【关键词】医学化学；实验；创新能力
科学技术的飞跃发展，不断对高等教育提出新的挑战。教育部在《关于加强高等学校本科教学工作，提高教学质量的若干意见》中指出要大力加强实践教学，注重学生创新精神和实践能力的培养。2005年教育部启动了基础课程实验教学示范中心建设项目。近年来，在实践教学中培养学生的创新思维、创新能力、提高学生的综合素质已成为我国高校教学改革的热点之一。
1化学实验是培养学生创新能力的重要平台
化学是一门实践性很强的自然科学学科，化学理论正是依赖于化学实验而不断创新。实验教学是化学教学的重要组成部分，通过实验教学不仅训练学生化学实验的基本操作和基本技能，更重要的是培养学生发现问题、分析问题和解决问题能力，从而培养创新意识和创新能力。在首批25个部级基础课程实验教学示范中心中化学就有8个，这些化学实验教学示范中心为全国高等学校化学实验教学提供了示范经验，带动了高等学校化学实验教学的改革和发展。医学化学是医科院校本科生必修的一门重要基础课程，是医科学生合理知识结构中不可缺少的重要基础知识，医学化学实验是培养学生创新思维与创新能力的重要平台。传统的医学化学实验的教学理念、教学体系、教学内容和教学方法等不太适应培养创新型高素质医学人才的要求。传统的化学实验教学理念重理论教学轻实验教学，实验基本上是理论课程的附设，学时少，经费缺，条件差，限制了实验教学的发展。传统的化学实验教学体系和内容主要是对学生基本实验方法和基本操作技能的训练，验证性实验较多，综合性实验少，设计性实验基本没有，难以培养创新思维和创新能力。实验教材内容编写单调，实验操作步骤叙述十分详细，学生可以不动脑筋，照方抓药，不能调动学生自主学习的积极性，束缚了学生的思维和探索精神。实验教学方法比较单一，以注入式为主，学生处于被动接收状态，实验时学生按照教材上写的、教师说的做，循规蹈矩，缺乏兴趣和活力，缺少思考和探索，难以突出个性和发挥特长。因此，为培养创新型高素质医学人才，针对医科学生的培养目标和知识结构特点，探索医科大学医学化学实验教学的改革，是医学化学教学改革不可忽视的重要内容。
2医学化学实验教学理念要突出创新能力的培养
创新教育理念是医学化学实验教学改革的关键。在教学观上，教师要把医学化学实验教学由单纯巩固课堂上所学的理论知识、传授基本操作技能，转变为加强实验基本技能训练、提高实验动手能力和培养创新思维的教学观。在培养观上，要注重学生的个性特征，分清学生的化学实验水平和创新能力上差异，注重个性，因材施教。牢固树立以学生为本、以加强实验基本技能训练为主线、以培养创新思维和能力为核心的创新型实验教学理念。
3医学化学实验教学体系要突出创新能力的培养
创新型的教学体系是医学化学实验教学改革的重点。围绕知识、能力、素质协调发展这条主线，构建一个多层次、多元化的医学化学实验教学体系。多层次即：基本实验——综合性实验——设计性实验三个层次，根据认知规律，由简单到复杂、由基础到综合、由综合到设计依次递进，循序渐进，启发思维，培养能力。开放式即：必修实验课+选修实验课+开放实验室，改革现在单一的必修课实验教学模式。在现有医学化学必修实验课课时较少的情况下，通过选修实验课和开放实验室作为实验课的延伸和补充，以发掘学生化学实验潜能，突出个性和特征，培养创新思维和创新能力。
4医学化学实验教学内容要突出创新能力的培养
创新型的教学内容是医学化学实验教学改革的核心。按照基础性实验、综合性实验、设计性实验三个模块设计实验教学内容。基础性实验旨在培养学生的基本化学实验能力和基本化学实验素养，如化学实验的基本操作、基本技能、基本实验方法、常用仪器的使用等，在实验内容上对经典的和重要的基础实验内容进行整合、精选。综合性实验旨在培养学生运用化学理论知识、实验操作技能和实验仪器应用的综合能力，在实验内容上优选、组合、改进化学专业本科的综合实验，注重化学理论知识和实验技术方法在医学中的应用，突出医学化学实验的特点。设计性实验旨在培养学生发现问题、分析问题和解决问题的能力以及创新思维和创新能力，实验内容涉及的知识面较广，通常是化学与生物医学的交叉，或涵盖两三个化学二级学科的知识，学生可以根据自己的兴趣和特长自主设计，也可以是教师科研成果的提炼和移植。
同时编写与实验教学内容相符的新型医学化学实验教材，教材内容要体现经典与前沿的结合，基本操作与现代技术的结合，化学与医学的结合，特别是基本技能训练与创新能力培养的结合。
5医学化学实验教学方法要突出创新能力的培养
创新型的教学方法是医学化学实验教学改革的重要环节。教师在教学中要突出以学生为本的理念，创造一个宽松的教学环境，采用问题式、启发式、讨论式的教学方法，启发学生积极思考，鼓励学生大胆发表意见，激发学生对实验产生兴趣，引导学生自主实验，培养学生创新精神，在和谐融洽的气氛中协同完成实验教学任务，实现融知识传授、能力培养、素质教育的协调发展。在具体方法上采取递进式的指导，即基础性实验阶段应在学生预习的基础上讲清实验方法、操作程序、仪器使用、注意事项和示范操作等；综合性实验阶段主要提示操作要点和实验成败的关键；设计性实验阶段重点在指导学生科学合理的实验方案的设计，引导他们如何把握实验的全过程。同时要改进教学手段，建设网络实验教学平台，学生可以通过多媒体课件、视频对规范操作、仪器结构及其正确使用等有较明确的认识。
【参考文献】
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（天津工业大学管理学院，天津300000）
