随着社会的发展，各种原因所致创伤发生率逐渐增高，创伤已成为我国人群最常见死亡原因之一［1］。从以下几个方面对目前急诊外科在多发性创伤救治模式选择上提出一些看法。
现代创伤的特点
创伤是指机械力能量传给人体后所造成机体结构完整性破坏的损伤［2］。它具有以下几个特点：①多发伤发生原因复杂：以交通事故，高处坠落，暴力伤害，地质灾害较为常见。这些损伤能量大，伤害部位多，伤情重。②休克发生率高，死亡率高。③早期诊断困难，易发生漏诊：多发伤患者伤情重，如存在有休克，昏迷，呼吸功能不全等状况，不宜过多搬动进行辅助检查，早期确诊存在困难严重，给后续治疗增添难度，且多发性创伤累及多个器官，易发生漏诊及延误诊断，对患者预后产生影响。④多发伤患者病理生理复杂：多发伤在创伤中所占比例越来越大。现代社会的特点导致各种原因发生的创伤疾病日益增多，涉及多个学科，抢救不及时，易导致患者死亡［3］。因此，如何提高创伤救治已成为急诊外科医师面临的刻不容缓的任务。
衡量急诊模式是否合理的标准及创伤救治模式的多样性
降低伤后病死率及伤残率是选择创伤急救模式根本依据。衡量急诊模式是否合理的标准：①是否有利于急诊患者的救治和康复；②合理使用现有的卫生资源，避免浪费；③健康性价比最大，即产生最佳社会效益与合理投入比值［4］。
创伤急救应该是完整的创伤急救系统，能处理各种创伤，特别是在3级综合性医院内设立创伤急诊，使急诊科既能处理非创伤性急诊，又能处理创伤是完全必要而且可能的。创伤救治分为3个阶段：院前急救，院内处置(急诊科)，创伤救治(病房)。
院前急救：快速，有效的院前急救是成功抢救多发伤患者的前提。目前我国大中城市已初步形成创伤急救转运网络，在有条件的城市，已开展空中急救服务，扩大了转运半径和缩短转运时间。先进的医疗设备及技术运用到院前急救环节，已由单纯运输型逐步转变为医疗急救与快速转运为一体的监护型转运。转运途中院前急救医师可通过电话向急诊科报告患者的伤情及伤员数量，让急诊科做好接诊准备，保证院前，院内一体化的急救绿色通道畅通。
院内处置：患者送抵医院后按V(保持呼吸道通畅)I(输液，输血)P(心功能监测)C(控制出血)O(确定性手术)程序进行初级抢救［5］。多发伤的处理原则为首先处理对患者生命构成威胁的致命伤，伤员到达急诊科后，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管，多功能心电监护，止血，快速输血输液，边抢救，边诊断，边治疗。
创伤救治：全国目前大多数医院的创伤救治模式是将创伤患者分流致相应专科进行救治，针对单一的专科外伤救治，这种救治模式能对患者取得较好治疗效果。但这种救治模式并不适合于多发伤患者。因为首先多发伤治疗涉及多科，往往需要请较多专科医师会诊，但专科医师往往只重视本专业范围内的创伤，对其他专科创伤不予以关注，这必然导致漏诊或误诊；其次由于急诊外科与各专科之间只有会诊关系，无固定职责，对多发伤患者的救治，专科之间存在相互推诿现象，容易导致创伤患者在急诊科滞留时间过长；此外急救复苏与确定性治疗的衔接问题十分突出，容易因费时的专科会诊及衔接上的问题造成救治的延误。近年来国内有些医院率先成立了急诊创伤中心，运行模式虽不尽相同，但创伤救治水平大大提高，尤其是严重多发伤救治［6］。临床实践表明，整合创伤救治所需的各种资源，建立综合性创伤中心，将院前急救，院内急诊室复苏与救治，急诊手术，术后复苏和监护治疗，二期确定性手术治疗以及后期康复治疗有机结合在一起，开展创伤一体化综合救治，有利于提高效率，改善患者预后，降低病死率和致残率［7］。
急诊成立创伤外科是提高多发性创伤救治效果的迫切需要
