成都双楠医院，四川成都610047
[摘要]目的对应用阴道前后壁修补术联合补片对接受盆底重建手术的女性患者实施治疗的临床效果进行研究。方法将我院收治的30例接受盆底重建手术的女性患者随机分为对照组和治疗组，平均每组15例。采用常规盆底重建技术和材料对对照组患者实施治疗；采用阴道前后壁修补术联合补片方式对治疗组患者实施治疗。结果治疗组患者盆底重建手术治疗效果明显优于对照组（有效率分别为93.3%和60.0%）；盆底手术操作时间（105.13±10.26）min、术后住院治疗时间（6.18±1.46）d、盆腔功能恢复正常时间(71.25±5.18)d明显短于对照组（143.96±14.25）min,（9.81±2.37）d,（97.83±7.14）d；手术期间出血量(118.62±19.54）mL明显少于对照组(169.06±22.19）mL；围术期不良反应率(6.7%)明显低于对照组(33.3%)；盆腔重建术治疗效果满意度(93.3%)明显高于对照组(66.7%)。结论应用阴道前后壁修补术联合补片对接受盆底重建手术的女性患者实施治疗的临床效果非常明显。
[
关键词]阴道前后壁修补术；补片；盆底重建手术；女性患者；治疗
[中图分类号]R714.44
[文献标识码]A
[文章编号]1672-5654（2014）06（c）-0035-02
Applicationofanteriorandposteriorvaginalwallrepairwithpatchinfemalepelvicfloorreconstructionoperation
WANGLiLIXiaoqing
ChengduShuangnanhopital,Sichuan610047,China
[Abstract]ObjectiveApplicationoftheanteriorandposteriorvaginalwallrepairwithpatchfemalepatientsundergoingpelvicfloorreconstructionoperationoftheimplementationoftheclinicaleffectoftreatmentforresearch.Methods50casesoffemalepatientswererandomlydividedintoreceivedpelvicfloorreconstructionoperationforthetreatmentgroupandthecontrolgroup,25caseseachof.Tocontroltheimplementationoftreatmentgroupweretreatedwithconventionalpelvicfloorreconstructiontechniquesandmaterials;theanteriorandposteriorvaginalwallrepairwithpatchonthepatientsinthetreatmentgroupweretreated.ResultsThetreatmentgrouppatientswithpelvicfloorreconstructionoperationtreatmenteffectwasbetterthanthecontrolgroup;pelvicoperationtime,postoperativehospitalizationtime,pelvicfunctionrecoverytimewasshorterthanthecontrolgroup;theamountofbleedingduringtheoperationwasobviouslylessthanthatofthecontrolgroup;perioperativeadversereactionratewassignificantlylowerthanthatofthecontrolgroup;treatmenteffectofreconstructionofpelvicobvioussatisfactionhigherthanthecontrolgroup.ConclusionTheapplicationofanteriorandposteriorvaginalwallrepairwithpatchfemalepatientsundergoingpelvicfloorreconstructionoperationoftheimplementationoftheclinicaltreatmenteffectisveryobvious.
[Keywords]Anteriorandposteriorvaginalwallrepair;Patch;Pelvicfloorreconstructionoperation;Femalepatients;Treatment
女性盆底障碍性疾病，由于盆腔组织出现缺陷的部位存在个体性差异。可导致不同类型盆底器官脱垂发病，如子宫脱垂、阴道前后壁脱垂或阴道穹窿膨出等，同时部分患者会同时伴有压力性尿失禁症状[1]。本次研究对接受盆底重建手术的女性患者应用阴道前后壁修补术联合补片治疗的效果进行研究。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2011年6月—2013年6月我院收治的30例接受盆底重建手术的女性患者，所有患者均为已婚、已产妇。随机分为对照组和治疗组，平均每组15例。对照组患者年龄29~64岁，平均年龄（45.3±1.1）岁；盆底障碍病史1~28个月，平均病史（9.4±0.8）个月；治疗组患者年龄27~62岁，平均年龄（45.1±1.2）岁；盆底障碍病史1~29个月，平均病史（9.6±0.9）个月。两组患者上述四项自然指标组间无显著差异（P>0.05），可以进行比较分析。
