社会保险是社会保障制度的一个最重要组成部分，指国家有针对性地对因生、老、病、死、残、失业等造成生活困难的劳动者提供收入或补偿的一种社会和经济制度，包括养老保险、医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险5个项目。我国法律规定原则上全体职工都必须参加社会保险，社会保险要求企业和职工责任共担，企业的缴费率占职工工资总额的30%。这对企业的人力资源管理，尤其是民营中小企业的人力资源管理影响重大。
(一)从微观角度
1、人力资源管理成本
社会保险的实施是一项专业化的工作，需要企业配备相应的人员管理企业员工的社保登记、缴纳、申报等，不仅增加了人力成本，还增加了所运用的交通费、材料费等。当然，这些工作具体需要的资源是由这项公共政策具体规定和社会化服务程度决定的。就目前中国的实际情况而言，社保配套制度不完善，办理点分散，服务不到位，程序复杂且缺乏规范化，给企业社保办理加大了费用浪费。
2、人力资源管理规范化、公平化
社会保险作为一项公共政策，在推行中，企业是作为政策对象存在的，在具体办理的过程中，相对与职工，人力资源管理者是处于主体地位的。不管是处于政策客体，还是程序主体，都会有相关的法律政策和公司条例对他们的行为进行规范。但是，由于社保政策的福利性，使得企业人力资源管理过程中出现了许多谎报、虚报等违规现象。
3、人力资源管理战略
社会保险的全面推行对我国各行各业的企业发展都有重要意义，尤其是对于民营中小企业的发展有积极的促进作用。民营中小企业存在自身无法弥合的弊端，如：自身发展规模较小，设备仪器不先进等原因，很难吸引高端技术人才，这也成为制约企业发展的主要因素。但高端技术劳动者一般都具有长远的目光，理论知识水平较丰富，使得企业在吸纳高端人才的同时不得不多考虑一项因素。我国的企业保险制度进行过改革后，对其进行了统一明确的规定，一般缴纳社会保险的费率为员工工资总额的30%。这种比例的费率对大企业来说可能不需放在心上，但对于中小企业来说却是繁重的负担，使许民营中小企业有心无力，无法承担过重的经济负担。在上述因素的困扰下，一方面，民营中小企业必须吸收高端人才来促进企业发展；另一方面，迫于经济压力，吸引高端人才时面临着诸多实际问题。这就需要企业制定相应的人力资源管理策略，促进企业长远有序发展。
(二)从宏观角度
1、从根本上激励员工的工作积极性
任何企业都会制定一系列的激励制度来激发员工的工作热情，一般会有物质激励和精神激励两个方面。而完善的社会保险制度是物质激励的重要方面，也是保障员工利益的最基本的措施。社会保险制度是人力资源管理的重要内容，也是激励员工工作积极性的重要措施。
2、科学的社会保险可以保证工作效率
社会保险制度关系着企业和职工两方面的利益。从员工自身的小方面来讲，完善的社会保险制度不但保障了员工利益，还能保证职工的安全生产。使员工对企业产生归属感和安全感，意识到企业生产效益与自身利益是密切相关的，加大员工与企业的一体性，这将从根本上保证生产效率，不需要企业硬性的规章制度来约束。
3、社会保险有利于减轻企业负担
社会保险对企业用人各个方面进行了保障和规定，分散了企业承担的职工的工伤、生育等费用的支出，有些原先由企业支付的待遇转变为由保险基金支付，这将大大减轻企业人力资源的负担，使企业的经济效益得到更大更长远的增长。
二、结束语
长期以来,我国农村社会养老保险制度一直未有效建立起来,广大农村居民的养老主要依赖土地保障和家庭保障等非正式制度安排。20世纪80年代中期,民政部开始在部分富裕地区开展农村养老保险试点工作。民政部从1992年开始推行"老农保”政策,但由于政府责任缺位、集体补助不足等因素,“老农保”制度很快陷人困境,广大农村居民继续依靠土地和家庭等传统的非正式制度安排进行养老。2007年8月,劳动保障部等部门联合印发《关于做好农村社会养老保险和被征地农民社会保障工作有关问题的通知》,重新加强了对地方农村社会养老保险工作的指导。2009年年初,国务院决定在全国开展新型农村社会养老保险(以下简称“新农保”)试点工作,对新农保试点的基本原则和制度模式等方面作了具体要求。直到2009年年底,农村社会养老保险制度开始在全国范围内普遍建立起来。与此同时,我国地方的农村社会养老保险制度经历了从无到有,从初步探索、制度建立到逐步完善的过程。尤其是2007年中央开始重新重视农村养老保险工作以来,各地纷纷进行农村社会养老保险的制度探索。从地方的制度探索实践来看,从2007年至今,许多地方的农村社会养老保险制度均经历了几次大的调整;然而,已有研究对这段时期地方农村社会养老保险制度的频繁变迁的现象却关注不够,并且缺乏对这一现象的系统的理论解释。本文内容主要包括五个部分?.第一部分为引言,主要介绍研究背景;第二部分为文献回顾,重点梳理农村社会养老保险相关文献的研究发现并做简要评述?第三部分为案例情况介绍,通过对广州市的个案研究,从一个侧面揭示了2007年以来地方农村社会养老保险制度的演变过程以及制度变迁所带来的影响?,在第四部分,本文尝试对''''‘短期内农村社会养老保险制度的频繁变迁”现象进行理论解释,并从中央与地方政府关系的角度探讨地方农村社会养老保险制度变迁的主要动力;第五部分为研究结论与讨论。
二、关于中国农村社会养老保险的研究综述
长期以来,我国农村的养老保障问题一直未能得到政府的足够重视。20世纪80年代中期,民政部开始在部分富裕地区开展农村养老保险试点工作。1992年,民政部颁发了《县级农村社会养老保险基本方案(试行)》,要求有条件的地方逐步推广农村养老保险试点。随着农村养老保险制度在许多地方逐步建立,农村社会养老保险逐渐成为学者们研究的重要内容。早期的研究主要关注农村养老保险的发展状况、存在问题以及对策建议(于潇、申斯迎,2000;王凯、雷丽,2001;尚长风,2004;安增龙,2004;乐章,2004;杨玲、吴湘玲,2005;方越峦、黄富荣,2005;文莉等,2006)。与此同时,许多学者围绕“是否要在全国普遍建立农村社会养老保险制度”这一问题,展开了热烈的讨论,并形成了不同的观点。对这一问题,有些学者认为在全国建立农村养老保险制度的条件还不成熟,发达地区可以优先推进,落后地区则应暂缓推行(杨翠迎、庹国柱,1998;何文炯等,2001)。也有一些学者认为,中国逐步推进农村社会养老保险的经济和战略条件已经基本具备(卢海元,2003;范献亮,2009),应尽快在全国建立农村社会养老保险制度,并从人口老龄化加速、农村家庭和土地保障功能的弱化、农村养老保险发展滞后、政府责任缺失、消除城乡二元分割等方面论证了建立农村养老保险制度的必要性和紧迫性(王延中,2001;殷俊,2002)。此外,也有研究认为,影响农村养老保险制度建立的决定性因素不是经济发展水平,而是政治因素,而且政治领导人的态度对于养老金制度的建立具有重要影响(贡森、侯塞因,2004)。在农村土地保障、家庭保障功能不断弱化与“老农保”制度实施陷人困境等背景下,对农村养老保险制度进行改革的呼声日益强烈,在全国普遍建立新型农村社会养老保险制度逐渐成为政府和学术界的共识。尽管如此,对于如何推进农村社会养老制度改革这一问题,学术界尚存有诸多分歧。其中,农村社会养老保险制度的模式选择成为争论的焦点。关于制度模式的选择,许多学者认为,农村养老保障制度应根据不同人群和不同经济发展水平分类设计、分步实施(郑功成,2002;卢海元,2003;刘洪波,2005;李春根,2006;杨翠迎、米红,2007)。有些学者认为,养老保障模式的选择应该回归传统,充分发挥家庭在养老保障中的主体作用。如陈银娥、王亚柯(2002)提出,应按照自下而上,经由自我养老保障一家庭(宗族)养老保障一社会养老保障一政府养老保障的路径,推行内敛型养老保障模式;应以家庭(家族)养老保障为主线,建立家庭(家族)养老资源的纵向风险分散机制,构建内源式生长的农村养老保障体系(杨复兴,2005,马红鸽,2012)。同时,也有学者主张强化农村养老保障制度建设中的政府责任,如陈志国(2005)认为,应在中、低收入地区实施非纳费型养老金计划,并逐渐由商业保险取代个人账户养老金,实现城乡社会养老保险的整合统一;宫春子、王杰峰(2008)则建议采取缴税、出售或出租集体资产、分享部分国有资产变现收人或国企利润、政府财政“买单”等方式完善农村养老保险筹资模式。此外,部分学者提倡建立‘‘政府责任和个人责任相结合”的养老保障模式,如尚长风(2006)提出的公共部门和私人部门伙伴关系(即PPP模式);范献亮(2009)提出,应建立具有收人补充型、农民缴费与政府补贴相结合、普遍覆盖、现收现付制、DBS、PPP型基金管理、市(省)级统筹等特点的养老保障模式。也有学者主张建立基金积累制(曾毅,2005;刘昌平、谢婷,2009)和普惠型(杨德清、董克用,2008)的农村养老保障制度。在地方农村社会养老保险的探索实践中,虽然形成了诸多具有地方特色的模式,如北京模式、苏州模式、嘉兴模式和宝鸡模式等(黄庆杰,2009),但各地在养老保障制度模式选择方面仍具有一些共同特点:一是制度模式覆盖范围趋向于“全覆盖”;二是建立多元化筹资机制;三是缴费标准参照城镇,缴费方式更加灵活;四是建立以基金积累的个人账户为主、社会统筹账户为辅的模式(刘昌平等,2008)。广州市推行农村社会养老保险较迟,因此针对广州市农村社会养老保险的研究不多,但也有这方面的文献论述。裴培(2009)认为,广州市当前主要采取“分类分层保障”的模式,对不同类型的人群采取不同的保障措施,且广州市农村社会养老保险最迫切需要解决的是城镇与农村二元分化问题。此外’也有学者对农村社会养老保险的制度变迁进行探讨。已有研究大多从历史演变的角度对农村养老保障制度的变迁路径及总体特征进行梳理(王国军,2004;刘荃玲,2007;黄佳豪,2009;张艳,2012)。关于农村养老保障制度变迁的原因,有学者分析了制度变迁中出现的各种农村社会保障制度形式存在和发展的政治、经济及社会根源,认为农村经济体制改革导致的集体经济力量削弱和家庭养老负担的增加等一系列矛盾,催生了社会养老保险制度在农村的萌发(王国军,2004);也有学者从制度经济学的角度进行分析,认为新中国成立以来我国农村老年社会保障制度基本处于诱致性变迁的过程中,强制性变迁则很少发生(刘荃玲,2007);张艳(2012)则认为,由于受到工业化、城市化、人口结构变化、家庭模式变化等因素的影响,导致家庭的养老照料以及经济保障功能的弱化,从而推动传统的家庭养老模式向社会化养老模式转变。综上所述,关于农村社会养老保险的已有研究在制度建立的必要性与可行性、制度模式选择、筹资机制等方面做了一些理论探讨,近年来关于农村养老保险的实证研究方面有所加强,对地方农村社会养老保险制度运行情况及基本经验的介绍有所增加。然而,巳有研究仍存在一些不足之处:如专门针对典型地区的实证研究较少;相关的专题研究较多但专题间的关联研究不够,相对缺乏对农村社会养老保险整体性和全局性的把握,且对农村社会养老保险制度发展的阶段性特征认识和研究不够深人(王晓琴、杨翠迎,2011)。此外,从地方的制度探索实践来看,2007年以来许多地方的农村社会养老保险制度均经历了几次变迁。然而,目前关于地方农村社会养老保险制度变迁的研究仍然较少,已有研究对地方农村社会养老保险制度的频繁变迁的现象却关注不够,并且缺乏对其制度变迁动力的系统理论解释。本文将重点关注2007年以来我国地方农村社会养老保险制度的频繁变迁现象。通过对广州市的个案研究,总结广州市农村社会养老保险制度变迁的基本经验,本文尝试从中央与地方政府关系的视角,探讨地方农村社会养老保险制度变迁的主要动力’以期对上述‘‘频繁制度变迁”现象进行理论解释。
