【关键词】脑卒中真性球麻痹综合治疗时机方法
中图分类号：R493.2文献标识码：B文章编号：1005-0515（2012）2-150-01
吞咽功能障碍是脑卒中患者的常见并发症有报道大约71%的脑卒中患者有不同程度的吞咽困难，[1]脑干卒中的发生率约40%-71%。[2]其中大多数为假性球麻痹，吞咽障碍经训练疗效较好，绝大多数患者能经口进食，有效率高达93.5%，[3]而真性延髓麻痹吞咽障碍较少见且预后差，多数患者可能终身靠鼻饲，我科曾收治10例真性延髓麻痹吞咽障碍患者，经综合治疗，均拔除胃管，经口进食，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
2010年5月至2011年3月入住我科的脑卒中后真性延髓麻痹吞咽障碍患者10例，脑卒中诊断符合全国第五届脑血管疾病会议通过的标准，均经头颅CT、MRI证实，其中男7例，女3例，年龄52-70岁病程为1-2个月，均为多发性脑梗死(脑干延髓部位均有梗死灶)，所有患者神志清，均为真性延髓麻痹吞咽障碍，不能吞咽任何食物,包括唾液和水均经鼻饲进食，口腔期障碍轻，咽部期障碍为主，吞咽前产生误吸，吞咽反射消失或微弱，呕吐反射消失，构音障碍，肢体功能障碍，平衡功能差无认知障碍，有2例有失语症。
1.2方法
1.2.1电针治疗取天突、廉泉、风池、太白、太冲、太溪等穴，天突、廉泉风池连接苏州华佗牌SDZ-Ⅱ型电子针疗仪应用疏密波刺激强度以患者耐受为度每次20min每日1次2周为1疗程。
1.2.2电刺激方法ES-420功能障碍低频脉冲治疗仪，喉部正中线两侧贴电极，避开喉结和颈动脉，根据吞咽困难调节频率，调节刺激强度，以不引起疼痛、喉部不适、喉部痉挛为宜。刺激时间每次20min每天2次，10天为1疗程，连续2个疗程。
1.2.3在电针、电刺激治疗基础上给予吞咽功能训练。(1)口腔器官运动训练：下颌、面部及腮部运动训练，唇部练习。如张大口、下颌左右移动、咂唇与伸舌交替进行，舌抗阻力训练。软腭功能训练：如发舌根音ga/ka/ha。咽喉肌群训练。（2）冰刺激：冰棒刺激双侧面颊、舌面、舌根、舌底、软腭、咽后壁，用冰水簌口.（3）呼吸功能训练.（4）有效咳嗽训练.（5）颈部按摩.（6）吞咽技巧训练.以上训练每次30min每日2次每周6日4周为1疗程。[4]
1.3疗效评定标准分别在治疗前。治疗后第2周，第4周，第6周，对患者进行吞咽功能评定。
1.3.1饮水试验先让患者像平常一样喝下30毫升水，然后观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等，进行评价。在5秒钟内将水一次喝完，无呛咳属于正常，1级；饮水时间超过5秒钟，或分2次喝完，无呛咳属于可疑，2级；能1次喝完，但有噎呛，3级；分两次喝完，且有噎呛，4级；常常噎呛，难以喝完，5级。[5]
1.3.2临床疗效评定结果治愈：饮水呛咳，吞咽困难症状明显改善，可进软食与普通食物。饮水试验1-2级，好转：饮水呛咳，吞咽困难症状改善，饮水需较长时间，鼻饲，饮水试验3-4级，无效：饮水呛咳，吞咽困难症状无改善，饮水试验5级。
1.3.3结果：10例患者治疗前均为5级，治疗后两个疗程有6例为2级，3例为3级，1例为4级，
2讨论
真性延髓麻痹是指由脑干卒中、脑干肿瘤、运动神经元病、格林―巴利综合征等所引起的颅神经运动核及其以下运动部位病变而导致的下运动神经元瘫痪，可造成与吞咽有关的肌肉明显萎缩。临床表现为：舌、软腭、咽肌迟缓性麻痹，吞咽反射几乎消失。易误咽。以咽部期障碍为主，口腔期障碍较轻或无。脑卒中后不同时期吞咽障碍的发生率不同，有人统计，根据临床判断脑卒中后吞咽障碍在发病后14天之内有63.6%自愈，然而2周后很难自愈.发病1个月后吞咽障碍的发生率仍高达16%以上，[3]本文中10例患者发病时间1个月以上，从而排除自愈造成的干扰。
综合康复治疗脑卒中后吞咽障碍主要是根据神经促进技术和神经元再塑原理。灸针治疗的机制[3]：电针刺激能使体内产生红外辐射、微粒子流、电磁及多种内源性药物因子等物质，使人体线粒体的过氧化氢酶增加，增强细胞的新陈代谢。ES-420功能障碍低频脉冲治疗仪通过电刺激于靶肌和其运动神经引起非自主收缩，提高吞咽反射的灵活性，持续的电流刺激，能兴奋神经肌肉组织促进局部血液循环，使咽部肌肉的功能得到重建而实现肌肉的正常收缩。[6]
吞咽功能训练的机制：口腔器官运动训练：加强对食物的控制性，使吞咽反射更加灵活，防止咽下肌群发生失用性萎缩，且对防止误咽也有一定作用。软腭功能训练：可减轻鼻腔返流及鼻音。呼吸功能训练：延长呼气时间可改善吞咽过程中的呼吸控制而减少误咽。有效咳嗽训练：可有效清除误咽食物。减少吸入性肺炎的发生。吞咽技巧训练：可减少误咽。口腔冰刺激可刺激局部肌肉、小韧带等感受器，使咽喉壁的肌肉及颜面肌收缩产生兴奋功能，促进吞咽反射弧的恢复与重建。反复吞咽冰水训练：可帮助患者重建吞咽模式，锻炼咽喉肌群力量，并且冰水刺激性强，更易引发吞咽反射，从而改善吞咽功能。脑卒中后吞咽障碍的发生机制还不十分清楚，通过针灸、电刺激、结合吞咽功能训练治疗真性延髓麻痹吞咽障碍效果显著。病程越短恢复越快，病程越长则恢复越慢。
