【关键词】骨折；神经损伤
【中图分类号】R722.12【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0579-02
1997―2013年，我院创伤骨科收治肱骨骨折合并上肢周围神经损伤64例，经过骨折复位固定、神经显微修复以及理疗、按摩、中药熏洗等综合治疗取得较好效果。
1材料与方法
1.l病例资料本组男43例，女21例：年龄4～48岁。新鲜闭合性骨折32例，开放性骨折23例；陈旧性骨折9例。合并损伤的神经有：臂丛神经2例，腋神经3例，桡神经39例，尺神经11例，正中神经9例。
1.2治疗方法根据64例肱骨骨折合并不同神经及类型的损伤选择适宜的治疗方法。
1.2.1新鲜闭合性陈骨骨折合并神经损伤32例，骨折属稳定型者，行手法复位外固定；不稳定型骨折或手法复位不良者行手术切开复位内固定，并作神经探查松解或吻合。
1.2.2新鲜肱骨开放性骨折合并神经损伤23例，其中桡神经损伤10例，尺神经损伤7例，正中神经损伤6例，给予清创、骨折复位内固定后作神经清创显微修复。肱骨髁间Y型骨折及内髁骨折，骨折复位内固定后将尺神经前移。
1.2.3肱骨干陈旧性骨折合并桡神经损伤9例，其中3例己作钢板螺钉内固定，拆除钢板螺钉后作神经外膜或束问松解，2例切除桡神经断端周围骨痂及瘢痕以后重新作神经外膜吻合，4例骨折对位不良，外骨痂较多，给予切开复位，解除瘢痕及骨痂对神经的压迫，并作神经外膜或束问松解。
1.2.4患者术后患肢固定于功能位，让受损神经支配的肌肉和关节早期进行被动活动，并选择理疗、按摩、针炙、中药熏洗等康复方法，防止肌肉萎缩、关节僵硬，促进受损神经的恢复。
2结果
随访47例，随访时间6个月～2年，骨折均愈合。按神经感觉和运动功能恢复情况（BMRC法）结合临床综合评定疗效（1），分为优（M4S3以上）、良（M3S3）、可（M2S2）、差（M1S1以下）四级。结果：合并桡神经损伤33例中优17例，良11例，可4例，差1例，优良率28/33；合并尺神经损伤8例中优3例，良2例，可2例，差1例，优良率5/8；合并正中神经损伤4例中优2例，良1例，可1例，优良率3/4；合并腋神经损伤2例中优1例，良1例，优良率2/2。47例中优23例，良15例，可7例，差2例，优良率80.86%。本组疗效较差的是尺神经和陈旧性损伤的神经、
3讨论
3.1肱骨骨折合并桡神经损伤较常见，近几年合并尺神经及正中神经损伤也不少。因此在肱骨骨折的诊治中，应注意这些神经损伤的症状和体征，根据骨折部位与毗邻神经干的走向位置关系认真检查，以期得到早期诊断、及时治疗（2）。
3.2肱骨闭合性骨折合并神经损伤，稳定型骨折在手法复位外固定时应防止夹板及压垫压迫加重损伤，并注意观察神经功能恢复情况。根据神经损伤后髓鞘的病理改变，以及髓鞘再生出现时间，对经过6～8周观察不见神经功能恢复者应及早进行手术探查并作相应的手术，以免延误手术时机。及时解除骨痂或瘢痕对神经的压迫，选择神经外膜松解、束间松解以及切除神经瘤、显微吻合修复断裂的神经。本组有5例作神经修复时已超过4个月，疗效达优良者仅2例。对不稳定型骨折应采取切开复位内固定并同时探查神经损伤情况。
3.3肱骨开放性骨折合并神经损伤，本组多见于刀伤，占同时期开放性肱骨骨折的67.65%，因此，对利器所致肱骨开放性骨折更应注意有否合并神经损伤。在急诊清创时，根据神经干走向位置认真探查神经损伤情况，神经断端的清创和显微修复按照神经束的形态分布及排列并根据神经干表面神经滋养血管的走向方位作外膜缝合或外膜--束膜缝合。彻底消创并掌握精细的显微外科技术、保证神经吻合质量是提高神经损伤修复优良率的有效方法（3）。
儿童肱骨髁上骨折由于暴力方向及解剖位置的关系，伸展尺偏型骨折易发生桡神经损伤；远端向后、向外侧移位的骨折，由于正中神经位置相对固定容易造成损伤（4）；屈曲型骨折及内后侧软组织开放伤容易造成尺神经损伤。由于这种骨折复位固定及维持对位难度较大，外固定并发症较多，多次手法复位还可加重该神经或其他神经的损伤，因此应采用手术复位内固定治疗（5）。
3.5肱骨髁上骨折、肱骨内髁骨折合并尺神经损伤行手术修复时，无论神经是否断裂，都需将尺神经前移，以防止肱骨内髁骨折固定时对神经的误伤，减少神经的张力，预防骨痂对神经的压迫剌激。
3.6骨折手法复位或手术复位内固定后，用石膏固定患肢于功能位；根据不同伤惰，在医生指导下早期行上肢肌肉和关节适当的被动活动或按摩等，并选择理疗、针炙、中药熏洗、应用神经营养药等康复治疗措施，以促进水肿消退，防止肌肉萎缩、关节僵硬，促进受损神经的恢复，使患肢恢复较好的功能，减少伤残。
参考文献
[1]朱盛修主编.现代显微外科学.第1版，长沙：湖南科学技术出版社，1994：751～805