三、广州市农村社会养老保险的制度变迁
本研究拟采用个案研究方法。罗伯特?殷(2004)认为,案例研究法最适合用于如下情况:研究的问题类型是“怎么样”和“为什么”,研究对象是目前正在发生的事件,研究者对于当前正在发生的事件不能控制或极少能控制。由于农村社会养老保险制度在我国还处于初步建立阶段,而地方农村社会养老保险政策频繁变迁这一现象及其所带来的诸多负面影响至今仍未受到人们的广泛关注,已有研究对制度变迁的动力讨论也不深人。本文选择广州市农村社会养老保险制度作为个案,主要基于以下几方面考虑:首先,广州作为省会城市,不仅具有一般地级市的所有属性,而且在政策制定方面通常比普通地级市拥有更多的自;其次,改革开放以来,中国在经济、社会领域的许多制度创新或试点均发源于广东省尤其是广州市,然而,近些年来广州在社会政策领域尤其是农村社会养老政策方面却明显缺乏政策探索的主动性和政策创新的动力;再次,自2007年以来,许多地方的农村社会养老保险政策均伴随着频繁的政策调整’而广州农村社会养老保险政策变迁的频繁程度却明显高于周边其他大部分地级市。本文旨在通过对广州这一典型案例的梳理,探讨制度变迁过程中地方与中央政府之间的互动机制,以及这些互动是如何推动地方制度变迁,从而为解释国内其他地方的农村养老制度变迁提供参考。本文通过利用网上公开资料(包括相关政策文件、政府工作报告、统计数据等),开展实地调研,以及对市人力资源和社会保障局(以下简称“人社局”)主要负责人进行半结构化访谈等方法,获得了大量关于广州农村社会养老保险制度的第一手或二手数据资料。作为中国经济最发达的城市之一’广州市农村社会养老保险不仅制度建立时间较晚,而且伴随着频繁的制度变迁。截至2006年年末,广州市登记农村住户人口为316.59万人,农村居民参加农村社会养老保险人数为0.89万人①,仅占农村人口的0.28%?,绝大多数农民仍缺乏社会化的养老保险制度安排。总体而言,广州农村社会养老保险制度的发展经历了三次重大变迁(见表1)。
(一)第一次制度变迁:从被征地农民养老保险到农村社会养老保险
1.被征地农民养老保险:农村社会养老保除制度的初步探索2008年4月,广州市颁布实施了《广州市被征地农民养老保险试行办法》,建立了被征地农民养老保险制度,将“16周岁以上、未参加城镇企业职工基本养老保险(含未享受基本养老金)的被征地农民”纳人制度覆盖范围。广州被征地农民养老保险实行完全积累的个人账户模式A根据被征地农民的年龄情况,对被征地农民实行“分类保障”:即对于达到35岁但未达到60周岁的被征地农民,采用参加被征地农民养老保险的办法,实行养老保险的保障原则;对于60周岁以上的被征地农民,其可以选择用缴费的方式参加被征地农民养老保险,或选择不缴费但直接领取老年生活津贴,实行福利保障;对年满16周岁但不满35周岁的被征地农民,通过以培训后转移就业、参加城镇企业职工基本养老保险为主的方式,或者选择参加被征地农民养老保险的方式来保障其生活,主要实行就业保障。同时,被征地农民养老保险实行“个人缴费、集体补助和政府扶持相结合”的筹资模式。养老保险费主要由个人缴纳,对个人缴费设定了从每月50元到130元五个档次标准,每个档次相差20元。对村集体经济组织补助规定了每月20?60元五个档次标准,每个档次相差10元(见表2)。而根据《转发省劳动保障厅关于做好被征地农民基本养老保障工作意见的通知》(粤府办[2007]91号)规定,各地的被征地农民养老保险应坚持“政府、集体、个人三方共担筹资责任”的原则,但由于并未明确三方尤其是政府应承担的筹资责任及具体比重,导致广州市在执行上级政策时将主要筹资责任转嫁给了“被征地农民”。2.农村社会养老保险:制度全覆盖的实现在2008年4月出台被征地农民养老保险办法后,于同年11月颁布并实施《广州市农村社会养老保险试行办法》,标志着广州农村社会养老保险制度正式建立,制度覆盖范围从原来的“被征地农民”扩展到“16周岁以上、未参加各类社会养老保险(含未领取基本养老金)的本市农村户籍人员”,基本实现了农村社会养老保险的制度全覆盖。农村社会养老保险制度继续沿用完全积累的个人账户模式、分类保障方式和筹资模式,并明确了政府的筹资责任,规定了对集体缴费和个人缴费的政府补贴标准(见表3)。
(二)第二次制度变迁:从农村社会养老保险到新农保
2010年11月1日,广州市开始施行《广州市新型农村社会养老保险实施办法》,对原来的被征地农民养老保险和农村社会养老保险制度进行整合,标志着新农保制度在广州市正式建立。与原农村社会养老保险制度相比,新农保制度在以下方面做了调整:⑴改革制度模式。新农保制度实行“统筹账户+个人账户”的模式,参保人每月养老金由基础养老金和个人账户养老金组成,基础养老金全额由财政支付,个人账户养老金的月计发标准为个人账户全部储存额除平均余命系数。(2)强化政府的筹资责任。从表3和表4的对比可以看出,与原农村社会养老保险制度相比,新农保制度降低了个人的筹资比重,增加了政府的筹资比重,政府和集体承担了新农保的主要筹资责任。同时,为了解决新征地项目社会保障工作中征地主体与失地农村居民商定缴费档次耗时过长、征地主体承担的社会保障费用过重的问题,新农保制度重新规定新征地项目征地主体应按第5档标准(90元/月)预存15年的养老保险费中的个人缴费部分(共1.62万元),并规定征地主体所承担的被征地农民养老保障资金应单列计提,并列入征地成本,从而明确了征地主体所承担的被征地农民养老保障资金的筹资来源。(3)激励参保人长期缴费。为鼓励45岁以下的参保人提高缴费年限,新农保制度对于参保人累计缴费满15年以上的,每超出1月增加0.1%的基础养老金。
(三)第三次制度变迁:从新农保到城乡居民社会养老保险
2012年8月,广州市颁布了《印发广州市城乡居民社会养老保险试行办法的通知》,以新农保制度为政策框架,在对原新农保制度进行局部调整的基础上,将新农保与原城镇老年居民养老保险?合并实施,建立了城乡居民社会养老保险制度,实现了城乡居民筹资标准和养老金待遇的城乡一体化。尽管总体上依然遵循原新农保的制度框架,广州市城乡居民社会养老保险制度仍在筹资和待遇给付两方面强化了个人增加缴费的激励:如城乡居民社会养老保险制度规定,“没有集体经济组织或集体经济组织未给予补助的参保人,可参照集体经济组织补助标准缴纳集体经济组织的补助费用,同样享受政府对集体经济组织补助对应的补贴”“缴费年限超过15年的,每超1年,每月加发基础养老金6元”?,强化了参保人提高缴费水平和延长缴费年限的激励。
四、广州市农村社会养老保险制度变迁的动力
广州市农村社会养老保险制度的变迁是我国农村养老保障制度发展的一个缩影,其制度发展经历了从无到有,从初步探索、制度建立到进一步完善的过程。从2008年4月至今,广州市农村养老保险制度先后经历了3次较大的调整。我们不禁要问:为何在短时期内地方农村养老保险制度变迁如此频繁?制度变迁的主要动力是什么?在推动地方制度变迁过程中,是中央政府还是地方政府起着主导作用呢?围绕上述问题,本文尝试从中央政府与地方政府的关系的角度,对地方农村社会养老保险制度变迁的动力进行探讨。
(一)分析视角:中央与地方政府关系
从中央政府与地方政府的关系来看,在过去高度集中的政治经济体制下,由于权力高度集中在中央政府,加之其垄断了国家几乎所有的重要稀缺资源,中央政府制定政策的自主性程度很高,地方政府在政策执行方面的自主性相对较小。20世纪80年代开始的政府“放权”和经济体制改革,使得地方政府和企业的自主性逐渐增加①。在改革过程中,中央政府只是提出一些原则性的政策,缺乏具体的实施措施和立法规范,同时鼓励地方积极进行试验和探索,对下级的变通行为表示默许,而下级对政策变通的运用完全出于地方的利益驱动(孙立平,1996)。在这样的背景下,一方面,中央政府政策就不是靠强行指令就能实现的,它需要依赖地方政府的积极合作和支持(金太军,1999);另一方面,当中央政府需要重新确立自己的权威时,原先地方政府采取的变通措施(试验或探索),可能与中央政府的政策目标发生冲突(孙立平,1999)。在社会保障政策制定和实施方面,尽管中央政府通常是政策的制定者,地方政府则负责政策的具体实施。然而,在社会保障政策实践中,中央与地方政府之间的权责划分依然模糊,“统放不分”的现象仍然存在(黄书亭、周宗顺,2004)。在中国当前行政体制下,尽管市级政府在农村社会养老保险制度探索过程中拥有一定的自主性’但中央和省级政府在农村养老保险制度变迁中仍起着主导作用,上级政府的政策安排对于市级农村社会养老保险制度的建立和调整具有重要影响。
(二)广州市农村社会养老保险制度变迁的动力机制
