【摘要】目的探讨手部深Ⅱ°烧伤患者的创面愈合后的康复护理方法。方法将2006年12月至2010年12月在我院就诊的手部深Ⅱ°烧伤的患者86例，随机分为A、B两组，各43例。A组采用常规康复护理方法进行康复护理；B组采用新型的康复护理方法进行康复护理。比较两组患者的康复护理效果。结果B组患者的康复效果明显优于A组患者，有显著的统计学差异（P
【关键词】手部深Ⅱ°烧伤创面愈合康复护理体会
Ⅱ°handdeepburnwoundsafterrehabilitationnursingexperienceofhealing
ChenDongYing
【abstract】objectivetoexplorethedeepⅡ°burnshandofpatientsaftercoagulanttherehabilitationnursingmethods.MethodsinDecember2006todec2010inourhospitalclinicofdeepⅡ°burnshandwith86caseswererandomlydividedintotwogroupsofAandB,each43cases.GroupAwithconventionalrehabilitationnursingmethodsforrehabilitationnursing;ThegroupBtosummarizeourrehabilitationnursingmethodsofrehabilitationcare.Comparetwosetsoftherecoveryofpatientcareeffect.TheresultsofthegroupBpatientsrecovereffectwasbetterthanAgroupofpatients,hassignificantstatisticallysignificant(P<0.05).ConclusiontheopponentⅡ°burnpatientsdeepwoundhealingaftertheeffectiverehabilitationnursing,itseffectissatisfactory,canmakethewoundrecoveryspeedgreatlyspeedup,sothatpatientsrecovertimesignificantlyshortened,easethepainofthepatientsinthefuture,andtheclinicaltreatmentofittouseandpromotion.
【keywords】deepburnwoundshandⅡ°healingrehabilitationnursingexperience
烧伤是一种突发不可预测和预防的病症,可以致使机体出现一系列连锁的的应激反应现象［1］,具体临床表现为［2］：对生理功能的损害、对患者心理的严重打击和机体外观的破坏性改变,因此，对于一个烧伤病例的治疗其成功与否的关键不仅在于是否使创面达到愈合的效果和保住患者的性命这两个方面，更重要的是如何使患者的生理、心理得到更快更好的恢复，并且很好的改善被烧伤所破坏的部位的外观，使其最大程度上恢复到烧伤前的状态［3］。对于手部烧伤且存在残余的创面的病人来说,其疤痕以下经常会聚集复杂菌株，这些菌株对很多抗生素类药物会产生抗药性,很难对感染进行有效地控制,使住院时间变长，大大加重了患者的生理、心理和经济负担。病人常常因为无法接受换药所带来痛苦感,而导致其不愿意配合治疗或者恐惧治疗。因此对该类患者在其创面愈合后对其进行有效的康复护理，显得尤为重要［4］。为了对手部深Ⅱ°烧伤的患者的创面愈合后的康复护理效果进行观察，并总结护理体会，为今后临床对该病进行更加到位的康复性护理提供可靠的依据和方法，我们进行了本次研究。在整个研究过程中，我们随机抽取在2006年12月至2010年12月这四年时间里，在我院就诊的手部深Ⅱ°烧伤的患者病例86例，将其随机分为两组，分别对其采用常规康复护理和新型的康复护理方法进行康复护理，对两组患者的康复护理效果进行比较分析，从而总结有效的康复护理方法，并对护理的相关体会进行总结。现将相关研究结果报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料:随机抽取在2006年12月至2010年12月这四年时间里，在我院就诊的手部深Ⅱ°烧伤的患者病例86例，将其随机分为两组，其中包括男性患者55例，女性患者31例；患者年龄在25至82岁之间，平均年龄43.8岁。两组患者的所有自然资料，没有显著统计学差异，可以进行比较分析。