参考文献
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【关键词】吞咽障碍;康复训练;中药;补肾解语汤;VitalStim吞咽障碍治疗仪;吞咽功能评定
作者单位：250355山东中医药大学在职研究生济宁市第一人民医院神经内科(张晓霞)；山东中医药大学临床学院/山东省中医院急诊科(孔立)吞咽障碍是脑卒中较为常见的并发症［1］，由双侧皮质脑干束受损或脑干部位受损所致，有真性球麻痹和假性球麻痹两种表现［2］。本症最大的危险是将应咽入食管的水、食物等误吸入气管,导致肺部感染甚至窒息;同时患者常因呛咳拒服水、食物会引起严重营养不良,影响生活质量。治疗原则是解除病因、训练吞咽和协调功能、吞咽代偿。目前主要的治疗是吞咽康复、吞咽治疗仪、针灸等。中西医结合治疗吞咽障碍的研究较少。为此，我们设计对卒中后吞咽障碍患者予以常规康复、吞咽障碍治疗仪、中药+康复及中药+吞咽障碍治疗仪等不同方案治疗，观察治疗效果。报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料259例患者均为2005.07.01~2010.07.01之间我院神经内科住院的脑卒中并发吞咽障碍的患者,经头颅CT或MIR明确诊断,均为自愿受试,并签订知情同意书。将患者随机分为康复训练组、康复训练+中药治疗组；吞咽障碍治疗仪组、吞咽障碍治疗仪+中药四组，四组治疗比较见表1四组资料经统计学分析无差异(P>0.05)。
1.2纳入标准符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准［2］,并经CT或MIR证实;神志清楚,有吞咽障碍。
1.3排除标准药物过敏者;中风后重度认知障碍者;合并心血管、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病者;不能耐受中药者。
1.4方法随机分为四组，分别给予常规康复;中药补肾解语汤+康复；吞咽障碍治疗仪；中药补肾解语汤+吞咽障碍治疗仪等治疗。15d为一个疗程，共治疗3个疗程。
1.4.1基础治疗所有患者均依据病情轻重选择基础治疗：包括①及时插管，使用鼻饲或胃造瘘术等，待意识恢复进行吞咽康复，尽快撤消鼻饲或胃造瘘。②控制感染，平衡膳食、营养支持；控制好血糖。③清除自由基、抗血小板聚集，改善循环，促进神经功能的恢复。
病情稳定，神志清楚，能理解、执行命令即开始吞咽康复、补肾解语汤或吞咽治疗仪等治疗。原则早期介入，强化刺激，循序渐进。
1.4.2吞咽康复包括：①基础训练。②吞咽训练。③摄食训练。④食物的形态。⑤心理指导。具体步骤详见(4］。
1.4.3中药+康复在上述康复的基础上服用补肾解语汤。
1.4.4吞咽障碍治疗仪吞咽障碍治疗仪(VitalStim,Chattnooga集团公司制造)为神经肌肉电刺激治疗吞咽障碍的治疗仪。首先进行吞咽评估,确定治疗计划，然后告知治疗的知觉、进程和预期后果；根据发生误吸的部位，食物滞留和残留，偏重于神经肌肉无力、同步等确定放置电极的部位；每次持续1h,配合吞咽动作；1次/d，强度以轻度的灼热感为度，吞咽康复按程序进行，及时食物的质和量。
1.4.5中药+吞咽障碍治疗仪吞咽障碍治疗仪治疗同时服补肾解语汤
1.5吞咽障碍程度及疗效的评定方法使用洼田饮水试验判断吞咽障碍［3］；采用神经功能缺损程度评分标准评定吞咽困难［3］；参照藤岛一郎等所述吞咽疗效评价标准评价疗效［3］。
1.6统计学方法数据采用SPSS11.0forWindows软件处理,两组患者吞咽障碍治疗前后得分以及组间比较采用t检验,疗效对比采用用χ2检验。
2结果
按神经功能缺损程度评分标准中的吞咽困难评定标准,治疗前、后吞咽困难程度见表2：
按藤岛一郎吞咽障碍疗效评价标准［3］,吞咽功能康复后效果见表3。
3讨论
3.1中医对吞咽障碍的认识本病中医称为中风舌本病、舌(蹇)謇、喑痱、喉痹。笔者认为本病病机为本虚标实，本为肾气不足，标为风痰阻络，致咽喉失用，脏腑功能失调。《内经》曰：“治病必求其本”，因此在治疗吞咽障碍时，首先要补肾，补先天之本，其次要兼顾化痰、祛风、行气，这样才能收到全面较好的疗效。