随着中央和省政府新农保政策的出台,广州市原农村社会养老保险制度很快被新农保制度所替代;随后,广州市又确立了城乡居民社会养老保险制度。总体而言,广州市农村社会养老保险制度的变迁是上级政府政策推动与市级政府自发探索相结合的产物;具体来看,广州市农村社会养老保险三次制度变迁的动力仍存在一些差异。首先,广州市农村社会养老保险第一次制度变迁的实现,在一定程度上体现了地方政府在议程设置上的政策自主性,但政策内容上缺乏实质创新。广州市被征地农民养老保险制度的建立,体现了由中央到地方“自上而下”的政策执行过程。近年来,随着城镇化进程中农村大量土地被征用,被征地农民的社会保障问题日益突出。针对这一问题,2006年至2007年中央政府出台了一系列被征地农民社会保障的相关政策并设定政策目标;广东省政府很快出台实施办法,对中央的指导意见和政策目标进行细化;广州市政府则根据中央和省级政府的政策要求,制定具体的、可操作化的政策。尽管广州市在2006年提出要“探索失地人员养老保险办法”并于同年出台了“农转居”人员基本养老保险办法?,2007年又提出要“积极稳妥推进‘农转居,人员参加基本养老保险’研究被征地但未‘农转居,人员基本养老保险办法?”,但却一直未出台被征地农民养老保险的具体政策。为贯彻中央和省政府政策文件,广州市直到2008年4月才出台被征地农民养老保险政策。由此可见,广州市被征地农民养老保险制度的建立,其主要的动力还是来自上级政府尤其是中央政府的推动。广州市农村社会养老保险制度的建立,则更多地体现了地方政府的自主性。2007年5月,广州市提出要“着力研究农村农民养老保险办法?”。2007年8月,劳动保障部等联合印发《关于做好农村社会养老保险和被征地农民社会保障工作有关问题的通知》,要求各地加强对农村社会养老保险的管理,东部经济较发达的地级市可选择1?2个县级单位开展新农保试点工作,广州市名列其中。2007年11月,广东省劳动保障厅等部门转发了上述通知,并在覆盖人群、筹资原则、制度模式等方面对各市开展新农保试点做出要求。在此背景下,广州市在对被征地农民养老保险制度进行整合的基础上,于2008年11月在全市范围内探索建立了农村社会养老保险制度,完成了农村社会养老保险制度的第一次变迁。在本次制度变迁过程中,中央政府只要求广州市等地级市选择1?2个县进行新农保试点,广东省政府主要负责向市级政府传达中央的文件精神,而广州市则在执行上级政策要求的基础上建立了覆盖全市所有县级行政区域的农村社会养老保险制度。正如在访谈中广州市人社局的一位官员所说:‘‘农保政策不是说2008年才有的,早在1998年的时候就有了农保(老农保),这是大势所趋,是必须要做的一个事情,这跟‘有没有试点’是没有关联的。直接实现制度全覆盖,是大势所趋。这主要是国家(中央)的要求,是在建立制度全覆盖大趋势的前提下。”(GBOHRASSQ09Z01)由此可见,广州市农村社会养老保险第一次制度变迁的发生,是中央政府行政推动与地方政府自主探索相互作用的产物,尽管从一定程度上体现了地方政府的政策自主性,广州市在被征地农民养老保险政策实施后不到半年的时间内就出台了新政策,实现了农村社会养老保险的制度全覆盖,加速了制度变迁的到来(或加快了议程设置),但是在总体上还是自上而下的产物,中央政府仍是推动制度变迁的主要力量。其次,广州市农村社会养老保险的第二次制度变迁,主要是中央政府自上而下的行政推动的产物。中央和省级政府的政策安排对于广州市新农保制度的加速确立起了关键作用。2009年年初,国务院决定在全国开展“新农保”试点工作,印发了《关于开展新型农村社会养老保险试点的指导意见》,提出了新农保的基本原则、基本制度、主要政策和有关要求,新农保开始正式列人中央政府的“议事日程”。为了回应中央的政策要求,广东省政府于同年11月印发了《广东省新型农村社会养老保险试点实施办法》,对新农保试点的目标、参保范围、基金筹集、养老金待遇、待遇领取条件、相关制度衔接等做出了具体规定。在上述背景下,为执行中央和省政府的政策,广州市政府在对原来两项制度进行整合的基础上,于2010年11月确立广州市新农保制度,导致仅仅实施两年的原农村社会养老保险制度搁浅。关于此次制度变迁,广州市人社局一位官员认为:“跟省政府基本上没有关系,这主要是跟国家大的政策环境的调整有关系。因为广州在制定相关政策的时候,主要是看国家大的政策环境背景的’这跟某些人为的或者某些省领导的重要讲话是基本没有关系的’还是主要根据中央政策的大方向来确定。”(GBOHRASSQ13ZOD可见,第二次制度变迁主要是从中央到地方自上而下推动的产物,省、市两级地方政府主要负责执行中央的政策,市政府在本次变迁过程中相对缺乏政策的自主性。再次,广州市农村社会养老保险第三次制度变迁的发生,很大程度上是中央政府自上而下推动的产物,但市政府对于加速制度变迁的到来发挥着重要作用。尽管中央政府早已明确“城乡统筹”的发展方向,如国务院于2011年6月颁布的《国务院关于开展城镇居民社会养老保险试点的指导意见》规定:“有条件的地方,城镇居民养老保险应与新农保合并实施。其他地方应积极创造条件将两项制度合并实施。”紧接着,2011年8月,广东在全省城镇居民社会养老保险试点工作部署暨新农保试点经验交流会议上明确要求,“全省各级政府、各‘有关部门要……以城乡统筹为方向,着力抓好两项制度的政策衔接。各地在制定试点实施办法时,对城居保的各项具体规定要尽量与新农保保持一致,以利于实现城乡居民养老保险一体化……①,,但是中央与省级政府却一直未出台城镇居民社会养老保险与新农保制度并轨的具体实施办法。在此背景下,广州于2012年7月启动实施新农保与城镇老年居民养老保险的制度并轨,并于同年8月出台具体实施办法,在具体做法上基本遵循了中央与省政府所提倡的并轨模式。“广州从上到下都是按照国家的模式来实行的。国家出台政策都不是一时兴起,也都是经过实证调研,所以这个思维在运用的时候它基本上是定型的。所以’我们很多思路基本上与国家模式是一致的。”CGBOHRASSQ17ZOD“就广州的情况来讲,在这两项制度合并实施的时候之所以采取与其他个别城市不一样的制度并轨模式,是由于各个地方的不同条件所造成的。之所以在2012年的时候将两项制度合并实施,是因为我们认为条件已经成熟了,跟省领导的个人讲话或意志没有关系。我们都是根据《社会保险法》的要求来做的,因为省里面对于这两项制度并轨的工作还没有具体展开。当时,广州相对来讲在全省是走在最前列的,在全省还没有出台具体的办法。关于城乡一体化的办法,全省其他城市多数是今年(2013年)出台的。”CGBOHRASSQ16Z02)由此可以看出,在第三次制度变迁过程中,虽然广州市(地方政府)在加速政策议程方面具有一定政策自主性,但中央政府在这一政策变迁过程(如政策模式的选择)中仍起主导作用。
五、结语
社会保险管理信息技术，可以有效地建立起清晰、科学的数据库管理，节省大量的工作时间，提高了工作效率，同时也节省了许多经费。社会保险管理事业中，以往的管理工作中非常复杂和头疼的就是对信息的收集非常复杂，信息采集的数量很大，一定程度上对于信息很难实行定时查阅，也不能够做到定期的更新工作。但在社会保险管理工作中应用信息技术，不仅可以有效地改变这种现状，而且对于保险管理工作的效率得到较大的提升，使保险管理工作的数据处理技术明显提高许多，节省大量的工作时间。例如，对于某公司的入职员工的参保工作，其职工有一万名，首先要对公司的这一万名职员的信息对进行登记，而按照平常的工作效率，保险工作管理人员最少要花上几天进行信息的记录工作，按照每分钟一人的时间来登记的话，就需要将近一个星期的时间，而利用计算机信息技术的录入优势，仅仅需要几个小时的时间就可完成任务。这种工作和以往的工作模式要先进许多，其工作时间和工作效率是成倍的提高。社会保险管理工作针对其经济开支也有较大的作用，能够减少工作失误的情况和节约经济的优点。一般情况下，人工记录具有较强的随意性，工作中容易出现各种失误，或者出现某种人为的错误，而采用计算机信息技术手段的应用，可以科学有效的防止这种情况的发生，减少人工操作失误的问题，而且对于数据的输入更加精确。采用信息技术，按照计算机的操作步骤，对指定按照命令操作，可将失误控制在零范围内。目前的信息技术大都建立了完善的检测系统，能够对自身的数据进行科学完善的检测和自动更新。从而使得管理工作更加的节约经费，减少人工失误，且节省了物资消耗，降低大量的办公成本。此外，社会保险管理工作的信息化，对于保险的办理流程简化许多，使得社会保险管理工作实现了新的改革，以往的保险管理工作的流程非常麻烦，要经过一系列的手续和流程，加上保险制度的各种制约，使得保险办理的时间和效率比较低下，而通过信息技术的应用，保险工作的办理和管理就简化了许多，使办理工作的效率提升一半，且办理保险的时间缩短了，为参保人员节省了大量的时间。对于信息化的管理，也推动了制度的改革，使得国家新五险颁布出台，使得保险改革事业得到人民的支持和拥护，保障更多的民生，使大家享受到更多的实惠。社会保险管理工作在信息技术的应用下，对信息及时的更新，加快查询的效率，随时更新数据，这种工作随着信息技术的应用，方便了工作人员工作的同时，也方便了参保的社会人员，使得政策的执行更加透明，不仅使居民可以对自身的个人社会保障信息进行查询，而且在出现某种情况下，有关人员还可对其进行维护权益，使社会保险工作的运行更加的阳光化。
二、我国目前社会保险管理中存在的问题
我国目前的社会保险管理中存在许多问题，首先是社会保险的业务系统不够完善，很多情况下都是政府在宣传，并没有实际行动。而社会保险管理工作是面对着千千万万的需要参保的人员和贫困人口的保障生活制度等的形成。但是，由于社会的保障体系建立不够完善，其运行管理的一体化程度达不到，加上人口老龄化的速度加快，很多老年人的社会福利和残疾人的福利等各种福利事业也出现了各种停滞不前的现象，从而也限制了信息技术在社会保险管理中的应用。我国要实现有效的社会保险制度，没有完善的社会保险信息系统，就会使得各项工作的实施寸步难行。对于信息管理的协调管理和各种监督管理等工作，都需要完善的信息化处理工作。其次，对于社会保险管理中的信息化处理业务，没有与高层管理进行协调管理，使得公众的服务还有待进一步实现。基于现代网络技术的发展，对于社会保险管理的系统还没有完善的数据备份管理和存档，具有很高的安全漏洞系数。加上国家对社保的经费投入还不够，使得在信息化处理方面还有更多的事情要做。对于信息设备的支出、对于原始资料和数据库的结合程度，以及各种问题的处理等，都有待于进一步的管理和信息化的投入力度。最后，在信息化技术的管理方面，缺少一些技术管理人员的培训，社会保险管理只注重一些表面的工作和形势，对于信息技术的激励方面，和结合国家政策和法律方面，还有待与进一步加强。尤其是目前，我国的一些社会保障性法制不强，政府还没有提供合合理的社会保障体系和保险措施，已经出台的社会保障法对于目前显得不够全面，对于社会保障基金的筹措比较困难等问题。社会保险管理工作是在社会的环境中对哥哥环节进行保障和风险、加上法制和各种关系的管理共同来联系和协调利用的。不过，对于社会保险的改革，还没有进行充分、广泛的征求意见和讨论，使人们对社会保险的知识得到全面的了解和掌握。社会保险的主体是人民群众，如果人民的参与程度不高，运用信息技术的管理也就起不到作用。
