【关键词】显微外科；骨科；临床应用
本院自1999年8月至2007年12月应用显微外科治疗断指(肢)再植、骨缺损、复合组织缺损修复、血管神经离断缺损等共计519例，效果满意。现将有关经验总结如下。
1资料和方法
1．1临床资料断指(肢)，断指共519例634指，男361例，女158例；年龄1岁9个月~63岁，其中13岁以下儿童断指66例74指；指别：拇指128指，示指188指，中指147指，环指91指，小指80指；受伤机制：切割伤120例154指，电锯伤101例131指、压砸伤154例179指、钢丝绳绞伤53例65指、旋转撕脱伤39例45指、其他伤48例60指；离断部位：末节108指，中节离断356指，近节离断170指。断肢：共48例，其中小儿断肢11例。离断部位：断腕16例；断掌14例；前臂离断6例；肘关节及以上离断2例；小腿离断4例；足部离断2例；踝关节离断6例。
1．2典型病例及治疗方法例1：女，43岁，工人。因右手示、中、环及小指电锯伤完全离断2h后入院。查：右手示、中、环及小指自近节指骨处离断。刨面不齐，示指有皮肤剥脱伤，入院后急诊行断指再植术。术后3个月随访，断指血运良好，屈伸活动基本正常，感觉功能恢复正常。
例2：男，16岁，右拇指被雷管炸伤缺损急诊入院。查：右拇指为四度缺损，伤缘不齐，污染严重，功能完全丧失，同时伴有局部5cm×6cm皮肤缺损。急诊清刨后返回病区抗感染等对症治疗。2周后行吻合血管的游离第二足趾再造拇指并足背皮瓣一次性修复刨面皮肤缺损。术后恢复顺利，再造拇指血运好，皮瓣成活。3个月后随访右拇指功能及外观满意，感觉功能良好。
2结果
断指再植成活率为90．3％；断肢再植成活率为81．4％；拇、手指再造成活率为97．9％；游离皮瓣移植成活率为94．7％；带血管蒂骨移植成功率为97％。
3讨论
显微外科是20世纪60年代初发展起来的一门新学科，近30年来在我国骨科领域内发展较快，临床应用日趋广泛，显微外科有手术精细、准确、损伤小的优点。另外，显微外科的临床应用提高了治疗效果，将致残率降到最低程度，达到功能外形康复目的。
3．1断指(肢)再植
要求术者有熟炼的显微外科技术，接诊患者后争取时间。术中彻底清创是关键，除肉眼下清创外，在显微镜下仍需进一步清创，创面要在1：1500新洁尔灭液中浸泡5~8min，骨骼重建时尽可能保留指(肢)体长度，减少伤残。吻合血管要做到：稳、准、快，保证血管吻合质量，当缺血时间较长或多个指体离断时可采用逆行法断指(肢)再植，此种方法可节省时间。吻合动静脉比例为2：2~3最佳。
3．2皮(肌)瓣移植
其应用原则：能用简单皮瓣则不用复杂皮瓣，用带血管蒂的皮瓣比吻合血管的游离皮瓣更安全可靠，同时尽可能避免用功能区以及主要血管蒂供血的皮瓣。供区选择以组织接近、厚薄适中、隐蔽及血管蒂较恒定、易切取和不影响肢体功能的皮瓣为原则。术前要依据病情设计供区皮(肌)瓣切取范围，最好用超声多普勒探明并标记血管走向，使切取皮(肌)瓣切取范围大于刨面2~3cm。术中一般要先显露血管蒂后再切取皮瓣，注意防止血管网与组织分离，不要过多牵拉血管蒂使其痉挛，移植皮(肌)瓣时尽可能使血管蒂转移角度不要太大。皮(肌)瓣移植治疗软组织缺损其主要特点：有良好的血运、感觉功能及较强的抗感染力。肌瓣或筋膜瓣主要用于重建功能、充填空腔及覆盖创面。肌瓣或筋膜瓣移植治疗慢性骨髓炎效果颇佳。
3．3拇指再造
拇指再造方法较多。随着显微外科的发展，笔者用第二足趾游离移植再造拇指，其功能及外形要求均较满意，受到患者的欢迎。但手术操作较复杂，难度太，要求术者用熟练的显微技术，同时要严格掌握适应证。并根据年龄及本人对手术的愿望强烈与否决定手术。术前探明第一跖背动脉的走行，如果该动脉缺如或变异应选用二套供血系统。
3．4带血运的骨移植
传统的游离骨移植术，因移植骨无血液供应，移植到受区后，需经过“爬行替代”过程才能达到骨愈合，因而愈合时间长。特别是大段骨缺损，传统方法难以修复。为提高成功率，采用带血运的骨移植后，使常规骨移植所经历的“爬行替代”过程转化为一般的骨折愈合过程，缩短了骨移植后的愈合时间，从而把骨移植术推进到一个新的阶段。笔者多采用带血运的腓骨及髂骨移植，治疗的病例中无一例出现骨不连。
3．5离断神经及血管修复
神经修复一般采用外膜缝合法。因束膜缝合后易在局部形成瘢痕而影响神经长入，同时很难辨认运动及感觉神经。如果将运动神经与感觉神经相吻合则术后效果不理想。在神经缺损情况下，一般采用腓肠神经移植。四肢主要血管断裂的修复：因血管口径较大，可采用连续缝合法，这样可节省时间，防止血管吻合口处漏血。在缝接神经及吻合血管时一定要在无张力情况下吻合。
3．6术后处理首先要隔离病房，绝对禁止在病区内吸烟。本院处于寒区，术后处理显得尤为重要。除常规应用三抗(抗感染、抗血管痉挛、抗凝血)外，注意术后返回病房途中患者伤肢的保暖。回病房后一定要保证室内的温度维持在25℃。患者绝对卧床休息，患肢用烤灯，距离60cm左右，每小时测皮温一次，当发生血管危象时，首先要判断是动脉还是静脉，是栓塞还是痉挛。对于动脉痉挛可用罂粟碱自伤口内注射于指动脉吻合口处。一般在5min内可见效，如经半小时处理无效需立即手术探查。当断指发绀及指腹张力较高时可采用拔甲或侧切放血来缓解静脉回流障碍。术后2周可下床活动。对于断指(肢)再植术后3周开始功能锻炼，早期功能锻炼可预防关节僵直与肌腱粘连，还可促进局部血液循环以减少疤痕形成，早期功能锻炼对于伤肢功能恢复尤为重要。
参考文献
［1］丁自海，裴国献．手外科解剖与临床．济南：山东科学出版社，1993:262-278.
