1．1“三位一体”的养老服务格局已初步形成黄石市初步形成了以居家养老为基础、社区养老为依托、机构养老为支撑的“三位一体”的养老服务格局，但养老服务业发展滞后于实际需求［8］。在居家养老方面，已经于2013年4月开通了居家养老呼叫服务热线“12349”［9］。在社区养老方面，在有条件的社区，为老年人提供托管照顾、午休餐饮、康复娱乐等日间照料服务，使老人在子女上班时能够得到照料，下班后能回家享受天伦之乐［10］。截止2014年5月，黄石市民政局关于养老机构具体情况见表2。
1．2老年人健康服务体系有待完善黄石市目前已有的老年人健康服务机构有下面几种：①综合健康服务机构。截至2013年底，全市共有各级医疗卫生机构1126个，病床13220张，卫生人员19719人。每千人口病床数、执业医师数、注册护士数分别为5．4张、1．93人和2．82人。②老年病防治医院。5个城区（包括开发区）各确定了一所老年病防治定点医院。③老年病专科。在7家综合医疗机构设置了老年病科。2013年7家医院老年病科有床位341张、医护人员152名、住院病人6409人次。④健康体检中心。全市一级以上医疗机构均转变健康服务模式，开展了健康体检业务，17所二级以上综合医院和市疾控中心还设置了体检中心。2012年我市第1家专事为中老年人健康体检机构成立。⑤老年病防治研究所。研究内科领域的各种老年病，并实施老年病流行病学调查工作，做好老年病的早期发现、诊断和治疗，开展老年心理学研究等。
1．3黄石市医养结合养老服务的实践形式①在养老机构设立医疗服务点。如在市福利院设立医务室，提供驻点医疗卫生服务。该医务室占地面积340m2，配备有内科医生4名，护理人员2名。2013年度门诊治疗4950人次，急诊治疗245人次。②养老机构与医疗机构协作。市中医院与金山老年公寓签订分阶段健康服务协议，华新医院与南岳社区养老院签订自助医疗协议。③启动试点托管工作。2014年4月启动试点工作，确定胜阳港社区卫生服务中心和澄月社区卫生服务中心为试点单位。这些社区卫生服务中心与多家老年公寓签约，共计管理服务300多名老年人。
1．4黄石市医养结合养老服务的配套政策在养老资金投入方面，落实了货币化养老服务补助投入、高龄老人生活津贴资金、城乡养老保险机制，2011年—2013年省级财政投入城区居家养老和福利机构营运建设资金643万元。市级财政对居家养老服务和养老机构床位补贴投入250．67万元。近年来，养老服务设施用地使用新增建设用地较少，多是利用城区旧厂房、旧办公用房等发展养老业。
2黄石市医养结合服务体系存在的不足
2．1医养结合服务供需不平衡，现有机构和服务形式无法满足需求。
2．1．1缺乏护理院、康复医院等医养结合性质的养老机构养老机构床位与老年人口的比例未达标，全市每千名老年人机构养老服务床位21张，离国家目标每千名老年人35张～40张有一定差距。而且从表1可以看出，黄石市老年人口数和老年人口占常住人口的比例呈上升趋势，会逐年递增。如果不增加养老机构或医养结合机构，这种供需不平衡在未来几年会进一步加剧。从医院的角度来看，符美玲等［11］研究发现，“长期住院”（住院时间超过30d）病人往往因疾病康复支持治疗需要、暂时未找到符合继续治疗的机构或者出院后家庭、社区无法提供后续支持性治疗等种种原因，符合出院标准而不愿出院。目前黄石市也存在老年人长期滞留医院、挤占医院床位的现象。建立具有养老和医疗服务功能的医养院，是今后养老服务业发展的重点［12］。
2．1．2城乡之间、不同性质的养老机构之间发展不平衡在农村，受传统观念的影响，一般只有部分五保老人住进敬老院或福利院。由于农村敬老院经费紧张、服务质量较差，闲置床位较多。在城区，一边是养老机构入住率不高，一边是不少老年人找不到地方养老。公家办的一般人进不去，私人办的费用又承担不起［13］。
2．2对医养结合服务的支持保障力度不够
2．2．1医养结合配套的财政、土地规划等政策情况不少养老服务设施虽然地处城区，但由于用地限制，缺乏扩建或改造的余地，导致出现床位少、空间少、入驻需排队的现象，不能满足市场需求。郊区的养老机构存在入住率低、效益低等问题。民办养老服务项目土地取得成本过高，入住门槛也相应提高，影响了养老服务设施的供给。根据湖北省推进服务于居家养老的医养结合工作的要求，相关场地由基层医疗卫生机构提供。但目前很多基层医疗卫生服务机构条件有限，无法确保符合要求的房屋和场地。
2．2．2养老机构的医疗护理能力欠缺，优质医疗资源缺乏为养老机构提供医疗支持的动力养老机构所属的医务室医疗水平低，且缺乏医保政策支持。诊疗水平高、信誉好的医疗机构医疗资源紧张，诊疗任务重，加之医患关系紧张，诊疗存在医疗纠纷风险等原因，缺乏为养老机构提供医疗支持的动力。
3完善医养结合的思考和建议
从调查结果看，黄石市人口老龄化进程快，老年人口基数大。由于老年人患病明显高于全人群的患病率（老年患病率是全人群的3．2倍），且患病往往多病并存，疗程长、预后差，对长期生活护理需求大。由于人口寿命普遍提高、长寿老人相对增多等原因，失能老人数量增多。另一方面，计划生育政策导致的家庭结构变化及养老观念的变化，独居等老年人越来越多。靠子女来照顾失能老人、完成失能老人的医疗和养老存在困难。在这种情况下，应当完善医养结合服务体系，让老年人“老有所医”。
3．1突出养老事业的公益性，加大对医养结合养老服务的支持保障力度
3．1．1合理规划布局在规划新建养老院或医院时，应提前布局，合理规划，让每所新建的养老院附近有一所与之相对应的医院。便于管理、避免重复建设和资源浪费的角度看，推进医养结合的最佳途径是临近医疗机构达成合作协议，开通急救通道。
3．1．2对医养结合机构实行税费优惠和金融支持适当减免医养结合机构的相关税费；服务机构用电、用水按居民生活用电、用水价格收取；向非营利机构的捐赠，在缴纳企业所得税和个人所得税前准予扣除；在政府扶持和优惠政策上与政府服务机构同等对待；允许投资者提取合理收益等。鼓励和引导金融机构创新金融产品和服务方式，改进和完善对社会养老服务业和健康服务服务产业的金融服务。
3．1．3提供必要的房屋和土地在建设养老机构或社区老年人活动中心、规划居民小区时，预留空间和场所，为基层社区卫生服务机构开展医养结合工作提供必要支持。