1.2方法:随机抽取在2006年12月至2010年12月这四年时间里，在我院就诊的手部深Ⅱ°烧伤的患者病例86例，将其随机分为A、B两组，平均每组43例。A组采用常规康复护理方法进行康复护理；B组采用新型的康复护理方法进行康复护理。对两组患者的康复护理效果进行比较分析，从而总结有效的康复护理方法，并对护理的相关体会进行总结。
1.3相关护理:A组：对患者的手部的各关节的活动度进行循序渐进的训练，整个训练要按照从腕关节的掌屈、背屈，到掌指关节的屈伸，再到握拳、对指训练的顺序依次进行。并且每天涂疤痕霜两次，一个月为一个疗程，坚持治疗半年到一年。
B组：在A组康复护理的基础之上，采用适当离子喷雾并对疤痕进行特定手法按摩，力度要做到因人而异，对于新愈合的创面在按压时一定要注意力度，新愈合的上皮较娇嫩，易碰破和起水疱，开始按摩时需用轻手法的按压、摩、揉等，随着疤痕组织的不断老化，不断加重按摩力度，可增加推、搬、提拿、捏、扣击等手法。按摩频率要慢，手法要柔和，施术要准确，开始按摩时勤换部位，切勿在一个部位长时间按摩，以免发生水泡和损伤新生的上皮，并于按摩前局部涂擦液状石蜡，以减少按摩系数，避免造成损伤，每次按摩时间都要保证在半小时以上，而后涂疤痕霜每日2次或用美皮护外贴，外戴压力手套，坚持半年到1年直至疤痕萎缩变白。
1.4疗效评价标准:治愈：患者原有的疤痕已经完全平复，毛细血管扩张的现象已经消失，没有痛痒的感觉出现；显效：患者原有的疤痕已经明显平复，疤痕凸出在0.5至1.5mm之间，疤痕颜色为粉红色，毛细血管扩张的现象已经明显减少，偶尔会出现痛痒的感觉；有效：患者原有的疤痕已经略有平复，疤痕凸出在1.5至2mm之间，疤痕颜色为红色，毛细血管扩张的现象略有减少，痛痒感觉也有所减轻；无效：患者原有疤痕的平复效果不明显，颜色仍为红色，创面在治疗前后没有明显改善，或有加重迹象［5］。
1.5数据处理:所有数据均采用SPSS14.0统计学软件进行处理分析，差异性显著（P＜0.05）为有统计学意义。
2结果
研究结果显示，B组患者的康复效果明显好于A组患者，有显著的统计学差异（P
3讨论
在烧伤以后手部康复的护理过程应特别对以下几点采取注意［6］：①功能锻炼与早期喷雾加按摩二者要交替着进行，一般情况一天就做一项，能避免长时间按摩导致新生的组织遭到破坏，对继续有计划的治疗有不良影响。②在瘢痕组织相对稳定的过程中，二者能够一起进行，分别加大功能锻炼时间和按摩力度，进而对治疗效果能够提高，治疗时间也会缩短，患者的痛苦也能减轻。③在按摩过程中出现的瘢痕反复起泡破溃、疼痛、功能恢复的不稳定等会对患者的情绪产生直接影响，尤其是按摩以后出现局部片状的出血点，这原来是生成条件和破坏瘢痕结构的外观反应，但会引起一部分患者对其误解以及产生一些顾虑，以为是瘢痕严重了，对患者的心理进行及时有效的疏导，消除其悲观的心理，都是康复护理得以保证的重要条件。④康复护理主要在于坚持，对家属和患者双方面的工作都要做好，使康复护理工作能够落到实处。⑤对康复人员的操作技能进行提高。
综上所述，对手部深Ⅱ°烧伤的患者的创面愈合后进行有效的康复护理，其效果令人满意，可以使创面的恢复速度大大加快，使患者的恢复时间明显缩短，减轻患者的痛苦，值得在今后的临床治疗中予以使用和推广。
参考文献：
［1］张志杰，刘春龙，王俊，等.持续被动活动结合康复治疗预防及改善深度烧伤后肘关节屈曲功能障碍的临床研究［J］.中国康复医学杂志，2008，23（5）：432―433.
［2］何智勇，牛宇植，尹剑，等.中草药制剂在烧伤创面的应用［J］.军医进修学院学报，2008，29（5）：433―446.
［3］刘文阁，李素娟主编.瘢痕预防治疗学［M］.北京：学苑出版社，2007,12(13):45―52.
［4］李清华，吕淑珍.踝关节创伤康复器在烧伤后功能恢复护理中的早期应用［J］.中国医药导报，2008，5（33）：80―81.
［5］卢军玲，路琳.面部烧伤患者皮肤康复过程中的心理调查分折［J］.中国康复医学杂志，2006，21（3）：262―263.
［6］李曾慧平，林国徽，刘颂文.烧伤康复及增生性瘢痕处理之科研发展［J］.中国康复医学杂志，2010，25（1）：89―91.
