关键词：案例教学；知识群；自主探究
案例教学是1870年以美国哈佛大学为代表的许多著名高等学府从培养学生的实践能力和增强学生积极进取精神的目的出发率先推出的。案例教学于20世纪70年代运用于普通教育学。实践证明，案例教学法可以充分调动学生学习的积极性，增强学生的独立思考和决策能力，弘扬学生的个性特长，培养学生的创新精神，满足时代对人才的需要。地理学科是一门实践性较强的学科，案例教学法在我国高校地理学科也已得到应用。但在实际地理教学中，许多老师明显地感到无所适从，特别是对案例教学中案例的选取、案例教学的过程和方法、教师和学生的地位及作用感到迷惘，笔者在多年的教学中尝试运用这一方法，收到较好效果。下面仅对案例教学在地理教学中的实施谈几点体会。
一、案例选取实施的原则
地理案例的选编是实施地理案例教学的基础和前提，选编地理案例一般应遵循以下原则：
1典型性和针对性原则
当教师为某一教学内容选取案例时，面对的是成百上千的相关地理事件，因此选取教学案例必顺要有明确的重点，有清晰的目的。所谓典型性，是指所选取的案例有利于学生得出预期的地理规律、结论，案例必须反映地理事件的典型特征和一般规律，要能揭示案例的内在联系和地理原理。同时案例对学生来说应该是新奇的，应该恰当地联系热点问题，能适应时代的发展趋势，适应地理的改革和当代学生的实际情况，能够为紧随其后的问题提供最大限度的支持。如有关地理的新闻报道，尽管这些素材也源于现实生活，但它并不是专门为地理教学准备的。如果教师使用这些素材作案例，需要在选择时充分考虑素材的典型性和针对性，要做适当的加工和处理，使学生通过案例分析可以达到教学目标规定的要求。
2内容的丰富和完整性
内容丰富、相对完整的地理教学案例，从开始背景的交代到问题情境的描述都应是相对完整的，有比较丰富的信息，使学生对一个点、一个具体区域、一个事件的来龙去脉有一个完整的认识，能设身处地地使学生把自己置于案例的特定情境中去思考、去决策。提供的案例必须真实，来自地理事实，存在着从各个侧面分析解释的可能性。内容的丰富性为学生提供了探索的空间。在地理教学中，教师经常会引用一些鲜活、真实的实例，如在讲“人口迁移”问题时，一般教师会把我国温州地区到法国巴黎打工居住的人越来越多这个实例作为例子讲述给学生，如果把这个例子加工成案例，使其成为一个有迁移背景、具体时间、地点及移民生存状况等的描述，就具有了案例的突出特征，形成了一个“温州城”的地理教学案例。
3情境性和可读性原则
情境化是案例的突出特征，案例的情节、所给的材料和叙述的方法应能够激发学生的好奇心。案例的可读性是案例教学成功的前提，可读性强的地理教学案例常能吸引学生阅读。因为案例的使用者是学生，如果学生对阅读案例失去兴趣，案例就会失去意义，所以案例应有既能令人愉悦又能增加学生学习经验的价值。案例必须精选。那
种“信手拈来”的案例，地理意义和教学价值均难以符合要求。
二、案例教学实施的方法
与其他教学法不同，案例教学是以案例为研究对象，以问题为导向，以探究为基础的课堂教学方法。案例教学所具有的特征有助于学生增加对地理学习的兴趣，培养批判性思维和创造性思维的能力。案例教学如果只在素材和内容上引入案例，而在教学方法和思路上沿袭传统模式，必然进入一种无所适从的两难境地，难以收到预期的效果。因此，在案例教学中，教学的主体应该是学生而不是教师，“讲”和“授”变得不再重要，让学生自主、能动地探究，变被动学习为主动学习，是教学的核心。所以，案例教学不仅仅是教学内容的改变，更重要的是教学方法和教学模式的转变，是教师角色的转换。
(1)开放教学过程。案例教学的一大特色是师生互动、共同参与对案例的分析和讨论，教学内容、教学环境和教学过程是一个开放的体系。教师的主要职责应该是精选教学案例，组织学生自主学习，对学生的学习效果进行考核，以考促学。在案例教学的组织中，教师应以一种平等的身份参与，既是组织者，同时也是案例讨论的参与者。因为多数情况下，案例所涉及的“问题”之解决方案并不是唯一的，根本没有标准答案。而学生集体智慧的结果，往往会出现一些难以预料的解决方略。这时，教师一方面要引导全体学生进行正确的思辨，另一方面自己要积极思索，运用“知识群”的相应理论，就学生观点进行研讨。这个过程实际上也是提升教师分析问题、解决问题能力的过程，即所谓的“教学相长”。
