(陕西中医学院第二附属医院产二科陕西咸阳712000)【摘要】目的：探讨新产妇的身体及心理状况及相关因素，寻求科学有效的干预措施。方法：对2010年1-12月行产前检查及分娩的100例产妇在整体护理基础上运用循证护理方法进行临床护理，并与2010年同期实施普通护理的100例产妇进行对比。结果：进行循证护理与普通护理的新产妇和新生儿比较院内感染降低、空气污染机率下降、新产妇睡眠质量提高、事故隐患降低和护士责任更加明确。结论：循证护理可为临床实践提供可靠的科学依据，提高产科的护理质量。【关键词】循证护理；母婴同室；新产妇；新生儿【中图分类号】473.3【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）04-0214-01母婴同室做为一种新的管理制度在我国已广泛开展，其具有诸多优点，然而经过实践观察，该制度还不太完善，潜在的不利因素尚待进一部解决，如院内感染、空气污染、影响睡眠、事故隐患和责任不明等［1］。循证护理（Evigence-basednursing，EBN）是在20世纪90年代中期随循证医学在临床上的广泛应用而发展起来的是一种科学的评价护理工作的方法［2］，该模式在发达国家被高度重视，近年来在国内也得到迅速发展［3］。基于目前母婴同室制度存在的问题我科引入循证护理模式，探讨循证护理模式在评价母婴同室护理中作用。1方法1.1在传统母婴同室护理的基础上成立循证护理小组在传统母婴同室护理基础上，根据病房现有护理人员结构的特点，成立循证母婴同室护理小组。全部护理人员分为5组，由病房护士长负总责，各组由1名大专以上学历，从事产科护理工作10年以上，有一定的组织分析及写作能力的主管护师以上护士任组长，另由1名具有丰富临床经验的高年资护士和1-2名低年资护士为组员，重点是由循证小组组长根据工作中的情况及时提出意见和建议，低年资护士协助查询资料。1.2提出问题循证母婴同室护理小组每月1次例会，就每个月发现的问题，提出各组的意见和建议，集中讨论，研究对策。1.3查找相关资料，萃取信息资料最常用的信息来源包括教科书、期刊、联机文献数据库，通过萃取的信息资源，结构化的信息资源和因特网，对找出证据的可靠性、真实性和临床实用性进行评价，确定结论［4］。2实施2.1对预防控制院内感染和空气污染的评价:(1)发现的问题通过临床观察、查阅病史等方法对初产妇的身体健康状况及相关因素进行综合分析，主要问题为:新产妇分娩后身体虚弱，行剖宫产手术的产妇尤其明显，易罹患疾病，而新生儿抵抗力亦较低，加之探视者较多，导致新产妇和新生儿感染细菌、病毒而患上感等疾病［5］。有些新产妇产后不敢开窗通风，导致室内缺少新鲜空气，护士晨间护理时扫床、整被褥扬起的尘埃加重了空气污染，加之产妇产后恶露、出汗、大小便的异味使病室内的空气更加污浊。如此污浊的空气，严重威胁新产妇和新生儿的健康。(2)循证护理干预检索相关文献，寻找循证支持。针对以上问题，提出相应护理措施，规范病房管理，依个体差异为新产妇列出作息及护理计划，及时提醒新产妇注意个人卫生、开窗透气，协助保持其室内空气清洁，控制探视者人数，加强婴儿室管理制度，并设专职婴儿室值班护士，定期检查，细化职责分工，增强责任感。(3)效果评价通过循证提高护士对预防控制院内感染重要性的认知，寻求解决问题的方法，充分体现以新产妇为中心的原则，用批判性思维寻求循证母婴同室护理的质量改进，取得良好的效果。2.2对新产妇睡眠质量问题的评价:(1)发现的问题新产妇本身就身体疲劳虚弱，营造良好的休息环境，可以促进其康复。然而长时间和新生儿呆在一起，新生儿的各种需求及哭闹严重影响产妇休息。循证和护理干预我科的循证护理小组基于上述问题查阅大量相关文献、检索最佳证据，并充分考虑临床实用性及可行性，再结合患者需求，决定推行目前最合理有效的解决方案―母婴同室与婴儿室共同管理制度。该制度既保证新生儿与新产妇充足的相处时间，达到母婴同室的目的，又可使新产妇得到足够的休息，还可对婴儿进行更加专业的检查和护理。可以选择母亲吃饭、休息、护士晨间护理时间，把婴儿抱回婴儿室，由专职护士看护并进行检查、护理。(2)效果评价经过积极调整实施该制度以及体验循证护理小组的优质护理服务后，新产妇普遍反映睡眠质量提高，身体恢复较快，新生儿健康状况亦佳。2.3对防患事故和明确护士责任的评价:(1)发现的问题:新生儿由于部分羊水残留于胃肠道，加之喂奶喂水不当，易引起呕吐，如不及时清理呕吐物，易引起呛咳，甚至窒息，或为呼吸道疾病留下隐患。然而由于母亲和家庭成员相关知识缺失，常常忽略婴儿的一些异常表现，更不能及时处理。加之有犯罪分子企图盗窃婴儿，人员混杂，为其提供了机会。母婴同室制度，使得一些护理人员责任感降低，职责不明确［6］，认为有母亲看护，可以忽略一些其原本应该承担的责任与义务，增加了安全隐患，降低了病人及家属满意度。(2)循证护理和干预:检索包括Medline、CINAHL、Cochranelibray和CNKI在内的文献数据库，以寻求最佳证据支持，将所获得的实证与临床专门知识和经验、病人需求相结合，作出护理计划：值班护士定期巡查，并告知新产妇及家属，应保持婴儿半侧卧位以利于呕吐物溢出［7］。