[2]谢衷，孟宏，崔志民，等.上肢神经损伤的急诊显微外科修复.中华显微外科杂志，1997；20（1）：17～18
[3]庞水发，朱家恺.周围神经束膜缝合术.中华显微外科杂志，1990；13（l）：51～52
【关键词】皮神经营养血管皮瓣；手足；临床疗效
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309079文章编号：1004-7484（2013）-09-4923-02
皮神经营养血管皮瓣自上个世纪90年代应用于临床以来，愈来愈受到重视，临床应用也愈来愈广泛，得到了学界的广泛关注。它代表了皮瓣神经化、多源化、操作简单化和减少供区损害的这一发展方向。皮神经营养皮瓣易于操作，切取容易，形式灵活，对病患的肌体损伤小，供血效果良好，具有许多优点和功能，是具有相当发展潜力的一类皮瓣，在创伤修复中发挥了重要作用[1]。为此，我们研究了皮神经营养血管皮瓣的临床效果。贡献愚智，以兹学界讨论。现报告如下：
1资料与方法
11研究对象我们将我院骨科于2010年10月至2013年3月间收治的56例皮肤创伤病患作为研究对象，病患年龄分布区间为34-81岁，平均年龄为（561±109）岁。其中男性病患41例，年龄分布区间为34-79岁，平均年龄为（542±106）岁。女性病患15例，年龄分布区间为36-81岁，平均年龄（568±91）岁。所有患者在年龄、性别、病因、病程、生活环境和家庭背景等一般资料方面相比较，差异无统计学意义，具有可比性。
病患的致伤原因有切割伤、电锯伤和冲压伤不等，所有病患皆伴有拇指神经和血管损伤，有的病患拇指甲床及末节指背皮肤损伤，有的病患拇指末节指腹皮肤软组织损伤，还有部分病患后置末节离断，远端缺失已无再植条件。
12研究方法本次实验采用分析研究的方法进行，我们对我院收治的56例病患全部实施皮神经营养血管皮瓣进行治疗，其中，32例实施拇指桡侧指背皮神经营养血管逆行岛状皮瓣移位修复术，12例实施拇指尺侧指背皮神经营养血管逆行岛状皮瓣移位修复术，另外12例实施虎口背侧支皮神经营养血管逆行岛状皮瓣移位修复术。实验期结束后，统计所有病患的临床治疗效果[2]。
13治疗标准实验期结束后，我们采用赵书强手功能评定标准改进标准对于所有病患的恢复情况进行评定。优：术后皮瓣运行良好，患者感觉功能恢复正常，对掌、对指功能恢复正常。良：术后皮瓣运行较好，皮瓣远端出现边缘性坏死，患者感觉功能恢复基本正常，对掌、对指功能恢复基本正常。差：皮瓣坏死，功能无改善。优良率=（优+良）/总数×100%。
14统计学方法将所得到的数据输入电脑建立数据库，组与组之间的比较应用SPSS110软件进行统计学整理和分析，进行t检验，P
2结果
经过皮神经营养血管皮瓣治疗后，根据赵书强手功能评定标准改进标准对疗效进行评价，56例实验病患中，优45例，皮瓣成活，对掌、对指功能恢复正常，占804%；良8例，皮瓣远端出现边缘性坏死，对掌、对指功能基本恢复，占143%；3例出现皮瓣坏死评价为差，占54%，见表1。
3讨论
近段时间以来，皮神经营养血管皮瓣在创面修复中的作用越来越引人关注，研究也越来越深入。如何最大程度地在修复创面的同时，减少对原有血管、神经和组织细胞的伤害，达到小创伤和大疗效的有机结合成为了临床研究的热点和难点。本次实验，实验人员对90例实验病患进行了皮神经营养血管皮瓣的治疗。治疗方法为[4]：
手术时，使病患平卧，采用臂丛神经阻滞麻醉的方法对病患进行麻醉，让病患接受手术的手臂外展呈90°，使用气囊止血带对病患的手术臂进行止血操作。然后视情况分别进行拇指桡侧指背皮神经营养血管逆行岛状皮瓣移位修复术、拇指尺侧指背皮神经营养血管逆行岛状皮瓣移位修复术和虎口背侧支皮神经营养血管逆行岛状皮瓣移位修复术[5]。
实施拇指桡侧指背皮神经营养血管逆行岛状皮瓣移位修复术的病患。以拇指指背的皮神经血管行走线路作为手术操作的中轴线，是指关节桡侧、拇掌指关节和腕掌关节桡侧位于一条连线上。手术操作的轴心点选取拇指近节指骨中段，特殊情况下可做部分延长，但是最远不宜超过拇指指间关节平面。皮瓣手术从近侧向远侧依次展开，首先先将拇指桡侧指背的皮神经做切割暴露操作，并将皮神经离断15cm切断备用。然后将神经膜下方直至皮瓣两侧边缘的皮瓣向远离轴心的方向掀开，并保留1cm左右的皮下筋膜组织条。受创面和蒂部旋转点之间可以切开成明道或者进行皮下隧道的手术操作，但无论何种操作，都应将拇指末节创面与皮瓣进行连接，并在显微镜下对两者的神经是否已经完全连接进行反复确认[6]。实施拇指桡侧指背皮神经营养血管逆行岛状皮瓣移位修复术的病患的皮瓣切割面积一般在4cmX3cm之间不等。
