文章编号：1004-7484（2013）-12-7492-01
急诊工作是医院的前沿窗口、急诊护士接触的患者病情复杂，而且变化多样。随着患者对医学科学的普及和对法律意识及医疗保健需求的提高，患者对医护人员为其服务的质量要求也越来越高，同时维权意识也相应增强，护理纠纷呈上升趋势，防范医疗纠纷是护理工作不可回避的内容。当治疗效果不理想时，病人常常因不能理解而导致纠纷的发生[1]。现将我院急诊科在2008年3月――2013年2月引发护理纠纷17例的原因及对策总结，以减少护理纠纷的发生。报道如下：
1材料和结果
17例护理纠纷中，因护理无过失引起纠纷的1例，占5.88%；因非护理因素引起纠纷的2例，占11.76%；因医源性医疗引起纠纷的7例，占41.18%；因收费不合理引发的纠纷2例，占11.76%；因护理过失引起纠纷的5例，占29.41%。在引起急诊护理纠纷的诸多原因中，医源性医疗纠纷所占比例最大，其次是护理过失所致。
2讨论
2.1护理无过失纠纷原因有患者的坠床，疾病出现的正常并发症，不可避免的褥疮等。对可能发生的问题要有预测，对患者宣教必要的预防知识，认真做好护理告知，加强护患沟通[2]，如不可避免的并发症，提前采取针对措施。
2.2非护理因素纠纷非护理因素纠纷常见于治疗护理时由于突然停电、医疗仪器的故障、失火等意外事故导致延误抢救的情况下发生的护患纠纷。其措施是应协助相关部门定时检查电路、电器、医疗仪器和火灾隐患等，事先准备好各种辅助措施方案，以应急突况。虽然发生率较低，但应引起护士的高度重视。
2.3医源性医疗纠纷在治疗过程中由于医疗护理行为引起的纠纷，是引起护理纠纷主要的原因之一。具体表现是责任心不强，工作不到位，不执行操作常规。服务态度生硬，解释问题不确切，抢救患者不及时等。这类纠纷较多见，防范措施：①教育护理人员树立以为人本的思想，增强工作的责任心。护理工作是医疗工作中不可缺少的重要组成部分，也是医疗工作的侦查哨，应视患者为亲人，按章办事，对工作一丝不苟，严肃认真，切记马虎和粗心大意。②提高服务态度，努力为患者营造和谐的治疗护理氛围。改变传统的模式，主动为患者提供方便，做到想患者所想、急患者所急、帮患者所需、使患者在住院期间享受家庭的温馨。③提高语言艺术，积极推行文明语言。语言是护患双方沟通的信息载体，是医疗服务最直接的工具和手段，护理人员在工作中要做到语言严谨规范，讲究语言艺术，有利于病情的话多说，达到一语暖人心的作用，不能恶语伤人，切记生、冷、硬。④工作中要规范行为，做到腿勤，嘴勤。定时巡视病房，及时发现病情变化蛛丝马迹，对患者提出的问题不可应付或胡乱解答。⑸抢救患者分秒必争，杜绝拖拉、扯皮、互相推诿。
2.4收费不合理引发的纠纷做到合理收费，账目相符。处理好收费的敏感问题，力争每笔收费都有依据，做到笔笔有宗，一旦患者对收费有异议，应主动协助查对，确有多收应如数退还，最好日日有清单，让患者做到心中有数。
2.5护理过失纠纷重点放在预防护理差错、事故上，具体措施：①搞好环节质量控制，进一步细化，量化护理工作的每一个环节，加强责任心。②严格遵循常规，履行本班职责，落实查对及交接班制度，做到班次相互协调，防治推诿，以查补漏杜绝差错事故的发生。③树立收集证据的意识，更好的保护自己。④工作中增加预见性，减少盲目性，树立预留验证意识，不应随手丢弃标本，特别是急救患者。⑤加强护理人员综合素质培训，做到对技术精益求精。
3小结
随着急诊医学的快速发展，对急诊护理工作提出了很高的要求，培养高素质的护士是提高急诊急救水平的保证。急诊护士除了具备精湛的护理技术、敏锐的观察力、较强的应急能力及救护水平，还要注重服务态度、责任心、与患方沟通能力等多方面因素，以挽救病人的生命，赢得家属的信任，减少护理纠纷的发生。
参考文献
