为全面贯彻实施国家基本公共卫生服务，根据AA县卫生局下发的《AA县20xx年基本公共卫生服务项目工作要点》的通知），以深化医疗体制改革为重点，着力抓好公共卫生项目，积极开展高血压、糖尿病等慢性病的防治工作。根据我院开展工作的实际情况，现总结如下：
一、制定公共卫生管理服务方案
通过实施基本公共卫生服务项目，对我院辖区35岁以上村（居）民健康问题实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病，提高公共卫生服务能力，使城乡居民逐步享有均等化的、基本公共卫生服务。对辖区内重点人群开展高血压、2型糖尿病筛查，早期发现高血压、糖尿病患者，确保对高血压、糖尿病病人的早诊断、早管理。糖尿病建档管理 人，高血压建档随访管理 人
二、工作开展步骤
1、对糖尿病高血压患者每季度进行一次健康随访
2、投入资金购置血糖检测仪，对患者血糖进行监测
3、对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行健康指导和生活方式干预，对确诊高血压、糖尿病患者进行登记建档、纳入健康管理，并定期随访，以提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及辖区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
5、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案管理系统。
三、存在的问题及打算
慢病的预防和控制是一个长期的过程，20xx年慢病管理工作虽然取得了一定的成效，但也存在许多不足之处。
1、电子档案基本信息采集不全；
2、慢病随访不及时；
3、慢病随访表及其它相关资料管理不规范；
4、慢病管理人员不足。
在明年的工作中，我们将取长补短，不但摸索更好管理方法弥补不足，更加努力地把慢病管理工作做得更好。
20xx年我院在上级主管理部门的指导下，认真贯彻落实《**市市城乡基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目（20xx版）》文件精神，加强内部管理，严抓基本公共卫生服务项目工作，充分调动全院职工的工作积极性和主动性，在高血压、糖尿病管理工作中做出了一定的成绩，现将我院20xx年高血压、糖尿病管理工作总结汇报如下：
一、组织管理
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对高血压、糖尿病和恶性肿瘤的新发首诊病例进行网络直报工作，由领导分管此项工作，责任落实到人。定期对慢病报告工作进行检查、督导。
2、对辖区内重点人群开展高血压、2型糖尿病筛查，早期发现高血压、糖尿病患者，确保对高血压、糖尿病病人的、早诊断、早管理。
3、对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行健康指导和生活方式干预，对确诊高血压、糖尿病患者进行登记建档、纳入健康管理，并定期随访，以提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、从群体防治着眼，个体防治入手，对高血压、糖尿病等慢性病定期随访管理，探索管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及辖区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案管理系统。
二、慢病建档及管理
1、高血压患者建档及管理
①20xx年高血压筛查：2805人。②20xx年首诊查血压：100%。
③20xx年高血压患者规范建档率37、1%＝年内已规范建档高血压人数1219÷年内辖区内高血压患者总人数（估算）3483×100%。
④20xx年高血压患者规范管理率100%＝按照要求进行高血压患者管理的人数1219÷年内管理高血压患者数1219×100%
2、糖尿病患者建档及管理
①20xx年糖尿病患者筛查：2760人。
②20xx年糖尿病患者规范建档率21、3%＝年内已规范建档糖尿病患者人数347÷年内辖区内糖尿病患者总人数（估算）1625×100%。
③20xx年糖尿病患者规范管理率89%＝按照要求进行糖尿病患者管理的人数347÷年内管理糖尿病患者患者数390×100%
三、慢病健康教育
1、全年开展与慢病相关健康教育12期；2、全年举办与慢病防治相关宣传栏8期；3、全年发放与慢病防治相关宣传单2680份；四、培训
1、全年参加上级慢病相关知识培训6人次；
2、全年本院组织本院职工、乡村医生培训慢病相关知识4次。五、存在的问题及打算
慢病的预防和控制是一个长期的过程，20xx年慢病管理工作虽然取得了一定的成效，但也存在许多不足之处。
1、电子档案基本信息采集不全；2、慢病随访不及时；
3、慢病随访表及其它相关资料管理不规范；4、慢病管理人员不足。
在明年的工作中，我们将取长补短，不但摸索更好管理方法弥补不足，更加努力地把慢病管理工作做得更好。