摘要：长期以来我国基本上采取居家养老模式，实践证明其弊端甚多，对传统机构养老模式的更新，是经济社会发展后对养老服务提升的必然要求。本文分析了“医养结合”机构养老模式和现阶段我国老年人医疗服务的基本现状，认为向社会化养老过渡，引入“医养结合”机构模式，将医疗与养老功能相结合，是应对我国越来越严重的人口老龄化挑战的新思路。
关键词：老龄化；机构养老；医养结合
中图分类号：C913文献标识码：A
文章编号：1000-176X（2015）06-0009-03
收稿日期：2015-05-06
随着我国老龄化程度不断加深，我国已于20世纪末进入人口老龄化国家行列，而且老化速度快，1990年代以来年均递增3.4%。长期以来我国基本上采取的是居家养老的模式，实践证明其弊端甚多。现今家庭养老功能不断弱化，加上老龄化社会未富先老矛盾重重，一些老年病的常发易发和突发性，患病、失能、半失能老年人的治疗和看护问题困扰着千家万户，越来越多的老年人则倾向于选择机构养老的方式。而现状却是医疗机构和养老机构互相独立、自成系统，养老院不方便就医，医院里又不能养老，医疗和养老分离。纵观发达国家养老服务体系改革历程，对传统机构养老模式的更新，是经济社会发展后对养老服务提升的必然要求，服务整合和养老机构转型也已是必然趋势。向社会化养老过渡，引入“医养结合”机构模式，将医疗与养老功能相结合，是应对我国越来越严重的人口老龄化挑战的新思路。
一、何谓“医养结合”机构养老模式
.所谓“医养结合”是养老服务内容的充实以及服务质量的提升，重新审视养老服务内容之间的关系，更加关注老年人健康医疗服务，以区别于传统的单纯为老年人提供基本生活需求的养老服务。“医养结合”机构养老模式突破了传统医疗和养老分离状态，是集医疗、护理、康复和基础养老设施、生活照料程度、无障碍活动范围为一体的新型养老模式，既包括传统的生活护理服务、精神心理服务、老年文化服务，更重要的是还覆盖了医疗服务、健康咨询服务、健康检查服务、疾病治疗和护理服务、大病康复服务以及临终关怀服务等医疗健康保健服务项目。
“医养结合”机构养老模式服务的对象主要是慢性疾病、易复发、大病恢复期、残障及绝症晚期老年人，为其提供养老和医疗服务。“医养结合”机构养老服务的内容是为需要医疗护理的老年人提供专业的医疗护理，但医疗水平因人而异，因为一般对医疗技术含量要求不会很高，因而应当至少达到一级医院的医疗水平。因此，相比于普通的传统养老机构养老模式，“医养结合”机构养老模式中，服务内容除了传统养老机构提供的日常生活照料、精神慰藉、休闲娱乐服务外，疾病诊治、住院护理、大病康复、临终关怀等一定水平的专业医疗服务项目也是“医养结合”机构养老模式最重要的服务内容。老龄问题是整个社会需要共同面对的问题，因此，服务的提供主体需要政府部门发挥宏观调控主导作用，调动各方面的积极元素，将政府、营利组织和非营利组织等多方主体有机结合起来，整合多方服务主题资源，使其各自承担不同的职责与任务。一方面，政府引导社会资本（包括民间私人资本和慈善基金等）进入“医养结合”机构养老市场；另一方面，引导营利性和非营利性医疗机构、社会服务机构和组织、志愿组织和其他公益组织共同参与到养老服务提供中来，使不同身体状况的老年人能够在社会养老服务体系中得到适宜的、持续的医疗和养老服务。
二、现阶段我国老年人医疗服务的基本现状
.我国人口老龄化呈现出基数大、增长快、高龄化等特点，根据2010年第六次人口普查的数据，我国60岁及以上人口为1.8亿人，占目前总人口的13.3%，其中65岁及以上老年人口超过了一个亿，占目前总人口的8.9%。与2000年全国第五次人口普查结果相比，中国60岁与65岁及以上人口的比率分别上升了2.9%和1.9%。据推测，2025年老年人口占总人口比率将达到25.6%。纵观发达国家老龄化发展历程，都是属于先富后老或者富老同步，在基本实现现代化的条件下步入老龄化社会，我国却是未富先老，在经济尚不发达、仍未实现现代化的情况下提前进入了老龄社会。老年人特定的生理决定了其对医疗服务需求较其他年龄段的人群显得尤为突出，庞大老年群体的医疗养老、社会服务等方面的需求压力越来越大，人口老龄化问题面临着严峻的形势。目前，老年病专科医院和专科门诊规模小、数量少，大部分医疗机构仅对老年患者提供门诊和病重时的短期住院。近年来由于政府发挥主导作用，规划指导社区养老模式的发展，给予支持和资金上的支持，许多城市的社区养老卫生服务得到了迅速发展，但仍然存在服务水平发展不平衡、业务能力有限、辐射面窄等问题，仅能满足其周边生活自理能力尚可的老年人的一般医疗服务需求。究其根源，主要由于社区养老医疗护理时间较短、资金不足、基础设施不够健全、专业水平过低、人力资源缺乏等多方面因素影响。中科院院士钟南山教授就曾经对媒体表示：社区养老除了缺少全科医生外，医务人员普遍素质都不太高。传统的养老机构同样也存在数量少、资金匮乏、组织管理不到位等问题，大多医疗设施配备简单，没有规范的医疗管理，只能提供基本的生活照料，同样不能满足老年人的医疗服务需求，与实际需求相比尚存巨大差距。由于医疗机构和养老机构之间照料服务分割、各级服务机构之间服务供给分散，互相独立、自成系统，医疗卫生和社会照料处于分割状态，服务碎片化，最终导致资源利用率和服务质量低。
据调查显示，大部分老年人都希望在晚年时期依然可以在熟悉的环境中得到生活照顾和医疗服务。通过宋宝安等对2196位老年人的问卷调查发现，老年人的医疗护理需求是其最主要、最基本的需求项目，在问卷提出的问题中，医疗护理高居首位，比重达83.3%。而“看病难”的问题则是老年人尤为担忧的问题，占受访者的56.7%。问及原因，大多数老年人表示，全科医生缺少，老年病专科医院及老年病专科门诊少，医务人员普遍素质都不太高，一些老年人的常见病得不到及时有效的治疗。可见，医疗保障体系的不健全、医疗机构受利益驱动机制的影响，时常出现小病大检查等不负责任的问题，给失能或半失能、收入相对偏低的老年人造成了“看病难”的困境，既耽误老年人的治疗，也给家庭增加了负担。据此，近年来国际社会从“以人为本”的原则出发，提出了“医养结合，持续照顾”的理念，使老年人在健康状况和生活自理能力逐步下降的过程中不需要不断变更养老场所，尽可能使需要不同程度照顾的老年人能长期在熟悉的环境中居住并得到良好的照顾和医疗服务，使老年人晚年最终能够老有所乐，老有所养，老有所医。