主要方法是局部上药。上药前，可用1：5000高锰酸钾液冲洗阴道。
重铬酸钾液为强氧化剂和腐蚀收敛剂，有杀菌消肿作用，用小棉签蘸药均匀涂于糜烂面，范围超过糜烂面0.5厘米，涂药后糜烂面为白色，1～2分钟后用75％酒精擦去药液。禁性生活1个月以上。
爱宝疗栓每隔日晚间外阴洗净后1粒放入阴道深处，12次为一疗程，上药完毕月经后复查。
重组人干扰素α2b胶囊具有广谱抗病毒、调节免疫功能和抑制细胞增殖作用。用于治疗衣原体、支原体及HPV感染致宫颈糜烂者。每晚睡前将一粒胶囊置于阴道的穹窿处，10日为一疗程。
物理治疗
物理治疗是宫颈糜烂的主要治疗方法。未生育和注重夫妻生活质量的患者，不宜采用。
微波治疗当微波电极触压局部病组织时，瞬间产生小范围高热，达到凝固目的。组织修复快，特别是能恢复正常宫颈柔软质地和外型，无疤痕，未生育的妇女也可以治疗。术后阴道排液量少，持续时间短，创面光滑，副作用少，但孕妇患宫颈糜烂者不宜采用。
电熨疗法适用于糜烂程度较深、面积较大的患者，将电熨头接触糜烂面，均匀电熨，范围略超过糜烂面。电熨深度0.2～0.5厘米，过深可致出血，愈合较慢；过浅影响疗效，治疗后患者出现阴道流液，须避免至创面愈合为止，大约需6周时间，电熨术后宫颈可能形成疤痕引起难产，仅适宜于经产妇女。
冷冻疗法利用制冷剂快速产生超低温，使糜烂组织冻结、坏死、性而脱落，创面经组织修复而治愈。1次即可治愈。轻度糜烂需4～6周，重度糜烂需6～8周痊愈。副反应主要为体弱无力，头晕。有心脏病史者最好不要采用。
激光治疗用特制的激光治疗头照射宫颈糜烂组织，使糜烂组织碳化、结痂、脱落，再生长出新的鳞状上皮。一般1次即可治愈。术中无特殊不适，有少数病人脱痂时有出血。根据临床分型选用不同种类的激光器，有助于提高疗效，CO2激光具有快速汽化组织的特点。照射穿透浅，创面易于愈合，适用于轻度宫颈糜烂者。Nd：YAC激光穿透组织深，止血效果好，是彻底消除病、保证治疗深度的理想光源，适用于中度以上的宫颈糜烂。对伴发宫颈湿疣及生殖道湿疣者，应一并治疗。因为病毒以自身种植传播为特点，分次治疗易造成创面的反复种植感染，而使病程迁延不愈。
波姆灯治疗波姆灯能在较短的时间内促使病组织蛋白质固化，并产生一系列良性反应，促使新的鳞状上皮细胞生成，达到治愈目的。对宫颈糜烂一次治愈可达98％，术后使用抗生素10天，禁盆浴2周。禁止性生活1个月。愈后不留疤痕，表面光滑，恢复弹性。
红外线凝结法用红外线照射糜烂区，发生Ⅲ度烫伤，局部组织凝固、坏死、脱落，形成非炎症性表浅溃疡，肉芽组织生长后终为新生鳞状上皮覆盖而治愈。此疗法副反应少，术后阴道流液较少，痂皮薄而脱落快。
宫颈Leep刀治疗
经由电极尖端产生6.0兆Hz的高频电波，接触身体瞬间产生高热，完成宫颈糜烂处理，同时切除宫颈息肉，剥除宫颈腺囊肿，优点是可以达到非常精细的手术效果，不会产生组织拉扯、碳化现象，对周围组织伤害小，痛感小，留下疤痕的机会小。术后4～6周宫颈恢复自然状况，光滑无疤痕，而且不影响切除组织及其切口边缘的组织特征，切除的组织可用于病理学检查。因此也适合于未生育的患者。
1资料与方法
1.1一般资料68例颌面部皮肤擦伤的患者，采用随机抽取的方法将患者分为外科常规治疗组及见林bFGF喷雾剂治疗组。常规外科治疗组34例中，男21例，女13例；年龄7.5～68岁，平均24.5岁。跌倒擦伤15例，打架擦伤7例，重物击伤7例，异物擦伤5例。颌面部皮肤多处擦伤19例，上唇擦伤6例，下唇擦伤5例，颊部擦伤2例，颏部擦伤2例。创面最大7.5cmx4.5cm。擦伤创面有不同程度污染，擦伤深度大部分达真皮层。