实施拇指尺侧指背皮神经营养血管逆行岛状皮瓣移位修复术的病患，手术轴心线的选择应当在腕掌关节桡侧，并使指间关节尺侧和拇掌指关节处于一条连线之上。手术时，应当将皮瓣中拇指桡侧指背皮神经近端与拇指桡侧固有神经进行连接，并在显微镜下进行反复确认。拇指尺侧指背皮神经营养血管逆行岛状皮瓣移位修复术的皮瓣切除范围在33cm×26cm-52cm×33cm之间，手术的其他操作方法与拇指桡侧指背皮神经营养血管逆行岛状皮瓣移位修复术相同。
虎口背侧支皮神经营养血管逆行岛状皮瓣移位修复术的手术轴心线应当选取鼻烟窝向户口重点的连线，轴心点的位置可以在虎口处根据病患的具体情况稍作游离。在皮瓣的范围选择上，可在旋转轴点到腕横纹之间选择。手术时，应当将皮瓣中桡神经浅支的外侧分支近端与拇指桡侧固有神经进行连接，并在显微镜下进行反复确认。皮瓣的选取范围也在4cmX3cm之间不等，根据病患的具体情况决定。其他手术操作方法与拇指桡侧指背皮神经营养血管逆行岛状皮瓣移位修复术相同。
拇指桡侧指背皮神经营养血管逆行岛状皮瓣移位修复术、拇指尺侧指背皮神经营养血管逆行岛状皮瓣移位修复术和虎口背侧支皮神经营养血管逆行岛状皮瓣移位修复术实施后，应当采用石膏对病患的手术病肢进行固定，并与身体保持30°左右的仰角，病患在手术实施后应当卧床休息，避免手术部位的移动、牵拉和撕扯。同时应当对病患进行镇静、镇痛、预防感染、解痉和抗凝处理，密切观察手术部位的皮瓣的血运情况。然后根据病患的身体恢复情况逐步实施拔除引流条和拆除石膏的手术操作。
皮神经营养血管皮瓣多适用于病变切除的无菌创面、暴露在外的陈旧创面以及炎症外的新鲜创面的修复，是一种局域性组织瓣。采用皮神经营养血管皮瓣来修复组织创面具有以下特点：①皮神经营养血管皮瓣自带有皮肤感觉神经，有利于受创组织触觉和痛觉的快速自行恢复，相较于其他方法最有可能使病肢恢复到正常功能水平；②皮神经营养血管皮瓣相较于其他手术方法，其临床操作的部位、范围和方式方法都比较灵活，能够在完整修复创面的同时最大限度的保护原有血管、神经和组织，达到小创伤和大疗效的有机结合；③皮神经营养血管皮瓣的血运情况一般比较良好，能够修复较远和较大的创面，且安全性和成活率都比较高。
总之，皮神经营养血管皮瓣动脉血供可靠，不损伤主干血管，有的具有重建感觉的条件，可顺、逆行移位，损伤较小，操作简单，有些部位可进行远位游离移植，应用得当，效果满意。但静脉回流障碍的防治、蒂的长度与皮瓣成活面积的关系尚待进一步研究。
参考文献
[1]徐永清，李军，丁晶，等不同皮神经营养血管皮瓣的临床应用[J]中华显微外科杂志，2007，30（1）：17-20
[2]CunninghamL，PuskarK，Nursingimplicationsofalcoholwithdrawalinthepastoperativeorthopeadicpatient[J]JorthopNurs，2007，11（2）：92-97
[3]宋宁，富玲负压封闭引流联合反植皮治疗上肢急性皮肤撕脱伤48例分析[J]中国误诊学杂志，2009，9（33）：8221-8222
[4]SchererSS，PietramaggioriG，MathewsJC，etalThemechanismofactionofthevacuum-assistedclosuredevice[J]PlastReconstrsurg，2008，122（3）：786-797
刚从工作岗位退下来的董淑芬为了拥有一段美丽的退休时光，开始了她的整容之旅。然而，事与愿违，整容及多次修复手术失败的经历让她一度轻生。2015年2月25日，随着江苏省徐州市中级人民法院终审法槌的落下，历时近5年的纠纷终于有了结果。虽然董淑芬获得了赔偿，但她却难以抚平脸上的伤痕及心灵的创伤。
整容整出疤痕
董淑芬是个超级韩剧迷，她痴迷于韩剧中女性优雅的容貌。2009年3月的一天，有人塞给董淑芬一张小广告，上面称设立在徐州一家著名的民营医院的“韩博士”整形美容研究院（以下简称“韩博士”）引进韩国最先进的技术，热忱为女性量身打造“纯韩”颜值。董淑芬怦然心动，打算以全新的面貌迎接刚刚开始的退休生活。
2009年3月13日，董淑芬与“韩博士”签下了“重睑+隆鼻”整形手术预约合同，交了1.2万元费用。对方没有开具发票，只是提供一张加盖公章的收据。
在术前准备期间，董淑芬专门找到一家影楼拍照，以此向昔日容貌告别。两个月后，“韩博士”的三位大夫合力完成了董淑芬的整形手术。鼻部拆线那天，董淑芬凝视镜中的自己，激动得哭了，她感觉自己年轻了10岁。然而，美丽就像浮云一样飘过。不久，董淑芬的眼圈红肿起来，鼻粱也不像刚做完手术时挺拔了。“韩博士”对此称手术没有问题，消肿恢复是必经过程。
事情并未朝着预想的方向发展，董淑芬的状况越来越糟。2010年春节过后，董淑芬的眼部肿胀未消，留下了明显的疤痕。此外，整过形的鼻子呈现下垂的趋势。
修复雪上加霜
