关键词：免疫学基础与病原生物学;精简;调整
为了适应中医护理专业的现代化人才培养需要，湖南中医药大学（以下简称“我校”）对中医护理专业《免疫学基础与病原生物学》课程教学大纲进行了重新修订，总课时从64课时调整到了48课时，同时为了增强学生的动手能力和提高其操作水平，实验课时从时调整到了12学时，因此，课堂教学内容也就相应地进行精简和调整，教学方法也应同步改进。卢芳国等曾经从中医院校护理专业的生源特点与专业层次上对“免疫学基础与病原生物学”课程的教学现状进行了分析，并从明确课程定位、加强教材建设、改进教学方法等方面提出了护理专业课程教学改革的总体思路。[1]李珊等从护理专业的特殊性出发调整教学内容，根据授课内容调整教学方法等方面，探索了“免疫学基础和病原生物学”教学改革的具体措施。[2]
但目前缺少针对中医护理专业“免疫学基础与病原生物学”课程修改后的教学大纲的教学改革具体措施，本文就从这点出发，探索中医护理专业“免疫学基础与病原生物学”课程教学方案具体设计，以期对中医护理专业教学改革提供有意义的参考。
一、浓缩理论课教学内容，精简知识点
“免疫学基础与病原生物学”课程教学大纲经重新修订后，总课时调整到48课时，其中实验课增加到12课时，理论课36课时，在这相对有限的学时内，要学完本门课程的从免疫学到病原微生物学再到寄生虫学的三大部分内容，任务量很大，因此课时要合理安排，教学内容更要适当精简，这就要求高校在教材选购、教学章节安排、每章节课时具体安排、知识点讲解详略上做好精细的规划。
1.理论教材选购
针对中医护理专业特点，选择内容精简但能基本覆盖主要知识点的教材版本。老师只讲解教材中的基础知识和重点知识，即大纲中明确要求必须掌握的知识点和部分与临床结合紧密的知识点，剩下的大纲中只要求熟悉的和了解的内容留给学生自学，并把部分自学内容纳入学生年终考核的一部分。在理论教材的选购上，比如王易、袁嘉丽主编的《免疫学基础与病原生物学》（2012年8月第三版，中国中医药出版社）;范虹、卢芳国主编的《免疫学基础与病原生物学》（2003年8月第一版，科学出版社）等版本的理论教材内容既全面又较精简，可作为选择参考，合适的教材选购是搞好理论教学的第一步。
2.理论教学章节学时与内容调整
在教学过程中，要对这门课程的全部章节的教学学时进行整体合理的安排，哪些章节要重点讲解，哪些章节要简略，哪些章节留给学生自学，都要有完整详细的规划。我们考虑：免疫学部分安排12个课时，每次3学时，共4次课，老师分四次分别选讲免疫学基本概念与免疫细胞激活物、免疫分子、免疫细胞和免疫应答四部分内容，免疫学应用留给学生自学并在实验课时结合操作讲解。病原生物学部分安排21学时，每次3学时，共7次课，第一次课主要讲解病原微生物的基本概念、人体微生态系、正常微生物群与机会性感染、感染的影响因素、消毒与灭菌等基础知识。第二次课主要讲解细菌的形态与结构、染色鉴别方法、细菌的人工培养、细菌感染机制与临床表现、细菌的传播方式等方面的知识。第三次和第四次课主要讲解一些重要的致病细菌，包括化脓性球菌（链球菌、葡萄球菌）、肠道杆菌（大肠杆菌、伤寒杆菌、痢疾杆菌）、放线菌等比较常引起人体健康危害的细菌，衣原体、支原体、螺旋体、放线菌等内容留给学生自学。讲解内容包括病原菌的生物学性状、传染源与传播方式、临床表现、检测与防治等知识，病原菌致病机制等内容留给学生自学。第五次课主要讲解病毒总论部分，知识点包括病毒的基本形态与结构、病毒的类型、病毒的培养、病毒感染的类型与传播方式等。第六次课具体讲解几种常见的病毒，包括流感病毒、疱疹病毒、乙肝病毒和人类免疫缺陷病毒，同样主要介绍它们的生物学性状、传染源与传播方式、临床表现、检测与防治这四部分内容，其他的致病病毒留给学生自学。第七次简要介绍真菌病害知识，包括真菌形态以及浅表感染真菌（几种常见藓类）和两种深部感染真菌（白假丝酵母菌和新生隐球菌），其他内容留给学生自学。寄生虫学部分安排3个课时，共1次课，老师讲解寄生虫的基本概念、流行与危害，并讲解医学蠕虫中的似蚓蛔线虫和日本血吸虫，它们的形态、结构、生活史与致病性，其他的寄生虫留给学生自学。
通过这样安排，在有限的时间里，老师基本讲解了本门课程的重要基础知识，通过老师讲授使学生掌握了主要的知识点，学生通过自学熟悉与了解了剩下的知识点并扩充知识面。这样既完成了本门课程的学习，又培养了学生的自学能力，并且使学生的学习充满灵活主动性，为其他医学专业课程的学习奠定了基础。
二、实验课教学改革
1.实验教材选择
实验课改革后扩充为12课时，每次3学时，共4次实验课。实验教材可选择与理论教材配套的教材，如伍参荣、卢芳国主编的《医学免疫学与病原生物学实验教程》教材（2014年1月第一版，中国中医药出版社）;罗晶、关洪全主编的《免疫学基础与病原生物学实验》教材（2012年6月第一版，人民卫生出版社）等版本的教材比较合适。
2.实验内容教学改革
实验课时调整后，第一次实验安排免疫学实验与细菌学的革兰染色实验，学生主要操作免疫学凝集反应、沉淀反应和细菌学革兰染色实验，老师给学生示教酶联免疫吸附实验、巨噬细胞吞噬实验等免疫学实验内容。第二次实验课，安排细菌总论实验，学生主要操作细菌分布（人体皮肤、咽喉部、空气中等）、细菌基础培养基的制备、高压灭菌锅的操作使用和药敏实验，老师介绍细菌培养基组成、常用消毒灭菌方法和细菌的生理生化特性等实验内容，这些实验相对于护理专业学生来说很重要，许多院校也把它列为护理专业主要操作实验之一[3]。第三次安排细菌各论实验，内容主要包括化脓性球菌和肠道杆菌，学生操作化脓性球菌的划线培养、分离鉴定操作，肠道致病菌的血清学鉴定（肥达氏反应）实验，老师讲解示教化脓性球菌菌落特征及血清学鉴定方法、肠道杆菌菌落特征及生化鉴定方法等内容。第四次安排病毒学实验和真菌与寄生虫学实验，学生做流感病毒的血凝实验，老师展示讲解常见致病真菌的菌落特征标本、常见寄生虫卵标本，最后学生参观学校寄生虫标本馆观察人体常见寄生虫大型标本。通过实验教学内容改革，让学生在比较有限的时间里掌握病原生物学基本实验操作，提高了学生的基本实验技能，并加深了其对于理论课内容的理解，特别是培养了学生无菌操作意识、药敏反应常识和处理最常见的病原菌感染的能力。
三、知识点精简后的教学安排
中医护理专业“免疫学基础与病原生物学”课程课时缩减、知识点精简后，在有限的时间里，学生要完成本门课程免疫学基础、医学微生物学和人体寄生虫学三大部分内容的学习，老师只能讲解课程中的最基础和最重要的内容，学生自学其余内容，这样安排、使护理专业学生既可以了解本门课程基本知识构架，又可以掌握基础知识和基本技能，同时又给予了学生极大的学习自，使学生根据自身情况和护理专业特点进行针对性和选择性学习，有利于培养学生的学习兴趣，拓宽学习思路。并且从大学阶段提高护理专业学生素质的角度讲，对这门课程中不常见的微生物、寄生虫等内容，只有精简和留给学生自学以后，才能在时间、精力和资源上保证其他专业课程以及与护理学特点有关的心理、人文等知识的学习[4]，最终使培养出来的中医护理专业学生更好地满足社会的需要。
参考文献：
[1]卢芳国，伍参荣，陈燕，等.中医院校护理专业《免疫学基础与病原生物学》的教学现状与改革思路[J].湖南中医药大学学报，2010（08）.
[2]李珊，卢芳国.护理专业《免疫学基础和医学微生物学》教学改革尝试[J].中医药导报，2009（04）.
[3]谢国武.护理专业病原生物学与免疫学实验教学改革尝试[J].卫生职业教育，2007（05）.
[4]黄爱丽.高职护理《病原生物学与免疫学》的设置现状与改革[J].新课程研究（职业教育），2010（03）.