而且专职护士在岗期间应尽职尽责，跟随婴儿进行护理，指导产妇正确的哺乳方式和观察婴儿的一些常见异常表现及处理办法，防止意外事故发生。(3)效果评价:通过循证母婴同室护理制度对这些问题的解决，减少了婴儿安全事故的发生，降低了安全隐患，同时使相关护士责任明确，提高了护理质量，使病人及家属更加满意。3讨论建立循证母婴同室护理小组是受循证医学观念的影响，在原有母婴同室护理模式的前提下尝试的一种新理念，力求摆脱以经验为基础的传统护理观念，向以最佳证据为基础的现代护理方向发展。通过循证，充分调动各年龄阶段护理人员学习的积极性和主动性，同时充分发挥她们各自的优势，从而起到传帮带、培养人才的作用，使护理人员在观念上有质的飞跃，改变了临床护士凭经验和感觉为主的习惯和行为，把临床经验理论化和科学化，以科学的研究来完成护理诊断、护理决策及护理过程，提高了护理人员的观察力、判断力、理解力及工作技能，真正做到使每个新产妇和新生儿得到最佳的护理，充分体现爱母核心，促进新生儿健康成长。参考文献［1］杨爱芹.母婴同室存在的问题与对策［J］.实用护理杂志,2001;17(11):29.［2］胡雁.正确认识循证护理推动护理实践发展［J］.中华护理杂志,2005;40(9):714-717.［3］侯晓静,徐丽华.推广循证护理实践以促进护理学科的发展［J］.上海护理,2006;6(4):65-66.［4］王慧玲.循证护理在护理教学中的应用［J］.中华护理杂志,2004,39(3):227［5］陈继玲,刘效华,王艳婷.母婴同室的院内感染因素及预防［J］.现代预防医学，2004;31(3):433-434.［6］高文杰,董玉敏,郭广琴,张立明.加强母婴同室感染管理提高护理质量［J］.中华医院感染学杂志,2004;14(10):1102-1103.［7］黄美凌,冯健怀,梁丽霞.母婴同室443例产妇需求调查［J］.中华护理杂志,2000;35(2):64-66.
1工作过程系统化课程的构建程序
1．1调研儿科护理岗位工作过程通过教师对临床医院的儿科护理专家、毕业护生进行访谈和临床一线见习，了解儿科护理岗位的日常工作流程、儿科护士的岗位职责，了解儿科护理岗位的知识、能力、素质需求等。根据儿科护理岗位调研结果和《儿科护理学》课程教学要求，与临床一线兼职教师一起整理归纳典型的工作项目和工作任务（如儿童保健和计划免疫护士岗位的工作任务包括生长发育指标的测量与评价、小儿喂养技术、各年龄儿童的保健护理、预防接种等；新生儿科护士岗位的工作任务包括正常新生儿护理、早产儿护理、各种新生儿常见疾病的护理、新生儿专科护理技术等；住院儿童护理岗位的工作任务包括小儿营养性疾病护理、各系统常见疾病护理、小儿传染性疾病护理、儿童专科护理技术等），以及完成这些工作任务的职业活动需要掌握的工作流程、各种护理文书书写和和相应的职业素质等。
1．2构建“工作过程系统化”儿科护理课程标准①根据高职教育的办学宗旨和护理专业的培养目标，以小儿生长发育过程为主线，以“职业活动的工作过程”为依据，参考护士执业资格考试标准，制定本课程的知识目标（掌握儿童护理基础知识、社区小儿保健预防知识、新生儿护理及新生儿疾病护理的专科知识、儿科各系统常见病及多发病的专科护理知识、小儿传染病的专科护理知识）、技能目标（具备规范进行儿科常用护理操作技术和常用检查配合的能力；按照护理程序，对儿科常见病、多发病、传染病患儿实施整体护理能力；对儿童、家长及社区群体进行儿童保健指导和健康宣教的能力）、素质目标（具有慎独、诚信的职业道德素质和娴熟的专业技术素质；认真负责的态度，对患儿同情、爱护与关心；知识迁移和终身学习能力；亲和力及良好的沟通、协调能力）。②设定学习领域。学习内容以“必须、够用”为原则，结合儿科护理岗位（儿童保健护士、计划免疫室护士、新生儿科护士、各临床科室护士岗位）的工作任务，将《儿科护理学》原有的学科体系教学内容进行整合和序化，整合为“社区儿童保健、新生儿护理技术、患病儿童护理技术”3大模块，共16个工作项目、53个工作任务。③教学模式和方法上淡化理论教学与实践教学的界限，围绕护理程序，采用基于工作过程的“项目导向、任务驱动”的教学模式。④考核方式采用三段式突出能力考核，包括平时考核（能力、态度、方法）、工作任务过程实施考核（即模拟实践考核）、期末考核（参照护士执业资格考试的方式，利用40个临床护理案例，围绕案例提出相关问题来考核学生运用所学知识分析问题、解决问题的能力）。
1．3设计“工作过程系统化”儿科护理教学方案按照课程标准要求和护理工作流程，设计“教学做一体化”的学习情境。每个学习情境都是完整的工作过程，各个学习情境之间为平行、递进、包容的关系。以临床病例为载体，围绕典型工作任务来展开学习过程，在完成工作任务过程中架构相关的医学知识、护理技术、沟通方法、职业素养，把课程体系同职业活动中的行动体系衔接起来。
2实施方法
2．1工作情境设置利用儿科实训室或理实一体化教室、模拟人、护理仪器和设备，按照学习单元教学方案设计的学习情境要求来布置仿真的工作情境。