[1]姬宇.急诊科常见护患纠纷原因及防范措施[J].全科护理，2010，8
【关键词】医疗纠纷;医疗行为;对策
【Abstract】ObjectiveToinvestigatethephenomenonofanincreasinglyprominentinmedicalmalpracticeimpactonhealthbehaviorsandconsequences,toidentifyitscausesandexplorethesolutionmethod.MethodsDiscussions,telephoneinterviewswith226doctors,throughtheirmedicaldisputesoccurinthepastsixmonthsreview,self-healthbehaviorchangewereanalyzed.ConclusionMedicaldisputetheroleofmedicalbehaviorbetweendoctorsandpatientswouldhavebecomevictimsofvaryingdegrees.Throughthepatienteffortsofbothsides,laws,regulations,improvingandmonitoringmechanism,canplaystandardandpromoteahealthyandpositivehealthbehavior.
【Keywords】Disputes;Medicalbehavior;Solutions
医疗纠纷特指发生在医患双方间的纠纷,是指在医疗活动中,医患双方对医院的医疗服务行为及其后果和原因产异议时所引发的纠纷[1];医疗行为是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中所实施的行为,具有专业性、时效性、差异性和不确定性等特点[2]。近年来日益增长的医疗纠纷事件在对医疗行为的影响很大,现分析报告如下。
1医疗纠纷产生的原因
1.1要求与现实经济的发展,人们生活水平的提高,医疗卫生保健意识的增强,维权意识的增强是医疗纠纷增多的根源,高质量生活确保人们有实力有知识要求更好的医疗服务,对医疗行为中可能存在的不足更能保持警惕。另一方面经济的发展使得有些医护人员缺乏高尚的医德医风,一些医生医疗水平不高,在医疗行为中不能严格执行规章制度,两相对比医疗纠纷产生。
1.2认知差异医疗人员和患者之间缺乏沟通,患者对就医效果期望值过高与现有医疗条件,医疗水平的不平衡;患者及家属对专业医疗知识的了解不够,难以区分并发症与医疗差错或医疗事故。医务人员的疾病宣教工作欠缺,使患者对疾病过程或检验项目目的不清楚,使得医务人员和患者产生认知差异导致医疗纠纷。
1.3利益驱使有些医务人员为谋求个人私利,开出不必要的化验检查项目,大处方高回报药品使得医患关系出现不信任危机,少数患者及家属为了减少医疗费用或者为可能获得的医疗纠纷处理后赔偿,过分苛求医务人员甚至是无理取闹导致医疗纠纷事件呈增长趋势。
表1
医疗纠纷及医疗行为调查情况
科室人数医疗纠纷发生例数构成比(%)发生率(%)医疗行为改变(人)构成比(%)发生率(%)
内科56721.8812.54823.5385.71
外科731134.3815.077134.8097.26
妇产科37515.6313.513215.6986.49
儿科29412.513.792813.7396.55
其他31515.6316.132512.2580.65
合计22632100.0014.16204100.0090.27
2医疗纠纷对医疗行为的影响及后果
2.1防御性医疗行为的出现