三、社会保险管理工作的信息技术的实践管理策略
社会保险管理工作中的信息技术为其提供了很多方便和管理。因此，要学会掌握信息技术管理与社会保险管理的相互结合，使信息技术更好的为社会保险管理工作服务。因此，要掌握社会保险管理信息技术应用的策略，使社会保险管理工作达到最优化的管理。首先，要做好对信息管理中的电子文件的管理和分类等工作，对其进行分门别类，文件的归档和管理工作要做好，这是社会保险管理中的信息技术管理基本要求。不仅要对文件夹进行科学整理，还要对文件进行细化，并分析数据库中的有用文件的收集和管理。要对档案中的文件进行统一管理和安排，按照不同的管理和不同地区和范围的文件进行分类和细化，便于工作上的查找和利用，通过对信息技术的检索，能够准确无误的查询出各种文件和资料。如果资料过于零散，没有一定的规律和层次，就应该借助计算机技术的处理，对其进行划分和归类，对其进行更新和管理，对于一些重要的资料和文件，要及时地批量更新和管理，使数据经常保持在最新状态。其次，要注重对保险工作信息收集，加强对原始资料的备份工作，使其和数据信息进行紧密结合和协调利用，使信息不失真，保证信息的完整性和真实性。有时候工作人员在信息的处理过程中，会发现信息技术的查询和利用非常方便，但也会出现一些真实性问题，甚至一些数据和原始材料不能有效的衔接，使群众对其真实性存在怀疑。信息技术是一门新兴的计算信息处理技术，和传统的记录资料方法有很大的差别，在具体的工作中，不具有考据性特点，使得民众对此信任度降低。要在数据信息和原始信息保持高度的统一，消除疑虑。要针对这几年养老保险的有关档案记录和信息录入在移交工作中的注意事项，尤其是针对多次移交的情况，一定要进行对比检查和分析，按照数据中的原始信息进行对照分析。最后，社会保险工作人员要加强对文件和各种文档的保密工作，尤其是要注意个人性的社保档案的安全，严格保守秘密，时刻警惕安全保密工作的重要性，防止出现信息的泄密和遗失。同时，要加强计算机的网络安全，设置防火墙，还要安装一些漏洞补丁。对信息进行加密保护。此外，还要求社会保险工作人员要树立牢固的服务人民群众的公仆意识，提高自身的职业素质，掌握信息化技术。
四、结语
社会保障制度作为一种社会经济制度，是公共选择的结果，具有准公共产品的特点，即具有社会性、非竞争性和非排他性的特点；是社会经济发展到一定阶段的产物，并随着社会经济的发展和自身实践活动的发展而不断发展变化。完善的社会保障制度作为现代社会文明的一个重要标志，使它在社会生产和社会生活中起着“减震器”和“安全网”的作用。随着社会主义市场经济的发展，社会保障制度的作用也显得越来越重要。社会医疗保险是社会保障制度的重要组成部分，对维护社会稳定担负着巨大作用，因而世界上绝大多数国家都非常重视医疗保险，政府以各种形式来组建、完善和提供社会医疗保险。在理想的情况下，医疗保险的提供不应改变被保险事件发生的概率和医疗费用的变化，也就是说，保险当事人的行为不应该影响保险事件发生的概率及增加医疗费用的支出。但是，在现实生活中，这一条件是很难满足的。在医疗保险中，医疗费用并不是完全由个体所患疾病来决定的，它还受个体对医生的选择、就医习惯和医生提供的医疗服务内容等因素的影响。大量的事实表明，由于医疗保险的提供，它为患者提供了过度利用医疗服务的动机和激励机制，也给医疗机构的过度供给创造了更多机会和条件。即通常会引发所谓的“道德风险”问题。医疗保险中的道德风险是医疗保险机构所面临的一个最重要风险，也是一个世界性的难题。在我国如何减少道德风险，提高对有限资源的利用率，防止对医疗卫生资源的过度消耗，却值得我们认真去探讨与研究。
二、道德风险及表现形式
在保险领域里，道德风险是任何一个保险人都必须面对的一个无法回避的风险。国家实行基本社会医疗保险制度后，使医疗机构和患者都成为“经济人”，而“经济人”在做决策时就会以自身利益最大化作为其出发点。我国的基本社会医疗制度推出时间较晚，医疗卫生体制也存在诸多的缺陷，医疗保险中的道德风险在我国就更为严重。如何对其加以有效的防范与控制显得极为迫切。
（一）道德风险的概念及其影响道德风险最早源自于保险业，现在已经被广泛应用到经济生活中各个领域的各个方面，成为微观经济学的一个重要概念。道德风险亦可称之为“败德行为”，一般是指一种无形的人为损害或危险，是市场失灵的一种形式。泛指市场交易中一方难以观测或监督另外一方的行为而导致的风险。[1]在医疗保险领域，道德风险是指一方为追求自身利益的最大化而损害他人利益的行为。在经济活动中，道德风险问题相当普遍。获2001年度诺贝尔经济学奖的斯蒂格里茨在研究保险市场时，发现了一个经典的例子：美国一所大学学生自行车被盗比率约为10%，有几个有经营头脑的学生发起了一个对自行车的保险，保费为保险标的15%。按常理，这几个有经营头脑的学生应获得5%左右的利润。但该保险运作一段时间后，这几个学生发现自行车被盗比率迅速提高到15%以上。何以如此？这是因为自行车投保后学生们对自行车安全防范措施明显减少。在这个例子中，投保的学生由于不完全承担自行车被盗的风险后果，因而采取了对自行车安全防范的不作为行为。而这种不作为的行为，就是道德风险。可以说，只要市场经济存在，道德风险就不可避免。
（二）不同角度下的道德风险
1、从时间的角度分析道德风险。道德风险来自于个人的机会主义倾向，机会主义倾向假设以有限理性假设为前提。[2]是指人们借助于不正当的手段谋取自身利益的行为倾向。医疗保险中的道德风险以发生时间上的先后为依据，可以将道德风险分为事前的道德风险和事后的道德风险。事前的道德风险与事后的道德风险相互之间存在一定的联系。
（1）事前道德风险。保险可能会影响被保险人的防灾、防损措施，改变被保险人的行为，个体通过选择不同预防措施会影响自身疾病发生的概率。事前道德风险会对被保险人疾病发生的概率产生一定的影响，从而增加保险人在医疗费用方面的支出，给医疗资源带来更多的消耗。心理风险是与人的心理状态有关的一种无形的因素，它指由于人的不注意、不关心、侥幸或存在依赖保险的心理，以致增加风险事故发生的概率和损失幅度的因素。如企业或个人投保了财产保险后放松对保险财产的保护措施；投保人身保险后忽视自己的身体健康等。逆向选择是信息不对称所造成的现象。逆向选择是说一个制度的实施非但没有把好的对象选出来，反而使比较差的入选了，逆向选择的存在说明此项制度是不合理的或者说是有待改进的。利用制度缺陷而获得额外利益的行为肯定是非道德的，或者是道德水平下降的。逆向选择使社会承担的风险随着道德水平的下降而提高。心理风险直接影响个体的逆向选择，也影响事后道德风险发生的概率。个体的心理活动必须通过其行动来实现其目的，但心理风险是个体的心理活动，法律无法对其加以控制，只能通过制定相应的规章制度对其具体行动进行约束来减少心理风险。事前道德风险的发生是制度安排不合理所造成市场资源配置效率扭曲的现象。
（2）事后道德风险。个体在患病后相应的治疗成本不是固定的，患者可以在从便宜到昂贵的各种治疗方案中进行选择。实际上，对于治疗方案的选择并非越昂贵越好。由于这种形式的道德风险对于医疗费用的影响更大，因此，在医疗保险中，事后道德风险的防范就显得尤为重要。由于道德风险的发生与疾病费用的价格弹性有关，价格弹性大的医疗服务可能产生更大的道德风险。在这种道德风险的作用下，享受医疗保险待遇相对较高的个人可以靠玩弄道德风险来解决不能享受医疗保险或享受待遇较低的家属及亲戚朋友的看病吃药等问题。[3]因此，在经济学中，将道德风险看作是人们医疗保健服务价格的需求弹性造成的经济激励机制的理性反应。
2、从微观的角度分析。根据道德风险中不同主体在微观上的表现，可以将医疗保险中的道德风险分为患者的过度消费引起的道德风险和医疗服务人员的诱导性需求而引起的道德风险。
（1）患者的过度消费心理。患者在投保之后，其实际承担的医疗费用下降导致其对医疗服务需求的上升现象。由于社会医疗保险的提供减免了个体所需支付的部分或全部医疗费用，造成个体对医疗服务的需求就会比没有医疗保险时的需求量大，从而导致对医疗卫生资源的过度利用。
（2）医疗服务人员的诱导性需求。医疗服务人员利用其信息优势诱导患者接受过度医疗服务的现象。在诱导需求中，患者的不合理的医疗需求并非出于自愿，而是被医疗服务人员激发出来的。医生兼具医疗服务的指导者和提供者的双重身份，医生与患者之间的信息又存在严重不对称，医疗服务机构和医生的收入与医疗费用的高低成正比，促使医生对诱导需求产生强烈的愿望和动机。他们就会通过增加服务量和提高服务价格来实现自己目的。
三、医疗保险中道德风险分析医疗服务具有准公共性及专业性的特点，决定了其在提供服务价格和数量时，可能偏离市场的实际需求水平，造成医疗费用的过快增长。经济学对医疗服务的观念，在于强调医疗服务的需求是强调医疗服务是消费者用于生产健康的投入要素。世界卫生组织认为，健康不仅是没有疾病或不受伤害，而且还是生理、心理和社会幸福的完好状态。由于疾病风险的不确定性，医疗服务又具有高度专业性，这导致消费者和医疗服务的提供者之间的信息严重不对称。信息不对称使得医疗服务的供给方缺少内在的成本约束机制和激励机制，甚至可以造成供给方的诱导性需求，必然使医疗费用上涨的趋势得不到有效抑制。确立医疗保险制度，其初衷在于分散疾病风险，减少因医疗费用开支过大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，从而保障公众基本生活，维护社会稳定。但是，医疗保险制度的实施，客观上提高了对医疗服务的需求水平，加大了对医疗卫生资源的消耗。我们必须看到，医疗保险制度在其实施过程中，不可避免的造成了消费者的道德风险意识，使得人们对医疗服务产生过度消费，进而导致全社会医疗费用开支不合理的过快上涨。医疗保险领域所涉及的医院（医生）、患者、医疗保险机构三方都非常清楚自己的利益所在，并且都会尽量维护自己的利益，相互之间就形成了一个微妙的博弈关系，于是，道德风险也由此而生。在医疗保险运行过程当中，无论是医疗机构还是患者都不需要自己掏钱，而是由第三方来支付的，因此造成道德风险的概率就大大增强。
四、道德风险产生的途径探讨如何防范医疗保险中的道德风险，必须首先对道德风险产生的途径进行分析，才能对如何防范道德风险提出有针对性建议。医疗保险市场与普通的市场相比有它的特殊性，医疗保险市场实际上存在三个主体，即：保险人、被保险人和医疗服务提供者。医疗保险中的道德风险也来自这三个方面，即：一是被保险人（患者）；二是医疗服务提供者（医院）；三是保险人（医疗保险机构），医疗保险机构的职能是直接由法律、法规规定的，因而其实质上属于医疗卫生体制范畴。在我国，由于体制原因而给医疗保险带来的道德风险更为严重。
