【关键词】骨盆骨折；手术治疗
【中图分类号】R-0【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2015）05-0236-02
骨盆是身体骨骼系统的枢纽，是下肢负重的支撑点。不稳定骨盆骨折包括旋转及垂直不稳定。在挽救危急生命及内脏损伤以及失血性休克等合并伤的前提下，随着对骨盆骨折的解剖生理、生物力学和内外固定技术研究的深入以及随访工作的深入，越来越多的学者主张手术内固定治疗不稳定骨盆骨折。
一、骨盆骨折内固定治疗手术指征
骨盆骨折稳定性的判断是指导骨盆骨折治疗方法的基础。骨盆骨折内固定手术指征：旋转及垂直不稳定骨折；骨盆环骨折合并骸臼骨折移位；耻骨联合分离大于2.5cm；单纯骸骼后韧带损伤；骨盆严重内旋畸形导致下肢外旋功能丧失；骨盆严重外旋畸形导致下肢内旋功能丧失者；无会阴污染的开放性后部损伤等。骨盆因其特殊的解剖结构，骨折的类型可因损伤机制的不同，可以是复杂多样的。临床上因根据具体情况，以判定骨盆的稳定性为原则，把握手术指针，选择正确的治疗方案。
二、术前准备
重度骨盆骨折常合并内脏损伤以及失血性休克，甚至危及生命。首先要重视不稳定骨盆骨折的判断，快速扩充血容量，监测生命体征，判断是否存在各种并发症并及时处理，尽量减少搬动，待患者病情稳定的同时进行充分的骨盆骨折分析，术前设计，以及复位固定器械的准备。
1，术前合并伤的处理
①首先判断是否合并有内脏及其他部位的严重损伤，这是抢救生命的关键。②严重骨盆骨折应常规导尿，一方面患者骨盆骨折后卧床后，另一方面有利于观察尿量变化，为计算出入量，判断休克提供依据；合并有尿道损伤者，必要时可先维持功能（如造屡）后二期手术，③骨盆大出血的处理：应足量输血，充分扩容，骨盆制动。④注意血栓栓塞并发症的处理：注意双下肢的临床表现，力争早期诊断，尽快手术挽救肢体。⑤骨盆骨折的处理：在抢救生命的前提下，尽早骨折复位，尽可能减少后遗症。
对于不稳定骨盆骨折的治疗应严格遵循“抢救生命第一，保全肢体第二”的原则，对骨折可先采取急诊外固定、牵引等保守治疗，可暂时稳定病情，控制出血，同时积极处理并发症，为手术做好准备。这对提高疗效及抢救成功率，减少和延迟并发症的发生都有重要意义。
2，骨盆骨折手术时机的安排。过早手术主要为感染和脏器功能衰竭。过晚手术复位的难度明显加大，导致相当一部分病例复位不足。影像学检查是判断稳定性的依据。
三、不稳定骨盆骨折的内固定手术治疗
内固定治疗不稳定骨盆骨折更符合生物力学，病人可早期活动及负重行走。骨盆骨折内固定方式有多种，临床上最大限度地恢复骨盆环结构，尤其是后环的连续性和稳定性始终是内固定治疗的主要目标。
1，骨盆骨折内固定治疗方法
骨盆前环损伤内固定方法有：重建钢板固定；耻骨空心螺钉固定。前环的切开复位固定可根据骨折或脱位的具体情况来确定，如耻骨上下支骨折伴耻骨联合分离，可行长的重建钢板固定，能有效控制旋转移位。
骨盆后环对于骸骼关节骨折脱位和骸骨骨折的内固定方法有很多：骸骨棒固定，其手术简单、创伤小。但过度加压易损伤骸神经，骸骨棒本身没有复位作用，且骸骨棒的固定强度不如骸骼关节的松质骨螺钉，已较少被应用。骸骼关节空心螺钉的固定，用松质骨螺钉从患侧的骼后上棘经骼骼关节固定到正常的骸骨体上，该方法经临床证实固定较为有效。
骨盆前路钢板内固定骸骼关节，具有以下优点：可以避免经后路所引起的皮肤坏死等并发症，并能降低感染发生率可在同一手术、一个手术视野同时完成骨盆前、后环固定，
可分离出足够空间放置2块重建钢板确保固定牢靠；前路固定骼骼关节，只需推开骼骨内板附着的肌肉即可暴露骼骼关节，在直视下完成复位固定，可以清楚地看到和保护毗邻的神经血管，最大限度地减少了医源性损伤；前方入路避免了骼骼关节后方韧带等软组织进一步损伤。缺点是：手术本身创伤大，出血多。
固定骸骼关节时须注意3个重要环节，即确定复位标志力争解剖复位、固定的牢靠性及避免神经血管损伤。总之，对骨盆骨折的内固定复位的要求就是要纠正半骨盆旋转畸形，恢复骨盆环的解剖完整性。
2，骨盆前后环的联合内固定
骨盆生物力学研究显示，前后环同时固定时，其强度明显高于单纯后环固定。因骨盆为环形结构，当单纯固定后环时，骨盆结构呈几何可变体系，受力时不能维持原有结构和形态，因而稳定性差；当前后环同时固定时.骨盆形成了闭合环形结构，呈几何不变体系.抗变形维持原来结构的能力明显增强。因此，在患者在条件许可情况下，建议行前后环联合固定是治疗不稳定骨盆骨折的最佳方案。