关键词：中高职；护理专业；基础医学；课程对接；
作者简介：鲜于丽(1974-)，女，湖北宜昌人，硕士，副教授。
随着我国健康服务业的迅猛发展，护理人才的需求量在逐年增加，提高护理专业人才培养质量是发展规范标准的护理服务的关键。国务院印发《关于加快发展现代职业教育的决定》中指出“要加快构建现代职业教育体系，打通从中职、专科、本科到研究生的上升通道；深化产教融合、工学结合，推动专业设置与产业需求对接、课程内容与职业标准对接、教学过程与生产过程对接，提高人才培养质量，强化职业教育的技术技能积累作用”。但目前我国多数中高职院校护理专业课程模式创新不足，课程设置多按生物医学模式，以学科为中心，缺乏学科的融合和衔接，导致课程教授出现重复、脱节和遗漏[1]。因此，做好中高职护理专业课程设置、课程内容对接，尤其是专业基础与专业技能课程的对接，是提高中高职护生人才培养质量的重点，也是基础医学教学改革的核心。本课题组拟通过调研护理专业基础医学知识的应用情况，做好护理专业中职与高职基础医学课程设置、课程标准、课程内容有效对接，提高职业教育水平和人才培养质量。
1对象与方法
1.1对象
采取整群抽样方法，选取从事医学教学和临床护理工作的96名人员进行问卷调查。基础医学教师16名、临床护理教学教师22名、三级甲等医院临床护士58名，具有高级职称39名、中级职称50名，初级职称7名。
1.2方法
1.2.1调查内容
(1)调查湖北省部分中、高职院校护理专业开设的基础医学课程科目、教材、授课计划、理论及实验学时数。(2)调查基础医学课程授课内容在护理专业课教学及临床工作中的应用情况。(3)调查各基础医学课程在护士执业资格考试中的分值和比重。
1.2.2调查工具
采用自行设计问卷进行调查。问卷内容为湖北省某高专院校2014年护理专业开设的7门基础医学课程的授课计划，让被调查人员对调查表中每门基础医学课程的授课内容，按自身工作使用情况分很常用、常用、少用、很少用4个级别进行评价。问卷多次征求有关专家的意见，并进行了预调查，反复修改而成，其中Cronbach’α为0.884。
1.2.3调查方法
(1)统计部分中高职院校2014年中职和高职护理专业开设的基础医学课程科目、教材、授课计划、理论及实验学时数。(2)发放调查问卷前，先进行填表相关情况说明，发放96份，收回96份，收回率100%，收回问卷均为有效问卷。(3)整理2011—2014年护士执业资格考试试卷共8套，请具有高级职称从事各基础医学课程教学的教师共16名(每门2名)，分析各课程在试卷考题所占分值。
1.2.4资料处理方法
(1)统计每门课程授课内容分别被评价为很常用、常用、少用、很少用4个级别的次数及占总评价次数的百分比。如人体解剖学共106学时，53次课，96名被调查者给予评价，评价总次数为53×96=5088次，其中“很常用”的评价次数为1788次，1788÷5088×100%=35.14%，从而得出人体解剖学“很常用”知识占授课内容的百分比。(2)统计2011—2014年护士执业资格考试试卷中涉及各基础医学课程的分值，通过求百分比来了解各课程在试卷中所占比重。所有数据应用Excel2007和spss20.0进行统计学处理。
2结果
2.1部分中高职院校中职与高职护理专业基础医学课程设置、教材使用及学时分布情况见表1
表1数据显示，传统中职与高职的基础医学课程设置基本相似，虽然所使用的教材为人民卫生或高等教育出版社出版的中高职规划教材，但从教材内容、授课学期、理论及实验学时分配比较，中职与高职均有较多的雷同之处。这种课程设置使中职护生升高职后，在知识、技能、素质3人方面没有显著提升，不适合各阶段人才培养需求，不适应现代职业教育的需要。
2.2统计7门医学基础课程授课内容在临床护理工作中的应用情况见表2
表2统计数据显示：基础医学课程中很常用和常用知识所占比例排名前3位的课程依次是药理学、病理学与病理生理学、生理学，临床很少用的知识排名前3位的课程依次是遗传与优生、生物化学和病原生物与免疫学，人体解剖学排名居中。评价药理学中抗菌药物、病理生理学中发热、缺氧、休克等为很常用的知识的人数均超过80名以上，将遗传的细胞学基础、遗传信息的表达与调控、蛋白质的分子组成与结构、核酸的结构等内容被评价为很少用的人数均达到88名以上。由此可见，基础医学课程的部分内容在后续课程学习和临床护理实际工作中确实很少用到。如何优化中高职护理专业课程体系，整合基础医学课程，删除很少用且偏深偏难的学科知识，是进行中高职课程内容对接的重要方面。
2.3基础医学课程在护士执业资格考试中的分值所占百分比见表3
表3显示，所有基础医学课程在护士资格考试中所占分值不超过30%，其中病理学与病理生理学、药理学所在比例最大，分析原因是这两门课程涉及到疾病的临床特点及护理用药，其他基础课程如遗传与优生、病原生物与免疫学、生物化学、人体解剖学、生理学所占分值均很低。因此，中职删除部分基础医学课程，高职删除部分基础课程知识点，对中高职护生参加护士执业资格考试，获取执业资格，以及对学习后续临床课程影响不大。
3讨论
护理教育应注重护生综合素质的提高，注重创新意识和创造力的培养，应建立以护生为主体，以专业系统知识和核心能力为中心的课程观[16]。护理职业教育必须以医院临床护理实际工作需要为中心，以就业为导向，以岗位任务引领教学实践，将岗位职业能力要求反映到教学中[17]。做好护理专业中职与高职基础医学课程对接，应遵循“必需够用，工学结合”的原则，应按照人才培养的规律，以临床护理工作过程为核心，整体设计中高职衔接护理专业人才培养方案，从课程设置、课程标准、课程内容3个方面对接，提高职业教育水平。
3.1课程设置对接
中高职基础医学课程设置对接应摒弃传统思想，按工作需要创新和重构，以专业提升和从业需求为目标，进行一体化设置。中职基础医学教育应以护生获取护理执业资格证、中专升大专为培养目标，以“必需够用”的原则整合课程，并重视人文素养的提升[18]。高职教育应以护生从事中高级护理工作和专科升本科为培养目标，在中职教育的基础上适当加深加宽基础医学理论知识，并充分将人文教育融入基础医学课程教学[19]，加强知识、技能、素质的综合培养[20]。具体对中高职基础医学课程的创新设置见表4。
3.2课程标准对接
课程标准是学时标准、内容标准和结果标准的统一。目前我国尚无护理专业中高职衔接的课程标准，国家应组织护理专家从宏观层面入手，以护理职业岗位任职能力为基础，从知识、能力、素质3个方面制定全国统一的中高职课程目标。并遵循学生从中职到高职认知规律及职业成长规律，将课程标准与工作标准对接，基础医学课程按照“满足岗位工作基本知识需求和后续课程学习需求”的原则，以“护士资格考试大纲、技能高考大纲、专升本考试大纲”确定课程标准[21]。中职基础医学课程标准应密切联系临床初级护理需要，强调理论知识的实际应用，轻理论重技能。知识目标应掌握基本知识、基本理论，具有一定的分析、解决问题能力[22]。例如人体各系统重要器官的结构、功能与代谢；常见病原微生物的致病性；常见疾病的基本病理变化和常见的病理过程如发热、缺氧、休克等；护理用药的基本常识等。技能应侧重于基本操作的规范化和标准化。改革现有的技能教学方法，多运用以问题为基础的教学法[23]。例如找出人体的一些特殊体表标志；如何正确测量和判断人体的生命体征如体温、脉搏、呼吸、心率、尿量、血压等；如何正确按医嘱给药等相关知识。高职基础医学课程标准应在中职教育的基础上重知识亦重技能，重点学习从事中高级护理工作所需要的较深理论和较难技术。例如中枢神经系统的结构与功能，人体免疫学，心、肝、肺、肾四大衰竭等中专未涉及的较难知识。并尽量避免与中职内容的重复，全面提升护生综合能力。
3.3课程内容对接
关键词：病理学；PBL；临床病理讨论；教学法
中图分类号：G642.4文献标志码：A？摇文章编号：1674-9324（2013）47-0051-02
病理学是一门重要的医学主干课程，它以形态学为基础，具有较强的理论性和实践性，是联系基础医学与临床医学的桥梁课程。病理学内容不仅涉及人体解剖学、组织胚胎学等医学基础学科，还涵盖了各临床学科，而病理实验课不仅为学生提供形态学病理知识，同时也提供在学习形态过程中把学习的形态理论联系相关实际、基础知识联系临床知识的机会。那么怎样在短暂的课堂时间内让学生接受更多的知识，提高他们的学习兴趣，从而培养其主动学习和独立思考能力，训练其语言表达和共同协作能力，使其成为适应社会需要的具有创新性的合格医学人才，是摆在我们医学教育工作者面前的现实问题。因此，我们必须顺应教学改革潮流，探索新的教学模式，不断提高教学质量。
一、PBL与CPC的概念
PBL（problem-basedlearning）是20世纪60年代，由美国神经病学教授Barrows创立的一种教学方法。然而经典的PBL教学与传统的课程教学有很大的不同，它摒弃了以“教师”为中心的模式，而是强调以“学生”主动学习为主，倡导以“问题”为基础的讨论式教学和启发式教学模式。
CPC（ClinicalPathologicalConference）教学法是以病例讨论为核心，将病理学理论知识与临床实践相结合的教学方法。它主要通过临床病案讨论的方法来完成，通过病案讨论，既可以加强学生对所学习的病理知识的理解和掌握，又可以灵活地将其运用于临床实践，从而锻炼学生分析和解决问题的能力，养成良好的医学思维模式，对以后进入临床学习和走上工作岗位，适应现在激烈的社会竞争大有益处。同时，通过CPC教学，对教师的专业理论水平和知识储备，以及在教学过程中的教学组织能力也提出了更高的要求。因此，CPC教学在教与学两方面可以起到教学相长的作用。
二、PBL教学法的七步模式
PBL教学法的“Maastricht七步模式”（TheMaastrichtSevenStep），主要分为七个步骤〔4〕：（1）Clarify&agreeworkingdefinitions，uncleartermsandbasicconcepts：将学生分组，各自梳理关于问题的基础知识，并且与同组成员分享，最终整理出不理解的内容；（2）Definetheproblem（s），agreewhichphenomenaneedexplanation：对问题进行定义并思考，明确需要学习的内容；（3）Analysetheproblems：针对问题，小组成员分头查找资料，获取新知识并展开活跃的讨论；（4）Arrangepossibleexplanationsandworkinghypotheses：通过交流讨论，查阅资料，归纳出众多的观点和解释，得出初步结论；（5）Generateandprioritiselearningobjectives：在教师的引导下，学生就学习目的进一步达成共识；（6）Researchthelearningobjectives-mostlythroughindependentstudy：针对学习目的，学生形成自己的观点，并和组员一起分享自己的观点及发现；（7）Reportback，synthesiseexplanations，andapplynewlyacquiredinformationtotheproblem：学生回到各自小组，互相交流学习成果，对新发现的问题重新查资料、讨论。最后教师进行检查总结，根据检查结果评价讨论是否达到了预期的教学目标。
三、PBL结合CPC教学的主要过程
在病理实验课中，我们运用了PBL结合CPC教学法。先将学生每8人分为一组，提前发给他们临床病例资料，比如在学习完病理学各论中“消化系统疾病”一章后，提供以下病例：男性，60岁。因上腹部隐痛2年余，头昏、乏力3月，黑便2周伴进行性消瘦入院，入院以后反复呕吐咖啡色液体并巩膜黄染，意识模糊，病情恶化，终因全身衰竭死亡。尸检发现：全身皮肤、粘膜、巩膜黄染，左锁骨上窝淋巴结黄豆大，胃小弯距幽门2cm处粘膜面有一个形态不规则的巨形溃疡，镜下在溃疡的周边及溃疡的底部均见有大量异型细胞，这些细胞可见到多量核分裂像；胰头体积增大，质较硬，镜下见胰头实质内有上述异型细胞浸润；胆总管及胆道口见灰白色肿块并堵塞管腔，显微镜下见肿块内也有大量上述异型细胞；肝重1360g，表面光滑，呈浅黄绿色，有多个圆形的结节，镜下结节内为上述异型细胞；左锁骨上窝淋巴结黄豆大、胃小弯及幽门下淋巴结约黄豆至蚕豆大、胆总管周围及肝门周围淋巴结约黄豆大，切面灰白灰黄色，镜下淋巴结内也可见有大量异型细胞。接着提出问题：（1）根据上述病史摘要及尸检发现，分析其死亡原因。（2）根据上述资料，分析疾病原发部位可能在哪儿，依据是什么，并根据尸检发现进一步分析各个脏器病变的相互关系。（3）最后总结疾病整体的发生发展的过程。病案提供完了以后，让学生课后通过复习相关基础知识或查阅相关文献，最后形成书面报告。这样学生就会课后主动去复习所学过的病理学相关内容，并且还需要复习以前学过的生理学、解剖学和组织学的内容。下次课时，以小组为单位展开自由讨论，同学们各抒己见、自由发挥。这个阶段可能相互分歧很大。比如原发灶究竟在哪儿，转移是通过哪些途径进行的等等。然后，每个小组推选一位发言人负责组织、归纳本组众多观点和解释，并提出初步结论。在这个过程之中，教师积极引导和指点，比如指出病例分析时的着手点在哪里等。下一步，学生再次对该病例主要问题进一步再认识，从而形成自己的基本观点。最后，学生再回到小组，与组内成员交流。教师进行总结，判断讨论是否达到预期教学目标，根据学生的讨论结果做最后总结补充，并提出其中重点掌握的内容及注意事项等。
在整个教学过程中，始终坚持以学生为主体，教师起辅助作用，仅担当引导者或起催化剂的角色。与传统的单纯讨论式教学不同，这种教学模式更能够全程充分调动学生的学习的主动性和积极性，必然由此产生的对知识的理解和掌握更为深刻，学习效果肯定也更好。
四、运用PBL进行CPC教学实践中的意义
PBL作为一种教学方法，它在实际的教学中不仅提高了学生的学习兴趣，同时还可以培养学生思考、分析问题的能力。第一，提高学生的学习兴趣和热情。PBL教学中提出的问题与学生平时的学习和生活息息相关，因而可以激发学生积极思考，并努力寻求解决问题方法的兴趣，进而最大限度地发挥其主观能动性，活跃课堂气氛，从而提高教学质量，同时也加深了学生对所学知识的记忆和理解。第二，通过讨论，学生可以将现在学习的病理学基础知识和以后进入临床学习的实践知识有机地结合起来，这样就有助于其形成完整的知识体系，使其知识有机统一而不至于脱节。第三，教学过程中，每位同学既能自主陈述观点，又能通过组间互相讨论交流最终达成一致，既训练了他们的语言表达能力和人际交往能力，同时对他们的团队协作能力也是一种锻炼和提高。第四，可以做到教学相长，PBL教学法对教师的专业素养提出了更高要求，促进教师不断更新相关知识，在知识的深度和广度上有所拓展，并时刻关注学科前沿学术动态。因此，运用PBL结合CPC教学在病理学教与学两方面都具有很重要的作用，是值得我们大力推广的一种教学方法。
参考文献：
[1]杨红军，李学农，申洪，等.病理学实习课PBL教学初探[J].西北医学教育，2009，17（1）：113-114.
