[关键词]乌司他汀；胸部肿瘤；放射性肺炎；放射性肺纤维化
[中图分类号]R818.74[文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2016）07（a）-0159-03
[Abstract]ObjectiveTostudytheeffectofulinastatinonradiationpneumonitisandradiationpulmonaryfibrosisinpatientswiththoracicneoplasms.MethodsAltogether80casesofthoracicneoplasmspatientstreatedwithradicalradiotherapyinthehospitalfromMay2014toOctober2015wereselected.Allthepatientsrandomlydividedintocontrolgroupandexperimentgroupwith40casesineachgroup.AllthepatientswerediagnosedasStageⅢtumors，whichcouldnotbetreatedbysurgery.Incontrolgroup，three-dimensionalconformalradiationtherapyandplacebowereadopted；whilecombinationofapplicationofthree-dimensionalconformalradiotherapyandulinastatinweredeployedforexperimentgroup.Thepre-andpost-treatmentlungfunctionindexeswerecomparedbetweenthetwogroups，includingthechangesinforcedexpiratoryvolumeinonesecond（FEV1），forcedvitalcapacity（FVC），diffusioncapacityforcarbonmonoxide（DLCO），seruminterleukin6（IL-6），tumornecrosisfactorα（TNF-α）andtransforminggrowthfactorβ1（TGF-β1）andtheincidencerateofradiationpneumonitis.ResultsTheimprovementeffectofpulmonaryfunctions24weeksaftertreatmentincontrolgroupwaslowerthanthatinexperimentgroup，andserumIL-6，TNF-αandTGF-β1levelwerehigherthanthoseofexperimentgroup，withsignificantdifference（P
[Keywords]Ulinastatin；Thoracicneoplasms；Radiationpneumonia；Radiation-inducedpulmonaryfibrosis
胸部肿瘤是一种常见肿瘤疾病，病发率与致死率高。而70%～80%被确诊为胸部肿瘤的患者需行放射治疗，但放射治疗后患者易出现咳嗽、发热等并发症，不利于病情控制，导致患者肺功能下降，易引发呼吸困难症状。放射性肺损伤是患者放疗后一种最常见的不良症状，其发生具有不可逆性，且后期易发展形成放射性肺纤维化，难以治疗，严重者可出现死亡[1-2]。急性期的放射性肺炎、慢性期的肺纤维化是放射性损伤的主要表现，目前临床尚无疗效明确的治疗方法。相关研究[3]显示，乌司他汀作为一种高效的广谱水解酶抑制剂，可在机体受到外界刺激损伤时保护机体内源性物质，对多种蛋白、脂类水解酶及糖类水解酶的活性具有抑制作用；可有效缓解组织细胞损伤，阻止炎性介质释放，改善血管微循环与组织灌溉，对放射性肺损伤可起到治疗作用，使放疗后非小细胞肺癌患者的呼吸功能得到改善；但目前关于其治疗放射性肺炎、放射性肺纤维化的研究报道较少。本研究采用乌司他汀治疗胸部肿瘤患者，分析其对患者放射性肺炎、放射性肺纤维化影响。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2014年5月～2015年10月收治的行根治性放疗治疗的胸部肿瘤患者80例作为研究对象。所有患者均为无法采用手术治疗的Ⅲ期肿瘤疾病，第1秒用力呼气量（FEV1）/用力肺活量（FVC）>50%，一氧化碳弥散量（DLCO）>50%，KPS评分>70分，肝肾功能正常。随机将其分为对照组、实验组，各40例。对照组男23例，女17例，年龄24～75岁，平均（52.5±7.2）岁；实验组男25例，女15例，年龄25～74岁，平均（51.7±7.4）岁。两组患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法
给予两组患者23EX型直线加速器行三维适行放射治疗，在CT模拟定位系统基础上对肿瘤部位进行定位，对临床靶区行95%等计量线覆盖，中位使用剂量为60Gy，总使用剂量约为50～70Gy。实验组在此放疗基础上，在放疗至40Gy后连用乌司他汀（广东天普生化医药股份有限公司，国药准字99H113904）5d进行治疗，同时给予对照组安慰剂治疗。治疗后对两组患者进行为期24周的随访，观察其临床症状改善情况。
1.3评价指标
观察两组患者治疗前后肺功能变化、血清中白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、转化生长因子-β1（TGF-β1）变化及放射性肺炎发生率、治疗有效率。①肺功能评定：对患者的FEV1、FVC、DLCO进行检测。②放射性纤维化检测：采用酶联免疫吸附法（ELISA）[4]对血清中IL-6、TNF-α及TGF-β1水平进行测定。③放射性肺炎分级[5]：0级，咳嗽、气短等症状与治疗前无变化；Ⅰ级，患者伴有轻微的咳嗽、气短症状，对症治疗后可消失；Ⅱ级，患者持续咳嗽需用止咳药，用力呼吸时有呼吸困难，安静时消失；Ⅲ级，患者咳嗽症状较严重，安静时伴有气短，需用糖皮质激素；Ⅳ级，患者出现呼吸功能障碍，需行持续吸氧治疗。