四、术后并发症的预防及康复
骨盆骨折术后并发症，主要包括：异位骨化，多见于骨质大量切除和软组织广泛剥离之后，直接外侧入路异位骨化发生率略高；骸关节创伤性关节炎，患者出现下腰痛和步态改变。由于注重手术操作及提高复位质量，其发生率有所下降；下肢深静脉血栓形成（DVT）是髓部手术常见的并发症，密切观察患肢皮肤的颜色、温度、活动、肿胀、疼痛等情况。
术后应及时复查血常规、血电解质及血气分析，根据检查结果及时输血、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡。术后早期应鼓励患者进行下肢肌肉的静力性收缩锻炼，鼓励病人多翻身，改善局部血运。功能锻炼对患者术后功能顺利恢复至关重要，鼓励和指导患者加强下肢功能锻炼，主动和被动组合，循序渐进，持之以恒，防止关节僵硬，促进患肢功能恢复。
结语
随着对骨盆生物力学的深入研究，新材料、新方法的不断出现，对骨盆骨折稳定性将会有更加深入和清晰的认识，可以预见，骨盆骨折的治疗将日趋完善、规范和简单。
参考文献
关键词：骨盆骨折；手术；护理干预
【中图分类号】R683.3【文献标识码】B【文章编号】1674-7526（2012）06-0154-02
临床多发性损伤中，骨盆骨折比较多发和常见，护理干预是手术治疗中的关键环节。本次研究选择我院2009年7月至2011年10月收治的骨盆骨折行手术治疗的患者80例，随机分为两组，对照组40例采用常规护理，观察组40例在此基础上行针对性护理干预，就两组临床资料行回顾性分析，现总结报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：本组患者80例，男64例，女16例，年龄17-65岁，平均年龄（38.9±2.6）岁。致伤原因：高处坠落伤23例，交通意外伤40例，挤压伤12例，其它5例。合并后腹膜血肿4例，尿道损伤6例，肾挫伤1例，肝破裂1例。随机分为观察组和对照组各40例，两组在性别、年龄、病情等一般资料上比较差异无统计意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法：患者为单纯骨盆骨折无合并伤时均为稳定性骨折类型，行牵引、外固定或卧床休息治疗。空腔或实质脏器破裂出血者行剖腹探查术，患者为失血性休克者积极行抗休克治疗。依据病情对颅脑创伤的患者行保守治疗或开颅手术对血块进行清除。血气胸行肋骨外固定治疗胸腔闭式引流。对照组40例采用常规护理，观察组40例在此基础上行针对性护理干预，具体操作步骤如下。
1.2.1心理护理：患者创伤均为突然发生，意外事件使身心均承受着较大痛苦，加之对手术效果及远期预后的担心，表现为恐惧、紧张、烦躁、焦虑等负性心理。同时因创伤疼痛、需由他人照顾生活起居，担心给家属造成负担，并背负高昂的医疗费用，易出现自责、沉默不语等不良情绪。临床护理人员需主动和患者沟通，对其合理需求最大限度满足，就创伤的基本知识和手术治疗的必要性、目的、远期效果行简要介绍，讲解疼痛原因及缓解疼痛的方法，使患者消除顾虑，树立战胜疾病的信心，提高治疗依从性，积极主动配合医护全程。
1.2.2静脉通道建立：患者从创伤入院致手术时均有程度不等的失血性休克表现，如肢体湿冷、少尿、口唇、黏膜苍白等。入院即密切心电监护，加强生命体征监测，迅速建立至少两条静脉输液通道。患者呈较重的休克症状时，行深静脉穿刺输液，穿刺部位通常选择锁骨下静脉。因骨盆骨折极易造成血管损伤，故输液时通常不选择下肢静脉，尽量将两条上肢输液通道于同侧肢体建立，以方便另一肢体监测生命体征。立即作血型、血常规检查，申请同型血输血，立即血气分析、生化检查，为纠正电解质紊乱、酸碱失衡，补液提供参考依据。补液时需依据补液原则，即先盐后糖、先晶后胶、见尿补钾。
1.2.3呼吸道护理：入院后即行面罩吸氧或鼻导管吸氧，保持呼吸道通畅，提高血氧饱和度，并增加氧弥散量，协助患者取肢高头低，以对休克状态进行纠正。加强对气道的护理，患者气道因其它原因阻塞或患者无自主呼吸时，需将气道内呕吐物和异物及时清除，行气管切开术或气管内插管，建立人工呼吸通道。在成功置管后，保持气道通畅，及时将痰吸除，对患者呼吸时胸部起伏运动有无异常进行观察，排除因气胸、肋骨骨折等原因导致的胸廓反常活动，降低患者死亡率。血气胸患者在采用胸腔闭式引流治疗后，对整个引流系统的密闭性需加强保持，对引流液的流量变化、色泽、性质作好观察，发现并立即处理异常。