[2]沈建新，王海燕，王海江.PBL：一种新型的教学模式[J].国外医学.医学教育分册，2001，22（2）：36-38.
［关键词］农村医学专业；病理学；教学改革
病理学课程涉及的医学知识广、针对性强，在临床医学与基础医学之间发挥着桥梁的作用，同时临床病理的定性诊断也被看成诊断疾病的“金标准”。而病理学教学的主要目的在帮助学生掌握疾病发生发展的规律及本质，从而培养学生建立良好的医学思维模式，为今后的基层工作中独立对疾病的诊断与治疗及毕业后的自我提升打下坚实的理论基础。基于此点，针对中职农村医学专业中病理学教学改革势在必然，对于学生的专业素养培养具有深远意义。
1目前病理学教学存在的问题
1.1多样化教学模式落实不到位导致效果不如意
目前，中职医学教育不断推出各种方式的教学模式，由于各学校提供的教学条件、师资、学生学习能力的不同，实际上多数中职学校中病理学的教学主要还是采用传统的LBL模式。这使学生在课堂中都处于相对被动的状态，整体的课堂呈现出一种相对冷清、肃静的状态。教师这种一面式课堂，无法顾及学生的主观能动性，更不用说提起学生对于病理学习的兴趣［1］。这种被动的知识灌输学习只会让学生产生心理抵御，盲目的依赖与懒惰的思考，严重阻碍医学专业所要求学生的自我探索能力培养。另外，由于病理学课程内容的繁杂与难懂，导致多数学生只应付学习课堂中的内容而忽视课外所需拓展的内容，现实中多数学生只是死记硬背应付考试，难以真正理解病理学的精髓，进而影响他们后期构建良好的临床诊断思维体系，也进一步阻碍了病理学教学发展和临床课程的学习。
1.2培养方式失衡
现阶段，部分中等医学职业学校以执业资格证的通过率为教学的主要目标，加上多数人对中职教育水平高低仅凭借着资格证的过关率来衡量，导致中职开展了大量与资格证有关病理学教学的改革。但是国家助理医生资格证的考试大纲中，病理学仅仅占据一小部分，且大多内容与临床案例不相符合，若一味地按照考纲内容去改革病理学教学方向，会导致病理学教学的效果不尽如人意［2］，很难帮助学生构建一个完整的医学思路，也无法将病理学的整体精华传授给学生。另外，按照考试纲领改革，会将灵活性高、自主性强的中职医学变成传统的应试教育，让学生仅通过死记硬背，题海战术去学习病理知识，是无法满足今后社区医疗、全科医生所要求的自主性人才培养，也会阻碍学生医学思维模式的建立以及后期的自我提升。
1.3教材不够严谨质量有待提高
近几年主要使用由各中职与高职病理教师参编的教材，存在编写时间较为仓促，不够严谨的现象。新教材编写内容相对农村医学专业针对性不强，病理学最新进展纳入不足，常几个专业共用一本相同教材，安排相同的授课课时。这对农村医学专业学生来说，无法及时学到更实用，更实效的知识。这明显影响后期临床课程的理解和学习，甚至会影响到今后学生步入医疗机构后的医疗诊断水平。
1.4病理学学业评估简单局限
病理学学习效果最终评价方式简单，一般以一个阶段时间的作业，试卷考试成绩来衡量，侧重学生知识点测试，无法动态评价学生的学习过程的态度，认真程度，真正对病理学学习掌握程度，无法区别死记硬背，临时应付的成绩。评价方式直接影响学生们对病理学的学习主动性和探索需求。需要重新设计建立一种科学的评价体系，促进学生全方位自觉提升病理学的学习效果。
2病理学教学改革的策略
2.1探求更适合学生的教学模式
2.1.1问题基础教学法问题基础教学法（即PBL）是在讲授式教学法（即LBL）基础上拓展的方法［3］，主要是以具体的病理案例为基础，将各类病理学科知识点渗透其中，主要以培养学生今后医疗诊断的横向思维为目标，积极调动学生的主观能动性。另外，在教学的过程中，主要是让学生查阅相关资料回答问题为主，但中职学生由于入学时的学科基础较差，很难开展预学习的要求，因此在课堂中需要结合LBL教学方法，通过半讲授半自主的学习模式，来巩固学生的基础学识。这样既能调动学生对于病理知识的学习兴趣，又能较好地提升病理教学的水平与质量，进一步去巩固学生的病理基础知识与掌握程度。
2.1.2团队基础教学法团队基础教学法（即TBL）是近些年逐步兴起的一种新的教学模式［4］，主要由自学、讨论以及应用三阶段构成，但中职教育的病理学知识仅局限于深度，不局限于广度。因此在这个三阶段实施中，广东省潮州卫生学校（以下简称“学校”）通过建立班微信群体团队，教师结合专业特点依据相关授课的病理知识，准备一些较为简易的基础题与难度较大的综合题，借助微信的便捷即时信息，通过课前或课后抛出问题，让学生分组成队，通过责任意识促使他们花费一些课外时间去查阅和积累相关的病理知识，及时在微信群上，以队代表为首约定时间和教师互动反馈。各学生相互参与讨论，来提高病理教学的综合效果。这样不仅能锻炼学生的自我学习能力和兴趣，也能进一步提高学生的团队意识，讨论协作能力。此教学方式不仅注重了基础知识的学习，也兼顾着学生的自我医学思维模式的建立。
2.2调整培养方案
2.2.1增加验证性培养中职教育的病理培养方案一般都是以4∶1的比例去分配理论课与实验课。而实际操作上，各专业统一压缩课时，常导致课程实践环节缺失，难以培养学生的实践观察和动手能力。因此，农村医学专业更需要增多病理学教学课时，重视实验课程的教学时间，以小班教学为主要单位，进行大体标本与切片的病理诊断教学，侧面加大对于大体标本实验描述的要求与报告，进而锻炼学生的观察能力和学习内容梳理能力。在实践课中，结合基于微信的团队基础教学法，开展相关的临床实例讨论，通过团队讨论与探究，将基础病理知识更好地运用在国家助理执业医师资格证的考试中［5］，有助于提升学生运用能力，也能很好为学生今后的就业打下坚实的基础。
2.2.2动态开放性培养根据中职医学生在社会上实际就业的情况表明，中职单一的实验课程的内容难以锻炼学生的自我提高能力，也难以进一步去提高今后在医疗机构中的实践核心能力。因此，中职学校需要从病理学实验内容安排的合理性进行相关的探究与分析，积极进入当地的一些社区医疗机构中，设置一些动态开放性的医疗实践安排，为学生创造良好的实践环境，也能充分培养学生自主探索能力。本校每学期都安排2周见习周，针对中职农村医学专业，其中专题参观医院病理科，观摩医院的外科手术，体会病理学和临床医学的相关性重要性。由教师主导，推荐学生通过网络参与病理学的病例讨论，观看前辈们的远程讨论和诊断，通过这种动态、开放性的实践培养能有效训练学生的临床思维模式，也能改善他们今后进入医疗机构的适应能力。
2.2.3以核心能力培养为目标目前，多数以国家助理执业医师资格证通过率为奋斗目标的中职学校需要及时进行理念的转变，要将培养人才目标由应试教育转向学生实际核心能力的培养之中，通过相关的互联网技术，进行线上线下的学习模式拓展［6］，学生的自主学习能力，相关知识的融会贯通能力，质疑能力可通过专题作业的设计让学生在课堂之外得到训练。另外，课堂上教师的授课理念和技巧也需要进行改善，在有限的时间内，应将病理知识中最有用的精华传授给学生，让学生通过课堂的知识去引导课外探索和巩固病理知识的能力提高，为今后学生走入社会的医学诊断能力提前打下基础，也留有提升的空间。
2.3注重拓展更新充分运用互联网+
2.3.1信息化与自我提高医学的发展日新月异，随着自动化技术的普及，临床病理必将迎来一场大变革，诊治手段不断提高，要求教师和学生需要及时汲取新知识新方法，不断更新自身知识储备，不断扩充和完善个人的知识体系，能在临床上灵活运用。因此在中职医学农村医学病理学教育教学的过程中，教师需要根据现今临床医学的发展现状与新兴医疗技术来进行教学，注重自身的病理知识补充和更新，参与临床病理实践，去发现与摒弃书本上所存有的相对落后，不够严谨的病理知识，在教学的过程中不得存有丝毫的错误，以最权威最新型的有专业针对性的病理学教材为标准进行教学，同时为学生筛选和推荐优秀的病理学和临床医学的相关学习平台，通过互联网技术及时为学生答疑，共同讨论病例。这样能有效帮助学生医学思维模式的建立，减少学生后期临床课程的知识联系的障碍，也能及时让学生学到最新的病理学知识［7］。
2.3.2互联网+和资源利用如肇庆医专的“随身课堂”云平台的医学卫生类专业教学信息化，全方位体现了互联网+医学教育，走在中高职教育的前列。我们根据自己学校的实际情况，教师依据学生学习进度和学习能力，建立专门的课程微信平台，由主讲教师在平台中结合教学进度，同步给学生提供相关课件、视频、病理学图片、微课等。利用微信即时通话功能，建群给学生课后讲解习题，病例分析。最大优点可反复听取教师讲解，让学生即时得到教师解答，对病理学教学方式进一步扩展和精准补充。运用打卡小程序，调查学生们的动态学习情况和学习笔记，及时点评，以评促学。另外，可以在校园网站链接一些免费或收费的病理学网站，建立精选的病理图片库和相关病例题库，让学生在遇到问题之余，可以去借鉴和查看，去更正自身中所存在的不足和错误，以此达到自我检测自我更正的学习目的。充分发挥互联网+医学教育的模式来补充传统医学教育模式，值得我们去运用和实践。
【中图分类号】G718【文献标识码】C
【文章编号】1004―0463（2016）11―0080―01
“只见树木，不见森林”出自《矛盾论・矛盾的特殊性》，比喻只看到局部，而看不到整体或全部。内科护理学是护理专业一门重要的临床课程，所占课时比重大，授课时间长，教学内容纷繁复杂，与解剖、生理、病理、药理学等基础课程关系密切，庞大的内容使学生难以应对。加之教学中常常过分强调重点、难点、考点等内容，而忽略了学生对内科疾病基本知识框架的建立。所以，为避免这种“只见树木，不见森林”的无效学习状况，教师应及时分析总结，以便更好地完成内科护理的教学。