从2010年到2012年年初，董淑芬与“韩博士”交涉了几十次，均被对方以种种理由搪塞。其间，她了解到，这个整形美容研究院压根没在工商部门登记注册。
直到2012年4月，“韩博士”的工作人员告知董淑芬，将由与“韩博士”有过合作的莱美丽美容医院（以下简称“莱美丽”）接手对她进行整形修复手术。
“莱美丽”在接待董淑芬时提出，由于无偿提供修复帮助，手术后董淑芬必须去当地报刊刊登以下内容：“莱美丽”帮助我给予修复手术，并且联系原手术机构给予退还费用，非常感谢“莱美丽”美容医院！
为了尽早摆脱上一次手术造成的不良后果，董淑芬满口答应。2012年4月28日，她与“莱美丽”签订修复手术协议。协议中明确，“手术方案由双方根据专业的医学角度设定，达到满意为止”。签字后，“莱美丽”经手将“韩博士”退还的费用给了她。
5月31日，“莱美丽”对董淑芬的眼部和鼻部施行修复。因为一直达不到让董淑芬满意的程度，“莱美丽”又对董淑芬进行了几次修复手术。然而，数次修复手术并没有解决问题，董淑芬的鼻梁凹陷态势越来越明显。董淑芬变得自闭自卑，害怕与人交流，外出时总要用丝巾、口罩和墨镜遮住面部，害怕别人对她指指点点。
2013年1月15日，董淑芬感觉生活无望，吞服过量药物意欲自杀，幸好被家人及时送医脱险。
因为精神恍惚，董淑芬多次去精神病防治医院治疗，医生诊断她手术后眼部不适、失眠多梦，并认为其存在整形手术失败引起的自卑、自制力差等心因性情绪障碍，具有精神抑郁倾向。为了治疗手术瘢痕、双眼闭合不全等症状，董淑芬辗转多家医院。为了治疗，董淑芬前后花了医药费3.5万余元。
精神损失获赔偿
2013年7月，董淑芬向江苏省徐州市云龙区人民法院递交了民事诉讼状，要求“莱美丽”美容医院赔偿她医疗费、误工费、精神损失费40万余元。
2014年5月6日，云龙区人民法院组织徐州整形美容专家会诊，认为董淑芬的眼部和鼻部的情况属于美容手术后的瑕疵，无法恢复原状。
2014年6月18日，徐州市云龙区人民法院判决“莱美丽”美容医院赔偿董淑芬医疗费2万余元、精神损害抚慰金2.5万元。“莱美丽”美容医院不服，提起上诉。
徐州市中级人民法院认为，董淑芬的“重睑+隆鼻”整形手术先期虽然是在“韩博士”进行的，但“莱美丽”在与董淑芬达成的协议中，约定手术效果达到满意为止。根据该协议，“莱美丽”为董淑芬进行修复，是对“韩博士”整形美容研究院为董淑芬所做手术产生的后果的承担，“莱美丽”应当按照协议约定为董淑芬进行修复手术并达到满意的效果。而在修复手术后，董淑芬的眼部仍被医院诊断为“术后眼部不适，失眠多梦”、“双眼闭合不全”，没有达到协议约定的效果。，原审法院在咨询多方整形专科专家后，认定“莱美丽”与董淑芬的合同目的不能实现，判令“莱美丽”对董淑芬整容后修复目的无法实现所产生的损害后果承担赔偿责任并无不当。
根据双方修复手术合同的约定，“莱美丽”为董淑芬修复眼部和鼻部存在的问题，达到满意为止。但“莱美丽”在为董淑芬进行修复后并未达到理想效果，且存在眼部闭合不良等问题，使其饱受精神痛苦。原审法院综合考虑董淑芬精神损害的程度等情形，判令“莱美丽”美容医院赔偿精神损害抚慰金2.5万元，符合董淑芬的实际。
2015年2月25日，徐州市中级人民法院作出驳回“莱美丽”上诉请求、维持原判的终审裁判。（文中当事人及美容机构均为化名）
精神损害赔偿责任
由于整形美容自身的特殊性、手术评判标准的主观性，导致这类案件表现出与其他医患矛盾不同的特点，尤其在精神损害赔偿问题上争议更多。
目前，我国精神损害赔偿的类型主要分为违约精神损害赔偿和侵权精神损害赔偿两种类型。前者是基于违约导致的精神损害，主张合同法上的赔偿救济措施；后者则是基于侵权导致的精神损害，要求侵权责任法上的赔偿救济。医患矛盾引起的精神损害赔偿纠纷的法律适用，主要通过侵权责任的赔偿救济。
但是，最近一些研究发现，人的一些器官和组织受损后，即便没有输入干细胞进行治疗，人体也有自我修复的强大功能，而且这些功能表现在许多方面。
多种干细胞修复机体
生物体，包括人体的自我修复能力其实就是再生医学的一部分，因为再生医学就是寻找有效的生物治疗方法，促进机体自我修复与再生或构建新的组织与器官，以改善或恢复受损组织和器官的功能。
机体的自我修复需要以干细胞的分化和生长为基础。例如，早就有研究人员发现，牙髓内胶质细胞能转化为干细胞，后者再修复损伤的牙齿。牙髓是位于牙齿中心的柔软组织，其间有少量间充质干细胞，后者能分化为牙齿、骨骼和软骨细胞，因此可以修复牙齿，甚至骨骼。
但是，过去没有人知道间充质干细胞来自何方。现在，瑞典卡罗林斯卡医学院发育生物学家阿达米科研究团队发现，牙髓内的胶质细胞的功能是支持和包围缠绕在口腔和牙龈上的神经元，并帮助疼痛信号从牙齿传递到大脑。他们在小鼠的一组胶质细胞中添加荧光标记时发现，随着时间的推移，一些胶质细胞离开了牙龈上的神经元向牙齿内部移动，在这里它们转化为间充质干细胞。最后，这些间充质干细胞分化为牙齿细胞。这说明，人体有强大的自我修复功能，可以不需要外源性干细胞或胚胎干细胞就能自我修复受损的组织和器官。