(2)学生自主学匀。在案例教学中，学生的学习活动是真正被关注的中心，教师的角色就是唤起学生的兴趣，激发他们的积极参与精神，鼓励学生自主的思考、自主的交流、自主的学习，并进行总结或提炼要点。案例教学中学生在阅读案例内容、寻找并提出解决问题的策略、表达自己观点等方面都可以发挥很大的自主性。采用这种让学生自主学习的方法，能最有效地开发学生的思维潜能，学生能把课程中相互分割的知识点有机地串联起来，看到其内在的联系，透过表面现象探寻其本质，对相关知识的理解最透彻并能灵活运用。
(3)问题的探究。案例教学把教学变成了一种特殊的探究活动，师生共同对案例进行讨论分析，围绕来源于现实生活中的地理问题，完成探究内容的确定、解决问题、相互合作，相互交流的过程。整个过程是学生敏锐发现问题，主动提出问题，积极寻求解决问题的方法，探求地理结论的学习过程。
(4)理论与实践的有机结合。案例教学是使用特定案例学习某种原理或规律的方法。在地理案例教学时，应把原理的学习与实践的应用融合在一起，相互渗透，相互支持。
三、案例教学实施过程
首先，提供和呈现地理案例。在呈现方式上，可采用印发地理文案材料、教师描述、电教手段展现、模拟再现实际情景、学生表演等。在呈现时机上，地理案例可在讲解地理知识点时呈现，或在某一章节教学之前或中间呈现。不同的地理内容可选用不同的时间和方式。
其次，分析和讨论地理案例。分析案例的关键是师生互动，将地理案例的内容与相应的地理知识联系起来，揭示地理案例与地理原理之间的联系，讨论其发展变化规律。教师的职责是启发引导、组织调控、创设民主和谐的教学氛围，促使学生在宽松、自主的状态下，运用相关的地理知识，大胆进行独立思考，积极参与交流和研讨，富有创造性地进行探索实践。具体操作方式可以灵活多样，通过个人准备、小组讨论、集体辩论、角色扮演、现场考察等，充分发挥地理案例教学的功能，提高地理教学实效。
再次，总结和评价地理案例。这是对前一个阶段案例教学的概括和提升，一般由教师来完成。可以对地理案例讨论做出评价，指明其中的关键性问题，为后续的地理课堂教学打好基础；也可以指出学生在分析、讨论地理案例中的成绩和不足，进行弥补性、提高性讲解；还可以启发学生在教师指引下进行归纳、总结，使学生受到更多的锻炼；或者提出一些发人深省的问题，促使学生开阔视野、调整视角，进行深入而广泛的思考。对于部分有典型意义的重要案例，可要求学生在课后撰写分析评价报告。对于学生独到的观点，只要符合教学“知识群”体系的基本原理，就应该给予肯定，而不要强求和教师思路的一致。即使是对基本理论有所突破，只要其思想符合人类思维规律并自成逻辑，能自圆其说，教师也应该给予肯定。因为创新、进取的精神比一些具体的所谓知识要重要得多。对于学生的案例分析发言，应以肯定鼓励为主，其目的是让学生养成一种独立思考的学习习惯，并进而形成今后的工作习惯和人生哲学。
四、案例教学考核的实施
1.变“单一测试”为“复合测试”传统的教学模式对学生的考核评价一般集中于期末。学生的学业成绩通常就是该课程的期末考试成绩，至于学生平时的综合素质及分析、解决实际问题的能力，在学业评价中难以得到真正的体现。因此，要改变传统的考核模式，变“单一测试”为“复合测试”。具体做法是提高平时成绩的比重，降低期末考试成绩的比重。以学生平时在案例分析中的表现为主，包括案例分析阅读资料等准备情况、课堂讨论的参与度、发言过程、神态及表现、观点的正确性、逻辑的严密性以及地理知识的综合运用能力。
2．变“静态测试”为“动态测试”
传统的教学考核模式通常过于注重“静态测试”，忽略了学生能力的考核，从而导致学生看重对各“知识点”的死记硬背，忽略了对理论知识进行有效的消化和理解。这样往往造就了所谓的“高分低能”现象。教育的终极目标是培养学生分析问题、解决问题能力，学业评价只是一种提高学生能力的手段，因此，必须对这种静态测试方法进行改革，变“静态测试”为“动态测试”。使用案例教学为尝试把平时完成的课程作业作为考试成绩的一部分创造了条件。因为通过案例研究学习某个地理原理或理解某个地理问题，无须死记硬背，所以可以把学生平时完成的案例研究的课程作业，作为最终考试的一部分。静态题占50％，着重测试学生对基本理论、基本知识和基本技能情况的掌握和熟练程度；动态题占50％或更大的比重，主要考察学生对理论知识的融会贯通和灵活运用能力。甚至也可设计较为简单的案例，让学生在规定的时间内进行案例分析，考察学生对“知识群”的综合运用能力。考试的形式可依据各门地理课程的具体情况，既可闭卷考试，也可开卷考试；既可笔试，也可口试或实际操作。静态测试与动态测试的结合，促使学生由“死学”变为“活学”，由死记硬背的机器回归到具有灵性和创造力的活生生的人，能极大地激发学生的创造潜力。