3．1．4加大对医养结合专门机构的政策优惠力度养老机构内部设置的已取得执业许可证的医疗机构，允许其申请医疗保险定点机构，并在符合要求的同等条件下给予优先审批，解决养老院内看病不能纳入医保的问题。
3．1．5构建完善的老年医疗保险制度老年人医疗需求大，基本医疗保险难以满足老年人的医疗需求，需要通过多层次的保障方式弥补［16］。如建立专门的老年医疗保险制度；完善对老年弱势群体的医疗救助制度；扶持商业健康保险的发展，通过疾病保险、护理保险等，对现有的医疗保险进行补充。
3．2积极引导，整合资源，发挥不同类型机构在医养结合中的作用以资源整合为重点，推进部分一、二级医院转型为老年病院、护理院或康复医院。目前大型综合医院床位紧张，乡镇、社区忙闲不均，一些厂矿医院和卫生院依矿而兴、因资源枯竭而服务对象减少而导致生存困难。将生存困难的卫生院改造成护理院，酌情实行整体搬迁，并改造成老年病院、护理院或康复医院。不断完善这些新型医疗机构的管理。发挥大型公立医院的示范作用，鼓励公立医院举办集医疗、护理、康复于一体的“医养结合老年护理院”。实行双向转诊，在大型综合医院、护理医院、康复医院和护理院之间建立双向转诊机制。派出老年专科医生、糖尿病、高血压等专科医生、护士定期到养老机构会诊、指导。社区卫生服务机构与附近的社区养老服务中心开展合作，签订合作协议。县医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心对周边的老年人日间照料中心（托老所）、农村养老福利院等机构合作开展医疗服务。鼓励、引导和培育社会力量兴办养老、康复、护理等专科医疗机构。充分发挥市场在资源配置中的作用，采用公建民营、民办公助、政府购买医养结合服务等方式。
【关键词】临床营养；营养诊断；营养治疗
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.721文章编号：1004-7484（2014）-01-0596-01
1临床营养治疗现存问题
1.1疾病患者临床营养诊断率低，诊断方法落后营养治疗和诊断最初是由发达国家研究出来的一种应用与临床医疗的行为，根据相关数据表明目前美国外科病人的营养诊治率为百分之四十左右，化疗则为百分之百。营养诊断是临床营养治疗的前提，病人进入医院后对营养状态进行筛选以及评估时住院的常规检查内容，目前我国多采用非实验室评价方法，比如风险筛查等，这类方法的主观因素含量多，没有硬性标准，部分医院采用人体测量，膳食调差等诊断方法，不仅工作效率低，而且还会影响医生诊断的效果，造成临床治疗效率低下，目前住院部分和门诊部分的病人的营养诊断以及治疗效率低下是我国目前临床营养治疗普遍存在的问题。
1.2临床营养治疗水平低下，治疗方法落后现阶段我国大型医院病人平均住院天数在十天左右，而发达国家在五天左右，我国与世界发达国家的医疗水平最大的差距主要就体现在临床营养治疗方面。依据我国负责调查医疗单位营养医疗部门的调查结果显示，在患者治疗过程中采取科学，合理的营养治疗能够将我国医院患者的住院天数由十天左右降至三至四天，使得医院的床位周转率提升近25%，从而有效降低医疗过程中产生的医疗费用和医疗开支，缓解患者在医疗过程中面临的看病贵，看病难问题。针对我国临床医学研究中对肿瘤和心血管疾病的研究结果分析可知，临床营养理疗作为患者病情护理以及疾病治疗过程中的重要组成部分，已经成为我国医疗及护理过程中必不可少的措施与环节。
2临床营养医疗体系构建策略探究
2.1培养营养医疗科学人才营养医疗人才的培养作为医疗体系构建过程的核心，是构建并完善我国营养医疗机制的核心。基于世界不同国家对营养师的不同培养方式，我国应在医学学校培养的基础上，进一步完善不同教育层次中的营养医疗教育，如在中专，本科及研究生教育中，可以对临床营养医疗技术教学做进一步深入教育，并将营养师的实际药品处方权与营养师教育相联系，以此增强学生对营养医学的学习热情。我国在恢复高考制度后，国内有近十多所医学院开设营养医学专业，为临床医学培养并提供营养师，而在实际实施过程中，由于多人改行与转岗，造成了只有少数人留在营养医疗的岗位上。随着我国医学高校的迅速建设与发展，更多的院校开展招收营养医疗专业的学生，并以营养师资格考试成绩授予医师资格并获得处方权。为进一步提升我国营养医疗科学人才的培养效率，应在我国高校教育中进一步普及营养医疗专业，并通过设立严格有效的营养师资格选拔制度来保证营养师的综合医疗能力。
2.2改善临床营养医疗相关政策与法规营养医疗法相关法规与政策的改善是构建营养医疗体系的重要保障。受传统管理制度的制约，现阶段我国多数医疗机构中的营养科属于后勤部门或总务部门管辖，这便造成了营养科的职能归属不明确，进而导致营养管理出现混乱，阻碍了营养医疗的稳定发展。为有效提升营养医疗的医疗效率，并构建起稳定有效的营养医疗体系结构，应在我国医疗机构中贯彻落实临床营养医疗相关法律和法规。如将营养食堂直接划归营养科管理，使营养食堂的工作与医疗过程相挂钩，并通过科学派遣具备良好营养知识的食堂工作人员，以进一步保障医院营养食堂工作的科学性和医疗性。此外，为进一步完善营养医疗的法律法规，还应注重营养制剂相关法律的建立与完善，由于现阶段我国尚未全面的定义医疗食品，医用食品也无法得到有效的分类与管理，所以应通过明确界定营养医学食品与普通食品的定义，以实现对市场中营养制剂与医用食品的有效控制。为进一步完善我国营养医学相关法律法规，还要加强对药品形式的管理，通过降低营养医疗产品进入市场的门槛以有效促进其发展。以此同时，还要对营养食用药品的功能/适应症标识作进一步深入标明，以此为医护人员和消费者提供有效的药品参考。
3总结语
结合当下我国临床营养治疗体系的发展情况，不难得知我国的营养医疗仍处于发展的瓶颈期，临床营养医疗技术的落后及相关法规的不完善都在一定程度上制约了我国营养医疗的发展。所以为有效提升我国临床营养医疗水平，应以其发展现状为基础，结合我国临床医疗自身的发展特点，进一步完善营养医疗结构体系，并以此为基准有效促进临床营养医疗的发展。
参考文献
[1]陈艳秋，孙建琴，宗敏，等.住院病人营养不良患病率调查与分析.肠外与肠内营养，2006，13（1）：29-32.