1.4统计学方法
采用SPSS18.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P
2结果
2.1两组患者肺功能改善效果的比较
治疗24周后，对照组患者肺功能改善效果较实验组差，差异有统计学意义（P
2.2两组患者治疗前后血清指标的变化
治疗24周后对照组患者血清中IL-6、TNF-α、TGF-β1水平均高于实验组，差异有统计学意义（P
2.3两组患者放射性肺炎发生率的比较
治疗后对照组患者0～Ⅰ级18例，Ⅱ～Ⅳ级22例，放射性肺炎发生率为55.0%（22例）；实验组患者0～Ⅰ级30例，Ⅱ～Ⅳ级10例，放射性肺炎发生率25.0%（10例）。治疗后对照组患者放射性肺炎发生率较实验组高，差异有统计学意义（P
3讨论
近年来，临床治疗胸部肿瘤多以放疗为主，但放疗后患者易出现不同程度的并发症，降低治疗效果[6]。乌司他汀作为一种高效的、广谱水解酶抑制剂，对多种蛋白、脂类及糖类的水解酶活性具有较好的抑制作用；可使组织损伤与细胞损伤降低，抑制机体过度释放炎性介质，使机体的微循环、组织灌注得到改善[7]。
相关研究[8]表明，若患者放疗后出现严重放射性肺损伤，可快速引发呼吸衰竭、急性肺心病等并发症，危害患者生命安全。TGF-β1作为生长调节因子，具有调节细胞生长、细胞分化、机体免疫反应及细胞外基质沉积等广泛生物学效应，是一种激发炎症反应的主要细胞因子，与放射性肺损伤的发生与发展密切相关，故在治疗过程中抑制TGF-β1的表达，可阻止放射性肺损伤的出现与发展。TNF-α是一种启动因子，可调节、启动细胞因子网络，诱导细胞产生炎性介质，刺激机体释放白细胞介素-1（IL-1）与IL-6等细胞因子，对成纤维细胞的生长具有刺激作用，并对胶原沉积及纤维化具有促进作用。患者产生放射性肺损伤时，相应的TNF-α水平提高，TNF-α是促使放射性肺损伤进一步发展的主要因子之一[9]。IL-6是由肺实质内众多细胞合成与分泌的重要多能细胞因子，可作为医学临床预测机体放射性肺损伤严重程度的指标。患者经放射治疗后，血清内IL-6水平越高，表明患者出现放射性肺损伤的风险越大。因此在患者接受治疗期间，有效抑制IL-6、TNF-α、TGF-β1等细胞因子的产生，可预防患者出现放射性肺损伤[10]。
乌司他汀作为广谱蛋白酶抑制剂，具有特殊药理作用及多种药物活性，对外来刺激、外界因子损伤具有较好的抵抗作用，可使机体内环境维持平衡，被广泛应用于临床治疗缺血再灌注损伤及急性肺损伤等疾病的治疗[11-12]。本研究结果显示，治疗24周后对照组患者肺功能改善效果较实验组差，且对照组患者血清中IL-6、TNF-α、TGF-β1水平均高于实验组，差异有统计学意义（P
综上所述，采用乌司他汀治疗胸部肿瘤患者，可有效减轻放射性肺损伤，减少放射性肺炎与放射性肺纤维化发生，改善患者肺功能，提高患者生活质量，为临床治疗提供新选择，经济效益与社会效益良好。
[参考文献]
[1]谢军，汤俊，杨振，等.N-乙酰半胱氨酸防治放射性肺损伤疗效观察[J].中国基层医药，2015，22（z1）：3-6.
[2]保鹏涛，赵卫国，李芸，等.乌司他丁在改善非小细胞肺癌患者放疗后肺功能中的作用[J].临床肺科杂志，2014，19（9）：1670-1672.
[3]吴铁鹰，李改兰，黄玉胜，等.早期非小细胞肺癌立体定向放射治疗疗效及生存质量分析[J].中国医学创新，2015，12（26）：29-32.
[4]杨永静，王霞，杨丽，等.肺癌放射治疗所致放射性肺炎的相关因素分析和临床护理[J].中华肺部疾病杂志（电子版），2015，8（6）：80-82.
[5]鲁凤丽，常莉，金汉钰，等.放射性肺炎的临床危险因素[J].现代肿瘤医学，2015，23（11）：1606-1609.
[6]段昕波，刘伟，徐鑫.乙酰半胱氨酸对放射性肺损伤的干预作用及对转化生长因子β1的影响[J].中国基层医药，2014，21（7）：1035-1036.
[7]雷宁，吕亚丽，许本善，等.天然药物防治放射性肺损伤的研究进展[J].中华放射医学与防护杂志，2014，34（8）：631-633.
[8]Goncalves-de-AlbuquerqueCF，BurthP，SilvaAR，etal.OleicacidinhibitslungNa/K-ATPaseinmiceandinducesinjurywithlipidbodyformationinleukocytesandeicosanoidproduction[J].JInflamm（Lond），2013，10（1）：34.
[9]何佳欣，朱小辉，鞠永健.KL-6与放射性肺炎的相关研究进展[J].癌症进展，2014，12（3）：242-245.
[10]王谨，包勇，庄婷婷，等.非小细胞肺癌同期放化疗后重度急性放射性肺炎的预测模型研究[J].中华放射肿瘤学杂志，2013，22（6）：455-459.
[11]BronovaI，SmithB，AydoganB，etal.Protectionfromradiation-inducedpulmonaryfibrosisbyperipheraltargetingofcannabinoidreceptor-1[J].AmJRespirCellMolBiol，2015，53（4）：555-562.
[12]闵茜，胡伟国，宋启斌.放射性肺损伤发生机制的研究进展[J].肿瘤学杂志，2016，22（2）：88-92.
[13]李双双，孔炜伟，刘宝瑞.放射性肺炎相关预测指标的研究进展[J].现代肿瘤医学，2015，23（8）：1152-1156.
[14]王倩，蒋延文，马迎民.放射性肺损伤预测指标的研究进展[J].北京医学，2014，36（1）：56-59.