2．2教学组织安排选择“正常新生儿的护理、新生儿窒息护理、维生素D缺乏性疾病患儿的护理、肺炎患儿的护理、腹泻患儿的护理、贫血患儿的护理”六个教学内容，将理论课教学与实践技能课教学融为一体，采用教师指导、学生为主体的教学方式［3］，让学生在“学中做、做中学和思考”。将护生分为若干小组，确立学习目标，分配工作任务。课前准备：护生自己预习、查阅资料、寻找完成工作任务的方法。课堂教学过程：按照工作过程的要求，每小组的护生分别担当护士、家长、患儿角色参与相应任务中，完成工作任务的同时展开学习过程，把以往所学的理论知识、护理技能与工作过程相衔接；教师围绕病因、发病机制、临床表现、辅助检查结果、医嘱内容、护理措施等提出相应问题，启发护生独立思考，培养护生临床思辨能力；完成工作任务过程中，各小组分工协作，教师采用引导启发、任务导向、角色扮演、小组协作、交叉检验等教学方法，最后护生互相点评，教师总结。
2．3课程案例例如“腹泻患儿的护理项目”工作情境。患儿，男，7个月，吐、泻2d，伴发热，大便为蛋花汤样或水样，大便次数每天约20次，自昨夜起尿量明显减少。体格检查：T38．8℃、P120／min、R50／min，体质量7kg。精神萎靡，皮肤弹性差，前囟、眼窝明显凹陷，哭时泪少，口唇干燥、樱桃红色，呼吸深快，肺部听诊未见异常，心音低钝，腹稍胀，肠鸣音减弱。实验室检查：白细胞（WBC）0．8×109／L，中性粒细胞比值0．25，淋巴细胞比值0．70，血清Na＋140mmol／L，血清K＋3．2mmol／L，二氧化碳结合力12mmol／L。大便黄色，呈稀水样便，WBC0～1／HP，红细胞（－）。大便细菌培养（－）。门诊以“小儿腹泻病、中度等渗脱水、代谢性酸中毒、低钾血症”收入院。该患儿长期医嘱如下：儿科护理常规，Ⅰ级护理，无乳糖奶粉喂养，更昔洛韦40mg、10％葡萄糖溶液100mL静脉滴注，1次／d，复方乳酸菌胶囊0．33g口服，3次／d，蒙脱石粉1／3包口服，3次／d。临时医嘱如下：10％葡萄糖溶液200mL、5％碳酸氢钠溶液30mL静脉滴注，10％葡萄糖溶液200mL、5％葡萄糖氯化钠溶液200mL、10％氯化钾溶液10mL缓慢静脉滴注，10％葡萄糖溶液100mL、10％氯化钾溶液2mL缓慢静脉滴注。任务一：评估患儿的健康状况。①与患儿、家长沟通，收集病史（一般资料、健康史、家族史、近期治疗和用药情况、心理状况）。②为患儿进行护理体检（视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊）。③查阅病历记录、实验室检查结果、辅助检查记录。任务二：提出该患儿存在的护理问题。①阐述临床诊断和护理诊断的依据。②分析疾病的病因。③为什么会发病（发病机制）。④有哪些治疗方法。任务三：制定护理计划。①阐述该患儿的护理目标。②制定该患儿的具体工作方案。③指出该患儿实施Ⅰ级护理的原因，Ⅰ级护理有哪些要求。④该患儿为什么用无乳糖奶粉喂养。⑤该患儿为什么使用更昔洛韦，临时医嘱为什么要求静脉滴注5％碳酸氢钠溶液、10％葡萄糖溶液200mL、5％葡萄糖氯化钠溶液200mL＋10％氯化钾溶液10mL。⑥如何观察该患儿的病情变化。任务四：实施护理计划。①与家长一起制定小儿饮食。②评估脱水的程度和脱水性质，制定第1天的补液方案。③为患儿做臀红护理。④护生为患儿做物理降温；⑤护生对患儿进行病情观察；⑥护生对患儿和家长进行出院后健康指导。任务五：护理评价。根据患儿的症状是否缓解、护理问题是否解决、评价护理计划是否正确、有效。
3效果
3．1护生访谈护生们普遍认为，通过课前查找资料，提高了他们的自学能力，也增加了对上课的兴趣和热情；这种基于工作过程的教学模式，在实际操作中学习，增进了对未来工作岗位和工作流程的了解，增强了到临床一线工作的信心；目前的授课方式，把所学的知识与临床实际问题联系起来，提高了他们的临床思辨能力。完成工作任务过程中，护生们体会到护理人员只有掌握大量的护理专业知识，才能正确完成观察患者病情等工作；采用“工作过程系统化”授课模式上课，不仅夯实了他们的各项操作技能，也提高了他们的专科护理能力、与患者沟通的能力、健康教育能力，也培育了他们的职业情感。
3．2教师访谈通过实施工作过程系统化课程改革后，教学过程与临床工作过程紧密结合，以护理程序为框架的工作过程将医学理论知识系统化地融入护理临床实践中，在课程结构和内容上减少了医学知识重复学习的现象，减轻了护生的学习负担，也提高了专职教师的职业能力和课改能力。护生自主学习意识提高，课堂上积极提出问题，积极思考；通过角色扮演，亲身体会患者的感受，培养了护生的人文关怀和敬业精神，锻炼了护生的沟通能力，提高了护生的职业能力和就业竞争力。
3．3课间实习带教教师对护生评价临床实习是培养护生实际工作能力并向专业化角色转换的重要环节，但课间实习时间较短，以往护生由于缺乏对临床护理工作过程的了解和体验，缺乏与患儿、家长和医护人员的沟通意识，到新的学习环境中常常手足失措。进行课改后对带教老师进行访谈，儿科带教护理教师评价：护生适应临床岗位能力强，能很快进入护士角色；会沟通，做事很沉稳，有团队合作精神；体贴患儿，责任感较强；护生的整体护理能力较强，善于独立思考，对待临床问题能用系统化的护理思维方法处理。
4体会
