨折分类及评价系统
2.1TLISS/TLICS系统概述
美国脊柱创伤研究所总结先前胸腰椎骨折分类的不足，结合临床对分类系统指导治疗的需要，提出了胸腰椎损伤严重程度评分（TLISS）系统[6]。该系统对患者影像资料、后韧带复合体的完整性、神经功能损伤情况分别量化评分，各量化评分相加得TLISS总分，系统对于总分5分及以上者推荐手术治疗，3分及以下者可行非手术治疗，4分者手术及非手术均可，使损伤评分与治疗方案的选择有效结合。此外，TLISS进一步改进，将骨折损伤的主管评价改为客观形态描述，形成胸腰椎损伤分类及严重程度评分（TLICS）。
2.2TLISS/TLICS系统有效性及可信度评价
TLISS/TLICS系统在损伤程度判定、指导治疗方面的有效性得到临床高度认可。VaccaroAR等[7]的研究中，让5位脊柱外科医师均对相同的胸腰椎骨折患者进行TLISS评分，4周后进行再次重复评分，结果统计发现，医师之间对患者神经状态损伤描述的可信度均在90%以上。且脊柱外科医师选择的治疗方法与TLISS评分系统推荐的治疗方法一致性也在95%以上。由此可以认为TLISS评分系统是胸腰椎骨折评价、指导治疗的可靠标准。Raja-RampersaudY等[8]研究中分别让脊柱矫形医师及脊柱神经外科医师对同一批患者进行TLISS评分，结果显示矫形医师及神经外科医师对TLISS评分系统推荐的治疗方法的认可率分别达91.4%、94.4%，说明TLISS就胸腰椎骨折疾病来说，对不同科别医师治疗的指导意义是相同的。此外，LenarzCJ等[9]考察不同年资脊柱医师使用TLISS、AO、DENIS评价胸腰椎骨折的可靠性显示，高年资医师及脊柱专业医师评价结果的可靠性最高，而TLISS评价结果中高、低年资医师差异不明显，说明TLISS使用更方便，也更容易为年轻医师掌握。
2.3TLISS/TLICS系统在国内的应用
TLISS评分系统由美国学者提出，其研究前提及基础是国外胸腰椎骨折患者，因此其是否适用于其他地域或族群，尤其是是否适用于亚洲人群有待研究。对此，RatliffJ等[10]在研究中分别让美国国内医师及外籍医师用TLISS评分系统对相同胸腰椎骨折患者进行评价，结果显示两组医师在指导治疗方面的可信度均较高，提示TLISS评分系统对临床治疗的指导作用无明显地域性。SUNTiansheng等[11]研究显示，国内医师使用TLISS对患者进行评分及治疗时，诊断准确率达95.3%，敏感性为87.6%，特异性为97.3%，按TLISS指导治疗后患者神经功能恢复率接近80%，这说明TLISS用于胸腰椎骨折诊治在国内人群中同样适用，并且效果优于传统AO、Denis分型，这与多数学者文献报道相符[12]。
3小结
TLISS/TLICS评分系统作为脊柱科医师诊断治疗胸腰椎骨折的辅助方法，可信性及有效性已经得到临床证实，并得到广泛认可，但是其仍不能完全取代医师的主管判断，因为TLISS/TLICS虽然客观量化了各常见影像表现、神经损伤症状体征等，但并不全面，如患者合并基础疾病、其他器官损伤、骨质疏松、免疫性疾病等均为纳入评价，这些都需要医师选择治疗方案时进行综合评价。此外，TLISS/TLICS对于单一椎体骨折的评价及指导作用值得肯定，但对于多节段骨折，可靠性还需研究验证。
TLISS/TLICS评分系统是目前胸腰椎骨折评分及指导治疗的最可靠标准，其有效地将骨折与神经损伤评价结合，比传统分类方法，更全面，更客观，更容易掌握和应用，但是其各评分指标需要进一步细化和扩展，总分对机体状态的评估需进一步完善。
[参考文献]
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