【关键词】纵隔肿瘤；外科学；儿童；胸腺瘤；畸胎瘤
我院2010年2月至2012年12月间收治儿童纵隔内肿瘤共20例，此类肿瘤术前症状不典型，首诊容易漏诊和误诊，采用胸部CT检查定位较容易，术前定性诊断较难，肿块直径一般大于10cm，手术难度大，现分析报告如下。
1材料与方法
1.1术前资料以胸部CT发现胸部巨大占位入院患儿20例，年龄范围10个月至14岁，男13例，女7例。单发病灶最大径范围10cm-21cm，平均13.9cm，主要的临床表现为咳嗽咳痰、闷气、胸痛、食欲差等。
1.2手术入路及方法依据胸部CT定位，对于胸腔内的肺肿瘤采取胸部正中切口或侧切口，处理肺门或分离肿瘤；肿块位于前纵隔的，选择胸部前外侧切口；位于后纵隔的选择后外侧切口入路；暴露后看见有包膜的肿块采取包膜下分离，没有包膜的病变则用锐性加钝性分离法直至满意切除肿瘤，术中注意肿块是否侵犯主动脉，避免损伤主动脉及肺动脉等大血管，术中肿瘤完整切除，患儿无明显异常，术后无严重感染和并发症。
2病理结果及随访
17例胸部占位中，有7例为畸胎瘤，其中前纵隔5例，后纵隔2例，行肿块完整切除术，术后随访12个月未见复发，均存活。4例胸膜肺母细胞瘤，其中行左侧全肺切除2例，右侧全肺切除1例，1例患儿右中下肺叶切除；3例淋巴瘤，2例胸腺瘤，神经母细胞瘤、梭形细胞瘤和起源于胸腺的恶性神经鞘瘤各1例，1例术前诊断为胸腔内巨大肿块患儿行肿块切除后病理报告为软骨肉瘤，均行肿块完整切除术，术后随访12个月未见复发，均存活。
3讨论
儿童胸部肿瘤虽较成人少见，但在临床中并不少见，由于临床症状缺乏特异性，早期发现较困难，当瘤体增大到一定程度导致压迫周围脏器时，才出现一些咳嗽、喘息、气急、胸闷等症状，即使是恶性的肿瘤也只有部分在晚期出现不同程度的恶液质[1]，所以常导致误诊和漏诊。儿童胸部肿瘤尤其是前纵隔肿瘤压迫气道时可出现呼吸窘迫，表现为喘鸣或端坐呼吸，应及时摄胸片或胸部CT筛查纵隔占位。胸片应加摄侧位片重点观察纵隔；胸部CT扫描可以明确纵隔内肿块的位置、大小及密度情况，但定性较困难。胸部巨大肿块会对邻近肺叶甚至心脏造成压迫，引起相应的临床症状，如胸闷、咳嗽等，和普通感冒或肺炎类似，首诊容易误诊和漏诊，所以对于感冒长期不愈或效差的患儿应注意排除肿瘤，胸部螺旋CT平扫较胸部正侧位片价值高，CT肺窗重点观察双肺野有无受压变小，有无异常密度灶及感染灶，气管是否通畅，纵隔有无增大或移位，CT纵隔窗重点观察纵隔内肿块的位置、形态及密度情况，有无包膜，边界是否清楚，与主动脉及肺动脉关系，纵隔壁及胸壁有无浸润，有无肿大淋巴结及胸腔积液等。
胸部肿瘤病理类型较多较繁杂，本组患儿中以畸胎瘤较多。畸胎瘤是临床较为常见的良性肿瘤，影像特征较显著，常同时可见脂肪、软组织及钙化混杂密度，纵膈囊性畸胎瘤常表现有明显的器官形成和分化，见于胸腺内或在胸腺附近，少数可起自于后纵隔，多数成熟畸胎瘤常表现为软组织密度，如脂肪丰富则密度偏低。胸膜肺母细胞瘤（pleuropulmonaryblastoma，PPB）是临床较为罕见的一种高侵袭性恶性肿瘤[1]，儿童常累及胸膜和肺，一般主张发现后尽早手术切除，化疗多用于术前准备和术后预防肿瘤复发。胸腺瘤（Thymoma）来源于胸腺上皮细胞，呈低度或潜在恶性[3]，正常胸腺在青春期后逐渐退化，过度增生或恶变时可伴有肌无力表现，由于胸腔及纵隔内器官受压，临床常见胸闷、胸痛、气促、咳嗽等症状，治疗方式首选手术完整切除，恶性程度高的患者术后需及时综合使用化疗和放疗等辅助手段。纵隔淋巴瘤影像表现无特异性，术前诊断较困难，术后病理应加做免疫组化，以期为进一步的放疗和化疗选定合适的方案。梭形细胞瘤（spindlecellcarcinoma）属于局限性胸膜间皮瘤，显微镜检查良性者以纤维成分为主，主要由梭形细胞组成，如以上皮细胞成分为主则提示恶性倾向。原发于胸部的恶性神经鞘膜瘤（malignantschwannoma）罕见[4]，手术完整切除后随访一般预后较好，临床恶性程度低。神经母细胞瘤（neuroblastoma）原发于脊椎旁交感神经系统或肾上腺的髓质，约占儿童期恶性肿瘤的7%～10%[5]。软骨肉瘤（ehondrosarcoma）儿童罕见，影像学无明确特异征象，需手术切除做病理后方可确认。
儿童胸部巨大肿瘤的外科治疗需针对不同部位的肿瘤应选择不同的手术入路和方式，需要更严格的掌握手术指征，这对术者提出了更高的要求，除了要对胸部解剖、胸部影像学知识熟练掌握之外，还要求具有丰富的手术经验，才能更优化的选择手术途径，在尽量完整切除肿瘤的同时避免损伤邻近部位的重要器官。对于术前巨大肿块占位效应显著的，邻近器官受压较重的，术后应及时采取针对性措施。患儿肺脏由于长期受巨大肿瘤压迫可能导致不张，在肿块切除压迫解除后，应常规应用激素预防复张性肺水肿和减轻水肿程度；心脏变形转向或移位的患儿，为保持维持循环稳定，术后可适时适量给予血管活性药物[2]；体弱瘦小营养较差的患儿，应注意加强营养支持。
综上所述，儿童胸部巨大肿瘤临床症状不典型，早期容易误诊漏诊，胸部影像学检查为诊断首选，胸部螺旋CT价值较高，术前定位较容易，定性较困难，不同部位的肿瘤要选择不同的手术入路和切除方式，才能获得较好治疗效果。
参考文献：
[1]丹，李瑞，周芄.儿童纵隔肿瘤误诊漏诊临床分析[J].临床肺科杂志，2009，14（11）：1443-1445.