关键词:制度化；内在冲突；医养融合
一、问题提出
随着我国人口老龄化日益严峻，老年人群体对医养一体化的需求日益迫切，国家政府陆续出台各种政策文件，力图推动医养融合。但从政策效果上看，医疗资源和养老资源相互阻隔，难以做到互惠互利、优势互补（睢党臣、彭庆超，2016）[1]，医养融合面临诸多发展困境。在已有研究中，一般认为医养融合发展困境是由于合作框架、合作方式的相关制度设计不到位，很大程度上是制度供给的不足导致了医养融合的发展困境（米红等，2013；袁晓航，2013；赵晓芳，2014；黄佳豪，2014；睢党臣、彭庆超，2016）。由此，一些学者将对化解医养融合发展困境的探讨落在具体的制度创新和规则建构上（杨景亮，2012；米红等，2013；赵晓芳，2014；刘华，2014；睢党臣、彭庆超，2016）。总体而言，学界主要从分析医养融合发展的具体环节存在的问题入手，力图通过弥补制度及规则不足来化解医养融合发展困境。然而，已有成果对医养融合内在冲突及其原因的系统研究相对缺乏，因而目前对医养融合发展困境内在逻辑的解释以及化解困境的途径还不能令人满意。本文试图从制度化合作的角度出发，重点讨论医养融合的内在冲突、根源及其如何化解等问题。笔者认为，通过对这些问题的系统分析，不仅有利于加深人们对医养融合内在机制的认识，也有助于破解医养融合实践方面的一些难题。
二、医养融合的内在冲突及其表现
由于国内不同地区情况各异，医养融合的对象范围、具体内容及其深度和广度也不一样。但就其基本诉求而言，都是力图通过整合医疗与养老相关要素，满足老年人对医养一体化的需求。医养融合本质上是一种多重异质主体之间的合作，不同主体必然会在组织目标、价值取向和行为准则上存在差异，而“大部分社会问题是因群体差别而引起的混乱产生的。区别使得专门化加剧，这又加剧了分歧”[2]。那么，作为医养融合关键供给主体的医疗机构和养老机构，必然在合作中遇到冲突。科塞认为，“冲突就是为了价值和对一定地位、权力、资源的争夺以及对立双方为使对方受损或被消灭的斗争”[3]。尽管在医疗机构与养老机构的合作中，未必有激烈斗争，但是我们不能忽略其内在冲突的存在，冲突的持续会造成合作意愿削弱甚至合作中止。在医疗资源与养老资源普遍稀缺的条件下，这种内在冲突加剧了只有少数人能够享受“养老和看病两不误”的一体化服务。这种情形与我国社会发展的目标明显不符，因而必须从观念、理论和制度等方面寻求突破，以便为医养融合的发展营造良好的社会氛围、提供坚实的支撑。在当前情况下，只有首先厘清医养融合的内在冲突及其表现，才能把握其内在规律并作出相应的制度安排，才能真正推动相关实践的发展。基于这种认识，并根据医疗机构和养老机构两大异质主体组织目标、利益诉求、实现组织目标所依赖的资源及合法性基础的不同，将医疗机构和养老机构的内在冲突归纳为利益诉求冲突、付出与回报之间冲突及合法性冲突等三个方面。
（一）利益诉求冲突在医养融合中，医疗机构和养老机构是两种性质不同的组织，因此它们的组织目标不同。医疗机构的主要组织目标是实现医疗资源的优化配置，甚至追求市场边际效应；而养老机构的组织目标则是弥补家庭功能的不足，通过社会化的方式配置养老资源，属于社会服务范畴。因此从内在本质上看，医疗机构的市场取向和养老机构的社会取向存在差异，这些差异很容易引起利益上的冲突。医疗机构是面向全社会患者提供医疗卫生服务的组织，虽然带有社会福利性质，但从其运作上看却是一种以营利为目标的机构。调查也表明，大中型医疗机构由于医疗服务需求大、资源有限，缺乏将优质有限的医疗资源提供给养老机构的动力，而私营医院或经济效益较差的中小型公立医院才是参与医养融合的主体①。因此，在医养融合中，医疗机构普遍存在盈利的利益诉求，追求在最短时间实现理想的资源利用及投资报酬效率。然而，从养老机构的组织目标、服务对象、服务过程来看，养老机构是典型的非营利组织[4]，即使市场上存在的营利性养老机构也承担了社会养老的公共责任，其赢利能力较弱，追求社会效益也优先于经济效益。为此，在医养融合关系中，医疗机构追求理想的资源利用及投资报酬效率，而养老机构则偏重从医养融合产生社会效益，两者由于利益诉求不同而产生内在冲突。
（二）付出与回报之间的冲突尽管医疗机构和养老机构各自利益诉求不同，但它们都是理性行动者的组织，其行动目标诚如科尔曼指出的那样，“行动者只有一个行动原则：最大限度地实现个人利益”[5]，也即追求利益最大化，而不管是经济利益还是社会效益。理论上而言，在医疗机构与养老机构的合作当中，医疗机构为养老机构提供医疗服务，养老机构使医疗机构提高资源的使用效率，它们之间的合作是一种资源互补行为，是一种互惠式交换。但这种互惠式交换与市场条件下的商品交换不同，商品交换中买卖双方的付出与获得基本上是在同一时间、同一空间内完成的，而医疗机构和养老机构之间的互惠式交换中，资源的付出与回报却往往不是同时实现的，而是相隔一段时间、在其他问题上体现出来。如前所述，医疗机构往往注重较短时期内的经济回报，而从事医养融合服务给其带来的经济回报非常有限，医疗机构是通过为老年人提供满意的医疗服务而获得社会认可，从而促进经济效益的提升，并且这种效果具有不确定性。因此，在医疗机构与养老机构建立合作关系时，“很多社会相关主体纷拥而至地参与，但经过三五年后，很多合作者又逐渐退出合作”②。可见，医疗机构和养老机构之间这种互惠式交换中面临的回报延时性、收益不确定性使得两者的资源互补行为面临内在冲突，这在一定程度上减弱医疗机构和养老机构合作的积极性。
（三）合法性冲突制度学派认为，组织是环境的产物。它同时要面对两种不同的环境———技术环境和制度环境。这两种环境对组织的要求截然不同：前者要求组织服从效率机制，后者要求组织遵从合法性机制。这里所谓的合法性，不仅仅是指法律制度的作用，而且还包括文化制度、观念制度、社会期待等制度环境对组织行为的影响。作为一种技术结构，组织必须满足人们对效率的追求，即按照利益最大化的原则生产。但作为一种微观社会结构，作为一个制度化组织，它又必须采用社会公认的形式、做法，以满足人们对合法性的追求，否则将给未来发展造成极大困难，而不管这样做是否有效率[6]。组织追寻效率的行为有可能会影响其合法性，相反则有可能影响其效率。上述矛盾在医养融合发展过程中表现得尤为突出，并且在相当大程度上加深了医疗机构和养老机构主体之间合作的内在冲突。人们对医疗机构作为福利机构的期待并不太高，因而对医疗机构追求效率的行为也比较容易接受。但人们普遍认为养老服务是一种社会福利事业，养老机构应该是非营利性机构。这种差异，使医疗机构和养老机构在采取一致性行动方面存在很大的困难，合作双方往往更侧重于对各自所处的环境要求作出反应，使彼此在合作目标、内容、形式等方面难以达成共识。
三、医养融合内在冲突归因分析
由于国内医养融合普遍采取组织间战略联盟的发展模式，即医养融合机构通常是医疗机构与养老机构的联合体，所以它们之间的内在冲突也会因为不同的具体原因而导致。从目前看，比较突出的原因有以下三个方面：
