关键词：信息不对称；道德风险；逆向选择；医疗费用
引言
自20世纪90年代以来，“看病贵”问题逐渐走进了人们的视野。“看病贵”问题突出表现在公立医院的以过度治疗、过度检查、过度用药为特点的过度医疗现象。“看病贵”问题同时也成为引发医疗纠纷的重要原因。本文从信息不对称的角度，通过分析医生与患者的信息不对称现状，深入理解“看病贵”现象的内因。
其实，“看病贵”问题源于医疗服务市场的特殊性，而这种特殊性存在于医患双方存在严重的信息不对称现状。本文主要剖析医患之间的信息不对称现象，深入理解“看病贵”问题。
一、理论基础：信息不对称理论
信息不对称（asymmetricinformation）指交易中的各人拥有的信息不同。在市场经济活动中，各类人员对有关信息的了解是有差异的；掌握信息比较充分的人员，往往处于比较有利的地位，而信息贫乏的人员，则处于比较不利的地位。最早提出信息不对称理论的是英国剑桥大学教授JamesMirless和美国哥伦比亚大学教授WilliamVickey。他们分别在20世纪60年代和70年代，揭示了不对称信息对交易所带来的影响并提出了相应对策。
二、医疗市场的特殊性：信息高度不对称
在现行的市场经济条件下，医疗市场中的医患关系具有商品交换的性质，在整个医疗服务的消费过程中，医院是医疗服务的供给方，而患者是医疗服务的需求方，但医疗服务具有的自身的特殊性造成供需双方信息高度不对称。
医疗服务区别于普通商品市场的地方体现在，患者选择医疗服务的消费过程中，需要了解有关医院、医生服务水平的专业信息，以便更好地选择就诊医院、医生。然后这些专业信息对于普通的患者而言存在较高的知识壁垒和搜寻成本，甚至是无法搜寻到的。患者接受医疗机构提供的医疗服务之后，也无法确切感知医疗服务的真实效果。医院服务市场的严重信息不对称，源于医疗服务市场的特殊性：医疗服务市场的自然垄断性和医疗服务的专业特殊性。
（一）医疗服务市场的自然垄断性
由于医疗服务行业与人民的生命健康息息相关，因此我国对医疗服务行业的准入有严格的限制，进入该行业的医疗从业人员必须要经过相关专业的学习和培训，达到国家所制定的专业性和技术性标准，才能为患者提供医疗服务。由此可见，严格的准入制度决定了医疗服务市场竞争的不完全性，造成了医疗服务行业的自然垄断。近年来，尽管国家放宽了对医疗行业的准入，允许社会上一部分私营医疗机构参与竞争，但是对于大多数医院，国家还是实行严格控制的政策，因此这也很难改变医疗服务市场的垄断局面。由于医患间的信息不对称，患者几乎没有与医生就医疗服务价格进行讨价还价的可能。
（二）医疗服务的专业特殊性
由于医疗服务切实关系到人民的生命健康，因此严格的行业准入制度是必要的，这就使得医疗服务不能替代，普通人无法替代专业的医务人员。我们现在将整个医疗过程按照“就诊前-就诊中-就诊后”这个时间顺序来分析。
就诊前：患者遭受疾病或者伤害，需要寻求医疗服务进行救治。在这个过程中，患者对于医院和医生的好坏和医疗服务价格知之甚少，甚至一无所知，即使通过媒体信息或者坊间的口口相传，得到的也只是片面的信息。再者，如果患者遭受的是急病或者其它急需治疗的意外伤害，那么对医疗服务需求的迫切就会使得患者没有充足时间去搜集医院和医生的相关信息，导致医患间的不对等地位更加明显。
就诊中：患者到达医院接受医生诊断并进行治疗。在这个过程中，患者向医生描述自身病情，同时医生也通过自己的专业知识来判断病情，并通过开药等方式对患者进行治疗。由于医生在专业知识上的绝对权威性，因此医生对于患者疾病的诊断和治疗处于绝对主导地位，患者很难判断出其合理与否，一般被动的选择相信并接受，也没有进行讨价还价的能力。
就诊后：患者在医院住院治疗或者开药离院治疗。在这个过程中，患者一般是通过住院或者回家休养等方式进行继续治疗。疾病的恢复往往会有一个过程，或短或长，最终疗效都很难确定。由于存在患者的个体差异，同一种病症在不同患者身上所表现出来的症状也有所不同，医生对于患者的病情判断一般是基于自身的知识积累和以往的临床经验，因此对患者的诊断不可能存在统一标准，患者的恢复状态也不可能完全一致，这就造成了疾病治疗效果的不确定性。
四、信息不对称对医疗市场的影响
由于医疗市场存在高度的信息不对称，因此在医疗服务过程中，拥有信息优势的当事人往往会隐藏起对自己不利的信息，披露对自己有利的信息，导致的直接后果就是“道德风险”和“逆向选择”的发生。道德风险是指在信息不对称的前提下，人从事经济活动时最大限度的追求自身利益而对他人的利益造成损失且不承担风险后果的行为。逆向选择同样也是市场的信息不对称造成的，在价格下降时，产生了“劣品驱逐良品”和市场配置低效的情况，进而出现市场交易产品平均质量下降的现象。
（一）医生诱导需求
由于医患之间存在专业医疗知识的差异，这种信息不对称往往会导致患者需求的偏差，这个偏差来自医生对患者的诱导性需求。对于这种现象的解释，通常人们认为是医生并不是以患者利益最大化为目标来为患者提供医疗服务的，患者如果掌握足够的信息就不会选择这些医疗服务。
1、医生诱导需求的理论前提
信息不对称是医生诱导患者需求的前提。由于国家对医疗市场准入制度的严格控制，医患之间对于专业知识掌握的差别非常大，在医疗服务提供的过程中，医生占据绝对的主导地位，可能会出现故意开贵药、多开药、延长住院时间等情况，患者出于对疾病的恐惧心理和处于信息的劣势地位，只能被动的选择接受相信医生，很难或者无法根据自己的知识存量来判断医生的医术和诊断的好坏，最多只能凭借医生态度好坏或者治疗方案能否接受等主观感受来做出判断。
2、医生诱导需求的现实原因
当前我国政府对公立医院的拨款占其总收入的比重不断降低，加上医院面临竞争、医疗技术和设备更新等的压力，走上了自负盈亏的道路，收支一条线，医院和医生的收益与患者的医疗支出直接挂钩，医药不分，吃回扣拿红包现象频发。制度的缺陷引发了医生道德底线的垮塌，逐利性导致医生在提供医疗服务时没有将患者利益最大化放在第一位。
3、医生诱导需求的主要表现
第一，过度用药。在我国，公立医院普遍存在“以药养医”现象，医院和制药公司有业务合作，医生的收入和药品的销售量直接挂钩，公立医院药品价格虚高现象很严重，经常出现药品价格越高，销量越大这种与需求价格曲线相悖的情况。据悉，药品的销售模式是高定价加高回扣。部分远远高出药品本身合理价格的部分，就转嫁到患者身上。医院和医生为了自身的生存和利益，在可行性范围内开贵药、多开药，造成患者医疗支出不合理上升。
第二，过度检查。检查收入现在也成为了医院收入的主要来源之一。患者在就医时，医生在利益的驱动下，无视患者的客观病情，往往会给患者开一堆没必要的检查项目，声称做完检查后才能诊断病情，有些病人带着其它医院的检查结果前来就医，医生却不认可，要求重新做检查。目前在患者的医疗支出当中，检查费用较以前大幅度提升，甚至超过药费。