3.2补肾解语汤方义分析组成：巴戟天9g，肉苁蓉15g，枸杞子20g，黄精20g，石菖蒲24g，南星9g，远志12g，僵蚕9g，全蝎9g，羌活12g，天麻15g，川芎15g，木香12g。方义：君药：巴戟天、肉苁蓉、枸杞子、黄精，滋肾阴、补肾阳，补益先天。臣药：石菖蒲、南星，配合远志，开窍醒神、祛痰通络。佐使药：僵蚕、全蝎、羌活、天麻、川芎、木香，促使心、脾、肾之脉上络舌本，恢复吞咽功能。诸药合用，使中风诸虚得补，诸邪得去，补肾通络、祛风化痰、醒神利咽，经脉通利。吞咽功能障碍的治疗主张要从肾论治,调整脏腑气血失衡,促进吞咽功能恢复。
3.3脑卒中后吞咽障碍，药物治疗很难获得理想的效果，康复、吞咽障碍治疗仪是最为有效的治疗方法，可以明显提高治疗效果。
3.4VitalStim吞咽障碍治疗仪是通过刺激外周运动神经来激活肌肉的电刺激，强化无力肌肉，帮助恢复运动控制。使运动和传感系统的脑细胞再生、重组,防止萎缩,防止杓状肌关节的朔状的纤维化,使声音和肌肉动力领域敏感性得到保养和改善等［5］。同时也能改善咽喉部血流,实现吞咽反射弧的恢复与重建。
3.5脑卒中患者的吞咽功能障碍可有一定的自然恢复［4］，合理治疗可以显著提到恢复进度，会缩短胃管滞留时间，明显改善吞咽功能，而且可以提高恢复水平，减轻家庭负担，提高患者的生活质量［5］,有作者［6］认为病后2周恢复最快，6周以后减慢。早期康复可以更多获益。
吞咽康复训练要求经过基础治疗，患者生命体征稳定，神志清楚，能理解和执行命令才可开始进行。中药则可以在早期即使用鼻饲口服补肾解语汤治疗，这在某种程度上使吞咽康复更早的介入，能及时调整脏腑气血失衡,促进吞咽功能恢复。
吞咽障碍治疗仪在发病早期没有主动吞咽动作时,能进行被动刺激,让患者在电流的刺激作用下进行空吞咽动作,配合水或食物效果更佳,能有效提高软腭和咽部的效度,提高摄食吞咽的注意力,是非常有效的治疗。一般治疗1个疗程后就能收到良好的效果,为早期康复打下良好基础,缩短了住院时间,提高了患者的生存质量。吞咽障碍理疗仪治疗脑卒后吞咽障碍疗效显著,无痛苦,无不良反应,患者易接受并显著缩短住院日等［7］，值得推荐。
3.6研究结果显示四组中疗效比较：中药+吞咽障碍治疗仪>吞咽障碍治疗仪和中药+吞咽康复>吞咽康复。
通过本研究可以发现中药作用不容小嘘，可以明显提高康复的效果，与康复训练和康复治疗仪有明显的协同作用。在减少吞咽障碍的并发症方面也显示明显的效果。对提高康复水平有积极的意义。
吞咽造影录像(videofluorography,VF)被称为吞咽评定的金标准［8］我们对临床恢复的5例患者做过改良钡餐检查，3例患者仍然存在不同程度的渗透、误吸和食物滞留，考虑钡剂对肺脏的影响，未再用此方法评定吞咽恢复。未使用金标准进行评估是我们研究的不足之处。但是这几例检查还是提示我们，尽管临床所见吞咽恢复不错，还存在隐性吞咽障碍，需要不断的吞咽康复。脑卒中后3年吞咽障碍仍有部分症状逐渐恢复［9］。推荐出院后继续康复以期达到持久的吞咽恢复。
参考文献
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【关键词】脑卒中；吞咽障碍；康复护理干预
脑卒中急性期患者中30%～65%有吞咽障碍，而者吞咽障碍发病率为16%[1]。吞咽障碍易导致患者发生吸入性肺炎、脱水、营养不良等并发症，严重时甚至导致患者死亡[2]。因此采取积极有效的护理干预措施，对脑卒中吞咽障碍患者具有重要意义。将吉林省人民医院康复科2011年8月至2013年4月36例脑卒中后吞咽障碍患者采用康复护理干预、吞咽障碍联合治疗。与常规护理指导进行比较，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本科2011年8月至2013年4月收治的36例脑卒中合并吞咽障碍患者，均符合脑卒中诊断标准[3]，并经头颅CT或MRI检查证实。患者均有饮水呛咳、进食困难等吞咽障碍临床表现，咽反射存在。患者经MRI检查均排除延髓及脑皮质病变，生命体征平稳，可配合检查及治疗，排除失语、严重糖尿病、并发心肌梗死或合并严重肝肾功能障碍者。按入院顺序随机数字表法分为观察组和对照组，每组18例，对照组患者中男8例，女10例，平均年龄（64.5±4.5）岁，病程（21.22±4.32），其中诊断是脑出血5例，脑梗死13例；观察组患者中男9例，女9例，平均年龄（65.2±4.7）岁，病程（21.12±4.22），其中诊断脑出血4例，脑梗死14例。2组患者年龄、性别、病程、脑卒中类型等经统计学分析，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
对照组仅采用常规护理指导、吞咽障碍联合治疗。观察组采用康复护理干预、吞咽障碍联合治疗措施如下。
①心理护理脑卒中后吞咽障碍的患者常伴有不同程度的心理障碍，产生紧张、焦虑、悲观、厌食，甚至拒食心理，易激怒或抑郁，失去信心，因此主动与患者沟通，通过巧妙的言语宣传疾病知识和治疗过程，安慰鼓励患者，告知早期科学合理的综合康复治疗的重要性。稳定患者情绪，建立病人信心，使其正确面对疾病带来的不适。提高其主动意识，配合康复治疗护理。