［2］王成琪，陈中伟，朱盛修．实用显微外科学．北京：人民军医出版社，1991:194-206.
［3］程国良．断指再植的发展与提高．中华手外科杂志，2003,19（3）：129-131.
关键词：疼痛护理管理模式;创伤骨科病房;应用
在经济水平的发展下，我国的交通事业呈现出蓬勃的发展趋势，骨科创伤患者数量也越来越多，此类患者往往由于突发事故引起，在创伤愈合过程中会出现严重的疼痛感，同时，疼痛也会引发恶心、呕吐、尿潴留、心率加快、高血压等一系列的问题，情况严重时，甚至会威胁到患者的生命安全。近年来，我院对于创伤骨科病房患者采用了科学的疼痛护理管理模式，成效显著，现将管理模式分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料
将2014年1月～2014年8月在我院入院治疗的52例创伤骨科患者纳入本研究，在性别上，男女34例，女18例，年龄为21～62岁，平均年龄为（39.8±4.2）岁，其中胫腓骨骨折12例、胫骨平台骨折13例、髌骨骨折17例，足踝骨折10例，在致伤原因上，41例交通事故，9例坠落伤，2例机器绞伤，按照护理方式的不同将52例患者分为疼痛护理管理组（n=26）与对照组（n=26），两组患者在性别、年龄、骨折部位、致伤原因上无显著差异（P>0.05），不会影响实验效果。
1.2护理方式
1.2.1对照组
对于本组患者，应用常规护理模式，包括用药护理、常规护理、心理干预等内容。
1.2.2疼痛护理管理组
对于疼痛护理管理组患者，在常规护理基础上，应用疼痛护理管理模式，具体内容包括以下几个方面：
第一，更新护理理念
在临床护理工作中，很多护理人员都采用常规的护理模式开展工作，以为只有患者在无法忍受痛楚时才有必要止痛，没有意识到提前镇痛的作用，在社会发展与医疗技术的进步下，疼痛理念在不断的更新，为了满足患者的客观需求，需要采取合理的措施消除患者疼痛，为此，护理人员必须要转变常规护理观念，加强对患者的关爱[1]。
第二，开展系统的培训考核
对于护理人员，需要开展系统、针对性的疼痛知识培训，邀请专门的药物镇痛专家与疼痛管理专家开展全方位培训，帮助护理人员掌握疼痛相关概念、疼痛护理措施、骨科治疗方法、镇痛药物作用、镇痛药物不良反应等知识。
第三，成立管理小组
为了减少患者的痛苦，我科室成立了专门的疼痛管理小组，负责疼痛护理计划的制定与实施，由护士长负责指导、护理业务查房、小组讨论、实践指导等工作，让每一个护理人员都可以掌握疼痛管理的相关知识，提升他们的实践能力与综合水平。此外，作为护理人员，应该加强学习，深入学习相关理论知识，学会帮助医师科学评估疼痛原因，加强与患者之间的沟通和交流，让患者准确表达自己的感受，观察患者疼痛表现，合理使用止痛药物。
第四，疼痛护理
疼痛护理措施有非药物干预与药物干预两种类型，其中，非药物干预包括环境处理、护理、早期冰敷等内容，在患者入院后，要为其安排通风与采光环境好的病房，避免由于环境因素让患者产生紧张心理，同时，对患者开展正确的护理，降低局部疼痛与软组织挫伤发生率。此外，在骨折早期，要为患者科学采用冰敷处理法，减少局部出血与水肿。在必要的情况下，可使用音乐疗法，该种方式能够稳定患者情绪，提升舒适感[2]。
第五，疼痛教育
在患者入院后，要对患者与家属开展针对性的疼痛教育，目前，很多患者与家属对于疼痛都存在一个误区，他们认为使用镇痛药物会出现毒副作用，针对这一问题，护理人员要帮助他们转变这种思想观念，积极主动的配合医护人员的疼痛治疗。
1.3评价指标
评估两组患者的疼痛缓解程度，分为完全缓解、中度缓解、轻度缓解几个部分，完全缓解即患者疼痛症状全部消失，患者无痛感;中度缓解与患者疼痛症状未完全消失，但是影响不大;轻度缓解即疼痛未消失，影响患者的正常生活与工作。以完全缓解来计算治疗有效率。
1.4统计学方法
本次实验数据采用SPSS12.0软件进行统计学分析，其中，计量资料采用均数±标准差（X±s）来表示，组间对比采用t检验，计数资料对比采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
结果显示，疼痛管理组疼痛缓解有效率为92.3%，对照组疼痛缓解有效率为73.1%，前者显著优于后者，上述数据组间比较差异显著（p<0.05），差异有统计学意义。疼痛护理管理组、对照组患者疼痛情况缓解程度对比示意表详见表1。
表1：疼痛护理管理组、对照组患者疼痛情况缓解程度对比示意表
3讨论
疼痛是影响骨科患者康复的重要因素，创伤、手术方式、术后固定、、特殊治疗与功能锻炼均是导致疼痛的重要诱因，临床研究显示，骨科患者中的疼痛感是最强烈的，此类患者的疼痛已经引起了临床中的广泛关注，为了促进患者的康复，必须要采取科学合理的镇痛措施与疼痛护理措施。骨科病房护理工作的重要护理内容就是疼痛管理，科学合理的疼痛护理管理模式能够有效缓解患者的疼痛程度，提升治疗效果与患者的生存质量[3]。
本研究对于疼痛护理管理组开展了综合性的疼痛护理管理模式，结果显示，疼痛管理组疼痛缓解有效率为92.3%，对照组疼痛缓解有效率为73.1%，前者显著优于后者，上述数据组间比较差异显著（p<0.05），差异有统计学意义。
总而言之，疼痛是影响骨科患者治疗与术后恢复的重要因素，对此类患者开展科学的疼痛护理管理模式可以促进患者的康复，提升其生存质量，该种护理模式是值得在临床中进行推广和使用的。
参考文献：
[1]王治粉.人性化护理在骨科病房临床工作中的应用[J].中国社区医师（医学专业）.2011，25（29）：449-451.