一、教学效果不佳的原因
1.学生因素。目前中等卫生职业学校招收的学生多为初中毕业生。绝大多数学生没有明确的学习目标和良好的学习习惯。医学课程内容纷繁复杂，而中职生年龄小，逻辑思维能力、认知能力不足，大多采用死记硬背的方法掌握要点、考点等，对于知识的内在联系知其然而不知其所以然，导致学生往往过于注意一些局部细节，而忽视对疾病整体的把握。
2.教师的因素。由于内科护理学内容多，涉及众多医学基础学科，因此学生进行临床课程学习时部分基础学科内容遗忘，导致在进行病因、发病机制学习中教师往往需要帮助学生复习基础知识，使得课程时间紧张，尤其是遇到学生难以理解时，教师会采取化繁为简，强调重点、考点较多，对疾病的发病机制、内在联系涉及较少的做法。久而久之，加剧了学生对疾病认识的碎片化。
3.考试的导向作用。中等卫生职业学校旨在培养服务于临床的护理人员，但是由于护士资格证的考取对学生来说是毕业后就业的“敲门砖”，对学校来说护考的过关率是反映学校教学质量优劣的标准，所以考试成了教学的指挥棒，为达到更高的过关率，教学中更多强调考点知识，割裂了具体疾病发生、发展的规律及内在联系，在一定程度上促使内科护理学习“只见树木，不见森林。”
二、提高教学实效的策略
1.尽可能采用案例教学法。案例教学法是20世纪20年代由美国哈佛大学首创的一种培养高素质、创新性和实用型人才的重要教学方法。目前在国际上被广泛应用，案例教学法需要教师根据教学目标和课程内容要求，选择合适案例，指导学生通过阅读、理解、思考、分析并得出结论。一个完整疾病案例，往往包含着诸多信息，如患者性别、年龄、主诉现病史、既往史、体格检查、实验室检查及辅助检查。这些信息可透露具体内科疾病的高发人群，主要病因，疾病发生、发展、演变规律、典型症状及体征，再加上对应的实验检查和影像学诊断，通过教师对学生的引导，学生对学习内容的掌握会更加完整、系统。通过这样循序渐进的练习，既增强了学生的临床实践能力，又开阔了学生的视野，对知识的掌握也更加全面。笔者对于疾病案例的选择大多取自临床真实的案例报告，并遵循四个原则：第一，案例必须具有典型性；第二，案例应与内科护理学课程紧密结合；第三，案例应反映内科疾病的重点难点内容；第四，案例具备知识综合性。
2.采用以问题为基础的教学法。长期以来，内科护理学教学沿用传统“灌输式”教学方法，独立讲解某种疾病的发病机制、病变特点、临床表现、诊疗方法和护理措施，忽略了临床医学与基础医学的密切联系，使内科疾病的学习变得晦涩、枯燥，对于复杂疾病的知识学习只能用“碎片化”的模式死记硬背。为此，用PBL教学法，找出疾病发病机制、病变特点、临床表现、诊疗方法和护理措施的内在联系，找出关键点，设置问题，让学生在分析问题、解决问题的过程中，把握疾病前因后果，来龙去脉，将医学基础知识和临床疾病重点内容相互串联起来，对疾病有了整体、全面的掌握。例如：
（1）教师在教案中首先引入疾病的基本概念：肝硬化通俗地讲是肝脏的变小、变硬。由概念引出两个关键词：变小、变硬。再引伸出讨论性问题：为什么肝脏会变小，变硬？
（2）以“肝脏变小”关键词引导学生主动联想及复习相关基础知识并展开讨论；正常肝细胞减少、假小叶形成形态上表现为肝脏变小，其后果是导致肝细胞减少，储备功能下降。由上述关键词引申出肝功能减退的临床特点。
论文关键词：神经病学教学,多层次医学人才,人才培养需求
神经病学是医学领域中目前发展最为活跃的学科，是医学生必须掌握的一门重要的临床课程，也是学生们普遍反映难以学懂、难以掌握的一门学科。在神经病学教学中，我们针对多层次医学人才培养需求进行了一些教学探索。
1神经病学教学中注重临床与基础的紧密结合
在神经系统疾病的教学过程中，我们通常通过对神经解剖学、病理生理、免疫等基础知识的复习，加深学生们对神经系统疾病的理解和掌握。也经常发现，解剖学等基础课程的学习与神经病学课程的学习在时间上间隔过久，很多学生在学习神经免疫性疾病时，基础课程的知识有所淡忘，感到授课内容非常生涩，难以掌握。这就要求临床教师综合相关各基础医学课程知识，通过神经解剖、神经生理、神经免疫及免疫病理知识的联想和综合复习，自然地过渡到相关疾病，进而讲授神经疾病的临床表现、诊疗原则，加强临床与基础知识的相互联系和相互渗透，从而真正达到融会贯通，以满足多层次医学人才的培养要求[1]。
在传统医学教育模式中，是以学科为中心，各学科都过于强调本学科知识的完整性和重要性，往往不同程度上忽略了单一学科教学目标与整体医学教育的统一性[2]。临床教师如果没有来自基础理论知识的有力支撑、深化和充实，对一些与临床教学有密切联系的基础学科的重要进展知之甚少，必然会造成基础与临床教学相脱离的状况。而且，理解是掌握和记忆的保证，在学习一种临床疾病的时候，只有理解了该疾病的病理生理基础、解剖学基础以及发病机制，才能掌握其临床表现、治疗原则等。因此，在临床课程的授课过程中，加强与基础学科的联系，将相关学科的内容进行较好的整合，是搞好临床教学的关键。这样才能达到新世纪医学教育的要求，培养出既有丰富的基础医学知识又有精深的专业水平的高素质的医学人才。
2神经病学教学中注重交叉学科的培养模式
跨学科”是指跨出学科界限，在学科之间发生相互交叉、渗透、融合所形成的新学科或新理论，由于其是应用2门及以上学科的概念、理论和方法所形成的新学科或新理论，故亦称交叉学科”[3]。国家多层次医学人才培养要求研究型人才要具有独立获取国际前沿知识、分析专业问题以及进行科学研究的能力。医学研究生培养一般分2个阶段，基础理论学习和实验研究阶段。实验教学是基础理论学习的重要内容之一，而单一科目的实验学习无法体现跨学科、交叉渗透、观念创新及技术创新等综合实验内容，往往缺乏实验整体性、先进性、实用性和研究性。目前综合性实验项目常常将各个部分的实验优化组合，是集生物化学、分子生物学、遗传学、细胞生物学和免疫学等多学科相互渗透、交叉、补充的综合性基础医学实验教学课程，用以提高研究生的科研技能。论文开题报告范文一方面可以改善单一科目实验的不足，另一方面有助于提高综合实验技能，为之后的跨学科创新实验打下实验技能基础。加强交叉学科的培养方法包括：开展跨学科创新型课题的申报；构建跨学科课程体系；构建跨学科创新学术交流平台；定期开展跨学科创新学术论坛，邀请不同领域的学者、专家，根据学科中的前沿热点问题提出研讨专题及方向，促进各学科专家之间及导师与学生之间的交流。此外，还可以构建跨学科综合性实验教学项目；鼓励并开展跨学科创新型课题。
3神经病学教学中注重科研能力和创新能力的提高
随着循证医学模式的普及和深入，对临床医师科研能力的要求亦越来越高。医学生除了需要掌握疾病诊疗的基本理论、基础知识、基本技能外，更为重要的是需要培养临床科研创新、分析、处理、应用、实践能力。现如今，如何在学习期间，依托学校强大的理论及实验支撑、临床医院丰富的病例资源、导师的学术及人格魅力，充分调动学生的主观能动性，把其培养成具备一流科研能力的临床医师，值得探讨。
科研能力的培养是高等医学教育的重要内容，我们通过近几年的培养发现在医学生科研能力的培养上应加强对以下方面的重视：（1）重视加强研究生道德品质和科学精神的培养：科学精神的培养是研究生整体素质的核心组成部分。（2）重视拓宽知识渠道，完善知识结构：只有在宽厚知识的基础之上，才可能在专业上有创新和突破，这就要求学生还要充分了解自然的人和社会的人，知道自然界的发展规律、人类社会发展方向等等。（3）重视动手训练，提高临床/科研业务水平：研究生临床技能与科研能力培养相辅相成，研究生通过临床和实验的培训。使其动手能力得到训练和提高，为其科研能力的形成奠定了基础。（4）重视文献综述能力培养：提高文献综述能力，首先需使其学会如何实时准确获取高质量的科研信息，围绕本专业广泛查阅文献，追踪该领域的最新研究动态，是提高临床医师专业技能水平和科研思维的重要途径。（5）重视培养多种能力，全面提高科研素质：这些能力不仅包括临床能力、实验能力，还包括观察、选题、设计、讨论、数据分析及论文写作能力，通过这一系列的具体实践活动，促使学生在信息获取能力、发现问题、解决问题、思维表达能力等方面得到培养，科研素质得以提高[4]。
此外，研究生阶段正是人生中精力最充沛、思想最活跃、创新精神最旺盛的阶段，是从事医学科学领域创造性研究的最佳时期。因此，导师要善于适时鼓励研究生对科学问题大胆设问，深入探索；帮助研究生与成功研究者接触，培养科研精神，分享成功经验，为学生创造条件，多途径培养其创造性思维能力[5]。
4结语
在21世纪医学教育不断深化改革的大背景下，许多医学院校都已建立了包括本科、硕士、博士、博士后及留学生教育等完整的人才培养体系，目前国家针对五年制本科学生的主要培养目标是优秀的临床工作者，我们在教学中强调神经病学基本原理及基本技能的掌握，培养实用型医学人才；专业型硕士研究生的培养目标是高级临床工作者，除了在教学中注重与临床的结合外，我们加大了对专业外语的要求，重视临床与基础紧密结合，培养专业型医学人才；对于学术型硕士研究生和博士研究生培养的定位是研究型医学人才，在神经病学的教学中无疑将加大科研思维及科研能力的培养。现在，国内一些医学院校对临床医学八年制的培养模式也在逐步试行[6]，更重视基本科研能力和科研素质的培养，意在为国家提供高层拔尖创新人才。因此，神经病学教学如何适应多层次医学人才培养需求是神经科临床教师不断进行教学探索改革的方向。
【参考文献】
[1]杨欢，周文斌，肖波，杨晓苏，胡波.神经免疫疾病教学中临床与基础的紧密结合[J].中国高等医学教育，2007，10：83-84.