②空吞咽训练进餐前做空吞咽动作，每天3次，每次做10下。指导患者并鼓励完成，以改善吞咽功能。
③口腔操①嘱患者尽量张口，然后放松；下颌向两侧运动，逐渐加快速度。②唇运动，包括闭唇、撅唇和嘴角上抬。③舌运动：舌向前、后、左、右、上、下各方向的主动运动，2次/d，3min/次。根据患者耐受及配合程度增加训练时间，教会患者并监督完成。
④咳嗽训练进行深吸气、憋气、咳嗽的训练，连续锻炼5min2次/d，提高排出气道异物的能力。
⑤防噎食吞咽技巧训练①空吞咽与交互吞咽：进食前嘱患者做空吞咽动作，进食时完成食物吞咽后再次进行空吞咽动作，由于空吞咽与交互吞咽，进餐速度较常人要慢。一般每次用餐时间保持40min为宜。②侧方吞咽：每次迸餐让患者向左右侧方转头，同时进行吞咽动作，每餐进行侧方吞咽各3次。③点头样吞咽：每次进餐后通过颈部的后仰和前屈，并在前屈的同时完成吞咽动作，各进行2次，以便清理咽部残留食物。
⑥想象疗法是指患者在内心反复模拟进食、咀嚼及吞咽动作，而不伴有明显身体动作。每次吞咽训练结束后，诱导患者感觉美味的食物，想象自己正一口一口、细嚼慢咽地品尝食物。
⑦摄食训练①，患者取易于摄食舒适的。常用半卧位—躯干上抬30～40℃，颈部转向偏瘫侧，头颈前屈，偏瘫侧肩用枕垫起。这有利于口腔期障碍患者食团向咽部运送，便于进食，减少食物残留在梨状窝处；坐位—只要患者生命体征平稳、可以取坐位进食，这样容引起吞咽反射。②食物的形状及食物的形态，根据患者吞咽障碍的情况，原则上先易后难，细烂食物最易吞咽。进食顺序是从粘稠芝麻糊、烂米糊、果冻、冻状酸奶、蛋羹等半固体食物开始，逐渐增加固体食物，最后到正常饮食。避免过冷、过热及刺激性食物。③根据一口量原则，一般先以少量（3～4ml）为宜，然后酌情增加到1汤匙大小，以上训练2次/d，每次20min；④强化意念运动训练，引导患者再熟悉摄食、咀嚼、吞咽等一系列吞咽动作。反复想象，熟练这一过程。
1.3疗效评定标准
吞咽障碍的功能评价，采用日本洼田俊夫饮水实验标准[4]，即玻璃杯中盛常温水30ml，嘱患者在不呛咳的情况下一口咽下，测定口腔含水至咽完的时间（以喉头运动为标准），进行测试，计时间。I级为<5s，Ⅱ级为6～l0s，Ⅲ级为Ⅱ～15s，Ⅳ级为>16s，V级为不能咽下。达I，Ⅱ级者可拔除鼻饲管而正常进食，Ⅲ，Ⅳ，V级仍需留置鼻饲管以辅助进食。分别在干预前及干预后21d进行评定。
2结果
表1两组患者护理干预前及干预后吞咽功能情况比较（例）
组别例数护理干预前护理干预后
Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅵ级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅵ级
对照组1868226633
观察组1857339511
两组在护理干预前后比较，护理干预前比较差异无统计学意义（P>0.05），比较后观察组吞咽功能明显提高。两者比较差异有统计学意义（P≤0.05）
3讨论
脑卒中后吞咽障碍多由于大脑神经传导束受损，导致患者咽部感觉、咽反射功能减退，以及所支配的咽、喉、舌肌、软腭、下颌等运动功能障碍。早期开展吞咽功能训练具有积极作用，如吞咽肌训练能促进吞咽皮质代表区面积扩大，通过进行吞咽训练、康复护理等有助于激活与吞咽准备过程及吞咽动作相关的运动区，逐步改善吞咽肌群的运动控制功能及协调性，使吞咽过程得以顺利进行[5]，运动想象训练是受训集群产生收缩，将信息反馈给大脑有助于正常吞咽模式的形成，增强大脑感觉信息输入，促进潜伏通路及休眠突触活化，降低神经元功能损伤程度，进一步提高康复疗效[6]。通过咳嗽训练增强胸腔内压，及咳嗽反射的形成防止呛咳。通过及进食指导使其掌握一定技巧减少误咽及呛咳，增强患者信心，促进患者舒适。通过护理干预心理暗示使患者用积极的心态面对疾病，充分认识和掌握疾病相关知识增强患者主动性有利于康复。保证护理措施落实到位应定期检查。
通过两组对照观察，护理干预能有效提高吞咽患者的疗效。
参考文献
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【摘要】目的探讨早期综合康复护理训练对脑卒中致吞咽障碍治疗效果的影响。方法对60例脑卒中吞咽障碍患者随机分为两组，对照组30例采用神经内科常规护理方法，康复组30例，在此基础上采用早期综合康复护理训练，包括心理护理、间接训练和直接训练。结果康复护理训练组患者吞咽功能得到不同程度的改善。和对照组相比差异有统计学意义（P
【关键词】脑卒中吞咽障碍综合康复护理训练疗效