（一）医疗机构和养老机构资源的非对称性我国医疗机构与养老机构的合作大体有四种情形：一是“吃不饱”型医疗机构与养老机构之间的合作。“吃不饱”型医疗机构是指那些由于外部市场变化或自身转型困难而出现生存危机的医疗机构，通过资源重组与养老机构合作开展综合养老服务，这种合作通常属于“弱弱联合型”。二是条件较好的医疗机构与养老机构之间的合作，即医疗机构为进一步发挥其资源优势而与养老机构合作，以便将自身的服务范围延展到养老服务领域，打造医养融合品牌，所以这种合作通常可称之为“强弱联合型”。三是在国家相关政策推动下，医疗机构和养老机构为了获得政策上的优惠或者其他资源比如资金的倾斜而采取的合作。这种合作往往是合作双方为获得共同利益而采取的联合行动，姑且称之为“政策诱导下的联合逐利型”。四是强强联合型。这是一种至少表面上比较理想的合作类型，意指两个资源条件较好的医疗机构与养老机构为优化资源配置而采取的联合行动。很显然，医疗机构与养老机构合作的上述四种情形，都以效率机制作为其联合的基础，都希望“最大限度实现个人利益并能够控制资源和获利于资源”[5]。但无论在何种情形下，合作主体不仅存在着不同的利益，而且还存在着资源类别、存量和质量等方面的差异，这些差异，既是它们合作的动因，也是相互冲突的主要根源。当“行动者对能够使其利益获得满足的各种活动并不能实现完全控制，他们发现部分使其获利的活动处于其他行动者的控制之下”[5]的时候，合作双方在形成联合需求的同时也埋下了冲突种子。特别是当“一方更依赖另一方，关系为非对称性资源依赖”[7]时，权力将变得不平等[8]，进而导致双方的交换也不平等，强势方往往会通过权力影响弱势方的行为，甚至侵害弱势方的利益，使弱势方感觉失去了自治能力，从而造成双方合作冲突的加大甚至终止合作。当然也还有另外一种可能，即在合作过程中，强势一方认为另一方过于依赖自己而受到拖累，由此也会加大冲突甚至中止合作。即便是“强强联合型”也可能因为信息不对称问题而导致类似的结果。在医养融合当中，老年人对医疗服务的需求相对而言更加迫切，因此，医疗机构常常处于强势方。合同双方进入合同期之后，便出现了“谈判地位”的不平等性。在合同执行期,医疗机构和养老机构就产生了相互的依赖关系，但是这种依赖关系是不平等的。医疗机构可能有着更为有利的竞争地位，因此要求“重新谈判”合同条件，而养老机构由于对医疗机构的依赖地位而不得不接受“重新谈判”的不平等条件，这种情形会加大两者的内在冲突导致合同失败。
（二）医疗机构和养老机构合作的交易成本较高医养融合的实质是通过医疗机构和养老机构的合作，促进医疗资源与养老资源的融通，最终解决“养老院看不了病”“医院养不了老”的现实难题，对于医疗机构和养老机构来说，这也是一种理性选择，因为这种选择借助医养融合能实现资源的联通，具有一定的共同利益。但如前所述，合作双方的利益并不完全一致，而且资源类别、存量和质量等方面也存在差异。从交易成本学派的观点看，双方的合作实际上是一种交易，要维持这个交易需要付出一定的交易成本，包括协调成本和激励成本。协调成本是指医养融合双方或者多方为了更好的同向行动，需要沟通协调所产生的成本。激励成本则是为了推进医养融合双方或者多方的诉求指向所产生的费用，这些交易成本大抵是为达成双方资源融合而产生的。交易成本的产生，还与交易双方的有限理性相关，交易过程中的信息不对称使投机行为成为可能，相应的“道德风险”①也由此产生。为了消除或降低这种风险，交易双方往往都会通过一系列的制度设计，采取各种防范措施来保障自身的利益，从而产生所谓的交易成本。这种成本的高低，主要取决于交易内容（产品或服务）的专用性，同时也与交易的复杂性和不确定性具有密切的关系。医疗机构为养老机构提供医疗服务，需要让渡部分市场效益来实现，医疗机构的医疗设备与医务人员为养老机构提供专门的服务，甚至要为养老机构培养专门的老年医务人员，在这种条件下就产生了交易内容的专用性，导致交易成本非常大。如果养老机构毁约不购买医疗机构的服务，医疗机构的损失就很难弥补，这样双方产生了依赖性，投机行为就可能产生，交易关系变得非常脆弱。此外，由于医疗机构和养老机构之间的合作规则尚缺乏统一规范，两者的合作关系尚处于探索之中，两者的合作充满了复杂性和不确定性①。就目前而言，医疗机构和养老机构之间的合作或者说交易不仅在内容上具有较高的专用性，而且交易过程的复杂性和不确定性也较强，交易成本相应就较高。这种情形，不仅使双方建立合作关系面临相当大的困难，而且即便建立了合作关系，由于有限理性和投机行为并存，其合作的脆弱性也相当明显，一旦合作双方或者多方出现行动选择的不一致或是动摇，就会为医养融合的具体实施带来诸多困扰。
（三）医疗机构和养老机构具有不同的合法性基础和压力如前文所述，组织同时面对技术环境和制度环境，其追寻效率的行为有可能会影响合法性，反之则有可能影响效率，这对矛盾使医疗机构和养老机构在合作当中出现了内在冲突。原因主要是医疗机构和养老机构是两种不同的组织，它们的合法性基础和压力是不完全一样的。尽管人们基本上承认两者均具有公益性，但由于医疗机构专业化水平高、规范性强、人财物力投入大，加之迄今为止的医疗资源特别是优质资源仍处于高度稀缺状态，所以其合法性门槛相对也较高。反观养老机构，情形则大不相同。人们普遍认为，敬老养老既是一种传统美德，又是一种社会福利，所以更倾向于将责任主体定位于政府，更强调普惠性和公平性，更提倡人文关怀。正因为如此，对于养老机构为维持自身生存、谋求自我发展的一些经营行为，人们即便认可，也会心存疑虑。这种差异，使医疗机构和养老机构在采取一致性行动方面存在很大的困难。笔者在对广西多家医养融合养老机构调查过程中也发现类似的问题②，合作双方往往更侧重于各自诉求，使彼此在合作目标、方式、内容等方面难以达成共识，甚至不得不中断合作。这就不难理解，为何在国家政策大力倡导和扶持的情况下医养融合的发展依然相当缓慢。更深层次而言，医疗机构的合法性基础在于救死扶伤的职业化选择，在悠久的历史传统和文化背景中，医疗机构的正当性和正义性毋容置疑，人们对医疗机构的信赖往往会比养老机构高，面对公众需求，医疗机构最大的压力是职业群体的专业技术程度和素养问题；养老机构则不同，它是从家庭中剥离出来的，这种剥离以家庭功能的减弱为前提，导致这一问题的出现与制度变迁有很大的关系，养老机构的社会运作，实质是对制度缺失的弥补，在未能实现规范化发展之前，这项行动的时限和基础都面临质疑，其压力来源在于制度认同和专业认同。可见，由于医疗机构和养老机构具有不同的合法性基础，面临不同的压力，使得两者的合作不可避免面临内在冲突。
四、制度化：化解医养融合内在冲突的一个重要途径