[关键词]胸腰椎骨折；分类系统；胸腰椎损伤严重程度评分；胸腰椎损伤分类及严重程度评分；研究进展
[中图分类号]R683.2[文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2013）02（a）-0024-02
胸腰椎骨折是一种严重的骨科创伤，由不同方向的暴力所致，胸腰椎骨折所致脊髓损伤占全部脊髓的60%以上。近年来随着医学、影像、生物力学的研究进展，胸腰椎骨折的损伤机制、诊断、治疗都有较快的发展，但是由于其骨折的复杂性，临床并无统一的科学性和实用性均较高的分类方法。目前胸腰椎损伤严重程度评分（TLISS）与胸腰椎损伤分类及严重程度评分（TLICS）是目前临床最可靠的分类评分系统，本文就传统经典胸腰椎骨折分类及TLISS/TLICS分类进展进行总结阐述。
1传统胸腰椎骨折分类
胸腰椎位于胸椎与腰椎的移行区。胸椎稳定性强，活动度小，腰椎稳定性低，活动度高，两者不同的应力特点导致胸腰椎区域更容易发生损伤。20世纪以来，临床研究人员对胸腰椎骨折分类不断进展，1938年WatsonJones将胸腰椎骨折分为骨折脱位、单纯楔形骨折、粉碎性骨折，并指出了后方韧带对脊柱稳定的重要作用。1949年NicollEA[1]提出了骨折脱位、椎弓骨折、前方楔形骨折、侧方楔形骨折4种胸腰椎骨折分类方法，该分类方法首次得到广泛认可。此后HoldsworthF[2]将爆裂骨折列为胸腰椎骨折的特殊类型，认为爆裂型骨折患者后韧带复合体的完整性保持良好，应该属于稳定性骨折，并提出两柱理论，在此理论的基础上胸腰椎骨折分为稳定骨折和不稳定骨折两大类。
在前人研究的基础上，DenisF[3]将胸腰椎骨折分为A、B、C、D四大类，其中，A类为压缩型骨折，B类为爆裂型骨折，C类为安全带型骨折，D类为骨折脱位，其中B、C、D型又分为多个亚型。上述胸腰椎骨折分型的进展中，Denis分型是相对最全面的胸腰椎骨折分类系统，为后续骨折分型发展提供的基本框架，但临床实践显示Denis骨折分类的可信性尚可，而内容简单，临床指导意义较差[4]。随后MagerlF等[5]在双柱理论的基础上提出了腰椎骨折AO分类，包括A型压缩型损伤、B型牵张性双柱损伤和C型旋转型双柱损伤，其中又根据具体情况分为A1-3、B1-3、C1-3亚型。虽然AO分型涵盖的种类最全面，但是可信度一般，对神经功能障碍的分级及骨折稳定性判定没有具体的标准。
2TLISS/TLICS胸腰椎骨折分类及评价系统
2.1TLISS/TLICS系统概述
美国脊柱创伤研究所总结先前胸腰椎骨折分类的不足，结合临床对分类系统指导治疗的需要，提出了胸腰椎损伤严重程度评分（TLISS）系统[6]。该系统对患者影像资料、后韧带复合体的完整性、神经功能损伤情况分别量化评分，各量化评分相加得TLISS总分，系统对于总分5分及以上者推荐手术治疗，3分及以下者可行非手术治疗，4分者手术及非手术均可，使损伤评分与治疗方案的选择有效结合。此外，TLISS进一步改进，将骨折损伤的主管评价改为客观形态描述，形成胸腰椎损伤分类及严重程度评分（TLICS）。
2.2TLISS/TLICS系统有效性及可信度评价
TLISS/TLICS系统在损伤程度判定、指导治疗方面的有效性得到临床高度认可。VaccaroAR等[7]的研究中，让5位脊柱外科医师均对相同的胸腰椎骨折患者进行TLISS评分，4周后进行再次重复评分，结果统计发现，医师之间对患者神经状态损伤描述的可信度均在90%以上。且脊柱外科医师选择的治疗方法与TLISS评分系统推荐的治疗方法一致性也在95%以上。由此可以认为TLISS评分系统是胸腰椎骨折评价、指导治疗的可靠标准。Raja-RampersaudY等[8]研究中分别让脊柱矫形医师及脊柱神经外科医师对同一批患者进行TLISS评分，结果显示矫形医师及神经外科医师对TLISS评分系统推荐的治疗方法的认可率分别达91.4%、94.4%，说明TLISS就胸腰椎骨折疾病来说，对不同科别医师治疗的指导意义是相同的。此外，LenarzCJ等[9]考察不同年资脊柱医师使用TLISS、AO、DENIS评价胸腰椎骨折的可靠性显示，高年资医师及脊柱专业医师评价结果的可靠性最高，而TLISS评价结果中高、低年资医师差异不明显，说明TLISS使用更方便，也更容易为年轻医师掌握。
2.3TLISS/TLICS系统在国内的应用
TLISS评分系统由美国学者提出，其研究前提及基础是国外胸腰椎骨折患者，因此其是否适用于其他地域或族群，尤其是是否适用于亚洲人群有待研究。对此，RatliffJ等[10]在研究中分别让美国国内医师及外籍医师用TLISS评分系统对相同胸腰椎骨折患者进行评价，结果显示两组医师在指导治疗方面的可信度均较高，提示TLISS评分系统对临床治疗的指导作用无明显地域性。SUNTiansheng等[11]研究显示，国内医师使用TLISS对患者进行评分及治疗时，诊断准确率达95.3%，敏感性为87.6%，特异性为97.3%，按TLISS指导治疗后患者神经功能恢复率接近80%，这说明TLISS用于胸腰椎骨折诊治在国内人群中同样适用，并且效果优于传统AO、Denis分型，这与多数学者文献报道相符[12]。