1.2.4并发伤处理：患者有腹肌刺激症、腹胀、腹痛症状时，可行腹腔穿刺进行诊断，若抽出物为混浊的液体，则提示胃肠道损伤；若抽出液为不凝血性液，提示有可能发生肝脾破裂；若有尿液抽出，提示膀胱有损伤发生。临床需对病情变化密切观察，依据病情需要可重复进行，若加重需转科手术治疗。患者有怀疑尿道、膀胱损伤给予导尿，对休克的程度、液体的出量、膀胱尿道损伤的情况进行了解。
1.2.5与牵引护理：治疗时需避免骨折再发生移位，可靠的牵引及合适的可减少再出血、减轻疼痛，利于休克纠正，同时利于骨折周围软组织修复。在术前术后依据病情，实施骨盆固定带外固定，股骨髁上骨牵引或骨盆悬吊牵引。指导患者在移动时与密切配合操作者，平衡翻身或平行移动，避免对进行更改和随意搬动。
1.2.6并发症观察及预防。泌尿系感染：患者多行尿管留置，因时间较长，尿路极易发生感染。护理人员需每日对会和尿道口清洁2-3次，每日更换引流袋，为防止尿液倒流，尿袋需低于尿道放置。尿管留置超过3w者，膀胱需用呋喃西林冲洗，1次/d。定期做尿细菌培养和尿常规检查，对尿液的量、性质、色泽进行观察。骶尾部压疮预防：患者采取保守治疗时通常需要较长时间的卧床，骶尾部因常保持仰卧位易形成压疮，故需及时更换床单，保持干燥、柔软、清洁。患者行股骨髁牵引时，指导健侧下肢行屈髋活动，将臀部在无痛的情况下抬离床面，行皮肤按摩，并充分供给营养物质。下肢深静脉血栓的预防：因患者卧床时间较长，易导致下肢深静脉血栓形成，指导患者加强功能锻炼，防止足下垂发生。以主动运动的功能锻炼为主，辅以被动运动，强度循序渐进，及时发现并处理异常。肺部感染：长期卧床使坠积性肺炎有较高发生率，故需指导患者深呼吸，有效咳痰、咳嗽，建议取侧卧位，或抬高上身，必要时可行雾化吸入或叩背，协助排痰，对肺部感染行有效预防[1]。便秘：患者因骨折刺激植物神经功能易出现紊乱，加之肠蠕动因卧床时间过久而功能降低，便秘极易发生，故需指导患者多饮水、少食多餐、多吃富含纤维食物、水果蔬菜，必要时可用开塞露或缓泻剂对便秘者通便。腹膜后血肿：骨盆肌肉较多，属松质骨，血流较为丰富，骨折后易导致内出血发生，甚至撕破髂内动静脉分支导致腹膜后大出血，若不及时救治会危及患者生命，故需加强腹部观察，若患者出现血压降低、腹肌紧张、肠鸣音消失等临床症状时，需立即通知医生并采取措施处理。
1.2.7肢体康复护理：患者因制动、卧床时间较长，易出现肌肉萎缩、关节粘连、活动障碍，护理人员需指导患者加强肌肉的等张锻炼、加强关节屈伸运动，行健侧肢体活动，通过有效的功能锻炼，促进肢体康复进程。
[关键词]疝；免钉合；腹腔镜；完全腹膜外修补补片固定
[中图分类号]R656.2[文献标识码]A[文章编号]1674-0742（2013）08（c）-0081-02
完全腹膜外腹腔镜疝修补术整个操作不进入腹腔，可具有补片不与腹腔脏器接触，最大限度的避免粘连、操作相对简单、学习曲线短等优点，有望成为腹腔镜疝修补的主要术式。为探讨免钉合完全腹膜外腹腔镜疝修补术临床应用的合理性，该院于2011年8月―2013年4月总共进行成人免钉合完全腹膜外腹腔镜疝修补术153例，取得良好治疗效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
该院共进行153例成人免钉合完全腹膜外腹腔镜疝修补术，其中男151例，女2例；斜疝143例，直疝9例，股疝1例。年龄21～82岁。全组病人均排除下腹部手术史及复发、嵌顿等情况后才采用n-TEP术式。
1.2手术方法
该组均采用气管插管全麻，术者和助手均站于患侧对面。患者仰卧位，头高脚低，尖刀于脐窝下缘切一25mm直切口，逐层切开皮肤、皮下组织，纵向切开腹直肌前鞘，钝性分离后显露腹膜前间隙，用手指在此层面向下方钝性分离，再分别在脐与耻骨联合中上1/3、中下1/3处各穿刺5mm、5mmTrocar（套针），再自脐窝下缘孔穿刺置入11mm直径Trocar，缝合切口避免漏气，于腹膜前建立人工气腹，调整腹内压不超过13Kpa，随之置入腹腔镜摄像系统，腔镜直视下继续完成腹膜前间隙的分离，暴露疝囊后，先根据其与腹壁下动脉的解剖明确疝类型。游离疝囊，完成精索“腹壁化”，游离精索长度距离疝环口6～8cm，显露“危险三角”、“疼痛三角”。如疝囊过大，可于疝囊颈部结扎后切断疝囊，远端疝囊旷置。腹膜前间隙分离范围向内超过耻骨联合内侧，向外达髋前上棘。如在分离过程中分破腹膜，使用3-0Vicryl线缝闭腹膜破损，或用推结器结扎腹膜破孔。将15cm×10～12cm聚丙烯补片置入腹膜前，以疝环处为中心放置，将疝囊置于补片上方，以防复发。免钉合固定，确认补片放置平整、无卷曲后由下往上逐次退出Torcar，腔镜直视下放CO2气体，戳孔用3-0Vicryl线缝合。