防御性医疗行为(defensivemedicine)是指医务人员为了减少医疗风险,保护自我而实施的偏离规范化医疗服务准则的医疗行为[3]。由于医疗行业的高风险性,人们维权意识的增强,一些患者和家属的无端闹事以及对医疗纠纷处理后果的焦虑,临床医务人员在不同程度上均采取防御性的医疗行为保护自己,这些防御行为包括不必要的检查项目,对患者知情同意权的部分剥夺,减少甚至拒绝在危机情况下采取非常措施的行为等。这些导致了医疗
作者单位:454001河南省第二人民医院妇产科
费用的增加,医患认知分歧,导致患者丧失可能的活命机会,调查中87%的医务人员表示没有90%的把握不会采取医疗措施,然而在10年前有20%的机会他们都会争取挽救患者的生命。
2.2医患关系紧张医疗费用的增加、医患沟通不良、医患之间不信任感的增强、医疗技术等都是医患关系不和谐的原因,而紧张的医患关系使得医疗人员的防御性医疗行为突出,患者不满意程度加重,如此恶性循环导致医疗纠纷不断,患者就医安全感下降,医务人员职业焦虑增强。一旦出现分歧患者能闹则闹,医务人员能瞒则瞒,使得就医透明度下降。
2.3阻碍医疗事业的发展医务人员“安全第一”思想在很大程度上使得新的医疗技术难以在临床开展;对疑难病例的实验性治疗及采取必要手段的机会减少,探求新的治疗方法及个性化的治疗措施严重受阻。在出现医疗事故后的原因分析及经验教训的总结变得微不足道,主要精力放在对付患者及家属的不理智行为及尽可能减小责任上。教训对医疗行为的警示作用改道,这些对于医疗卫生事业的发展是不利的。
3对策
3.1平衡医患关系医患双方在医疗行为中是平等的、合作的关系,双方应互相尊重,加强沟通。医务人员应充分尊重患者的知情同意权,及时准确的告知患者的病情及费用情况;培养高尚的医德医风,以患者的最大收益,维护健康为目的行医,改变以往患者单纯寻求帮助,医生做医疗决定患者被动接受的局面,建立走进患者的世界,通过患者的眼睛看到他们的疾病的思想[4]。患者应信任及尊重医务人员的医疗行为,出现问题理性解决,医患双方多换位思考。
3.2普及医学知识对于医务人员,提高医疗水平是根本措施。不断提高疑难重症诊治水平,狠抓医疗质量,通过自身业务素质的提高切断医疗纠纷的源头[5]。加强患者的医疗知识教育,缩短他们对疾病的认知水平和医疗人员的差距,区分并发症、后遗症等和医疗差错事故。认知水平的一致性会增进医患交流,有利于患者和医疗人员的重新定位,医疗人员可以得到专业性的支持反而有利于医疗自和决定权的实施[6]。
3.3完善法律法规
完善法律法规及有效地监管措施是医疗行为规范合法的保证,由于我国尚未形成有效地准入制度[7],医疗水平难以保证,所以有关法律法规的完善尤其重要。有效地监管可以规范医疗行为,避免医疗费用过高,医疗器械及资源浪费,增加医疗行业的透明度,使患者明明白白消费。另外对患者及家属不理智的对待医疗纠纷的行为加以监控,保障医务人员的人身和名誉安全,减少他们的职业焦虑增进职业安全感。
4结论
日益增多的医疗纠纷事件和紧张的医患关系对医疗行为的影响是多方面的,但无论是防御性医疗行为的出现,还是对医疗事业的阻碍都会使患者和每一个成为受害者,甚至是生存机会的丧失。为了保证健康积极的医疗行为,作为医务人员应尽本分,以治愈疾病维护人民健康为目的,提高专业医疗技术知识水平,自觉规范医疗行为;作为患者应理性就医,提高医疗基础知识,出现纠纷寻求法律途径解决;政府及相关部门应完善医疗法律法规,加强和落实医疗监管措施,保证有效规范的医疗环境,正当合理透明的处理医疗纠纷,起到警示作用和促进医疗行为合法化,正规化的进程。
参考文献
[1]胡红.小议医疗纠纷的定义及对举证责任的分配的建议.省略,2008-04-29
[2]韩玉珍,赵金楼,齐英,等.对医疗行为监管不到位的分析.中华医院管理,2008,5(24):352-353.