三、“医养结合”机构养老模式的必要性和必然性
“医养结合”机构养老模式主要的创新思路和做法是针对有长期就医需求的老年人群体，从政策层面促成或者机构之间资源达成医疗机构和养老机构之间的合作，整合医疗和养老服务资源，从而有效解决老有所乐、老有所养、老有所医的问题。根据原国家卫生部调查显示，60岁以上的老年人中，人均患有疾病2—3种，慢性病发病率53.9%，是调查人群平均水平的4.2倍。有慢性疾病的老年人需要长期的、持续的、综合的医疗康复护理，因而整合医疗与养老资源，发展“医养结合，持续照顾”的养老模式势在必行。
目前我国社会化养老事业引入了“医养结合、持续照顾”的理念，步入了由居家养老模式逐步向社会化养老过渡的阶段，许多经济发展水平较高地区纷纷促进“医养结合”机构养老模式的发展。北京市胸科医院改建为北京市老年病医院，北京市化工医院转为老年护理医院，开设了长期接受有病老年人住院的病区。上海市于1997年就已经设立的“88547”（拨拨我社区）的社区服务，为老年人提供全方位的社区服务。温州市万福养老护理中心，由原温州万福医院转型而来，并且已完成登记成为温州市首家获批的“医养结合”民办养老机构，为入住老年人和社会老年群体提供临床医疗、急诊救助、康复、预防保健、临终关怀等专业医疗服务。重庆市医科大学附属第一医院兴建了由国家发改委批准的全国第一家由大型公立医院主办的青杠老年养护中心，对“医养结合”机构养老模式进行了有益的探索。广州市友好医院、青岛圣德老年护理院等机构也开展了“医养结合”形式的服务。在“医养结合”探索过程中，通过医疗机构和养老机构之间的多方式结合，医疗资源和养老资源得到有效共享，实现了优势互补、社会资源利用最大化。“医养一体化”的发展模式，集医疗、康复、养生、养老等为一体，把老年人健康医疗服务放在首要位置，为自理、不自理和失能失智老年人提供生活照护、营养配餐、保健医疗、康复调理、修身养心等高品质照护服务，减轻家庭子女的负担，有助于解决现阶段由于人口老龄化所带来的前述问题。综合以上分析，医疗行业属高投入、知识密集型行业，行业准入标准高，因此，以医疗机构承办养老或者依托医院转型为养老机构尤为适宜。由其开办养老业务可以依托自身医疗卫生资源，直接设置实行“医养结合”机构模式的老年人专门科室，完善相关配套设施，强化服务与管理，而且能够在较短时间内建立一批具有较高医疗水平的“医养结合”机构从而减少资金投入，缩短建设周期。为了提高资源利用率和服务质量、克服碎片化服务、增强服务的连续性，政府需发挥主导作用，一方面，拓宽资金来源渠道，在政府资金投入以及机构网点分布，引导社会资本（包括民间私人资本和慈善基金等）进入“医养结合”机构养老市场；另一方面，对以“医养结合”方式经营的医疗或者养老机构给予政策扶持，在管理制度的建立和规范等方面给予帮助，引导营利性和非营利性医疗机构、社会服务机构和组织、志愿组织和其他公益组织共同参与到养老服务提供中来，并鼓励其用“医养结合，持续照顾”的理念去经营，使不同身体状况的老年人能够在社会养老服务体系中得到适宜的、持续的生活照顾、健康监护、疾病治疗甚至临终关怀等医疗和养老服务。同时，明细的收费标准、公开透明的收费细则，国家养老、医疗保险的保障支持，也是十分重要的。因此，如能结合养老保险、医疗保险制度改革，把“医养结合”机构纳入定点机构，并加强监管，使养老基金和医保基金能有机结合、合理使用，将有利于老年人在负担得起的前提下享受到基本的养老和医疗服务，减轻社会、单位和家庭的负担。
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目的：探索构建全民健康覆盖视角下的“医养结合”整合服务模式。方法：在全民健康覆盖视角下分别从人口覆盖、服务覆盖及质量保障、财产风险分担三个维度分析我国养老服务业面临的严峻挑战，探讨实施医养结合服务模式的必要性和重要性。结果和结论：针对老年人应实施“医养结合”整合服务是必要的，应建立老年人长期护理保险制度，加强政策法规、人才培养及信息化等保障措施建设。
关键词
养老服务；医养结合；健康整合；全民健康覆盖；长期护理
由于老年人口基数大、增长快、高龄化趋势明显，其护理需求、医疗服务需求巨大，加之养老服务和产品供给不足，我国的养老服务面临诸多挑战[1]。本研究从全民健康覆盖（universalhealthcoverage，UHC）[2]的角度分析构建“医养结合”新型养老服务模式的必要性和紧迫性。
1全民健康覆盖研究现状
1.1全民健康覆盖内涵全民健康覆盖核心本质是为了健康，而维护健康是一切卫生政策的终极目的[3]。WHO将全民健康覆盖定义为：所有人都应对享受所需要的有质量的卫生服务，并且不因利用这些服务而出现经济困难。该定义强调了卫生服务的公平可及性、卫生服务质量及经济风险分担3个维度。卫生服务的公平可及性即一定区域内的居民不因年龄、收入、教育程度、疾病严重程度及道德等因素均可享受需要的卫生服务。卫生服务的类型不仅仅指医疗服务，还包括健康教育、预防、康复、护理及养老等围绕生命周期和疾病周期的健康服务。经济风险分担从某种程度上讲即是全民医保。