机体的自我修复也体现在心脑血管病的康复上。脑卒中是一种急性脑组织和细胞受损的疾病，也被视为是不可修复的疾病。脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病，又叫脑血管意外。多种原因可引起脑内动脉狭窄、闭塞或破裂，造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一次性或永久性脑功能障碍症状和体征。
发生脑卒中后，人体神经细胞缺乏足够的氧气供给，几分钟内就会死亡。接着，受这些神经细胞控制的身体机能也会退化和消失。过去认为，死亡的大脑细胞无法替换，因此脑卒中造成的后果通常是永久性的。患有大脑大血管急性缺血性损伤的患者，每小时损失1.2亿个神经细胞、每分钟有190万个神经细胞受损，同时伴有无数的神经突触和神经有髓纤维受损。与因大脑老化而产生的神经细胞的正常死亡速率相比，缺血性大脑如果不接受治疗，则每小时老化3.6年。
但是，现在一些新的研究发现，发生脑卒中后，大脑中的一些星形胶质细胞能变成神经细胞，弥补受到损害和丢失的神经细胞。同样，心肌梗死或心脏缺血也会导致心脏血管受损，但是，一些新的研究发现心脏内的成纤维细胞也能转化为内皮细胞，促进和引起血管增生，达到修复心脏血管的目的。这些都是机体的自我修复功能。
成纤维细胞转变成内皮细胞的奥秘
现在，阿达米科等人还不知道牙髓内的胶质细胞变成干细胞的具体原因和途径，他们分析认为，牙齿中有某种化学信号发挥作用，才会使胶质细胞转化为间充质干细胞。如果能弄清这一点，就能在实验室尝试用新方法培植干细胞，从而促进机体的自我修复。
不过，对心脏内的成纤维细胞是如何转化为内皮细胞的，研究人员已经找到了部分答案。
人的皮肤和肌肉遭受外伤后会自我修复，修复的结果是在皮肤表面形成瘢痕。同样，心脏病发作后心脏组织也会自我修复并形成瘢痕。现在美国北卡罗来纳大学医学院的研究人员艾里克・乌比尔等人发现，在心脏病发作后通常生成瘢痕组织的成纤维细胞可以转变为内皮细胞，后者可以生成血管，从而向心脏受损区域供应氧气和营养。这就会大大降低心脏病发作后的损害以及产生的后遗症。
但是，成纤维细胞转化为内皮细胞并由此修补血管必然有某种人们以前并不知道的机制。乌比尔等人发现，这其中的转化开关其实是一个在人体组织中起着关键作用的蛋白，即肿瘤抑制蛋白p53。如果提高瘢痕形成细胞中的p53水平，可显著减少心脏病发作后的瘢痕并改善心脏的功能。
这一发现改变了此前人们对机体自我修复的一些看法，例如，认为成纤维细胞是终末分化的细胞，因此成纤维细胞无法分化形成其他类型的细胞。但是，研究人员对小鼠的研究发现，情况并非如此。只要有一些条件，成纤维细胞就可以分化为内皮细胞并形成血管。这些条件是：一是心脏受损，二是有p53的诱导。
研究人员过去的研究证明，心脏病发作后，成纤维细胞会用瘢痕组织来替代受损的心肌组织。然而，瘢痕使得心脏壁变硬，从而削弱心脏将血液输送到全身的能力，引起较多的后遗症。但是，随后内皮细胞会构建出新血管来改善受损区域的循环。更让人不愿看到的结果是，有时候这些内皮细胞会自然转变为成纤维细胞，增加瘢痕厚度。
乌比尔等人受此启发，想探索是否能把内皮细胞自然转变为成纤维细胞的顺序颠倒，让成纤维细胞转变成内皮细胞，如此就能更好地帮助病人，这也是机体自我修复机制的一种应用。
乌比尔等人诱导小鼠发生心脏病，然后研究小鼠心脏中的成纤维细胞是否具有一些内皮细胞的特征性标记物，结果正如他们所期待的，在小鼠心脏受损区域几乎1/3的成纤维细胞上发现了内皮细胞标志物。这也意味着实际上在心脏受损后，是由成纤维细胞生成的内皮细胞形成了新的功能性血管。
接下来，乌比尔等人进一步发现，触发成纤维细胞生成内皮细胞的是p53，后者能够引发受损的失控细胞自杀（细胞凋亡），从而减少这些细胞继续生长并发展成癌症，所以p53是一种阻止癌症发生的有利因子，也被称为基因组卫士。在心脏损伤之后，p53在成纤维细胞中被开启或过度表达，调控成纤维细胞变为内皮细胞。因此，提高p53水平可以促使更多的成纤维细胞转变为内皮细胞，再由后者修复和形成血管。
乌比尔等人认为，刺激心脏成纤维细胞p53信号通路能增加成纤维细胞向内皮细胞转化的能力，从而增加血管密度，促进心脏功能的恢复。机体的自我修复功能意味着这是未来治疗心脏病的一种简单可行和实用的方法，因为这种方法并不需要向病人输入外源性干细胞。当然，这种方法要在临床中使用可能还需要好几年的时间。
星形胶质细胞如何转化为神经元？