[2]李国庆，王磊，钟，等.儿童原发性胸部巨大肿瘤的外科处理[J].临床小儿外科杂志，2010，9（2）：101-103.
[4]CashenDV，ParisienRC，RaskinK.eLM.Survivaldataforpatientswithmalignantschwarmoma[J].ClinOrthopRehtRes.2004，（426）：69-73.
关键词肺肿瘤支气管镜检查微波护理
肺癌是世界各地最常见的恶性肿瘤之一，在癌症的死亡原因中占第1位。微波作为一种治疗手段，已广泛应用于各个领域，纤维支气管镜治疗气道肿瘤近年来已经得到迅速发展［1］，微波热凝固疗法在呼吸道阻塞性疾病的治疗方面发挥着重要作用，能显著提高患者的生活质量和改善呼吸道困难症状，2003年6月～2010年11月对76例癌性气道阻塞患者进行高功率微波凝固治疗，取得良好效果，现报告如下。
资料与方法
本组患者76例，男64例，女12例，年龄52～91岁，平均64.1岁。治疗前均行电子支气管镜检查确诊为恶性肿瘤完全或不完全阻塞支气管，其中气管完全闭塞44例，大部分（不完全）阻塞者32例。病理学确诊鳞状细胞癌48例，腺癌25例，小细胞癌2例，肺转移癌（甲状腺肺转移）1例，临床诊断均为晚期肺癌，76例患者均并发阻塞性肺炎及顽固性咳嗽，均伴有不同程度的呼吸困难、气喘。31例合并冠心病或高血压，8例合并胸腔积液。
方法：①主要设备纤支镜：使用BF-P240电子支气管镜；②微波仪：ECO-100型多功能微波治疗仪，调凝固模式，输出功率110～120W，每次5秒，共计400～560秒。③微波辐射器：同轴微波导线，直径约1.5mm，长约1.5m，尖端接约5mm长单级或双极细针或柱状针；④监护仪：微波全过程中均进行无创血氧饱和度（SaO2）及心电图（ECG）监护，而且SaO2保持在85%以上。
疗效判定标准：术前、术后评估患者气道内径、症状、体征、肺功能，听取患者术后主诉。按1998年国际抗癌联盟评定标准：①完全缓解（CR）：管腔直径＞原直径的2/3；②部分缓解（PR）：管腔直径＞原直径的1/2；③微效（MR）：管腔直径＜原直径的1/3；③无效（NR）：管腔直径无增大。
结果
采用电子气管镜微波凝固治疗恶性肿瘤患者76例，每次治疗持续1～3小时，术后CR31例（40.8%），PR33例（43.4%），MR9例（11.8%），NR3例（4%），患者主观认为呼吸困难、气喘、气促症状好转69例，即有效率90.79%（69/76）。
护理
术前准备：①心理护理：大多患者因疾病因素，对治疗缺乏信心，加上对微波治疗的不了解，易产生疑虑、紧张，甚至恐惧心理，且微波治疗还需承担一定的风险，因此渴望得到治疗又害怕治疗，显然，术前的心理护理非常重要，医务人员应耐心细致向患者及家属介绍微波治疗的原理、方法、效果及注意事项，以消除紧张情绪及恐惧心理，积极配合接受治疗，术前保证充分的休息，同时也应明确告知患者及家属术中、术后可能产生的不适及并发症，说明治疗中的配合也是治疗是否能顺利完成的关键因素。术前4小时禁食。②术前检查：患者术前进行心电图、拍胸片、肺功能、出凝血时间、凝血酶原时间等检查，必要时行胸部CT检查；评估患者气道内径、症状、体征、肺功能等。③器械及药品准备：检查和调试好微波仪，用1%戊二醛液浸泡纤支镜20分钟，环氧乙烷消毒活检钳，75%酒精浸泡消毒微波导线30分钟，备好氧气、吸引器、多功能监护仪及抢救车（内置气管插管用物、简易呼吸器、各种急救药品等），以备急救时使用。另备2%利多卡因、生理盐水、肾上腺素等。④术前用药：术前30分钟行气道雾化吸入麻醉，即在一次性射流式雾化器中加入2%利多卡因10ml，用医用氧气作为驱动压力，皮下注射阿托品0.5mg，肌注盐酸哌替啶50～100mg，患者保持清醒状态。
术中配合及护理：①指导患者：协助患者平卧，头稍后仰，制动，必要时可给予持续低流量吸氧，经鼻插入气管镜时面部肌肉放松及保持深呼吸，当镜子准备进入隆突时尽量避免咳嗽，过隆突后在准备进行治疗的一侧气管内再由气管镜活检孔追加注入2%利多卡因2ml进行局部麻醉，嘱患者调整好呼吸，当对病变部位进行烧灼前，嘱其身体制动并屏气，以防止误伤正常组织。②护士配合：待患者屏气时，按照上述微波仪已调好的模式、功率及方法配合进行热凝固治疗，将微波导线经电子支气管镜活检孔插入，直视下插入恶性肿瘤组织中，自中心向外进行热凝固治疗，坏死组织直接粘附在微波导线上带出或通过活检钳清除，每次取出微波导线时嘱患者恢复正常呼吸，可适当咳嗽，导线尖端以75%酒精擦拭干净，注意勿使尖端弯曲，并间断用生理盐水冲洗以保持视野清晰，及时清除患者口腔内分泌物。由于凝固过程中有少量出血，必要时遵医嘱喷洒稀释肾上腺素3ml/次（肾上腺素1ml+生理盐水10ml）进行止血。③病情观察：治疗过程中密切观察患者一般情况，如意识、面色、呼吸等，监测脉搏、血压、SaO2、ECG等，保持SaO2在85%以上，发现异常，及时报告医生，暂停治疗，并与相应的处理，本组76例患者均能耐受，顺利接受治疗，无需特殊处理。