20xx年12月26日
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，呈井喷之势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的、道路。全年来我们的慢病管理工作如下：
一、建立健全慢性病防治网络，形成以灯塔卫生院为核心各个村卫生室为基准，逐层深入的慢病防治网络体系，使慢病工作长久、持续、顺利地开展。
二、我院每季度召开慢病防治工作例会，传达有关会议精神，总结前一阶段工作，布下一阶段工作任务。根据有关文件要求完成每年一次的社区诊断，内容包括基本人口学资料；影响本辖区居民的主要行为危险因素，并进行各种危险因素的统计分析；对辖区居民主要，慢病患病情况，就诊情况，死因顺位，死因构成进行统计分析。根据各类居民健康需求制定防治策略及措施。
三、慢病干预：针对不同人群开展慢病相关知识讲座，每季度至少一次，促进居民改变不良生活方式，减少疾病发生。并结合全年各种慢病宣传日，如高血压日、糖尿病日等开展宣传活动，使慢病防治知识广泛普及。强化健康信息传播，提高慢病知识知晓率。
四、糖尿病高危人群的健康指导和干预：
（1）糖尿病高危人群的界定和检出
按照糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
（2）糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
以上是我院慢病全年来工作的具体情况，虽然取得了一些成绩，但据上级领导和辖区内居民的要求还有一定的差距。我们一定会克服困难，更加努力搞好慢病管理工作,使辖区内慢病的发病率控制在有效范围内，更好地为辖区居民的健康贡献我们的绵薄之力！
自20xx年3月11日至20xx年7月25日，我镇共12个村的2480个60岁以上老年人全部完成高血压和糖尿病筛查，截止到9月份，完成了敖东、敖西、敖南、敖北四个村的两次高血压随访和一次糖尿病随访，梁各庄、西南庄、李各庄、定子务、石东、石南、石西、石北等八个村各完成了一次高血压随访。下面就半年来的筛查和随访工作进行分析总结。
一、统计数据。
石各庄镇共有60岁及以上老年人2697人,实际建档2690人建档率99%,实际筛查2480人,筛查率91%,其中血糖高值人数172人，有糖尿病病史人数114人，新发糖尿病人数48人，糖调节受损人数66人，确诊糖尿病人数162人,糖尿病检出率7%；血压高值人数1271人，高血压病史人数937人，新发高血压人数274人，确诊高血压人数1211人,高血压检出率为49%。高血压合并糖尿病118人，高血压管理人数1145人，糖尿病管理人数149人。
对确诊的高血压和糖尿病患者进行了肥胖、吸烟、饮酒等生理指标和生活习惯以及服药依从性进行了统计。通过统计发现，高血压患者BMI≥25有566人，吸烟有572人，饮酒有265人，有高血压家族史的有132人；糖尿病患者BMI≥25有64人，吸烟有96人，饮酒有48人；高血压患者服药者有794人，不服药者有351人，长期按医嘱服药者有385人，间断服药者有502人，血压控制满意者有291人；糖尿病患者服药者115人，不服药者47人，长期按医嘱服药者有67人，间断服药者有48人，血糖控制满意者61人。
二、统计分析。
（一）肥胖、吸烟和饮酒对高血压和糖尿病的影响。
确诊高血压患者中肥胖者占45、9%,糖尿病患者中占41、5%，比经过体重标准化的高血压患者和糖尿病患者的血压、血糖控制满意度分别低29、6%和21、4%；高血压患者中吸烟和饮酒者分别为48、1%和22、5%，吸烟会导致各种心血管疾病被公认，包括高血压。有研究，吸一支烟后心率每分钟增加5-20次，收缩压增高10-25mmHg。在未治疗的高血压病患者中，吸烟者24小时的收缩压和舒张压均高于不吸烟者；因此，无高血压的人戒烟可预防高血压的发生，已有高血压的人则更应戒烟。与吸烟相比，饮酒对身体的利弊就存在很大的争议。但可以这样认为少量饮酒有益身体，大量饮酒肯定有害，高浓度的酒精会导致动脉硬化，加重高血压；而不饮酒对身体无害；糖尿病患者中吸烟和饮酒者分别为62、3%和31、1%，大量吸烟者(吸烟≥２0支／日）糖尿病控制满意率比曾经吸烟≤２0支／日者低26%，随着每日吸烟支数的增加，发生糖尿病有增高的趋势。一般饮酒与糖尿病无关，但大量饮酒者（每天超过半斤50度白酒）影响糖尿病的控制。
（二）服药依从性对控制血压和血糖的影响。
从上面的数据可以看出，高血压患者和糖尿病患者不服药分别占到34、4%和29%，在实际工作中发现这些人普遍认为自己没有任何症状，觉得用药没有用，所以不服药，从而影响了血压和血糖的控制；间断服药者分别为41、4%和29、6%，而长期按医嘱服药者只占到31、8%和41、3%。通过这些数据可以了解到服药依从性对控制血压和血糖起着十分重要的作用，不是患了高血压和糖尿病用药控制不好，而是患者的、服药依从性太差。
（三）糖尿病与高血压的关系及对心血管的影响。
