栎城卫生院慢病管理制度
慢性非传染性疾病是目前严重危害人民健康的主要疾病，为预防和控制高血压和Ⅱ型糖尿病等非传染性疾病的发生和流行，为了加强我乡慢性病登记报告管理工作，结合我乡实际情况，特制定本制度。
一、管理组织成立以院长、预防保健组长和医疗服务组人员组成的慢性
病管理小组，负责慢性病管理工作。
组长：李森
副组长：徐华东
成员：陶洁田效森徐华丽展启梅田斌吴峰
二、报告对象
辖区内有常住户口的居民
三、报告单位
各村卫生室、卫生院各科室
四、报告内容
1、2、糖尿病确诊为糖尿病的病例高血压病例（单指原发性高血压）。
五、病例个案收集方法
1、医疗机构报告
卫生院、各村卫生室确诊新发Ⅱ型糖尿病病例、高血压病例。
2、漏报调查
通过医院漏报调查发现的漏报病例应及时填写报告卡补报。
3、主动搜索与体检发现
给35岁以上的居民测量血压，接合居民健康档案的建立，发现病例及可疑病例，应做好报告登记或劝其及时诊治。
六、报告程序和报告要求
1、门诊医生发现糖尿病病例、高血压病例，由接诊医生填写相应的发病报告卡，并在门诊日志上签上相应的慢性病已报签章，在24小时内登记到高血压、糖尿病发病登记册，由疾病防制科收集发病登记册，检查填写质量，每月5日前输入到高血压电子管理录入表。
2、医院漏报病例由医院防保人员负责查漏，由接诊医生补填发病报告卡和高血压发病登记册。补卡后及时输入到相应的慢性病电子管理录入表，及时报送区疾病控制中心。
3、疾病防治于每月28日前向区疾病控制中心上报本辖区内上述慢性病的发病报告统计表。
七、奖惩办法
1、对认真学习执行慢性病管理制度，正确诊治和报告慢性病，全年成绩优良者除给予精神表彰外，年底作为考核评比先进条件。若违反慢性病管理制度可一票否定之。
2、对慢性病报告不认真执行，查出迟报1例扣10元，漏报一例罚30元，新蔡县栎城乡卫生院
2011年5月1日
慢病整改措施
慢病档案整改措施
公共卫生慢病整改措施
慢病管理岗位职责
慢病管理工作计划
慢病检查整改报告
2014年10月13日，区卫生局对我院慢病工作进行了督导检查，发现了部分问题。院里对此高度重视，领导班子就下一步工作进行了认真研究，召开了负责人会议，就督导检查中提出的问题进行了强调，并重点做好以下几项工作：
1.做好完整登记册。2.首诊监测血压不漏测。3.随访用药填写要规范。
4.加大门诊患者慢病档案使用率。5.加强规范管理慢病档案。6.做好慢病的宣传工作。
在下一步工作中，我们将进一步完善慢病档案，加强工作督导和指导村卫生室工作，把慢病工作提高到一个新的水平。
2014年10月14日
慢病检查整改报告
2015年7月10日，区疾控科对我中心慢病工作进行了督导检查，发现了部分问题。我中心对此高度重视，领导班子就下一步工作进行了认真研究，召开了负责人会议，就督导检查中提出的问题进行了强调，并重点做好以下几项工作：
1.做好完整登记册。
2.首诊监测血压不漏测。
3.随访用药填写要规范。
4.血压血糖控制不满意的写接诊记录单，2周内及时随访，随访不满意的写转诊单，2周内再次随访。
5.加强规范管理慢病档案。
6.做好慢病的宣传工作。
在下一步工作中，我们将进一步完善慢病档案，加强工作督导和指导工作，把慢病工作提高到一个新的水平。
2015.7.10
慢病管理整改措施
【篇1：2015年慢性病管理工作职责、存在问题及整
改措施】
慢性病管理工作职责
负责监督辖区所管卫生室高血压、糖尿病、心脑血管事件报告、肿瘤病等慢性病患者的收集、登记、随访管理、反馈和转诊等，开展慢性病社区健康教育和健康促进工作。
（一）掌握辖区高血压、糖尿病等慢性病分布的基本情况。
（二）开展辖区人群个体化健康教育，为辖区人群提供控制高血压、糖尿病
等慢性病危险因素的知识和技能，促进辖区人群普遍掌握慢性病防治知识，转变对慢性病防治态度和形成良好的行为习惯。
（三）督导医院开展慢性非传染疾病综合防治开展情况，监督落实35岁以