（一）患者的道德风险作为医疗保险的需求方，患者就诊时医药费不需要自己支付，而由第三方（即医疗保险机构）来支付，患者的医疗消费需求可能会无限膨胀，出现小病大养、门诊改为住院等现象。在参加医疗保险的情况下，人们将面临较低的医疗价格，当消费者只需支付其医疗费用的一小部分，且他们的消费行为又难以观察时，过度消费医疗服务的需求就不可避免。这种因医疗服务的提供使社会边际成本大于边际收益而形成的过度使用医疗服务资源的道德风险与医疗保险的目标相冲突，不利于医疗风险的完全彻底转移。而且会严重破坏医疗保险系统的正常运行，造成医疗保险机构支出增加，甚至亏损，正常运行难以为继，进而导致医疗保险市场萎缩。患者对医疗服务需求的膨胀主要体现在以下几个方面：
1、对预防的忽视从而增加疾病发生概率。众所周知，良好的生活习惯、合理的饮食结构、自我保健行为可以预防疾病的发生，减轻疾病造成的危害。参加医疗保险后，被保险人往往认为自己参加了保险，患病时医药费可以报销，不需要自己掏钱，对如何避免风险的工作可能就会较少去做，如吸烟、不太注意饮食和不太注意锻炼身体等等；个人减少了健康预防措施，从而改变疾病发生的概率，增加了医疗费用的支出，导致资源配置效率低下。短期内虽然无法观察到，从长期上看却增加了医疗卫生费用的支出。
2、患者的“过度消费”心理。参加社会基本医疗保险后，患者就诊时不需要自己付费或付费很少，部分患者会提出要求给予过度检查及选择昂贵治疗方案。“过度消费”的心理倾向很普遍，人们普遍存在着一种“多多益善”的消费动机。许多患者会提出一些不合理的要求。在许多情况下，治疗方案的选择可以有多种，使用其中任何一种治疗方案都可以使患者恢复健康，而使用何种方案取决于医生的偏好和患者个人的意愿，在提供社会医疗保险的条件下，患者相互之间存在攀比心理，使用低成本方案治疗的患者会觉得自己吃亏，因此往往会放弃“便宜”的治疗方案而选择“昂贵”的治疗方案，出现医疗费用不合理增长的现象，从而影响医疗保险机构的成本控制。
（二）医疗服务提供者的道德风险在医疗卫生服务过程中，医、患双方的信息不对称以及患者对医疗知识的匮乏，使患者缺乏对医疗服务的质量和数量进行事先判断的知识和能力，缺乏对医疗服务的提供者所提供服务的质与量是否符合自己病情的准确信息。国家不允许其他资本进入医疗市场，医疗行业具有较高的垄断性，造成医疗服务提供者的道德风险是各类道德风险中最为严重的。
1、医疗机构对医疗服务的垄断性。医生在其提供医疗服务的整个过程中，掌握着主动权，对医疗技术又拥有足够多的信息，患者在接受治疗时不能讨价还价，难以控制卫生消费的种类与数量，加上疾病具有突发性和需求缺乏弹性的特点，患者的被动地位非常明显。病人在接受医疗卫生服务时，通常不能像在完全竞争市场上购买一般物品那样可以通过比较的方式来进行选择。医生则可以通过抬高医疗费用，或降低收治标准或分解住院套取结算单元等方式增加医疗机构收入。在医疗卫生市场，病人获得的信息是相当不充分和不透明的，如医疗卫生的服务质量，医生的工作资质与技术水平等几乎找不到客观真实的鉴别资料。尤其对要支付的价格具有不可预测性，病人对医疗服务的需求就更没有选择余地，一直要到医疗服务提供结束后才能知道。医疗卫生市场存在的这些信息障碍使其不能正常而又有效地运转。
2、医疗服务的过度供给创造了需求。较高的专业性使医疗服务常常处于垄断地位，医院具有医疗服务供给的排异特权，不允许外行提供医疗服务。在信息不对称严重存在的情况下，医生要求病人做什么检查，吃什么药，病人只能唯命是从。一方面，医生为了保护自己，减少医疗事故发生的风险，存在着不适当服务现象，医务人员从最大限度减少自身利益损失的角度出发，要求患者做“高、精、尖”医疗设备的检查，甚至在病情已确定的情况下，仍然建议患者做这些检查。另一方面，来自医疗服务提供者的道德风险表现为医疗服务提供者的“过度供给”行为，也就是在传统的按服务付费制度的情况下，医疗服务提供方因为其提供服务越多，得到的收益就会越大，医生的收入与其提供服务量的多少是成正比的，这种经济利益上的好处往往鼓励医疗服务提供者提供过多的或昂贵的医疗服务，从而诱发了需求。并且医院和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系时，在利益驱动下，开大处方、小病大医等就成了一种必然出现的现象。由于医疗行业的特殊性，通过更换不同剂量的药品，提高用药档次，将过去价廉、疗效高、实用的药品变为价格昂贵的药品。这就是所谓的医疗服务领域的“萨伊定律”：医疗供给创造医疗需求。[4]
（三）医疗卫生体制造成的道德风险我国长期实行的计划经济体制以及城乡二元结构下的医疗卫生体制，也使我国医疗卫生领域道德风险更具有复杂性。实行医疗卫生体制改革后，对基本医疗保险政府在认识上存在误区，认为医疗卫生服务不创造经济效益，为减少医疗卫生费用的支出而把医疗卫生事业市场化、产业化，许多道德风险也由此而生。
1、“第三方支付”制度医疗服务提供者的道德风险在很大程度上与“第三方支付”的制度设计有关，医疗服务的费用不是由被保险人本人直接支付，而是由第三方支付。这种“第三方支付”的特点和结果是：（1）患者（被保险人）和医生（医疗服务机构）在“交易”过程中的感觉是“免费的”。在“第三方支付”制度下，尽管医疗费用在交易过程中金额可能很大，但他们双方在整个“交易”过程中都面临着“零”成本；由于医疗服务的需求者并没有受到其支付能力的限制，其结果必将是私人成本与社会成本的背离。（2）在“第三方支付”制度下，医生事实上是被保险人和保险人这两个委托人共同的人，在这复杂的委托关系中，由于信息严重不对称，医疗机构、保险机构、患者三方之间信息不通畅，加之健康的标准和治疗的效果与其他服务相比很难界定和度量。所以，“健康”这个标准就难以写进合同之中，更何况一种疾病存在着多种治疗方案，不同个体之间在体质上也存在差异，采取哪一种为最佳就更难以明文规定了。由于医、保、患三方权利义务的不对等，医务人员和投保人为了各自的利益可能联合起来对付保险机构。[5]
2、卫生资源配置不合理我国对卫生资源的配置过多地集中在东部地区、大城市、大医院，集中在医疗上，而不是公共卫生和广大农村基层，造成了卫生资源分配的不合理状况。受市场经济作用的影响，卫生资源的重复配置所形成的闲置和浪费，加上医疗机构基础设施的改造、医疗补偿机制不完善所引发的诱导需求等因素。[6]
表1卫生总费用
年份卫生总费用(亿元)卫生总费用构成(%)城乡卫生费用(亿元)卫生总费用占GDP%
合计政府预算卫生支出社会卫生支出个人现金卫生支出政府预算卫生支出社会卫生支出个人现金卫生支出城市农村
1978110.2135.4452.2522.5232.247.420.43.04
1988488.04145.39189.99152.6629.838.931.33.27
19983678.72590.061071.032017.6316.029.154.81906.921771.84.70
19994047.50640.961145.992260.5515.828.355.92193.121854.384.93
20004586.63709.521171.942705.1715.525.659.02621.691964.945.13
20015025.93800.611211.433013.8915.924.160.02792.952232.985.16
20025790.03908.511539.383342.1415.726.657.73448.242341.795.51
20036584.101116.941788.503678.6617.027.255.84150.322433.785.62
注：①本表系调整后的测算数；②按当年价格计算；③2001年起卫生总费用不含高等医学教育经费。数据来源：卫生部《2005年中国卫生统计年鉴》数据显示，从1978年到2003年，卫生总费用占国内生产总值的比重从1978年的3.04%上升到1988年的3.27%，1998年则上升为4.7%，特别是1998年到2003年的短短5年，上升到了5.62%（见表1）。卫生总费用的筹资渠道不外乎三种：即政府、社会和家庭。政府财政预算中用于卫生的总费用在全国的卫生费用支出中所占比重从1982年最高时38.9%下降到2000年最低时的15.5%。家庭筹资却从1978年20.4%上升为2001年60.0%，并且城乡差距越来越大。我国政府在医疗卫生方面的投入不断地大幅度减少，个人支出自然大幅度增加。最后都表现为个人看不起病、吃不起药。国家相对减少对卫生事业的投资和拨款，又对集资加以限制，鼓励卫生医疗机构广开财源，提高效益，采取的措施是把医药费收入与医院利益挂钩，把医疗卫生事业作为一个产业来经营，这一切都具有促使卫生保健系统进入市场，或使其逐步适应商品化的倾向。医疗机构对资源的利用极不合理，存在极大的浪费。
3、医疗保险覆盖范围太窄。目前，我国基本医疗保险覆盖率非常低（见表2），承保范围和水平也有很大的不足。新实行的基本医疗保险也没有为职工家属和学生提供保障，在实际运作中更没有覆盖城镇非正规就业的劳动者。从表2中我们可以发现，截至2003年底，基本医疗保险仅覆盖城镇职工人口的31.10%，其所占城镇总人口的比例仅为20.81%（不包括全国农民）。基本医疗保险覆盖面过窄，造成一种普遍的现象就是一人生病，全家吃药，一卡多用（医疗保险卡）等中国特有的风险问题。
表2我国城镇社会医疗保险发展概况
年份参保职工人数(万人)离退休人员(万人)基金收入（亿元)基金支出（亿元）参保人数占城镇就业人口%参保人数占城镇总人口%
1994374.6025.703.202.902.011.17
1995702.6043.309.707.303.692.12
1996791.2064.5019.0016.203.972.29
19971588.90173.1022.9017.107.654.47
19981508.70369.0019.5015.606.984.51
19991509.40555.9024.5016.506.734.72
20002862.80924.20170.00124.5012.378.25