脑卒中是导致人们迅速死亡的严重疾病之一，脑卒中造成的死亡仅次于心脏病造成的死亡。脑卒中导致脑组织的血流供应中断，组织缺血缺氧，结果大量神经元（神经细胞）坏死，并由此导致运动、感觉和认知等一系列大脑功能障碍。因此，发生脑卒中之后，人的生活质量很差。
过去，研究人员一直致力于研究将外源性干细胞输入脑卒中患者的大脑以产生新的神经元来修复大脑。现在，瑞典隆德大学的柯卡亚和卡罗林斯卡医学院的林德瓦尔等人对大脑缺血的小鼠（相当于人患脑卒中）进行研究，发现小鼠大脑中的星形胶质细胞能转化成神经元，不过，这种神经元是幼稚的神经元，但可以经过发育成为成熟的神经元，由此修复大脑。这一研究也是首次发现脑卒中后星形胶质细胞可以转化为神经元。
然而，星形胶质细胞不会平白无故地转化为神经元，而是有条件的，即大脑受到缺血性损害，而且要启动一种分子信号通道，这种信号通道就是Notch信号通道。所谓Notch信号通道是1917年摩根等人发现的。他们在突变的果蝇中发现Notch基因，该基因的部分功能缺失会使果蝇翅膀的边缘产生缺口（Notch），因此得名。
后来，研究人员发现，Notch信号通道广泛存在于脊椎动物和非脊椎动物中，由Notch受体、Notch配体和其他效应分子组成，这一通道启动后可造成相邻细胞的相互作用，从而调节细胞、组织、器官的分化和发育。哺乳动物有4种Notch受体和5种Notch配体。
大脑中也存在Notch信号通道。在正常人的大脑中，Notch信号通道激活可抑制星形胶质细胞向神经元转化，因此星形胶质细胞不会转化成神经元。但是，对患脑卒中的小鼠的研究发现，小鼠大脑中的Notch信号通道被抑制，而星形胶质细胞可以启动这一抑制过程，由此星形胶质细胞可以转化为神经元。研究人员推论，人患脑卒中后也可通过这一途径让星形胶质细胞转化为神经元。
柯卡亚等人在研究中还发现，对未患脑卒中的小鼠人为阻断Notch信号通道，也能让星形胶质细胞转化为神经元，因此，脑卒中和其他途径都可阻断Notch信号通道，从而让星形胶质细胞转化为神经元。这也意味着，阻断大脑中的Notch信号通道有可能成为治疗脑卒中的一种新方法，而且简便实用，因为不用向脑卒中患者大脑注射外源性干细胞。
此外，研究人员对小鼠的研究还发现，小鼠大脑中新生成的神经元与其他细胞形成了突触，这是神经细胞之间发生联系的一种基本结构。但是，这些新的神经元是否具有功能，以及它们在动物和人类卒中患者康复过程中的具体作用还有待进一步研究来证实和阐明。
其实，早在10年前，柯卡亚和林德瓦尔就发现，人患脑卒中后大脑自身神经干细胞可形成新的神经元。但这次的新研究证明，大脑的自我修复能力不只是神经干细胞可以转化为新的神经元，而且星形胶质细胞也可以转化为神经元。也许，大脑中的其他细胞也可能具有潜在的转化为神经元的能力，只不过需要一定的条件。因此，机体修复自身的能力一直被低估了。
【摘要】目的回顾性分析和比较早期康复对上肢周围神经损伤显微修复后的影响。方法将62例上肢周围神经损伤的患者分为康复组和非康复组，患者根据情况（有些患者无康复治疗条件，如时间、经济问题）分为两组，两组均进行了显微修复及常规药物治疗，观察组的患者再加上早期的综合康复治疗。结果全部病例经过术后随访1年，按照中华医学会手外科学会上肢周围神经功能评定试用标准单根神经损伤评定标准进行评分，观察组优良率90.6%，对照组优良率63.3%（P<0.05）。结论上肢周围神经损伤采用显微外科修复方法后，早期进行了综合康复治疗的患者恢复较好。
【关键词】上肢周围神经；损伤；早期康复
【Abstract】ObjectiveToexploretheeffectofearlyrehabilitationontheupperlimbnerve?sinjuryaftermicrosurgicalrepair.Methods62casesweredividedintoobservegroupandcontrolgroup.Bothofgroupstookmicrosurgicalrepairandroutinedrugtherapy.Observegroupundertookanotherearlyrehabilitation.ResultsAllcaseswerefollowedup1yearandevaluatedbymono-nervefunctionevaluationstandard.Excellentandgoodrateinobservegroupwas90%，andexcellentandgoodrateincontrolgroupwas63%（P<0.05）.ConclusionAftermicrosurgicalrepair，thepatientswithupperlimbnerve?sinjurycouldrecoverybetterifcombinedwithrehabilitation.