1.2全民健康覆盖测量WHO提出了3个测量维度：人口覆盖、服务覆盖和费用覆盖。人口覆盖指特定服务项目、特定的筹资制度等覆盖的人口比重。服务覆盖包括服务范畴和服务质量，范畴越大质量越高，全民健康覆盖程度越好。费用覆盖是指医疗服务费用的补偿程度，即患者自付费用程度。由于卫生资源的限制，全民健康覆盖的测量分为两个角度：向特定的人群提供所有的服务，或者为所有的人提供特定的服务，测量费用覆盖。
2全民健康覆盖视角下养老服务面临的挑战
2.1人口覆盖维度：老年人口众多，服务需求大，供给不足
2.1.1老年人口基数大、增长快且高龄化趋势明显。我国已经提前步入老龄化快速发展阶段。2010年全国第六次人口普查结果显示，我国总人口13.71亿人，其中，60岁及以上人口为1.78亿人，占13.26%；65岁及以上人口为1.19亿人，占8.87%，2022年将达到2.43亿人，2025年将突破3亿人[4]。
2.1.2老年人护理需求、医疗服务需求巨大。国家第四次卫生服务调查显示，60岁以上老年人中，18.5%有行动困难，12.6%生活不能自理，4.0%的老年人长期卧床，8.2%的老年人不能独自出门。功能障碍方面，7.3%的老人很难听清楚，14.5%的老年人说话有困难，4.3%的老年人视力存在极度困难。老年人口两周患病率达43.2%，是普通人群的2~3倍；慢性病患病率为43.8%，医疗服务需求巨大。
2.1.3家庭养老负担重、社会和机构养老供给不足。家庭养老是养老服务体系的重要组成部分。由于“四二一”和“四二二”家庭结构所占比重越来越大，家庭养老面临更严重的问题[5]。具体表现为三个方面：一是家庭内部照料老年人的人力资源严重匮乏，家庭养老困境明显。老年抚养比将由目前的11.90%剧增至2050年的42.04%[6]；二是老人对子女精神慰藉的需求难以得到及时满足；三是特殊的老年家庭，如老年人独居家庭、留守家庭的养老问题更加突出。另一方面从社会和机构养老来看，床位数和专业护理人员数存在巨大缺口。
2.2服务覆盖及质量保障维度：医疗服务体系、康复服务体系与养老服务体系割裂，服务链条断裂
2.2.1老年人长期住院现象突出，严重浪费医疗资源，降低医疗服务质量。长期住院是指在医疗机构的住院时间超过30天[7]，多数长期住院患者属于“延迟出院”，即疾病治疗后符合出院条件，但因疾病康复需要、暂时未找到符合继续治疗的机构或者出院后家庭或者社区无法提供后续支持性治疗、康复，以及个人和社会等其他种种原因不愿出院，继续滞留医院[8]。恶性肿瘤是长期住院的首要疾病因素。老年人长期住院造成严重的后果，一是长期住院延长医院平均住院日，降低病床周转率，严重浪费有限的医疗资源；二是长期住院增大了患者医院感染的风险，尤其是肿瘤末期的患者，由于放化疗的原因，其抵抗力、免疫力低下，降低医疗服务质量[9]。
2.2.2服务体系相互割裂，服务链条断裂。缺乏整合卫生服务提供的设计、高程度的专业分工及细化的专业服务模式，导致卫生服务提供机构在注重服务供给效率提升的同时忽略了居民获取服务的整合性、综合全面性[10-11]。割裂的卫生服务体系无法给老年人提供连续的卫生服务，老年人所需要的预防服务、疾病诊疗服务、康复服务和养老服务分别由不同类型、不同层级的机构提供，机构间缺乏协作，患者信息不能共享，服务链条的割裂产生了严重的问题[12]。
2.3财产风险分担维度：医保资金浪费严重，长期护理险制度缺失
2.3.1终末期老年患者医保资金消耗严重，降低医保基金保障水平。过度医疗既严重消耗医保资金，降低其保障水平，又加剧患者家庭的疾病负担。医院的常规治疗在消耗高昂医疗费用的同时并未带来生存期的显著延长和患者生命质量的提高。国外研究表明，姑息治疗组临终前一年医疗费用减少30%，临终前3个月医疗费用减少41%，临终前一个月减少48%[13]。姑息治疗组生存期平均延长29天，尤其是充血性心力衰竭、肺癌、胰腺癌及结直肠癌患者姑息治疗明显延长生存期。因此，将临终姑息照护纳入医保支付可以在不降低患者生命质量和医疗质量的前提下带来医保费用的节省[14]。
2.3.2老年人长期护理保险制度缺失。我国健康保险业起步晚、精算基础数据缺乏，加之政府、社会和学术界对长期护理保险的认识不够，使得我国关于长期护理保险的系统性、理论性研究较少，也缺乏适合我国国情的长期护理保险制度[15]。欧美发达国家已经建立了不同类型的老年人长期护理保险制度，起步早且先进，保障范围广泛，涵盖了医疗、精神和生活等方面的护理服务。而我国的长期护理保险多数是由商业保险公司提供，品种相对单一，且保费高昂，覆盖人群有限。
3“医养结合”服务模式
3.1“医养结合”的政策背景为积极应对人口老龄化、加快发展养老服务业，不断满足老年人持续增长的养老服务需求，创新养老服务模式，《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发〔2013〕35号）和《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发〔2013〕40号）从顶层设计层面提出了“医养结合”理念。
3.2“医养结合”的内涵“医养结合”是一种有病治病，无病疗养，医疗和养老相结合的新型养老模式。其优势在于整合养老和医疗两方面的资源，将老年人健康医疗服务放在更加重要的位置，通常由专业护理人员照顾老人的健康生活起居，提供持续性的生活照料和临终关怀服务。
3.3“医养结合”的国内探索目前，全国各地都在积极探索“医养结合”的具体模式。