上居民首诊测血压，35岁上户籍居民每年至少测一次血压和血糖及两病门诊落实双向转诊情况，根据发现率（高血压15%、糖尿病7%）变化趋势进行分析并制定干预措施。发现、登记辖区高血压、糖尿病等慢性病患者，反馈到所在卫生室建立慢性病患者健康档案和管理信息库，对高血压、糖尿病等慢性病患者进行随访管理，并为患者开具健康处方，根据“项目手册”要求，督导卫生室对两病病人发现率、规范建档率、随访完成率、规范管理率和效果评估（血压控制率、血糖控制良好率）进行季、半年、全年监测分析，并制定整改措施。
（四）脑卒中、肿瘤上报资料要准确、完整、及时，有汇总、分析（重点是
报告和开展漏报调查），于每月5日前报市疾控。
（五）督促高血压、糖尿病等慢性病患者规律服药及采取合理膳食、运动等
非药物治疗措施，密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况及时向患者预警，督促患者转诊，到医院进一步治疗。
（六）早期发现高血压、糖尿病等慢性病患者的危急和疑难情况，并及时转
到上级医院进行救治。（七）严格遵守慢性疾病相关的管理规定，负责制定并落实慢性疾病病人的随访、体检、康复治疗指导和健康教育的工作计划。切实做好随访、体检、长期用药的规范书写并录入电脑。加强业务知识和技能的学习，认真接受上级业务部门的业务指导。
【篇2：慢病整改报告】
慢病检查整改报告
2014年10月13日，区卫生局对我院慢病工作进行了督导检查，发现了部分问题。院里对此高度重视，领导班子就下一步工作进行了认真研究，召开了负责人会议，就督导检查中提出的问题进行了强调，并重点做好以下几项工作：1.做好完整登记册。
2.首诊监测血压不漏测。3.随访用药填写要规范。
4.加大门诊患者慢病档案使用率。5.加强规范管理慢病档案。6.做好慢病的宣传工作。
在下一步工作中，我们将进一步完善慢病档案，加强工作督导和指导村卫生室工作，把慢病工作提高到一个新的水平。2014年10月14日
【篇3：门诊、慢性病、档案管理中存在的问题及整改
措施(一)】
一、门诊、慢性病、档案管理中存在的问题及整改措施1.就诊患者显示未建档的应如何处理：
先从个人健康档案中查询，①若查不到此人的信息，说明未建档。
②若查询到此人信息，但建档人显示为系统管理员的，说明未建档。
③若查询到此人的信息，但体检内容为空的，说明此人未建档。
上述三种情况都属于未建档，应该给予建档（纸质和电子档一起建，卫生院的建档工作由门诊医生负责通知体检室工作人员完成，**的由接诊医生完成）。收费处人员发现就诊患者未建档的要进行登记并及时告知接诊医生。2.新管理的慢性病患者，健康问题要标识，及时建立纸质档案，并要进行第一次的随访。
3.随访时注意体质指数、心率、血压、血糖值及测血糖日期的变化。
糖尿病患者标准主食量：体重x9（取整数，如50、100），血压、血糖控制不满意时要及时调整用药（量和联合用药）
5.同时患有高血压及糖尿病的患者应同时随访，随访日期应一致，2周内应该随访的、达到转诊条件的慢性病患者没有按规范给以管理。接诊医生应按规定要求给以随访。
6.高血压患者需转诊和2周内需随访的对象：
①测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≧180mmhg和（或）舒张压≧110mmhg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠或哺乳期时血压高于正常等危急情况之一，或存
在不能处理的其他疾病时，必须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
②对于第一次出现血压控制不满意，即收缩压≧140mmhg和（或）舒张压≧90mmhg，或出现药物不良反应患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药，2周内随访。
③对连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
7.糖尿病患者需转诊和2周内需随访的对象：