[3]郑兰.防御性医疗行为的成因与控制.中华医院管理,2006,10(22):697-698.
[4]R.KabaA,P.SooriakumaranB.Theevolutionofthedoctor-patientrelationship.InternationalJournalofSurgery,2007,5:57-65.
[5]刘垣,王龙普,李京莎.防范医疗纠纷的几点体会.人民军医,2006,12(49):742-743.
关键词医疗纠纷原因防范措施
中图分类号：R197文献标识码：A文章编号：1672-3791（2015）07（b）-0000-00
近年来媒体网络频繁的关于医患纠纷和矛盾激化的报道，引起各方关注。根据2013年中国医院协会调查可知，在2012年间各个医院中发生医务人员被谩骂、威胁的平均数高达27.3次。2008年-2012年期间，我国出现暴力伤医事件的医院比例从47.7%升至63.7%。不断上升的医患纠纷案件不仅严重影响了目前的医患关系，而且医院的正常工作秩序受到了极大的破坏，这不利于树立医院良好的社会形象，也不利于医院的运营管理。该文将在认真分析各种原因后提出合理可行的防范措施。
1医疗纠纷产生的原因
1.1医方因素
（1）不可预知的工作失误。主要有以下两种情况：（a）患者不可接受的医疗服务，主要是指未达到规范标准的服务，如医疗事故是最不可接受的医疗服务，患者等待时间长等；（b）不可获得的医疗服务，主要是指在正常情况下医院不能提供自身所能提供的医疗服务。在医疗工作中，引发医患纠纷的关键因素不在于医疗服务失败或工作失误，而在于问题发生后医院的处理方式。王丽等分析了某儿童医院2008-2011年医疗纠纷原因，结果显示，由于服务质量问题导致的医疗纠纷占4.22%。医疗服务质量作为医院整体水平和质量的核心评价指标，直接影响着患者的生命安全和健康，因此提高医院服务质量也是从根本上解决医疗纠纷的重要措施。
（2）忽视医患交流与沟通。医患交流及沟通是防范医疗纠纷的第一道屏障。在医疗活动中，医患关系表现出多方面的角色不对称现象，医务人员服务意识不强，很可能是由于对医学知识掌握程度参差不齐，对医学的理解不够透彻引起的。正是这些差异的存在影响了医患之间的沟通。陈小琴等报道，由于医务人员服务态度不好引发纠纷的占49.5%。因此，医患之间良好的沟通是预防和减少医疗纠纷的重要途径，可以使医患关系更为密切。
（3）医风医德问题。治病救人是每个医生应尽的职责，但少数医务人员在工作中时常出现各种不良现象，如对患者检查不全面，技术水平不高，违反规章制度，工作责任心不强，操作违规，医疗文书书写不规范等，有些医务人员由于受到经济利益的诱惑，在医疗工作中，为患者开大处方，从中获取药品回扣，甚至让患者做一些不必要的检查，这些不良行为使医生在患者心中的形象受到大大影响，败坏了医德，患者从此对医生产生不信任感。
（4）医务人员的不良行为。部分医务人员违背了医患双方的权利，不履行相关义务，服务态度恶劣，受利益驱动乱开大处方，收红包，言语不当随意发表不负责任的言论，都可能引发纠纷。
1.2患方因素
（1）患者缺乏对医学知识的客观了解和认识。患者对医生的期望值过高，在诊治后没有达到预期的效果时，患者不能接受事实；还有的患者及家属对于并发症医疗意外等不能理解。
（2）患者知识水平的提高和法律意识的增强使相关医疗投诉增多。