高等职业教育的人才培养目标是培养具有较强的实际工作能力，能适应生产、管理和服务一线工作需要的高等技术应用型专门人才。因此，人才培养的过程应该是知识、技能、价值观的整体教育过程。护理教育的整体过程，是护生的知识、技能以及价值观的自动构建过程。课程是实现人才培养目标的基本保证，是提高教学质量的核心，也是教学改革的重点和难点。“工作过程系统化课程”是借鉴德国工作过程导向的课程模式，以工作动态过程中过程性知识为主的课程内容来设计课程。“工作过程系统化”儿科护理课程构建中，追求的不是学科架构的系统化，而是工作过程的系统化，围绕护理专业的特殊工作过程－护理程序，即护理评估、护理诊断、护理计划、护理实施、护理评价，以护理程序为框架来构建儿科护理课程。我们以病例为载体设计护理工作过程情境，并在临床情境中完成多个护理任务，逐步展开技能、知识的学习，并在操作过程中培养护生的职业素养，护生作为教学的主体参与到教学中，更符合职业教育的特点。本次课改，把学习过程与工作过程紧密联系起来，以工作动态过程中的过程性知识来设计课程内容，在特定的工作情景中，将医学知识、护理技能、沟通技巧、职业养成等围绕护理程序穿来形成一种系统化的整体教学方式，这样的教学使护生们明白处理实际问题时学校学习的知识或者技能什么时候该用，什么时候不该用，护生能较快的适应临床实践过程，达到了高职人才培养目标的要求。
但由于产妇和家属受传统观念影响以及对婴儿护理知识不同程度的缺乏,加之探视人员较多,护理过程中常发生窒息、呛咳、烫伤等安全问题[2],直接影响母婴的生命安危、生存质量和健康水平.2009年6月~2010年6月,我院在母婴同室病房实施层级护理模式,取得良好效果,现报告如下.
1资料与方法1.1一般资料选择2008年6月~2010年6月在我院产科母婴同室病房产妇135例,年龄24~36岁,平均(30.8±1.6)岁;阴道分娩89例,剖宫产46例;所有产妇均为头胎,无妊娠合并症,胎龄37~42周,新生儿Appar评分8~10分.以2008年6月~2009年6月实施传统功能制护理的62例产妇为对照组,以2009年6月~2010年6月实施层级护理模式的73例产妇为观察组,两组产妇年龄、分娩方式、文化程度和新生儿情况等一般资料经统计学分析,差异均无统计学意义(P﹥0.05),有可比性.
1.2方法对照组实施传统功能制护理模式,观察组实施层级护理模式,实施护士长、高级责任护士、初级责任护士、助理护士四层责任管理.
1.2.1人员配置本科室护理人员共13人,均为女性,年龄22~52岁,平均(31.8±2.8)岁;职称:主管护师3人,护师8人,助理护士2人;文化程度:研究生1人,本科3人,大专7人,中专2人;护龄:8年以上3人,5~8年6人,5年以下4人.
1.2.2岗位职责和内容护士长由责任心强、临床经验丰富的主管护师担任,全面负责科室管理,对高级责任护士、责任护士和助理护士进行管理和考核,并处理疑难护理问题.
其余护理人员由护士长根据护士的工作能力、产科工作经验、职称和学历等综合考评,分为A组和B组,每组高级责任护士1人,初级责任护理3人,助理护士2人.高级责任护士为小组组长,在护士长指导下全面负责母婴整体护理,负责护理质量的检查,做好科室持续质量改进,并指导本组成员的护理工作以及专科知识的培训、考核;初级责任护士负责各项基础护理工作,负责婴儿沐浴、抚触、游泳及新生儿筛查工作,进行母乳喂养知识的宣传和指导产后康复活动,巡视病房母婴情况,并指导助理护士做好生活护理;助理护士在初级责任护士指导下完成病房的卫生清洁、饮食营养、排泄等生活护理和部分基础护理工作.
1.2.3排班制度工作时间分为A班(8:00~16:00)、P班(16:00~24:00)、N班(24:00~8:00).
每个班次由高级责任护士全面负责,助理护士实行24h负责制.
1.3效果评价(1)知识掌握:
采用问卷调查法,自制哺育知识调查问卷对两组产妇哺育知识掌握率进行调查,并记录纯母乳喂养成功率;(2)护理服务质量评价:采用问卷调查法,自行设计"满意度调查表",在出院前评价其对护理服务的满意度,包括基础护理质量和护士服务能力.
满意度分为非常满意、满意、一般、不满意4个等级,以非常满意和满意计算满意度.(3)安全问题:
观察并记录母婴并发症和安全问题发生情况.
1.4统计学方法所有数据采用SPSS13.0统计软件进行处理,计量资料以(x±s)形式表示,分类资料比较采用χ2检验,组间比较采用t检验,P﹤0.05为差异有统计学意义.
2结果2.1两组哺育知识掌握、纯母乳喂养和安全问题比较观察组哺育知识掌握率为95.9%(70/73),纯母乳喂养成功率为93.2%(68/73),均明显高于对照组的83.9%(52/62)和77.4%(48/62),差异有统计学意义(χ2=5.57,P﹤0.05;χ2=6.86,P﹤0.01).观察组发生孕妇尿潴留1例,新生儿呛咳2例,安全问题发生率为4.1%(3/73);对照组发生孕妇尿潴留2例,新生儿窒息2例,呛咳2例,烫伤2例,红臀1·2993·现代预防医学2011年第38卷第15期ModernPreventiveMedicine,2011,Vol.38,NO.15例,安全问题发生率为14.5%(9/62),差异有统计学意义(χ2=4.48,P﹤0.05).见表1.