吞咽障碍是脑卒中常见的症状之一，50%脑卒中患者发病后伴有不同程度的吞咽障碍［1］，主要表现为进食吞咽困难，饮水呛咳，可引起脱水，营养不良，机体抵抗力下降，甚至误咽、误吸而发生肺部感染，严重者可引起窒息甚至死亡。脑卒中致吞咽障碍尚无特异的药物治疗，康复训练已成为治疗的主要手段。因此，早期对脑卒中致吞咽障碍患者进行综合康复护理训练，最大限度地促进吞咽功能的恢复具有重要意义。2009年6月至2010年6月，我科对住院的脑卒中伴有吞咽障碍患者30例实施早期综合康复护理训练，取得较好效果。现作报导。
一资料与方法
1一般资料60例均符合全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准［2］，均为初发脑卒中，均无明显智能障碍或感觉性失语等影响患者理解指令的情况，并经头颅CT或MRI检查证实为脑卒中所致的吞咽障碍。按入院顺序将60例随机分为两组，康复组30例，男22例，女8例，年龄62~78岁；对照组30例，男18例，女12例，年龄63~77岁。两组在性别、年龄、病情程度、病因及吞咽障碍分级比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。具有可比性（表1）
吞咽障碍的分级标准参照洼田氏的饮水实验［3］。正常为5s内将30ml温水一饮而尽，无呛咳，可正常摄食；轻度为5s内将水一饮而尽，有呛咳，有轻度吞咽障碍，但完全能经口摄食；中度为5~10s内分若干次将水喝完，有呛咳，能部分经口摄食，但不能维持营养；重度为10s内不能将水喝完，多次发生呛咳，完全不能经口摄食。
2康复护理训练方法两组均按神经内科常规治疗护理，康复组一般在发病3~5天，神志转清，生命体征稳定，即可开始训练［4］。包括心理护理、间接和直接吞咽训练，同时给予局部按摩的方法来促进吞咽功能的恢复。对照组采用自己练习的方法。
2．1心理护理:心理护理是康复护理训练的保证。脑卒中后吞咽障碍患者常伴有不同程度的心理障碍，产生紧张、悲观、厌食甚至拒食心理，故在进行摄食训练时，应针对患者的性格特点、文化程度和社会阅历等进行有的放矢的心理辅导和健康教育。耐心细致地向患者讲解本病的相关知识，使患者对疾病的发展过程、功能恢复有所了解，同时说明吞咽的目的、办法、注意事项，消除患者焦虑不安的情绪，使其放下思想包袱，积极主动配合康复训练。
2．2间接吞咽训练（基础训练）
2．2．1口腔周围的肌肉按摩脑卒中后伴吞咽障碍的患者，口腔周围的肌肉常伴有痉挛或软瘫，经过肌肉按摩后，常使痉挛的肌肉放松，软瘫的肌肉增加肌张力，有利于口腔周围肌肉的功能恢复。口唇轮匝肌常用指腹摩，颊肌痉挛用指腹按摩可缓解痉挛，颊肌软瘫用指腹叩击可增加颊肌的肌张力。
2．2．2口腔周围的运动训练增强口面部肌群运动、舌体运动和下颌骨的张合运动；让患者空咀嚼、鼓腮、吹气、微笑、张颌、闭颌运动；伸舌做左右、前后、舌背抬高运动，或阻力运动。对加强舌咽肌群的力量、预防误吸有积极作用。
2．2．3咽部冷刺激和空吞咽训练用棉签蘸冰水轻轻快速刺激软腭、舌根及咽后壁，每个部位5~8次，每次刺激后嘱患者做空吞咽动作。因冷刺激能有效地促进和强化吞咽反射，反复训练可使之易于诱发吞咽且吞咽有力。用压舌板边缘沿舌中线从里向外快速敲击舌头可激活舌内肌。
2．2．4强化咳嗽训练深吸气―憋气―咳嗽，防止因咽喉部闭锁效果不好而引发呛咳，建立排除气管异物的防御能力。模拟吞咽训练：深吸气―屏气―吞咽唾液―呼气―咳嗽。有心脏病者慎用。
2．3直接吞咽训练（摄食训练）经以上训练患者吞咽功能明显好转，再进行摄食训练。
2．3．1进食环境准备创造可使患者集中精力进食的安静环境，进食必须在患者清醒、不疲劳、无痛苦的情况下进行。
2．3．2进食时的（1）仰卧位：一般让患者保持30°仰卧位，头前屈，偏瘫侧肩部垫起，膝关节下放一枕头，这样不仅能促进吞咽过程，同时能减少误吸的发生。（2）侧卧位：通常采用健侧卧位，利用重力作用，使食物主要集中在健侧口腔，减少食物在瘫痪侧的残留，使吞咽较顺利地完成。（3）坐位：病人坐直，稍向前倾约20°，颈部稍向前屈曲，使舌骨肌的张力增高，喉上抬，使食物容易进入食管。这可使会厌部分关闭气道，更重要是由于重力作用使食团保持在口中部和前部，防止在吞咽启动前滑入咽腔。
2．3．3食物形态食物形态应根据吞咽困难的程度及阶段，本着先易后难原则选择。容易吞咽的食物特征是密度均匀，有适当黏性，不易松散，通过咽及食管时容易变形，不在黏膜上残留。食物的温度以偏凉为宜，因为冷能刺激吞咽反射。除此之外，还要兼顾食物的色、香、味等方面。
2．3．4进食量及速度每口进食量过多或过少都不适宜。过多易导致误吸或是从口中漏出，过少则因刺激强度不够难以诱发吞咽反射。一般开始时以3~4ml较为适宜，然后酌情增加。进食速度不宜过快，应根据患者的具体情况因人而异，缓慢地喂入，避免发生误吸。
2．3．5喂食让患者充分咀嚼，咽下后空吞咽数次，使食物顺利通过咽部，检查口腔确认咽下后，再进下一口食物