【Keywords】upperlimbnerve；injury；earlyrehabilitation
显微外科技术在周围神经完全断离损伤中已经得到广泛的运用。但患者在手术后会出现肌肉萎缩和关节挛缩。这些并发症严重影响了患者的生活质量。我们从2001年2月～2004年6月对上肢周围神经损伤的患者进行了显微修复术后的系统康复治疗，并进行了分析研究，效果令人满意。
1资料与方法
1.1一般资料将2001年2月～2004年6月在我院实施显微修复术的上肢周围神经损伤患者根据情况（有些患者无条件，如时间、经济问题）分为两组。康复组32例，男23例，女9例，年龄13～50岁，平均36岁，其中正中神经损伤16例，桡神经损伤11例，尺神经损伤5例；非康复组30例，男19例，女11例，年龄12～52岁，平均34岁，其中正中神经损伤12例，桡神经损伤12例，尺神经损伤6例。所有患者中刀砍伤22例，玻璃切割伤20例，电锯伤20例。随访12～16个月，平均13个月。
1.2方法两组患者均进行手术及药物治疗。手术在臂丛神经麻醉气压止血带下手术，显微镜下的神经修复术，放大6～8倍游离并整修神经两端，去除污染及损伤组织，锐刀修整无张力下缝合，根据神经外膜血管及远近端神经束的位置进行准确对位，以9-0缝线外膜加束膜缝合。术后石膏托固定制动；术后口服弥可保1片，第日2次，应用3～4周。观察组除了上述治疗外还加入了早期综合康复治疗，具体程序为：（1）术后患肢抬高，功能位石膏托固定，48h后每日1次超短波无热量治疗，向心性按摩和小范围的关节被动运动。（2）术后2周，用BTE-priums多功能康复仪进行关节的被动运动，定时定量，范围逐渐增大；指导患者进行相应的助动运动、主动运动和传递神经对神经相应支配肌肉进行神经肌电生物反馈治疗，冲动练习。（3）术后4周，指导患者进行相应的作业治疗，以便患者出院后自行进行主动训练。如利用橡皮筋、橡皮泥、海绵、揉面、翻扑克牌等简易有效的手段。对正中神经损伤的患者着重训练手指的屈、伸、对指、对掌功能；对桡神经损伤的患者注重训练腕背伸、伸指的训练；对尺神经损伤的患者主要训练指外展、内收的训练。指导患者进行感觉功能的训练，利用不同温度、材质、形状的日常用品对患者进行感觉的强化训练。观察组患者康复治疗平均天数（45.68±6.76）天。定期肌电图检测了解神经恢复情况，及时对症处理。术后1年对所有患者进行随访。
1.3疗效标准采用中华医学会手外科学会上肢周围神经功能评定试用标准进行评分［1］：优：S3M4以上无畸形，功能正常或基本正常；良：S3M3无畸形或轻度畸形，功能大部分正常；可：S2M2中度畸形，关节活动度稍减少，功能部分保存；差：S1M1畸形明显，关节僵直，功能丧失。
2结果
本组患者创口均一期愈合，无感染病例。术后对两组患者进行1年随访，根据中华医学会手外科学会上肢周围神经功能评定试用标准单根神经损伤疗效评定法对患者进行评价，康复组：优18例，良11例，可3例，差0例，优良率90.6%。非康复组：优9例，良10例，可9例，差2例，优良率63.3%（两组优良率比较χ2=5.96，P<0.05）。
3讨论
随着人们对周围神经损伤的形态学修复深入到功能修复的新阶段，医学观念已由单纯依赖手术治疗向康复治疗、功能与职业训练方向转化。形态学修复只是手段，达到功能修复才是目的。神经修复及康复对于肢体神经损伤患者生存质量至关重要。周围神经损伤修复后，由于神经生长需要较长时间才能到达靶器官，在此期间，效应器官组织萎缩、纤维化、关节僵直，造成不可逆损害，导致肢体废用，严重影响生活质量。因此，我们积极的早期介入进行系统性康复训练，减缓效应器官组织萎缩、纤维化、关节挛缩僵直的发生，取得较好效果。
周围神经损伤后的功能状态与处理时间及修复方法关系十分密切［2］，所以我们对神经完全离断患者进行了及时的手术治疗，根据患者的具体情况尽可能的早期一期显微修复，显微修复的优点：清创彻底，易判断损伤程度，手术微创，神经损伤小，对位准确，不易造成神经束旋转或扭曲，减少神经对接处异物反应，术中尽量少游离神经以避免影响神经血液循环，影响神经生长及恢复。
我们从随访结果可以看出，运用早期综合康复治疗的观察组1年后的优良率要高于对照组（P<0.05）。提示早期的综合康复治疗有利于周围神经损伤术后的恢复。在观察组早期综合康复程序的设计上，在术后48h就采用了超短波无热量治疗。因为超短波可扩张血管，改善神经和周围组织的血液循环及组织营养，加强局部组织代谢和神经系统功能，达到消炎、消除水肿的目的［3］。向心性的按摩和小范围的被动运动也有消除水肿的功效。在术后2周后，我们运用了被动运动-助动运动-主动运动、传递神经冲动练习、神经肌电生物反馈等治疗手段。早期的被动训练有助于保持正常的关节活动度，同时循序渐进的运用被动-助动-主动的过程进行训练，逐渐增加患者的主观能动性，进行神经冲动的传导训练，使相应的运动皮质和脊髓前角细胞兴奋，发放冲动到轴索再生区，加速轴索再生［4］。当肌肉出现轻微收缩时，就利用神经肌电生物反馈对肌肉进行针对性训练，神经肌电生物反馈通过患者主动的努力从而得到奖励性的电刺激，这种方法可以强化肌肉的收缩控制，能对肌肉产生良好的诱导作用，肌力恢复较快［5］。此外，神经损伤的部位距离靶器官的远近及不同的神经也影响神经功能的恢复效果。
周围神经损伤的恢复需要一定的时间，康复计划的实施与患者对治疗的合作态度，对神经修复和功能恢复都有重要的影响［6］。其中一组患者因个人原因不能坚持系统康复训练，所以恢复效果不满意。患者的自我康复训练并进行心理康复对患者的恢复起着至关重要的作用。术后4周，我们设计了一些简单有效的作业疗法项目，运用康复治疗师指导、定期复查效果，教会患者如何出院后在家进行有效的康复训练。患者在医院进行7～8周的康复治疗后就回到家中进行自我训练，以后每月到康复科复诊1～2次。这样自始至终保证了康复的规范性、有效性和连续性。
通过研究随访我们发现，周围神经显微修复术后，通过综合性、长期性、主动性的综合康复治疗可以得到令人满意的疗效。【参考文献】
1潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准.中华手外科杂志，2000，9（3）：133-134.