3小结
TLISS/TLICS评分系统作为脊柱科医师诊断治疗胸腰椎骨折的辅助方法，可信性及有效性已经得到临床证实，并得到广泛认可，但是其仍不能完全取代医师的主管判断，因为TLISS/TLICS虽然客观量化了各常见影像表现、神经损伤症状体征等，但并不全面，如患者合并基础疾病、其他器官损伤、骨质疏松、免疫性疾病等均为纳入评价，这些都需要医师选择治疗方案时进行综合评价。此外，TLISS/TLICS对于单一椎体骨折的评价及指导作用值得肯定，但对于多节段骨折，可靠性还需研究验证。
TLISS/TLICS评分系统是目前胸腰椎骨折评分及指导治疗的最可靠标准，其有效地将骨折与神经损伤评价结合，比传统分类方法，更全面，更客观，更容易掌握和应用，但是其各评分指标需要进一步细化和扩展，总分对机体状态的评估需进一步完善。
[参考文献]
[1]NicollEA.Fractureofthedorso-lumbarspine[J].BoneJointSurg，1949，31：376-394.
[2]HoldsworthF.Fractures，dislocations，andfracture-dislocationsofthespine[J].JBoneJointSurgAm，1970，52：1534-1551.
[3]DenisF.Spinalinstabilityasdefinedbythethree-columnspineconceptinacutespinaltrauma[J].ClinOrthopRelatRes，1984，189：65-76.
[4]AgusH，KayaliC，AralantasM.Non-operativetreatmentofburst-typethoracolurnhervertebrafractures：clinicalandradiologicalresultsof29patients[J].EurSpineJ，2004，14（6）：536-540.
[5]MagerlF，AebiM，GertzbeinSD，etal.Acomprehensiveclassificationofthoracicandlumbarinjuries[J].EurSpineJ，1994，3（4）：184-201.
[6]VaccaroAR，LehmanRA，HurlbertRJ，etal.Anewclassificationofthoracolumbarinjuries：theimportanceofinjurymorphology，theintegrityoftheposteriorligamentouscomplex，andneurologicstatus[J].Spine，2005，30（21）：2325-2333.
[7]VaccaroAR，BaronEM，SanfdippoJ，etal.Rdiabilityofanovelclassificationsystemforthoracolumbarinjuries：thethoracolumbarInjurySeverityScore[J].Spine，2006，31（11）：62-69.
[8]Raja-RampersaudY，FisherC，WilseyJ，etal.AgreementbetweenOrthopedicsurgeonsandneurosurgeonsregardinganewalgorithmforthetreatmentofthoracolumbarInjuries：amulticenterreliabilitystudy[J].JSpineDisordTeeh，2006，19（7）：477-482.
[9]LenaraCJ，PlaceHM，LenkeLG，etal.Comparativereliabilityof3thoracolumbarfractureclassificationsystem[J].JSpinal，Disordtech，2009，22（6）：422-427.
[10]RatliffJ，AmndN，VaccaroAR，etal.Regionalvariabilityinuseofanovelassessmentofthoracolumbarspinefractures：UritedStatesversusinternationalSurgeons[J].WordJEmergSurg，2007，33（2）：24.
[11]SUNTiansheng，ZHANGZhicheng.TheevaluationandinitialapplicationofthoracolumbarInjuryclassificationandseverityscoresystem[J].JournalofSpinalSurgery，2007，5（6）：325-329.