术后护理：①一般护理：术后卧床休息，必要时吸氧及行SaO2、ECG监测2小时，指导患者2小时内禁食，以免误吸，造成呛咳和呼吸道感染，口干时可用温水漱口，缓解口干，减少说话，避免用力咳嗽，注意休息；2小时后试饮少量温凉开水，无呛咳，可进温凉流质饮食。②积极防治并发症：注意观察患者有无胸闷、胸痛、气急、呼吸困难、痰中带血，术后可出现出血、穿孔、黏膜烧伤、感染等并发症，长时间暴露在微波下可以有头晕、软困、乏力等症状，但微波治疗肺癌引起并发症的发生率目前尚未见报道。指导患者及家属如有不适及时告知医务人员，及时对症处理，并做好心理护理，避免造成紧张、恐惧心理。
讨论
微波透热疗法抗肿瘤的机理是当微波辐射使局部温度升高到65～100℃时，组织发生变性、凝固、坏死，小血管栓塞，从而达到切割组织的效果，其在抗肿瘤方面的作用与手术切除相同［2］。而且微波凝固治疗的边界清楚，无炭化、止血效果好，周围组织无明显水肿，安全性极佳［3］。微波凝固组织术具有选择性分层次地直接凝固坏死、杀灭、崩解、抑制肿瘤组织的作用，正常组织则对微波具有一定的耐受力，正常组织出现水肿程度轻［4］，因此，热疗法被誉为继手术、化疗、放疗、免疫疗法之后的第5种治疗肿瘤的方法。
微波组织：凝固疗法在治疗中晚期腔内阻塞性中心型支气管肺癌方面，国内已经有人进行了这方面的实践和报道，并取得较为满意的效果［5］。但是，在这些报道中所使用的微波输出功率，最高仅60W，需3～5次插管完成，本组采用输出功率110～12OW的微波进行组织凝固治疗，只需1～2次插管，组织切割效果好，出血少，有效率与文献报道一致。
综合本组结果提示，微波大功率凝固术能有效缓解癌性气道阻塞造成的呼吸困难，疗效显著，操作简便、经济安全、实用性强，损伤小，并发症不多，患者容易接受，可替代部分外科手术，适宜在临床上推广使用。此外，该手术治疗能取得良好的效果，与护士充分的术前准备、娴熟的术中配合和术后的护理有着重要的意义。
参考文献
1DayaBS.Achancchinbronehoscopieproccchircs［J］.Chest.1999,116:1403-1408.
2陈夷,谢企良,杨红,等.插人式微波天线的临床应用［J］.中华理疗杂志,1990,13（2）:131.
3左万里,余更升.经支气管镜介导微波热凝固疗法加全身化疗治疗晚期肺恶性肿瘤［J］.中国实用内科杂志,2003,23（5）:289-299.
[中图分类号]R732.2[文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2010）10（b）-107-02
肺硬化性血管瘤（pulmonarysclerosinghemangioma，PSH）是一种发生在肺实质的少见的良性肿瘤，术前X线、CT检查不易确诊，容易与肺内其他占位性病变相混淆，稍有疏忽，误诊为恶性肿瘤。我科术前影像误诊3例，现报道如下：
1病例资料
病例1，男，56岁，自诉痰中带血3个月，常规胸片发现右肺下叶前外基底段可见一球形肿块，大小约2.0cm×1.8cm，边界清，轻度分叶，中等均匀密度，考虑为周围型肺癌。CT扫描见右肺下叶前外基底段一类圆形软组织肿块，大小约2.0cm×1.7cm，边缘光滑。病灶内可见点状、条状钙化（图1），纵隔内未见肿大淋巴结。诊断：右肺下叶球形块影，考虑为结核球。手术见病灶位于右肺下叶前外基底段近斜裂处，大小约1.5cm×2.0cm，肿块浅表呈灰白色状，表面见多个钙化，包膜完整，肺内淋巴结不大。病理诊断：右肺下叶硬化性血管瘤。
病例2，女，50岁，常规体检胸片发现左下肺可见一球形灶。大小约2.5cm×2.7cm，其内可见点状钙化，无分叶、空洞等征象。X线诊断：左肺下叶良性肿瘤可能性大，而以左肺肿瘤收住院。既往偶有咳嗽，咳痰，无咯血，胸痛等症状，体检未见明显异常。胸部CT扫描：左下肺前内基底段见一类圆形软组织肿块，大小约2.6cm×2.5cm，病灶边缘清楚光滑，病灶内可见点状钙化，肺内及纵隔内未见肿大淋巴结（图2）。CT诊断左肺下叶前内基底段良性肿瘤。手术所见：左肺下叶前内基底段有约2.5cm×2.5cm大小的肿块，质中、呈暗红色，病灶表面可见点状钙化，肿块表面皱缩，包膜完整，肺内淋巴结未见肿大。病理诊断：左下肺硬化性血管瘤。