1.2方法
采用常规盆底重建技术和材料对对照组患者实施治疗。采用阴道前后壁修补术联合补片方式对治疗组患者实施治疗，具体方式：①阴道前侧壁修补：将阴道前壁黏膜倒“T”形切开，对两侧阴道黏膜进行游离处理，直至顺利进入到耻骨后间隙，沿耻骨对盆腔内筋膜至盆腔筋膜腱弓进行分离处理，分离阴道前壁至尿道外口下距离在0.5cm左右，如果患者阴道侧壁缺损，用4号丝线作“U”字，把阴道侧壁在同侧白线上进行缝合处理；如果中央型缺损则应该在膀胱中央筋膜处实施折叠或荷包缝合，使膀胱能够充分回纳；加用补片前需对坐骨棘间距、耻骨结节间距、耻骨结节到坐骨棘的距离等指标进行测量。补片（美国强生公司出品的嘉美诗补片，其孔径大于75μm）的实际大小应该根据实测值再加上1cm，剪裁处理后的补片成碟形状，补片两翼采用弯钳送至耻骨后的间隙，用4号丝线对尿道下沟切口下方的筋膜上进行固定，然后将阴道前壁黏膜缝合。②阴道后壁修补：对阴道后壁进行水压分离处理，并在中线位置切开，用弯剪自切缘剥离阴道后壁至黏膜从会阴体充分游离，将部分阴道后壁切除，切口呈三角形，宽度以仅能容2横指为限、内长3cm左右，向两侧继续对阴道后壁实施钝性分离，使直肠阴道筋膜充分暴露，采用7号丝线对双侧肛提肌进行缝合，根据子宫直肠膈的实际缺损范围裁剪补片后上方在子宫骶韧带进行固定，两侧应该达到骶棘韧带处，下方在会阴体进行固定，对阴道后壁进行缝合[2-4]。
1.3观察指标
选择两组患者的手术期间出血量、盆底手术操作时间、术后住院治疗时间、盆腔功能恢复正常时间、围术期不良反应率、盆底重建手术治疗效果、等指标进行对比。
1.4治疗效果评价方法
临床治愈：尿失禁、阴道脱垂等症状治疗后彻底消失，患者盆底功能和排尿功能完全恢复正常，没有对日常生活和工作造成任何影响；有效：症状表现术后明显好转，患者盆底功能和排尿功能基本恢复正常，日常生活和工作受到一定的影响；无效：症状表现术后没有好转，患者盆底功能和排尿功能仍然存在明显异常，日常生活和工作受到严重影响[5]。
1.5数据处理
所得全部研究数据采用spss18.0统计学数据处理软件进行处理，计量资料用均数加减标准差（x±s）形式表示，并进行t检验，对计数资料进行χ2检验，如果两组数据比较P值小于0.05，则认为两组对比数据之间的差异有统计学意义。
2结果
2.1术中及术后情况
对照组在术中出血量、手术时间、术后住院治疗时间、盆腔功能复常时间与治疗组比较差异显著（P<0.05）。详见表1。
2.2治疗效果满意度和围术期不良反应
应用常规盆底重建技术和材料治疗期间对照组中有5例出现不良反应，不良反应率为33.3%；应用阴道前后壁修补术联合补片方式治疗期间治疗组中有1例出现不良反应，不良反应率为6.7%。对照组中有10例患者对手术治疗效果感到满意，满意度为66.7%；治疗组中有14例患者对手术治疗效果感到满意，满意度为93.3%。两组患者治疗效果满意度和围术期不良反应两项观察指标组间比较差异显著（χ21=5.71，P1=0.042<0.05；χ22=6.13，P2=0.041<0.05）。
2.3盆底重建手术治疗效果
详见表2。
3讨论
随着人们对生活质量要求的不断提高，女性盆底功能障碍疾病的治疗日益受到临床医师的重视。盆底手术主要具有复杂性和多样性两大特点，目的不仅是要对缺陷进行修补，还应对盆底结构和功能在最大程度上进行重建[6]。女性盆底障碍性疾病，由于盆腔组织出现缺陷的部位存在一定差异，临床主要表现为子宫脱垂，阴道前后壁脱垂等盆腔脏器脱垂出和压力性尿失禁等症状。子宫脱垂及阴道膨出多数情况下会在盆底支持结构薄弱后继发出现，传统的临床手术治疗方式均为将薄弱的组织进行反复加固处理，但建立一个稳固的盆底支持以对抗腹压的强度难度非常大，使术后病情复发率明显增高。随着补片技术在临床外科治疗领域中的应用，其在盆底手术治疗中的应用也受到广泛重视[7]。根据大量文献报道，补片在阴道前后壁修补和盆底重建手术操作中应用都能够取得令人满意的治疗效果，与传统术式比较具有明显优势，但补片的放置的具体方式、补片的材料、放置形状等存在一定差异，至今为止仍然没有一个统一的、公认的放置模式，各种放置方式目前在临床均处于探索阶段[8]。本次研究过程中应用阴道前后壁修补术联合补片方式治疗的治疗组患者的盆底障碍性疾病治疗总有效率达到93.3%，明显高于应用常规手术方式治疗的对照组患者60.0%，说明改善手术可以使女性盆地障碍性疾病的治疗效果进一步提高。且治疗组患者在术中出血量、手术时间、术后住院治疗时间、盆腔功能复常时间四项观察指标方面的表现都明显优于对照组，进一步说明该项手术在提高治疗效果的同时，还能够缩短治疗所需时间，从而达到提高患者满意度和生活质量的目的。
[
参考文献]
[1]蔡丽萍，易为民，朱盘，等．补片在女性盆底功能障碍性疾病中的应用[J]．实用临床医学，2009，17(19)：102-103．
[2]马晓红，王建六，金铃，等．补片在女性盆底重建手术的应用18例临床分析[J]．中国妇产科临床杂志，2010，17(12)：119-120．
[3]MigliariR，UsaiE．TreatmentresultsusingamixedfibermeshinpatientswithgradeIVcystocele[J]．JUrol，2009，161(14)：1257-1258．
[4]陈仕学，廖少明，李伟明．微创无张力腹膜前间隙衬入Kugel补片在疝修补术中的应用[J]．实用医学杂志，2011，23(14)：551-552．
[5]陈玉喜，陈德烽．血氧饱和度监测下无菌手套加涤纶补片分期治疗巨大腹裂[J]．实用医学杂志，2009，21(20)：2229-2230.