1.3材料
补片选用15cm×15cm的泰科SurgiproMesh平片，根据手术实际情况裁剪成15cm×10～12cm左右，四个角建成圆弧形。
1.4术后处理
根据中华外科学会疝和腹壁外科学组成人腹股沟疝诊疗指南（2012年版），严格限制预防性使用抗菌素治疗，使用沙袋压迫腹股沟术区12h。
2结果
手术时间30～100min，术中出血5～20mL，大部分患者在术后2d出院，少部分在术后3d出院，1例出现术后肺部感染，经抗感染治疗治愈，术后7d出院。8例术后皮下及阴囊气肿，均于术后6～48h消退。血清肿5例，观察后自行吸收。术后疼痛5例，镇痛治疗后缓解。无术后出血等并发症发生，随访2～18个月，未见复发。
3讨论
无张力疝修补是目前治疗成人腹股沟疝的主流方法，腹腔镜腹股沟疝修补术作为无张力疝修补的一种方式，已被广泛接受为一种可选的术式。1992年McKernan[1]首先报道了TEP术式，被认为是一种最合理且值得推广的方法。该术式的原理是经腹膜前间隙，将补片至于腹膜外，覆盖整个耻骨肌孔，整个操作均在腹膜外进行，保持腹膜的完整性，避免了补片的腹腔内粘连及脏器损伤，其理论基础仍然是“无张力修补”，并符合工程力学原理。
在目前的腹股沟疝修补术中，肌耻孔（MPO）的概念已成为手术的解剖依据。耻骨肌孔是一个位于下腹壁与骨盆相连水平的卵圆形裂孔：下界为骨盆的耻骨；上界是腹前外侧壁；外界由髂腰肌构成；内界为腹直肌外侧缘。整个耻骨肌孔的后方仅由一层菲薄的腹横筋膜所覆盖。所有来自腹股沟区的疝（直疝、斜疝和股疝）均发生在耻骨肌孔这一薄弱区域内。当耻骨肌孔区域薄弱发生疝时，任何修补必须将MPO这个薄弱区修补，使用足够大的补片覆盖之，并与耻骨肌孔周边肌性或骨性结构产生粘连和同化，即可实现无张力疝修补。董建等测量国人尸体耻骨肌孔的平均面积为（19.5±3.7）cm2，左右两侧的差异无统计学意义（P>0.05），耻骨肌孔大小与骨盆大小无相关性[2]。赵婉妮等[3]测量中国人活体耻骨肌孔的面积为（15.6±6.6）cm2男（16.8±6.0）cm2，女性（8.0±5.3）cm2，最大为41.0cm2，最小为3.3cm2；上下内外四界的距离分别是（5.3±1.4）cm、（4.3±1.3）cm、（3.2±0.7）cm、（4.8±1.4）cm；高度为（5.7±1.9）cm，宽度为（5.6±1.2）cm。在实际操作中，该院采用15cm×15cm的泰科SurgiproMesh平片，术中适当修剪，基本原则为补片不应
在早期TEP手术中，由于担心补片移位导致复发的可能，多数主张对植入的补片进行钉合，固定位置位于耻骨结节、腹壁下血管两侧，同时避免在髂耻束以下、危险三角之间钉合。但也有学者认为，不钉合补片的腹股沟疝修补术并不增加患者的复发率和并发症发生率。Smith等[4]一项TAPP前瞻性研究发现，263例免钉合补片病人与273例钉合补片的病人比较，其复发率、并发症发生率无区别。后来多位学者（Cody、Craig、戎祯祥）[5-7]等也取得了相同的结果。该院认为：在腹膜前间隙置入的补片，只要足以覆盖整个肌耻骨孔，即对疝的好发部位进行了修补，只要补片放置符合要求，将补片完全展平，使补片位于疝囊前方，防止疝囊穿入耻骨肌孔导致复发。腹膜、补片、腹壁呈“三明治”式结构，腹腔压力将补片夹于腹膜、腹壁之间，不易移位，并不需要固定也可取得满意的疗效。因此，对于多数的患者在进行腹腔镜疝修补术时，采用足够大的补片进行n-TEP是可行的。
结合该院的手术经验，该院体会到n-TEP有以下优点：n-TEP手术时间较TEP手术要短；不需用钉枪，也不需医用胶水粘合固定，降低了手术成本；手术避免了钉合损伤神经、血管的危险，减少了术后疼痛的风险。术中无需缝线固定，减少感染机会和缩短手术时间；所有操作均在腹膜外进行，对腹腔干扰极其轻微，术后恢复快。