病例3，男，44岁，咳嗽、咳痰、痰中带血一年余，于2008年2月结核病普查体检胸片示右肺中叶见类圆形分叶肿块，性质待定。进一步CT扫描：发现右肺中叶见多个分叶形类圆形肿块，直径1～3cm，边界光滑，密度尚均匀，无明显分叶（图3）。边缘见钙化。该患者结核菌素试验阴性，痰检：抗酸杆菌阴性，癌细胞未查到，支纤镜未见特殊。CT诊断右肺中叶分叶形球形块影，右肺中叶良性占位性病变，肺动静脉瘘或动静脉畸形可能性大，炎性假瘤不除外。手术所见：右肺中叶有多个大小的肿块，质中、呈暗红色状，肿块包膜完整，边缘见钙化，周围未见肿大淋巴结。术后病理诊断：右肺硬化性血管瘤。2讨论
2.1硬化性血管瘤的病理
硬化性血管瘤是一种较少见的肺部原发性良性肿瘤，其病因及发病机制尚不清楚，Liebow和Hubbel建议将此种肿瘤称为肺硬化性血管瘤[1]。有学者认为肺硬化性血管瘤原发于肺实质内，在肺间质中生长扩展的，具有神经内分泌化特征，大多数位于肺叶的周边，由较多增生毛细血管和少量结缔组织构成，单发者较多[2]。目前多数学者认为本病属良性肿瘤，因为本病很少复发和转移，预后良好；病灶与周围组织界限清楚；镜下瘤细胞大小一致，核分裂项少见。但少数学者认为本病是一种低度恶性肿瘤[1]，因为有人发现本病瘤细胞c-myc表达及p53突变高于对照的淋巴细胞；少数患者发生淋巴结转移；也有学者发现尽管本病瘤细胞在低倍镜下界限清楚，但高倍镜下可见其向周围浸润。相关统计数据表明，发病年龄20～50岁。该病女性发病率偏高，平均发病年龄为40岁[3]，本病绝大多数无明显症状，多于体检时偶然发现，少数患者可有咯血、咳嗽和痰中带血等症状[3-4]。
2.2硬化性血管瘤的影像学检查
X线胸片和CT是发现的重要手段。肺硬化性血管瘤X线、CT诊断特点多表现为边缘光滑的圆形或类圆形的孤立结节或团块影，大小不等，其内密度较均匀，直径以2～3cm为多见，无毛刺征。增强扫描可有明显强化，边缘光滑、规则，与周围组织分界清，无卫星病灶。由于其病理成分复杂，由多个区混合组成，而各个区又具有生长不平衡性，因此，PSH形态上可有较浅分叶[5]。本病少数呈多发性，发生在中下叶者居多，部分病例（如病例3）呈分叶状，内偶见钙化，肺门及纵隔淋巴结通常不大[4]，本文其中1例所见与文献报道相符。再随诊此病例中，肿瘤呈缓慢生长趋势。有报道肿瘤倍增时间可达10年之久。肿瘤相邻肺野或其他肺野一般显示清晰。文献报道少数病例边缘见空气新月征[6]，表现为病灶边缘新月形或半月形无肺纹理区域，由于本组病例太少，未见此征象。
2.3鉴别诊断
硬化性血管瘤常单发，与肺内孤立性肿块的鉴别要点为，①肺硬化性血管瘤与周围型肺癌的鉴别：肺硬化性血管瘤成球形，边缘光滑锐利，无明显分叶和毛刺。周围型肺癌则多有分叶、毛刺和胸膜凹陷征等。但本病与早期周围性肺癌鉴别困难，且随着肿瘤增大，会对周围组织产生压迫，导致肺不张及肺部炎症。经手术切除肿块后，大多数患者预后良好，但由于本病无特殊临床表现，影像学检查也缺乏特征性改变，术前明确诊断极其困难。②肺硬化性血管瘤与炎性假瘤、结核瘤、错构瘤、腺瘤的鉴别：炎性假瘤多有肺部感染史，肿块边界不整，有粗长或小毛刺形成。结核瘤好发于双上肺、下叶背段，有钙化，病灶周围有卫星及临近胸膜改变。错构瘤密度不均，除可见典型“爆米花”样钙化外，CT扫描时还可见脂肪密度，且边缘欠光滑呈波浪状。腺瘤瘤体密度均匀，但易咯血，以青年女性多见。
硬化性血管瘤的临床表现与CT平扫对诊断帮助不大，但CT增强扫描具有一定的特异性，因此，在条件允许的情况下，均应行CT增强检查；肺动脉造影、DSA和放射性核素扫描等检查可有助于鉴别。
[参考文献]
[1]邓仲瑞,熊敏.外科病理学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998:389.
[2]李果珍.临床CT诊断学[M].北京:中国科学技术出版社,1994:344.
[3]周燕发.肺硬化性血管瘤的临床X线特点(附14例报告)[J].实用放射学杂志,1995,11(6):346.
[4]何宁,郭景岳.肺硬化性血管瘤(附2例报告)[J].实用放射学杂志,1994,10(4):252.
[5]张晓林.肺硬化性血管瘤的CT表现[J].实用医技杂志,2007,14(31):4274-4276.