上述康复护理训练每日1次，10d为1个疗程，共2个疗程。
二评定标准
治疗前、后采用吞咽困难评分［5］对患者进行评定。基本痊愈：吞咽困难评分≥9分；明显好转：吞咽困难评分提高6~8分；好转：吞咽困难评分提高3~5分；无效：吞咽困难评分提高1~2分或无变化。
三统计学分析
两组患者吞咽障碍治疗前、后评分以及组间评分比较采用t检验，疗效对比采用x2检验。
四结果
两组治疗后吞咽障碍评分较治疗前存在明显提高（均p＜0.01）；治疗后组间比较，差异有统计学意义（p＜0.01）；康复护理训练组的总有效率为93.3，对照组为70.0%，两组相比差异有统计学意义（p＜0.01）。说明康复护理训练能明显提高脑卒中合并吞咽困难的治疗效果（表2、3）。
五讨论
康复训练是目前公认的治疗脑卒中后吞咽障碍有效的康复方法，主要是通过外周的感觉和运动刺激，提高相应区域的敏感性，强化吞咽反射，反复刺激从而改善吞咽过程中的神经肌肉活动。早期正确的康复训练能防止舌咽肌群发生废用性萎缩，改善吞咽肌群的灵活性和协调性，协调吞咽功能，从而使患者尽早恢复吞咽功能。现代康复医学认为，中枢神经系统在结构或功能上具有重组能力或可塑性。在条件适当时，只要神经元尚未完全受损，其轴芽、树突与突触均可发芽、再生，其残留部分通过功能重组可以起到代偿作用。对吞咽功能障碍患者进行功能性训练和摄食训练的目的，就是通过输入正常的模式来抑制异常的模式，从而促进正常模式的形成，最大限度地恢复各种功能；同时，通过功能训练可提高神经系统的兴奋性，形成新的传导通路。经过2个疗程的综合康复护理训练后，综合康复护理训练组吞咽障碍评分明显高于对照组（p＜0.01）；综合康复护理训练组的总有效率为93.3%；对照组为70.0%，两组相比差异有统计学意义（p＜0.01）。说明综合康复护理训练组疗效优于对照组，综合康复护理训练能明显提高脑卒中合并吞咽障碍的治疗效果。
参考文献
［1］梁冰莲，脑卒中后吞咽障碍的早期康复护理［J］，国际医药卫生导报，2009，15（14）
【关键词】急性脑卒中；吞咽障碍；康复护理；临床效果
中图分类号R743.3文献标识码B文章编号1674-6805（2015）19-0098-02
【Abstract】Objective：Todiscusstheeffectoftheearlyrehabilitationfordysphagiainacutestrokepatients.Method：46patientswithacutestrokedysphagiafromJanuary2012toJanuary2014inourhospitalwereselected，andrandomlydividedintotheobservationgroupfor24casesandcontrolgroupfor22cases，twogroupsweretreatedbyroutinetreatmentandnursing，theobservationgroupcombinedwithearlyrehabilitationnursing.Thenursingeffectofthetwogroupswascompared.Result：Theefficiencyofthecontrolgroupwas45.5%，theobservationgroupwas75.0%，theobservationgroupwasbetterthanthatofthecontrolgroup，therewasstatisticalsignificance（P
【Keywords】Acutestroke；Dysphagia；Rehabilitationnursing；Clinicaleffects
急性脑卒中患者中吞咽障碍发生率高达30%～60%，改善急性脑卒中吞咽障碍患者的临床护理水平，对于患者康复有着重要意义。笔者所在医院为急性脑卒中吞咽障碍患者提供早期康复护理，取得理想效果，现总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2012年1月-2014年1月笔者所在医院收治的46例急性脑卒中合并吞咽障碍患者，其中男26例，女20例，年龄35～83岁，随机数字表法分为对照组22例和观察组24例。两组患者的年龄、性别等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患者采用全国脑血管病会议诊断标准，吞咽能力的评判标准如下：正常即为患者具备正常吞咽能力；轻度为患者出现轻度吞咽困难；中度为患者可以经口摄食部分食物；重度为患者完全无法经口摄食。所有患者均无意识障碍.无口腔及咽喉占位病变，生命体征平稳，神经学体征不再进展。
1.2方法