既然医养融合是城市养老事业的一个新趋向，那么如何化解当前出现的内在冲突，促进它的健康发展？笔者认为，关键在于尽快构建一个相对合理、比较系统、便于操作且易于被各方面认可的制度化的合作框架，从而从根本上消除医养融合关系中的利益诉求不同、付出与回报不一致以及合法性不同等所导致的系列问题。从实践上看，医养融合所面临的上述内在冲突，主要是由于合作双方通常是在政策鼓励、政府引导下通过市场机制建立起合作关系，但还来不及建立一套相应的制度加以调适；从理论上讲，医养融合本质上是组织之间、组织与环境之间的互动关系，只有借助必要的规则，才能保障这种互动的有序化和良性化。因此，要从根本上化解医养融合的内在冲突，就必须加强制度建设。这是一项非常复杂的系统工程，就目前来看，重点应该解决总体思路、基本框架和组织建构等三个方面的问题。
（一）制度化合作的总体思路：消除资源配置失衡和冲突隐患制度化合作的总体思路涉及医养融合的基本依据、目的、原则、路径和措施等几个方面的重要内容，既要依法合规，又要合理可行。一是要把准用足政策，全面动员各种社会力量，从源头上努力消除资源配置失衡问题。认真贯彻落实国务院《关于加快发展养老服务业的若干意见》等有关文件精神，按照公平与效率兼顾、权利与义务统一的原则，采取政府引导、政策扶持、社会参与、主体运作的方式科学配置资源。与此同时，在医养融合中，要特别注意区分制度具体执行中的内涵和外延问题，并采取相应策略一以贯之。医养融合的制度化问题，在于医养融合系统的前瞻性和细节性，但在制度设计上，往往存在延迟和忽略问题。在制度的具体执行中，领会医养融合的制度内涵显得非常重要，医养融合本质上是利用现有资源盘活医疗和养老两项事业，实现资源的优化配置，满足社会发展的医疗和养老需求。此外，制度执行中的外延性问题也不能忽视。医养融合制度的实施必然催生外延和产业，在制度执行中要保持适当的弹性，用足政策的同时也要合法依规。二是加强医养融合的合作冲突管理，有效防范和消除冲突隐患。在合作冲突的管理上，并不是要有意回避问题和矛盾，而是要以一种开放的视角和思路直面医养融合中的问题，使冲突在一定条件下也可以转化为管理的增长点。医养融合的冲突本质上是各自系统固化和历史经验所导致的，在新的历史时期，打破这种固化，创造新的历史经验，是一种新的历史的选择，关键在管理的艺术。合作冲突的管理需要有效整合医疗和养老资源，创新资源配置方式，优化资源配置格局，加快推进医养一体化进程，最大限度地满足老年人群体的服务需求。
（二）制度化合作的基本框架：明确主体定位，建立信任机制这里首先需要说明的是，本文无意也无法讨论医养融合制度化合作的细则问题，而是试图根据以上总体思路，大致勾勒旨在化解医疗机构与养老机构之间合作冲突的一个规范性的基本框架。这个框架固然是由一系列规则来支撑，但这些规则总体上分属两个不同而又相互联系的模块：一是通过政策法规体系，明确各有关主体的定位，从源头上消除组织目标及合法性的冲突问题。医养融合相关主体存在内在冲突的一个根本原因在于各自没有定好位，由此导致发展目标上的冲突。主体目标和发展定位主要是以上游政策、法规、规划（这里特指已具有法律效力的规划）为依据制定的具体路线、方针、政策、措施、实施方案或计划等，多数情况下相当于医养融合领域或者行业的管理条例、行规，主要用于规范所有进入医养融合领域的组织和个人的行为，协调他们之间的各种关系尤其是利益关系。在医养融合有关主体定位规范制定过程中，一般由政府主导，职能部门和专业机构组织有关专家，通过广泛征询各方意见后制定并颁布实施。从内容上看，应该涉及医养融合的社会化管理、市场化运作各种体制机制等，还要包括一系列具体的准入制度、评级制度等管理方法和细则。二是建立良性信任机制。在当下的中国社会，诚信机制的建立确实是一个亟待解决的大问题，特别是在市场背景中，因为没有信任，导致争端、纠纷、事件逐年上升。在医养融合领域，信任机制的建立可以通过相应的组织规章制度体系来规定和实现的，建立健全医养融合的组织规章制度还要以医养融合行动方为主体，在此基础上尊重市场规律和社会规则，依靠第三方机构来监督和评价。在现阶段，医养融合有两种模式，即延伸模式和联合模式，延伸模式的主体定位充分利用各种资源推进医养融合，目的是扩大资源，寻求更多的市场机会，但是由于市场生存的竞争压力和自身发展的局限性，在诚信机制建立上也会延迟；联合是一种常见的模式，大多是医养融合主体利用自身优势，弥补不足，取长补短，实现医养融合的共生，这种模式下的诚信问题相对较少。但无论是哪一种模式，都需要建立相应规章制度加以协调管理。尤其在联合模式当中，医疗机构与养老机构之间的关系实质上是一种契约关系，因而应该在认真执行现行《合同法》的基础上，加强对这种合同关系的形式、内容及其履约状况的研究，以便处理实践过程遇到的一些新情况、新问题，从整体上化解利益诉求不同、付出与回报不一致以及合法性不同等内在冲突。
（三）制度化合作的组织建构：培植主体和建立协调机制化解医养融合内在冲突，必然也需要相应的组织机构来执行、推动和监督，建立一套规范或者说制度势在必行。结合医养融合制度体系特征，一方面要进一步建构医养融合的实施主体，也就是要明确医养融合的责任主体和执行主体，特别是医养融合制度中法人主体；另一方面要建构医养融合的协调管理机构，包括政府管控和行业协会的监管，第三方独立评估机构也很重要。就目前医养融合发展状况而言，一是应大力培育、扶植、壮大一批医养融合的主体，让这些主体在相应的制度设计和政策背景下茁壮成长，与此同时，进一步加强政策引导和自我管理等方式，不断完善合作方式和内容，优化组织或联合体结构，消除不利于主体合作的组织方式及结构，消除合作障碍，优化组织资源配置，从而提高医养融合综合服务的效率，在试点基础上打造一些能复制、可推广的模式，从大众广为接受的层面不断扩大医养融合的合法性基础。二是应尽快建立专门的协调管理机构，努力培植行业协会，通过制度化途径，使之在推动专业化服务和协调主体利益冲突各方关系等方面扮演更重要的角色，从而在消除医养融合内在冲突中发挥协调机构的权威性和专业优势。总之，在医养融合过程中，由于医疗机构和养老机构在利益诉求、付出与回报及合法性等方面存在内在冲突，较大程度上制约了医养融合的主体合作关系。本文试图从组织社会学的视角，在讨论当前我国医养融合内在冲突及其表现的基础上，分析造成医养融合内在冲突的原因，指出加强制度设计和建设是化解这种内在冲突的关键。医养融合是促进积极老龄化的一项基础工程，涉及很多不同领域和主体，因此必须通过社会各方长期不懈的努力，才能形成互惠共赢的格局。
参考文献:
[1]睢党臣，彭庆超.“白潮”下我国医养结合养老服务的发展困境与对策研究[J].宁夏社会科学，2016（7）.
[2]文森特?帕里罗.当地社会问题[M].北京：华夏出版社，2003：22.
[3]刘仁军.组织冲突的结构因素研究[J].南开管理评论，2001（4）.
[4]董红亚.非营利组织视角下养老机构管理研究[J].海南大学学报人文社会科学版，2011（2）.