【摘要】目的研究坚强内固定技术在口腔颌面外科的临床应用效果。方法应用坚强内固定技术治疗11例患者。结果患者手术切口Ⅰ期愈合。固定可靠,复位良好，咬合关系及张口度正常，口腔功能及颜面部外形良好。钛板钛钉无松动、移位和排异反应。结论坚强内固定是治疗口腔颌面部创伤、畸形及骨缺损重建较为理想的固定技术。
【关键词】坚强内固定技术口腔颌面外科临床应用
坚强内固定（rigidinternalfixation，RIF）技术虽不是现代人的发明，早在1886年Hansmann和1895年WilliamArbuthnotLane就已经开创了板钉固定的先例。但随着直接骨愈合理论的出现，以及临床麻醉、影像诊断、抗生素、无菌技术、生物材料的发展和成熟，逐渐使其发展成为目前治疗口腔颌面部创伤,畸形及骨缺损重建的最好方法之一。我科今年开始进行临床应用，观察研究其效果。
1病例和方法
1.1临床资料
颌骨骨折10例，颜面部畸形1例。其中下颌骨骨折8例（颏部及颏孔区4例、髁状突3例、角部1例），上颌骨骨折1例，上下骨多发性骨折1例；颜面部畸形为颏部后缩患者。男性7例，女性4例；年龄：13－65岁。
1.2治疗方法
以显露清晰，有利于操作，瘢痕隐蔽为原则。下颌骨骨折依据情况而定，颏部、颏孔区及下颌角区采用口内切口复位固定，髁状突骨折采用口外切口切开复位固定。对于开放性骨折，若经伤口可以达到复位固定的目的，不必增加切口。固定时用钛板、钛钉沿张力带钻孔坚强内固定。上颌骨固定以恢复鼻额，颧牙槽嵴及翼上颌弓大支柱及眶下弓、颧弓、鼻弓和上颌牙槽嵴弓外形为准。因颜面部畸形行颏成形术的手术切口与下颌骨颏部骨折相同，截骨后采用X型钛板坚强内固定至准备固定的位置。
2结果
患者手术切口Ⅰ期愈合。固定可靠,复位良好，咬合关系及张口度正常，口腔功能及颜面部外形良好。钛板钛钉无松动、移位和排异反应。
3讨论
3.1坚强内固定技术的治疗理念
1958年在瑞士成立了内固定研究协会。AO/ASIF分别为该学术组织的德文及英文缩写，目前AO/ASIF已成为该领域中集研究,开发,教育及文献汇总为一体的国际性组织。长期致力于创伤内固定理论及骨外科技术的研究与教育。通过其理论和操作培训，使全世界相关领域的外科医生接受并使用最先进的治疗理论和技术，不断改善骨创伤和各种骨疾的临床治疗效果。
AO的基本宗旨在于不断提高患者肌肉骨胳系统创伤及其后遗症的临床治疗效果，并推广到重建外科及颅颌面外科领域中。
50年代Muller实践中总结出“解剖复位、稳定固定、早期活动”的治疗原则，在此基础上，AO提出四项治疗原则，即“骨折端解剖复位、坚固内固定、无创外科和无痛性早期功能运动”。
直接骨愈合理论，坚固内固定技术和它的生物力学基础代表了现代内固定发展的三个主要进步。
AO治疗理念的最终目的就是让创伤患者的面部容貌和早期面部功能能同期恢复。
3.2坚强固定技术在口腔颌面外科的应用
3.2.1在口腔颌面部创伤方面
口腔颌面部创伤是口腔颌面外科的常见病和多发病，往往引起患者的面部畸形和缺损，口腔颌面部创伤防治已成为口腔颌面外科学的研究热点之一。随着社会进步，经济飞速发展、交通繁荣和人口流动增多，口腔颌面部创伤日趋增多，交通事故是主要致伤原因。坚强内固定技术是口腔颌面部创伤目前较好的治疗手段，已经成为颌面部骨折的主要固定方法，在治疗方面口腔前庭切口和头皮冠状切口的使用率逐渐增高，这样手术切口逐渐隐蔽化以避免影响面容。坚强内固定术治疗颌面骨骨折操作直接，复位固定安全可靠，优于传统的治疗方法，无需行传统的颌间牵引固定，不影响进食，减轻了患者的痛苦，缩短了疗程，减少了并发症的发生。
坚强内固定术在无牙颌及开放性颌骨骨折时较常应用，效果较好。允许早期下颌功能运动，TMJ功能恢复好。其材料已从钢丝逐步被金属钛，甚至可吸收的生物降解材料取代。夹板也趋于小型化，具有加速骨侧愈合，增加骨块的稳定性，避免颌间结扎引起的营养不良和低状血症等优点。合适的钛板选择，骨断端正常位置来固定，正确处理的张力带是保证坚固内固定成功的主要原因。
由于坚固内固定技术提供了三维稳定性，因而改变了骨折断端的力学环境，有利于颌骨血供的迅速恢复，加速骨折的愈合。小钛板有着体积轻小，固定准确，组织相容性好，不需取出的优点。因此在颌骨骨折治疗中有着可靠的效果。
3.2.2在正颌外科方面
60年代期间，正颌截骨一般都用钢丝拴结作内固定，Michelet（1971）是第一个采用小型接骨板固定下颌升支矢状劈开截骨骨块的学者。70年代国外开展了颌骨骨折内固定系统的研究，旨在提高骨段间的稳定性，以加快骨折的愈合，迅速恢复颌骨功能。随着固定材料的不断改进，其应用范围已从单纯的骨折固定，发展到植骨手术固定，并已渗透到正颌外科领域，而且愈来愈受到专家学者们的重视。大量临床应用发现，在正颌外科中使用坚固内固定（RIF）技术有许多优点：1、避免了颌间栓结之弊，利于患者早期进行张闭口锻炼及营养的摄取，易保持口腔卫生。2、加快骨创的愈合，由于RIF提供的三维稳定性改变了截骨区的力学环境，保证了局部血供的迅速恢复和破骨，成骨细胞的迅速增殖，从而加速骨段间的愈合。3、增加骨段的稳定性，减少术后畸形的复发。4、减少术后并发症的发生。目前，下颌骨正颌外科固定技术中强调三点：口内入路固定，利用接骨板固定，固定前用暂时固定器保持髁状突位置。
3.2.3在颌骨重建外科方面
坚强内固定引至颌骨重建外科，发展了重建接骨板桥接固定技术，主要用于下颌骨缺损的暂时性桥接支柱固定和永久性植骨支柱固定。目前，临床使用最广泛的是AO三维可弯制式重建板（3-DBRP），最近，AO系统中又出现一种Unilock（universallocking）重建板，其板内面有丝扣，钉头侧面有螺纹，板与螺钉可通过螺旋产生机械锁结，进一步改善了重建板的固定效果。
参考文献
［1］邱蔚六主编，口腔颌面外科学［M］.北京：人民卫生出版社，第4版.2001，179-195，434-443，459-462.
［2］皮昕主编，口腔解剖生理学［M］北京：人民卫生出版社，第4版。2001，44-87.
［3］张震康，邱蔚六，皮昕主编，口腔颌面外科临床解剖学［M］.济南：山东科学技术出版社，第1版，2001.192-235.
［4］陈治清主编，口腔材料学［M］北京：人民卫生出版社，第1版，1999，3-31.
［5］崔永霞，裘琳娜，杨耀宗等.坚固内固定技术在颌骨骨折治疗中的应用［J］.口腔医学，2004，24（1）：57-58.