[6]PetrosPP．Medium—termfollow—upoftheintravaginalslingplastyoperationindicatesminimaldeteriorationofurinarycontinencewithtime[J]．AustNZJObstetGynaeeol，2009，39(13)：355-356．
[7]马乐，王政荣，吴建淮，等．经阴道吊带悬吊术(IVS)治疗女性压力性尿失禁[J]．中国妇产科临床杂志，2010，15(12)：117-118．
【关键词】骨折骨盆；内固定术；外固定支架；骶髂螺钉
【中图分类号】R274.1【文献标识码】A【文章编号】2095-6851（2014）04-0080-01
随着交通运输业和建筑业的迅速发展，车祸外伤或坠落伤导致骨盆骨折患者不断增加。垂直不稳定骨盆骨折为重度骨盆骨折，是骨科严重创伤之一，患者多伴有大量出血，严重者引起失血性休克。严重影响患者的生命安全[1]。本院2012年6月～2013年6月期间骨科对18例垂直不稳定骨盆骨折患者采用经皮切开复位内固定结合外固定支架治疗，取得显著效果，现将临床资料报告如下。
1材料与方法
1.1一般资料
本组患者18例，其中男13例，女5例，年龄35～67岁，平均51岁。骨折原因：车祸5例，撞击伤3例，高空坠落3例，挤压伤2例，砸伤5例。骨折按Tile分类：B型5例，C1型13例。合并损伤：休克2例、颅脑损伤3例、尿道及膀胱损伤2例、肠道损伤1例，阴道损伤1例、颅脑损伤4例、神经损伤2例、四肢多发性骨折1例、其他部位骨折2例。伤后至手术时间1～3天。
1.2方法
1.2.1术前准备
建立静脉通道给予快速输液，紧急输血输血量900～2500ml，平均1200ml，以快速补充血容量。实验室检查及交叉配血，留置尿管。常规进行影像学检查：拍摄骨盆前后位、入口位、出口位及腰椎正、侧位X线片。CT扫描扫描进一步明确骨盆骨折类型。早期给予抗休克治疗，积极处理严重合并伤。必要时可行患肢股骨髁上牵引，骨盆兜悬吊，重量适宜。
1.2.2手术方法
患者俯卧于手术台上，行气管插管、全麻或连续硬膜外麻醉，铺消毒巾。患侧下肢牵引，摆好C臂机并妥善固定。复位固定骨盆后环后，再行复位固定骨盆前环。选择髂后上棘下方外侧2～3cm处进入骶髂螺钉，切开1～2cm小口，再钝性分离至髂骨，在C臂机透视下定位，自30～45°角将导针打入S1椎体后，沿导针方向缓慢拧入1枚Ф7.3mm空心螺钉，通过C臂机检查骨折矫正效果。耻骨联合脱位及耻骨上下支骨折者采用外固定支架纠正修复骨盆残余移位；C3型患者髋臼骨折行内固定治疗[2]。手术时间平均1.5～3小时，输血量：500-1300ml。
1.2.3术后护理
术后常规给予抗生素5～7d以预防感染。切口放置引流管，保留48～72h，操作或翻身、按摩时，避免引流管压迫、折叠和脱落。术后3d进行主动或被动功能锻炼，1周后可取坐位或半卧位，术后2-4周可下床试坐轮椅锻炼，术后4周可自行活动或拄拐慢走，术后6～8周可锻炼逐渐负重行走，12～14周可弃拐独立行走，逐渐增加骨盆活动能力，促进术后恢复。
1.3评判标准
按照Matta影像学评价标准[3]，根据骨盆平片测量术后骨盆分离移位的最大距离：优：≤4mm；良：5～9mm；中：10～20mm；差：≥20mm。
采用Majeed功能评分系统[4]评分内容包括疼痛、工作、就座、性生活和站立等五个方面：优：85～100分；良：70～84分析；中：55～69，差：
2结果
本组18例患者均获得随访，随访时间6～30个月。按照Matta标准影像学评分：优12例，中6例，骨折均达到愈合。采用Majeed评分系统功能评分：优12例，良5例，可1例。术后6个月仍有轻、中度疼痛者3例，生活工作正常13例，未出现骨盆断裂、螺钉松动等不良现象。生活质量评价：16例患者表示正常。