[5]詹姆斯?S?科尔曼.社会理论的基础[M].北京：社会科学文献出版社，2008：29-36.
[6]周雪光.组织社会学十讲[M].北京：社会文献出版社，2003：72-73.
[7]EMERSONRM.Power-dependencerelations[J].Americansociologicalreview，1962（1）.
[关键词]高职；中医类专业；质量评价；权重；层次分析法
[中图分类号]G718.5[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2014）07（c）-0123-05
近年来，高等中医类职业教育发展迅速，为我国农村、基层和社区卫生事业输送了大批中医人才，在提高人民卫生健康水平、建设具有中国特色的医药卫生医疗服务体系方面做出了重要贡献。高职院校的中医类专业（包括中医学、针灸推拿、中医骨伤三个专业）人才培养的质量评价是各校面临的重要问题。本文在课题组前期研究成果（应用Delphi法建立了高职中医类专业人才培养质量评价指标体系）的基础上，运用层次分析法（analytichierarchyprocess，AHP）对已构建的高职中医类专业人才培养质量评价体系定量化，以期建立一个较为完整有效的评价指标体系，以此来评价高职高专中医类专业人才培养质量的高低，并找出影响人才质量的关键因素，籍以完善培养体系，提高人才培养质量。
AHP法是美国运筹学家T.L.Saaty教授于20世纪70年代初提出的一种定性与定量分析相结合的多目标决策分析方法，将人的主观判断用数量形式表达出来并进行科学处理。基本原理是排序的原理，即最终将各方法（或措施）排出优劣次序，作为决策的依据。AHP法首先将决策的问题看作受多种因素影响的大系统，这些若干相互关联、相互制约的组成因素按隶属关系排成从高到低的若干层次，形成递阶层次结构，然后请专家对各因素两两比较，确定各因素的相对重要性，再利用数学的方法，计算其各因素的权重，并以此为基础实现对不同决策方案的排序。该方法的核心是将决策者的经验判断进行量化，定量的形式为决策者提供的决策依据[2]。
1建立层次结构模型
本课题组通过Delphi（德尔菲）法已建立高职中医类专业人才培养质量评价指标体系。该体系分为目标层、准则层（一级指标层）、方案层（二级指标层）三个等级：目标层是最高次，用来描述评价的目的；一级指标层是对目标层的具体描述和扩展，主要为评价指标；二级指标层是对一级指标层的细化。按目标层、准则层、方案层的顺序，图示其递阶结构和层次关系，见图1。
2构造判断矩阵
矩阵是用以表示同一层次各个指标的相对重要性的判断值。在建立层次结构模型后，请专家对各层次中的准则层（一级指标层）、方案层（二级指标层）中的各个构成要素的相对重要性进行两两比较，构建判断矩阵，依据Saaty相对重要性标度含义表（表1）进行两两对比，并根据AHP法的求解步骤进行求解，导出权重。比较时采用标度法。AHP法在构建判断矩阵时，采用1～9比例标度。即，将两个对象区分为“同样重要”、“稍微重要”、“明显重要”、“强烈重要”和“极端重要”几个等级。在相邻两级中再插入一级，共9级，构成一个判断矩阵，其标度见表1。
3确定各评价指标的权重
高职中医类专业人才培养质量评价指标体系的建立，确定了评价目标和指标后，必须确定各指标在整个指标体系中的地位及各指标之间的关系，不同的评价指标在判断评价对象达到预定目标的程度中，所起的作用是不同的。为了使每项指标发挥起应有的作用，必须赋予不同的评价指标不同的权重。所谓的指标权重，是指每项评价指标在指标体系中所占的重要性程度，并赋予相应的值，这个数值就是对应指标的权重系数，简称权重。权重系数是分项评分综合合成时的重要参数，表明各指标之间同评价结果之间的确定关系，具有导向作用。因此，合理分配权重，才能保证综合评价结果的客观、科学。
确定指标权重是AHP法中的重要步骤。其确定过程包括三个内容：①构造各层判断矩阵。首先，把处于同一层次上的各因素，按其优良程度或重要程度划分为若干等级，赋以定量值，一般采用前述标度法表示。其次，构造判断矩阵。对某一层次的因素，可以建立一个判断矩阵，矩阵中的数值表示甲因素对乙因素的重要程度的赋值。②确定层次权重。③确定组合权重。组合权重是计算底层指标相对于最高层（总目标）的权重。这一计算过程是从最高层次到最低层逐层进行的。
关于判断矩阵权重计算的方法有多种，包括几何平均法（根法）和规范列平均法（和法）等。本研究采用几何平均法（根法）确定权重向量W和相应最大特征值λmax。首先是计算判断矩阵A的每一行指标的积Mi；然后计算各行Mi的n次方根值；最后将向量归一化得wi，即为所求的各个指标的权重系数值，公式如下：
3.1一级指标权重的确定
一级指标层中四个指标相对重要度两两比较，根据专家问卷结果构造判断矩阵，计算指标权重，结果见表2。“认识能力”评价指标占25.2%，“思想道德”评价指标占16.1%，“人文素质”评价指标占10.3%，“专业技能”评价指标占48.4%。可以看出，四个一级指标中其重要性依次为：专业技能>认识能力>思想道德>人文素质。
3.2二级指标权重的确定
3.2.1“认知能力”二级指标权重的确定“认知能力”4个二级指标相对重要度两两比较，根据专家问卷结果构造判断矩阵，计算指标权重，结果见表3。“学习能力”评价指标占39.3%，“分析与解决问题能力”评价指标占23.4%，“自我调节与专业评价能力”评价指标占23.4%，“创新创造、就业创业能力”评价指标占13.9%。可以看出，“认知能力”包涵的4个二级指标中“学习能力”最为重要。
3.2.2“思想道德”二级指标权重的确定“思想道德”3个二级指标相对重要度两两比较，根据专家问卷结果构造判断矩阵，计算指标权重，结果见表4。“同情、关爱患者能力”评价指标占50.0%，“职业素养与适应能力”评价指标占25.0%，“与病患沟通能力”评价指标占25.0%。可以看出，“思想道德”包涵的3个二级指标中“同情、关爱患者能力”最为重要。
3.2.3“人文素质”二级指标权重的确定“人文素质”5个二级指标相对重要度两两比较，根据专家问卷结果构造判断矩阵，计算指标权重，结果见表5。“法律、伦理问题的解决能力”评价指标占28.6%，“信息管理能力”评价指标占14.3%，“中华传统文化传承能力”评价指标占14.3%，“人际交往、语言文字表达能力”评价指标占28.6%，“团结协作能力”评价指标占14.3%。可以看出，“人文素质”包涵的5个二级指标中“法律、伦理问题的解决能力”、“人际交往、语言文字表达能力”最为重要。
3.2.4“专业技能”二级指标权重的确定“专业技能”6个二级指标相对重要度两两比较，根据专家问卷结果构造判断矩阵，计算指标权重，结果见表6。“病史采集及病历撰写能力”评价指标占20.7%，“中医临床思维能力”评价指标占34.1%，“常用疾病的防治能力”评价指标占20.7%，“康复保健技术应用能力”评价指标占12.2%，“中医养生指导能力”评价指标占7.5%，“掌握学科动向与科研能力”评价指标占4.9%。可以看出，“专业技能”包涵的6个二级指标中“中医临床思维能力”最为重要。