在调查随访中发现，在154例糖尿病患者中有118例患者同时患有高血压，在118例中有22例先患有糖尿病,后患有高血压;有34例患者在同一年患有糖尿病和高血压。在糖尿病人中大约有1/3到1/2同时患有高血压，因而把高血压称为糖尿病的并发症。同时患有高血压和糖尿病的患者中又有21例患有脑卒中，24例患有冠心病，可见，高血压与糖尿病的相互影响，患者体内糖及脂肪代谢进一步紊乱，持续的高血糖对细胞产生毒害，加速动脉硬化，引起心脑血管病蜂起，危及病人生命。
对于每一位糖尿病人合并高血压的患者，特别是已有５年以上糖尿病病史，应注意了解其血管疾病的发生情况，尤其是对肾脏和眼底的损害。患者应定期检查眼底和尿微量白蛋白。对于高血压病程先于糖尿病的患者更应注意心脏受累情况，必须定期做心电图、超声心动图等检查以明确诊断。与非糖尿病病人相比，糖尿病病人发生高血压的比率要高出１、５－２倍。在脑卒中患者中，有92%的患者患有不同程度的高血压。由此可见，高血压是引起脑出血和脑栓塞的重要原因，但糖尿病高血压对心脑血管的损害程度远大于单纯原发性高血压或单纯糖尿病患者。
高血压与糖尿病两者在发病机理上有密切关系。因此，高血压病人要定期随访，查血糖，如发现血糖高者，必须嘱其按时服药，控制饮食。平时则注意养生保健，肥胖者适当减肥、适当锻炼，不吸烟不酗酒，情绪稳定，生活规律。
综上所述，高血压和糖尿病筛查及对确诊的高血压和糖尿病纳入规范化、系统化管理是当前迫在眉睫的工作。对重点人群开展健康教育，提高自我保健意识，提高用药依从性，对控制已患有高血压和糖尿病患者的血压和血糖十分重要，对预防高血压和糖尿病，有着长期和远期的影响。
20xx年我中心在上级主管理部门的指导下，认真贯彻落实《**市城乡基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目（20xx版）》文件精神，加强内部管理，严抓基本公共卫生服务项目工作，充分调动全院职工的工作积极性和主动性，在高血压、糖尿病管理工作中做出了一定的成绩，现将我中心20xx年高血压、糖尿病管理工作总结汇报如下：
一、组织管理：
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对高血压、糖尿病和恶性肿瘤的新发首诊病例进行网络直报工作，由领导分管此项工作，责任落实到人。定期对慢病报告工作进行检查、督导。
2、对辖区内重点人群开展高血压、2型糖尿病筛查，早期发现高血压、糖尿病患者，确保对高血压、糖尿病病人的早诊断、早管理。
3、对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行健康指导和生活方式干预，对确诊高血压、糖尿病患者进行登记建档、纳入健康管理，并定期随访，以提高高血压、糖尿病的'规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、从群体防治着眼，个体防治入手，对高血压、糖尿病等慢性病定期随访管理，探索管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及辖区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案管理系统。
二、慢病建档及管理
1、高血压患者建档及管理
①20xx年高血压筛查：2805人。
②20xx年首诊查血压：95%（随机抽查门诊日志首诊100份，其中测血压94份）。
③20xx年高血压患者规范建档率31、2%＝年内已规范建档高血压人数582÷年内辖区内高血压患者总人数（估算）1500×100%。
④20xx年高血压患者健康管理率31、2%＝年内已管理高血压人数582÷年内辖区内高血压患者总人数（估算）1500×100%
⑤20xx年高血压患者规范管理率100%＝按照要求进行高血压患者管理的人数582÷年内管理高血压患者数468×100%
2、糖尿病患者建档及管理
①20xx年糖尿病患者筛查：2760人。
②20xx年糖尿病患者规范建档率20%＝年内已规范建档糖尿病患者人数386÷年内辖区内糖尿病患者总人数（估算）843×100%。
③20xx年糖尿病患者健康管理率20%＝年内已管理糖尿病患者人数386÷年内辖区内糖尿病患者总人数（估算）843×100%
④20xx年糖尿病患者规范管理率100%＝按照要求进行糖尿病患者管理的人数386÷年内管理糖尿病患者患者数168×100%
三、慢病健康教育
1、全年开展与慢病相关健康教育12期；
2、全年举办与慢病防治相关宣传栏8期；
3、全年发放与慢病防治相关宣传单4680份；
四、培训
1、全年参加上级慢病相关知识培训6人次；
2、全年本院组织本院职工、乡村医生培训慢病相关知识4次。
五、存在的问题及打算
慢病的预防和控制是一个长期的过程，20xx年慢病管理工作虽然取得了一定的成效，但也存在许多不足之处。
1、电子档案基本信息采集不全；
2、慢病随访不及时；
3、慢病随访表及其它相关资料管理不规范；
4、慢病管理人员不足。
在明年的工作中，我们将取长补短，不但摸索更好管理方法弥补不足，更加努力地把慢病管理工作做得更好。