两组均按常规进行治疗和护理包括密切观察、避免碰撞、饮食护理等，观察组加用早期康复护理，于入院当天开始根据其吞咽障碍程度进行摄食训练以及基础训练。具体如下。
1.2.1重度吞咽障碍的患者要在入院2d后开始进行鼻饲饮食，并做好口腔护，清洁口腔后按摩口腔黏膜以及舌头3min，在冷刺激训练方面可以使用冰棉棒蘸水轻轻刺激患者的舌根、软腭以及咽后壁和侧壁，叮嘱患者锻炼空吞咽动作，训练后能完成吞咽的患者要拔除胃管并持续训练吞咽功能[1]。在进食训练方面，有针对性地选择合理的进食：能坐起的患者身体坐直，颈部略向前弯曲，使舌骨肌张力增高，喉上抬，使食物易于进入食管。需卧床者取半仰卧位，躯干与地面成≥45°，食物由健侧摄入，患者进食后应保持坐位20min。进食方法：经口进食开始由护士协助进行，待患者吞咽反射恢复，吞咽完成基本正常时才可指导患者家属进行。喂至患侧可增加患侧感觉输入，防止患侧的废用性萎缩。
1.2.2对于中度吞咽障碍的患者而言，护理人员要针对吞咽肌群予以针对性的吞咽功能训练。首先是吸吮训练，针对颊肌以及喉部内收肌运动，在训练过程中时将患者手指洗净，用无菌纱布包裹示指放入患者口中，让患者模仿吸吮动作，嘱患者吸气后闭嘴，让双颊充满气体并做吹气动作，提高颊肌的收缩力。每日上下午护理人员知道患者各做一次提高吞咽的力度并刺激患者的吞咽反射。再次是舌肌以及咀嚼肌按摩运动。如果患者无法自行伸舌，护理人员可用3根棉棒拨动患者舌头上下左右运动[2]。
1.2.3对轻度吞咽障碍患者额而言，主要予以进食训练。首先是患者进食的过程中，护理人员指导患者坐直或者头部稍微前屈，身体倾向健侧40°左右[3]，确保食物由健侧的咽部进入到患者食道，这时患者健侧的咽部扩大而利于食物的顺利进入。对于卧床的患者而言，在进食的过程中可以抬高床头30°左右，让患者的头部前屈同时健侧在下，避免食物从患者的口中漏出。不过患者合适并非完全相同，在护理过程当中要因人而异进行调整。其次是食物选择方面主要以糊状食物围住，尽可能在半流质食物当中供给患者，避免引起患者的呛咳。护理人员应当挑选色香味美的食物以提高患者的食欲。
1.3疗效判断标准
选用藤岛一郎的吞咽评价标准：不适合吞咽训练无法经口进食1分；适合基础的吞咽训无法经口食2分；有摄食动作无法经口食3分；可少量进食需静脉营养4分；进食1～2种食物并需静脉营养6分；经口进食并无需静脉营养7分；除特别难以吞咽的食物之外均能够经口进食8分；可以经口进食不过需临床指导9分；正常摄食吞咽10分[4]。疗效评估方面，吞咽能力≥9分为痊愈，6～8分为显著好转；3～5分为好转；1～2分为无效[5]。其中以痊愈、显著好转及好转为有效。
1.4统计学处理
运用SPSS18.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，以P
2结果
对照组患者的有效率为45.5%，观察组为75.0%，观察组优于对照组，差异有统计学意义（P
3讨论
研究表明吞咽障碍是导致急性脑卒中患者死亡的一种重要危险因素，急性脑卒中吞咽障碍患者，大约有1/3会在卒中后的6个月内死亡，未出现无吞咽障碍的患者病死率≤10%。同时有研究认为急性脑卒中在吞咽障碍出现之后的2周内恢复得最快，在6周之后的恢复会显著减慢[6]。脑卒中患者由于吞咽障碍而大大影响了生活质量，所以吞咽功能的训练十分重要，而早期的康复训练又是关键。因为吞咽障碍患者早期对于吞咽的习惯尚未完全忘记，吞咽功能尚未完全丧失，所以对此类患者进行早期的吞咽功能训练，可更有效地提高疗效。所以对急性脑卒中吞咽障碍患者予以早期康复护理，可以显著改善患者预后。
此外有研究人员认为，急性脑卒中吞咽障碍患者在早期还没有忘记吞咽，同时咽下肌群也没有出现失用性的萎缩，所以对这一类的患者予以早期的摄食吞咽功能的康复训练，可以显著改善吞咽肌群活动的能力，有着重要的临床价值，能够加速患者吞咽反射弧修复以及重建，恢复患者的摄食吞咽功能，从而有效避免误咽，显著降低患者误吸以及肺部感染问题的出现。
本研究表明早期康复护理的观察组康复效果方面显著优于对照组，表明早期康复护理值得在临床上推广应用。
参考文献
[1]蒋琪霞，耿利琼，梁萍，等.预防脑卒中患者误吸的护理研究[J].实用护理杂志，2013，19（4）：121-123.
[2]何静杰，崔利华.1661例吞咽障碍患者吞咽功能训练疗效分析[J].中国康复理论与实践，2011，10（2）：80-81.
[3]大西幸子，孙启良.脑卒中中层得摄食吞咽障碍的评价与训练[J].中国康复医学杂志，2013，12（3）：1241-1245.
[4]王丽娟.脑卒中患者吞咽障碍的饮食护理[J].中国康复理论与实践，2012，11（8）：615-618.
[5]汪洁.神经源性吞咽功能障碍的评价[J].中国康复学杂志，2012，11（11）：138-141.