［6］王永海，石子英，顾晓明等，钛板加松后骨块修复下颌骨缺损［J］.口腔医学纵横，1990，6（4）：218-219.
［7］谢志坚，葛魏立，王慧明等，口内切口坚固内固定治疗颌骨骨折的评价［J］口腔医学，2003，23（1）：39-40.
[关键词]急诊；漏诊；骨折；原因分析
[中图分类号]R445[文献标识码]C[文章编号]1674-4721（2011）05（c）-172-02
及时准确的诊断是急诊创伤性骨折患者取得良好治疗及恢复的关键。骨折依据创伤史、出血、畸形及功能障碍等专有体征及X线片并不难做出诊断[1]。但急诊科接诊骨折患者常病情复杂、创伤重，就诊时问诊短暂及部分医生临床经验不足、X线摄片不规范等诸多因素，都会造成急诊漏诊。漏诊不但会延误创伤骨科疾病的治疗，也直接关系患者的预后，甚至因为漏诊而导致残疾，引发医疗纠纷。为减轻患者的痛苦和经济负担，避免因漏诊引起的医疗事故和不必要的医疗纠纷，现将本院2008年1月～2010年12月17例急诊创伤性骨折X线摄影漏诊患者进行回顾性分析，以提高认识。
1资料与方法
1.1一般资料
17例漏诊患者中，男11例，女6例，年龄14～75岁，平均44岁。漏诊延误诊断时间为1h～10d，平均3.8d。
1.2骨折漏诊标准
急救初次评估时未怀疑或未发现骨折；入院记录中与创伤复苏记录中未被记录的骨折；二次评估或查房后发现的骨折；在复诊时发现与创伤有关的骨折[2]。
1.3调查方法
按照1.2骨折漏诊标准挑选出骨折漏诊的病例，结合临床病例记录，对其漏诊原因进行分析并作统计性处理。
2结果
2.1骨折部位与骨折漏诊的关系
17例漏诊患者中，其中，四肢骨折7例，占41.2％；肋骨3例，占17.6％；脊柱3例，占17.6％；骨盆骨折3例，占17.6％；髋关节骨折1例，占5.8％。结果表明，漏诊的骨折部位主要以四肢为主。
2.2损伤严重程度与骨折漏诊的关系
17例骨折漏诊患者中ISS25分1例，每组损伤程度两两相比均具有统计学差异（P
3讨论
3.1漏诊原因
3.1.1病史采集由于急诊接诊的骨折患者大多病情紧急，特别是在急诊量大的时候，全面详细询问收集病史对急诊医生存在很多困难。骨折患者一般具有典型体征，特别对于四肢骨折，肢体畸形往往显而易见，诊断容易。而医生将询问病史往往侧重在开放伤口或疼痛严重、畸形明显的部位，从而忽视对疼痛较轻、畸形不明显部位的询问，以至遗漏合并伤，特别是比较隐蔽的损伤。
3.1.2多发伤患者漏诊由于多发伤的患者就诊时伤情复杂，伤势严重，甚至有致命创伤。因此在诊疗过程中往往注重危重疾病的抢救，有时往往来不及做全面、细致的检查，是漏诊的主要原因。合并昏迷、休克的患者不能叙述其病史、症状，没有明确主诉；许多专家认为，在病情不稳定、意识不清、查体不合作和多发伤等情况下，造成一定数量的漏诊是不可避免的。所以对多发伤患者在急救治疗中要进行动态观察，只要病情允许就应及时做全面仔细的检查，条件许可时要做必要的X线摄片检查，以明确诊断。
3.1.3医源性因素医生临床经验急诊科医生并非全部是专业骨科医生，对骨科疾病的诊治经验不足，对一些少见、罕见的骨折缺乏认识。由于经验不足，加之X线片摄片不规范，易漏诊。①对于一些儿童的骨外伤，其X线表现与成人有一定的区别，一些年轻医生因经验不足而不能认识，从而产生漏诊。儿童的骨折因其生理因素，有时单纯患侧的X线片不能确诊，此时可以加摄健侧对照，常有意外发现。例如，儿童的骨骺分离骨折和长骨两端的撕脱骨折有时候必须加摄健侧对照。②有时读片时不够全面，重点只放在了临床医生申请的部位上，而忽视了X线片包含的其他信息，产生漏诊。如本科的一个胸部外伤病例，诊断时只注意了肋骨骨折，而很明显的锁骨骨折却视而不见。③不结合临床，有时候患者临床症状十分明显，功能障碍十分突出，对这类患者X线检查阴性的，应要求其作进一步检查或短期内复查。④不重视骨折的间接征象，即关节积液和脂肪线的移位。例如，肘关节骨折出现脂肪垫征。在肘关节侧位片上很容易看到被推移向前或向后的透亮脂肪条状阴影，尤其是后方的“脂肪垫征”应强烈提示有骨折的可能。
3.1.4影像学检查X线摄片不规范，包裹范围不够也是造成骨折漏诊的常见原因。虽然X线片可以发现绝大多数的骨折，但仍有不少骨折因部位比较特殊或骨折征象不明显而漏诊，当临床上骨折症状比较明显而X线片上无明显骨折征象时，必须注意短期复查的重要性。某些骨折因断端无移位或投照位置关系等原因，骨折当时骨折线难以显示，骨折7～l4d后因断端骨质吸收或断端错位而易于显示骨折线，尤其对于局部疼痛等症状不消失者必须复查。
3.2骨折漏诊的部位
多见于躯干及邻近部位的损伤和同一肢体的多发骨关节损伤。客观上，骨折引起的症状和体征对相邻部位损伤的症状和体征有一定的干扰和掩蔽作用，如不认真查体，很容易发生漏诊。这些部位活动范围小，功能障碍及畸形表现不显著，伤势较重的患者不能翻身配合，难以检查，往往一种损伤掩盖了另一损伤，易发生漏诊[3]。
3.3漏诊的预防
3.3.1仔细体格检查系统仔细的体格检查是防止漏诊的关键为减少漏诊的发生，Enderson提出“创伤病人的三次检查法”[4]。对不能主诉的患者尤为重要，不能满足于明显创伤的诊断。临床经验显示系统全面的体格检查是减低漏诊率的有效措施。
3.3.2注意小骨及关节部位对多发伤尤其是交通伤的患者，在关注主要创伤的同时，不能忽视手、足、脊柱等小骨部位及关节部位的检查，以致漏诊造成延误诊治。