总之，案例教学是一种独特的学习方式值得我们去尝试和探索，它与其他教学方式一起构成地理教学方法体系。地理课程中的许多内容，特别是人文地理部分，更适合使用案例教学。案例教学彻底改变了传统的教学模式，从基础知识的传授转移到运用基本知识培养分析解决实际问题的能力上来，打破了课堂教学的封闭性，使课堂教学社会化，呈现出开放的特点，这必将使地理课堂教学更具活力，更有魅力。
参考文献：
关键词：静态数码软件；有效教学；渐层型课程模式；效能型课程模式；教学实践
中图分类号：G642
通过实践教学和深入研究调查，发现在视觉传达设计专业静态数码软件课程教学实效性不强，存在教学内容缺乏专业针对性和教学效果缺乏有效性的问题，现以视觉设计专业静态数码软件课程教学为例进行有效教学实践研究，提出渐层效能型课程模式，合理构建视觉设计专业的静态数码软件课程教学体系，规范课程模块，保证课堂教学质量，切实提高教学效果和教学效益。
1静态数码软件课程教学目标
根据视觉设计专业人才培养方案，静态数码软件的课程教学目标为，熟练掌握软件的操作技巧，能够选择适当的数码软件处理优化图形图像和绘制艺术化的矢量图形图标和编排有艺术效果的图文版面。
2静态数码软件课程教学中常见的问题
目前视觉传达设计专业静态数码软件课堂教学中常见的问题主要集中在，一是没有根据所学专业详略得当地安排教学内容，每种工具命令都泛泛而讲，不利于学生对重点知识的熟练掌握和深入探究；二是课堂练习安排没有层次性和趣味性，重复枯燥的练习不仅磨灭学生的学习积极性，也扼杀了学生的创造力；三是学习效果反馈缺乏及时性和针对性，没有因材施教的课堂不能保证教学的质量和效率。
3构建静态数码软件课程的有效教学模式
静态数码软件渐层效能型有效教学模式包括两个模块：
3.1渐层型课程模式――关于课程内容学习的探索与实践
“渐层型课程”理论依据是斯金纳（BurrhusSkinner）程序教学模式，这种教学模式具有极强的操作性，有利于学生系统掌握知识和技能、循序渐进地学习，并能及时反馈强化所学知识，同时培养学生的自学能力。
渐层型课程模式专业针对性强：渐层型课程模式的构建思路是针对专业特点来设置教学内容和用80的时间熟练掌握20的重点知识。
渐层型课程模式遵循渐进规律：教师通过知识新授、牵扶帮学和延伸自学来循序渐进安排课程教学，能有效优化课堂教学质量。
渐层型课程模式注意因材施教：因材施教的课堂实施手段一是教师逐个当堂反馈学习效果，是分层次针对有差异的个体开展学习引导，三是根据个体差异来设置具备必选标准性和可选自由性的作品考核形式。
3.2效能型课程模式――关于专业素质养成的探索与实践
根据奥苏贝尔（DavidAusubel）有意义的接受型学习教学理论和先行组织者教学模式，提出视觉设计专业计算机软件的教学特色研究方向“效能型课程”模式，是指高效高能的课程模型，“高效”即课堂效率高，“高能”即学生能力强。
3.2.1效能型课程模式能激发学生的专业热情――高效
简化创作流程和细化制作任务这两种教学措施能有效提高静态数码软件教学的课堂效率，让学生乐学愿学，从而激发学生对本专业的学习热情和学习期待。
3.2.2效能型课程模式能培养学生的专业能力――高能
在静态数码软件的课程学习中培养学生专业能力主要有两种教学措施，一是强化重点知识，二是深化操作技巧。
4视觉传达设计专业的静态数码软件有效教学实践
4.1渐层型课程模式，关于课程内容学习的探索与实践――Photoshop课程教学
4.1.1渐层型课程模式专业针对性强
视觉设计专业学生的核心课程一般为文字设计、版式设计、海报设计、书籍设计、包装设计和品牌推广等，在静态数码软件课程教学中，应将这些设计类别需要用到的辅助设计领域作为Photoshop教学重点，用80的课程时间来熟练掌握辅助设计常用到20的重点知识，并将后续专业学习的实际设计项目作为课堂练习和考核的重点内容。
4.1.2渐层型课程模式遵循渐进规律