①测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危机情况，如出现血糖≧16.7mmol/l或血糖≦3.9mmol/l；收缩压≧180mmhg和/或舒张压≧110mmhg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊的情况。
②对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≧7mmol/l）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或者增加不同类的降糖药物，2周内随访。③对连续两次出现空腹血糖控制不满意以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
8.门诊医生发现血压、血糖异常的就诊患者（未确诊），接诊医生要进行跟踪筛查，搜集信息，做好筛查工作。
9.糖尿病患者在门诊就诊、随访，可到体检室给予一年四次的免费血糖检查，体
检室工作人员做好登记，检查结果反馈给医生进行随访。
10.就诊信息中的姓名与健康档案中的姓名不一样的原因和解决办法：①办卡时姓名登记错误。
②核对就诊卡和身份证，修改其中一个（就诊卡或健康档案）。11.收费处对就诊信息卡的信息采集应准确完整。
12.慢性病有随访，但从门诊日志中却查不到该患者的随访记录的原因及解决办法。
①该患者的门诊信息与档案的信息不符。
②未纳入管理。
③1人有2个或多个档案（号）。
④修改信息卡或患者列表中信息的档案号。
信息卡的内容修改——门诊挂号系统——病人信息管理——输入就诊卡号——按回车键——点击修改。
13.门诊医生若发现纳入管理的高血压、糖尿病患者，确诊有错误的，应进行登记并将信息反馈给信息科负责人（**）。
14.患者已建档，并已纳入管理，可门诊日志显示未建档的如何匹配：
从门诊挂号系统——病人信息管理——输入就诊卡号——按回车键——修改——点姓名——进行选择。
15.高血压的诊断，疾病名称要写成：高血压病。16.慢性病患者的体检表要填写用药情况
17.应建立慢性病患者规范管理人员花名册（每村的体检人员花名册），每年12月之前要反馈给临床医生进行随访次数的核对。18.老年人花名册每个月月底要新增核对一次。二、档案、慢性病管理存在的问题及整改措施
1、档案编号要填包括内面（随访单、高糖、老年人评估表...）2、电话：有本人电话填写本人电话，无联系人电话可以先空着。3、工作单位：有要填写，没有填无
职业问题：就读的学生填写⑧不便分类的其他从业人员。4、既往史：有要填写，无写①。高、糖，要写确诊时间不可漏报。5、血压应该填写偶数，而不是单数，填写右侧。肢体残疾或者右侧不方便才测量左侧血压。
6、锻炼：有锻炼需填写完整（时间、年限、方式）。7、吸烟：有吸烟需填写完整，戒烟应填写年龄。8、老年人自理评估表要填写。
9、饮酒：有饮酒填写完整，戒酒年龄要填写。10、口腔：异常的均要填写哪颗牙异常位置。
11、听力：看清楚单张体检最后一页，通常被忽略。
12、心脏：心律以心电图报告为依据，填写与报告应一致。13、血糖写空腹。
14、高、糖病人体检，抄写体检内容，主要用药情况要填写。
15、健康评价：①症状②牙齿③视力④体质指数⑤其他血检异常看报告填写⑥高血压病⑦2型糖尿病。
16、健康指导：高糖，①纳入②建议复查。
17、危险因素控制：①戒烟②健康饮酒③饮食（高糖瘦肥）④锻炼⑤减体重（总体重），⑴体质指数超过24要建议：减体重、合理饮食、加强锻炼。⑵体质指数小于18要建议：加强营养、增强体质，并且健康指导7项目。⑶正常人血压偏高，指导同上，应给以跟踪筛查、不同日连续测3次血压。
18、村医交上来的单张体检单要核对基本信息。19、高、糖、老年人的体检单要粘贴在粘贴单上。
20、高糖管理者应对信息科的相关人员进行高血压、糖尿病管理业务培训。
21、既高又糖随访时间要一致、有的档案没有糖尿病的随访内容。22、血脂异常：①胆固醇↑②甘油三脂↑③低密度↑④高密度↓四项都存在的只填写血脂异常即可，四项中若有缺项的，那其他项都要填写。
23、每年体检内容应与前年核对例如：（身高差1-2cm，生活方式，牙齿）等。