见林bFGF喷雾剂治疗组34例中，男21例，女13例；年龄7～69岁，平均25.5岁。跌倒擦伤16例，打架擦伤7例，重物击伤6例，异物擦伤5例。颌面部皮肤多处擦伤21例，上唇擦伤5例，下唇擦伤4例，颊部擦伤3例，颏部擦伤1例。创面最大8.5cmx5.5cm。擦伤创面有污染，损伤深度大部分达真皮层。
1.2材料见林bFGF喷雾剂（外用重组牛碱性成纤维细胞生长因子）（国药准字S20010030），是长春长生基因药业股份有限公司生产的对来源于中胚层和神经外胚层的细胞具有促进修复和再生作用的一种多功能细胞生长因子，主要成分由促进毛细血管再生、主动促进创面修复、改善局部血液循环、提高创面愈合质量的重组牛碱性成纤维细胞生长因子造成的生物制品。
1.3方法外科常规治疗法：对于渗出少擦伤面小的患者，先用1/1000新洁尔灭和2%双氧水、0.9%Nacl溶液清洗，消毒后用浸有0.5%甲硝唑的纱布创面，进行包扎，换药1次/d；对感染化脓的创面，清除创面上的液化物，用0.5%甲硝唑，换药2次/d；严重擦伤创面清洗消毒后用无菌纱布包扎，换药1次/d，直止创面愈合。全身用药两组相同，对伤口较深，污染严重者，常规注射破伤风抗毒素预防破伤风，口服替硝唑片抗感染。
见林bFGF喷雾剂治疗法：对于渗出少擦伤面小的患者，先用1/1000新洁尔灭、灭菌0.9%Nacl水溶液冲洗、消毒，然后用干棉球干水分，把见林bFGF喷雾剂直接喷于创面上，用1%磺胺嘧啶银霜包扎固定以利于创面相互粘合，换药1次/d，对感染化脓的创面，清除创面上的液化物，喷洒药液并始终保持创面湿润有药，保证基底膜的完整性，减少对基底的刺激，直止创面愈合。
2结果
常规外科治疗组34例均采用传统外科疗法彻底清洗创面，纱布包扎或浸有0.5%甲硝唑的纱布湿敷包扎，1～2d换药一次，经治疗7～15d，创面愈合，但有5例留有瘢痕增生，少量色素沉着。平均愈合时间为12d。
见林bFGF喷雾剂治疗组34例中有19例因创面大采用见林bFGF喷雾剂喷洒包扎疗法，15例用见林bFGF喷雾剂喷洒湿敷疗法。经治疗7～15d，创面上皮肉芽增生，上皮组织覆盖创面，无明显疤痕增生，无色素沉着，在治疗过程中患者无明显疼痛。平均愈合时间为8d。
68例患者在6个月时复查，见林bFGF喷雾剂治疗组创面愈合后，瘢痕平整无增生，肉眼观察几乎不易发现；外科常规治疗组，创面愈合后，7例瘢痕增生，高出皮肤1.0mm，瘢痕周围偶有瘙痒感，周围可见泛红。
3讨论
3.1颌面部皮肤受到物体擦伤，主要病理改变为皮肤的表层损伤，真皮层亦可受损，有组织液渗出属开放性伤，在瘢痕形成和发展的不同阶段采取防治措施。由于机体组织的新陈代谢，需要湿润的环境，见林bFGF喷雾剂可以保持创面的湿润，保证受损组织正常修复愈合，从而不易形成疤痕。见林bFGF喷雾剂还具有协调胶原纤维与上皮细胞增生的比率，抑制胶原纤维过度增生的作用，减少疤痕的形成。尤其是在早期瘢痕刚开始增生就采取有效的治疗或预防方法是取得良好预后的关键[3]。
3.2瘢痕是人体在组织创伤修复过程中的必然产物，任何创伤的愈合伴有不同程度的瘢痕形成，在组织修复过程中，由于各种因素的影响，导致瘢痕组织过度增生。本方法是在保证良好的清创整复的基础上，在辅以见林bFGF喷雾剂防治瘢痕增生，使创面瘢痕减小到最低程度，达到更为理想的创伤修复效果。
参考文献：
[1]邱蔚六.口腔颌面外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2008.13-14
关键词：疤痕子宫；再次妊娠；剖宫产；阴道试产