4对判断矩阵进行一致性检验
为了判断各专家对各指标的相对重要程度的判断是否一致性，特别是当出现3个以上的指标相互比较时，各判断之间是否协调一致，需要对判断矩阵进行一致性检验。与其他确定指标权重系数的方法相比，AHP法的最大优点在于通过一致性检验，保持专家判断各指标的相对重要性的一致性。为进行层次单排序的一致性检验，需要计算一致性指标（CI），具体公式如下：
此外，当元素很多的时候，判断矩阵的规模较大时，还需要引进平均随机一致性指标RI（randomindex）。平均随机一致性指标的值需要通过查表获得，一般文献上仅给出Saaty已计算好的1～9阶矩阵的RI值表，但均未给出实现过程，且各文献的各RI值表不完全相同。由文献[3]得到1～10阶正互反矩阵在1000次试验后得到的平均随机一致性指标。当矩阵阶数n=1～10时，其对应的RI依次为0.00、0.00、0.58、0.90、1.12、1.24、1.32、1.41、1.45、1.49。
CI与RI的比率称为一致性比率（consistencyratio，CR），当CR
4.1层次单排序的一致性检验
对成对比较矩阵A、B1、B2、B3、B4进行一致性检验，再利用概率乘法原理计算各级指标的组合权重，对影响高职中医类专业人才培养质量的各指标权重进行排序，结果见表7。根据总排序可以看出，18项二级指标中，按其重要性排在前三位的是中医临床思维能力、病史采集及病历撰写能力和常用疾病的防治能力，这是评价人才培养质量的关键因素。
4.2层次总排序的一致性检验
层次总排序完成后，要作一致性检验。如果C层次某些元素对于上一层次B中的某准则Aj单排序的一致性指标为CIj，相应地平均随机一致性指标为RIj，则C层次总排序一致性比率为：
二级指标C层次CR=（0.252×0.020+0.161×0+0.103×0+0.484×0.014）/（0.252×0.90+0.161×0.58+0.103×1.12+0.484×1.24）=0.011，CR
5讨论
基于AHP方法，将定性和定量方法相结合，构建了高职中医类人才培养质量的评价体系。通过计算分析，得出了影响高职中医类人才培养质量的相关因素的权重顺序，找出了影响高职中医类人才培养质量的关键因素，通过调整关键因素，可使高等学校高职中医类人才培养趋于规范化、现代化，以更好地满足市场需求，促进中医行业的发展。
由于评价指标具有凝固性，尽管建立了评价指标体系，也不排除反映人才培养质量的其他因素仍未能预料和覆盖的，实践中人才培养质量评价体系本身的事先确定与生动复杂的人才培养过程会出现差异，因此，应用评价体系实施人才培养质量评价时应避免简单化、公式化，应依据高职中医类专业人才培养的自身规律与社会的需求适时完善和调整评价指标体系。
[参考文献]
[1]王莲芬，许树柏.层次分析法引论[M].北京：中国人民大学出版社，1990.
[2]方向阳，莫华善.高职院校人才培养质量评价指标权重设计――高职院校人才培养质量评价研究之二[J].现代教育管理，2009，（9）：90-91.
[3]刘兴太，杨震，程洪梅，等.层次分析法判断矩阵在确定科研绩效评价指标权重系数中的应用[J].中国科技信息，2008，（19）：185-186.
[4]贺仲雄.模糊数学及其应用[M].天津：大津科学技术出版社，1982.
[5]王东梅，郑晓英.中医护理本科毕业生就业现状评价指标的研究[J].护理研究，2011，25（8）：2149-2150.
[6]李丽娜.会计专业毕业生素质评价指标体系建立[J].中小企业管理与科技，2014，（4）：216-217.
[7]杨新，王婕，张翔.高校教师教学质量评价体系的构建――以中国民航大学空中交通管理学院为例[J].管理学家，2013，（6）：418-420.
[8]黄宗葵，何志明.基于AHP的高职学生人文素质评价研究[J].课程教育研究，2012，（14）：2-3.
[9]陈友军，吕汝健.旅游高职院校“三位一体”教学质量评价指标体系构建[J].价值工程，2013，（12）：212-214.
[10]李咚，邵士媛.基于AHP的职业能力评价指标体系权重研究――以高职计算机应用基础课程为例[J].新课程研究：职业教育，2011，（2）：5-7.
[11]方向阳.高职院校人才培养质量评价研究[D].苏州：苏州大学，2007.
[12]张鹏.天津高职院校学生学习能力评估指标体系构建研究[D].天津：天津工业大学，2012.
[13]罗艳.高职院校毕业生社会适应能力评价指标体系构建研究[J].职业时空，2011，7（11）：152-153.
通过对我国部分医学院校及各类继续教育网站的功能进行分析比较，从而得出目前我国医护人员信息素养继续教育工作方面所存在的弊端，在此基础上设计出更为符合医护人员需求、更为人性化的继续教育平台。
2.研究方法及对象
选取我国不同地域、经济发展不平衡的10个省份以及4个直辖区为样本，选取综合排名较前的医学院校或其对应的附属医院。通过搜索引擎筛选符合要求的医学院校或是附属医院的继续教育网站。另外，搜集以医学类门户网站主办的专项继续教育网站（如医学教育网、好医生网、华医网、爱爱医等），对搜索的结果进行筛选并整理分析。通过对总体网站功能的分析及医护人员信息素养继续教育的需求，将此次功能评价分为两个方面：常规式信息素养继续教育、互动式信息素养继续教育（具体标准详见表1）。
3.研究结果分析与总结
通过系统全面的搜索，搜集符合要求的医护人员信息素养继续教育网站。从表1的分析结果可以一目了然地看出目前我国医护人员信息素养继续教育网站的建设现状及各个网站教育内容的侧重点。研究发现，网站的命名相对统一，绝大多数都是以“××院校继续教育网”的方式命名，极少数标题会加上“信息素养”。我国医护人员信息素养继续教育网站的发展现状总结为以下几点：
(1)信息素养继续教育网站的教育形式不一，栏目划分不清晰。从表1可以看出不同医学院校信息素养继续教育机构的信息素养继续教育内容、形式及偏重点不一。其中华中科技大学同济医学院、南京医科大学、同济大学医学院、北京大学医学部、四川大学华西医院、好医生继续医学教育网、华医网继续教育网这7个机构的信息素养继续教育网网站的内容相对比较全面。
(2)各医学院校以及医学门户网站发展不平衡，重视程度不一。从分析结果发现4个直辖区中北京大学医学部、上海同济大学医学院继续教育平台内容设计相对较好。10个不同地域的省份中，以湖北省华中科技大学同济医学院、江苏省南京医科大学、四川省华西医院的信息素养继续教育网络平台处于较为领先地位，而且都涉及了互动式的信息素养版块设计。
(3)互动性继续教育基本处于空白状态。研究整体发现，医护人员信息素养继续教育网站建设的互动性还没有引起足够重视，医护人员的参与性较低，接受继续教育的积极性也没有得到有效提高。