3讨论
不稳定性骨盆骨折多引发大出血和严重休克，是伤后严重致死原因。临床治疗骨盆骨折多进行早期抗休克、感染、行外固定架固定，一是保持骨盆功能，防止进一步出血，二是预防腹腔和盆腔脏器二次受损。早期即行大重量牵引，牵引重量一般为8～15kg，牵引时间8～12周，以有效纠正骨盆垂直移位，等患者状态和生命体征稳定后，再行骨盆内固定，维持骨盆前后环稳定。外固定器主要应用于前后暴力致伤的骨盆骨折，尤其适用于开放性损伤，也被作为治疗垂直不稳定骨盆骨折的一种暂时固定[5]。外固定支架能早期复位、固定骨盆骨折，迅速恢复血流动力学，对C型患者采用经皮螺钉内固定联合外固定支架对于垂直不稳定骨折具有较好复位作用，本组采用小切口复位后，经皮螺钉内固定联合外固定支架治疗B型及C1型骨盆骨折，取得满意的临床效果。术后恢复快，无并发症发生，患者能正常工作生活。总之，经皮内固定结合外固定支架治疗垂直骨盆骨折手术具有创伤小，出血少，骨折恢复快，是临床首选治疗垂直骨盆骨折的手术方法。
参考文献
[1]魏霞，沈惠良，刘利民，等.外固定支架结合锁定加压钢板治疗不稳定骨盆骨折的护理.护理学杂志，2010，25（22）：93-94.
【关键词】严重盆骨骨折；多发伤；DCS；救治体会
【中图分类号】R683
【文献标识码】A
【文章编号】1674-0742（2015）06（b）-0088-02
交通事故、重物压砸、高空坠落等高能量且直接性的外力是造成严重盆骨骨折为主的多发伤的主要原因，其伤情特征为：出血量大、伤情凶险、合并伤多、致死致残率高等。严重盆骨骨折为主的多发伤患者其合并伤多表现于重要的脏器部位，易导致大量出血，继而发生休克，危及患者的生命安全。我国临床医学领域对于盆骨骨折为主的多发伤定义为：ISS（损伤严重度）评分>17分，AIS（简明损伤定级）>4级。该研究随机抽取该院2010年11月-2014年11月所收治的严重盆骨骨折为主的多发伤患者40例，采用回顾性分析的方法，观察其诊治过程、死亡率、后遗症等，应用DCS的救治理念与手段，明确患者伤情，给予控制出血手术，临床救治效果理想，现做如下报道。
1资料与方法
1.1一般资料
随机抽取该院2010年11月-2014年11月所收治的严重盆骨骨折为主的多发伤患者40例，其中，男28例，女12例，起止年龄为9～87岁，平均年龄为（52.17±17.57）岁。致伤原因为：交通事故伤22例，高空坠落伤11例，重物砸伤2例，强大外力挤压伤2例，白行跌倒3例。合并伤情况为：男性伤者全身合并伤共39处，局部合并伤共6处，女性伤者全身合并伤共7处，局部合并伤共2处，详见表1。
1.2方法
1.2.1及时诊断，伤情评估伤者人院之后，即可监测其实时的生命体征，准确判断处伤者的伤情严重程度。严重盆骨骨折为主的多发伤高危因素可总结为：左右下肢长度不等，伴有严重的旋转畸形症状；左右下肢距髂前上棘长度不等，耻骨结节出现变形或是位移情况，间隙变宽；盆骨变形达到肉眼可辨的程度；双骶髂关节后方外形严重不对称；无下肢等。对于存在上述高危因素的严重盆骨骨折为主的多发伤伤者，及时给予盆骨固定术，拍摄伤者盆骨前位与后位的X线片，必要时可加行CT扫捕，深入明确伤者的盆骨骨折类型以及伤情。
1.2.2抗休克治疗伤者人院之时，在及时进行诊断，明确伤情的同时，若伤者存在休克现象，立即给予抗休克治疗。具体的治疗方案为：①及时清除伤者的鼻腔与口腔的血渍杂物，使其呼吸道保持通畅，仔细观察其胸部损伤情况，给予闭式引流以及气管插管治疗；②扩充伤者的血容量，严重失血者在检验其血型基础上给予输血，液体与血液输注约4.5L之后，给予输注新鲜血小板，约为6～7个单位，输注新鲜冻十血浆，约为3～4个单位；③使患者的中枢神经系统保持正常通气状态，PaCO2约为35～40mmHg，给予可调节伤者体内糖代谢与水盐代谢的一类甾体化合物肾上腺皮质激素；④给予伤者脐上诊断性腹腔灌洗，以明确其腹内脏器损伤情况。