疤痕子宫指的是因产妇行剖宫产术、子宫穿孔修补术以及子宫肌瘤切除术等在子宫内留下疤痕[1]。由于剖宫产的安全性有保障及无痛技术的实施，选择剖宫产的产妇越来越多，根据数据统计，剖宫产率达到40%左右，部分地区达致70%。由于剖宫产率不断上升，使得疤痕子宫再次妊娠的情况开始增加。疤痕子宫再次妊娠的产妇存在着子宫破裂的可能，严重危及母婴的生命安全，因此临床上将疤痕子宫纳入剖宫产手术指征，使部分符合阴道分娩条件的产妇失去了阴道分娩的机会。研究发现[2]，疤痕子宫再次妊娠选择剖宫产手术时产妇的术中出血量、术中并发症以及新生儿病死率的发生机率明显增加。因此，疤痕子宫产妇应如何选择再次分娩方式成了产科关注的重点问题。本文选取2014年1月～2015年1月本院接诊的疤痕子宫再次妊娠孕妇160例，分析不同分娩方式的结局，现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取本院2014年1月～2015年1月接诊的疤痕子宫再次妊娠孕妇160例，年龄23～45岁，平均年龄（27.9±4.3）岁，孕周34～40w，平均孕周（38.2±1.4）w。对其临床资料进行回顾性分析，距上次手术时间54例。将所有产妇按照手术方式的不同分为剖宫产组及阴道试产组。
1.2前次剖宫产手术指征头盆不称者21例，胎儿臀位者25例，胎儿宫内窘迫者22例，前置胎盘者45例，子痫前期者10例，妊娠期糖尿病者7例，产程停滞者12例，其它因素28例。
1.3再次剖宫产指征前次剖宫产切口为古典切口或不祥；剖宫产手术指征明显；存在不适合阴道分娩的内科疾病；距上次剖宫产时间
1.4阴道分娩指征距离前次剖宫产>2年，且前次为子宫下段剖宫产，无任何并发症；不存在前次剖宫产手术指征以及新指征；经超声检查，子宫下段愈合情况良好，瘢痕后厚度小于4mm；胎儿显露已入盆，产程顺利；医疗设备完善，当产妇出现异常时，可立即进行剖宫产术。
1.5方法根据产妇的实际情况，严格控制手术指征，选择分娩方式。
1.6观察指标记录两组产妇的分娩状况，其中包括术产时出血量、产褥发生率、新生儿Apgar评分及住院天数。
1.7超声评价通过对子宫前壁下段厚度的观察，判断子宫瘢痕的愈合情况。
1.8统计学方法采用SPSS16.0系统软件统计分析资料；其中计量资料用（x±s）表示，并用t检验；计数资料用χ2检验；P
2结果
103例选择剖宫产，再次剖宫产率为64.37%。57例同意选择阴道试产，其中分娩过程中因疼痛或宫缩乏力导致的放弃试产的产妇7例，分别为4例胎儿宫内窘迫和3例宫缩乏力，阴道试产成功率为87.7%。所有产妇中未出现死亡病例。剖宫产组产时出血量、产褥发生率以及住院天数明显高于阴道分娩组，对比差异显著（P0.05），无统计学意义，见表1。
3讨论
上世纪初，剖宫产手术开始采用子宫下段横切口，加之麻醉、抗生素药物及输血的应用，剖宫产术的安全性大大提高，选择剖宫产进行分娩的产妇逐年增多，疤痕子宫再次妊娠率也随之增加。疤痕子宫再次妊娠母婴风险较大，根据相关文献表明，发生子宫破裂的情况明显高于初次妊娠。因此，疤痕子宫再次妊娠时分娩方式的选择显得尤其重要。
目前临床上常用的子宫破裂风险评估方法是，通过B超对子宫下段的厚度进行检查，当子宫下段的厚度大于4mm时，剖宫产手术过程中出现子宫破裂的情况较低。因反复进行剖宫产会加重子宫粘连的程度，如果产妇在日后遇到盆前手术，手术的难度及风险会更大。阴道分娩可以减少盆腔、腹腔脏器粘连的程度，及各种产妇术后并发症。因此，应鼓励产妇进行引导分娩，严格遵守手术指征，尽量避免再次剖宫产。
疤痕子宫的最佳再孕时间应为前次剖宫产后3年，此时，前次剖宫产手术指征不存在，新的手术指征也未出现。在胎儿发育正常且医院条件良好的情况下，充分做好手术前准备进行阴道试产是可行的。阴道试产的过程中应有做好输血、抢救新生儿的准备，由专人严格关注产妇产程，进入活跃期后加强胎心监护，关注产妇的自觉症状，发现异常时停止试产；尽量缩短产程，可选择会阴侧剪术，禁止增加腹压。产程中催产素需要合理使用。阴道分娩可以增强新生儿的免疫力，减少湿肺、呼吸窘迫综合征的发生。