（3）病人及其家属出于心理原因对医护人员产生误会。研究显示，疾病会使患者产生情绪焦虑，在疾病治疗过程中表现出过于紧张，这些情绪导致医患关系更加的敏感。收入较高的患者对医务人员的服务态度要求较高，而收入较低的患者则对治疗所需的药品和检查是否过度与合理性有较高的要求，患者难免会对医护人员产生误会。
（4）患方的不良动机也可造成纠纷。有极少数患者及家属为了达到某种个人利益，如为了逃避或减免医疗费，试图通过制造纠纷来达到个人目的，如近年频现的医闹现象给院方造成经济和名誉上的损失。
1.3政府体制因素
改革开以来，市场经济发展战略逐步实施，这就要求我国医疗行业也随之进行相应的改革，与时俱进。让利放权是医改的核心思想，主张要进一步扩大医院的自，从整体看来是复制了国企改革模式，导致医院更多的追求经济效益，忽略医疗质量。同时，政府对医疗事业资金投入不足迫使医院为了生存与发展，通过各种手段来增加收入，维持医院运行，这些都给患者带来了巨大的心理压力和经济压力。一旦医疗效果不尽人意，患者会产生对医院和医务人员的抵触情绪，会对医院有更多的意见和抱怨，进而诱发医患纠纷。
1.4媒体因素
在医患关系中，媒体也起着至关重要的作用。随着媒体市场化程度的加深，时常会出现有偿新闻、诚信危机等问题，少数媒体为了抢占先机，往往在没有调查清楚事实真相的情况下就进行报道，于是出现了一系列关于医患关系负面新闻，误导广大不知情的民众，例如2007年的“茶水门”事件，2010年“缝”事件等。另外，一些媒体在报道过程中着重突出患者弱势群体的地位，又对部分医生拿回扣、收红包现象进行了夸大，对医患纠纷起了推波助澜的作用。
2医疗纠纷防范措施
2.1医院措施性防范
在诸多医患纠纷的防范措施中，处理好医患关系是防范纠纷的关键。作为医患双方关系的名义主导者，应该注意做到以下几点：
（1）医生应适当把握医患关系的类型。医患关系有多种形式，了解医患关系的类型有助于处理医患关系。一般分为主动―被动型、指导合作型、共同参与型三种类型。主动―被动型的特点是在诊疗过程中，医生处于主动，而患者则处被动地位；指导-合作型是现代医患关系的基本模式，医生处指导地位，但患者具有一定主动性；共同参与型是现代医患关系的发展模式，患者不再处于被动地位。而是主动配合并参与诊疗。每种类型都有它适用的对象和情况，医生要根据实际情况准确认识、适度把握、灵活运用对策。
（2）明确医患双方所具有的权利和义务。医生应履行对患者的告知义务，对预防医患纠纷有重要意义。医疗工作作为一种风险较高的职业，医护人员无法承担在医疗过程中出现的较高风险的法律责任，应提早告知患者及家属，让患者明白将要接受的医疗服务很可能带来的损害和风险。医疗工作侵权行为的必要免责条件是征求患者同意，这是医疗工作行为合法性的重要前提。在进行治疗前，医护人员应告知患者和家属每项治疗操作的目的和风险因素，对于非凡治疗、护理和检查时应征得患者的同意，并严格履行必要的签字手续，这种举措既很好的尊重了患者的相关权利，也满足了医疗人员自我保护的需要。
（3）加强医患沟通。加强医患沟通就是要让每个患者切身“看”、“听”、“感受”到医务人员的医疗服务。医务人员应该通过多种形式和方法与患者进行交流，要学会尊重患者的权利，履行自己的义务。在提供良好医疗服务的同时，要让患者看到、听到、感受到医务人员的关爱和帮助，使社会和患者能更好的理解、尊重和信任医疗人员。医务人员在付出爱心的同时，也将收获实现自身价值的快乐。加强医患沟通，是减少医疗纠纷，缓解医患关系的重要手段。