高等医学院校的课程改革是一个全球性的课题，发达国家从20世纪90年代初开始反思传统的以学科为中心的课程计划的弊端，提倡多学科融合的横向或纵向课程体系。强调多学科的交叉、融合、渗透，组织有效的教学活动。例如国外一些知名医学院(美国哈佛大学医学院)在上世纪九十年代大胆地打破了传统医学教育板块结构，组建了新的课程体系，把整个基础医学教育分为人体结构、器官代谢及功能、药理、遗传和胚胎及生殖、微生物与人体防御、人体神经系统及行为、人体系统病理生理学等七个部分，侧重进行各基础医学学科之间的有机结合，将所有课程分为形态学课程(解剖学、组织学、病理学)、机能学课程(生理学、生物化学、病理生理学等)以及涉及内外环境相互影响的课程(免疫学、微生物学、基础药理学等)并分别组合成模块，集中授课，较好地发挥了不同课程之间的相互联系与促进作用，有益于学生对知识的深入掌握。国内一些重点院校将14门传统基础医学课程整合为正常人体学、细胞分子生物学、医学免疫学、病原生物学、病理学与病理生理学、药理学6个新型学科群课程，改变了学科自我封闭、自成体系，分割过细的状况，整合了学科之间的知识，课程内容体现融合与交叉，有利于学生对所学医学知识的理解和贯通。浙江大学医学院从整体上改革基础医学教学课程体系，将基础医学课程按人体系统进行整合为基础医学教程导论和基础医学各论二大部分，使医学生对基础医学课程的学习更符合认知规律，提高学习效率。医学是实践性很强的科学，基础医学实验教学对培养学生的实践能力和创新精神具有举足轻重的作用。近十年来，国内绝大部分医学院校都完成了基础医学实验教学模式的改革。从培养学生的综合医学知识和应用能力出发，对基础医学实验教学内容进行一体化设计，打破学科界线，将传统分散在各个基础医学课程中的实验课内容，进行了融合与优化，尽管各校进行的方式不尽相同，但都组成了涵盖基础医学实验教学内容的五个方面的实验教学课程模块:即人体解剖学、形态学、机能学、分子医学、病原学课程。各实验教学课程模块根据教学目标重新制定了实验教学大纲，编写实验教学指导，减少验证性实验，组成以综合性实验为主的新型实验教学体系，加强了形态与功能、基础与临床、教学与科研的联系。新型基础医学实验教学模块的实施，全面提升了基础医学实验教学内涵，促进了学生综合素质、实践能力和创新精神的培养。
改革传统教学模式，强调基础与临床的联系
医学教学是实践性很强的教学，现行的基础医学教学与临床医学教学存在一定程度的脱节，在基础学科的教科书中，基础的味道愈来愈浓，也愈来愈“纯”，与临床的联系却愈来愈少。由于传统的医学教育模式是以学科为中心、以教师为中心，各学科都过于强调本学科知识的完整性和重要性。教师在教学中不断强化的专业取向使他们无意与临床教学交流与合作，习惯或拘泥于传统学科范畴;一些基础医学教师在长期的理论课讲授中愈来愈缺乏相关临床知识的呼应、丰富与延伸;而且过分强调学科知识的完整性和循序渐进式教学法习惯，造成了前期基础与后期临床相脱节、理论与实际相脱节的状况，加之学生的认识有限，对基础与临床紧密结合的重要性认识不足，在具体的实践中也有所忽略。根据世界医学教育联合会(2001)“本科医学教育国际标准”提出的“课程计划应该将基础学科与临床学科整合”的要求，加强基础医学教学与临床医学教学的结合，提高教师和学生的认识，形成新的医学教学模式，对提高医学教学的效率，培养学生的实践能力，提高医学教育的整体水平等方面都有着重要的理论价值和现实意义。将基础课和临床课有机结合起来，是医学基础教育的主要特点之一。近年来一些医学院校在基础医学教学阶段，将解剖学、组织学和病理学等形态学课程以及生理学、生物化学等机能学课程分别组合起来集中授课，授课中有目的地渗透临床医学内容;在后2年的临床医学课程教学阶段，又再次联系组织学、解剖学、病理生理学、药理学等基础知识来学习，以加深对疾病发展和转归的认识。在与临床联系比较紧密的基础医学课程(如解剖、病理、病生、药理等)，适当邀请临床教师讲授某些章节是有必要的。例如，聘请外科医师讲授解剖学课程，聘请临床医师或从事药学研究人员讲授病理生理学或药理学课程。这样，临床医师可以将丰富的临床经验和新的临床研究成果带进课堂，理论联系实际，基础联系临床，提高学生学习兴趣，提高教学质量;另一方面，应充实和丰富基础医学教师的临床知识，基础课教师应不断学习和掌握临床医学的新知识和新成果，克服基础和临床知识之间的脱节，使自己的教学更生动活泼，引入入胜。基础医学教师如果长期不参与临床实践活动，不接触患者，就不可能联系临床进行教学。就目前我国大多数普通医学院校的医学教育现状来说，基础医学教师参加一定的临床见习或实践是加强基础与临床结合的最有效途径。目前国内很多医学院校广泛倡导的在基础医学教学阶段应用“案例教学”或“病例讨论”式教学.目的就是要将基础医学与临床医学结合起来，培养学生的实践意识和临床工作的思维方式，增强学生的学习兴趣，同时也促进基础医学教育水平的不断提高。
改进教学方法，倡导以问题为中心的教学
为提高基础医学的教学质量，培养高素质的医学人才，改革传统的“填鸭式”和知识灌输型的教学方法是非常重要的环节，也是医学教育工作者一直关心的话题。自上世纪70年代开始，PBL教学法(problem一basedlearning)，即在教学方式上，采用“基于问题的学习方法”或“以问题为基础的学习方法”。PBL教学法倡导的是以问题为引导，学生自学讨论为主体，以培养学生的自学能力和解决实际问题的能力为重点。学生就学习遇到的问题自己组织发言和讨论，老师作必要的引导和答疑解惑，充分给予学生和老师交流的机会，改革了广泛性的理论教学为针对性的讨论式理论教学。该教学模式对于培养学生的知识运用能力、处理实际问题能力和综合素质水平具有非常积极的意义，随后逐渐被很多高水平大学所采用。目前，PBL教学方法在我国很多高等医学院校得到广泛开展，近些年来，无论是基础医学教育改革研讨会还是基础医学教育相关杂志上所发表的论文，PBL教学方法改革的内容占了大量的篇幅，这种“以问题为引导的学习模式”在调动学生主动参与方面取得了可喜的成绩。在基础医学教育改革过程中，学生是教学改革的根本，重视调动学生的积极性，创造条件让学生主动参与，鼓励学生参加课堂讨论，培养其创造与开拓能力，这是医学教育改革成功的关键要素。课程改革和PBL教学是个复杂的系统工程，这项工作的难点是教师教学理念的更新。在基础医学课程教学活动中，教师、学生、课程体系是教学过程的三个基本要素，教学模式上以教师为中心在我国教育体制中占据主导地位，要使教师从“以学科和教师为中心”的教学理念转变为“以学生为中心”、“自主学习为中心”的理念是非常重要的，因为建立以学生为中心的教学模式，是实现知识、素质、能力的培养的重要前提。尽管如此，国内一些高等医学院校就如何开展PBL教学法因各校在教学条件、教师资源、学生数量等方面存在一定的差异而不尽相同，如省属普通医学院校因扩招学生数量大、教师不足，要在教学活动中采用小组讨论形式进行师生双向交流实际上具有很大的难度，更多的是充分利用现代化多媒体教学手段，使用“启发式”、“案例式”等问题引导式的教学方法。采用学生分小组讨论形式、师生双向交流互动式教学多在实践教学中进行，或在学生的第二课堂开展。无论如何，建立以学生为中心，强调师生互动的教学方法是当前基础医学教学改革的发展趋势。
【关键词】内分泌与代谢病教学模式临床学习
随着人们生活水平的逐步提高，内分泌及代谢性疾病越来越常见，内分泌学已成为临床医学的一门重要分支。如何激发学生对内分泌及代谢病学的学习兴趣，提高教学质量，使学生毕业以后能够独立处理内分泌及代谢疾病，是摆在临床医学教育工作者面前的重要挑战。笔者在多年的教学实践中，通过改进教学方法，注意培养学生的综合能力，提高了教学效果。现将在内分泌系统及代谢性疾病教学中的实践和体会总结如下。
1认真备课，突出重点，拓展知识点间的联系
在理论知识备课过程中，认真阅读教材内容和有关参考文献，结合教学大纲撰写授课教案。对所讲授的内容要心中有数、胸有成竹，既有公认的结论，也有最新争论的观点，将知识点尽可能全面传授给学生，激发学生探索未知领域的兴趣。内容的组织上，既要突出重点，又要注意触类旁通。突出重点即理论紧扣临床，突出临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗等方面的内容；拓展联系即注意将有关的基础知识与所讲授疾病进行联系。近年来，由于生物学、生物化学、病理学、免疫学、药理学等基础理论和技术的迅速发展，临床知识与基础知识、内分泌知识与相关学科知识有着不可分割的联系。因此，在讲授内分泌及代谢性疾病课程中，一方面注意与基础知识的纵向联系，另一方面又要注意与神经、消化、心血管、免疫、外科、儿科等的横向联系。例如，糖尿病的发病率近年来显著升高，而且与心血管系统的关系愈来愈密切，目前认为糖尿病是冠心病的等危症。因此，在糖尿病的教学中联系心血管系统疾病尤为重要。授课中还要注意补充由于时间限制而未能详细讲授、临床工作中又比较重要的内容。在病例选择过程中，既要注意选择典型病例，又要注意选择非典型病例。许多内分泌疾病具有典型的症状、体征，选择典型病例有助于对疾病的初步掌握，能够产生良好的教学效果。但是，由于疾病在临床表现上的多样性，不可能每个病人都具备典型临床表现。学生刚接触临床，难免对疾病的认识比较单一，单纯选择典型病例会使其产生疾病都具备典型临床表现的想法。所以，在选择典型病例的同时，也要注意选择非典型病例，以达到加深学生对疾病的认识，培养和锻炼学生临床思维能力的目的。同时，平时要注意搜集一些以非典型临床表现起病的及误诊的病例，结合理论知识将其穿插于讲课过程中，这样既可以弥补病例的不足，又可以开拓学生的视野。
2改进教学手段和方法，提高课堂教学效率