24、纸质档案与电子档案内容要一致，25、每做一份档案发现有问题要及时整改。
26、高血压，糖尿病电子档部分体质指数未更改，有的体质指数没有填写。
27、随访日期有时会更改或删除。28、糖尿病随访时有的血糖漏填。29、下次随访日期要填写。
30、药物的名称部分医生没有写全名。
31、已抄好的随访中，部分医生会在两次中插填一次随访，导致我们又要重新抄写一遍随访。
32、电子档填写不正确，如：此人血压在146/96mmhg，应填写控制不满意，却填写成满意的。
一、工作目标
为深入推进医药卫生体制改革，结合我市实际，进一步推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性肾病等疾病，完善全科医生契约服务，推进慢性病基层首诊试点工作，逐步达到首诊在社区的目标，形成科学、合理、高效、有序的慢性病诊疗与健康管理相结合的服务体系。
二、主要措施
健康管理师培训力度，从基层医疗卫生机构等在职医务人员（护士、中医师、营养师、公卫医师等）中遴选人员，经过健康管理师培训后从事辖区居民健康管理工作。完善“糖友网”、“高友网”试点经验
大力推行全科医生基层签约服务
大力推进建立全科医生和居民签约服务关系，全科医生为签约居民提供约定的基本医疗卫生服务，主要包括：免费建立居民健康档案，进行家庭健康教育咨询，提供妇幼健康管理，随访高血压和糖尿病等慢性病患者及老年人群体，并承担一级分诊管理等。建立和完善基层医疗机构首诊责任制，促使全科医生与签约家庭建立起一种长期、稳定、互信的签约服务关系。全科医师应给居民提供方便可及的基本医疗服务、公共卫生服务和全程健康管理，指导居民规范合理就医，真正成为群众的健康“守门人”。
(五)拓展服务，及时发现管理高风险人群。扩大基本公共卫生服务项目内容和覆盖人群，加强慢性病高风险人群（血压、血糖、血脂偏高和吸烟、酗酒、肥胖、超重等）检出和管理。基层医疗卫生机构要全面履行健康教育、预防、保健、医疗、康复等综合服务职能，建立规范化居民电子健康档案，及时了解社区慢性病流行状况和主要问题，有针对性地开展健康教育，免费提供常见慢性病健康咨询指导。各级各类医疗机构对35岁以上人群实行首诊测血压制度。80%以上的乡镇卫生院开展血糖测定，30%以上的乡镇卫生院开展简易肺功能测定，40%的社区卫生服务中心和20%的乡镇卫生院开展口腔预防保健服务。政府机关、企业事业单位积极推行健康体检制度，将慢性病核心指标和口腔检查作为必查项目，建立动态管理档案，加强指导管理。有条件的机关、单位建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。零售药店在慢性病防控宣传教育中要发挥积极作用。
基层医疗卫生机构和单位医务室对健康体检与筛查中发现的高风险人群，进行定期监测与随访，实施有针对性的干预，有效降低发病风险。各级疾病预防控制、健康教育机构开发并推广高风险人群发现、强化生活方式干预的适宜技术，并进行督导和评价。
开发癌症高发地区重点癌症筛查适宜技术，开展早期筛查和治疗，结合国家免疫规划政策，加强对癌症高风险人群乙型肝炎、人乳头瘤病毒等疫苗的预防接种。有条件的地区开展慢性阻塞性肺病和脑卒中高风险人群发现和干预工作。
（三）规范防治，提高慢性病诊治康复的效果。心脑血管病、肿瘤、糖尿病等专病防治机构要推广慢性病防治适宜技术，及时对本机构各级专科诊治从业人员进行诊治规范培训，逐步实现慢性病的规范化诊治和康复。各级各类医院要严格遵照卫生行政部门制定的诊疗技术规范和指南，完善专科医师的专业化培训制度，注重康复治疗的早期介入。在提供规范化诊断、治疗和康复的同时，要加强对患者及家属的咨询指导和科普宣传。
基层医疗卫生机构加强高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病患者管理服务和口腔保健服务，对癌症患者开展随访和康复指导等工作，积极推广儿童窝沟封闭等口腔疾病预防适宜技术。随着基本公共卫生服务均等化投入的增加，不断拓展服务范围，深化服务内涵，积极推广慢性病患者的自我管理模式，努力提高患者规范管理率和控制率。积极探索全科医生家庭服务模式。