3.3.3早期检查对可疑部位要早期行X线检查，许多骨折部位往往不在同一平面，这就要求拍片的范围要够大，能包括上下关节，以免漏诊。
3.3.4培养临床医师严谨的工作习惯文献指出78％漏诊的发生与医师的工作态度是否严格细致、工作作风是否科学认真有更为密切的关系。
总之，由于急诊医疗工作复杂，以及以上各种主客观因素的影响，许多急诊骨折的漏诊是很难避免的，但应该尽量避免多次犯同样的错误，降低漏诊率。不断丰富自己的理论知识和总结临床经验，提高临床技能，更好地为患者服务，降低骨折漏诊的发生率。
[参考文献]
[1]李东升,王俭.急诊骨折漏诊相关因素分析[J].中华现代外科学杂志,2008,5(2):121-123．
[2]黄小林.多发性创伤急救中骨折漏诊原因分析[J].AerospaceMedicine,2010,21(8):1398．
[3]李孝香,李新,马印祯.32例骨折漏诊分析[J].中国临床医药研究杂志,2004,1(17):12285．
[关键词]半月板损伤；胫骨平台；胫骨平台骨折；骨折；半月板
[中图分类号]R683[文献标识码]B[文章编号]1673-9701（2016）28-0076-03
胫骨平台骨折是常见的膝关节内骨折之一，约占各种骨折的1.86%，占成人胫腓骨骨折的10.87%[1]。临床医生在治疗中往往只看重胫骨平台骨折本身，常忽视其相关的并发损伤。据Abdel-Hamid等[2]回顾性分析98例胫骨平台骨折，发现合并半月板损伤达56例。而GardnerMJ等[3]分析103例胫骨平台骨折，其中伴有半月板损伤的病例达83%（85例），由此可见胫骨平台伴有半月板损伤的发生率较高，需要在治疗时加以重视，才能取得较好的治疗效果。我院骨科从2009年5月～2014年9月30例胫骨平台骨折手术治疗者常规行半月板探查，共发现22例胫骨平台骨折患者伴半月板损伤，同时在处理骨折的同时对半月板损伤进行修复，取得较好的治疗结果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
所有病例均选自2009年5月～2014年9月在我院治疗的胫骨平台骨折，有明确手术适应证，均行切开复位内固定治疗。观察病例共30例，其中男21例，女9例；年龄19～73岁，平均（45.2±1.0）岁。车祸伤20例，其他外伤10例，所有骨折均为闭合性骨折。住院后均行骨牵引或石膏固定制动，初步了解患者的损伤程度。常规检查膝关节CT，分析骨折类型及治疗方法，不常规行磁共振检查（部分病例根据受伤情况检查磁共振），同时应用消肿等治疗，待软组织肿胀消退后行手术治疗（平均11±1d）。
1.2治疗方法
根据术前计划选择合适的和手术入路。常规高位放置大腿充气止血带。对SchatzkerⅠ～Ⅱ型胫骨外侧平台骨折做前外侧入路，钢板固定于胫骨前外侧；SchatzkerⅣ骨折采用后内侧入路，内侧钢板固定。SchatzkerⅤ～Ⅵ型骨折采用内外侧联合入路，钢板固定于内外侧，根据主要骨折情况决定内侧为主或外侧为主。合并后内或后外侧骨折者采用漂浮，先固定后侧在固定内侧或外侧。骨折缺损处用人工骨或同种异体骨植骨支撑。所有病例在术中均通过掀开半月板下缘来观察胫骨平台关节面复位状况，并同时探查半月板损伤状况，如合并有半月板损伤，根据损伤的不同区域及损伤的类型予以相应治疗。破裂在红区或红白交界区的用5个0不可吸收线垂直缝合，破裂在白区的横斜破裂型给予成形术，即使半月板损伤严重，也尽可能保留撕裂半月板的边缘。术后切口内放置引流管，48h拔除。术后应用切口和全身镇痛方案止痛。术后1周开始行膝关节CPM功能锻炼，术后1、2、3、6个月复查X线片，观察骨折愈合情况。一般术后2个月未出现其他并发症时开始逐渐负重活动。功能锻炼的方法同普通胫骨平台骨折一样。膝关节功能评分采用美国特种外科医院（theHospitalforSpecialSurgery，HSS）[4]膝关节评分方案进行评分，满分为100分，根据分值进行功能评估。术后X线片检查分别记录股骨胫骨角、胫骨近端内侧角和后倾角[5]。
1.3统计学方法
采用SPSS11.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）描述，采用两独立样本t检验。P
2结果
2.1治疗情况
30例患者在术中利用骨折手术切口进行探查，发现半月板损伤22例，未合并半月板损伤8例，胫骨平台骨折合并半月板损伤占73.3%。半月板损伤在红区和红白交界区19例，白区3例，其中2例半月板损伤位于半月板后角，在开放手术中因器械操作困难未修复，余均获得一期修复。所有病例均获得随访，随访12～18个月，平均14个月。1例患者术后出现皮肤坏死，经换药后形成瘢痕愈合，余病例伤口愈合良好。
2.2治疗结果分析
按照HSS评分，所有病例中合并半月板损伤22例，优15例，良3例，可4例；未合并半月板损伤共8例，优5例，良2例，可1例，合并半月板损伤优良率为81.8%，未合并半月板损伤优良率为87.5%，两组优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05），X线评估各项指标FTA、TPA和PA比较，差异也无统计学意义（P>0.05）。见表1、2。
3讨论
3.1胫骨平台伴半月板损伤同时修复的必要性