在腹腔镜疝修补术式中，n-TEP术式与其他腹腔镜疝修补术相比，复发率、并发症发生率无区别，具有解剖清晰、疗效确切、损伤小、恢复期短的特点，但n-TEP术式减少了手术耗材的使用，费用更低，操作更为简单易行，是一种安全、可靠的手术方式，具有良好的发展和应用前景。
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髋臼周围肿瘤切除后的重建仍是骨科的一大难题，存在很多争议。目前肿瘤切除后重建方法很多，每一种方法都有一定优缺点。旷置术与关节融合术治疗引起的创伤相对较小，但手术后功能较差。人工假体在恢复骨盆环的解剖连续性及髋关节功能方面有明显优势，但存在远期稳定性不足的问题。随着技术的进步，新型人工假体可提供更大的机械稳定性、更好的生物力学性质及更强的锚着力，有望在骨盆重建中取得更好的结果。该文就旷置术、关节融合术、人工半骨盆假体置换术等重建方法及其治疗中的若干问题作一综述。
髋臼周围肿瘤包括各种原发恶性肿瘤、转移癌和侵袭性较强的良性肿瘤，如骨巨细胞瘤，外科切除是骨盆肿瘤的主要治疗手段。由于外科技术的进步，现在已能对前者进行广泛性或根治性的外科切除，对后两者进行广泛与临界性切除和刮除［1］。骨盆肿瘤的广泛切除通常会造成较大的骨缺损，使骨盆的连续性中断，并损失周围的部分软组织，需要对缺损的骨盆进行重建。术者经验，患者情况不同使得重建手段各异，尚无足够的证据表明哪种重建方法最佳。常用的重建方法有旷置术、髋关节移位术、骨融合术、结构性异体自体骨移植、人工假体及人工假体复合异体骨移植。本文对主要的重建技术进行了回顾、总结。
1旷置术
1978年Steel等首次报告了5例髋臼周围软骨肉瘤行部分或全部半骨盆切除术，手术时将股骨头旷置，使其与髂骨残端形成假关节，利用周围软组织张力稳定股骨头，形成一个连枷髋。术后患者内收、外展、屈曲、伸直，甚至下蹲髋部均有较满意的活动度。但髋关节稳定性差，下肢短缩畸形明显。由于此法操作简单，术中损伤小，术后恢复快。对于单纯累及髋臼的肿瘤，尤其是恶性程度较高的肿瘤，或年龄较大、一般情况较差者，可采取肿瘤切除股骨头旷置术。另外当骨盆肿瘤侵及范围较大致臀部肌肉切除较广时，人工关节重建后功能较差者，旷置成形术是一种较好的方式，可首先考虑。
2髋关节移位术
髋关节移位术是在旷置术基础上采用人工材料重建髋关节囊限制股骨头活动范围以提高股骨头早期稳定性的一种方法。HoffmannC［2］对骨盆髋臼区域肿瘤不同重建方式进行比较，结果显示髋关节移位术由于重建方法简单、术后并发症较少，患者术后功能评分及满意度优于其他的重建方式。
3简单骨融合术
包括耻股、髂股、坐股和骶股融合术，其中髂股、坐股融合术应用较多。Enneking对II型骨盆肿瘤切除后采用股骨颈与髂骨残端之间融合。如果髋臼和股骨大转子区同时被切除，则采用股骨残端与坐骨结节间融合。此术简单易行、稳定性好，但失去了关节的活动度。此外，这种方法有较高的不愈合、疲劳骨折和感染的发生率。简单骨融合术还可能导致严重的下肢短缩，尤其是骶股与髂股融合，植骨加融合术［3，4］可解决下肢短缩问题，但增加手术复杂程度和不愈合的发生率。文献报道坐股融合，耻股融合的总成功率仅有50％，一旦融合失败，效果相当差。据O’Connor［5］报道，7例髂股一骶股融合的病例中5例融合，2例形成稳定的假关节；髂股融合的14例患者中，仅6例融合，4例形成稳定的假关节，4例失败。另外由于需要长时间的固定制动，融合术功能恢复的时间较长。
4腓骨移植骨盆环闭合融合术
简单骨融合术的缺陷在于骨盆环没有得以闭合，特别是坐股融合没有恢复骨盆正常应力传导功能，所以发生不融合的几率较大。为了能恢复骨盆正常的应力传导功能，提高骨融合的几率，有作者提出了腓骨移植骨盆环闭合融合的重建方式。Nagoya等［6］报告了应用带血管腓骨移植重建骨盆环和进行髂股、坐股、骶股融合术获得较好的临床疗效。带血管的骨移植保存了移植骨的活性，骨修复和骨组织长入移植骨的时间较短，但手术时间较长，血管分离和吻合也需要较高的手术技巧，此外还可有供区的并发症。
5同种异体或自体灭活半骨盆置换术