20015470.701815.20393.60244.1022.8515.16
20026925.802475.40607.80409.4027.9518.72
20037975.002927.00890.00654.0031.1020.81
数据来源：根据各年度“劳动和社会保障事业发展统计公报”和《中国劳动统计年鉴》有关资料汇总
4、医疗制度不完善具体表现为政府制定的“以药养医”政策，使医疗服务的提供者（医院）必须依靠销售药品实现自己的生存，并且还要从药品的销售中获利，医务人员的收入也与开出药品价值的多少相联系。医生的工资奖金与医院的经济收入挂钩，想方设法从病人身上创收就成了医生的本能选择。部分地区出现平时不参加社会医疗保险，身体出现不适需要住院，就以自由职业者身份去参加医疗保险，出院后就停止缴费。也是制度上的缺陷。常宁市中医院的“经济管理方案”，就是一种“以药养医”政策的具体体现。这种制度的存在更促使医疗机构想方设法从患者身上创收，并且这种制度并未触犯现有的法律和政策。院方声称，经济管理方案符合《劳动法》第47条和国家三部委2000年31号文件，具有明确的政策法律依据。[7]这种“不给钱给政策”的方式已经成为主管部门纵容医院乱收费的通行方式。政府一味鼓励卫生行业去讲究经济效益，财政自给，这就相对地转移开了对“预防为主”政策的关注，因为预防和保健在经济上是不盈利的，因此出现了整个社会对预防保健和公共卫生事业越来越不重视的倾向，从而给未来的健康和医疗埋下了巨大的隐患。湖南等地几乎灭绝的血吸虫病又有复发抬头的迹象，就是忽视预防和公共卫生事业的恶果之一。之所以出现这种情况，就是国家体制和政策造成的。
五、道德风险的防范以上分析了道德风险产生的原因及其根源，道德风险给多方的利益带来了损失，是各方主体为追求自身利益最大化以及制度约束软化而导致的一些不符合社会道德和法规的社会现象。加强对道德风险的防范也是势在必行。如何防范道德风险自然应从其产生的根源着手。
（一）对被保险人的防范措施
1、适当提高医疗保险自负的比例。提高医疗费用的个人支付比例，可以鼓励参加保险的患者参与成本管理，监督医疗供方道德风险并防止其与医生合谋。但是，患者在医疗服务市场上处于劣势，医生对医疗费用的影响力远远强于患者，且患者的过度消费也必须通过医生的配合才能实现[8]。由此可见，这种作用是非常有限的。所以，此种方法必须与其它方法配合使用。
2、基本医疗保险实行全民覆盖。当前，我国应取消二元社会，不应该像现在这样搞城乡二元化的社会管治，通过户籍管理制度强化社会等级身份等歧视性的制度，扩大医疗保险的覆盖范围，真正实现广覆盖。如果全社会中每个公民都享有基本的卫生医疗保健，根本就不可能也不会出现中国特有的一人生病，全家吃药，用别人的医疗保险卡来冒名顶替的现象。国家应强制无论从事何种职业均应参加基本医疗保险，不允许“想保就保，不想保就不保”的现象。
3、提高全民的卫生保健意识。参加医疗保险后，参保人认为自己拥有保险，患病不需自己付医药费或只需支付其中很少的一部分，往往会放松对自己的卫生保健工作。针对此种情况，可以采取经医疗机构诊断，因患者吸烟、酗酒等不良卫生习惯等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而对很少患病的参保者则可采取降低自付比例、提供免费体检等方法作为一种奖励。鼓励大家加强自我保健，增强体质，减少疾病的发生。城市以社区、农村以村庄为单位，定期举办卫生保健知识讲座，提高人民的卫生保健意识。
（二）医疗服务机构道德风险的防范与控制医疗机构是医疗服务的提供者，医、患双方的信息存在严重不对称，现行的“以药养医”的医疗服务价格补偿机制，医务人员的个人收入与医务人员为医院创造的经济效益挂钩，也推动了医疗机构道德风险的滋生和蔓延。
1、改革医疗服务机构的管理部门。当前我国医疗机构的管理机关是各级卫生部门，而保险机构作为“第三方支付”者，没有对医疗机构的管理权，起不到监督作用。应对卫生医疗体制进行改革，将医疗机构的管理权交给保险机构，卫生部门则监督医疗机构和保险机构相互之间业务往来关系，对医疗机构提供技术上的指导。
2、行使对医疗机构的检查权。医疗保险机构要定期对病人的付费单据对照病历、处方等进行核对检查。要建立和加强医疗服务质量的评审和鉴定制度。社会医疗保险机构、企业和病人对医院服务质量、费用等有权进行监督，包括对不合理的医疗服务拒绝支付医药费，索取赔偿直至解除医疗保险合同。[9]也可以参照商业保险的做法，即在病人住院后的规定时间内，必须向医疗保险机构报案，否则，医疗费用将要被保险机构扣除一定的比例，医疗保险机构则应及时派人员到医院进行实地检查，予以核实。在患者治疗过程还应不定期进行巡查。
3、切断“以药养医”的渠道。政府及有关管理机构应该加大药品市场改革力度，一方面，加大医药产品生产结构的改革，规定医疗机构采取招标采购，提高采购的透明度避免众厂家竞相向医疗机构推销药品，暗地给付医生回扣，导致医药价格严重偏离成本；另一方面，可以借鉴国外经验，实行医药分离，即医生只拥有处方权，医院只提供诊疗服务，除备有急救所需药品外，不能直接向患者出售药品，患者凭医生的处方在定点药店购买药品。在这样的情况下，由于医院和医生不直接涉及药品利益，可以有效地遏制医药费用的大量增加。
（三）改革现行的医疗卫生体制现存的许多医疗道德风险从表面上看是医院和患者两方造成的。笔者却认为，其实许多问题都是政府在体制上没有理顺，各职能部门没有负起应承担的责任而引起的。必须对现行的医疗卫生体制进行改革。
1、改革药品生产和流通模式。药品由药品生产企业流通到消费者身上时，是通过层层加价的方式进行的。我国生产药品的企业有5千多家，存在药品生产企业重复建设多、规模小、水平低，竞争激烈，药品超额利润多数被药品经销商所赚取，企业在销售领域投入的经费过大，销售成本过高，不利于企业的长远发展。对现有的药品生产企业进行兼并，减少企业数量，提高规模生产能力。药品营销企业更有1万7千多家，同样存在小而多的现象，相互之间为生存，不断进行着恶性的竞争，经销商为了使自己的药品及医疗器械能推销出去，采取给医生药品回扣、对招标方或医疗机构的人员进行商业贿赂等方式，成为医疗界的一个毒瘤。可以实行由药品生产企业直接参与投标，减少中间环节。也可以采取药店直接由医疗保险机构经营，药品生产企业只需要通过竞标的方式与社会医疗保险定点药店之间产生业务往来，有利于企业的长远发展。
2、将事后按服务项目后付制改为按病种预付制。按病种预付制，就是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严惩程度等因素，将病人归入不同组，每个分组都代表具有相似病症和适用相似治疗方案的病例。再根据疾病轻重程度及有无合并症、并发症等将每组分为若干级，对每一组及其不同级别都制定相应的支付标准。[10]借鉴国外一些国家的成功经验，按病种预付制强化了医院降低成本的动机，使医疗服务提供者承担了部分医疗成本风险，同时考虑不同病种和不同医院的级别，议定各项服务的合理收费标准。美国和其他发达国家实施按病种定额预付制后，在促进医院努力提高医疗服务的有效性、避免不必要的支出方面取得了显著成效。按病种预付制成为世界卫生组织竭力推荐的一种支付方式。
3、提高国家在卫生费用方面的投入。尽管卫生费用的总额增长较快，但卫生事业本身的发展却赶不上国民经济的发展速度。且这种增长是在国家投入不断减少，个人支出不断增长，个人在卫生费用支出所占的比重不断扩大的情况下实现的。只要多数百姓自费就医，看病贵就永远是制度难解之痛；只要多数医院还要直接向病人赚取维持运转的费用，看病贵就是社会挥之不去的阴霾。不从根本上改革现行的医疗卫生筹资机制，不从分配制度上兑现宪法的承诺，看病难、看病贵的问题就会一直持续下去。因此，提高国家对卫生事业的投入是根本。
4、加强疾病的预防和保健工作。国家对预防和公共卫生事业的忽视，也体现了这种重眼前而忽视长远的社会哲学。今天忽视了对慢性病发生和扩散的主要危险因素的预防，如吸烟、高血压、食物构成、环境污染等，今后将要为此付出高昂的代价，更何况健康方面的损失具有不可逆性。世界银行1992年的一个研究报告预测，按照中国目前的人口、健康及政策状况发展下去，卫生健康费用在国民生产总值中的比例将由今天的3.4%增长到2030年的24%。如果是加强预防，提高现有的医学水平和服务效率，这个比例到2030年则可以保持在10%左右；而仅仅是预防本身就可以把这个比例降低15%。可见预防对整个国民经济是一种效益极高的投资，它对中国未来的健康卫生状况、人民生活水平和社会经济发展具有特殊的意义。建议将基层的卫生医疗机构改为保健康复机构，为本社区的居民提供医疗保健及预防知识。
六、结语本世纪上半叶我国人口进一步老龄化，对现有的医疗保险制度的可持续性构成双重的压力。目前我国医疗保险制度仍然存在成本高、效率低与公平性差等问题，不深化改革就难以应对经济转型和人口老龄化的挑战。我国医疗保险制度进一步改革的关键是更加有效和充分地提高医疗服务资源利用的效率，同时强化政府在保护消费者利益和为弱势群体提供最后医疗保障等方面所肩负的职责。表面上看，患者、医疗机构存在的道德风险是信息不对称造成的。根本的原因是国家对医疗卫生事业的管理与政策体制不符合医疗卫生事业。只有国家改变认识，改革目前的医疗制度，才能改变目前的状况。不管是从社会效益还是从经济发展的角度，国家都应该更加重视医疗保健事业，应该把预防疾病和公共卫生事业建设用法律的形式变成国家行政和财政支出固定的一部分。预防为主，免除后患。曾被联合国称赞的初级卫生保健网和公共卫生网是中国的长处，是中国能在短期内提高人民健康水平的法宝，应该保持和发扬。应该使公共卫生事业制度化、规范化、群众化。当前，我国医疗保健的重点已不再是流行病和急性病，而是预防和治疗慢性病；不再仅仅是妇幼保健问题，而是越来越多的中老年人的健康问题；不再仅仅是饮食和水的卫生问题，而是综合的环境污染和生活方式变迁所带来的健康问题。健康是人类共同美好的追求，每一名患者都应该享有平等的受治疗的权利，医疗卫生服务不论从经济，还是从医疗的角度，均应体现“以人为本”的原则。国家理应实现全民医保，不要再让“人人享有卫生保健”只是一句口号。
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1对社会医疗保险需不需要营销的讨论