胫骨平台骨折是临床上常见的关节内骨折，随着骨折内固定材料的发展，骨折治疗的效果越来越好，即使非常复杂的骨折也能够得到较满意的固定。但膝关节是较复杂的关节，除了骨性结构，还有韧带、半月板等辅助稳定结构，受伤时往往会合并这些结构的损伤。过去的观点是创伤科的医生治疗骨折，骨折愈合后根据患者的功能情况，合并韧带损伤或半月板损伤者交给运动损伤的医生二期处理[6]。这种模式会给后期的处理造成困难，而且影响患者的治疗效果，有些还会造成关节功能障碍。在一些基层医院没有专门的运动损伤科医生，创伤科医生需要在早期治疗骨折时要兼顾这些损伤[7]。处理胫骨平台骨折同时治疗半月板、侧副韧带等软组织损伤成为临床骨科医生研究的热点话题。丁坚等[8]通过动物实验观察骨折引起的膝关节改变对半月板修复产生的影响，发现胫骨平台骨折同时合并半月板损伤时，未见骨折阻碍半月板愈合的证据。其又通过临床研究发现，在治疗胫骨平台骨折时同时对合并的半月板损伤进行相应的修复，合并半月板损伤的胫骨平台不影响术后膝关节功能的康复，且骨折也不会影响半月板的愈合[8]。其研究为临床治疗胫骨平台骨折时同时兼顾治疗半月板损伤提供了实验及理论基础，国内外许多医生在此方面做了一些实践工作并进行了报道[11，13，15]。
3.2单纯半月板损伤和伴有骨折的半月板损伤的不同
首先两者的损伤机制可能不同。单纯的半月板损伤是股骨髁和完整的胫骨平台软骨负重区反复挤压，扭转以及剪切造成，通常是低能量损伤[9]；而伴有胫骨平台骨折的半月板损伤通常是高能量损伤，是瞬间发生的垂直剪切暴力造成[10]，发生损伤的位置在股骨髁和胫骨平台边缘的骨折线，平台骨折会有一个塌陷较深的关节面，同时有一个相对完整壁[11]。
其次半月板损伤的位置也不一样。单纯半月板损伤发生在半月板体部、边缘，撕裂线经过纤维软骨内[12]，而伴有平台骨折的半月板损伤在半月板的边缘，撕裂线位于纤维软骨与滑膜交界处[13]；这也使行胫骨平台手术时修复半月板损伤更容易显露和操作。
再者两者修复方法不同。单纯半月板损伤通常是在关节镜下微创手术修复，要根据损伤后的时间选择不同的修复方法[14]。伴有胫骨平台骨折的半月板损伤在直视下修复，因为处理的早通常可以早期缝合，不做成形。相对于关节镜下操作显露清晰，直视下缝合，操作方便。可以用可吸收线直接p合，同时可以去除关节内残留的碎屑[15]。还有一个优点就是价格较低廉，不需要另外的手术费用，可以在一次手术中完成。
综上，胫骨平台骨折合并半月板损伤患者早期在进行胫骨平台骨折手术同时修复损伤的半月板，可望获得半月板一期愈合，可以尽可能避免将来骨折愈合后创伤性关节炎的发生。
[参考文献]
[1]田野，王娟，陈伟，等.2003年至2012年河北医科大学第三医院成人胫骨平台骨折的流行病学分析[J].中华创伤骨科杂志，2015，17（3）：424-427.
[2]Abdel-HamidMZ，ChangCH，ChanYS，etal.Arthroscopicevaluationofsofttissueinjufiesintibialplateaufractures：retrospectiveanalysisof98cases[J].Arthroscopy，2006，22：669-675.
[3]GardnerMJ，YacoubianS，GellerD，etal.Theincidenceofsofttissueinjuryinoperativetibialplateaufractures：Amagneticresonanceimaginganalysisof103patients[J].JournalofOrthopaedicTrauma，2005，19（2）：79-84.
[4]InsallJN，DorrLD，ScottRD，etal.Rationalofthekneesocietyclinicalratingsystem[J].ClinOrthoRelatRes，1989，（248）：13-14.
[5]丁坚，罗从风，曾炳芳.合并半月板损伤的胫骨平台骨折的预后分析[J].中华创伤骨科杂志，2009，11（2）：116-119.
[6]潘恒，李公，韩聚川.关节镜辅助治疗胫骨平台骨折合并半月板损伤的临床研究[J].临床合理用药杂志，2014，（24）：82-83.
[7]葛东.胫骨平台骨折合并半月板损伤的镜下治疗[J].社区医学杂志，2006，4（23）：29-30.
[8]丁坚，罗从风，曾炳芳.胫骨平台骨折对半月板愈合影响的实验研究[J].中国矫形外科杂志，2008，16（6）：447-449.
[9]兰颖.简析体育运动中膝关节半月板的损伤及其康复[J].运动，2013，（7）：111-112.
[10]帅志刚，耿进战.训练致半月板损伤91例原因分析[J].局解手术学杂志，2014，（6）：659-660.
[11]张鹏程.胫骨平台骨折合并半月板损伤治疗体会[J].黑龙江医学，2012，36（1）：35-36.
[12]付建军.关节镜下分区治疗半月板损伤的临床疗效[J].中国继续医学教育，2015，（19）：124-125.
[13]蔡鑫，王晓东，李宏斌，等.关节镜下SchatzkerⅢ型胫骨平台骨折合并半月板损伤的一期处理[J].江苏医药，2016，42（7）：849-850.
[14]赵森，杨自权，卫小春.关节镜在胫骨平台骨折诊治中的应用[J].中国骨与关节杂志，2014（7）：551-555.