3.4实施“医养结合”服务模式的积极意义积极探索实施“医养结合”模式，是深化医改、改善民生、提升老年人健康素质的必然要求。实施“医养结合”具有重要意义：（1）有利于保障老年人权益，共享改革发展成果，使“老有所养、病有所医、老有所为、老有所乐”；（2）有利于缓解人口老龄化带来的养老压力，提高二、三级综合医院的病床使用率，减少医疗资源浪费，节约医疗资源，提高医疗资源使用率[16]；（3）探索国家和个人共同筹资方式，改变现有支付方式，在最大限度的补偿参保老人的基础上，降低医疗保险的基金风险。
4实施“医养结合”服务模式的建议
4.1完善顶层设计，建立“医养结合”整合服务模式“医养结合”是一种新型的针对老年人的健康管理模式，即涉及“服务整合”，也涉及“资源整合”。“服务整合”是指“养老服务”与“医疗服务”的整合，而“资源整合”是“养老机构”与“医疗机构”在资金、人力资源、设备、技术等管理要素上的共享和协同。因此，“医养结合”整合服务实施战略包括服务策略、管理策略、筹资与支付策略。
4.2构建老年人长期护理保险制度加快老年人长期护理保险制度设计，包括保险经营制度、监管制度和服务提供制度三大主体制度。经营制度包括保险政策制定、参保对象选定、筹资渠道及筹资模式确定、护理等级划分等。其中，筹资模式上多数选择建立“个人缴付+医保缴付+政府财政补贴”的筹资机制[17]。监管制度包括保险管理政策、审核政策、奖惩政策等。服务提供制度包括多层次的医疗护理机构。
4.3加强政策法规、人才培养、健康信息化等保障措施建设完善“医养结合”服务模式的保障措施建设。加强政策法规体系建设，加强医养结合机构建设补助、运营补贴及长期护理保险政策，尤其是民营社会资本进入的税收、土地供应、规划建设等优惠政策的制定和落实。加强护理专业人才梯队建设。加强专业护理人才的培养和培训，持证上岗，保障服务质量。加强老年人健康信息化建设，促进电子健康档案、电子病历的互联互通，促进“医养结合”服务机构的精细化、动态管理。
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论文摘要：医学院校如何培养医学生的医德是养成教育中不可缺少的一部分，本文从养成教育的内涵、意义入手，探寻加强医学生养成教育的根本途径。
坚持以人为本，以德治校．加强对学生的教育与管理．是当前高校学生工作的重要组成部分。我校非常重视学生的德育建设。养成教育是德育的根基，加强高校思想道德教育必须从抓实养成教育人手。我校学生工作特色品牌——“一二三四五六工程”中就包含养成教育，是我校常抓不懈的五项教育之一。如果说养成教育是“终生教育”的话，那么医科大学对医学生的医德教育就可谓“源头教育”。因此，认真审视和解读养成教育，有针对性地抓好医学生的养成教育。从而促进医学生的医德教育．具有极其重要的意义。
一、养成教育的内涵
相较于我校五项教育中其他四项教育(安全教育、诚信教育、感恩教育、学风教育)，养成教育乍看之下很难理解。要理解养成教育，首先我们需要理解“养成”。养成即养成良好的习惯。所以养成教育就是对养成良好习惯的教育。那么具体又包括哪些呢?从狭义上来说．单指人的基础道德品质和行为习惯的养成及教育。…这也是我们很多人对养成教育的印象．比如文明举止的养成、排队等车习惯的养成、尊老爱幼品质的养成，等等。而从广义上来说．养成教育是指人的基础的心理素质、思想品德、行为习惯和生存能力(生活能力)的养成及教育。所以从这方面来看，安全、诚信、感恩、学风四个教育都可以囊括在养成教育之内。
其实“养成”并不是现代才出现的概念。早在我国古代教育理论中，“养成”便为一个重要观点。朱熹集注：“养谓涵育熏陶，俟其自化也。”而《礼记·学记》中也有“玉不琢，不成器”和“化民成俗”之说。“要成材，先成人”，在古代但凡是可以被称得上君子的．或者力求成为君子的．都把修身养性作为成人的第一要务，并且严以待之。
大学生的养成教育不同于中小学的教育，大学生对自由、主见的要求远远比在中小学时更加强烈，所以带有强制性、约束性的教育方式不会产生可观的效果．这需要让学生自己明白“我需要之”的道理。所以说，大学生的养成教育可以被认为是一种自我教育。
二、开展养成教育的重要意义
“千里之行，始于足下；九成之合，起于垒土；合抱之木，生于毫末”。养成教育既然可以被看作养成良好习惯的教育．那它必然是一个长期培养、熏陶、积蓄和内化成俗的过程．所以大学生的养成教育便成了必然。人的一生必须终生学习，终生接受教育，终生社会化．这也是为适应当今不断变化发展的社会所必需的生活方式．养成教育同样也不是人的一时一事的教育。它需要伴随着人生命的始终。
大学生正处于自我定位时期。青年不等于成年。成年也不等于成熟，而成熟并非可以成才．所以大学生是“矛盾”的。大学时代被誉为人生的“黄金时代”。这足以说明大学时代的重要性。大学生在一定程度上是社会的缩影．他时时刻刻都受到社会上大气候和校园小气候的影响。如果没有正确的引导和教育，大学生们还未定型的思想心理素质、道德素质、行为习惯及人际交往能力等人所具有的基本素质就会在强烈的外来冲击下扭曲变形，甚至偏离正确的轨道。据《中国青少年研究中心》对全国400名杰出青年调查的结果表明，个人成才所受影响最深的阶段不是初中以前，许多杰出青年的成才“冲刺”是从高中之后起跑，大学时期加速，并在改革当中成就事业的，所以在高校开展养成教育是势在必行的。
三、养成教育与医德的关系
1．养成教育是培养医学生养成良好医德的前提
养成教育是培养学生在学习生活中养成文明的行为习惯，它是将道德认识、情感、意志、信念转化成行动，进行道德选择，最终形成习惯．养成良好的道德品质。而医德教育就是培养医学生养成良好的职业道德，使他们具有高尚的医德和济世救人的献身精神。