子宫破裂多发生于妊娠晚期，大部分为不完全破裂，发生部位多为原切口处，原切口疤痕处的血运差，出血量较少，无明显疼痛，缺乏明显的诊断方法，所以经常出现误诊或漏诊的情况，B超检查可以对子宫有清晰的观察，通过检测子宫前壁下段的厚度以及疤痕状态，可以预测子宫破裂的危险性。
根据本次调查结果显示，160例产妇中，103例选择剖宫产，再次剖宫产率为64.37%。57例同意选择阴道试产，其中分娩过程中因疼痛或宫缩乏力导致的放弃试产的产妇7例，分别为4例胎儿宫内窘迫和3例宫缩乏力，阴道试产成功率为87.7%。所有产妇中未出现死亡病例。剖宫产组产时出血量、产褥发生率以及住院天数明显高于阴道分娩组，对比差异显著（P0.05），无统计学意义。说明严格控制阴道分娩指征，阴道分娩的可行性。
综上所述，疤痕子宫再次妊娠分娩方式的选择应根据产妇的实际情况，当产妇具备阴道分娩手术指征时，应鼓励产妇行阴道分娩，严格观察产程，最好手术准备，当患者出现剖宫产手术指指征时第一时间进行剖宫产，避免发生子宫破裂，保证母婴安全。
参考文献：
资料与方法
2010年4月～2012年4月收治剖宫产术后疤痕部位妊娠患者11例，年龄26～37岁，均为育龄期妇女，平时月经均正常；均有剖宫产史，其中10例有1次剖宫产史，1例有2次剖宫产史；发病距离剖宫产时间长短不一，剖宫产术式均为子宫下段横切口。
临床表现：①停经：所有患者都有停经史；②不规则阴道出血：本组11例患者中2例有阴道少量流血；③下腹部疼痛：仅2例有下腹阵发痛。
辅助检查：①血β-HCG及PROG测定：本组患者测定值基本与正常宫内妊娠相同；②经阴道彩超检查：11例患者术前彩超检查均发现妊娠囊位于子宫下段剖宫产切口处，最大直径21～48mm，8例探及心管搏动；包块附着处子宫下段前壁肌层变薄，周围丰富血流信号，子宫前壁肌层最薄处厚度1.0～6.0mm。
治疗方法：⑴入院后完善术前相关检查，明确无手术禁忌证，予阴道准备，手术方法均在腰硬联合麻下进行。患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，金属导管导尿排空膀胱。阴道拉钩暴露阴道、宫颈，宫颈钳钳夹宫颈上唇，并向下拉暴露阴道前穹隆，水压分离膀胱宫颈间隙。在宫颈钳钳夹处上方的2cm处横行切开进入膀胱宫颈间隙，用手指向上方及两侧推开膀胱，暴露子宫峡部，一般子宫峡部水平局部稍隆起，多数局部较薄弱，于峡部水平切开子宫剖宫产疤痕组织，可见妊娠组织突出，清除妊娠组织物，再以吸管清理宫腔，切除剖宫产疤痕，局部肌层注射MTX50mg，然后在探针指引下以2-0薇乔线连续扣锁缝合切口，局部止血，最后以2-0薇乔线连续扣锁缝合阴道壁，阴道一般放置碘油纱填塞，术后24小时取出，留置尿管导尿。⑵术后处理：①术后24小时取出阴道塞纱；②留置尿管导尿24小时；③预防感染：术后应用抗生素48小时；④术后1天监测血β-HCG水平变化；⑤术后3天出院；⑥门诊随诊：告知患者血清HCG为每周测定1次，降至正常值为止。
结果
术中及术后恢复情况11例均手术顺利，术中均见子宫前壁下段疤痕处有绒毛组织，成功清除妊娠组织物，术后组织物送病理检查，均证实为子宫平滑肌处疤痕组织及绒毛妊娠组织。手术时间30～65分钟，术中出血量10～120ml，平均住院时间5天，术后血β-HCG均下降至正常，术后均无发生阴道伤口愈合不良、感染、膀胱损伤、膀胱阴道瘘等手术并发症，无持续性异位妊娠出现。
讨论