1.2.3简化手术治疗对伤者的大面积开放创面进行早期封闭处理，若伤者因失血过多而难以控制，可采用外固定架方法进行固定，生命垂危的伤者及时处理多发性合并损伤。存在膀胱损伤的伤者，及时给予膀胱造瘘术；存在尿道损伤的伤者，及时给予尿道吻合术；存在颅脑损伤的伤者，先行对其因盆骨骨折而引发的出血进行抑制处理，降低出血量，随后在此基础上对所存在的血肿施予手术进行清除；存在直肠损伤的伤者，进行施予直肠修补手术；存在胸部与腹部严重损伤的伤者，在经过x线片以及CT扫捕之后，明确其内脏器的损伤情况，随后进行修补手术；存在骨盆大血管损伤的伤者，及时进行骨盆填塞手术，以及动脉造影栓塞手术。
1.2.4术后复苏与确定性手术简化手术治疗之后，即将伤者转入ICU进行监护治疗。待伤者病情渐趋稳定之后，可进行确定性手术，确定性手术包括四肢骨折内固定术、骨盆骨折内固定术、膀胱修复术、椎体骨折内固定术、尿道扩张术等。
2结果
2.1近期预后结果
经统计分析，严重盆骨骨折为主的多发伤40例伤者当中，4例死亡，3例死亡伤者的死因为失血过多而死，1例死于术后感染。伤者的总存活率为90.OO%。
2.2中、远期预后结果
除去4例死亡伤者.36例伤者的随访时间为3个月～2年不等，视伤者的伤情严重程度而定。经X光与CT检查，36例伤者的盆骨骨折部位的愈合情况皆比较理想。其中1例伤者存在尿道断裂现象，给予尿道吻合术，恢复情况良好，不影响正常排尿。3例伤者存在合并膀胱破裂现象，给予膀胱造瘘术，并行膀胱修复术，恢复情况良好。l例伤者存在骨盆大血管损伤现象，前期给予髂内动脉造影栓塞术。1例伤者存在直肠损伤，给予直肠修补手术，恢复情况良好。
3讨论
严重盆骨骨折为主的多发伤伤者的全身各个功能系统均受到了非常严重的损伤，整个生命支持系统变得脆弱而危急，在送医的过程当中，伤者的各方面生理功能时刻处于耗竭殆尽的边缘，内环境由乱而散，渐趋危急。遭受强大外力创伤之后，伤者的炎症反应逐渐失控，出现凝血机制紊乱、代谢性酸中毒、体温渐降等突出的死亡危急特征，继而产生恶性循环的关系。在长时间且复杂的外科手术进行过程当中，容易导致严重盆骨骨折为主的多发伤伤者的失血加剧，体温下降的速度更快，代谢性酸中毒现象更为严重，免疫系统遭受损害，SIRS（全身炎症反应综合征）更为突出，伤者的生理系统此时完全丧失创伤自我修复功能。
当前我国临床医学领域对于严重盆骨骨折为主的多发伤伤者的救治措施多为：输血、补液、呼吸支持（呼吸机）、保暧、抗休克等。在未明确伤者的生理潜能耗竭状态的前提下，贸然施予I期确定性手术，势必会导致伤者仅存的生理潜能内进一步消耗殆尽，容易发生术中死亡以及术后因ARDS（急性呼吸窘迫综合征）等并发症而死亡的现象。综合各方面的因素，笔者提出如下的观点：严重盆骨骨折为主的多发伤伤者救治成功与否，其核心取决于是否对伤者本已处于极度紊乱涣散状态的内环境进行及时而准确的纠正处理，而非手术恢复解剖方面。
DCS（损伤控制外科）理念的关键点在于：外科手术并非整个治疗过程的终结环节，而是复苏过程当中非常重要的组成部分。采用简单而有效的外科手术对伤者的活动性大出血进行有效的抑制，加行ICU复苏，以避免代谢性酸中毒、凝血机制紊乱、体温渐降（死亡三联征）的恶性循环，激活伤者的创伤应激储备能量，以便进行后续的外科手术，增强伤者的耐受力。严重盆骨骨折为主的多发伤伤者的病理特征与DCS的救护理念更加契合，一则可以最大限度地保存伤者的基本生理功能，延缓体温下降的速度；二则可以最大限度地降低盘骨骨折创伤对伤者的损害程度，体现出严重盆骨骨折为主的多发伤救护的全面性以及缜密性。
【关键词】限制性液体复苏；骨盆骨折；失血性休克；临床观察
【中图分类号】R459.7【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2012）11-0161-02