第三，虚假收费。虚假收费可以给医院带来许多“方便”。举个例子来说，患者在住院期间，医院将一些莫须有的费用写成“治疗费”、“换药费”等冠冕堂皇的名称，对于患者而言，根本不了解医院的各项费用是如何制定并实施的，只能被动的接受。由此可见，医院虚假收费的行为直接加重了患者的经济负担，导致了医疗费用的不合理上升。
（二）患者盲目性就医和逆向选择
1、患者盲目性就医
由于信息不对称，医生与患者很难做到完全匹配。患者在遭受疾病或伤害时，无法在短时间内判断出哪家医院、哪位医生最适合治疗自身的病症，于是就出现了患者盲目就医。患者盲目就医有两种普遍表现。第一种，挂号时患者选择专家。当前大部分医院都实行患者自主选择医生的方式挂号，由于信息不对称，患者往往认为选择专家比较保险，专家经验丰富，只有专家才能更好的治疗。患者的选择造成了以下现象的发生：各大医院专家教授坐诊的门诊室里门庭若市，而普通医生坐诊的门诊室里却空荡无人。专家抱怨从早到晚忙的脱不开身，而普通医生抱怨从早到晚见不到人。虽然自主择医是患者的权利，但患者一般缺乏医疗知识，选择医生时一味盲目选择专家，这种情况会导致专家耗费大量的时间治疗感冒发烧之类小病，而耽误疑难杂症的治疗时间，相反，普通医生也得不到锻炼，不利于业务水平的提高，这就造成医生两极分化和医疗资源的极大浪费。第二种：大城市周边地区患者选择到大城市看病。患者普遍反映在三甲医院看病特别难，挂号难、高价买黄牛号是常态，常常排队就要等几个月之久。据统计，三甲医院的患者病症80%以上是小病或常见病，基层医院完全有能力治好。此种现象直接导致大城市的医疗资源极度紧缺和患者所在地医疗资源特别是社区诊所的大量闲置。
2.患者逆向选择
由于患者无法直接了解医院、医生情况，只能对所有医院、医生服务能力只能按概率加权计算的一个平均值，因而只愿意根据平均值来预期医疗费用及医疗服务，但这样一来，医疗质量、医疗费用高于平均值水平的医院、医生就会降低服务水平，只有服务水平低的医院、医生才更加有利可图。这样就会导致医疗机构降低服务水平来迎合患者低服务水平的需求，这将导致医疗机构长期在低服务水平竞争，医疗质量、医疗服务难以大幅提升。目前我们民营医院艰难的生存现状与患者的逆向选择有很大关系。
可见，在患方不能掌握医方的医疗服务质量信息的情况下，医疗服务市场上医方必然存在逆向选择，医疗服务市场在低质量水平下实现均衡。这既是对提供高质量水平的医方的一种打击，也是对患者利益的一种伤害，更是一种社会资源的浪费。
五、结语
［关键词］年轻人；学生；医疗保险；认知
2008年国务院颁布相关规定将大学生纳入城镇居民医疗保险中，这一举措对提高大学生的医疗保障水平有重要意义。然而，研究发现［1-3］大学生对医疗保险的认知度较低，参保积极性较差。因此，改善大学生医疗保险认知水平对提高大学生参保积极性及参保率有着重要的意义。该研究对中国矿业大学、江苏师范大学、徐州工程学院、徐州医学院、江苏建筑职业技术学院5所高校的1700名大学生展开调查，现将结果报告如下。
1对象和方法
1.1对象和方法
采用分层随机、整群抽样的方法对徐州市5所普通本专科高等院校（中国矿业大学、江苏师范大学、徐州工程学院、徐州医学院、江苏建筑职业技术学院）在校学生进行随机调查，具体做法为每所高校随机抽取8个班级，被抽班级的所有大学生均作为调查对象。采用查阅文献，专家咨询等方式自制调查表，并通过预调查和进行效度及信度检验不断完善，由被调查者自填问卷。调查共发放问卷1700份，删除问卷答案填写不完整或与填写要求不符的等55份，有效问卷1645份，有效率为94%。
1.2调查内容
调查内容包括：⑴一般情况：性别、年龄、专业、等；⑵医疗保险认知状况：医疗保险关注情况、大学生医保政策知晓情况、医保常识认知情况、对医疗保险的态度及认知途径等；⑶参保情况：城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险、商业医疗保险的参保情况等。1.3资料分析采用EpiData3.1进行调查表资料双份录入校正，EXCEL建库，对大学生的一般情况、参保情况及认知状况进行描述性分析，按照α=0.05的标准对医保政策知晓情况的影响因素进行χ2检验；全部数据应用SPSS16.0软件进行处理。
2结果
2.1一般情况
共调查1645人，性别构成为男950人（占57.8%），女695人（占42.2%）；户籍为城市619人（占37.6%），农村1026人（占62.4%）；学生干部511人（占31.1%），非学生干部1134人（占68.9%）；专业构成为：理工类839人（占51.0%），医学类353（占21.5%），管理类265人（占16.1%）、其他188人（占11.4%）；汉族1581人（占96.1%）、其他民族64人（占3.9%）。
2.2大学生参加医疗保险的基本情况
本次调查的1645人中，参加城镇居民医疗保险的有898人（占54.6%），参加人身意外保险的有533人（占32.4%），参加新型农村合作医疗保险的有824人（占50.1%，表1）。其中参加城镇居民医疗保险的大学生中自愿参加的有655人（占72.9%），非自愿的有243人（占27.1%），对城镇居民医疗保险满意的有196人（占21.8%）、觉得一般的有530人（占59.0%）、不满意的有172人（占19.2%）。
2.3大学生对医疗保险知识认识现状
在调查的1645名大学生中，有652人（占39.6%）关注医保相关信息，而有993人（占60.4%）表示对此不关注。知道目前政府实施的大学生医疗保险政策的学生有826人（占50.2%），不知道的有819人（占49.8%）。对大学生医保常识问题的调查显示正确回答的有396人（占13.9%），错误回答的有540人（占32.8%），不知道的有709人（占43.1%）。觉得有必要参加医疗保险的1311人（占79.7%），觉得没有必要参加的有169人（占10.3%），无所谓的有165人(占10.0%)。对是否有必要提高对医保认知的调查显示：有1404人（占85.3%）认为十分有必要，有80人（占9.8%）认为没有必要，有161人（占4.9%）觉得无所谓。获取医疗保险信息的途径依次为：学校宣传的1167人（70.9%）、同学间相互告知的535人（占32.5%）、网络的447人（占27.2%）、选择新闻媒体（报刊、电视）的404人（占24.6%）。
2.4大学生对城镇居民医保政策知晓情况及影响因素分析
对可能与大学生医疗保险知识认知情况有关的性别、年级、民族、等15个变量分析影响医疗保险认知情况的因素，结果显示学生干部与否、户籍所在地、是否喜欢运动、父亲职业类型、母亲职业类型影响大学生的医疗保险知识认知情况，差异有统计学意义（P<0.05，表2）。