社会医疗保险的营销，就是将多层次体系下的各险种，通过创造、传递和传播优质的顾客(参保者)价值，获得、保持和发展参保人群。当“使推销成为多余”，营销目的便得以实现，医疗保险扩面工作也变得简单有效，“广覆盖”、“大数法则”等迎刃而解。
1.1从市场角度看，医疗保险和其他保险一样，是非渴求商品
医保经办机构必须主动推销和积极促销，善于使用各种推销技巧寻找潜在顾客，甚至采用高压式的方法说服他们接受其产品，从而使更多的人群加入到社会医疗保险体系中来。
1.2从医疗保险的需求特性看，疾病发生的随机性造成对医疗保险需求的随机性和不确定性
我国医疗保险起步迟，保险制度不完善，医疗保险市场处于短期非均衡状态。受收入、保险意识、效用偏好等因素的影响，相当一部分人群还没有被纳入医保体系。由于潜在的医疗需求没有得到释放，医院的市场化取向得不到有效满足，其利益、运营效率甚至是社会福利都受到了损害。营销就是善于为医疗保险刺激出需求，促进市场的均衡运动。医疗保险的经办机构应该通过营销试图去影响需求的水平、时机和构成。
1.3从社会属性看，“城镇”向“全民”跨越后，社会医疗保险的参保扩面工作出现了许多新情况、新问题
原来的城镇职工医疗保险，参保群体是城镇各类组织以及这些组织中的劳动者，通过政府的强制性力量使医疗保险得以覆盖问题不大。但是，向“全民医保”跨越的过程中，灵活就业人员、外来务工人员、自谋职业者、新成长劳动力、其他城乡居民等，其数量比原来意义上的“职工”要多得多，医疗保险覆盖这些人群，政府的强制难以奏效；而借鉴商业保险的办法，运用营销手段扩大人群覆盖，促进“全民”目标的实现，这也是新形势下加强医保经办机构能力建设的重要方面。
1.4从其本身特性看，社会医疗保险应具有社会营销观念
社会医疗保险组织的任务就是在多层次的医保体系下，确定各类人群所对应的诸目标市场的需要、欲望和利益，并以保护或者提高参保人员和社会福利的方式，在满足基本医疗保险方面比商业公司更有效、更有利地向目标市场提供所期待的满足。因此，社会医疗保险的经办机构要通过营销活动，维护和改善客户(参保人员)关系，考虑社会与道德问题，平衡医、保、患利益关系。社会医疗保险理所当然地就要在效率、效果和社会责任方面，于某种哲学思想的指导下进行营销活动。
综上所述，社会医疗保险作为公共服务产品，需要用市场化思维，借鉴产品(服务)营销的原理，使市场主体更多地选择医疗保险，让更多的人群加入到社会医疗保险的“安全网”。
2社会医疗保险的营销设计和实施
和其他产品、服务的营销一样，社会医疗保险的营销要以4Ps理论(产品PRODUCT、渠道PLACE、价格PRICE和促销PROMOTION)作为行动的指导。同时，作为公共服务产品，除了传统的4Ps外部营销外，还要加上内部营销和交互作用营销两大因素②。内部营销，就是社会医疗保险经办机构要加强对经办人员的培养和激励，全机构都要有“营销”观；交互营销，是指经办机构经办能力、服务参保单位、参保人员的技能。
2.1营销定位：“全民医保”下的适应营销
覆盖全民的社会医疗保障体系，将打破城镇职工的界限，面向社会各类人群，以统账结合的基本医疗保险为基础，建立与社会主义市场经济和生产力发展水平相适应的，独立与企业事业单位之外，资金来源多渠道、保障方法多形式、保障水平多层次的医疗保障体系。也就是说，在国家规定的基本医疗保险制度以外，需要根据人群特点、收入水平和医疗消费等，建立多个高低不等的医疗保障层次，至少是一些过渡性、补缺性的保障形式。这样，“多种模式”、“多种办法”就赋予了社会医疗保险产品的概念。以产品观念为导向的社会医疗保险体系的覆盖，要求经办机构根据社会人群分布状况和收入水平的实际，调整完善政策体系和制度安排，甚至开发设计新的险种产品，以满足社会各类人群的医疗保险需求。社会医疗保险的营销需要适应新的形势，突出目标市场、参保人群需要、整合营销和医疗保障水平四个支柱，确立营销观念，避免营销近视症③——参保人群并非在购买保险，而是在购买健康保障。这样，不管是响应营销(寻找某些人群业已存在的需要)、预知营销(预测某些人群的需要)，还是创造营销(设计新的险种或者参保缴费办法)，社会医疗保险体系可以在不断的调整完善中符合参保人群的认知价值，吸引和维系参保人群，从而在总资源一定的限度内，保证医、保、患三个利益关系方处于能接受的满意水平。
2.2营销机会：“全民医保”下的营销环境
党的十六大以来，中央提出的“科学发展观、以人为本、和谐社会”等一系列理论、思想和观点，有力地推动了社会医疗保障事业的改革发展。全民医疗保障体系的构建，使医保经办机构的工作内涵发生了重大变化，相当一部分“自由人”要归拢到医保体系中来，这意味着经办业务需要采用由外向内的观念，营销环境恰恰在不断创造着新的机会。从宏观环境看，我国实行医疗保险制度改革以来，城镇职工多层次的医疗保障体系基本建立，社会成员医疗保险的意识越来越强，各级政府把覆盖全民医保体系的建设摆上议事日程，并在小康进程、社会主义新农村建设等工作部署进展上明确了新的目标。从微观环境看，由于政府的规制和法制的健全，使组织为员工参保有了“保障”；同时，个人由于经济环境、生活方式等因素的影响，选择性注意逐渐强化，通过有效地营销来影响购买行为，是社会医疗保险扩展参保人群的重要手段。营销环境的变化，要求社会医疗保险必须一改过去大众化方式，不能仅仅停留在政策体系设计的基础上，让各类人群来“对号入座”。相反，要据此进行微观营销，对潜在的各类参保人群进行行为细分，并有针对性设计保险产品或调整完善缴费机制。比如，江苏镇江市针对外来务工人员、下岗失业人员、农民工等在医保体系中设计的住院医疗保险，是相对于基本医疗保险的一种较低层次的过渡性保障形式，参保人员以上年度社平工资为缴费基数，以首次参保的不同年龄，按3％—8％的比例缴纳住院保险费。在向饮服行业、建筑业外来务工人员“营销”该险种的过程中，针对这类群体年龄轻、流动性大的特征，调整为以社平工资60％为基数、按行业平均年龄(最低限)3％比例缴费，这种微观营销取得了较好效果。
2.3营销战略：“全民医保”下的营销差异化
有别于商业保险的利益定位，参保的各类人群在这个体系中是具有特定利益的。在向目标市场传播特定利益这一核心观念的同时，社会医疗保险还要通过进一步编织差异网来体现实体。其中非常重要的是形象差异化，就是造就人群对社会医疗保险较商业保险的不同认知方法。首先，在社会医疗保险体系中，要建立一个不同制度安排的特点和参保建议；第二，更多地应该通过事件和公益活动传递这一特点，从而使之与商业险相区分；第三，它要利用各种营销组合产生某种感染力，更好地发挥制度地牵引作用。
2.4传播营销：“全民医保”下的营销方案
整合营销传播是一种从顾客角度考虑营销过程的方法。在多层次的社会医疗保险体系下，经办机构要通过有效的传播手段与现行和潜在的关系方和各类人群沟通。因此，除了依靠强制力和传统的动员参保手段，还必须针对不同的传播目标，选择不同的传播渠道。
2.4.1具事实劳动关系的人员：公共关系与宣传。主要是在政府强制力以外弥补刚性所带来的缺陷。对具有事实劳动关系的人群，要更多地采用社会营销观念，采取事业——关联营销的方法，即积极地使用保障全民健康的形象，构建与参保人员的利益关系，借以改善经办机构的名声，提升知晓度，增加参保者忠诚。通过公共关系、宣传，使社会医疗保险：具有高度可信性，通过新闻故事和特写等使之更可靠、更可信；能够消除防卫，可以接触一些回避、拒绝参保的单位、人员；戏剧化，通过公益、政府财政杠杆等使医保制度和产品惹人注目。
2.4.2断保人员：客户关系型营销。即经办机构通过有效利用参保人员信息，在对参保人员了解的基础上，将营销针对特殊人群个性化。比如，对具有固定劳动关系的人员，一旦其下岗失业无力参保，对这些断保或是封存人员，可以由统账结合的基本医疗保险转向单建统筹的住院保险，一旦此类人群经济状况好转，再回到基本层次；再有方法就是给这些群体以缴费照顾，调整缴费基数或比例。这种营销手段的关键是建立客户数据库和进行数据挖掘，进而进行数据库营销。
2.4.3新成长劳动力：网络营销。新成长的劳动力是网络一代，其特点是：选择权是他们深信的价值观；他们需自己改变自己的主意；他们更喜欢自己作出决定。对此，医保经办机构要善于利用网络和先进的数字化传媒技术进行医疗保险的营销。
2.4.4城镇其他居民：直接营销。直接营销的渠道很多，如面对面推销、目录营销、电话营销等。关键问题是营销渠道的构建。针对城镇居民的分布特点，社会医疗保险的经办机构需要向社区延伸，不断完善和构建社区平台。社区平台包括街道(社区)的劳动保障平台和社区卫生服务中心(站)。只有这些平台建设到位并卓有成效地开展营销活动，才能提高成功率。
3社会医疗保险经办机构的营销行为讨论
社会医疗保险的营销主要是由经办机构来完成的。经办机构作为营销组织，必须重新界定它的角色。
3.1牢固树立营销观念，建立全机构营销导向
参保扩面是经办机构的一项突出任务，也是经办能力高低的“试金石”。社会医疗保险经办机构内部职能划分是多样的，但它必须是一个强有力的面向所有参保人群的组织，这种导向使得参保扩面工作应成为全机构的事，营销导向也应是全机构的。“全民医保”目标的确立，要求体现在工作和部门定义、责任、刺激和关系的变化上。特别是医保信息系统的建立和完善，使经办机构的一切任务都面对着参保人群。内部各职能部门都要接受“思考顾客”的观念，即强调为参保单位、参保人员的服务。同时，只有当所有的部门执行一个有竞争力的参保人群价值让渡系统时，营销才能有效展开。只有确立全员的营销观念、改变内部的薪酬结构、开发强有力的内部营销训练计划、建立现代营销计划体制、提高员工营销能力，“经办”的目标和水平才能提升到新层次。
3.2经办机构要苦练内外功，实现新突破
内功是就是在多层次医保体系构架下，强化保险产品力、提升组织力、管理力、营销力，进入精耕细作、精细化管理的科学状态；外功是由关注政策体系、制度安排，转向关注参保人群，由坐门等客转向目标营销。依靠垄断做“老大”或依靠政府强制力推动参保的空间越来越小。因此，必须真正学会关心参保人群利益，从目标人群的需要和利益出发，规划市场营销渠道，设计策划促销途径。要学习和借鉴商业保险公司的经验，掌握现代保险营销的有效方法。比如：重视客户关系管理，提升服务价值，重视多种营销组合，加强营销队伍建设、营销社会保障理念、强化经办机构文化建设、改善营销环境的关系主体——医院、同业、媒体等。
注释：
①DictionaryofMarketingTerms,2nded.,ed.PeterD.Bennett(Chicago:AmericanmarketingAssociation,1995).