2.2两组护理服务质量比较观察组基础服务质量、护士服务能力和满意度均明显高于对照组,差异有统计学意义(χ2=5.16,P﹤0.05;t=4.78,P﹤0.05;χ2=4.51,P﹤0.05).见表2.
3讨论母婴同室是指婴儿与母亲24h都同住在一起,使婴儿施行母乳喂养,增加母婴感情,从而促进宫缩及产妇恢复.
但婴儿亲属多对抚育知识较缺乏,而新生儿由于出生时间较短,呼吸道比较窄细,自主神经调节差[3],喂奶、喂水量掌握不适当,极易引起呕吐、呛咳甚至窒息,尤其是中午、夜间时,产妇和家属都非常疲劳,几乎都处于睡眠状态,存在很大的安全隐患.
对12781例母婴同室新生儿进行统计分析,其中469例存在安全隐患,其中呛咳窒息213例,寒冷损伤综合征168例,中暑49例,烧、烫伤34例,摔伤、压伤各2例.
因此,相比其他科室,母婴同室病房的护理更加复杂,护理工作的好坏直接影响母婴的身体健康.
2009年6月之前我院母婴同室病房实施传统的功能制护理模式,以完成各项医嘱和常规基础护理为主要工作,缺乏对不同学历、能力护士的合理调配,工作缺乏完整性、连续性和科学性,不能充分发挥护士的专业知识和主观能动性.
有的护士甚至认为婴儿在母亲身边,母亲是第一监护人,出现问题应由母亲承担,与医护人员无关,严重影响护理服务质量.于秀梅等对644例产妇及家属进行问卷调查,发现产妇及家属普遍缺乏科学的母婴护理知识,传统的旧观念影响严重,产妇的角色转换并不能一步到位,对相关母婴护理知识的宣教有非常强烈的需求,但护士日常工作中用于产后母婴专项护理、健康教育的时间只占全部工作时间的12.50%,提供的服务不能满足产妇和家属的需求.
1.1对象将2的9年8一12月在我院母婴同室病区的产女3作为调查对象，由医院优质服务办公室和病区咨询台护士负责调查。为征得产妇对护理新方法较为真实的感受，在产妇出院前发放调查表，逐项说明，填毕收回，每月汇总。
1.2方法(l)出生后正常新生儿实行母婴同室，护士在病房为新生儿床旁沐浴、新生儿床旁抚触、新生儿床旁换尿布、新生儿床旁臀部护理、新生儿床旁宣教等，在护理操作过程中，护理人员向妈妈宣讲育儿常识及注意事项。(2)《患者满意度调查表》由我院在成都市卫生局《住院患者满意度调查表》基础上自行设计，内容设计护理方面的有:护士的服务态度、技术水平、人院接待、健康教育，护理服务的及时性5个方面7个问题，设“满意”“较满意”、“一般”，“不满意”、“没接触”等5个选项。以无记名形式在相应的选项画“丫”的形式答卷，7个问题填写完整的视为有效问卷，7个问题选项中有幸1项未填的问卷为无效问卷。5个月共发放问卷调查表2000份，收回有效问卷1998份，有效率99.9%。(3)母婴同室护理不良事件按我院护理质量评价标准作为判断标准，包括护理投诉、新生儿腕带滑脱未及时补上、新生儿臀红，烫伤等内容。统计分析实施母婴床旁护理后发生的不良事件与封闭式操作模式发生的不良事件同期相比的结果。
2结果
2.1产妇对实施母婴床旁护理前后的满意度比较。
2.2实施母婴床旁护理前后的不良事件发生次数。
3讨论
关键词：儿科护理学护理学儿科教学改革
中图分类号：G642文献标识码：A文章编号：1672-1578（2015）03-0078-01
随着生活水平的提高，人们的体质都有了一定程度的增强，患病的可能性相对来说就会降低，儿科患者的这种情况非常明显，大多数综合医院患者逐年减少，儿科病床萎缩，在这样的形势下，儿科教学就需要革新，在传统依赖临床病例的教学模式上进行革新，要利用有限的病例，有限的教学时间，保证教学质量，为社会培养出理论基础扎实、操作技能熟练、心理素质好的合格儿科护理人才。本文将从儿科护理教学的内容、方法和手段上做一些改革尝试。
1加强教材建设
教材建设必须从临床和教学实际出发，突出病情判断、治疗原则和护理措施，强调以患者为中心，有利整体护理的思想和原则，也只有这样，才能编写或找到合适儿科护理类人才培养的教材。
2加强师资建设
师资是保证教学质量的基本前提，要加强师资建设首先是要严格教师选用，严格程序选聘自己需要的专职护理教师，同时精心聘请一些经验丰富的兼职教师，作为儿科护理学教学力量，其次就是要加强培训，可以从院内外邀请一些知名护理专家进行专题讲座，也可以安排实践经验丰富的兼职教师给护理教师进行技能培训，提高师资水平。最后就是要严格考核。教师培训是提高教师水平的重要途径，这就要求教师务必全心参与，用心学习，培训考核就是每次教师培训结束后，要组织相应的考核，检验培训的效果。
3更新教学内容和手段
一是调整授课内容，关键是在精讲儿科护理学课程的同时，合理安排一些自学课程，以提高学生的自学能力，比如精讲儿科科学总论、新生儿常见疾病、维生素D缺乏性佝偻病、腹泻病、支气管肺炎等，可以增加小儿贫血和白血病、儿童肾炎和肾病、脑膜炎等，并且还可以开展儿童常见心理问题、儿童学习困难等问题内容的讲座，以补充学时数的不足。二是强化见习，增强动手能力，必须认真制定见习计划，每组6人比较合适，同时细化见习内容，从临床护理的实际出发，安排儿科常用仪器的使用方法和适应症内容进行学习，经常下病房对儿科的疾病的特点，有比较好的了解和认识，对于一些临床缺乏相关患者时，可以组织学生观看录用和图片。还可以组织安排学生到社区的幼儿园给不同年龄儿童进行特格测量，给出初步评价，写好体检报告。三是保证临床实习时间。巩固理论知识最好的方法就是临床实践，所以做好临床实习是相当重要的，这个关键是保证临床实习时间。制定带教内容，在专职护理老师和临床护理老师共同实施带教，并制定严格的技术考核措施，保证实习的效果。