骨盆骨折是一种严重外伤，多由直接暴力骨盆挤压所致，也可通过骨盆环传达暴力而发生他处骨折，常见于交通事故和塌方。骨盆骨折最严重的并发症是大出血血压迅速下降导致的失血性休克，往往危及患者生命健康[1]。限制性液体复苏是指大出血患者处于失血性休克时，控制限制性液体的输入速度，使血压保持在较低范围内，直至止血彻底成功后[2]。其目的是通过限制性地补充血液成分，使血压维持在心、脑、肾、肺和肝重要脏器的临界灌注压值，以保证心、脑、肾、肺、肝等重要脏器的血液灌注量和氧的供给，又使得液体输入不致过多、过快破坏人体血栓、扰乱机体的代偿机制和血液的内环境。本文将探讨限制性液体复苏在急诊抢救骨盆骨折并失血性休克的临床疗效，以提高疗效，降低死亡率和后遗症，具体如下。
1资料和方法
1.1临床资料
2006年12月―2007年7月我院收治的骨盆骨折伴失血性休克患者38例，女性患者13例，其中男性患者25例。年龄在16～65岁范围内，平均年龄（32.5±2.1）岁。一般创伤严重度评分在20～35，平均（25.3±2.7）分；休克指数在0.6～1.5，平均（1.1±0.2）。
1.2手术方法
1.2.1复苏准备
实施抢救复苏手术前，应立即建立2条静脉通路。同时对患者的心率、血压、血氧饱和度、尿量、休克指数等指标进行密切监测；若患者休克指数>1，收缩压持续
1.2.2复苏方法
采用限制性液体复苏方法，静脉滴注平衡液1000～1500mL，时间为60～90min，尽早给予红细胞输入。红细胞与平衡液之比为1∶2.5。为了维持收缩压在80～90mmHg范围内，缓慢控制输入的液体量。若患者经输注液体后，收缩压仍<90mmHg者，则行动脉栓塞术及骨盆填塞。
1.2.3创伤控制
患者在限制性液体复苏后，为控制出血和感染，采用创伤控制技术进一步治疗，包括早期足量应用抗生素，对不稳定骨盆骨折及肢体骨折行外固定架固定，清理闭合开放性伤口，对合并泌尿系损伤者行膀胱造瘘术和合并腹部脏器损伤者行探查修补术等。
1.2.4术后监护
患者送重症监护治疗病房监护，监测血压、血红蛋白、血小板、尿量等。密切监测患者状况，若休克指数在1～1.5范围，则给予平衡液+浓缩红细胞；休克指数大于等于1.5，则应静脉滴注参麦注射液60～80mL，同时输入血小板和冰冻血浆，以保证术后维持血红蛋白在90g/L以上。针对不同的状况，采取相应的医疗措施。
2结果
采用限制性液体复苏抢救骨盆骨折并失血性休克患者38例，33例度过围手术期，2例因多器官功能衰竭死亡，3例因失血过多发生失血性休克而死亡。患者液体复苏后休克指数平均降至（0.6±0.2），相对复苏前液体复苏前休克指数平均（1.1±0.2），差异有统计学意义（t=8.73，P
3讨论
骨盆血液系统在全身血循环有重要作用，既连接着下腔静脉，又与椎管内静脉系统相连，故其静脉丛和侧支循环丰富。因此骨盆骨折常会并发多部位以及多器官损伤，造成大量出血，极容易发生休克病症。传统液体复苏治疗骨盆骨折失血性休克以快速及时大量补充血液成分为治疗法则，但这种治疗方法容易扰乱人体血液内环境，临床疗效差且死亡率高。因为大量的液体输入，会冲掉血栓，不利于血压的维持，反而会增加出血的增大以及降低存活率。
限制性液体复苏可避免传统液体复苏因大量液体瞬间进入人体血液循环所带来的有害副作用，并可维持一定的组织灌注压，保证机体最基本的生理功能，为下一步的创伤控制提供生理基础[3]。综上：限制性液体复苏恢复有效循环血量显著，保证心、脑、肾、肺和肝等重要组织器官灌注和氧的供给，维持凝血系统的正常运行，并且简单有效，实用性强，抢救骨盆骨折并失血性休克病人有显著的临床疗效。
参考文献：
[1]任明光，王井伟，建国等.限制性液体复苏在骨盆骨折伴失血性休克患者中的应用[J].天津医药，2009，37（6）：516-517.