急诊科的建设有待管理层出台适合于中国国情的急诊科建设规范，2010年急诊科建设与管理指南强调了急诊科在医院中的重要地位。急诊创伤外科的建设因不同医院，运行模式不同，其组织结构和反应机制存在差别，但其最终目标是相同的，以最短的反应时间，最快的抢救速度达到最好的救治效果，更好的服务于人类社会［8］。目前创伤患者在多专科分科会诊抢救模式中存在着一些问题：伤势严重来不及抢救。专科医师专科化，片面注重本专科问题，缺乏综合救治能力，导致诊断不清，漏诊，或因过分强调专科检查耽误手术时机。多科会诊往往耽误时间，延误诊断。且多发伤后期常伴有严重感染，多器官功能衰竭等并发症，可在急诊ICU作进一步观察治疗。培养多发伤诊治技术全面的创伤外科医师，逐步取代会诊制，临时组合制，早期进行生命评估，确定多发伤的诊断及急救顺序是减少并发症，提高生存质量，降低病死率的关键。因此，成立创伤外科实行多发伤急诊一体化救治模式势在必行。
急诊外科重点救治方向及在救治中注意的问题
在急诊外科开展多发伤治疗，在实施中要解决的主要问题是如何协调好创伤外科与各专科之间的专业配合和利益矛盾。目前，国内大多数医院无集中收治创伤患者的医疗单元，在多发伤患者院内集中救治中，不仅需要跨专业，跨学科配合，也需要医疗行政部门的协调，共同搭建院内严重创伤急救平台，保证救治工作的有序，规范化进行，保证患者在最短时间内得到确定性治疗［9］。必须明确急诊创伤外科的收治范围。急诊外科应重点救治多发伤，复合伤的患者。急诊创伤外科医师应重点掌握和开展损伤控制手术，解除窒息，控制大出血手术，封闭开放性气胸，张力性气胸闭式引流术，严重骨盆骨折及严重四肢骨折的外固定支架手术，待病情平稳后对复杂的专科问题请专科共同处理。损伤控制性手术是近年来提倡使用的一种方法，手术治疗的理念是迅速采取损伤控制，不求完全确定性修复，力求避免生理功能的进一步紊乱，待伤者一般情况改善后，再施行确定性手术［10］。对于严重失血性休克，持续出血和有凝血病表现的严重创伤患者，推荐采取损伤控制外科策略。如果没有合并颅脑损伤，在创伤早期主要出血得到控制之前，推荐将收缩压控制在80～10mmHg［11］。对多发伤患者的手术顺序应按对伤员的生命威胁程度决定，两处损伤都威胁生命则同时进行手术［12］。近年来，按照目前惯用的大量快速补液救治失血创伤性休克复苏，临床病死率仍较高，随着对失血性休克病理生理过程的深入研究，发现对有活动性出血的失血性休克患者，早期限制性液体复苏可使机体代偿机制和液体复苏充分发挥作用，在一定程度上可改善休克期组织器官的灌注和氧供，减少创伤后期的并发症，提高早期成活率，改善预后［13］。
总结与展望
构建符合多发伤救治客观规律的救治平台，能明显缩短多发伤患者得到确定性治疗的时间和空间；有利于患者得到专业化的治疗，提高救治成功率，降低多发伤患者死亡率；符合医学法理和伦理的基本要求；有利于保护患者和医护人员的合法权利，减少医疗纠纷的发生；有利于增强医务人员的急救意识，专业化急救队伍和创伤专业的人才培养［14］。急诊外科的发展将围绕创伤救治的问题进行展开。尽管目前我国在创伤救治方面取得了一定的成果，但很多问题仍有待进一步研究。在我国，创伤救治还是一个年轻的新兴学科，各地发展模式和水平有很大差异，需要各级医院创伤相关学科医师团结协作，共同推进学科建设及发展。
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随着社会的发展。创伤已成为当今人类一大公害。院前急救作为早期处理的第一步，尤其重要。现就成都市第六人民医院2008年1月～2008年6月急诊科救治的创伤患者的临床资料和护理特点分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料我院急诊科2008年1月～2008年6月，出诊救治创伤患者1055例。男689例(65.31％)。＜12岁31例，12～65岁650例＞65岁28例。女性366例(34.69％)，＜12岁13例，12～65岁310例，＞65岁43例。
1.2方法复习我院急诊科出诊登记记录，按病种、急救措施进行统计。