在慢性病防治工作中，坚持中西医并重，充分发挥中医药“简、便、验、廉”和“治未病”的特点。卫生部门要进一步巩固完善基本药物制度，适当增加基本药物目录中慢性病用药品种，建立基本药物短缺监测信息处理协同机制，完善国家基本药物储备制度，确保为慢性病患者提供适宜的治疗药物。食品药品监督管理部门要严格审批慢性病防治药品，加强监督检查，确保药品安全。
（四）明确职责，加强慢性病防治有效协同。完善慢性病防控网络，优化工作格局，整合专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构功能，打造上下联动、优势互补的责任共同体，促进慢性病防治结合。卫生行政部门要创新工作方式，提高管理水平；省市县各级疾病预防控制机构和公立医院设置专门科室和人员，履行慢性病防治工作职责；基层医疗卫生机构强化慢性病防控职能，提高服务能力。
建立疾病预防控制机构、医院、专病防治机构、基层医疗卫生机构在慢性病防治中的分工负责和分级管理机制，明确职责和任务。疾病预防控制机构和专病防治机构协助卫生行政部门做好慢性病及相关疾病防控规划和方案的制定和实施，提供业务指导和技术管理；医院开展慢性病相关信息登记报告，提供慢性病危重急症病人的诊疗、康复服务，为基层医疗卫生机构开展慢性病诊疗、康复服务提供技术指导；建立和基层医疗卫生机构之间的双向转诊机制；基层医疗卫生机构负责相关慢性病防控措施的执行与落实。
健康教育机构负责研究慢性病健康教育策略方法，传播慢性病防治核心信息，并指导其他机构开展慢性病健康教育活动。妇幼保健机构负责提供与妇女儿童有关的慢性病预防咨询指导。
（五）抓好示范，提高慢性病综合防控能力。积极创建慢性病综合防控示范区，注重开展社区调查诊断，明确本地区主要健康问题和危险因素，应用适宜技术，发展适合当地的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。各地要定期总结推广示范区建设经验，带动慢性病综合防控工作。到2015年，全国所有省(区、市)和东部省份50%以上地级市均建有国家级慢性病综合防控示范区。
充分发挥各级爱国卫生运动委员会和各地现有的健康促进工作委员会的作用，丰富和深化卫生创建活动的健康内涵。以卫生创建、健康创建为平台，加强慢性病综合防控的组织协调，将慢性病防控作为卫生城镇考核标准和健康城市及区域性健康促进行动的重要内容，创建国家卫生城市的地区须建成1个以上国家级慢性病综合防控示范区。通过政策引导，改善环境质量，增加绿地面积和健身场所，建设健康环境；促进合理膳食、适量活动、控烟限酒，培育健康人群。
继续推进省级地方政府与卫生部开展慢性病综合防控合作项目，通过省部共建，在慢性病综合防控的政策研究、宣传教育、干预控制、监测评价、能力建设、科研攻关和国际交流等方面进行深入合作，共同提高项目合作省份的慢性病综合防控水平。
（六）共享资源，完善慢性病监测信息管理。统筹利用现有资源，提高慢性病监测与信息化管理水平，建立慢性病发病、患病、死亡及危险因素监测数据库，健全信息管理、资源共享和信息发布等管理制度。逐步建成慢性病综合监测点，规范人口出生与死亡信息管理，组织开展辖区脑卒中、急性心肌梗死、恶性肿瘤发病及死因登记报告。建立慢性病与健康影响因素调查制度，定期组织开展慢性病及危险因素、居民营养与健康等专项调查。结合居民健康档案和区域卫生信息化平台建设，加强慢性病信息收集、分析和利用，掌握慢性病流行规律及特点。
（七）加强科研，促进技术合作和国际交流。加强慢性病基础研究、应用研究和转化医学研究。科技部门在相关科技计划中加大对慢性病防治研究的支持，提高慢性病防治的科技支撑能力。加强慢性病防治研究和转化基地建设，重点加强慢性病防治技术与策略、诊疗器械、新型疫苗和创新药物的研究，开发健康教育与健康促进工具，加强科研成果转化和利用，推广慢性病预防、早诊早治早康和规范治疗等适宜技术。
加强国内外交流与合作，积极参与慢性病防治全球行动，与国际组织、学术研究机构和院校在人员培训、技术合作和科学研究等方面开展广泛协作。加强与发展中国家的交流，建立合作共赢的国际合作机制。