3讨论
有关研究表明［4，5］，目前大学生对保险的认知普遍模糊，大学生的风险意识较差，大部分学生及家长投保意识不足，存在侥幸心理而不愿参保。本次调查结果显示：大学生对医保的关注度只有39.6%，知道目前政府实施的大学生医疗保险政策的只占50.2%，而对于医疗保险常识问题的正答率只有13.9%，可以看出徐州市高校大学生的医疗保险认知状况较差，亟待改善。另一方面，通过参保情况可以看出，许多大学生对自身是否参加医疗保险关注度很低，参保意识淡薄。获得医保信息的途径调查显示学校宣传是大学生获取医疗保险信息的主要途径，同时85.3%的大学生认为有必要提高自身的医疗保险知识水平。因此，学校应该加强大学生医疗保险的教育，提高大学生对医疗保险的认知程度。大学生城镇居民医保政策知晓情况的影响因素分析显示学生干部与否、户籍所在地、是否喜欢运动、父母亲职业类型是影响大学生医疗保险认知状况的因素。由于学生干部对学校各方面的政策制度较了解，从而其可能对大学生医保政策了解得更多。喜欢运动的同学一方面可能较关注身体健康状况，从而可能对医保政策关注较多；另一方面运动容易造成运动伤害，因此这部分学生去医务室看病的可能性较高，进而可能会影响其对医疗保险的认知状况。城镇户口的学生医保政策知晓情况高可能由于城镇居民医保早期实施对象是城镇中的居民，而在农村实施的是新型农村合作医疗保险，所以城镇户口学生对城镇居民医疗保险可能了解得多［6］。由于在企业单位或事业单位工作的父母一般有城镇职工医疗保险，所以这部分家庭的大学生可能对医疗保险的认知情况较好。因此，根据大学生的特点，学校及政府应采取多种手段加强大学生的医疗保险知识教育，提高大学生的医疗保险制度的整体认知水平，进而调动大学生的参保积极性。总之，大学生的医疗保险认知状况的改善需要大学生自身、学校以及政府共同努力。
［参考文献］
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（一）城镇居民基本医疗现状
从整个发展过程来看，我国城镇医疗保险体系自改革以后发展水平有了显著提高。成长居民如果遇到重大疾病，可以通过医疗保险获取免费治疗，维持生命权益不受侵害。目前，全国众多省市已经被列入试点单位，结合实际发展状况，不断对城镇医疗体系进行改革。但由于我国在此方面研究起步较晚，与西方发达国家相比存在较大发展差异，制度改革过程中势必遇到众多阻碍需要去面对。相关管理单位要端正工作态度，积极解决问题，为实现社会可持续发展目标奠定坚实基础。
（二）城镇基本医疗保险制度问题分析
1.城镇医疗保险制度不明确。我国在自身发展过程中，城镇与乡村划分界限始终没有得到统一方案。但以地域为标准的划分模式是缺乏科学性的。由于城镇居民中有很大一部分来自乡村，国家推行“三农”发展政策以后，充分调动农村居民进城务工的积极性，同时也开始有部分城镇居民走入农村，发展养殖、农业观光等服务类型。由于无法准确划分城镇与乡村界限，导致城镇医疗保险事务办理存在众多阻碍。由于我国现行的城镇医疗保险制度只服务于在城镇稳定就业的居民，如果未与相关单位签订劳动合同，是无法享受医疗保险待遇的。所以，我国存在一部分城镇居民，由于医疗保险意识淡薄，且相关单位缺乏办理医疗保险的积极性，使其无法享受政府福利，农民工即是典型发展团体。
2.城镇医疗保险未能实现全国规范化管理。笔者通过调查发现，目前省级或者市级、县级单位负责办理员工医疗保险实务，暂未实现全国统一管理模式。当员工由于部分员工无法继续在省市内参加工作时，一旦关系转出，此前所享受的医疗保险待遇自然终止，需要在新的工作地重新开户申请。虽然允许医疗关系转出，但办理过程十分复杂，发展周期也是不可避免的关键性问题。
3.医疗机构存在不规范现象。我国结合自身发展状况，不断对医疗管理体系进行深入改革，但目前尚处在众多机构药品问题没有得到解决。全球医疗费用普遍呈现上涨趋势，而我国在医疗市场发展过程中，不公平竞争现象体现更为明显。例如，针对医疗药品定价，虽然成本较低的药品，但由于进入市场销售需要给相关工作人员“提成”，中间费用全部加载到患者身上，导致最终药品销售价格翻倍增长。不仅如此，我国采用单一医疗管理制度无法实现医疗资源平衡发展状态。例如，可以在社区内开设居民健康中心，常见病诊治可以在社区医院进行，当有重大疾病或疑难杂症时，可以转移到专业性医院进行治疗。采用多元化发展模式可以有效缓解专业性医院医疗资源紧张的问题。
4.相关制度层面的问题。城镇居民医疗保险政策改革会遇到众多衔接性问题，这是我国医疗体系发展过程中不可避免的。我国城镇居民会随着周围环境的改变对自身就业方向进行调整，原来需要参加农村合作医疗的农村居民在外出务工以后，正式纳入城镇医疗保险管理体系。而在城镇务工的居民在回到农村以后，医疗保险也需要从城镇向农村合作医疗转移。对于此部分人员，我国现行的管理制度没有做到良好衔接，存在一部分居民同时享受双重待遇，造成社会保障资源的直接浪费。
二、解决医疗保险问题的对策与建议
（一）使用信息化技术，进行大跨区医保办理
从目前发展状况来看，我国社会已经进入信息化发展时代。在互联网技术的支持下，我国城镇居民医疗保险办理不再需要到指定地点，即使离开工作地就医，通过电子信息系统也可以调取参保档案，简化了异地医保迁移的整个发展流程。但在实际发展过程中，不能盲目执行发展政策，必要在全面实现地域管理界限以后再充分实施相关政策。由于我国城乡发展距离存在较大差异，想要全面实现社会信息化运行状态需要一个较长发展过程。所以医疗衔接改革过程中，应当首先选取发展平衡的城市进行试点，为实现最终发展目标奠定坚实基础。
（二）建立科学合理的财政补贴机制
作为我国政府的典型惠民工程，实施医疗保险制度对政府责任落实起着十分关键的影响作用。目前，我国城镇居民医疗保险需要以家庭为缴费单位，政府会给予一定财政支持。定期加纳医疗保险费用的居民可以享受医疗保险待遇，如果用人单位与员工签订的协议中有明文规定，则员工家属也可以享受医疗服务。对于社会的特殊群体，如低保户、残疾人士、五保户等都需要享受医保优惠政策；如果特殊家庭无力承担医疗保险费用，则此部分资金由政府财政拨款予以支付。
（三）深化医疗机构改革，保障科学改革
在医疗保险政策改革同时，大力推进医疗卫生体系的发展速度。想要实现城镇居民医疗保险政策发展指标，必须做好医疗卫生保健工作。目前，我国相关管理单位已经出台两项政全面推进改革速度，为实现公共卫生事业管理目标奠定坚实基础。合理利用优势发展资源，为促进医疗卫生发展速度提供良好条件。站在群众角度考虑问题，彻底解决群众看病难、看病贵等问题，全面提供医疗系统的整体工作效率，为有效控制医疗成本做好一切准备工作。采用医疗定点单位等级评估制度，制定完善管理体系充分发挥医疗机构的监管效用。