4更新教学方法
一是授课形式多样化。为了保证教学的效果，根据教学的需要，除了大班课以外，还增加了床旁小班课、病例讨论课、自学课和讲座课，通过多样式教学，弥补大班课教学的不足，进一步提高教学的质量和效果。
大班课：大班课教学以理论课为主，把握好重点和难点，要充分利用多媒体进行教学，从而提高学生学习儿科护理学的兴趣和积极参与的主动性。
小班课：小班课主要针对部分常见疾病。课前可以安排学生自学疾病的相关内容，授课时，让学生询问病人的病史及病情，教师通过示范体检，让学生充分认识该病的症状和体征，然后教师在针对疾病进行病因、发病机理、治疗原则和护理措施等讲授，便于学生对临床问题的理解和记忆，有利于理论知识的运用。
病例讨论课：课前1周将病史摘要发给大家，并提出初步诊断治疗原则和护理措施等，课堂现由各小组发言，对病例进行分析和判断，再由其他组成员向发言者提问，最后由老师总结，介绍诊断思路和护理措施，通过小组讨论，提高学生的学习能力、语言表达能力、思考、解决问题的能力。
自学课：要想成为一个合格的护理类人才，仅仅依靠学校开设的必修课是不够，还有很多的内容需要自学，坚持“自学为主，配以辅导”原则，培养学生的自学能力。
5改革考核办法
为达到考核的目的，检验学生学习的效果，改变传统应试教育的考试模式，将课程考核分成3个部分，理论考试成绩占60%，主要对儿科护理学的相关理论知识的考查。护理操作成绩占30%，主要对常见护理仪器和设备，护理程序以及护理技能的考查。综合素质的成绩占10%，主要考查学生的综合素质，包括课堂回答问题、病例讨论发言、撰写体检报告等项目，这样的考评办法，既能客观反映学生认知和技能水平，又能反映学生的综合素质。
参考文献：
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[2]范妮娜，盖晓丹，蒋丽华.根据新版儿科护理学教材内容改革课堂教学结构初探[J].卫生职业教育，2007，（10）：54.
【关键词】儿童；静脉导管阻塞；预防策略
ExplorationontheProblemsandCountermeasuresofPeripheralIntravenousCathetersOcclusioninPediatricWard/HUANGXia.//MedicalInnovationofChina，2016，13（09）：092-096
【Abstract】Toreducetheocclusionrateofperipheralintravenouscathetersinpediatricward，theimprovementschemesweredesignedbyourhospital.Accordingtothesituations，theproblemsrevealedtothefollowingfactors：thelackofatimertoremindstaff，ineffectivemethodofinformingstafftomanageintravenousadministration，inappropriatestandardoperationprocedure（SOP）forstaffandpatienteducationandunsuitableclothingforchildrenwithintravenousinfusioncatheters.Therefore，lotsofpreventionswereimplemented，suchastheuseofintravenousremindercards，timers，walkie-talkies，suitablechildren’sclothingforintravenouscathetersandhealtheducationposters，thereviseofoperationstandardandthecarryingoutofin-serviceeducationaswellassupervision.Thentheperipheralintravenousocclusionratedecreasedfrom7.2%to3.4%，achievedthegoalofimprovingthequalityofcathetercare.Thusthestrengthenofintravenouscathetersnursing，thein-serviceeducationandenjoinmentonpatients’familiestonoticetheperipheralintravenouscathetersasearlyaspossibleshouldbeadvisedinthefutureclinicalwork.