[中图分类号]R691.6[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2008）02（c）-157-01
骨盆骨折合并尿道损伤较为常见，疗效较差。我院收治骨盆骨折51例，合并尿道损伤22例，疗效满意。现总结如下：
1资料与方法
1.1临床资料
本组尿道损伤22例，均为男性。占骨盆骨折（51例）的43.14%。年龄最大63岁，年龄最小20岁，平均41.6岁。骨盆骨折尿道损伤原因：车祸15例。尿道损伤程度：完全断裂18例；不完全断裂4例。尿道损伤分类：后尿道损伤17例，前尿道损伤5例。
1.2诊疗经过
一般常规处理和积极抗休克的同时，试插尿管。本组插尿管失败19例，其中，16例行膀胱造瘘术，3例行尿道会师术，另3例经插气囊尿管留置导尿2周后排尿正常出院。行膀胱造瘘术的病例均在3～6个月后进行二期手术治疗。16例膀胱造瘘术二期手术的11例均行尿道拖入术。方法是取截石位，在会行倒Y型切口，彻底切除瘢痕组织到前列腺尖部见到弹性组织，由尿道外口插入F18尿管尖部3cm处环绕缝线二圈，将尿管远端3-0肠线固定于环线圈上，尿道海绵体拖入扩大尿道近端隧道内并固定于腹壁。术后10d拔管，排尿正常。另5例行前尿道两断端直接吻合术。
2结果
排尿通畅19例；不定期尿道扩张2例；完全狭窄不能排尿转院1例。
3讨论
3.1尿道损伤处理
本组22例均为暴力所致闭合性的骨盆骨折断裂。从骨盆X线片提示类型处理各异。
3.1.1骨盆环单发骨折型引起尿道损伤认为是由于患侧的前方暴力致使耻骨支骨折，骨性断端将尿道前列腺部后移，尿道膜部组织没有相应的筋膜组织承托而致尿道截断。该处的髂血管分布丰富，盆腔内出血严重，往往存在不同程度的失血性休克。此型骨折由于软组织损伤严重，消除血肿时由于术中出血较多，给早期行尿道修补带来困难，应先行膀胱造瘘术，待二期手术治疗，效果更为理想。
3.1.2骨盆环多发骨折型患侧骨盆向上移位，对侧骨盆向下移位，相应盆腔内血管、组织相互移位，致使尿道前列腺部撕裂。由于骨折对骨盆内血管、组织损伤严重，出血量多，也伴有失血性休克。直肠指诊饱满，尿道前列腺部触诊不清。因抢救休克而失去了早期手术机会，也同样是先行膀胱造瘘。如不存在失血性休克的前提下可行尿道会师术，恢复尿道的连续性。
3.1.3骨盆环前处骨折一侧或双侧耻骨分离，使同侧或对侧的前列腺韧带及尿生殖膈同时裂开，尿道膜部将向两种或多种不同方向牵拉而造成断裂。这种骨折软组织损伤轻，可行早期尿道手术。本组3例尿道会师术均属这种骨折。
3.2尿道损伤的手术治疗
【摘要】目的：从对89例不稳定型骨盆骨折的护理，探讨不稳定型骨盆骨折的特点及对策。方法：对89例不稳定型骨盆骨折临床资料进行分析。根据临床特点，探讨取得最佳效果的护理对策。结果：89例中手术治疗33例，非手术治疗56例。采用规范护理与个性化护理相结合，84例康复，治愈率94.4%。结论：针对不稳定型骨盆骨折损伤重、出血多、合并症多、多伴有腹腔内脏损伤及内脏破裂、死亡率高，并且卧床时间长、护理难度大等特点，细致观察病情、预防并发症、做好术前术后相关护理及心理护理是不稳定型骨盆骨折患者护理成功的关键。
【关键词】不稳定型骨盆骨折；观察；护理
不稳定型骨盆骨折是损伤重、出血多、合并症多、死亡率高的疾病。长期以来的治疗方法有手术切开复位加内固定及非手术的卧床加牵引或卧床，目前还有主张外固定加牵引的治疗[1]。2002年2月～2007年11月我院收治89例不稳定型骨盆骨折患者，采用常规护理与个性化护理相结合，取得了良好的效果，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料：我院2002年2月~2007年11月收治了89例不稳定型骨盆骨折患者。其中男53例，女36例。年龄2.5~74.0岁，平均35.5岁。致伤原因：交通事故伤46例，坠落伤22例，砸伤11例，合并失血性休克25例；单纯性骨盆骨折22例，合并四肢骨折16例，开放性骨盆骨折8例，胸腰椎压缩性骨折10例；肾挫伤3例，乙状结肠破裂3例，膀胱破裂7例，尿道断裂8例，并有尿道、阴道、肛管断裂1例。
1.2治疗方法：手术治疗是根据不稳定型骨盆骨折的分型和加内固定[2]，对于切开复位内固定的患者，均在术前纠正所有并发症和其他器官系统的损伤。非手术治疗则根据X线摄片的检查结果，采取卧床、制动和对症处理。
2结果