2顾玉东.提高周围神经损伤的诊治水平.中华创伤骨科杂志，2003，5（1）：1-5.
3廖维靖，曾高.周围神经损伤对肌重及肌肉组织脂质过氧化影响的实验研究.中国康复医学杂志，1995，10（5）：209.
4蒋斌，杨佩君.四肢常见周围损伤的康复问题.现代康复，2000，4（12）：1763-1764.
手外伤致手指末端缺损在手外伤中较多见，治疗时可用断指再植方法，但此方法仅局限于手指断端条件较好，存在吻合血管可能的患者，部分患者脱落的手指末端呈粉碎状或软组织损毁严重而不能利用，则需选择其他方法对断指残端进行治疗。2006年9月—2010年5月，笔者应用多种岛状皮瓣移植的方法修复手指末端缺损42指，术后患指外形及功能恢复均较满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组40例，男29例31指，女11例11指;年龄18～46岁。患者手指均为挤压伤或挫裂伤，指骨断裂并外露，脱落的手指末端毁损严重或无处寻找，其中37例为急诊手术，包括拇指5指、食指16指、中指14指、无名指2指、小指2指，应用同指指固有动脉逆行皮瓣修复28指，应用邻指带血管蒂岛状皮瓣修复6指，第一掌背动脉岛状皮瓣5指;3例为急诊手术失败，择期进行手术修复，包括食指1指，为断指再植失败断端未能成活，中指2指，为其他方法修复后失败而再次手术。
1.2手术方法视情况选择臂丛神经阻滞麻醉或指根阻滞麻醉，术中清创彻底，修剪已失活的软组织，指骨残端磨平，根据创面及其邻近部位受伤情况设计皮瓣，皮瓣较创面稍大，应用同指指固有动脉逆行皮瓣修复时，将指固有神经背侧支带入皮瓣，与残端指固有神经吻合;邻指带血管蒂岛状皮瓣用于修复食指末端缺损，选取中指或无名指尺侧设计皮瓣;第一掌背动脉岛状皮瓣修复拇指末端缺损。
2结果
42指皮瓣均成活，其中2指出现静脉危象，经解除皮瓣蒂部压迫后，皮瓣颜色转为正常，随访3～12个月，外形、功能均较满意，植皮区无明显凹陷。
3讨论
手指末端外伤为常见损伤，常伴随骨、肌腱外露及损伤，修复方法较多，传统的交臂皮瓣、交胸皮瓣及腹部带蒂皮瓣术后需二次手术断蒂，且需长时间固定，容易撕脱、外观较差及感觉恢复较慢等原因，目前应用受到一定限制;应用游离皮瓣效果较好，但操作较复杂，不易推广;而应用岛状皮瓣可做到外形美观、耐磨、有感觉，且恢复较快，能尽量保留残指的长度。
应用同指指固有动脉逆行皮瓣时，将指固有神经背侧支带入皮瓣，与残端指固有神经吻合，可加快手指末端皮瓣感觉的恢复，本皮瓣以牺牲一条知名动脉为代价，可明显提高成功率，操作较容易，皮瓣血运有充分保障，成活率高，皮肤与受区皮肤相近[1]，术后外观较好，较实用于中指、小指、环指及部分食指末端缺损。
邻指带血管蒂岛状皮瓣主要适用于修复食指及拇指末端缺损，多选取中指及无名指作为供区，随访中邻指带血管蒂岛状皮瓣修复手指末端缺损处有2例患者6个月后异位感仍存在。
第一掌背动脉岛状皮瓣多用来修复拇指或虎口皮肤缺损。第一掌背动脉由桡动脉进入第一骨间背侧肌之前发出，动脉位置较恒定，形成皮瓣血管蒂长达4～5cm[2]，可满足拇指末端缺损后修复的需要。用第一掌背动脉岛状皮瓣修复拇指末端缺损，将桡神经浅支的第一掌背神经包在皮瓣内，术后患者感觉功能的恢复有良好的效果。
根据患指损伤的具体情况设计皮瓣，对于较重要的食指及拇指末端缺失，常采用带有感觉的血管神经蒂的皮瓣进行修复，利于术后手指功能的恢复。
注意事项：(1)上述皮瓣均以一条知名动脉供血，术后血供多没问题，而静脉回流不畅较多见，手术时需注意保留一定的皮瓣宽度，以利静脉回流。(2)皮瓣设计时寻求最适宜的方案，设计最适合的皮瓣，切取皮瓣时要较创面略大。(3)切取指固有动脉皮瓣应用之前需做ALLEN试验。(4)皮瓣旋转时保护血管蒂部，防止误伤或过度受压。
参考文献