【关键词】肺癌；CA125；CEA；NSE
肺癌的早期诊断是提高患者治愈率和降低病死率的关键。目前发现多种肿瘤标志物在肺癌诊断中均有一定的价值，但缺乏高敏感性和高特异性的肿瘤标志物。
1资料与方法
1.1一般资料选取2005年1月至2006年4月武汉市中医医院检验科住院确诊肺癌患者50例(肺癌组)，男39例，女11例；年龄35~88岁，平均(68±11)岁，全部病例均经细胞学或组织病理学确诊。组织学类型：鳞癌34例，腺癌17例，小细胞癌9例。
对照组60例为同期在本科住院的肺部良性疾病患者(包括肺炎患者46例，肺结核病患者14例)，其中男47例，女17例，年龄24~93岁，平均(70±15)岁，全部病例均经临床或病理学确诊。
排除标准：肺癌组患者及对照组患者均经临床和辅助检查排除合并肺部以外脏器的原发肿瘤或转移瘤。
1.2实验方法
抽取被检者空腹静脉血3ml，自凝后分离血清，采用电化学发光法检测血清CEA、CA125、NSE水平。仪器为雅培-AXSYM免疫发光仪，试剂为相应配套试剂。按内置药盒提供的参考值，确定的阳性界值：CA125≥5μg/ml、CEA≥5ng/ml、NSE≥24ng/ml，超过即为阳性表达。
1.3统计学方法采用SPSS13.0统计软件，记量资料以（x±s）表示，进行配对样本t检验；计数资料采用χ2检验，P
2结果
2.1肺癌和肺部良性病变血清肿瘤标志物水平比较(表1)。
2.2肺癌不同病理类型CA125、CEA、NSE检测结果。
2.3肿瘤标志物单项检测和联合检测的敏感性与特异性比较。
3讨论
肿瘤标记物是肿瘤细胞分泌的肽类物质，在正常组织和良性病变中不存在或很低，血清肿瘤标记物检测可用于肿瘤早期诊断、预后估计、疗效观察、以及复发和转移。
CA125是一种似粘液蛋白复合物，研究证实CA125在卵巢肿瘤的临床应用，如诊断、疗效、预后判断和预测复发等方面有较高的价值，敏感性和特异性均高于90%［1］。近年来研究肺癌患者血清CA125含量与正常人有显著差异，肺腺癌细胞组明显高于小细胞肺癌和鳞癌组。有报道显示了肺癌中CA125表达的重要性。本文资料显示，CA125在腺癌中的阳性表达最高。肺癌患者中CA125敏感性为54.6%，其特异性为61.9%，测定肺癌患者CA125水平可为临床治疗提供依据。
CEA是一种血清糖蛋白，是首先从结肠癌及胎儿肠中提取的相关肿瘤抗原，在多种肿瘤特别是上皮型肿瘤中均有升高，目前血清CEA测定已广泛应用于多种肿瘤的诊断，其作为肺癌标志物的灵敏度为35%~77%［2］。多数报道认为血清CEA水平与肺癌组织学类型有关，腺癌最高，为CEA作为诊断腺癌特异性较强的肿瘤标志物提供了理论依据。尽管国内外报道CEA在诊断肺癌的阳性率各不相同，但大多数结果显示以肺腺癌升高最为显著。本研究检测结果，CEA在肺腺癌中的阳性表达较高，与报道较一致。
NSE存在于神经元及神经来源的细胞中，是一种酸性蛋白酶，参与糖酵解，主要作用是催化2-磷酸甘油变成烯醇式磷酸丙酮酸。肿瘤组织糖酵解作用加强，细胞增值周期较快，细胞内的NSE释放进入血液增多，导致此酶在血清内含量增高。研究发现小细胞肺癌是一种恶性程度高并能分泌NSE的神经内分泌性质肿瘤。小细胞肿瘤(SCLC)患者NSE水平明显高于肺腺癌、肺鳞癌、大细胞肺癌等，非小细胞肺癌患者可用于鉴别诊断；监测小细胞肺癌放疗、化疗后的治疗效果，治疗有效时NSE浓度逐渐降低至正常水平，复发时血清NSE水平升高［3］。本研究中NSE与肺良性疾病比较存在统计学意义(P
总之，合理地优化组合多项目联合检测血清肿瘤标志物，可以提高肺癌诊断的敏感性，同时对于鉴别病理类型具有一定的意义，为肺癌的诊断提供了一定的实验依据。
参考文献
[1]KenemansP.CA125ingynecologicalpathology-areview.EurJObstetGynecolReproBiol,1993,49:115-119.
[2]吴广平,巴静,王恩华,等.检测胸水CEA、CA125、CA153、CA199对肺癌的诊断价值.中国肿瘤杂志,2004,7(1):35-37.
方法对32例经临床和病理证实为肺癌脑转移瘤的CT表现作回顾性分析。结果32例肺癌脑转移瘤患者中，鳞癌14例、腺癌15例，其它类型3例。转移瘤大小为0.5～5cm。脑内共见转移瘤灶82个，位于大脑皮层或皮层下方70个，后颅凹9个，基底节区、室管膜下、桥脑各1个。平扫呈低密度12例，等密度7例，高密度2例（瘤内出血），混杂密度11例。增强扫描呈肿块结节状强化12例，环形强化7例，混合型强化13例。82个转移瘤灶中73个瘤周不同程度水肿，9个瘤周无水肿，其中7个位于幕下。多发病灶或并发多种形态并存的转移瘤病例22例，单发病灶10例。结论头颅CT增强扫描可以增加转移瘤灶的检出，多发或多种形态并存的强化灶、瘤周水肿明显是其特征性表现。
【关键词】脑转移瘤；肺癌；体层摄影；X线计算机
文章编号：1003-1383(2008)06-0696-03中图分
类号：R734.281.442文献标识码：A
肺癌脑转移临床较为常见。CT是诊断肺癌脑转移瘤的重要手段。现收集临床资料齐全的经手术、病理证实的肺癌脑转移瘤32例，对其CT征像进行分析，以期提高对肺癌脑转移瘤的CT诊断水平。
资料与方法
1.一般资料收集我院2003年5月～2007年6月肺癌脑转移患者32例，男21例，女11例，年龄39～79岁，平均年龄58岁，均经手术或病理确诊为原发性肺癌，其中鳞癌14例，腺癌15例，其它类型3例。32例中27例头颅CT检查前已确诊为肺癌，5例因无肺部症状，先查出颅内转移灶而后查出肺癌。3例开颅手术和病理切片证实脑转移瘤，其余29例经临床及影像学各种检查综合诊断为脑转移瘤。中枢神经系统症状主要有头昏、头痛、呕吐、抽搐、肢体活动障碍等。