②ChristianGronroos,"AServiceQualityModelandItsMarketingImplications,"EuropeanJournalofMarketing18,no.4(1984):36-44.
一、社会保险基金现行的收付实现制会计核算基础的局限性
1.不能全面准确记录和反映社会保险基金的负债情况，不利于防范基金风险
我国城镇职工基本养老保险制度采用的是社会统筹与个人账户相结合的方式，其中社会统筹部分采用的是建立在代际转移基础上的“现收现付制”，而个人账户则是“基金制”。“现收现付制”是按照一个较短的时期（通常为一年）内收支平衡的原则确定缴费率，来筹集社会保险基金。因此，本预算期内的社会保险费收入仅满足预算期内的社会保险金给付需要，一般保留有小额的流动储备金，即所谓“以支定收，略有结余”。这种制度是下一代人供款养活上一代人的制度，属于代际间的收入再分配。“基金制”是指在任何时间点上累积的社会保险费总和连同其投资收益，能够以现值清偿未来的社会保险金给付需要。这种制度的本质是“同代自养”。
以收付实现制为基础的会计核算，是以现金的实际收付作为确认收入和支出的依据，只能反映基金财务支出中以现金实际支付的部分，并不能反映那些已发生但尚未用现金支付的债务，如借入款项的利息、个人账户的应计利息等；这部分债务成为“隐性债务”。“隐性债务”在社会保险基金的会计账务和报表中得不到反映，只有在实际支付利息或归还本息时才能体现支出，造成社会保险基金的会计账务和报表不能全面准确记录和反映社会保险基金的负债情况，不利于防范基金风险。
2.不能进行正确的成本效益核算，不利于反映社会保险基金活动的真实结果
社会保险基金是为了保证劳动者在丧失劳动能力或失去劳动机会时的基本生活需要，在法律的强制规定下，通过向劳动者及其所在单位征缴社会保险费，或由国家财政直接拨款而集中起来的资金。社会保险基金具有强制性、基本保障性、特定对象性、统筹互济性、储存性和增值性的特点。
社会保险基金是先征集保险费形成基金，再分配使用。社会保险费是在劳动者具有劳动能力的时候，逐年逐月从其创造的价值中强制扣除一部分，经过长期储存积累，在其丧失劳动能力或失去劳动机会、收入减少或中断时，从其积累的资金中为其提供补偿。从社会保险基金管理的角度看，征收的社会保险费本金及其应计利息是“负债”，是参加社会保险的劳动者委托社会保险基金管理机构管理的资金，最终是要返还给劳动者的。社会保险经办机构应利用时间差和数量差，努力使基金增值，以达到社会保险的保障目的。社会保险经办机构的运行成本，除机构本身的行政管理经费由财政拨付可不予考虑外，其真正的成本就是参考银行同期存款利率计算的社会保险基金利息。
收付实现制以会计期间款项的收付为标准入账，当收益实现和收到款项的时间不在同一期间时，收付实现制会计记录的收益便不能代表活动的真实结果；同样，当费用发生与支付不在同一期间时，收付实现制会计记录的费用也不能正确反映当期业务活动所支付的代价。
《社会保险基金会计制度》中关于“第301号科目-基本养老保险基金”的说明是这样规定的：有条件的地区，年末，按养老基金个人账户储存额，参考银行同期存款利率计算个人账户利息时，借记“统筹养老基金结余”科目，贷记“个人账户养老基金结余”科目。这一规定是立足于当年基金利息收入总额大于个人账户应计利息额，也就是统筹基金必须盈余。在全国大部分省市养老保险基金个人账户“空账”，甚至养老保险基金赤字造成养老保险待遇支付困难，需要由中央财政补贴或借款的情况下，收付实现制这一核算办法掩盖了保险基金运行的真实结果。因此，收付实现制会计核算基础不能公正客观地核算社会保险基金运行成本和反映运行结果。
3.不能全面反映社会保险基金的运行情况，不利于提高管理机构的工作效率和绩效考核
目前政策规定，社会保险基金结余只能用于购买债券和存放银行，不能进行任何形式的直接投资和间接投资。社会保险经办机构效益的来源只有银行存款及国债利息。然而2000年以后，国家已经不再发行针对社会保险基金的特种国债，其他种类的国债利率还略低于银行同期利率，社会保险基金进行国债投资基本上已无利可图。因而，社会保险基金效益的高低取决于银行存款办理的及时性，也就是经办机构的办事效率。对社会保险基金进行成本分析和对社会保险基金管理机构进行绩效考核，是制定科学合理的收费政策、提高基金运行效益的重要手段；但在收付实现制上进行的会计核算难以满足这方面的要求-它不能真实、准确地反映社会保险基金的成本耗费和绩效水平，不能适应开展绩效管理的需要。并且，社会保险基金同时存在“现收现付制”和“基金制”业务，若两者采用相同的会计核算基础进行核算，一方面由于现收现付制业务不核算成本，不利于节约费用和绩效的评价与考核；另一方面，在实际工作中由于两种业务同时进行，使得利息成本不能合理分摊、准确核算。这不仅不利于基金管理，也不利于社会保险基金的有效使用。可见，收付实现制已不能满足社保基金进行成本核算的要求，对社会保险基金中采用“基金制”管理业务进行全面的成本核算，更有利于提高社会保险基金的使用效率。
4.不符合政府会计改革的趋势，不利于政府会计改革的顺利进行
在传统公共管理体制下，政府开支是否遵守授权和法律法规要求，是受托责任的首要问题。使用收付实现制会计基础记录收支，可以作为核查政府履行责任情况的明确依据。但在经济全球化、一体化的背景下，绩效最大化、信息透明度、为社会公众维护国有资产等，已成为政府的主要责任。由于自身的局限性，收付实现制会计基础不能提供符合新公共管理要求的相关财务信息，不能显示财务状况及财务绩效的全貌。
有关研究表明，对于新公共管理体制，政府会计采用权责发生制为基础，具有以下几项优势：第一，权责发生制会计报告为社会公众提供了如实评价政府财务状况和运营绩效的信息，促进了有效管理；第二，权责发生制为量化计划和活动的效率水平提供了一种机制，以促使政府改进服务质量和效率，增强竞争力；第三，权责发生制给政府部门带来了一种文化的转变，使得管理者更重视政府机构的改革、效率等财务绩效管理问题；第四，权责发生制更适应新公共管理环境下拓展了的公众受托责任要求，增强了财务透明度；第五，全面、持续地推进以权责发生制为基础的政府会计，可以提供增强财政长期支持能力方面的信息，从而优化政府的中长期决策。
在OECD国家的政府会计权责发生制改革取得了巨大成功的背景下，目前我国正借鉴国际经验，并结合实际，实施政府会计改革的深层探讨。社会保险基金会计也应顺应政府会计改革的浪潮，循序渐进地进行改革。
二、对社会保险基金会计核算基础改革的建议
社会保险基金核算在实行收付实现制的同时，应根据社会保险基金统筹部分实行现收现付制、个人账户实行基金制管理的需要，对个人账户采用权责发生制为核算基础，以弥补收付实现制的缺陷。社会保险基金会计核算采用什么样的会计核算基础，不应由社会保险经办机构的性质决定，而应与社会保险基金的性质或业务内容相适应，采用不同的核算基础。
社会保险基金会计执行“收付实现制和权责发生制相结合”的核算基础是可行的，它既可解决社会保险基金会计现行收付实现制核算基础存在的局限，满足政府对社会保险基金实行宏观管理的需要；同时又能促使社会保险基金管理经办机构提高工作绩效。
1.采用“收付实现制和权责发生制相结合”的核算基础，可以弥补收付实现制在社会保险基金会计核算工作中的弊病。
如社会保险基金协议存款的核算，就可采用“收付实现制和权责发生制相结合”的会计核算，即以权责发生制为核算基础，对协议存款进行日常核算。
核算方法为：（1）转存协议存款时，借记：财政专户存款-协议存款，贷记：财政专户存款-活期存款；（2）按照协议存款利率计算利息时，借记：财政专户存款-协议存款，贷记：待结转利息；（3）按照承诺利率给个人账户计算利息时，借记：待结转利息，贷记：利息收入-个人账户利息；（4）年终将利息收入-个人账户利息结转养老保险基金-个人账户；（5）协议存款到期转回时，借记：财政专户存款-活期存款，贷记：财政专户存款-协议存款。待结转利息的贷方余额，表示社会保险基金运营盈余，利息可用于按一定比例提取计息准备金和给个人账户增记利息；借方余额则表示社会保险基金运营亏损。这种核算方式不仅能反映社会保险基金运营成本与社会保险基金结余的真实内容，而且又能克服单一使用收付实现制会计核算基础的弊病。
2.采用“收付实现制和权责发生制相结合”的核算基础，有助于社会保险基金管理成本正确计量，真实反映社会保险基金财务运行状况和财务成果；同时又能有效地将社会保险基金的运行绩效与社会保险基金管理经办机构的责任联系起来，促使社会保险基金管理机构从“保征收、保发放”向“管好、用好社会保险基金，实现基金保值增值”的管理目标迈进，为深化社会保险体制改革创造条件。
3.采用“收付实现制和权责发生制相结合”的核算基础，能够比较全面、准确地反映社会保险基金现在和未来隐性债务的信息，增强社会保险基金财务信息的完整性、可信性和透明度；也能正确反映社会保险基金的持续能力，为政府规避基金风险、实施稳健的发展战略、制定长期的发展政策提供重要依据。
4.采用“收付实现制和权责发生制相结合”的核算基础，可以降低政府会计制度改革的难度，有助于将政府会计对象由现金流扩展为受托责任，更好地反映政府活动和履行这一受托责任的连续性；同时能把社会保险基金运动的前因后果联系起来，提供全面、连续、系统、完整的财务信息，符合政府部门实行绩效管理的现实需要。
当然，社会保险基金会计核算基础由收付实现制向“收付实现制和权责发生制相结合”转变，不仅需要社会保险基金会计科目和会计报表的修改，还需在立法、人员培训、软件设计等多方面协调配套；更需要政府会计制度的改革，以保证社会保险会计核算的正常有序，提高社会保险基金的使用效益和财务信息的披露质量。
「参考文献