学生一般有20余年的道德形成期。但是对于医德，只是从大学才开始接触，当然医德与其他道德是一脉相通的，如果他们已经具有好的质量，医德的养成必定不是问题，所以从时间上来看，养成良好的行为习惯是养成良好医德的前提。加强医学生的养成教育．将良好的行为习惯通过知识传授、环境熏陶、社会实践，内化成为医学生特有的品格、气质和修养，使其在工作中面对道德选择时，会用正确的自我认识，会从关注人类健康的角度出发，会凭自己的道德觉悟和道德良心确定自己的行为。可见，只有加强养成教育，才能促进医学生个体心理品质的内化。才能培养医学生建立良好的医德。
2．医德体现养成教育在特定工作领域的实践能力
养成教育在培养学生实践能力方面承担着重要任务，因为养成包括对道德认知、道德情感的培养，从而形成道德意志．最终完成道德信念和道德行为的统一，它的本质就是行为的实践，只有培养出来的学生在今后的工作领域中真正做到践行、践言。我们才能说养成教育的目标达到了。而对于未来的医务工作者来说．在工作中的践行、践言就是将医德化为行动的最好体现。
其实，对于医学生来讲，具有良好的医德也是实施养成教育的根本所在，医学生如果没有医德。即使学问本领再大，也终不能成为一个优秀的医者。医学生的医德教育之所以显得尤为重要就在于“人命”二字。人的生命是可贵的，贵在它是世界之独一。人活一天都是在创造自己生命的吉尼斯纪录。面对着世界之独一，就不能抱有亵渎的态度。对于患者来说，医务工作者既能给人带来幸福，又能带来不幸；既能给人以生的希望．又能给人以可怕的失望，而这两种极端情绪的波动范围常常会涉及一个家庭，甚至是一个地区。医学生不可逃避这种责任，只有现在养成良好的品质，才会在工作中通过医德的实践将潜在的品质转变为显性的品质。
四、开展医学生养成教育的途径
将理论付诸实践才是问题的关键。作为医学院校的辅导员，如何对医学生开展养成教育?笔者认为需做好以下几个方面：
1．营造一种和谐的校园文化氛围
环境对人的影响是潜移默化的。良好的成长环境对良好素质的形成具有举足轻重的作用。没有人或者环境的提示，学生不可能自觉形成“健康所系，性命相托”的意识，所以要致力于良好的校园文化氛围的烘托。通过绿化美化校园环境，设置励志题名和建立陶冶学生情操、净化大学生心灵的景点，对教室、实验室、图书馆、食堂、学生公寓、体育活动场所进行改造，力图让每一面墙壁都会说话，让每一寸土地都具有教育意义，为养成教育提供良好的硬件氛围．使校园内到处散发着浓厚的人文气息，以达到养成教育“潜移默化”的佳境。
同时在校园文化中渗透医德教育，通过团委、学校和学院学生会、社团，开展征文、知识竞赛，办报比赛，进行礼仪规范培训等形式．以护士节为契机，学习南丁格尔精神，开展讲演，文艺演出等活动，使广大医学生在载体教育中，不知不觉受到感染、启迪、教育．引导大学生增强责任感，恪守医德，牢记救死扶伤的天职。
2．融合二种教育的工作方式
所谓两种教育，就是指将正面教育与自我教育相结合，建立师生之间民主、平等、合作的关系，通过教师的言传身教和榜样力量来引导学生．变灌输式教育为引导式教育，让学生变被动接收为主动学习知识。
医学生的心理发展基本趋于成熟．处于心理发展的复杂阶段．往往不轻易接受教师单项灌输给他们的医德信条，而喜欢在教师讲授的基础上自己的审视和思考，形成自己的价值判断．所以养成教育内容要与学生的心理发展相适应，要根据学生的特点．在已有的规范的基础上参考学生自己的意见加以修改和完善，并鼓励学生进行自我管理、自我服务、自我教育，为养成教育提供强有力的制约保障。
3．结合三个方面的工作内容
医学生的养成需结合社会现实，结合适应心理发展规律，结合临床展开教育。在道德的发展史上．不同的社会历史时期有着不同的规范和价值观念，故教育的内容必须随着社会条件的变化而加以调整。在教育中既要充分考虑到学生的利益和需要。也要考虑到教师、学校及社会有关方面的利益和需要；医学院校既要考虑到医学科学和医疗卫生事业的现实需要．也应考虑到未来发展的需要；既要考虑到对医学生进行基本道德、医德的教育．也要考虑到对医学生进行生命伦理规范与要求的教育。归根结底．只有建立适应社会现实的养成教育，才能建立有利于医学科学发展和社会进步的医德教育。
一个人的修养是一个复杂的心理过程，受多种心理因素的影响和制约，养成教育只是外部条件，必须通过心理的内化才能发挥作用。为了有效控制物欲、弄权、浮躁、侥幸等负面心理对学生的伤害，必须让养成教育遵循心理规律，以人的心理发展过程为基础，不断调整教育的内容、方式和方法，将教育与修养相结合，才能使学生学会将消极情感转化为积极情感，实现道德伦理的内化，培养良好的道德品质。
实践是检验真理的唯一标准．同样也是检验人的思想品德和行为习惯的唯一标准。对医学生进行养成教育的目的是使他们养成良好的职业道德，形成稳定的职业心理素质和职业习惯．知与行的统一只有回到医疗实践中去，才能得以领悟和升华。因此，走进医院，深入临床，与患者真实接触，培养医患感情．这对医学生来说具有重要的意义。
4．加强四位一体的工作模式
四位一体是指将原有单一的施教者学校变为学校、家长、学生、社会四方力量的统筹，四者紧密联系，互为互动，使养成教育更贴近实际、贴近生活、贴近学生．更具有针对性、时效性．增加养成教育的吸引力和感染力。
加强与家长的沟通是因为家庭教育对学生的思想意识、价值观念、道德品性的形成起着重要的作用。学校和家长建立起长效互动机制．及时沟通，及时反映学生在校的成绩和思想状况．有利于家长更好地做好学生的引导工作。通过双方的共同努力，达到共同培养和教育学生的目的。
学生与学生之间的同辈教育和自我教育有利于增进学生之间的良性互动，充分调动学生的积极性，通过群体之间对于各种校园文化、公益活动、社会实践的思考与讨论，在摩擦与碰撞中产生火花，总结和形成最终的方案，让学生明白从我做起、从小事做起、积善行德的道理，达到最终养成自我实践、自我磨炼和自我熏陶的目的。