同种异体骨盆置换，较人工半骨盆更符合人体生理要求；避免全髋置换，既减少手术创伤，缩短了手术时间，又保留了股骨头。但异体骨盆移植的材料来源困难，重建后有排异反应、异体骨被吸收、感染、骨折等较多并发症［7~9］。使用瘤骨壳灭活再植有大小，外形合适，无排异反应，愈合后能达到生物固定的效果。如瘤骨骨质好，破坏少，效果尚好；如瘤骨破坏广泛，再植骨壳少且骨质不坚硬，单凭骨水泥加固的重建髋臼，极易出现重建骨盆移位和塌陷，造成重建失败［1］。再植骨盆的血运复生与爬行替代是一个长期的过程，因此功能恢复的时间亦较长。
6假体重建术
61马鞍假体重建
马鞍形假体最初是Nieder等为全髋关节成形术后翻修造成巨大骨缺损无法修复而设计的。1983年，Meulemeester首次用于骨盆肿瘤，具有手术相对简单，术中灵活调整假体长度以纠正下肢不等长，早期无痛负重等优点。以后Nieder，Aboulafia等［6、10］，又相继报道了马鞍式假体在髋臼部肿瘤切除重建中的应用，认为效果良好。目前报告一些马鞍形假体置换的病例［11~14］，均取得一定效果，但术后并发症较高，主要是脱位和深部感染。鞍形假体置换在增加髋部的稳定、避免肢体短缩和改善步态等方面确有其优点，故对于生存期有限，切除后保留有足够的坐骨大孔后份髂骨，能保留外展肌、骼腰肌的患者，可考虑行马鞍形假体置换［13］。但马鞍形假体较其他类型假体相比功能还是较差。这种假体固定较不稳定，容易脱位。对老年、体弱、不能耐受手术或髂腰肌和内收肌麻痹者，应视为鞍形假体置换的禁忌证。
62定制半骨盆假体重建
目前骨盆假体的种类很多，大多数为定制的金属假体。定制人工关节的大小形状不容易与切除的肿瘤范围相适应，往往术中安装困难。近年来出现了可调式或称组合式人工半骨盆，该假体有非特制的组件，可以根据病灶切除后的缺损大小现场组装，便于安装。计算机三维重建技术应用可以为髋臼肿瘤的恰当切除、匹配髋臼假体的个体化制作及骨盆的良好重建提供准确参数，从而方便操作，简化手术，减小创伤，有望减少并发症，提高治疗效果［15］。人工半骨盆置换早期可达到坚强的固定，满足患者早期功能锻炼及早期负重要求，但远期常有疲劳断裂、松动及感染发生［16~19］。金属疲劳断裂是设计和应力问题所致，这可以通过改进生产工艺得以完善。骨一假体界面的松动可以通过低应力关节设计而减少，但目前人工半骨盆假体应用问题还是很多。Bruns等［20］评价了15例人工关节置换病例的术后功能，结果人工关节置换恢复了骨盆环的解剖连续性，肢体长度和外形较满意，提供了一定的髋关节功能，但是术后并发症多，感染、脱位等严重并发症发生率高，故使用人工关节置换的骨盆重建应严格掌握适应证，建议对患有髋臼周围原发性低度恶性肿瘤，能保留部分髂骨及耻坐骨，对于功能要求相对较高，具有经济条件的，排除具有感染高危倾向(吸烟、糖尿病、有反复泌尿系统感染、长期服用类固醇或免疫抑制剂以及需放疗)的患者，可首先考虑进行人工关节置换。
63复合假体重建
复合假体重建术是指半骨盆切除以后，采用异体骨移植或异体半骨盆移植，联合普通的人工髋关节置换。该方法恢复了骨盆的应力传导并保留了髋关节功能，其早期的功能应当是比较好的。该方法的主要优点是移植骨方便成型易于与残存骨盆匹配。Christian等［21］报道了18例复合假体重建病例，5例发生假体固定失败，3例发生骨不愈合。成功的病例功能较好，MSTS评分较高，病人不需扶拐即可行走。复合假体重建术主要问题在于：一方面是异体骨移植的问题，容易感染及发生排异反应，异体骨爬行替代时间较长，容易产生骨折，异体骨与宿主骨之间的界面容易产生骨不愈合；另一方面是假体与异体骨常用骨水泥固定外加钉板固定，随着负重增加，有断裂、松动的可能性。复合假体重建术另外的不足之处是，不能像人工假体重建那样进行早期负重。
现在问题是重建手术的临床适应证是什么?各种重建方法的选择及其预期的手术效果如何?这需要对各种重建方法进行客观的评价。由于重建手术的历史不是很长及该手术的复杂性，加上相关文献尚存在很多不足：例如有很多评价重建方法的文献，但主要为涉及并发症及术后功能评分，且一般病例较少，重建方法杂多，各种方法横向比较困难，目前对各种重建方法进行客观的评价还存在很多困难，现在尚无一套标准的重建方案可供选择。
总之，髋臼肿瘤切除后重建方法选择尚有争议。需对术者经验、患者病情、经济基础及患者对术后效果的期望进行综合考虑以选择重建方案。髋臼周围肿瘤切除后采用旷置、融合等方法重建具有手术简单，远期结果较理想等优点。用人工假体重建还存在很多问题，如假体设计问题，假体固定很困难，术后短期失败率高，手术时间延长及植入大块异物导致感染机会明显增加及价格昂贵等，因此限制了人工假体重建的推广和应用。但随着技术的进步，新型人工假体有望在骨盆重建中取得更好的结果。