剖宫产术后疤痕妊娠的原因：目前CSP发生机制尚不明确，可能与剖宫产术后导致子宫内膜损伤、蜕膜血管生长缺陷、切口愈合不良等有关，胎盘通过穿透瘢痕处的微小裂隙而着床，而此处又无正常肌层和内膜，绒毛直接侵蚀局部血管，导致局部血管异常丰富，底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层。
剖宫产术后疤痕妊娠的诊断：临床表现无特异性，大多患者是妊娠后常规B提示异常，而进一步阴式彩超确诊，因此对于有剖宫产史且要求终止妊娠的妇女，术前应常规进行阴道彩超检查了解疤痕的厚度及妊娠囊距疤痕的距离，以排除是否存在子宫疤痕妊娠，疤痕妊娠的声像图阴道彩超检查有如下特点：①妊娠物位于子宫前壁峡部剖宫产疤痕处；②妊娠物与膀胱间的子宫肌层变薄，早孕者妊娠物与子宫切口处肌层之间分界不清，由低回声变为紊乱回声；中孕者胎盘后方子宫壁肌层低回声带变薄或消失；③疤痕处肌层血流丰富，呈低速低阻型流速曲线；④宫颈为正常形态，内外口紧闭。目前认为阴道彩超检查是诊断剖宫产CSP的可靠依据。除帮助诊断，还能明确包块位置、大小及包块附着处子宫下段前壁肌层厚度等，以帮助术前正确评估手术难度及风险。另外磁共振成像（MRI）能通过多维图像清楚分辨子宫内膜腔、剖宫产疤痕和孕囊的关系，并能通过图像观察异位妊娠的特异性表现及血块内部树状结构，这是阴道彩超检查所不能发现的。由于MRI检查费用较贵，临床上可首选阴道彩超检查，对难以确诊的疑似病例，再选择性进行MRI检查。
剖宫产术后疤痕妊娠的治疗方法的选择：目前临床治疗方案主要有药物治疗、手术治疗及介入治疗。药物治疗主要指米非司酮+MTX局部注射联合清宫术，目前应用较为广泛，但存在术中易出现子宫穿孔、大出血甚至无法控制需行介入治疗或子宫切除。介入治疗联合清宫术疗效肯定，但治疗费用高、设备昂贵、需要有专门的医技人员，难以在基层医院开展。手术治疗指子宫切除术或局部病灶切除术，随着人们对生活质量的要求越来越高，且多数患者为生育期女性，渴望保留生育功能及月经，故子宫切除只能用于局部病灶切除困难、难以控制的阴道大出血、无生育要求的个别女性，对患者损伤较大。局部病灶切除术不仅可以有效的终止妊娠，同时可以修补瘢痕缺陷，避免切除子宫，保留了患者的生育功能，同时与药物治疗、介入治疗相比明显缩短了住院时间，减少治疗期间出现子宫穿孔、大出血需行介入或子宫切除等风险。目前手术治疗方案是指腹腔镜或开腹行局部病灶切除术+疤痕缺陷修补术，或者宫腔镜下局部病灶切除术。宫腔镜治疗主要适用于治疗妊娠组织向宫内生长的CSP患者，且无法修补疤痕缺陷，具有一定的局限性。腹腔镜及开腹手术主要适用于治疗妊娠组织向外生长的CSP患者。腔镜治疗较开腹手术具有术中出血少、组织损伤小，恢复快等优势，但腔镜或开腹行局部病灶切除的手术治疗方式可能存在着术中子宫峡部与膀胱的粘连紧密，引起分离、暴露子宫峡部切口疤痕困难、易损伤膀胱及增加出血等风险。而阴式手术主要是利用了能避开剖宫产术引起的子宫峡部与膀胱的粘连部位的优势，从阴道进入子宫与膀胱的间隙，从而轻松地到达子宫峡部剖宫产切口疤痕处，进行局部病灶切除及疤痕缺陷修补术治疗。
综上所述，阴式剖宫产术后疤痕妊娠病灶清除术不仅可以有效地终止妊娠，同时可以修补瘢痕缺陷，避免切除子宫，保留了患者的生育功能，具有住院时间短，治疗费用低，恢复快的特点；避免清宫术中出现大出血、子宫穿孔等并发症，具有微创、快捷、疗效佳的优点，另外手术操作简单，无需特殊器械，适合各层次医院开展，尤其为基层医院治疗疤痕妊娠提供一种新的手术治疗方式。但作为一种全新的手术治疗方案，有待进一步的病例和手术技巧的经验积累。
参考文献
1张祖威，常亚杰，陈玉清.阴式子宫切口疤痕妊娠病灶清除术治疗剖宫产切口疤痕妊娠.中山大学学报（医学科学版），2011，32（5）：689-693.