内分泌系统及代谢性疾病教学内容主要包括下丘脑一垂体一靶腺轴的疾病和代谢方面的疾病。对于前者，学生往往对各部分分泌的激素以及相互之间的关系概念不清，传统的授课方法采用挂图进行讲解，虽然起一定作用，但解释起来费劲，不够生动。近年来，多媒体教学在高校中悄然兴起。笔者在多年的教学实践中感受到，若能充分利用多媒体教学，将能调动学生视听感官，提高学生的学习积极性；特别是采用多媒体的动画效果，既形象又生动，学生易于接受和掌握。比如说，在讲解下丘脑-垂体-甲状腺轴关系中的正反馈和负反馈时，将这三部分的关系制作成动画，同时展示功能紊乱时的疾病，学生反映收益非浅。此外，还将常见内分泌及代谢性疾病的病人影像检查以及外观表现制作幻灯，进行演示。例如：垂体生长激素瘤的CT片以及巨人症、肢端肥大症的病人外观，甲亢(Graves病)病人的甲状腺ECT片及典型的甲亢面容等。当然，多媒体教学也有缺点，如教师不板书而学生仍要适当记笔记，如果教师没有掌握合适的教学进度，学生就来不及做记录，感到跟不上教学进度。此外，多媒体教学中学生的注意力容易被丰富的幻灯片所吸引，教师要有一定的技巧来吸引学生的注意力。为了克服学生上课难以笔记的不足，可以给学生复制课件。
在课堂教学中，应用启发式教学，可引导学生掌握临床思维的基本方法[1]。内分泌学与其它学科联系密切。过去“满堂灌”讲授方式，导致学生不积极思考，仅是被动接受，效果不甚理想。近年来笔者发现采用启发式教学方法，能充分调动学生独立思考的主动性、积极性、创造性，能引导学生利用已知去探求新知和未知，培养学生观察、分析和解决问题的能力。在内分泌学疾病的讲解中，通过病理生理改变推测其临床表现，进而启发学生思考诊治方法，在治疗过程中再联系药理学有关知识，这样环环相扣、逐步推理。由基础到临床，不仅使学生把所学知识融为一体，而且让学生掌握学习方法．培养了学生良好的思维方式。譬如，在讲解糖尿病时，首先复习有关胰岛素知识，当讲解到糖尿病的发病机制和治疗时学生就易于理解了。
3采用CBS教学方法，提高临床见习效果
临床见习是培养医学生实际工作技能的一种重要教学形式。笔者在多年见习带教工作中，体会到“以病例为引导教学”(CaseBasedStudy，CBS)方式具有良好的教学效果。CBS是指围绕一定的教学目的，把临床实践中的真实情景典型化，形成可供学生思考、分析、诊断和处理的病例，通过独立思考和相互讨论提高学生分析问题和解决问题能力的一种方法[2]。教师选择临床上典型病例作为案例，为学生提供相关病例资料，并指出病例内容与相应疾病的相同和不同、存在的问题，以个人或分组形式提出病例的特点、诊断检查治疗方法及其思路。例如：见习甲亢时让学生3-4人一组，分别由学生自行采集病人的病史、查体，自行提出诊断、鉴别诊断、进一步的检查及治疗，即模拟临床诊疗的全过程。在见习中，学生可以参考教科书和临床见习指导，可以就不同的观点进行讨论。此教学法不同于传统“灌输式”教育，其有利于培养学生主动分析思考和解决处理问题的能力；有利于培养学生的自学能力和表达能力；既锻炼了口才，又培养了团队合作精神。从不同的角度去思考和解决问题，设想多种解决问题的方案，利于学生在分析和讨论中产生某种新奇独特的思想，在已有的知识基础上，通过查阅大量相关文献汲取新的信息，并进行分解、组合和综合，最终取得新的发现和新的突破，有助于学生创新能力的培养，并为以后的临床实习打下良好的基础。这种教学效果明显优于传统见习带教方法。
4突出临床工作能力培养，提高临床实习的效果
临床实习阶段要求实习生在上级医师指导下能够相对独立地诊治疾病。笔者在多年的临床实习带教工作中，深深体会到在医学生的实习过程中激发学生的思维能力非常重要，一是要启迪学生逻辑思维，二是要发展创造思维，三是要克服惰性思维。逻辑思维是临床工作中的主要思维方式，是通过对所收集的临床资料进行分析、比较、演绎、综合、概括后，把疾病的本质和规律找出来，为医师提供进一步推理的依据。在临床实习中，部分学生在诊断疾病时缺乏独立思考能力，常不加思索地照抄上级医师的诊断，提不出自已的见解。为了激发学生的思维能力，可通过启发引导方法，让学生在主动思维过程中认识患者诊断依据、辅助检查、鉴别诊断，学会从复杂的临床丧现中分清主次，找出主要矛盾，进而抓住疾病本质，做出正确的诊断。启发式教学查房模式，是PBL（Problem-BasedLearning）教学法的典型代表[3]。它是以典型病例为中心，以问题为基础，启发学生研讨有关的基础与临床知识，指导学生查阅该病的研究进展，结合病例复习相关的基础知识，提出各种有关问题，请学生事先准备。在学生充分自学的基础上利用启发式教学查房的形式进行充分的讨论，培养学生的思路，调动学生开动自己的脑筋，鼓励思路的多样性，找出更多的规律性及更好的学习方法，养成正确的有效的解决临床问题的能力。这种由求知欲而产生的学习活动可以使学生学习得轻松，掌握得牢固，使学生成为教学的主体，可以达到充分调动学生学习积极性的效果。例如：选择糖尿病酮症酸中毒的患者，让同学根据具体病例制定治疗方案，启发学生针对不同病情程度、不同心功能状态、不同诱因和伴发病等，制定具体的补液措施、胰岛素应用剂量和其他对症处理措施，从而更好地理解糖尿病酮症的治疗原则，提高学习兴趣，变被动学习为主动学习，增强记忆，提高学习效率。
目前，临床医学模式正进行着从经验医学向循证医学的转化，以大规模多中心前瞻性临床研究为核心基础制定的相关疾病临床诊治指南已成为内分泌科临床实践中重要的纲领性文献[4]。在目前内分泌学临床实习教学中，学生普遍反映的困惑是虽然已经初步掌握内分泌系统常见疾病的诊治原则，但在参与临床具体诊疗过程中还是觉得比较迷惑，其中重要的一个原因是涉及到每个病人时情况不一样，临床知识运用时还感到吃力。由于医学生在临床实习结束后就马上要自己诊治病人，因此，在实习阶段就以循证医学思维和临床指南为基础，教授学生掌握内分泌学临床技能，有利于学生尽快熟悉常见内分泌代谢疾病的诊疗常规及最新临床进展。在临床实习带教中需使学生了解指南的变化，跟上最新的循证医学证据，及时纠正或避免一些片面或传统错误的观念，以指导日后的临床实践，并引导、培养学生自学指南的习惯和能力，这对提高医学生的临床实习教学水平具有重要意义。
另外，在实习教学过程中，可应用计算机多媒体技术，帮助实习生进一步熟练掌握体格检查的手法，也可以熟悉一些内分泌少见典型的体征，以补充短期实习的不足。应加强对学生能力素质的培养，可以在上级医生的指导下，让学生独自进行一些临床技能的操作，比如监测患者的血糖、血压、给糖尿病人注射胰岛素、胰岛素泵的操作等，通过这些操作，使学生加深了解内分泌专科的特点。会诊时不妨带上实习生，听取其诊治意见，然后发表自己的看法并说明理由。这样既可以了解学生对知识的掌握，又可以增加学生的学习兴趣。比如，许多学生志愿毕业后成为一名外科医生，往往忽视内分泌学知识的学习。可在会诊一些糖尿病患者的围手术期处理时，经常带上实习医师，使其认识到全面掌握知识的重要性。
5强调病史采集和体格检查的重要性
认真、仔细、全面的体格检查，必要的实验室检查和特殊检查等是获取病例第一手资料的必要途径。对第一手资料进行去伪存真的详尽分析，才可能作出正确的诊断，才不至于发生误诊和漏诊。只有进行正确的诊断，才能制定出正确的治疗方案，收到理想的治疗效果。高精尖的诊断仪器不能代替病史采集和体格检查，只有养成了认真、仔细、全面观察事物的习惯，才不至于让存在的问题当面错过。在临床实习带教过程中，通过讲解一些误诊、漏诊的内分泌及代谢疾病病例，使学生意识到，尽管实验室检查和影像学检查在内分泌及代谢疾病的功能诊断和病因、定位诊断上具有重要作用，但详尽、全面、系统地采集病史，认真、仔细、全面地进行体格检查既是完成一个完整内分泌疾病诊断过程的一个重要环节，也是减少误诊和漏诊率的重要保证。
6强化独立思考和判断能力的培养
培养学生独立思考和独立判断的能力也是临床带教工作的重要任务之一，其中加强自学能力是行之有效的重要手段。自学能力是一种多层次的综合能力，它是学生在掌握一定知识的基础上，运用正确的学习方法，独立进行学习的能力[5]。通过基础课程的学习，学生已经初步掌握了基本理论知识，临床课程教学就是要把这些理论知识贯穿起来，进行综合分析、推理、判断和处理。在临床实践过程中，医师的疾病诊断程序及思维方式多为：收集资料(通过病史采集、体格检查以及其他辅助检查)找出主症—分析症候群的病因病理机制—明确诊断—制定治疗方案。而学生在初上临床实习时却是如下的思维过程：收集资料找出主症—回忆教材及书本内容—将病例资料与教材对照套用—制定治疗方案。于是，当他们在教材中搜寻不到与该病例相符的文字内容时便会束手无策。因此在教学查房中，应多多指导学生分析和学习一个合格医师应具备的能力，即如何从所遇到的患者的问题中进行临床资料和证据的收集，又如何进行归纳和具体分析，从而帮助实习学生从中找出自己的疏漏、失误和差距，让学生独立思考、自我评价。
学无定法，教无定法，贵在得法。对医学教育工作者来说，在教学实践中，应该把培养学生的能力放在首位。教学的目的既是传授给学生知识，更是传授给学生获取知识和技术的能力，也就是使学生具有不断地更新自己的知识和技能，具有不断进取、超越前人、超越老师、超越权威、有所发现、有所创新的意识和能力。这不仅是我们的义务，更是时代赋予我们的义不容辞的责任。
参考文献
[1]李晓苗，李源，李德强等.关于内分泌系统及代谢疾病教学的探讨.中华医学教育杂志，2007，27:13-14.
[2]王玉君，刘东方，胡怀东.内分泌代谢病学教学大纲和教材改革势在必行.中国医学理论与实践，2004，14:267-286．
[3]鲁瑾，邹大进，黄勤等.以问题为基础学习教学法在内分泌科临床实习中的应用.中华医学教育杂志，2007，27：84-85.