参考文献
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方法：选择2011年2月到2013年9月我院收治的产后盆底功能障碍性疾病女性19例，所有患者在常规健康宣教与护理的基础上给予电刺激康复训练，干预周期为2周。
结果：干预后，19例患者显效18例，有效1例，无效0例，总有效率为100.0%。干预后患者的肌电位明显高于干预前，对比差异有统计学意义（P
结论：产后盆底功能障碍性疾病发病较为复杂，电刺激物理疗法结合常规康复方法应用于女性盆底功能障碍性疾病能有效改善预后。
关键词：产后盆底功能障碍性疾病盆腔器官脱垂压力性尿失禁锻炼干预
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.03.122
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）03-0091-02
众所周知，分娩可造成盆底肌肉组织部分去神经支配和神经障碍，形成女性盆底功能障碍性疾病，主要表现为盆腔器官脱垂及压力性尿失禁，可导致局部肌肉萎缩变薄，张力降低[1]。调查显示女性盆底功能障碍性疾病的病因多与妊娠分娩和年龄等有关，很过高龄妇女增加了压力性尿失禁的患病风险，雌激素低落是压力性尿失禁伴随和相关的因素[2]。当前由于我国女性分娩年龄的增加，女性盆底功能障碍性疾病的发病率逐年提高，并严重影响产妇妇女的生活质量[3]。在康复干预中，随着医学技术的发展，电刺激康复训练技术得到了广泛应用。本文为此具体探讨了影响产后盆底康复的因素与干预效果。现报告如下。
1资料与方法
1.1研究对象。选择2011年10月到2013年9月我院收治的产后盆底功能障碍性疾病女性19例。入选标准：符合盆底功能障碍性疾病的诊断标准；年龄20-45岁；无严重身体躯体疾病。其中单纯子宫脱垂6例，单纯阴道前后壁脱垂11例，子宫脱垂并发阴道前后壁脱垂2例；年龄最小21岁，最大45岁，平均年龄34.23±2.78岁；平均产次2.34±0.33次。
1.2康复方法。所有患者在常规健康宣教与护理的基础上给予电刺激康复训练。电刺激频率以患者感觉肌肉强力收缩而不疼痛或患者盆底肌肉有跳动感而无疼痛为准，一般为低频（50Hz）到高频（80Hz），从而唤醒患者深层和浅层肌肉收缩的本体感觉。患者填写每周的排尿日记，并应参照上周的排尿日记，预定本周的排尿时间间隔，以遵守预定排尿的时间。训练患者学会Ⅰ类肌纤维收缩，区分会阴与腹部的收缩，训练会阴肌肉控制功能。让患者学习Ⅱ类肌纤维收缩，让患者跟着模块训练，加强患者的Ⅰ类与Ⅱ类肌纤维肌力。干预周期为2周。
1.3观察指标。疗效标准：显效：临床主要症状消失，恢复日常生活与工作。有效：临床主要症状减轻，恢复日常生活与工作。无效：上述症状没有得到改善甚至恶化，不能单独日常生活与工作。盆底电诊断：所有患者在干预前后进行电生理指标的检测，主要包括肌电位等。
1.4统计方法。采用SAS9.0软件进行分析与处理，肌电位值对比采用t检验，P
2结果
经过干预后，19例患者显效18例，有效1例，无效0例，总有效率为100.0%。经过观察，干预后患者的肌电位明显高于干预前，对比差异有统计学意义（P
3讨论
女性盆底是由封闭骨盆出口的多层肌肉和筋膜组成，盆底肌肉群、筋膜、韧带及其神经构成复杂的盆底支持系统，其互相协同起作用从而保持子宫、膀胱和直肠等盆腔脏器于正常位置，维持着女性性生活、排尿、排便等多项生理功能[4]。产后盆底功能障碍是指分娩后期间激素水平变化、盆底韧带胶原溶解增加，从而可引起盆底肌收缩力量减弱。产后盆底功能障碍主要表现为盆腔器官脱垂和压力性尿失禁，随着产妇分娩年龄的增加对生活质量要求的提高，女性盆底功能障碍性疾病的发病率将逐年提高。