2结果
2.1致伤原因交通伤689例(65.31％)，坠落伤146例(13.84％)，斗殴伤105例(9.95％)，刀枪伤60例(5.69％)，其它伤55例(5.21％)。
2.2受伤部位分布头颈部415例，颜面部66例，胸腹部127例，躯干四肢伤438例，会9例。
2.3现场急救措施例数包扎止血448例，骨折固定185例，输液525例，吸氧335例，转运134例，人工呼吸21例。
3护理措施
3.1检伤分类院前急救护士到达事发现场后尽可能立即使伤者脱离致伤因素并积极协助医师通过望、问、听及简单查体对现场伤员采用国际上通用的红、黄、绿、黑四色系统对伤员伤情进行分类。原则先救命后治伤、先治重伤后治轻伤、先排险情后施救助、先救活人后处置尸体。
3.2气道和呼吸管理本组人工呼吸21例，吸氧335例，维持气道通畅、保证气道安全和维持足够氧合功能是创伤救治中首要步骤。严重创伤往往有吸入胃内容物、血的危险，因此首先应打开气道，清理口腔内异物，保持呼吸道通畅，协助医师对窒息、昏迷等严重创伤病人进行气管插管或环甲膜切开。气管插管能有效地保证气道通畅、避免误吸，方便进行辅助呼吸和给氧。
3.3静脉液体复苏本组输液525例，占急救人数的49.80％。创伤患者通常有不同程度的低血容量，甚至是未控制出血的休克。急性血容量丢失使组织灌注和氧供减少，如果持续存在则导致酸中毒和多脏器功能损害。所以院前急救输液十分重要。但院前液体复苏治疗的选择最根本上应该由患者损伤情况来决定，对无法控制的活动性出血的患者进行常规大量液体复苏是不利的，应采取允许性低血压的补液原则，同时要尽快转运到医院进一步止血治疗。
3.4止血、包扎本组包扎止血448例。在对创伤患者的急救中对出血点的压迫止血是安全、可行的方法。可采用指压止血、加压包扎止血、止血带压迫止血、填塞止血、止血钳止血等。对于严格控制止血带压迫时间和压力的专业救援者，使用止血带是比较简单和安全的方法。包扎可起到压迫止血，保护伤口，防止污染，固定敷料，有利于伤口愈合的作用。
3.5固定、搬运本组骨折固定185例。固定的目的防止骨折断端损伤血管、神经和重要器官，减少疼痛便于搬运。条件许可时，可利用各种类型夹板甚至石膏做材料，特殊情况时，应根据情况就地取材，利用木板、树枝、竹竿、木棍甚至健肢(指)来固定。当头部或颈部受伤，怀疑有颈椎损伤时必须使用颈托固定。受到严重创伤，疑有脊椎或脊髓损伤时推荐使用脊椎固定板。昏迷患者搬运时首先要注意保持呼吸道通畅，将患者头偏向一侧，以防呕吐物误吸入气管，为防止舌后坠造成患者窒息，可用舌钳将舌头拉出。脊柱伤的搬运时应使脊柱保持在伸直姿势，严禁使颈部和躯干前屈或扭转，更不能采用一人抱胸一人抬腿的搬运方法，以免加重伤情。腹部开放伤致肠脱出的搬运，正确的方法使患者双腿屈曲，腹部肌肉放松，可以防止内脏继续脱出。搬运伤者上急救车时头朝向车头，脚向车尾，头部垫一软枕，以防车辆急刹车时伤及患者。
3.6综合措施救治中如有心跳呼吸停止时需立即行CPR、电除颤和复苏药物的运用等抢救措施以挽救生命。对重症创伤患者在条件许可的情况下救护车上全程使用多功能监护仪，动态监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度变化。建立规范化的急救护理程序。在最短时间内将伤者安全送达医院做进一步治疗。有计划地做好协调工作，默契配合，形成护士围着病人转的工作模式，将坐等处置转变为主动为病人提供服务的整体护理，边救治边通知有关科室作好急救准备，以保证病人到达院内后及时得到救治。缩短辅助检查时间，使抢救节奏加快。从而缩短创伤病人在急诊科的有效时间。
4讨论