【Keywords】Pediatric；Intravenouscatheterocclusion；Preventionstrategies
First-author’saddress：InfirmaryofXinyangNormalUniversity，Xinyang464000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.09.026
周边静脉导管是住院患者最常见的侵入性管路之一，因此要落实管路的护理，以提高管路置放安全性和减少相关伤害。对护理人员而言，周边静脉导管的护理是高负荷的护理活动，维护患儿静脉输液导管的护理质量更是一种挑战，且儿童护理的医疗成本远高于成人，每次至少2位护理人员执行静脉注射操作，特别是小于3岁的患儿，属于困难静脉注射个案。另外，一旦发生静脉导管阻塞，不但增加注射患儿静脉的次数，造成其心理上的恐惧，更影响治疗的持续性和效果。本院常收治因发烧、腹泻及肺炎等原因住院的患儿，在实施改进方案前3个月的患儿中，95%有静脉输液导管留置，导管阻塞率为8.2%。护理人员经常处理静脉输液无法滴注问题、患儿对静脉注射恐惧、父母担心患儿静脉导管注射疼痛等诸多情况，希望通过改进方案的实施，降低患儿周边静脉输液导管阻塞率，提高输液导管护理质量。
1现状分析
1.1单位内周边静脉输液导管护理现状护理部制定周边静脉输液导管护理作业标准，包括静脉点滴加药技术、静脉注射及更换输液瓶技术，规范护理人员执行静脉注射和给药应注意事项，如注射部位、静脉留置针、消毒方法、敷料使用及导管固定等，说明常规静脉给药前及每班需观察导管注射部位是否红肿及导管通畅性，静脉导管留置针每3天更换1次，但患儿因静脉注射不易，并非每3天一定要更换静脉导管留置针，导管注射部位有红肿外漏，才需更换。
1.2周边静脉输液导管阻塞现状调查及原因分析
1.2.1静脉输液导管阻塞定义指静脉导管管腔部分或完全阻塞，临床上出现输液无法滴注、抽不出血液、无法冲洗管路或药物等情况。周边静脉输液导管阻塞率=观察周边静脉输液导管阻塞人数÷接受周边静脉输液导管注射总人数×100%。
1.2.2周边静脉输液阻塞原因检查（1）制订“周边静脉输液导管阻塞原因”检查表。为了解单位内周边静脉输液异常及阻塞现状，成立了项目小组，小组成员包括7名护士。成员查证文献常见导管阻塞原因及咨询2名儿科护理专家意见，制定“周边静脉输液导管阻塞原因查检表”，共确定了7项常见周边静脉导管阻塞的原因，以勾选方式注明该次无法滴注的原因。（2）收集周边静脉输液导管阻塞原因资料的过程。在1个月的观察期内，7名小组成员在白班及小夜班实地观察患儿的周边静脉输液滴注情况，共观察125例留置周边静脉输液导管患儿，发生155人次滴注异常事件，其中146人次经护理人员处理后，可恢复导管滴注，但有9例完全阻塞，阻塞率为7.2%（9/125）。同时，当发现周边静脉输液导管发生滴注异常时，进一步询问护理人员及患儿家属了解造成输液导管滴注异常事件原因，共询问18名护理人员及70名患儿家属。（3）周边静脉导管阻塞的原因分析。小组成员将收集的资料归纳为155人次滴注异常事件，根据3大层面归纳，绘制成周边静脉输液阻塞率高的因果图[1]，见图1。
图1周边静脉输液导管阻塞因果图
1.2.2.1护理人员方面缺乏提醒滴注时间的工具，忘记静脉给药滴空时间或忘记输液瓶滴空时间42次（27.1%）；输液瓶滴空时，病房空间太大，找寻主责护士处理点滴时间太长，28次（18.1%）；没有按周边静脉导管阻塞预防方法来规范操作15次（9.7%）；护理卫生教育内容没有标准，没有卫生教育宣传材料15次（9.7%）；两种药物不相溶、药物结晶1次（0.6%）。
1.2.2.2患儿家属方面不知静脉注射部位与输液瓶需维持多少高度差25次（16.1%）；患儿更换衣服步骤繁琐，不便于患儿家属自行更换21次（13.5%）。
1.2.2.3患儿方面静脉输液导管扭曲，静脉输液无法滴注，导致阻塞，共8次（5.2%）。
项目组成员于观察期结束后的16d，归纳整理静脉输液导管阻塞的8项原因调查表，又在随后的一周内由26名护理人员进一步确认造成周边静脉输液导管阻塞的主要原因，每位只能勾选一项原因，以柏拉图呈现，80%为重要影响因素，共有5项主要原因，列为项目改善重点，包括“缺乏提醒时间的工具”23%（6/26）、“找寻主责护士处理点滴的时间太长”19%（5/26）、“静脉输液导管护理作业标准内容不完善”15%（4/26）、“缺乏儿童静脉输液导管护理的相关卫生教育”12%（3/26）、“无适合静脉输液导管留置儿童穿脱的病服”12%（3/26）、“不知输液瓶维持多少高度”8%（2/26）、“患儿好动，输液导管敷料松脱”8%（2/26）及“两种药物不相溶”4%（1/26）。
2问题及原因确立
经由现状调查及特性因素分析后，得知造成周边静脉输液导管阻塞偏高（7.2%）的主要原因，由柏拉图80%找出改善重点：一是缺乏提醒时间的工具；二是找寻主责护士处理点滴的时间太长；三是静脉输液导管护理标准的作业内容不完善；四是缺乏儿童静脉输液导管护理的相关卫生教育；五是无适合静脉输液导管留置儿童穿脱的病服。
3项目目标
查阅参考文献[2]，周边静脉输液导管阻塞率为6.4%。衡量本组员能力后，以降低原阻塞率的60%为目标，即将项目目标设定为从改善前的7.2%降为4.3%。
4解决办法和执行过程
针对降低周边静脉输液导管阻塞，经全体项目组成员（7人）讨论，决定以可行性、经济性、效益性的矩阵分析，选出本项目的具体解决方案，以三段式评价（优5分、尚可3分、差1分）总分63分以上判断为可行方案（7人×3分×3项=63分）。项目执行期间自2014年5-10月，按照计划期、执行期及评价期3个阶段进行，见表1。