(4)继续教育信息化水平不高，网站总体数量较少。本次调查结果较为间接地反映出目前我国医护人员信息素养继续教育信息化水平不高的现状，这可能也是导致我国医护人员信息素养水平较低的原因之一。
【论文摘要】为提高临床实习质量，选取临床医学本科实习生进行问卷调查，围绕实习生的医学人文素质、实习质量及影响因素、对出科考核和临床技能训练的看法等6部分进行分析。结果显示学生普遍认识到实习的重要性，改革后的出科考核有利于提高学生的临床实践能力，但在教师管理、学生临床思维和医患沟通能力培养等方面还有待加强。
医学生临床实习是临床医学教学的重点环节，是巩固课堂知识并用之于实践的必要手段。实习生是临床医学教育的主体，他们在实习中的感受、看法和建议，可为教师和附属医院教学管理者提高实习教学质量提供参考。为提高临床实习质量，我们对临床医学专业66名学生临床实习现状进行了问卷调查，现将结果报告如下。
一、对象与方法
1．1调查对象。2008年8月至2009年6月在我院完成内科实习的66名医学本科生。
1．2调查内容。结合我校临床医学专业的实习特点，根据影响实习效果的可能因素制定相关调查问卷，共66项内容。
1．3调查方法。以班会形式召集学生，统一讲解填表方法和注意事项，以不记名方式现场填表、收集问卷。
1．4统计分析。每份调查表均录人Excel2003，采用百分率进行统计。
二、结果与分析
回收问卷66份，其中漏填项目在5个以上或所有选择都相同者被视为无效问卷。按实习生的学习态度、医学人文素质、实习质量及影响因素、对临床教学管理的看法、对出科考核的看法、对临床技能训练的看法6部分进行汇总。
2．1学习态度。66．7％的学生认为实习的好坏对自己将来的工作有很大影响；77．3％注重个人能力的培养，能主动学习；92．4％进人临床科室实习前会预习该科的常见病、多发病；93．9％在实习结束后会复习；68．2％实习中能虚心求教。总体说，实习生的学习态度积极端正。学习态度是导致实习生学习成绩和实践工作能力不同的重要原因之一。积极进步的学习态度能提供学习动力。
2．2医学人文素质。90．9％的学生认为应加强对医学生人文素质的培养，说明我院医学生已意识到仅学好专业课不能适应医学发展和社会的需要；他们希望接受的人文素质教育内容包括医患沟通技巧、医学心理学、医学法律等。68．2％的学生认为与患者沟通有困难且影响到工作。引起与患者沟通困难的原因有缺乏医患沟通技巧(69．7％)，医患双方不信任(60．6％)，文化、方言等差异无法理解患者的描述(53．O％)等。84．8％的学生能辨识医德医风行为的对错且自觉遵守；78．8％对病人有责任感。这种责任感在医德培养中若得到恰当引导、培养，最终将使治病救人的职业道德观念形成道德习惯。
2．3实习质量及影响因素。78．8％的学生认为已轮转科室相关专业的知识和能力的掌握程度基本达到实纲要求；经过轮转实习，对于该科常见病、多发病，10．6％能独立处理且处理较好，51．5％认为处理能力一般，37．9％尚需教师指导；影响实习质量的因素依次是教师水平(83．3％)、考研准备(57．6％)、学校和医院的管理制度(31．8％)及医患关系(28．8％)，还有少数学生认为是个人自律性等。53．0％的学生认为在内科实习接触的常见病病种和大纲要求掌握的不大一致，部分疾病临床上接触不到。引起不一致的原因依次是科室特色医疗的影响(56．1％)、医院对收治住院病人的限制(36．4％)及疾病谱的变化(36．4％)。影响实习质量的因素是多方面的，通过深人调查、客观总结这些影响实习的负面因素，才能对症下药地制定政策、疏导矛盾。
2．4对临床教学管理的看法。64．5％的学生认为内科临床轮转实习的管理很好，14．3％和21．2％的认为一般和不够严格；59．1％的学生对医院对I临床实习带教教师的考核管理满意，但37．9％的认为不够严格，应加强管理。提示在强化学生管理和考核的同时更应加强针对教师的考评管理。学生对教师的建议是多与学生沟通交流、尊重关心实习生、主动讲授知识介绍经验。
2．5对出科考核的看法。63．6％的学生重视临床实习中的阶段性小出科考核；66．7％认为小出科考核的形式合理；68．2％认为小出科考核有利于促进学生临床实践能力的提高，帮助最大的依次是体格检查技能(75．8％)、临床思维能力(68．2％)、总结分析归纳病史(66．7％)、医学理论知识(60．6％)。84．8％的学生希望实践技能考核中引入标准化病人(SP)。
2．6对临床技能训练的看法。学生对在实习中病历采集书写能力、基本操作技能、体格检查、医患沟通能力、临床思维及解决问题能力训练的满意度分别为54．5％、48．5％、45．5％、43．9％及42．4％；认为最需要加强的比率分别是22．7％、42．4％、53．0％、60．6％及63．6％。满意度和加强训练的调查结果基本一致，学生对临床思维、医患沟通能力、体格检查和动手操作能力训练的满意度低，有待进一步加强。59．1％的学生对实习中临床病例讨论的次数及质量满意，15．2％的不满意，不满意的原因是认为次数少。
三、建议与思考
3．1总结经验，完善出科考核工作
考试是反应教学质量的客观指标，多年来教育一贯注重理论考试，高分低能，与医学强调实践性不吻合。医学生实习期间需在不同科室轮转，出科考试方式对学生的学习目标和学习方法有着积极的指导作用。为了评价学生以临床能力为核心的综合能力，并对临床教学进行反馈、改进，特对出科考试进行了改革。每结束一个科室的轮转都进行严格的阶段性出科考核，内容除包括理论笔试外，还涵盖床边问诊和查体、病例答辩、病历书写等：教师挑选一典型病人，让实习生模拟接诊这位病人从问诊到提出初步诊疗方案的全过程，教师根据病例提问学生；整个过程教师现场打分并点评。各科轮转完后再增加胸穿、腹穿等临床操作及综合病例分析。这样，既达到了临床综合素质考核的目的，学生又得到了教师的指导。
3．2解决问题，提高临床实习教学水平
3．2．1提高带教积极性，平衡师生关系。调查显示，对教师的管理有超过1／3的学生认为不够严格。学生普遍认为教师水平对实习质量影响最大。教师是教学的主导，提高教师的素质和积极眭意味着教学质量的提高。随着近年来高等院校招生规模的扩大，各教学医院教师的业务能力难以有效保障，他们身兼医疗、教学多种职能，实习教学活动难以严格落实的情况时有发生。教师应在教的过程中不断学习，强化理论水平，规范临床操作，同时扩展知识面，了解相关领域新技术、新进展。这样不但使学生受益，也有助于自我提高。有些科室尽管在组织业务学习方面得到了学生认可，但“科室气氛紧张”、“等级观念强”、“师生交流少”。师生关系失衡自然会影响到学生学习的积极性。教师在带教过程中应尊重学生，多与学生沟通，了解学生的思想动态，启发学生的学习兴趣。因此，建议医院建立与学生良好的沟通渠道；由学生给每位带教教师评分，作为其年终评优及发放教学津贴的参考指标，来激发教师的教学积极性。