创伤是指机械性致伤因素所造成的损伤，为动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍。在现代社会中各类创伤不断增加，因此加强急救医疗服务体系(EMMS)建设，特别是院前急救的建设和广大市民急救知识的培训是降低创伤致残率和死亡率的重要措施，这就对急救护士提出了更高的要求。要求急救护士要有综合分析问题、处理问题的能力。在急救现场准确地对伤员进行检伤分类、积极采取有效的急救措施和技术抢救伤员、安全转运等，最大限度地减少患者的痛苦，降低二次损伤，降低致残率、死亡率，提高抢救成功率，为院内救治打好基础。
创伤是指机械性损伤，是由多种致伤因子造成人体结构连续性损害。常见的创伤包括：交通意外，高空坠下，枪伤，刺伤，爆炸伤及烧伤等。由于严重创伤患者病情重，伤情复杂，常伴有休克、感染、严重低氧血症，极易发生多器官功能衰竭，甚至死亡。实施紧急有效的院前救护，可减轻患者的痛苦，降低危险因素、挽救生命、减少或预防并发症的发生，为接下来的治疗提供有利条件。现将急性严重创伤的救护进展综述如下。
1严重创伤院前急救模式
在欧美等发达国家，院前急救多由受过急救训练的消防队员承担。而我国则仍由医护人员承担。上世纪80年代后期兴起不同的院前急救模式，主要有以下4种：（1）指挥中心型：只调度，不出诊（如广州）；（2）分散型：多个急救站，设在各医院附近，本身不收治伤员（如上海）；（3）独立型：急救、急诊科、ICU和部分专科，或加上培训中心和科技开发公司等（如北京）；（4）依托型：隶属于某个大型综合医院，既可依靠全院医疗技术力量和设备完成院前急救全过程，又可调度全市急救网络协同执行院前急救任务（如重庆）[3]。近年来，有些地区或个人以这些模式为基础，做了更新和改进。陈德昌提出效仿美国高效的创伤救治模式，将我国目前综合性医院依托型急诊创伤绿色通道二维模式向“院前创伤急救——急诊绿色通道——ICU——康复病房”四维模式转变，以提高严重创伤患者整体救治成功率。
2急救时间
在院前创伤急救中，缩短急救反应时间是降低创伤致残率和病死率的重要措施。有人对美国一人口620000人的城市医疗急救系统的反应时间，即接到呼救电话到抵达现场的时间进行观察和统计学处理，发现若急救反应时间少于5min，则急救成功率远高于超过5min者，故伤后10min又被称为“白金10min”，此期间若伤员出血被控制，窒息被有效预防，即可避免患者死亡。
3院前急救与护理
3.1现场处置创伤院前急救领域存在“迅速转运”和“稳定后转运”的分歧。但许多研究支持迅速转运，降低院前死亡率。我国有学者[1]提出在现场作简单的处理，确保呼吸道通畅，控制进行性大出血，然后再转运，有条件时边转运边治疗。对群体伤现场急救提倡“先抢后救，先重后轻，先急后缓，先近后远”[2]。
3.2建立静脉通道，早期补液对严重创伤伤员，应争分夺秒，建立2～3条有效静脉通道。静脉通道应选择上肢静脉、颈外静脉、锁骨下静脉等较大的静脉[3]。
目前，临床多采用16～18号静脉套管留置针进行静脉穿刺，此法操作简单，穿刺速度快，容易固定，管径粗，能迅速达到补充血容量的目的。对穿刺困难者，即行静脉切开置管输液。严重创伤患者早期补液是否有益目前尚有争议。
3.3转运途中监护转运途中严密观察患者病情。近年普及应用重症监护技术，救护车配备多功能监护仪，动态监测患者呼吸、血压、心电图、血氧饱和度等情况。维持气道通畅和足够的氧合功能是创伤救治中最优先的内容[4]。及时清除患者呼吸道分泌物，并给予氧气吸入，必要时行气管插管，呼吸机辅助吸氧，以及时改善患者低氧状态。血压变化是诊断和治疗休克的重要指标[2]。尤其应注意脉压变化，脉压差小，说明血管痉挛程度严重，脉压差越大，则说明血管痉挛开始解除。用止血带止血的患者，要做明显标记，写明上止血带时间，每30-50分钟放松一次。合并颅脑损伤时，伤员意识由安静转入躁动，或由躁动转入沉睡，结合瞳孔变化，多考虑有继发颅内血肿、脑疝的可能。有研究发现，有严重颅脑损伤的病死率与低血压的关系比格拉斯哥评分的关系更具相关性，低血压持续时间长可致预后不良。怀疑有颈椎损伤的必须使用颈椎固定托，四肢骨折者给予夹板固定。护士应严密监护，做到及早发现病情变化，及早处理。