关键词：移动医疗；微医；案例分析
当前我国医疗体制面临卫生保障覆盖率低、医疗保险统筹层次低、初级医疗服务滞后、药费居高不下、民众看病难看病贵等问题，本质上是医疗资源分配不均。另一方面，随着社会经济的发展，人口老龄化，人类健康面临的挑战也日益严峻和复杂化。全球性的医疗技术的高速发展极大提升了医疗水平，推动了医学模式由传统集约式单向问诊向数字化定制化转变，也带来了普遍性的医疗成本上升的问题，在医学新形势下，我国迫切需要深化医疗体制的全面改革，以满足群众日益增加的医疗服务需求。而这些问题在当前地理天然间隔、地区信息不及时、医疗成本增高、资源有限的大背景下着实是难以解决的。近年来，由于信息技术的高速发展以及便携智能电子设备的普及，在可以预见的未来，患者和医生需要的健康数据可以都保存在电子健康病例和患者的个人健康管理系统中，患者的健康数据依托可穿戴医疗设备随时更新，并提供给医生随时查看。患者看病完全可以足不出户，随时与医生保持联系沟通，这一方面帮助医院提高效率，降低管理成本负担，另一方面也使患者看病能方便及时地享受高质量的医疗问诊服务以及病后联系服务[1]。目前政府大力倡导的“互联网+”与医疗领域紧密结合，带动大量移动医疗服务企业如雨后春笋般迅速成立并向各自方向不断发展。信息技术与医疗健康的有机结合，可以使医生与病人紧密联系在一起，从疾病问诊到康复咨询，构建一整套“互联网+医疗”健康体系，这为解决传统医疗体制医疗资源分配不均等难题提供了一个全新的思路。因此，我们立足当前国家相关医疗体制现状与问题，结合国家深化医疗改革政策方案，在医疗保障制度与分级诊疗框架下探索移动医疗的实用价值与可行性，综合互联网思维深入研究移动医疗企业的发展现状，得出移动医疗产业的前瞻性分析与建议。本文采用典型调查、实地访谈的研究方法，选取爱丁医生与微医集团这两个具有代表性的移动医疗服务企业作为移动医疗分析案例，并通过对这些广受欢迎、用户较多的移动医疗企业运作的深入分析，延伸出整个移动医疗产业的现状与问题，为移动医疗企业公司的未来发展以及我国未来的医疗改革提供一些具有参考性的可行性建议。
1移动医疗企业发展现状
1.1企业概述
爱丁医生是一家帮助育龄青年优质怀孕的“O+O”模式整合服务机构，主要产品是爱丁医生APP这一手机备孕工具，可以帮助育龄青年开展个体化全面的孕前准备。该应用着眼于用户备孕需求，运用独特的、模拟临床医生的算法，为用户提供以怀孕为目的的移动医疗服务，服务项目主要包括为备孕期的年轻人做风险评估、疾病因素与状况评估、体检提醒以及生活习惯改进建议，逐步引导育龄用户将身心调整至最佳受孕状态[2]。微医集团是一家主要提供预约挂号、在线问诊复诊、远程会诊、电子处方、药品配送等互联网医疗和会员服务的移动医疗服务机构。微医的主要产品是两款手机APP，一款是针对医生的“微医生”，旨在获得相关患者健康数据，建立一种真实的医患关系；另一款是针对患者的“微医”，帮助患者完成在线查找医生、在线挂号、在线复诊等移动服务。微医的发展经历了3个发展阶段：挂号网、微医和互联网医院。2015年12月，全国首家互联网医院—乌镇互联网医院在国家互联网创新发展综合试验区乌镇上线，截至2016年年底，乌镇互联网医院的接诊量已突破5万人次/日，近两年微医互联网医院已在全国18个省市落地[3]。
1.2运营模式
爱丁医生的运营模式主要是“O+O”。对于大多数服务项目用户无需再奔波于各个服务机构，可以直接使用手机APP在日常生活中在线接受备孕的相关指导和管理。而诸如B超、抽血等服务则在线下为用户提供更专业的技术支持。爱丁医生目前提供门诊服务，从诊前评估，到门诊预约，再到专人随访，采用本地远程相结合的方式提供个性化备孕服务，同时还包括个性化备孕方案、二胎咨询、妇科体检等服务。在盈利方面，爱丁医生相关负责人认为主要还是应以提供服务和解决方案为主，爱丁医生目前唯一的收费项目是远程咨询项目，即通过电话和视频为用户提供远程问诊服务微医已经在“医、药、险”全产业链布局，主要覆盖互联网医院、健康消费、健康金融、会员服务和家庭医生等领域。运营模式上，微医目前主推线上线下结合的互联网医院，线上提供在线医疗服务和远程会诊服务的在线诊疗平台，线下为群众提供实体医院，开放民众进入提供与医生面对面问诊咨询服务。微医盈利模式也主要分为医、药、险3个模块。就医方面，一般用户的挂号不收取任何费用，但如果需要挂指定的专家号则需要收取一定费用，该收入由医生与微医共同分配，医生提取70%，微医则提取30%，用于企业日常运营管理；药品方面，微医提供网上购药服务，与多家药品生产和流通企业深度合作，以互联网医院为新的药品终端，用户可以线上支付，微医会将药品送货上门；商业医疗保险方面，微医连接875家医疗机构的信息系统和国内主要大型商业保险公司的理赔系统，微医还建立健康账户支持诊疗一站式结算、基础医疗保险、商业保险理算赔付、理财产品购买等服务。
1.3特征优势
爱丁医生是针对特定用户群体即备孕青年的医疗服务，主打i-MLP的备孕理念，即从Medical（医学）、Life（生活）、Psychological（心理）这3个方面来帮助用户备孕，除了专业的医学指导，还会从用户生活习惯行为以及备孕时的心理因素等多方位对用户进行考量。爱丁医生会从生活习惯上对用户进行干预和指导，通过手机App向用户提出健康备孕的建议，如戒烟戒酒、早睡、补充叶酸等，也会向用户推荐适合的运动调理，特别对于女性群体而言，心理上的辅导更是一种精神上的支持与陪伴，定制化全方位的服务是爱丁医生的最大优势。微医不同于爱丁医生专注于备孕领域，而是着眼于医疗服务的流程优化，前身是挂号网的微医的优势在于挂号医院资源非常广泛。截至2016年10月，微医已经覆盖29个省份，与2400多家重点医院的信息系统实现连接，拥有超过1.5亿实名注册用户和26万名重点医院的专家，累计服务人次超过8.5亿。微医在移动医疗服务与实体医院关系的处理引人注意，二者之间是合作共赢、互利互惠的关系，而不是人们常以为的竞争关系。具体而言，医院对于线上线下会按比例分配挂号数，只将一定比例的挂号数放在网上，这里是考虑到实体医院附近的居民，对于他们而言直接前往医院挂号显然更为便捷。互惠互利更体现在移动医疗可以帮助医院提高运作效率，减少管理成本[5]，同时扩大医疗资源影响力，为实体医院医生带去患者，本身也是向全国宣传地方优秀医疗资源，同时移动医疗服务为医院及医生创造了新的盈利渠道，这也是对传统挂号量减少的补充。
2移动医疗企业面临问题
2.1公信力缺乏