关键词：神经病学教学临床基础能力培养
中图分类号：G642.0文献标识码：A文章编号：1674-098X（2014）07（c）-0110-02
神经病学是一门临床二级学科，具有疾病的复杂性、症状的广泛性、诊断的依赖性和疾病的难治性等特性[1]。近年来随着相关科学神经生物学、分子生物学、神经影像学等的发展，各种先进的辅助检查方法供临床医生选择，例如CT、MRI、DSA等先进技术，对于神经病学的疾病诊断十分有益。与此同时学生们往往会产生过度依赖这些辅助检查而忽视临床基本技能的倾向。但任何一种辅助检查都是不能替代基本的临床诊断方法。所以重视神经病学教学中对医学生的临床基础能力的培养是具有重要的意义。该文谈谈就此方面的几点体会，供大家讨论与参考。
1注重基本理论知识的培养
医学生临床实习的学习是将医学基本理论知识和临床诊疗实践紧密结合的一个学习过程，而具有扎实的基本理论知识是临床的一大基石。基础理论知识深厚，专业知识扎实是一个合格临床医师的必备条件。神经病学往往因为涉及到许多的神经解剖等方面的知识，学生如果不能很好的理解解剖知识，那么对于神经病学的学习是不易理解和接收。在这过程为了更好的帮助学生理解与记忆，我们一方面利用讲座的形式，将丰富的图像和动态的画面结合起来，清晰地向学生展示并理解记忆。例如：神经系统定位诊断中感觉系统的定位讲解，单纯地理论讲解感觉传导通路解剖知识，学生可能不容易理解记忆，我们将感觉传导通路制作成动画，将静态与动态相结合，将三级传导通路逐一显示，再加之讲解，使学生一目了然，从而在损伤不同的传导部位会产生相应的症状与体征，为神经病学的定位诊断打下牢固的基础。结合临床病例分析时候，学生们回忆到动态的图解就能自己逐步推理出每一步的定位诊断。另一方面，在学生临床实习过程中，每涉及到一个病例时都老师都需要将其基础理论知识系统化地贯穿到病例诊治过程中，以提问、自诉或者学生之间相互完善等形式反反复复的强化，做得在较短的时间内强化理论知识的目的。
2注重临床基本技能的培训
临床基础的训练对于刚刚进入临床的实习生尤为重要。其中最为基础和重要之一的是体格检查。在现代技术日益发展的今天，学生往往产生过度依赖大型设备如CT、MRI等检查，而这些辅助检查是基于神经定位基础上的。只有通过基础的神经系统查体，才能有了定位诊断基础，才能进一步合理利用现代设备，同时也减少给患者不必要的过度检查。基本的神经系统体格检查对疾病的定位及定性有十分重要的意义，是现代诊断设备不可取代的。在神经病学的学习中，神经系统的体格检查尤为重要。学生们往往已经熟悉心肺腹查体即望、触、叩、听，而神经系统检查不同于内科检查，它比较系统地对颅神经、运动系统、感觉系统、反射、自主神经系统等各个部分的功能进行检查。多数实习生在神经内科实习时感到神经系统检查方法比较复杂，更无法了解临床意义。这就要求必须首先要熟记神经系统查体的内容，正确使用神经系统常用的各种查体工具并且熟练掌握查体方法。同时神经病学的诊断重点在于定位、定性诊断。而定位诊断就首先要依赖与神经系统查体。因此，带教老师应该在实习的开始通过讲述、演示等方法使学生牢固地掌握神经系统查体的方法，为实习学生的进一步学习奠定基础。在这过程中要培养学生规范化的手法、细心认真的态度。例如：巴彬氏征，如何去检查，如何判断阳性、阴性或可疑阳性，在查体中要注意左右对比。同样感觉系统的检查，一定要做到左右对比、上下对比甚至交叉对比，除外因患者主观感觉而错误地判断。肌张力的检查前提一定是患者需要放松，否则查体的结果完全相反。让学生们在掌握基本的神经系统查体的方法基础上，还需要熟悉每一体征阳性或阴性的临床意义，这样才能做出正确的定位诊断。
3重视病史采集和病历书写能力的培养
在病史采集方面，对主诉和现病史的询问中应注重神经科疾病的特殊性，需要注意详细、客观和准确地反应病史特点。例如脑梗死患者，仔细询问发病诱因：安静状态还是活动状态；起病的时间：晨起发现某侧肢体不能活动，什么时候入睡，中间有无起夜，起夜时候肢体是否正常，以便决定疾病发生时间决定患者是否在溶栓时间窗内等等，这些对疾病的诊断和治疗有很大的帮助。病历既是医疗质量和学术水平的反映，也是医疗、教学、科研工作的基本资料。书写完整而规范的病历是临床医生的一项重要基本功，是作为医生诊治病人过程中既能体现医师的医学基础理论水平，又反映了对神经病学专业知识的应用能力。实习生在神经病学临床带教过程中，应该端正实习生的态度，正确认识病历书写的重要性；防止学生产生重临床操作轻病历文字书写的倾向。也要防止学生过度依赖电子化病历中一味的拷贝。在训练学生书写病历的能力时候要注意内容真实、格式规范、描述准确、精炼、书写全面。病历的书写是基本功，所以对于刚刚踏入临床的实习生我们带教老师一定要严格要求，培养严肃认真的态度。语言表达要规范、条理清楚、简明扼要，不能随意涂改[2]。
4注重临床思维能力的培养
由于神经内科见习期比较短，掌握基本理论知识与临床技能后学生很难在短时间内熟悉定性定位诊断，进而去分析疾病的病因、诊断与治疗。所以需要我们培养学生养成良好的临床思维方法。一方面我们重点是通过教学查房形式进行，主要是对典型病例进行集中分析，根据疾病的症状和体征，结合解剖等知识进行定位定性诊断，帮助学生认识该病的病因和发病机理。查房时由教师示范正确的询问病史和详细的体格检查方法，然后详细讨论此病的病因、发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断的方法和治疗措施。最后穿插相应的科学发现史和最新的研究成果、治疗手段，做到让学生将疾病的基本诊治与新进展相结合，也调动学生的学习积极性。做到理论知识知识与临床实践相结合，激发了实习医生的学习兴趣及热情，加深对神经系统疾病的基本诊治的临床思维的认识。教师通过对典型病例的分析，培养学生的临床思维，培养学生在实践环节中处理具体问题的能力。
另一方面通过积极组织学生参与小讲座，让学生自己制作PPT形式汇报典型病例或疑难病历，提出其自己的分析诊断以及难点等，而后学生之间自主发言互相讨论，讨论时变“一言堂”为“大家秀”。使学生思维充分发挥，取长补短，最后由教师总结。这样的形式很大程度上帮助学生开放思维，拓展学习思路，激发学习兴趣，提高学习效率，对于神经系统疾病有更深层次的理解。
医学的实践性及其复杂性要求医学教育在重视理论知识培养的同时，更加注重学生临床技能的培养，正如培根所说，知识并不给人以使用知识的本领，运用知识是一种知识以外的智能，是通过观察体会才能得到，知识不经过实践、思考就不能成为智能[3]。总之，在新知识和新技术日益更新发展的今天，神经病学临床教学的要求越来越高，但重视神经病学教学中临床基础的训练仍然是基本的要求。
参考文献
[1]贾建平.神经病学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2008：1-2.
关键词：病理生理学临床病例讨论开展措施教学体会
病理生理学是研究人类疾病的发生发展规律的科学。作为一门桥梁学科，病理生理学开课时间处于基础医学与临床医学课程的交叉期。此时的学生已基本掌握基础医学的知识，即将进入应用基础医学知识进一步深入学习临床知识的阶段。因此，对于病理生理学教学来说，培养学生的综合分析能力和应用能力至关重要。
近年来，我们在病理生理学实验教学中进行了全面的改革，构建了验证性、综合性及创新性三位一体的综合型教学模式，取得了很好的教学效果。与此同时，我们在理论课教学上也做出了一些尝试。临床病例讨论是医生日常工作中的常规内容，是医务人员总结工作经验、提高业务水平必须进行的工作。在以往教学中，我们把病例讨论一课后练习的方式布置给学生自行完成，让他们在进入临床学习和临床工作以前对临床实践进行初步接触。近三年来，我们在课堂上专门利用理论课的时间开展临床病例讨论课，进行全班范围的大讨论，并对学生进行评分作为平时成绩的一部分，力图使病理生理学的病例讨论课规范化，切实成为教学的一部分。
1.临床病例讨论课的开展措施
病例讨论课开展的目的是培养学生在解决实际问题和探索未知领域的过程中学习知识和应用知识的能力。在进入临床教学以前让学生处理病例，要求学生必须扎实掌握前两年半基础医学课程所学到的理论知识；由于病理生理学是位于基础医学与临床医学交叉阶段的桥梁学科，处于病理生理学学习阶段的学生是开设临床病例讨论课程理想的对象。开展临床病例讨论课的具体措施如下。
1.1学时的配备
目前，我院五年制临床医学专业的《病理生理学》课程为40学时。我们从中利用4个学时，即两次课的时间进行两个临床病例讨论。
1.2病例的选择
我们选择的两个病例为《感染性休克》和《睡眠性呼吸暂停综合症》。这两个临床病例均为临床早期误诊病例，即使对临床工作的医务人员，也都属于疑难病例，需要扎实的理论基础及一定的临床经验。对于仅完成两年基础课学习的三年级本科生来说，这种疑难病例确实是不小的挑战，需要学生动员以往学习的各门课程的基础知识，不仅需要掌握《病例生理学》知识，而且需要《生理学》、《病理学》、《病原生物学》、《免疫学》等基础课程的知识，并且要求学生充分动员自己的知识体系进行脑力风暴，以解决实际的临床问题。与此同时，学生对病例中的某些问题还需要进行自学，提前接触《内科学》、《外科学》等临床课程的内容。
1.3课程开展模式
病例讨论课共两次课，我们均设置于整个《病理生理学》课程的最后阶段。此时，学生已全部完成了理论课的学习，具备了病例讨论的知识基础。病例讨论课采取严格点名制度，学生不得无故旷课，否则该次讨论课成绩记零分。
每个病例两个学时。第一节课用幻灯片向学生展示病例，每个病例后附18道思考题。题目涉及病例的诊断、鉴别诊断、治疗各方面，其中最主要的内容是分析病例中疾病发生发展的机制，也就是本课程《病理生理学》涉及的内容。通过病例的引导，指导学生应用所学的病理生理学知识答题。学生前半个学时独立思考，可翻阅课本和其他资料查阅；后半个学时自由组成小组共同讨论。
第二节课为答题时间，在老师组织下学生以小班为单位进行抢答比赛。各班基础分为60分，每答对一道题加5分。每个学生均代表自己小班抢答，所获分数加入其所在小班的总分。若某班提前正确答完8道题，则该班达到满分100分。在接下来的答题过程中，此班可继续抢答，以阻止其他班总成绩上升。在经过一个学时的抢答比赛后，除了完成对该病例的讨论，每个班均获得一个分数。这个分数即为该小班每个人此次课堂练习的成绩，该成绩记入学生本课程的平时成绩。