4心理支持
大多数患者在没有思想准备情况下发生严重创伤，会产生强烈的生理、心理应激反应[5]。在抢救过程中，积极、准确、有效的抢救措施，会明显增加患者对医护人员的信任度，增强患者战胜疾病的信心，从而降低严重创伤患者的心理反应阈。适当地给予语言安慰和非语言交流，一个亲切的眼神，一个温暖的抚摸和握手，传递给患者的是信心和力量。
5结语
总之，急性严重创伤患者的院前救护措施必须做到迅速、果断、准确、有效。伤员在受伤后最短时间内得到最恰当的救治，保持有效的呼吸和循环，正确搬运，及时手术，能非常有效地提高严重创伤急救成功率和减少后期并发症。
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【关键词】多发伤；急救护理；体会
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0053-01
随着社会的进步和发展，人民群众对院前急救服务的要求逐步提高，急救对象更加广泛、复杂，难度加大。我国目前与国际发达国家相比，在急救平均反应时间等方面仍有较大差距，无专门的院前急救法规，对从事院前急救机构、人员、业务、救护车与装备等方面准入制度的规定不够完善，存在着全国院前急救工作发展不平衡，网络建立仍不完善，资源配置不甚合理，缺少对院前急救从业人员的特殊的培训及配套政策，筹资渠道不畅等问题。
1多发伤的定义
一般而言，多发伤是指同由于一个致伤因素而导致人体两个或两个以上的严重损伤。在医学解释上多发伤这一概念包括以下三个内涵：
第一个内涵是指：患者的损伤一般是由同一个致伤因素而引起的，而这一致伤因素主要指由于机械力所导致的损伤，比如说交通事故、坠落、火器、高空坠物等。而在医学领域，与多发伤极为相似的是复合伤，但是多发伤与复合伤有完全是不同的概念，复合伤由不同致伤因素引起，如机械伤复合冲击伤、烧伤复合冲伤、烧伤复合放射伤。
第二个内涵是指：患者的损伤一般而言必须是由两个以上的致伤因素造成。按简明创伤分级标准，人体分为9个解剖部位：头部、面部、颈部、胸部、腹部及盆腔、脊柱、上肢、下肢、皮肤。多发伤指上述9个解剖部位中有两个以上部位受伤。同一部位内的多个脏器损伤或同一脏器的多处损伤也称为多发伤，但须冠以部位或脏器名称，如胸部多发伤、腹部多发伤、小肠多发伤、脑多发伤等。
第二个内涵是指：患者的损伤必须是严重的，对伤员生命构成威胁，需要立刻进行急诊处理的。一般而言严重损伤的定量标准一般是指损伤严重程度评分≥16。
2急救护理的定义
急救护理学是医学上一个极为常见的一门学问，它主要是研究各类急性病、急性创伤、慢性疾病急性发作以及会危重病人的抢救与护理的一门学科。而且急救护理学确定了急救护理实践的角色、行为和过程。它已经成为护理学科中的一个重要专业。
3多发伤急救护理的措施
3.1保持呼吸道通畅严重多发伤患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息，应迅速清除呼吸道异物，若为年长的患者还需检查是否佩戴假牙，若佩戴假牙就要取出假牙、血块，同时还需要及时吸净呼吸道分泌物，并给予面罩吸氧，其中将氧流量设定为4―6L/min。
3.2建立静脉通道，快速补充血容量此措施是极其重要的，因为加快补充有效血容量是抢救严重多发伤休克的重要措施；但在进行血容量补充的时候也有许多的注意现象，这就要求进行医学急救的医护人员要根据患者的血压、中心静脉压、尿量调节液体滴速，这样可以极大地保证医学急救的质量同时为抢救工作争取时间和保证手术的成功率，最关键、最人性的一点就是可以大大的缓解病患的痛苦。