89例患者中治愈84例，治愈率94.4%。其中手术治疗33例，骨盆畸形基本纠正。51例非手术治疗患者经骨牵引或卧床治疗后，取得良好效果。5例就诊时为重度失血性休克，合并腹腔内脏器破裂出血，经抢救无效死亡。
3观察与护理
不稳定型骨折多为高能量损伤，除四肢损伤外常合并内脏损伤[3]。病情复杂、发展快，入院时常伴有失血性休克。这就要求护理人员要熟练运用所掌握的不稳定型骨盆骨折知识及相关技能，认真观察患者一般情况，做好骨折的一般护理及卧床患者的基础护理，尤其要根据不稳定型骨盆骨折的特点，进行个性化的有针对性的护理。
3.1休克观察与护理
3.1.1注重生命体征的监测：骨盆骨折的骨折松质面出血量大，是引起患者大出血导致休克的主要原因[1]，不稳定型骨盆骨折因常伴有盆腔内脏或血管神经损伤，所以必须严密监测生命体征的变化，动态监测并详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。只有掌握生命体征的动态变化，才能为抢救患者采取有效的治疗护理措施提供可靠依据。
3.1.2纠正休克：遵医嘱补充液体，改善微循环，快速建立静脉输液通路[3]，在双管输液的同时，及早行深静脉插管。在遵医嘱进行大量输液的同时，严密监测中心静脉压，以正确指导输液。留置尿管记录每小时尿量，了解休克纠正情况。如休克纠正减慢输液后，又重新出现休克说明有小径动脉出血。
3.2盆腔脏器破裂的观察与护理：有些内脏闭合性损伤，损伤初期出血量不多。休克体征不明显，其他辅助检查也难发现，随着损伤时间的延长、出血量的增加，患者病情加重。因此必须严密观察患者有无血尿、血便和阴道流血等内出血征兆，观察腹胀情况，及时发现并发损伤，为抢救患者赢得时间。如小便困难、血尿、尿潴留，应留置导尿管，如尿管插入困难，应考虑尿道挫伤或断裂，如经抗休克治疗无法纠正休克体征或进行性腹胀等应考虑合并有盆腔内脏器损伤，应及时报告医生，及时进行盆腔内脏器破裂修补术。
3.3骨盆的完整性破坏的护理：不稳定型骨盆骨折因骨盆的完整性受到破坏，患者需绝对卧床休息，躯体制动，防止搬动，以免引起反复出血。对于切开复位内固定治疗不稳定型骨盆骨折的患者，均在术前纠正所有并发症和其他器官系统的损伤。患者因需绝对卧床休息，为防止术后出血，还要躯体制动，易出现压疮。应根据损伤及骨折部位，采取恰当的预防压疮的有效措施，骨突处垫以棉圈[1]。
3.4心理护理：由于患者损伤重、出血多，对预后转归产生悲观情绪，另外由于疼痛不能翻身，下肢活动困难，患者很容易出现恐惧不安、焦虑担忧的情绪。针对患者不同的心理因素，采取以不同的护理措施，对促进康复尤为重要。我们坚持主动与患者沟通，耐心讲解与本病有关的健康知识，对于担心预后的患者，我们找同种病康复患者现身说法，对于由疼痛引起的心理问题，我们首先想办法减轻其痛苦，每次在搬动或翻身前耐心做好开导与解释，讲解该项护理工作的重要性，从而消除患者的不良心理因素，增强患者的信心，积极配合治疗护理。
4结论
4.1不稳定型骨盆骨折发病机制及治疗观念的转变：不稳定型骨盆骨折是由强大暴力引起，多为挤压伤，折断的骨块为骨盆的一段，处理游离状态，同时由于骨盆部肌肉急剧收缩，骨盆骨折移位和伴有关节错位，而致骨盆环的完整性遭到破坏。目前的治疗方法有手术治疗，传统的卧床、骨盆悬吊、下肢牵引及20世纪90年代提出的骨盆外固定器配合复合牵引的治疗。临床工作中只有根据不稳定型骨盆骨折损伤的严重程度、病情及患者的一般情况，把手术治疗与非手术治疗有机地结合起来，权衡利弊，才能提高治愈率。
4.2不稳定型骨盆骨折的特点：休克：骨盆对盆腔内的脏器和组织有保护作用，而且骨盆属松质骨，严重的骨盆骨折，除影响其负重功能外，骨折的松质面出血量大，并且常伴有盆腔内脏或血管神经损伤，引起大出血，容易导致休克。
出现多种内脏破裂：本组不稳定型骨盆骨折出现肝、脾破裂、乙状结肠破裂、膀胱破裂、尿道断裂、合并尿道、阴道、肛管断裂、股静脉破裂等，可造成腹膜炎，危及生命。
盆骨的完整性破坏：不稳定型骨盆骨折折断的骨块为骨盆的一段，处于游离状态，骨盆的完整性受到破坏。
【参考文献】
[1]钟文玲，陈志维.骨伤科临证精要[M].北京：科学技术出版，2002.329~332.
[2]潘进社，彭阿钦.不稳定骨盆骨折分型与手术复位的方法[J].骨与关节损伤杂志，2003，18(10)：699～700.
[3]荣国威，王承武.骨折[M].北京：人民卫生出版社，2004.827.