当前群众患病仍是首选公立医院，面对纷杂的移动医疗服务企业以及大量充斥的医药广告，尤其是近年的魏则西事件，人们不免对这些非官方医疗服务机构的医生的权威性和专业性表示怀疑。相比之下，公立医院医生由于有着官方的培养审核机制，其可靠性、权威性与科学性早已深入人心。事实上，人们对医疗专业性的关注远高于及时性和便捷性[6]，能否有专业权威的医生鉴定审查机制，成为移动医疗服务能否被大众接受和习惯的关键。在互联网时代，个人隐私保护成为人们日益关注的问题，而我国当前很多互联网企业缺乏隐私保护，甚至时常爆出企业之间买卖个人隐私数据的事件，而且一些疾病对于人们来说其实属于难言之隐，人们并不希望自己的疾病、身体数据被买卖传播，这使得很多人对将医疗服务与互联网大数据相结合的移动医疗服务及其可能伴随的隐私泄露问题持质疑态度。
2.2企业盈利不足
对于服务特定领域的爱丁医生，专注于备孕领域，本身也意味着服务范围受限。从长期来看，用户的备孕期往往很短暂，孕后就不会再使用了。而且对于大多数人而言，只会生育一到两个孩子，这可能会导致缺少长期可持续的用户群体。而且爱丁医生缺少宣传，线下的服务与活动也较少，目前服务项目也基本是免费提供，只有远程咨询这个唯一的收费项目。而对于服务范围广泛的微医集团，一般挂号不收费，本质上是采用免费提供服务吸引患者、医院和医生进入平台，在有了一定的流量基础后，再提供健康管理套餐、异地就诊全程服务等付费的高级增值服务的盈利方式。事实上，在移动医疗机构创业初期，许多企业都面临着不同程度的利润问题。移动医疗服务数量虽多，但成立时间往往不长，还没有足够时间吸引留住长期用户，而培养用户群是构建生态、保证长期盈利、影响企业生存发展的关键。
2.3地方观念保守
虽然目前国家已经鼓励放开医生多点执业，但很多地方政府及公立医院观念较为保守，并没有完全放开，害怕医生资源流失。这里需要强调的是，新兴的移动医疗与实体医院并不一定是竞争与抢夺资源的关系，完全可以达成相互的长期的合作，移动医疗可以帮助医院降低拥挤导致的管理负担，同时提升本地医疗资源覆盖范围与影响力，让本地优质医疗资源得到全国范围的广泛的宣传，同时移动医疗的附加服务也给医生提供了新的盈利渠道，二者可以实现互惠互利，本质上是行业的效率提高与制度的改革创新。
3移动医疗企业发展建议
3.1政府建全分级诊疗体系
《十三五规划纲要》提出：“全面建立分级诊疗制度，以提高基层医疗服务能力为重点，形成科学合理就医秩序，基本实现基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治[7]。”政府可以整合医疗服务资源，将移动医疗与分级诊疗相结合，使移动医疗与实体医院相互合作。具体可以设计为居民首诊在实体医院，复诊在线上移动医疗，先获得患者健康数据，建立电子病历系统，让患者与医生可以随时随地查阅健康数据，另一方面也可以拓展就医渠道，方便选择联系异地专家咨询就诊。而在病人的康复期，可以保证医生对患者的健康数据的随时长期监测，线上沟通指导，术后恢复还可以结合社区医院、家庭医生等进行服务。而这些都不再需要患者往返医院，有效降低医院负担，方便医院降低管理费用，方便患者不必来回奔波，同时还能获得异地更好的医疗资源，不失为解决医疗资源分配不均的有效思路。
3.2政府宣传引导社会观念
政府应加大宣传力度，鼓励放开医生多点执业，这对于公立医院医生也是提供一种阳光变现的平台，可以进一步提升人才知识利用率，充分发挥医疗人才的社会价值，同时也能让医生凭借其专业能力知识合理合法收取与之相应高低的报酬。医生在定价上可以拥有一定的自由度，但注意由于信息不对称也可能存在肆意拉高等问题，因此不能纯市场调节，需要受物价局监管。随着社会观念的改变，医生可以不局限于体制内，拓宽自身的发展平台。同时政府也可以通过招商引资、硬件资源建设、人才优惠政策等途径帮助移动医疗服务的成长。在移动医疗领域，浙江省走在全国前列，如杭州市萧山区的中国智慧健康谷、杭州湾信息港的微医集团，以及桐乡市政府支持下在乌镇建立的全国第一家互联网医院。
3.3企业拓宽服务盈利渠道
低价吸引用户与企业发展盈利是一个相互矛盾的难题，这就需要企业不断拓宽服务渠道。一方面保证突出服务特色的前提下，扩大服务渠道，诸如发展线下服务机构，增加与用户双向互动，吸引增加用户群体规模，保障企业长期可持续发展；另一方面增加各类合作方，实现多方共赢。微医集团目前的第3模块就是商业医疗保险，移动医疗企业未来可以为患者提供基本医疗保险外的更有个性化的针对患者疾病的商业健康保险定制方案。在分级诊疗体系的复诊与康复阶段，需要对患者健康状况的持续监测，这就需要提供大量可穿戴医疗器械，对于移动医疗服务企业而言，这也是一个市场赢利点，企业可以为用户提供更多可定制化的价格便宜的便携式医疗设备提供长期健康数据监测[8]。笔者对移动医疗未来发展的建议是，移动医疗服务不应局限于提供挂号服务，更应充分合理地利用医疗大数据，建立针对患者疾病、位置等信息的科学引流、精准匹配系统机制，一方面对患者就诊提供最佳方案，另一方面促进有限医疗资源的合理配置。
3.4企业加强信任机制建设
在医生来源方面，在当前医生培养审核体制下，建议移动医疗企业只与公立医院合作，聘请公立医院医生加入移动医疗服务中，以保证医生来源的正规性与医生的专业性，相同人才队伍相同的专业性，再加上方式上更加简易便宜，才能为吸引客流奠定良好的基础。微医目前的做法就是主体是公立医院医生，另一部分也有聘请的全职医生。医生个人也可以选择入驻，但必须要通过严格认证审核，需要各类证件证明，同时所有材料都必须与卫计委核对。公信力的树立也需要时间来培养用户习惯，更需要保证更高的服务质量，形成良好的口碑。移动医疗服务机构可以开设线下医院，帮助指导年纪大的居民使用，不仅完善服务网络，提供用户体验，本身也是一种宣传方式。移动医疗服务机构需要将医生的重要信息公开透明，可以根据用户满意程度建立医生评价监督机制[9]，保证医生服务态度与服务质量。移动医疗企业还应充分重视个人医疗信息保护，保证用户数据的隐私安全。公立医院与移动医疗加强合作，共同推动移动医疗行业良性发展，推进医疗体制改革创新。
[参考文献]
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【摘要】目的探讨在《侵权责任法》下临床医生如何防范及处理医疗纠纷。方法运用《侵权责任法》的相关法规对医疗纠纷案例进行了分析。结果准确运用《侵权责任法》使两起医疗纠纷得到妥善处理。结论《侵权责任法》有助于医疗纠纷的合理解决，也对医疗机构及其医务人员的诊疗活动提出了更高要求。
【关键词】侵权责任法临床医生医疗纠纷
【Abstract】ObjectiveToexploretheclinicianhowtodealwithmedicaldisputesunderthe“TortLiabilityLaw”.