2陈玉清，常亚杰，冯丽萍.子宫切口瘢痕妊娠治疗策略分析[J].实用医学杂志，2010，26（18）：3383-3385.
3刘梅.剖宫产切口妊娠的临床治疗体会（附20例报告）.赣南医学院学报，2010，30（2）：294.
4许华，朱瑾.剖宫产疤痕部位妊娠13例临床分析.生殖与避孕，2010，30（12）：841-844.
关键词整复创面微粒皮应用
applicationofpartideskininsurgicalrepairfield
【Abstract】ObjectiveToexploretheapplicationforparticleskininrepairfield.MethodsAppliedself-bodyparticleskinwithallosomeskinorallosomeskinrepairingburns，skintearinganddroppingburns，skinsegmentprovidingskinarea，thesurfaceofawoundaftercuttingtumor，etc.skininjuredwithtotal56casesofpatients.ResultsTheoperationissatisfactoryandcansaveskinsourcetoreducewoundandscar.ConclusionUsingself-bodyparticleskintoreplacelargepieceofself-bodyskintobetransplantedforrepairingthesurfaceofwoundskinhasreachedidealeffect.Keywordsdermatoplastyforsurfaceofwound particleskinapplication
在修复领域中常遇到皮源不足的，特别是大面积深度烧伤及大范围皮肤缺损，给手术及带来难以克服的困难。从1998年3月～2003年6月，我院应用自体微粒皮代替块状自体皮片移植修复烧伤以及皮肤撕脱伤、较大面积肿瘤切除创面和供瓣区创面等共56例，取得较好效果，为修复领域解决自体皮不足，减少创伤、疤痕作一些探索。
1资料与方法
1.1一般资料本组患者56例，男36例，女20例，年龄12～42岁。大面积Ⅲ°烧伤切痂后创面38例，皮肤撕脱伤8例，皮瓣移植术后供瓣区修复8例，暂时修复癌肿切除后创面2例，见表1。
1.2手术方法（1）创面处理，对大面积Ⅲ°烧伤创面进行切痂去除坏死组织形成新鲜创面:如为肿瘤按肿瘤切除的范围彻底切除肿瘤至健康组织;皮肤撕脱伤彻底清创，去除严重压榨撕脱无生机皮肤;大块皮瓣转移后形成的供瓣区创面，进行止血，用生理盐水湿敷或暂时包扎。（2）根据皮肤缺损面积大小在头部或原撕脱的仍有生机的皮肤上或供瓣区创缘皮肤切取韧厚皮（0～3mm厚度）（按供受区比例1∶10），供皮区（头部）打包包扎。（3）将游离韧厚皮剪成微粒，加生理盐水，均匀漂浮在绸布上，再将绸布及微粒皮贴在预先准备好的大张异体皮或异种皮肉面上牵开绸布制成自体异体（异种）混合皮备用。（4）将带微粒自体异体混合皮移植到创面上，用丝线缝合并加压包扎固定。（5）术后4～5天打开包扎敷粒换药，并改用薄层纱布包扎热吹风护理，7～10天去除植皮区敷料继续热吹风护理。（6）创面愈合后防疤痕处理:局部外贴疤痕贴或弹性绷带适当压迫包扎。表1本组患者的烧伤情况（略）
2结果
本组56例，应用微粒皮+大张异体（异种）皮修复创面，除1例烧伤患者切痂后创面因皮下积血及坏死组织未彻底切除大部分微粒皮成活率差，2例头面部大块肿瘤切除后因肿瘤复发修复失败外，其余37例烧伤创面基本愈合良好，8例皮肤撕脱伤创面和8例供瓣区创面修复满意，头部取皮区无疤痕形成及秃发现象。