3.3及时控制出血以及严重多发伤的开放性伤因为有出血和严重多发伤的患者很可能会由于出血过快、失血过多而在比较短的时间内血容量锐减从而导致休克，更严重的还会导致死亡。因此，我们对开放性骨折、活动性出血患者，医护人员要给予夹板固定和用无菌敷料加压包扎止血。
3.4及时监测病患的身体状况采用多功能监护仪，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度。根据中心静脉压掌握补液量及滴数。根据少氧饱和度了解缺氧情况，随时调整吸氧浓度。留置导尿，准确记录每小时尿量。这样可以每时每刻都对患者的情况进行了解，以确保医学急救工作的进行，同时还可以根据各项身体机能指标的变化对患者进行适度、准确的急救活动。
3.5做好术前准备护土应及时做好配血、皮试、备皮、导尿、置胃管等术前准备，以减少在手术过程之中不必要的时间浪费，同时还可以增加手术的成功率。
4体会
4.1科学规范的急救护理程序是提高抢救成功率的保证。而且我们要根据多发伤患者的数量、受伤程度以及抢救任务重等特点，提前制定医护人员的抢救配合分工任务。这样可以极大的充分的利用时间和人力，确保抢救工作急而有序，行之有效，为抢救患者生命赢得宝贵时间。同时还可以极大的减少人员工作的重复，确保每一个伤患人员都有医可治，有药可用，极大地保证了伤患的康复率。
4.2熟练的医学急救技能是抢救成功的关键，一方面医护人员对患者的病情病情判断也是至关重要的，所以这就要求医护人员在对多发伤患者进行医学急救的过程之中要做到严密观察，准确无误发现问题并快速的作出判断，及时处理；另一方面熟练的医学急救技能对提高医疗工作质量起到了重要作用，因为熟练的医学急救技术可以大大的保证手术的成功率，减少不必要的手术失误，而且拥有熟练的医学急救的医护人员也拥有很多的实践经验，这样就可以大大的提高医护人员的信心以及随机应变的能力，这也是手术成功的一个保障。
4.3重视心理护理。大多被送到医院进行医学急救的多发伤患者由于病情来的过于突然，大多没有充分的心理准备，而且大多对于病情的不了解，这个时候就需要医护人员对患者以及患者家属进行心理辅导，以平缓患者及其家属的心理情绪。这样不仅可以使患者及其家属对于病情及时的做出准确的判断和决定。同时患者心理的平复对于医学急救也有很大的帮助，因为积极乐观的心态可以使患者有强大的内心，这也可以极大地保证手术的成功率以及康复率。
本调查结果显示，山南地区急诊疾病谱具有如下特点:(1)急性高原病作为高原地区特有危急症仍值得关注和重视，但目前其发病率有所降低，急性肺水肿和急性脑水肿等重症患者已不多见，这可能与近年来强调预防和早期救治有关，当然高原病的科普宣教也功不可没。(2)消化系统急诊仍占据重要地位。这与当地卫生条件及饮食习惯不无关系，也与高原地区胃粘膜常常处于缺血缺氧状态密切相关〔2〕。高原地区急性胃粘膜病变更加严重，出血量大、时间长，这给预防和治疗增加了更大的难度。(3)创伤患者比例逐年升高，特别是与建设事故相关的高处坠落伤和交通伤增加尤为明显。近年来西部大开发致地区获得了很好的发展机遇，各种建设工作正如火如荼，但其管理水平仍不够完善，导致相关事故受伤人员明显增加。另外，到观光人数近年明显增加，其中包括大量自驾游的人群，但由于高原地区特有环境条件对司乘人员身心的影响，加之当地交通条件的限制，导致各种车祸受伤人员比例增加。急诊医学的理论体系和急诊科采取的模式应由其救治患者的疾病谱来决定，因此，高原地区急诊医学同样应根据这些急症的特点，进行急诊科建设和发展，以更好地开展临床诊治工作。树立并强化急诊医学理念急诊医学有别于传统的临床专科，它不是以独立的器官系统来界定自己的专业范围，而是以疾病的急缓和危重程度来界定，更加注重患者的整体性和救治的时效性〔3〕。从本调研结果及既往临床工作发现，急诊患者占总就诊数比例不高，其绝对数量也较为有限，但急诊患者常常发病急，病情多较为危重，涉及的疾病谱广，需要进行紧急救治，其急救技术具有复杂多样性，对设备配置和医护人员的技术水准都有较高的要求，其救治水平和效果对患者家庭甚至社会均可能产生明显影响〔4〕。因此认为，应重视急诊医学建设和发展，树立并强化急诊医学观念，根据急诊医学的自身特点及高原地区急诊患者疾病谱，建立和完善急诊科的发展模式，培训合格的急诊医师，抓住抢救患者的最佳时期，采取切实有效的救治手段，提高急诊患者抢救成功率，防止医疗纠纷和事故发生〔5〕。