4.1计划期（20d）（1）设计静脉点滴时间提醒卡及使用办法：组员以A4大小纸张，设计床号、加药起止时间及每2小时巡视输液瓶量。每班护理人员将静脉点滴时间提醒卡放置于移动式护理车桌面，当执行点滴加药时，于静脉点滴时间纪录单上填写“床位号”及“药物预计滴注完毕时间”，此外，在静脉点滴时间纪录单上，标注巡视输液瓶量。（2）购买计时器及操作标准：购买具有“倒数计算时间”及“发出警报声音”的计时器，以按压方式设定所需时间，将计时器放置于7台移动式护理车上。（3）测试及标记适合儿童调整移动式输液架的高度：于文献[3-6]查证建议适合静脉输液瓶到注射部位的高度差为50～90cm，无明确的合适滴注高度。因此，通过实际测试来确定合适的滴注高度，共测试了20例不同年龄层的患儿，分别采用平躺、坐姿及站立于病床上，观察静脉导管输液滴注的速度，每例患儿反复测试3种不同姿势，获得合适的滴注高度为50cm，以红色贴布标记于病房54个床上输液架及25个移动式输液架上。（4）制作患儿家属静脉输液导管护理卫生教育海报：海报主题为“点滴如何照顾”，由2名组员负责，文字内容根据实证、文献及2位儿科护理专家审阅后定稿，图片以实际拍摄有关患儿输液导管的技巧的图片，内容包括如下，指导患儿家属观察静脉输液导管滴注情况及观察导管回血现象；预防姿势改变引起输液导管回血方法，即先调整输液架高度后，再抱高患儿，维持输液瓶与注射部位50cm左右。将定稿的海报，预计制作成2张60cm×90cm的彩色海报张贴于两间治疗室门外[7-10]。（5）设计儿童静脉衣，制作适合儿童穿脱的病服：2名小组成员利用创意思维设计儿童静脉衣，概念源自于“骨科裤”，首稿设计绑带的概念，以“绑带”代替双边袖子，由1名善于缝纫的组员亲属制作了5件适合6岁以下患儿的病服，家属协助穿脱时，不需穿过输液瓶，方便家属自行更换衣服，同时满足检查的需要。（6）修订适用儿童静脉输液导管护理作业标准：2名小组成员根据文献查证增加新内容，包括护理人员需指导患儿家属学习卫生教育海报内容，并示范调整移动式输液架高度；每2小时检视静脉输液注射部位，维持输液导管通畅；使用无线对讲机，处理静脉输液导管滴注异常事件。并将文件送医院领导审核[11-14]。（7）制定2阶段在职教育训练内容：第1阶段强调背景知识的教育，内容为静脉输液阻塞原因分析、静脉输液导管护理要点；第2阶段着重学习儿童静脉输液导管护理标准的新修订部分、患儿家属静脉输液护理内容。（8）购买无线对讲机及制定使用说明细则。（9）制定工作督查办法，拟定督查项目：在护理人员方面，由护士长及3名组员拟定稽核项目，由护士长每月随机督查5名护士，依据“静脉输液导管护理作业标准”新增3个项目：对患儿家属进行“如何照顾点滴患者”卫生教育与调整移动式输液架高度讲解；定期检视静脉输液注射部位，维持输液导管通畅；正确使用无线对讲机[11，15]。
4.2执行期（3个月）（1）讲解方案：项目组长于每周一至周三晨会时，利用10min讲解方案实施进度及执行计划期的9项对策内容。（2）举办2阶段在职教育训练：由2名组员负责授课内容，第1阶段实行在职教育训练，由2名小组成员配合不同班次的护士举办2场背景知识教育及护理新知在职教育，共计60min；第2阶段举办了2场在职教育，授课内容为修订后的护理标作业准、患儿家属静脉输液护理内容，共计60min。（3）张贴患儿家属静脉输液导管护理卫生教育海报及图卡。（4）使用计时器、无线电对讲机及静脉点滴时间提醒卡。（5）提供儿童静脉衣：3名小组成员将初版5件儿童静脉衣给有静脉注射导管的患儿试穿，指导家属自行穿脱的方法，并收集已试穿静脉衣患儿家属的反馈意见，有5例患儿家属表示绑带过于复杂及患儿容易拉扯，改进为第2版以“魔术贴”粘贴方式的衣袖，穿脱衣服时，仅需打开袖子就可直接穿脱，以便于左、右上肢有静脉输液导管留置的患儿穿脱。（6）执行工作督查：由护士长对进行护士随机督查，于督查后双向反馈，根据督查结果指出其优点与再待改进部分，如有不通过的项目于下一次进行复评。共督查了20名护士，7名护士经复评都通过督查；在患儿家属方面，共观察了50名患儿家属，48名家属表示接受相关护理指导，另外，督查时10例患儿静脉输液注射部位与输液瓶高度差为50cm，经询问，患儿家属表示原因是改变姿势时忘记了调整移动式输液架高度。
4.3评价期（30d）在30d内的白班及小夜班进行改进后评估，每班2名组员根据“周边静脉输液导管阻塞原因”查检表，收集周边静脉输液导管留置患儿人数，发生静脉输液导管阻塞率、滴注异常事件原因及次数。
5结果
经实施有效对策后，观察118例患儿周边静脉导管留置，发生44次滴注异常事件，其中4人阻塞，阻塞率为3.4%，达到了本项目的目标。各项周边静脉输液导管滴注异常事件发生次数及比例与改进方案实施前比较均有所下降，见表2。
为持续落实改进方案，每半年评价周边静脉输液导管阻塞率一次，于第1个30d的观察周期内共观察105例周边静脉导管留置，4例静脉导管阻塞，阻塞率为3.8%（4/105），此后的第2个30d的观察周期共观察了102例周边静脉导管留置，4例静脉导管阻塞，阻塞率为3.9%（4/102），效果维持为3.85%，维持了本改进方案的效果。
6讨论
实施人员在职教育训练、工作督查制度、制定护理作业标准、张贴卫生教育海报和发放图卡、使用无线对讲机、计时器、设计儿童静脉衣等对策，降低了周边静脉输液导管阻塞率，使其从7.2%下降为3.4%，达成改进的目标。通过项目的推动，组员的主动参与、人员教育训练及执行工作督查制度是项目成功的助力，其中的创新点具体如下，一是设计便于穿脱的儿童静脉衣，二是无线对讲机的应用缩短了护士的响应时间。但在“缺乏时间提醒工具”方面发生问题的比例仍很高，检讨原因为计时器使用率较低，因计时器仅能提醒单一次的时间，无法同时提醒所有的加药时间或输液瓶滴空时间。针对此问题，小组再次实施对策，加强与单位同事的沟通，取得同事的认同，进而提升了静脉点滴提醒卡及计时器使用率。
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