2.教学体会
2.1大幅提高学生的学习积极性
在过去的讨论式教学中，学生往往由于不够大方大胆或过于紧张害怕出错，回答问题不够积极踊跃。每次讨论答题的只是有限的几个学生，无法达到共同参与、热烈讨论的效果。这种讨论式教学最终流于形式，名为讨论，实际上仍然是“老师讲学生听”的灌输式教学。抢答竞赛的形式大大提高了学生的参与感。由于抢答比赛最后的总分就是本班级每个人的成绩，每个学生既有为班级抢答的使命感，又有为自己争取分数的目的性，真正实现了“我为人人，人人为我”的答题。因此，每次病例讨论的最后抢答环节，都是在非常热烈的氛围中进行的。这种抢答，实际上就是整个大班对于病例的讨论。要抢答，就必须积极参与团结一致；要提高正确率，就必须认真思考答题。每次抢答比赛的开展，既是学生一次学习的过程，又是学生一次提高集体认同感的过程。
2.2充分培养学生的综合分析能力和灵活应用能力
分析一个病例和卷面考试的主要区别在于：解决临床问题并不是死记硬背的过程，必须具备综合分析和灵活应用的能力。单纯的考试成绩并不能反映学生的综合能力，临床病例讨论课既考查了学生的基本知识，又培养了学生的综合素质。虽然临床上的疾病千变万化，但医学生必须掌握的原则是：万变不离其宗，疾病虽复杂，但基本机制皆在我们学习的基本知识中。《病理生理学》正是研究疾病发生发展机制的学科。在病例讨论课中，学生进行了教科书的查阅、小组的讨论、问题的抢答，整个过程实际上就是一次对理论知识的复习梳理加分析总结，并用于解决实际问题的基本训练过程。
2.3全面调动学生的自学能力
病理生理学是一门研究疾病发生、发展规律和机制的学科，通过研究患病机体的功能代谢变化和机制，探讨疾病的本质。病理生理学是医学教育的见习、实习过程中的基础。在我校使用“案例教学法”的过程中，病理生理学教师在授课过程中发现通过构建点线面的知识框架能将病理生理学中抽象的理论知识感性化，激发学生的学习兴趣，明确学习目的，更好的培养学生学习的自主能动性和临床思维意识。
1“案例教学法”的应用
医学院学生不仅要系统学习全面的医学基础知识，更要在工作中具有提出问题、分析问题的能力。为了培养更好的医学生，我校从2006年开始使用全国高等医学院校规划教材―《案例版病理生理学》，将临床病例适当穿插于理论教学中，以增加理论课的直观性和趣味性，调动学生学习的主动性、创造性和积极性。通过案例式教学方法的改革，在提出问题和分析问题的同时，引导学生建立起病理生理学是沟通基础医学和临床医学的桥梁课，为临床课的学习打下坚实的理论基础。
2病理生理学点线面知识框架构建
2.1病理生理学点线面知识框架构建方案的含义和意义：授课教师课前向同学们介绍点线面知识框架的含义和意义，使学生有一定的了解和认识。点线面知识框架结构是利用我们数学中的点线面的知识，相对枯燥、难懂、看似孤立的书本知识通过内在的联系在大脑中形成相互关联的知识网，达到使学生看见一个知识点就能想到与其相关联的相似知识，并且能够构建与此有关的知识面的一种学习方法。这种学习方法能够收到举一反三，顺藤摸瓜，事半功倍的效果。我们期望通过在基础课学习的过程中引导学生学会点线面知识框架构建这种学习方式，不是一味的为应付考试划课本、找课本、背课本，被动的跟着课本走。
2.2病理生理学点线面知识框架构建的具体过程：很多学生在学习《病理生理学》的时候，不知道如何学习枯燥无味的知识，首先我们通过“案例教学法”的使用，在授课过程中结合临床典型案例提出相关的临床问题，让学生带着问题去学习、思考病理生理学相关知识点，使学生明确学习目的，提高学习兴趣，建立学生不断提出问题、分析问题的能力。通过病理生理学各章节的学习，不断给学生讲解这种学习方法，首先在学习病理生理学疾病概论的过程中，建立疾病的大体框架即“病因（原因、条件）―发病（规律、机制）―转归（康复、死亡）”。在学习每一个基本病理过程时首先让学生自己思考要描述这个病理过程，应该从哪些方面来描述以及怎样描述？通过思考让学生明确构建知识框架需要什么。
随着学习的不断深入，知识的增多，在学习病理生理学器官各论时，可以不断联系前面的知识，形成从点到线到面的思维过程，加深对知识的掌握。如学习心力衰竭时，启发学生对每一个知识点发散思维提出问题。如讲到诱因这个知识点时，就可以联想前面章节中哪个章节的诱发因素比较重要，引导学生想到DIC，并且可以进一步通过案例讲解诱发因素在临床上的重要性，从而通过诱发因素这个点把看似不相关的章节联系起来，对比记忆。再比如学习呼吸功能不全时，讲到对机体各系统影响时，可以将缺氧、酸中毒、肺心病等知识与前面学习的缺氧、酸碱平衡紊乱等基本病理过程联系起来，加深印象。通过这些知识框架的构建，把各章节之间通过表现、诱因、原因等线索相联系，从而构成一个个的知识面，通过这种方法可以发现相互之间的联系，有助于学生的学习，提高学生的学习兴趣，培养他们发现问题、解决问题的能力。
3案例教学法构建病理生理学点线面知识框架讨论
当前三年制高职护理专业综合化课程《病因病理学》的课堂教学，由于学制短教学进程快，面广量大的教学内容和紧缩的教学时数形成了矛盾，所以教学方法仍然摆脱不了“填鸭式”的束缚，授课形式仍是以教师“单通道授意”为主，“一灌到底”，学生学习变得呆板生硬，成了接受知识的“容器”。这显然不适应时代的要求和具有开拓思维能力的创新型人才的培养。为此，我们围绕《病因病理学》课程的教学，进行了一系列教学改革探索，现总结如下。
1更新教育理念
培养学生成为具有创造性和开拓性科学思维才能的一代新人，能够独立分析问题和解决问题，掌握学习方法，具备终生学习和可持续发展的能力，是现代高等高职院校教育最基本的目的。如何将这种教育理念贯彻到护理专业《病因病理学》课程教学中，培养学生具备科学思维的方式，是摆在我们面前的一大课题。基础学科的教学历来被认为是枯燥，单调，乏味和抽象。学生不愿学，老师不好教。我们通过教学改革，采用了大量丰富的图像和视频资料，利用多媒体课件，逐步培养学生从形象思维、分析概括形成逻辑思维，建立科学的思维方式。我们从过去单纯的知识型授课模式，转变为现在应用现代教育理念贯穿整个教学过程。在教学中我们应用了3个结合：一是教学与教研相结合，将教研的思路和设计引入教学中，贯穿教学中，启迪学生掌握科学的学习方法。二是教学与临床应用相结合，将所学的知识用于临床中，培养学生解决问题的能力。病因病理学是衔接正常人体学和临床医学的桥梁学科，临床护理知识的学习必须要有病因病理学知识作为基础，在教学中我们能将病因病理学知识和今后临床护理知识的学习紧密联系起来，启发学生怎样运用所学的病因病理学知识于临床护理工作中。三是教学与未解决的难题相结合。在病因病理学领域中，还有很多没有解决的未知数（如肿瘤的原因和机理等），我们通过教学告诉学生，激励他们将来去研究和探讨，让学生通过我们课程的学习，激发浓厚的学习兴趣，启迪思维，培养创新性意识。
2突出课程的特色
针对病因病理学的学科桥梁特征，在教学过程中我们一方面学习、研究不同专业的培养目标、教学大纲和教材，因材施教；另一方面还要求指导学生复习与本学科教学相关的解剖学、生理学、组织学、生物学知识，同时有计划地指导学生预习相关临床护理学知识。不掌握相关学科的知识，就没有办法体现学科的桥梁特点，课堂教和学都不可能得心应手。为了更好地将病因病理学课程真正成为护理专业临床与基础医学之间的纽带和桥梁，我们在课程的实施中，还贯彻了“一纵”、“二横”、“三框架”的课程教学特色。“一纵”指的是知识的纵向联系。在教学中，我们不仅介绍单一孤立的知识，而且把所讲授内容的来龙去脉介绍给学生，让学生掌握所学知识的完整性。如我们在讲授病因病理学各论之前，总是引导学生先专门复习已经学过的病因病理学总论的相关知识，让学生承上启下，温故而知新。“二横”指的是知识的横向联系，我们在教学中，抓住带有横向联系的内容如肿瘤、炎症等章节的教学，以共性特点为中心，层层展开，把总论的教学和各论的教学紧密联系在一起，教学生动、形象，便于学生理解掌握。“三框架”指的是构建学生的知识框架。我们在教学中，注重将病因病理学的基础知识与临床医学的知识结合起来，拓宽学生的知识面，超出教材本身的局限，构建学生整体的知识框架，使学生有一个完整的知识概念。通过这种教学方法的应用，便于学生把所学的零碎知识和相关知识联系起来，构成一个完整的知识框架，同时也为今后的继续学习和可持续性发展奠定理论基础。
3改革实验教学
以校园网为依托，通过进一步完善相关配套设备，组建以部门局域网络系统为依托、以网络控制室和课件制作室为中心，以多媒体及网络教学实验室为主体的现代化实验教学平台。各多媒体及网络教学实验室既可通过大体标本、投影仪、数码显微镜、投影仪等显示设备，自主安排各种形式的病因病理学实验活动（如：显微视频摄像示教、电脑幻灯教学、网络教学等），也可在网络控制室统一协调下，开展多媒体及网络教学活动，从而建立开放性、多媒体、立体性教学空间的新型病因病理学实验教学模式。该教学模式改变了传统病因病理学较为单一、抽象和封闭的实习教学模式，增进了整个病因病理学实验教学系统的效能，促进了现代病因病理学实验教育思想、内容、方法和手段的改革与转变。在实施实验教学改革过程中，对该新型实验模式下的教学效果和成绩进行研究分析，对教学方法、教学经验和教学思想加以总结，形成教学理论。新型实验模式有利于学生之间和学生与教师之间的课堂讨论、交流和沟通，使学生建立对疾病正确诊断的科学思维方式；有利于增加学生实际操作的机会；有利于扩展学生实验范围，我们在实验课中，将学生带入形态学技术室，让他们了解实验所观察的病理学切片的制作过程，观察临床外科病理标本的制作程序，包括组织的固定、脱水、浸蜡、包埋、切片、HE染色和封固等实际操作过程，给他们介绍每一步程序的原理和注意事项，使他们提前了解临床病理工作，扩展知识范围。
4培养课外兴趣
三年制高职护理专业学生在毕业前的临床实习中，不再有机会接触到基础实验室的内容。因此，我们在教学改革中，增加了学生课外兴趣的培养，组织他们参观实验室，介绍实验仪器和设备，学会操作基本的仪器设备，并组织有兴趣的同学，成立课外兴趣小组，参与我们的教学和科研活动，有分工有协作，具体完成某一项实验任务。通过课外兴趣小组培养学生具有创新性的科研意识和科研思维以及科研的动手能力，科研协作精神，为他们将来进一步的深造奠定实践基础。