规范设置急诊科并配备相关急救设备在现代医学高速发展的今天，特别是随着循证医学的不断进步，各种疾病的准确诊断和有效救治成为现代医学追求的目标。急诊医学也不例外，各种危急重症的诊断及器官功能监测越来越多地依赖于现代化的仪器设备，其有效救治同样有赖于各种急救设备。因此，要提高各种危急重症患者的救治水平和救治成功率，特别是患者的整体性和救治的时效性，必须规范设置急诊科并配备相关急救设备。强化训练并熟练掌握急诊急救技术急诊急救技术的掌握对于提高急诊科和急诊专科医师的地位有重要作用，也是提高和保证危急重症抢救成功率的基础。急救技术可分为手术性急救技术和非手术性急救技术。一个合格的急诊专科医师应掌握伤病员所需的急救技术，包括心肺脑复苏术、气管插管术、呼吸机呼吸支持治疗、电击复律术、有创和无创监测技术等非手术性急救技术;如有条件，也可开展一些手术性急救技术，以尽可能达到救命和恢复患者的生理功能的目的。特别是近年来创伤患者比例明显增加，而这对大多数严重创伤救治具有至关重要的作用。其中主要措施包括手术止血、切除或修补受损的组织和器官、减压等〔4〕。只有熟练地掌握了这些手术性和非手术性急救技术，才能成为名符其实的急诊专科医师。急诊专科医师的培养仍是亟待解决的问题急诊医学具有它的理论基础和独特的专业技术，以体现急诊医学的特色，而急诊专科医师的培养则是现代急诊医学走向可持续发展的基础〔4，6〕。
急诊医师既不是外科医师，也不是内科医师，更不是全科医师，急诊医师就是急诊专职医师。急诊面临的患者往往不是单一系统的单一疾病，多系统、多器官的复杂急症也越来越多，这样的急症不是某一专科医师能够解决的。急诊专科医师首先面对急症患者并给予及时、整体的救治，因此，急诊科医师就是急诊专科医师，是发展急诊医学的主力军。但是本次调研的两所医院缺乏专业的急诊专科人员，仅仅由门诊医师兼管急诊患者，没有经过急诊医学的系统培训，不具有现代急诊的理念，对于各种急救技术也未能熟练掌握，这严重制约了急诊患者的救治成功率。建议分阶段完成急诊专科医师的培养，以提高急诊工作人员专业化、知识化程度，真正形成一专多能的复合型急诊专科医师，从而提高急诊临床救治水平和危重病抢救成功率。综上所述，由于等高海拔地区特有的地理及环境条件，加之经济条件限制，急诊医学建设和发展仍具有明显差距。要提高这些地区急诊患者的救治水平，应不断完善急诊科的建设，改善配套急救设施，加强急诊专科医师的培养，同时加强对各种危急重症的病理生理学机理和高发病及特发病特点研究，有针对性地采取及时有效的急救措施，以提高各种危急重症患者的救治成功率。
作者：屈纪富胥全宏文亮刘明华彭顺舟
急诊外科团队具有神经外科、胸外科、普外科、骨外科四个亚专业，形成了一支人才梯队合理、技术力量雄厚的急诊外科医学队伍。
目前科室已开展的技术项目有：各种创伤、休克、出血、多发性复合伤、颅脑外伤、四肢及脊柱骨折、胸腹部创伤及急腹症、毒蛇咬伤等急危重病人的救治。
从开科至2018.11.19共收治707人次，病房总收入：约1385434元。（其中毒蛇咬伤患者：63人、动物咬伤患者：10人、胰腺炎患者：38人）。手术182台，（其中二级手术：33台、三级手术：139台、四级手术：30台）。
科内发生不良事件6起：坠床1起（3级）、跌倒1起、（3级）院内压疮1起、（2级）输血反应1起、（2级）药物外渗1起（3级）、皮肤擦伤1起（3级）。
受市级以上表彰情况