加强学生与社会的接触．让学生在社会实践中更好地认识社会、认识自我，学会设身处地地思考问题，提高自我认识，磨炼自己的意志，锻炼自己的心理素质和身体素质，培养自己的生存能力和行为习惯，为确立正确的人生观和价值观打下基础．这也是养成教育的宗旨之一。
5．实现五项合一的工作目标
关键词：示范建设医学高职高专体育课程内涵
中图分类号：G718.5文献标识码：CDOI：10.3969/j.issn.1672-8181.2014.02.010
1政策导向
体育作为医学高职院校的一门公共必修课程，基于学校示范建设的需要，有必要在政策解读中寻求某种与课程改革的契合，进而提升本课程的内涵。笔者对示范院校建设政策进行了解读，对体育课程改革的政策导向进行了归纳（见表1）：
[[导向＼&1：基于完善社会服务功能方向＼&2：基于专业及课程建设方向＼&3：基于素质教育和具体专业及课程建设方向＼&政策来源＼&教高[2006]14号[1]＼&渝教高〔2008〕27号[2]＼&《重庆三峡医药高等专科学校市级示范性高等职业院校建设方案》[3]＼&具体描述＼&加强社会服务能力建设，拓展社会服务功能＼&全市内重点建成30个特色专业群，100门优质核心课程，100种特色教材和课件＼&1、突出医学人文素质教育，加强医学职业道德、医学责任感的培养
2、康复治疗技术专业列为重点建设专业群，《中医养生与保健》列为重点建设的优质核心课程＼&]
表1
]
2基于政策导向对我校体育课程内涵建设的审视
2.1基于导向1的审视：在研制体育课程标准的过程中应当体现体育的社会服务功能
体育具有教育、经济、文化、政治、保健、体育法制等多项功能。其中，体育的保健功能与医学院校人才培养目标存在契合，隶属于社会服务功能范畴。
体育的保健功能具有多方面的针对性，体育能促进青少年健康成长，培养多方面兴趣爱好，形成性格开朗的个性特征，养成终身锻炼的习惯；体育能有效缓解中青年群体的工作和生活压力，保持他们旺盛的精力和面对挫折的承受能力，高效率地参与社会实践活动；体育对老年人来说，能丰富闲暇生活，防止疾病，是他们重要的社交活动。
如果我们培养的医学生能熟练地运用体育的保健知识来指导他们的医护实践，那么将来他们的受众（患者）必将受益，因此我们在研制医学院校体育课程标准时务必要强化体育的保健功能。
2.2基于导向2的审视：体医结合是医学院校体育课程改革的必然趋势――体医结合内容应当纳入课程规划
我校尚不具备申报体育专业的条件，因此只能为专业建设提供必要的支撑和服务，但是可以将优质核心课程或为优质核心课程建设提供必要的支撑作为努力的方向。前提是能够充分支撑起某个重点医学专业的建设，因此，在课程规划的过程中必须优先考虑到“医体结合”在某个专业建设中的高度契合，所以，我们在审视的过程中必须清楚的认识到“体医结合”复合型人才的内涵及特征：
“体医结合”是指集运动医学、保健体育、康复医学、健康评估、医学营养、运动处方等众多知识体系于一身的一门学科，知识面几乎涵盖了所有与运动有关的一切医学内容。“体医结合”复合型人才，是指具有体育与医学两个专业的基本知识和基本能力、不仅在专业技能方面有突出的经验，还具备较高的相关技能能力聚合而成的智能结构的人才。
2.3基于导向3的审视
2.3.1审视一：在体育课程规划中对医学人文素养的渗透需要加强
“医学人文素养”，即人文科学的研究能力、知识水平内化为人的高贵品质，在医患关系中的具体体现。体育作为人文与社会科学类学科门类的一级学科，作为学校教育中灌输健康教育理论与实践的必修课程在高职高专医学院校全面贯彻医学人文教育的过程中理应首当其冲。
2.3.2审视二：我校体育课程建设与中医学专业及专业群建设存在契合
我校中医系开设有《运动学》、《中医养生与保健》课程，其中《中医养生与保健》属于我校示范建设的优质核心课程。
《运动学》涵盖运动解剖和运动生理方向，尽管体育师资在培养过程中也曾做过系统的学习，但是基于培养的侧重点有别，以及自身文化基础等因素的影响，加上本门课程在教学设计上以纯理论的形态存在，体育教师在担当这门课程的教学中还是有些吃力的，同样专业课教师在运用理论知识指导学生进行具体的运动实践环节，同样会面临尴尬，因此，我们在构建这门课程时应该把握两个基本点：第一，《运动学》课程在教学设计上必须体现理论与实践相结合，第二，体育教师应当加强自身理论学习，专业课教师应当注重运动实践。
《中医养生与保健》课程大致涵盖以下几个方面：①饮食营养；②睡眠起居；③精神调摄；④休闲娱乐；⑤药物针灸；⑥运动锻炼；⑦武术气功；⑧按摩导引；⑨个人卫生；⑩两性生活。其中，体育运动占据了非常重要的地位，它与养生有着非常密切的关系。太极拳、五禽戏、八段锦、易筋经等武术和传统功法是我校体育课中的重要教学内容，由此可见，我校体育课程中的“传统保健体育”内容与《中医养生与保健》这门课程的内容本身就存在从属，而且我校具备武术专业的体育师资条件；指导运动锻炼则属于体育师资的基本功范畴，所以，体育有责任和义务介入这门课程的构建。
3结语
“体医结合”已成为当下医学院校体育课程改革的主要趋势，体育科学和医学之间正进行着跨学科、跨专业的相互融合和渗透。为此，众多医学院校开始利用自身专业学科优势，积极申报体育（康复保健方向等）专业，培养体医结合综合型人才，这将极大的鼓舞我校朝着这个方向拓展专业办学口径。
参考文献：
[1]教育部.教育部财政部关于实施国家示范性高等职业院校建设计划加快高等职业教育改革与发展的意见[Z].2006.
[2]重庆市教育委员会重庆市财政局关于实施市级示范性高等职业院校建设计划的通知[Z].2008.