建立健康档案个人健康档案的内容主要是记载有关服务对象健康状况的系统资料。主要分为四部分：①个人的一般情况（人口学资料）；②健康行为与既往史；③家庭生活史和生物学基础资料；④危险因素。在完善健康档案的同时，还应包括服务对象对健康的各种需求、期望以及家庭的一般情况等，做到内容详尽，重点突出。
2.3进行健康评估和疾病风险评价根据慢性病患者的综合信息，对患者健康危险因素进行评估，并对疾病的状态进行评价。
2.4制定健康干预与促进方案健康干预与促进是帮助个人采取行动，矫正不良生活方式，控制危险因素。与一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是个体化的，即根据健康评估中得出的疾病危险因素，由医生进行个别指导，并追踪效果，根据健康评价的结果，做出健康计划并对不同健康状况的个人给予不同的健康干预措施。由于每个人具有不同的危险因素组合，因此个人健康计划应对个体危险因素做出个人健康管理处方，使每个人都能更有效地针对自身的危险因素采取相应的措施，改善不良的生活方式，消除或降少危险因素，从而有效地控制疾病，并改善自身的健康。强调自我管理，实现慢病防控达标目前我国慢性病管理存在只检查、不干预；重检查、轻干预；或检查与干预脱节的现象[2]。对于慢性病患者，要调动患者的积极性，使其能够自觉进行健康计划。并且教会其自我监测，自我管理。和临床医师通力合作，争取取得较好的管理效果。
门诊慢病管理整改方案
日期:2009-12-30
（暂定）
根据我中心门诊慢病管理的实际情况，参照卫生局2010年对慢性病管理工作的新要求，对现有门诊慢病管理提出以下整改措施。具体如下：
一、充分发挥慢病管理小组职能
明确慢病管理小组职责，每月定时召开工作例会，对当月存在的问题进行讨论，及时提出整改措施。小组成员在每月质量考核中，须“公平、公正”，严格按执行小组制定的《慢病管理实施细则》。
二、加强门诊慢病工作质量控制
利用每月质量互查的契机，在每月12-13日对门诊重点管理慢病档案进行全面检查。检查人员由慢病管理小组成员和门诊临时抽调的2名医生组成，主要负责对中心所有慢病档案当月SOAP书写质量、随访记录和录机情况进行检查，检查结果在医生组例会及院内网站上进行公布。
检查中严格执行慢病管理实施细则，如经检查小组成员一致认为对书写质量较差的病历，第一次要求责任医生重新书写，经再次检查认为合格为止。如连续两月书写质量均被认定为较差，该责任医生须提出整改书面材料。
三、有效利用“慢病管理日”，强化慢病管理意识
要求门诊大夫有效利用“慢病管理日”，管理日当天抓紧时间对负责慢病档案进行书写、录机。
四、加强慢病管理培训工作
对日常出错较多的问题，集中进行培训，培训原则要求每位责任医生均参加，如遇特殊原因未能参加者，课后自行学习。
五、定期组织“优秀”及“不合格”病历展示
在每月质量检查中，筛选出书写质量较好和较差的病历各5份，两个月组织一次“优秀”及“不合格”病历展示活动，对优秀病历责任医生进行表彰奖励。活动中要求对优秀病历进行交流学习，对不合格病历指提出修改建议。
六、其他细节
1、慢病病例必须用黑色签字笔书写，字迹清楚；
2、个人详细检查自己的慢病，填全所有项目；
3、要求每份病历均有全科诊疗记录（带鉴别诊断）；
4、对自己所管理的慢病病人严格按照高血压糖尿病分级管理，不得自定义级别，不得随便降级；
5、定期举办慢病书写规范及个性化管理指导交流。每周三下午1：00-2：00培训慢病如何书写及如何入机（具体培训内容见当月通知）；
6、每月必须随访病人，至少电话随访一次；
7、每份慢病必须在半年时书写半年总结，一年时书写年终总结；
8、慢病病例管理糖尿病高血压必须一年3/4时间的指标是达标的；
9、每月慢病必须及时入机；
10、每月检查慢病不合格者通知个人，并退回本人重写；
11、每月请1至2名慢病管理人员协助考核，并点评，公布考核结果；
12、参观学习站内的优秀病例，并交流经验；
13、在条件允许的情况下去外院参观学习，取长补短避免闭门造车。