我科在2018年全省“强质量.重内涵---急救技能”比赛荣获心肺复苏团队急救组三等奖。
科室开展的新技术、新项目
随着医疗事业的迅猛发展，新技术的不断涌出，外科医疗、护理工作在医疗事业的推动下也开展了多种新的治疗、护理服务。除四肢常见骨折切开复位内固定术、脾切除术、阑尾切除术外还开展有胸腔经皮穿刺置管引流术、腹腔镜下阑尾切除术、阑尾类癌囊下瘤切除术、腹大泡切除术、硬膜下血肿钻孔引流术、经皮穿刺锥体成型术、髋关节置换术、儿童股骨骨折闭合复位弹性髓内针固定术、髌骨骨折钛缆内固定、髌骨习惯性脱位韧带重建髌骨固定术。
骨牵引钉道护理：有效观察骨牵引部位的皮肤情况，保持针道处皮肤的清洁，预防伤口感染。
VSD负压引流管护理：用于处理各种复杂创面和深部引流的负压封闭引流技术，阻止外部细菌的侵入创面，促进局部血液循环加快，刺激组织新生。
中药塌渍：用于急性胰腺炎患者的治疗，把芒硝湿敷在患者患处，能有效的吸附渗液。
拔罐疗法：用于蛇咬伤患者的治疗，利用拔罐能有效的放血排毒。
中药涂抹：
蛇药片：碾碎和成糊状涂抹于蛇咬伤伤口，具有清热解毒，消肿止痛等功效。
消炎止痛膏：用于受伤后48小时关节扭伤，有消炎、活血、镇痛等功效。
冷敷疗法：用于骨折患者前24小时冷敷，能有效的减轻局部组织充血或出血、制止炎症扩散、减轻疼痛。
红外线疗法：通过热力渗透作用，局部红外线辐射，改善微循环，加速伤口愈合，对肌肉劳损，关节疼痛具有明显疗效。
扎实推进责任制整体护理，用心打造优质护理品牌
为落实“患者满意提升工程”，响应医院号召“加强病房管理，打造温馨病房”优质服务活动年活动，秉承“以患者为中心”的服务理念，根据患者疾病特点、生理、心理及社会需求制定治疗计划，为患者提供全面、优质的专科特色的护理。
加强病房管理，打造温馨病房，医务人员主动微笑服务，每天医护2次查房。病房走廊内养殖绿植净化空气，美化环境。限制探视时间，陪护椅定点放置，为方便走廊加床患者免费提供整理箱使用，卫生间提供晾衣架使用。使患者满意度大大提升，患者满意度调查一直保持在90-99%。
医德医风、好人好事
一名多发伤患者为感谢我科冯淞医生在治疗过程中给予患者的精心治疗，患者家属硬塞红包200元，冯淞医生推让无果后，待家属离开办公室后将钱转交于护士长打入病人住院帐户，并将押金条转交与家属：“感谢家属对我们工作的认可和信任，医者仁心，救死扶伤是我们医务人员的责职所在，您的康复就是对我们最好的回报。”冯淞医生拒收红包，恪守医德的表现值得我们学习。
2019年工作思路和目标
1.加强学科建设，加强人员梯队建设，深化内涵
为提高我科医疗、护理技术水平，增强医院的核心竞争力，以专科发展为引领，加强我科人才梯队建设，促进专科发展，制定人才储备计划，选派科室骨干外出进修学习。
2.加速创伤中心的建设
为进一步规范诊疗，提高创伤患者救治质量和效率，保障医疗质量和安全，根据国卫办医函2018.477号《关于进一步提升创伤救治能力的通知》要求，通过创伤中心建设创新急诊急救的服务模式，为创伤患者提供快速诊疗通道，提高我院创伤综合救治水平和救治能力，降低创伤患者死亡率及致残率，改善患者健康相关生活质量和就诊满意度，进一步推动建立创伤救治体系，建立长久可行高效的工作机制。
3.开展新技术新项目
鉴于我院目前显微外科基础薄弱，断指（趾）再植一直无人开展，来我院就诊患者被迫转院治疗，为减轻病人痛苦及减少病人奔波之苦，拟引进人才及选派人员外出进修学习显微外科技术，争取尽早开展断指（趾）再植技术。
4..科学化流程，完善应急抢救预案
优化急救工作流程，对评估出的急危重症患者得到及时有效的救治，赢得急救时间。从工作流程入手，做到接警、出车、现场急救、转运伤员、辅助检查、院内会诊、救治等各个环节紧密衔接，把握每个细节，提高急救应急能力。身为急诊科医护人员要苦练内功，确保应急队伍“拉得出，跟得上、过得硬”不断提高急诊的应急能力和实战水平。