中图分类号：G645；G647；G642.46
文献标识码：B
文章编号：1008―2409(2007)05―1106―02
高等医学院校与其他各类高校一样，是培养和造就社会主义事业建设者和接班人的重要阵地，同时高等医学院校又是培养高级医学专门人才的摇篮。当前，人类进入了一个崭新的知识经济时代，知识经济是以创新性知识和具备创新知识的人才为特征，这要求医学院校培养出大批具有广博而又扎实的知识基础、综合能力强、适应性好、具有创新意识和创造精神的高素质的复合型人才。与此同时，医学的社会性、实践性和服务性，对医学生综合素质提出了更高的要求。教师队伍的素质状况是实现上述目标的关键，因为只有高素质的教师才能培养出高素质的人才。辅导员作为与学生接触最为频繁的一线教育工作者，其素质直接影响着学生综合素质的培养。作为医学院校的辅导员，应加强自身素质修养，为培养德才兼备、学识丰富、严谨细密、身心健康的高素质医学人才服务。现结合医学院校特点，从以下五个方面对辅导员的素质要求进行论述。
1优良的道德素质
《中国本科医学教育标准》要求医学生不但要有知识、有能力、有胆识、有创新精神，还要有高尚的道德品质、有崇高的理想和高度的责任感、有广阔的眼界和胸怀。医学生应该正确对待自己、对待他人、对待社会、对待国家和民族以至于人类和自然。要达到这些目标必然通过良好的思想道德教育来实现。教书育人是教师神圣的天职，教师的职业具有以人格培育人格，以灵魂塑造灵魂的特点．教师的高尚道德情操和健全的人格，是培养高素质人才的宝贵精神财富和不竭动力源泉。这就要求医学院校的辅导员员必须热爱祖国，爱岗敬业，勇于奉献，热爱学生，对学生全面负责，遵纪守法，行为文明．严于律己，为人师表，具有鲜明的政治态度，科学的世界观．正确的人生观和价值观。在知识经济时代，尤其是信息技术和医学高新技术日益发达的社会，这一点显得尤为重要。
2高尚的人文素质
人文素质系指由知识、能力、观念、情感、意志、德行等多种因素综合而成的一个人的内在品质，表现为一个人的人格、气质、修养。医学生的人文素质教育．主要解决医学生对事物的态度及其思维方式，即解决医学生如何做人、做什么样的人、将来如何做医生、做什么样的医生等。教师是学生效仿的榜样，教师的世界观、人生观、价值观，都会对学生的成长产生影响，作为一线教育工作者学生辅导员，其言行举止会潜移默化地影响着学生。“夫子循循然善诱人，博我以文，约我以礼，欲罢不能”，这是讲暗示功效。在教育现代化逐步实现后，教师的人格精神还在。“学高为师，身正为范”。因此，辅导员还要培养良好的内在品质，加强自身人文素质修养，努力达到美的高尚境界，使人格魅力得以升华，通过人格魅力去感染和教育学生，以自己的实际行动给学生做表率。
3广博的文化素质
文化的内涵丰富，泛指人类社会历史发展过程中所创造的物质财富和精神财富的总和，特指精神财富，如文学、艺术、教育、科学、法规、信仰、风俗等。现代医学需要培养复合型、创新型人才，医学生必须掌握人文社会科学、现代自然科学和医学学科的基础知识和基本技能。他们要有哲学家的头脑、社会学家的眼光、心理学家的敏锐、文学家的洞见和科学家的严谨。这要求医学院校教师尤其是辅导员必须有广博的文化素质，包括科学的世界观和方法论、相应的医学专业知识和人文社会科学知识及广泛的兴趣爱好。据调查，医学院校的学生辅导员学缘结构参差不齐，有医学、哲学、管理学、教育学、社会科学、文学，甚至还有其他理工学科．知识结构单一，这对医学生素质培养带来一定局限性。为适应医学教育发展的需要，辅导员必须具备相应的学科知识。
3.1教育学科知识
高校管理教师不但应该明白给学生“教什么”，还应该知道“为什么教”和“怎样教”。这要求辅导员必须掌握一定的教育学科知识，如教育学、教育管理学等，懂得教育理论，掌握教育规律，结合医学教育特点正确运用教育原则，以此培养优秀的医学人才。
3.2医学学科知识
高校辅导员主要从事学生思想政治教育和日常管理工作。对医学院校的学生辅导员并不要求全面深入地掌握医学各学科知识，但对当代的医学模式、国家的医疗卫生政策、医学的发展前景、医学教育的特点及主要内容要有所了解。同时，医学院校的辅导员在很大程度上肩负着医德教育的重任，这要求辅导员还必须掌握医学伦理学和医疗职业法律知识。这样在开展工作中才能更好地接近学生，有的放矢，取得较好的育人效果。
3.3心理学科知识
关注大学生的心理健康状况，进行心理健康教育是学生辅导员的重要工作之一。医学生功课紧、要求高、压力大，部分学生常常出现不同程度的心理健康问题，甚至心理障碍。这要求医学院校的辅导员必须掌握一定的心理学知识，根据医学生的心理特点，通过观察、调查、访问了解等方式，掌握其心理表现，并运用心理学手段进行干预和引导，使其树立正确的人生观和世界观，不断超越自己，为将来从事职业性强的医疗工作打下坚实的基础，
3.4其他学科知识
临床医学不是纯粹意义上的自然科学，它是关于人的科学，是与人打交道的科学。在培养过程中，要注重医学生人文素质及人文理念培养。这要求辅导员应该有伦理学、法学、美学、哲学、艺术等人文学科知识修养，并把这些人文知识所赋予的人文精神贯彻到教育和管理过程中。只有辅导员是一个有人文素养的人，他才可能感化学生，使学生在接触患者过程中用人文关怀去感化患者。
4良好的心理素质
健康的心理素质对大学生的成长无疑会产生潜移默化的影响。医学生专业学习任务繁重，心理问题较其他高校普遍。因此，医学院校的辅导员在个体的认知、情感、意志等过程中，都要有特殊的要求。首先要有良好的认知品质。包括敏锐的观察力、丰富的想象力、较强的表达能力、牢固的记忆力、创造性思维能力等。其次要有丰富的情感。这种心理素质包括激情、心境、热情。辅导员的情感就是对事业、对学生的内心情绪的体验，这种情感对医学生的身心健康影响极大。因此，辅导员要善于利用和控制激情，保持明快的心境，坚持一以贯之的热情，对管理育人有重要意义。还要有顽强的意志，这种心理素质包括坚定的目的性、果断性、坚韧性和自制力。意志是做好一切工作所必需的品质，医学院校辅导员肩负着培养新世纪医疗卫生人才的重任，更应适应时代要求，积极培养坚韧不拔的意志品质，完成自己使命。