（4）改善服务态度，加强医德医风建设。强化医德医风教育，建立良好的医患关系，全面贯彻爱岗敬业精神，必须树立良好的人文精神，加强推行新医学模式，要坚持不懈的对医务人员进行医德医风教育，树立“以患者为中心、患者至上”的思想，建立尊重患者权利的观念，切实改善医疗服务态度，主动与患者建立平等友好的关系。
（5）处理好投诉，做好医疗服务补救工作。任何医院都不可避免地存在病人不满意的现象，能否防止将投诉和抱怨转为医疗纠纷，关键在于如何处理投诉，做好服务的补救工作。医方既要正确对待患者投诉，以平和的心态，把患者的投诉作为医院工作改进的一部分，提高医疗服务质量。又要把握好医疗补救、处理投诉的技巧和策略，对患者做到真诚友好，快速处理患者投诉，照顾患者的情绪，最大程度上避免医患纠纷情况的恶化。
2.2社会制度防范
导致医疗纠纷的社会因素较多，也很复杂，由这些因素所派生出的措施也很多，可根据自身情况和条件探讨适合区域性长期性的防范措施。
（1）推广医疗责任险。从2005年于北京实施试点的医疗责任险，是值得关注的焦点。从本质上说，此措施是将纠纷的主题更换，由医患双方，转变成第三方组织和保险公司介入与患方的利益关系，为医患关系设置了一个缓冲带，形成出了纠纷不再找医院，而是找保险公司，调节处理机构，从而优化了医疗环境，使医务人员有更好的状态投入医疗活动，避免医疗差错和事故的发生，也有助于树立医院良好的形象，使患者及其亲属对医院产生亲和力，不易对不理解的医疗行为产生怀疑和不满，从而不会与医院产生纠纷。
（2）健全完善法律制度。政府应当制定出一部独立的、专业的医事法，调整医患关系中民事法律责任，明确医患双方各自承担的权利和义务，建立健全的医疗行为规范和标准，明确列出具体的关于医疗损害的赔偿和影响医院正常运行的处罚项目及标准，确切地保障医疗工作的正常开展和患者合法权益的保护。
（3）完善社会保障体系。对于大众最为关心的药品价格虚高的问题，政府应当从流通环节入手，严格控制好源头，加大各流通环节监督和管理力度，确保广大老百姓能够享受到基本的医疗服务。医疗机构相应的扩展服务领域，将单纯的疾病诊治转向促进健康、提高生活质量方面，并进一步开展各项社会，例如预防保健、心理咨询、健康指导等，充分体现“以病人为中心”的思想，满足患者合理需求，让患者不再产生不满情绪，从而消除了引起医患起纠纷的根源。
2.3提高患者医疗知识水平
改善医患关系，降低医疗纠纷事件发生，不止是医疗单位和社会有关部门的责任。从患者方面来讲，其对医疗知识了解不够，对疾病治疗和预后抱有很高的期望等均是导致医疗纠纷的潜在因素。所以，提高患者及家属医疗知识水平，也是减少医疗纠纷不可或缺的一项措施。
技术是保障，医德是灵魂，服务是春风，法律和制度是规范。在目前医疗形势下，医院不仅要考虑医、教、研等方面，还要重视医患沟通，改善服务质量，提高医疗质量，依法行医，强化服务安全，这是既是医院管理的重中之重，也是防范医疗风险的根本措施。
参考文献
[1]李赵斌，张竞超.关于改善紧张医患关系的思考[J].中国校医，2014，28（6）：446-448.
[2]某儿童医院2008年-2011年医疗纠纷原因分析[J].中国病案，2014，35（21）：4830-4832.
[3]陈小琴，焦海燕，梁自芬.医疗活动中医患沟通的地位[J].中国当代医药，2011，18（1）：153-154.
[4]黄玉莲，尚鹤睿.影响医患沟通的心理因素分析及对策研究[J].医学与社会，2011，24（4）：79-81.
[5]郑洁，唐家荣.我国当前医患关系紧张的原因及应对策略[J].医学与社会，2014，27（10）：26-27.
[6]陈洁.医院管理学[M].人民卫生出版社，2005.