【关键词】吞咽障碍；康复训练；吞咽治疗仪；电针
脑卒中后吞咽障碍的发生率约为30%～40%，主要原因为脑干疑核受损引起的延髓麻痹及双侧皮质延髓束损害产生的假性延髓麻痹。吞咽障碍严重影响患者的生活质量，可并发吸入性肺炎、营养不良等，甚至窒息，危及生命。近一年来，我科采用康复训练、电针和吞咽治疗仪治疗卒中后吞咽障碍取得了良好的效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料106例患者均为神经内科住院脑卒中并发吞咽障碍的患者，将患者随机分为康复组及对照组，每组各53例。康复组男30例，女23例；年龄在50～75岁，平均年龄60.32岁。脑出血15例，脑梗死37例；假性球麻痹42例，真性球麻痹11例。对照组男25例，女28例；年龄在51～74岁，平均年龄61.20岁。脑出血15例，脑梗死38例，假性球麻痹41例，真性球麻痹12例。两组资料经统计学分析有可比性（P＞0.05）。
1.2纳入标准入选病例诊断均符合脑血管病诊断标准［1］，并经头颅CT或MRI检查确诊。
1.3方法康复组给予吞咽治疗仪治疗、电针、康复吞咽功能训练；对照组给予常规药物治疗。
1.3.1吞咽治疗仪：吞咽治疗仪（VocastimMaster，德国菲兹曼公司生产）设有低频和中频电流模式。治疗前首先利用其诊断程序进行病情诊断，然后根据诊断值选择适宜的治疗参数，诊断值从0～2.5，1以下为重度障碍，1～2为中度障碍，2～2.5为轻度障碍。吞咽障碍主要采用低频电流中的脉冲直流电50和指数电流先后进行治疗，脉冲直流电50通过低刺激频率引发清晰的肌肉震动和震颤，电流强度剂量为可感觉阈限；指数电流针对外周神经麻痹，对咽部肌肉进行刺激，强度剂量为肌肉运动阈限超感觉阈限。病人所采用的强度以耐受为主，53例患者使用的强度为：脉冲直流电50为6～15mA，指数电流为3～10mA，电流强度因人而宜，以患者适应并能见到患者有吞咽动作为最佳。每次治疗时间30min，每日1次，15d为一疗程。
1.3.2电针：选取主穴廉泉、外金津、外玉液(舌骨体上缘左右各旁开1寸)、吞咽穴（舌骨与喉结之间正中线旁开各0.5寸凹陷中）、水沟、天突、地仓、颊车、承浆。
1.3.3康复吞咽功能训练［2，3］：①颈部活动度训练：活动颈部，增强颈部肌力，利用颈部屈伸活动帮助患者引起咽下反射，防止误咽。②口唇闭合训练：用指尖、冰块叩打口唇周围，运动方向以外测向中间移动。③舌肌运动训练：嘱患者把舌伸出做不同方向主动运动。④咽部冷刺激与空吞咽：咽部冷刺激系使用蘸少许凉水的棉棒，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作。⑤呼吸道的训练：深吸气憋气咳出，目的是提高咳出能力和防止误咽，同时努力咳嗽，建立排除气管异物的各种防御反射。⑥进食训练：体位选择坐位或半坐位，颈部前屈，如不能取坐位可采取健侧卧位。食物的形态应根据吞咽障碍的程度及阶段本着先易后难的原则来选择，可先从果冻、蛋、羹、豆腐脑、米糊等半固食物开始，逐渐增加固体食物，最后到正常饮食。
1.4吞咽障碍程度评定方法给患者30ml温水，使用洼田咽水试验判断吞咽障碍的程度评分［4］。1分：能不呛的一次咽下；2分：分成两次以上，能不呛的咽下；3分：能一次咽下，但有呛咳；4分：分成两次以上咽下也有呛咳；5分：屡屡呛咳，全量咽下困难。1分为正常，2分为轻度障碍，3分为中度障碍，3分以上为重度障碍。1.5疗效判断标准参照藤岛一郎等所述吞咽疗效评价标准评价［5］。基本痊愈：总积分达9～10分；显效:积分增加6～8分；有效:积分增加3～5分；无效:积分增加1～2分。
1.6统计学分析两组患者吞咽障碍治疗前后得分以及组间比较采用t检验，疗效对比采用用χ2检验。
2结果
按洼田饮水试验，治疗前康复组与对照组吞咽障碍程度相比，差异无显著性（P＞0.05）；15d后，康复组吞咽功能明显优于对照组（P＜0.05），见表1。按藤岛一郎吞咽障碍疗效评价标准，康复组15d后吞咽功能明显优于对照组，差异显著（P＜0.05），见表2。表1两组患者治疗前后饮水试验评分比较注：与对照组比较，治疗前P＞0.05，治疗后P＜0.05表2治疗15d后吞咽障碍疗效评价结果注：两组比较，P＜0.05
3讨论
脑卒中后吞咽障碍严重影响患者的生活质量，甚至对患者生命构成威胁，应及早开展有效综合治疗，尽可能可使患者功能得到恢复。吞咽功能训练根据神经促通技术和神经元再塑的原理，通过口唇、面颊部、舌部的主动及被动运动，促进吞咽及构音器官血液循环，改善咽部肌肉的灵活性和协调性。吞咽治疗仪通过输出电流，对喉返神经、舌下神经、舌咽神经等与吞咽功能相关的神经进行刺激，缓解神经元麻痹，促进麻痹受损的神经功能恢复，从而加强吞咽肌群的运动，缓解肌废用性萎缩，加强其功能，改善咽喉部血流，实现吞咽反射弧的恢复与重建。
我们运用电针、吞咽治疗仪配合吞咽功能训练进行治疗，通过电刺激增加中枢神经系统感受器的传入冲动，当病人在早期没有主动吞咽动作时，吞咽仪能进行被动刺激，让患者在电流的刺激作用下进行空吞咽动作，配合水或食物效果更佳，能有效提高软腭和咽部的效度，提高摄食吞咽的注意力，这是对患者非常有效的治疗，同时也是其他低频电设备所没有的功能。它不仅适用于脑卒中所引起的吞咽障碍，还可以治疗舌下神经、舌咽神经麻痹引起的吞咽障碍；但它不能完全刺激到口腔肌肉，所以要同时加强口腔面部肌肉训练，增强进食能力。患者一般在治疗一个疗程后就能收到良好的效果，为脑卒中患者的早期康复打下良好基础，大大缩短了住院时间，提高了患者的生存质量。
参考文献
［1］中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29(6)：379.
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［3］王彦香，米立新，曹志坤，等.脑卒中后吞咽障碍的早期综合康复［J］.中国康复医学杂志，2004，19(1):5758.