MethodsIntermsofrelevantregulationsofTortLiabilityLaw,thethesisanalyzestwocasesofmedicaldispute.
ResultsTwomedicaldisputesareproperlyhandled.
ConclusionTortLiabilityLawcanhelpstosettlethemedicaldisputereasonablyandtobringforwardhigherrequirementstothemedicalinstitutionsandmedicalstaff.
【Keywords】Tortliabilitylaw,Clinician,Medicaldisputes
【Author′saddress】AffiliatedHospitalOfLuzhouMedicalCollege,LuzhouCity,SichuanProvince,646000PRC?
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.06.045
医疗纠纷是指发生在医疗卫生、预防保健、医学美容等具有合法资质的医疗企事业法人或机构中，一方（或多方）当事人认为另一方（或多方）当事人在提供医疗服务或履行法定义务和约定义务时存在过失，造成实际损害后果，应当承担违约责任或侵权责任，但双方（或多方）当事人对所争议事实认识不同、相互争执、各执己见的情形。据统计，2002~2008年全国法院受理的医疗事故损害赔偿案件分别为10249、9079、8854、9601、10248、11009、13875件，医疗纠纷的数量不断增长，恶性程度也是逐渐提高??［1］?。《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称《侵权责任法》）于2009年12月26日通过，并于2010年7月起正式实施，该法的第七章对医疗损害责任作了若干规定，这些规定较之以往法律，较为清晰地界定了医患双方的责任，同样《侵权责任法》在很大的程度上维护了法律的公正性，不但能够保护医患双方的合法利益，同时对医疗机构也提出新的要求，指导医疗机构如何防范医疗纠纷。现将我院在《侵权责任法》实施背景下临床医生对医患纠纷防范与处理的体会介绍如下。?
1资料与方法?
选取本院发生的医疗纠纷，通过《侵权责任法》相关条例对发生的医疗纠纷进行分析。?
病例一：李××，20年前由于鞭炮炸伤右眼，在成都某医院诊断“右眼球破裂伤”，立即行“右眼球破裂伤清创缝合术”，术后不久患者右眼失明，无眼痛、头痛等症状。患者未进行进一步诊治。1年前，患者出现右眼胀痛、眼红、流泪，偶伴有同侧头痛，症状反复发作且进行性加重。患者来我院检查，诊断“右眼新生血管性青光眼”，建议其手术治疗。故患者入院行手术治疗。术前根据患者病史、症状、体征等，科室相关专家讨论后，拟行“右眼青光眼阀植入术”。反复与患者及家属沟通，新生血管性青光眼属于难治性青光眼，用一般的抗青光眼药物及滤过性手术往往无效，手术主要是减轻症状，术后仍然失明，甚至眼球萎缩，反复眼压无法控制，症状严重者行眼球摘除术。患者及家属表示明白，签字手术。术后患者症状好转，眼胀痛等症状消失，眼压一直控制在10～20mmHg之间。出院后4个多月，患者自觉右眼变小，遂来院要求赔偿。我院主诊医生与医教科根据患者病情，并依据《侵权责任法》第五十五条规定“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意”，向患者及家属多次说明患者病情，并出示住院期间患者及家属签名的手术同意书，患者及家属未有异议，主动撤销投诉。?
病例二：李×，女，9岁，因“声嘶2月，加重伴活动后气紧1周”入院。纤维喉镜检查：喉部充满乳头状新生物，已阻塞喉腔前半部分。诊断：儿童喉乳头状瘤。与患儿家属沟通后，患儿家长自愿选择手术治疗，并签《手术知情同意书》。术中在支撑喉镜显微镜下CO?2激光喉乳头状瘤切除术。术后病理检查：喉乳头状瘤。术后抗炎等治疗好转出院。1个月后，患儿门诊复查纤维喉镜：双室带、声带黏膜光滑，对称，左声带后半部有水肿状新生物，喉室后部也有新生物。患儿家长认为手术医师疏忽大意，未能完全切除乳头状瘤，要求其免费第二次手术并进行相应赔偿。手术医师向患儿家长出示了第七版人民卫生出版社出版的《耳鼻咽喉头颈外科学》中明确指出“儿童喉乳头状瘤生长较快，极易复发，需反复多次手术”，人民卫生出版社出版的《实用耳鼻咽喉科学》也指出“为了保护儿童喉功能，术中应保护喉粘膜，不宜片面追求彻底，以免引起并发症”，并且目前认为儿童喉乳头状瘤复发的原因是感染潜伏在儿童喉部的人类乳头状病毒不断被激活所致，因此，儿童喉乳头状瘤术后复发是疾病本身的自然病程。经再次给患儿家长沟通后，患儿家长表示理解，主动撤销投诉。?
2结果?
我院医务人员认真学习和分析《侵权责任法》的相关法律条文，严格执行《侵权责任法》的有关规定，不断提高医疗水平，强化职业责任。在上述医疗纠纷发生后，能够正确的运用《侵权责任法》，更好地化解医患矛盾，及时、有效的解决医疗纠纷。?
3讨论?
在《第8届亚洲生命伦理大会会议论文汇编》中郑平安提出：医疗纠纷是指因求医者对医疗服务提供者的医疗服务不满意，与医疗服务提供者之间发生争执??［2］?。随着对医务人员从业和对医疗市场的规范，医疗卫生法规的不断出台，新的医疗技术不断改进、引进、推广应用，患者维权意识的不断增强，对医疗质量要求的不断提高，使医院面临着越来越多的医疗纠纷，而以“武”相见的医疗纠纷频繁地发生在全国各地，越来越多的医疗纠纷有向刑事案件演变的趋势。?
发生医疗纠纷一般包括有三种原因，①医方因素：一些医疗纠纷实际上属于医院的过错，医生在诊疗技术、行为态度等诸多方面行为不当，给患者造成了不良后果，使得患者有了闹事的借口。另外有些医疗纠纷本不是医院的责任，医方为了维护良好的公共形象和口碑，本着“大事化小，小事化了”的态度，多半愿意“私了”，目的是息事宁人，这就给“医闹”提供了可乘之机。据统计，在大量的医患纠纷中，鉴定为医疗事故的仅占12?2%，而实际赔偿率为26?83%??［3］?。②患方因素：患者由于自身利益的驱使或者是主观期待与现实存在较大落差，刺激其采取不理智的手段以便于将索赔的金额和要求得到最大程度的满足，甚至有些患方与职业医闹联合，目的就是为了获得更高的赔偿；③第三方因素：其中就包括相关的法律法规不完善，使得在操作上不具有明确的可行性；社会环境、舆论导向的影响与现实存有偏差，这都可能使患方采取极端的方式从而产生医疗纠纷。?