在康复方法中，盆底功能障碍性疾病非手术治疗适用于轻度尿失禁患者，包括盆底肌肉锻炼治疗、行为治疗等。盆底肌肉锻炼是压力性尿失禁最常用的非手术治疗方法，其多与生物学反馈治疗一起应用。生物学反馈治疗是采用模拟的声音或视觉信号，使医生及患者了解盆底肌肉锻炼的情况，以制定有效的盆底肌肉锻炼方案。而盆底电生理特性改变可以通过现代科技手段检测到，盆底电生理检查能及时发现盆底组织损伤情况。以其为基础的盆底康复治疗可以帮助修复和改变盆底组织的损伤，改善并提高尿道及括约肌功能、促进血液和淋巴循环[5]。本文患者经过干预后，19例患者显效18例，有效1例，无效0例，总有效率为100.0%。
盆底电诊断是指通过探测、记录和分析盆底神经及其肌肉生物电活动来诊断疾病的一种方法，包括诱发电位、神经传导速度、肌电图参数和生物反馈等。本文干预后患者的肌电位明显高于干预前，对比差异有统计学意义（P
总之，产后盆底功能障碍性疾病发病较为复杂，电刺激物理疗法结合常规康复方法应用于女性盆底功能障碍性疾病能有效改善预后。
参考文献
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【关键词】肛管直肠外伤；诊断；治疗
直肠肛管损伤并不多见，其发生率约占腹部外伤的0.5％~5.5％［1］，常发生误诊和漏诊。如果诊断和治疗不及时，可能发生严重感染等并发症，甚至死亡。对我院收治的l8例直肠肛管损伤患者的临床资料总结报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组18例中，男12例，女6例；年龄9~70岁，平均44.2岁；损伤位于反折腹膜以下12例，反折以上4例，贯穿反折上下2例；14例为单纯性直肠损伤，5例伴有其他器官损伤，其中合并骨盆骨折2例，尿道损伤1例，膀胱破裂1例，阴道损伤1例。损伤原因：18例均为外伤所致。其中异物刺伤11例，刀刺伤2例，车祸伤4例，房屋倒塌1例。
1.2治疗方法18例均行急诊手术治疗，12例行单纯直肠及修补引流术。硬麻或局麻后扩肛，如有括约肌撕裂则小心扩肛或不扩肛，以免肛管直肠环断裂，放置扩肛器用纱条填塞创口以上肠管，探查伤情后，清除坏死组织和异物，用4号线间断缝合修补肌层，再用2／0Dexon线间断缝合黏膜层，取出肛管内纱条，有括约肌损伤者修补括约肌。分开肛尾韧带，将引流管放置到骶前间隙，术后予抗生素抗感染治疗5~7d，引流管一般在48h内拔除。6例行直肠及修补术加暂时乙状结肠造口术，结肠造12一般于3个月后还纳。合并阴道损伤者同时行尿道补术或膀胱修补术或膀胱造瘘或阴道修补术。
2结果
18例经及时的手术及术后处理而治愈出院，4例出现并发症，盆腔感染1例，肛周感染2例，外伤性狭窄1例，无死亡病例。
3讨论
直肠的解剖生理特点：①局部血液循环丰富，直肠上动脉与直肠下动脉之间有交通支，直肠上静脉丛与直肠下静脉丛之间有吻合支，骶骨前有骶前静脉丛，故损伤后出血较多；②直肠是细菌聚集处，损伤后易引起肛周感染、肛周脓肿甚至肛瘘；③易同时损伤邻近器官，引起直肠尿道痿、直肠阴道痿。
外伤性直肠损伤的特点尖锐物体刺伤多为单纯伤，在刺入物较长时，常贯通直肠、阴道，甚至刺入腹腔。车祸、坠落伤多为复合伤，常合并颅脑损伤、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、尿道断裂、四肢骨折等。
直肠损伤应早期行手术治疗，防止腹膜炎或腹膜外间隙感染，减少并发症和病死率。早期清创修补破损，有效引流及粪液转流是直肠损伤处理的基本原则［2］。腹膜返折以上的直肠损伤应尽早剖腹探查，修补破损。单纯的较轻的肠壁损伤或肠道经充分准备的医源性直肠损伤，腹腔污染不严重以及损伤时间在4~6h以内者，及时发现后修补肠壁，腹腔冲洗加骶前间隙充分引流，可不必行结肠造口。有下列情况之一者应行粪便转流。①损伤时间>6h；②直肠损伤严重(肠管裂伤超过其周径的50％1；③腹腔污染严重；④合并有严重腹内其他脏器伤；⑤合并有骨盆骨折或膀胱、尿道、阴道损伤；⑥年龄>60岁，全身情况较差者(伴有营养不良、糖尿病等疾病)；⑦伴有休克者。主要手术方式为直肠创口清创修补，乙状结肠造口，造口远端肠管抗生素冲洗及骶前间隙引流。若中下段直肠严重损伤，可行损伤肠段切除，做Hartmann手术。
腹膜返折以下的直肠损伤尽可能在充分麻醉和扩肛的情况下，修补直肠破口，以便局部止血和减轻直肠周围间隙的污染。损伤距6cm以上者，因解剖困难，手术创伤大，不必勉强修补，但直肠周围间隙引流一定要通畅，另加近端结肠造口。合并周围脏器损伤时，应同时修补损伤脏器，修补后常规行直肠周围间隙引流术。
参考文献