2.方法CT检查采用美国GE双排螺旋CT扫描机，层距8mm，层厚5～10mm，所有病例均先行轴位平扫，后高压静脉注入非离子型造影剂碘海醇100ml进行增强扫描。
结果
32例患者中，脑内共见转移瘤灶82个。转移瘤大小为
作者简介：左元明（1969-），男，江苏省宝应县人，主治医师，医学学士。
0.5～5cm。位于大脑皮层或皮层下方70个，其中额顶叶48个、颞枕叶22个，其余位于后颅凹9个，基底节区1个，室管膜下1个，桥脑1个。
平扫呈低密度12例，等密度7例，高密度2例（瘤内出血），混杂密度11例。增强扫描新发现脑转移瘤38个，均呈结节状。增强扫描呈肿块结节状强化12例，环形强化7例，肿块结节状强化与环形强化同时存在的混合型强化13例（图1～3）。小的结节灶多呈均匀性强化，大的肿块灶多呈不均匀强化。82个转移瘤灶中73个瘤周不同程度水肿，9个瘤周无水肿，其中7个位于幕下（图4～6,为同一病例）。多发病灶或并发多种形态并存的转移瘤病例22例，单发病灶10例。
讨论
颅脑是恶性肿瘤中最常见的远处转移器官之一，其原发肿瘤中以肺癌最常见［1］。有作者统计发现原发性肺癌出现脑转移率为12%～18%，而且即使早期将原发病灶切除，仍有1%～15%的患者出现脑转移［2］。这是因为肺组织血供非常丰富，癌细胞能直接侵入临近的小静脉或毛细血管形成瘤栓，极易经血液循环到达远处器官形成转移，而其它肿瘤细胞常先进入肺，受到毛细血管阻挡不易转移至脑。另一重要原因可能是，进入血循环中的肺癌栓子与脑的血管内皮细胞具有特异的附性，即肺癌具有嗜神经组织的特性，对中枢神经系统有特别的亲和力［3］。
脑转移瘤多位于大脑皮层或皮层下方，本组70个，占全部瘤灶数的85.4%，此与脑部血液供应特点以及肿瘤栓子较易进入大脑中动脉末稍分支有关，由于灰白质交界区的血供为由丰富到贫乏的过渡区，肿瘤栓子易在此处滞留。脑转移瘤很少转移到脑的深部组织，本组资料显示仅有3个瘤灶转移至脑的深部组织，为基底节区、室管膜下、桥脑各1个。
肺癌脑转移瘤以多发病灶为主，本组22例，占全部病例数的68.8%。Satoh等［4］报道一组病例，单发脑转移瘤占34.8%（32/92）。本组单发脑转移瘤10例，占全部病例数的31.2%。肺癌脑转移瘤单发的原因可能与转移灶未长到足够大，CT机密度分辨率局限等因素有关，因此尽管多发转移灶是特征性表现，但就此点并不能否认肺癌脑转移瘤呈单发表现的特性。随着临床医师警惕性的提高和检查手段的进步，肺癌单发脑转移瘤检出所占比例也将会增加。
肺癌脑转移瘤的灶周水肿十分常见，本组73个瘤灶周围出现水肿，占瘤灶总数的89.0%。瘤周水肿范围与肿瘤大小不呈比例，往往是小病灶大水肿［5］。瘤周水肿主要与灶周血管受压或瘤栓阻塞血管，造成肿瘤局部血液循环障碍有关，另外转移瘤本身浸润和其代谢产物的刺激也起到一定作用。但少数肺癌脑转移瘤可不出现瘤周水肿，本组有9个瘤灶无水肿，占瘤灶总数的11.0%，其中7个位于幕下。水肿范围可能与肿瘤所在位置有关，幕上脑转移瘤水肿沿脑白质浸润延伸,一般较重。幕下水肿常较轻，主要是由于小脑体积较小，蚓部和两侧齿状核的灰质块限制了水肿的浸润和延伸。有作者认为近脑室或蛛网膜下腔的病灶，由于细胞外渗出的水分可以通过脑脊液重吸收入脑室或蛛网膜下腔，水肿可较轻［6］。
肺癌脑转移是一个多阶段、多基因调控的过程，与癌细胞自身生物学特性、机体免疫状态、脑局部微环境等多种因素有关。肺癌脑转移瘤增强扫描对显示转移瘤的有无、部位、大小、数目及形态特点有重要价值。增强扫描可以发现更多的转移瘤病灶，本组增强扫描新发现脑转移瘤38个。增强扫描可呈肿块结节状强化、环形强化、混合型强化。环形强化主要是因为肿瘤生长迅速，缺乏血液供应，产生病灶中心性坏死、囊变或出血后吸收所致。本组资料表明，肺癌脑转移瘤的常见特点是多发，同一病例中多种形态并存也是其特点之一。本组中22例为多发转移瘤病灶，在多发转移瘤病例中，多种形态（肿块结节状、环形、混合型）可同时出现在同一个病例中，水肿程度亦可各不相同。
本组有5例无任何肺部症状查出肺癌脑转移。对于原因不明的脑转移灶，应仔细作其它相关检查有无肺癌的可能。在对确诊为肺癌的患者，实施综合治疗前，应首先进行影像学检查，以除外脑转移的可能，应定期随访检查有无脑转移，这对肿瘤分期、预后判断及治疗方案的选择是非常必要的。
总之，头颅CT增强扫描可以增加转移瘤灶的检出，多发或多种形态并存的强化灶、瘤周水肿明显是其特征性表现。
参考文献
［1］ZabelA,DebusJ.Treatmentofbrainmetastasesfromnon-smallcelllungcancer(NSCLS)radiotherapy［J］.LungCancer,2004,2:247.
［2］FurakJ,TrojanI,SzokeT,etal.Lungcanceranditsoperablebrainmetastasis:survivalrateandstagingproblems［J］.AnnThoracSurg,2005,79(1):241-247.
［3］ScottW,Atlas.MagneticResonanceImagingoftheBrainandSpine［M］.LippincottWilliamsandWilkin,2002,677.
［4］SatohH,IshikawaH,YamashitaYT,etal.Patternsofbrainmetastasisinlungcancer［J］.Oncol-Rep,2001,8:781-783.
［5］沈天真,陈星荣.神经影像学［M］.上海:上海科学技术出版社,2004，829.