目前随着医疗水平的进步，患者认知水平的提高，引起医疗纠纷的前两种因素逐渐在减少，相反，因为国内相关的法律法规的不完善造成的医疗纠纷却在不断的增加。为此，2009年12月26日，第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议审议通过了《侵权责任法》。2010年7月正式开始实施。《侵权责任法》以单独章节的形式规定了医疗损害责任，这是我国首次以法律的形式规定医疗损害责任，不仅明确了医疗损害赔偿责任，也对医患双方的行为进行了规范。《侵权责任法》中第七章共11个条文对“医疗损害责任”进行了规定，把医患之间难解的复杂关系置于法律条文的框架下。这些条文的相关内容与现有的医疗纠纷处理相关规定具有较大的差异。其中第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。在文中发生医疗纠纷的案例一，手术前已经向患者及家属讲明了术中、术后可能发生的风险及并发症，并且患者及家属签字认可，当术后患者及家属不满意治疗效果发生医疗纠纷时，向其出示术前手术同意书等一系列医疗文书时，患者及家属自动放弃赔偿。案例二中手术医师未详细向患儿家长讲明喉乳头状瘤的发病原因、特点等情况，造成患儿家长对疾病认识不够，从而产生医疗纠纷，再次向患儿家长解释疾病相关情况后，患儿家长撤销投诉。这些病例都明确的说明告知义务的重要性。《侵权责任法》已经明确说明医务人员有告知义务，这个告知义务是法律条款明确规定了的。而患者具有知情同意权以及自我决定权，这是特别的人格权。这不仅体现了健康权益，还体现了自我决定的人格利益和人格尊严。医务人员是否履行了告知义务的标准是：是否已告知患者足以做出正当合理判断所必须掌握的信息，也就是以不产生歧义为标准。如果医方履行了告知义务，但患者拒绝或放弃其知情同意权，如放弃继续诊疗的决定或故意怠慢做出是否同意的决定等，不能认定医务人员侵害其知情同意权。但需要注意的是，如果已经造成了患者身心的损害，虽然之前已经做到了告知义务并征得书面同意，但并不一定可以免除责任，在有证据证明医务人员有过错之情形下，书面同意的预先免责条款并不能免除其侵权责任的承担。?
《侵权责任法》已经颁布实施，在新的环境下，临床医师在“未尽告知义务，医方承担责任”这样的条文下，笔者认为应该做到以下几点来避免医疗纠纷:①为了保证患者作出真正符合其价值观的医疗决定，医务人员应向患者提供充分的医疗信息，与此同时，我们还应考虑到每位患者的认知水平、理解能力和价值观念等主观层面的内容，让医疗信息真正被患者理解，而不被误解；②患者作为决策主体，在告知患者病情时也应注意要区别对待。对于一些病情危重、心理承受能力比较差和大部分癌症患者可先告知其家属，再根据其家属〖CM(81mm〗意见决定如何告?知??［4］?。?③临床医师必须因人而异，根据病人的不同状况，选择合适的时间和情景，运用灵活多变的方式方法，使用容易被感知和理解的语言进行医患交流，才能达到告知的目的和效果??［5］?。④医务人员自身应定期进行知情同意理论与实践的知识教育，提高其法律意识，明确告知的目的及意义，从而避免医疗纠纷的发生。?
除了“未尽告知义务，医方承担责任”这样的法律条文外，《侵权责任法》还对其他医疗损害责任进行了相关的规定。虽然《侵权责任法》的出台还不能立刻将全国范围内的医疗纠纷赔偿及鉴定机制完全统一规范，但《侵权责任法》的制定已经为单轨制的司法解决体系打下了一个坚实的立法基础，为保障公民的人身健康权利、保障医患双方在诉讼中的公平地位铺平了光明的道路。各地的医疗机构若能认真学习及分析相关法律法规条文，严格遵照《侵权责任法》的相关规定，不断提高医疗服务水平、降低医疗费用，完善内部的管理制度，强化职业责任，这样不仅能够减少医疗纠纷，和谐医患关系，更能促进医疗机构自身的发展，更好地为社会公众服务。?
参考文献?
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关键词：大学生医疗保障；医保管理工作；发展现状
中图分类号：D9
文I标识码：A
doi：10.19311/ki.16723198.2017.01.065
1引言
随着经济发展与社会进步，我国社会保障体系逐渐健全，医疗保障体系建设也逐步推进。作为国家发展的重要储备力量，大学生的医疗保障受到了越来越广泛的重视。然而，随着大学生医保工作的快速发展，在初显成效的同时，一些有待改进的问题也随之出现，如工作滞后、效率低下等。因此完善大学生医保体系，保障大学生健康成长非常必要。大学生医疗保障工作中各环节存在的问题如何解决，工作效率如何提高，快捷、系统的大学生医保管理工作体系如何建立，成为有关部门及各高校亟待解决的任务。
本文将基于我国大学生医疗保障工作的现状，分析当前大学生医保管理工作中存在的问题，并就如何完善我国大学生医疗保障体系提出建议与思考。
2我国大学生医保建立的历史
纵观我国大学生医疗保障的发展，大致可分为三个阶段，即公费医疗阶段，公费医疗与商业保险共存阶段，以及大学生城镇居民医疗保险与商业保险共存阶段。
2.1公费医疗阶段
1953年1月23日卫生部《关于公费医疗的几项规定》中明确指出：“关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的范围自1953年起包括乡干部（每乡增加干部3名）及大学及专科学生。”高校在校学生首次纳入公费医疗预防制度的实施范围。
2.2公费医疗与商业保险共同参与阶段
快速发展的高等教育、逐年增长的大学生数量，增加了大学生公费医疗的压力。为解决这一问题，相关政策如购买商业保险、建立学生医疗互助基金、取消学校全包的制度代之实行公费医疗费用支出与个人支出适当挂钩等纷纷出现，逐渐形成公费医疗与商业保险共存的状态。
2.3大学生城镇居民医疗保险与商业保险共存阶段
国务院办公厅于2008年10月25日了《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》，这是我国大学生医疗保障工作发展的重要转折点。次年3月18日《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》中又明确提出“2009年全面推开城镇居民医保制度，将在校大学生全部纳入城镇居民医保范围”。各地政府积极响应号召，依据国家指导意见，结合当地具体情况制定相应实施方法，不断完善大学生就医管理措施。
3我国大学生医保工作的现状
3.1大学生医保的工作流程
目前，我国大学生医保管理工作流程包括：管理前部门、制度的建立；参保时的信息提交、低保审核、医保费缴纳、市民卡制作；参保成功后的医疗报销。各环节中涉及上级医保管理部门、医保定点医院、高校行政管理部门以及高校各个院系等多方管理部门。
具体来说，大学生参加医保后，凭医保卡证明已经被纳入我国的医疗保险范围，一般情况下是按照每学年缴纳保费，参保和待遇享受年度为每年9月1日至次年8月31日。在校期间按学年连续参保，因毕业、退学离校等原因终止缴费后停止享受保险待遇。学生已购买商业医疗保险，其在门诊治疗的意外伤害费和住院的医疗费用，先由医保基金按规定支付，再由商业保险按规定对学生自付的医疗费用进行二次报销。大学生医保的首诊医院是所在学校的校医院，所以如有需要在其他定点医院看病，需要校医院开转诊单，然后到其他医院看病，最后再拿相应的票据到校医院报销。另外，有的地方的大学生医保卡是可以刷卡使用的，有些地区还不可刷卡使用。学生在学校医务室就诊时，因病情需要医保乙类药品治疗的（如头孢他啶、头孢克肟、阿奇霉素、左氧氟沙星注射液等），按医保政策规定需要个人先自行支付10%，之后再按门诊统筹基金71%支付，个人29%的比例规定予以支付。另外，根据规定有一些特殊情况下的费用还需大学生自费处理。
3.2大学生的参保情况
对于大学生的参保情况，许多学者进行了调查和分析。南京市有64所高校办理参保手续，高校大学生参保超26万人次，累计发生住院、门诊大病报销的2000人次，占参保人数的7.69%。有学者以南京地区普通高等学校全日制在校本、专科生和研究生为调查对象，通过样本估计总体的办法，抽取8所高校进行问卷调查。被调查的1289名大学生中共有838名参加了大学生医保，参保率为65.01%。统计结果显示，女生的参保率高于男生，低年级学生参保率高于高年级，学历层次越高参保率越高，公办学校学生的参保率高于民办学校。17.91%的大学生认为年度医疗费用自付部分负担较重；43.51%的大学生认为造成大学生医疗保险困境的主要因素归结于社会医疗保障法律和制度不完善，26.81的大学生认为是政府投入资金过少，患常见病时有55.39%的学生选择校医院就诊，且对校医院的满意度较低。
还有学者，针对大学生基本医疗保险认知程度、满意度及意见和建议，采用问卷调查及半结构式访谈方式，对辽宁省大连市某高校500名在校大学生进行调查。其中40.9%认为身体健康状况良好，70.2%认可医疗保险政策。分析得出，导致在校大学生医疗保险参保率和利用率不高、效果不明显的原因主要包括对医疗保险重要性和相关政策缺乏了解，宣传力度不足，以及相关政策不够完善。
4我国大学生医保存在的问题
基于以上对大学生医疗保障工作的实施现状的研究，我们分析得出当前大学生医保管理工作中存在如下几个问题。
4.1大学生医保现有管理模式存在的问题
4.1.1公费医疗涉及面太少
目前，享受大学生公费医疗的范围限定为列入国家招生计划内的大学生，将二级学院、扩招及高职高专招收的非计划内招生、自费生及其他代培生排除在外（也有个别学校据自身经济情况另行安排）。此外，由于教育投入有限，目前在我国民办高校生源无法享受免费的医疗保险，该问题在短时间内难以得到解决。
4.1.2参保过程中工作流程不畅通
首先，普通市民医保信息管理系统对于高校大学生来说具有很多的局限性，而科学合理的大学生医保信息管理系统尚未建立。提交的数据信息不规范，整合的数据无法与市医保管理部门要求的数据信息完全对接，不仅增加了工作量，降低了工作效率，也会对数据的准确性产生不利影响。
其次，低保审核工作不够规范。学生所在地没有及时进行年审、低保证没有进行年检，以及办理低保程序繁琐等现象经常存在，导致学生办理低保存在很多困难。
另外，在校大学生医疗保障缺乏制度规范。一些学校自行设置公费医疗占比的现象依然存在，不利于统一监督管理，在校大学生医疗建设难以得到保障。
4.2学校组织的公共商业保险方面
4.2.1商业保险的参保范围较小
参加商业保险通常要求学生在投保前必须身体健康，而身患疾病的学生就被排除在了商业保险之外，使得一些贫困而又非健康的学生无法获得这一健康保障。
4.2.2商业保险保费较高
由于政府和高校对于商业保险并没有相应的财政补助以及其本身的营利性等原因，导致商业保险的保费较高，部分贫困学生无法承担相关的保险费用，从而放弃这一健康保障。
4.2.3商业保险还存在宣传不足、投保程序复杂等问题
我国的商业医疗保险制度还不太完善，大学生一般对其保险责任的具体内容、限制条件以及补偿机制并不了解，而且商业保险的投保程序一般较为复杂，使得大学生参加商业医疗保险的人数较少。
4.3社会救济和社会救助方面
在我国，目前尚未形成社会捐赠的制度保障，一些将捐赠的资金和物品占为己有的现象，使捐赠者的积极性大大降低，因此，加强对社会捐赠的监管与保障不可忽视。
4.4大学生个人方面存在的问题
4.4.1参保意识不强
由于各种原因，很多学生对学校医疗保障参与的积极性不高。许多健康的大学生认为，自己年p而且身体健康，需要受到保障的概率很低，没有必要花费投保的费用，因而拒绝参保。还有一些学生认为投保费用过高，或者认为参保过程繁琐，从而不愿意参保。
4.4.2缺乏对相关政策和规定的了解
大学生对于医保的具体政策和规定缺乏认识，对于医保的范围、指定的医院、报销流程等没有充分的了解，这样会导致学生在报销时遇到各种困难，甚至放弃报销。
5对我国大学生医保的思考与建议
5.1明确政府职能，强化政府责任
政府要发挥行政职能，各部门协调工作。资金的投入与落实、对大学生身份的审批以及各环节的监督工作等，需要各部门责任到位。政府还要加强监管，尤其是对商业保险的监管。商业保险存在着营利性质，而高校大学生的医疗保险又不能以营利为目的，有关部门应加强监管与调控，使商业保险的营利性与公益性在高校得到恰当融合。
5.2统一建构大学生医保信息管理系统
为了方便统一管理、提高工作效率和准确度、节约人力资源，建立统一的信息管理系统非常必要。不仅可以方便工作人员进行大量信息的存储、管理和查询，还可以建立学生在线报名、报销等信息管理功能，使大学生医保工作更加灵活、高效。
5.3简化低保审核规定与程序
据了解，有很多符合低保条件的大学生由于审核程序过于复杂、僵化，从而放弃或者被迫放弃参加低
保。因此，应当简化低保审核规定与程序，提高工作效
率，确保低保制度的充分落实，使符合低保条件的学生享受到相应的保障与补偿。
5.4加强对大学生门诊医疗费用的补偿
大学生的总体健康状况相对于其他年龄段人群比较稳定，患大病的几率较低。因此对于大学生医保，应当有针对性的制定补偿机制，加大对普通门诊医药费用的补偿，减轻学生的医疗负担。
5.5加强对大学生的宣传和教育
阻碍大学生参与医疗保障的一个很重要的因素是宣传不到位。应当加强宣传力度，加大在大学生健康教育方面的投入，为大学生提供更多了解相关知识的渠道，加深大学生对国家和学校的医疗保障政策和规定的了解，充分调动大学生参保的积极性。具体来说，可以开展网络问卷、竞猜、宣传动画等形式，针对大学生特点加强宣传力度；还可以进行大学生医疗保障相关事例的报道，加强大学生对健康消费的意识，使其切身体会到行使医疗保障权利带来的福利。
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