在Photoshop课程教学中，教师通过知识新授、牵扶帮学和延伸自学来循序渐进安排课程教学，能有效优化课堂教学质量。
知识新授环节要注重培养学生对指定目标的学习能力，首先以温故知新和思维启发为切入点，用三遍不同层次的讲解演示和学生独立操作相配合来达到新授、巩固、强化Photoshop重点难点的学习效果。
牵扶帮学教学阶段根据具体实际情况，可以通过教师出示图文说明的Photoshop操作提示帮助学生掌握重点和突破难点，也可以通过放手学生独立操作后的师生共同讨论及解题新思路的探索来深化学生的Photoshop操作技术。
延伸自学的教学阶段要善于创设自学延伸的学习情境。具体措施有：在自学Photoshop基础上进行举一反三的延伸学习；也可以先不看教程自学探索，之后再将自己的操作和教程操作进行对比分析来深化对技巧的理解；或者提供高质量的图形案例和更多Photoshop自学网站自学书籍的信息，让学生在更加深广的学习情境中充满学习热情地自由驰骋。
4.1.3渐层型课程模式注意因材施教
因材施教的课堂实施手段主要包括：一是教师逐个当堂反馈学习效果，这利于调动学生学习积极性、有利于教师掌握学生实际学习能力来与学生开展良性互动，保证Photoshop教学质量；二是分层次针对有差异的个体开展学习引导，这能有效避免有的学生觉得练习太容易，完成后无事可做，有的学生则畏难不愿学习，失去学习兴趣的情况；三是根据个体差异来设置具备必选标准性和可选自由性的作品考核形式，能更真实地考核学生Photoshop实际操作能力，激发学生的学习主动性，还能再一次大幅度提升学生软件操作技巧，为后阶段的专业课程学习和毕业设计积累丰富的数码软件造型技术。
4.2效能型课程模式，关于专业素质养成的探索与实践――CorelDRAW课程教学
4.2.1效能型课程模式能激发学生的专业热情――高效
简化创作流程和细化制作任务这两种教学措施能有效提高CorelDRAW教学的课堂效率，让学生乐学愿学，从而激发学生对本专业的学习热情和学习期待。简化制作流程是简化学生概念创意的难度，但同时又给予学生根据设计实例自由发挥的空间，不仅能保证作品的视觉美观度，还能有效启发学生的设计创造力和对专业的学习热情。二年一期的学生并没有进入核心设计课程的学习，所以不具备很专业的设计创意能力。在CorelDRAW的课程学习中，学生因为没有很好的创意和设计技巧，即使软件操作能力很强，绘制的作品也往往不具备一定程度的审美水平，视觉效果不美观的软件绘制作品会夸大学生现阶段较薄弱的设计能力，这种挫败感往往伤害到学生对视觉设计专业的热情。所以，通过简化创意过程，强调CorelDRAW制作技术和对已有案例进行延续设计的作品考核方式，能在保证作品审美水平的前提下更大程度激发学生探索运用CorelDRAW设计制作的学习热情。
细化制作任务能保证学生一步一步落实学习目标，最终高质量完成学习任务。以CorelDRAW课程考核为例，将制作VI手册这个整体目标，逐个分解细化，每个任务难度合理把握在学生跳一跳能完成的程度，学生通过一次次努力累积最终如期完成体现自己最大制作能力的课程考核作品，这一学习过程能极大鼓舞学生的学习热情和对专业设计课程的期待与向往。
4.2.2效能型课程模式能培养学生的专业能力――高能
在计算机软件的课程学习中培养学生专业能力主要有两种教学措施，一是强化重点知识，二是深化操作技巧。
强化重点知识要求不仅是课程作品考核，包括整个课堂讲授和课堂练习都要围绕这些操作重点合理设置，展开教学。CorelDRAW的工具命令进行初级操作比较简单，但是熟练掌握就需要反复练习和不断强化，而要达到灵活运用的程度则需要通过恰当的教学方法进行引导，才能真正深化学生的操作技巧。
深化操作技巧主要运用对比分析、迁移应用等教学措施来实现。如CorelDRAW特效文字的操作技巧就是用对比分析法来深化学生对操作技巧的理解，案例用一段文字和正圆形的融合为切入点，运用不同的工具编辑文字和正圆，能产生多种不同的视觉效果，通过对比分析能有效深化学生的操作技巧。再如用三种软件绘制同一对象的练习，就是采取迁移应用的教学方法来弱化学生对画面变化的关注度，从而增强学生对软件工具深入理解和综合应用的关注度。深化学生对重点工具的探索运用还可以用系列案例剖析、不同案例对比、案例自学和已有案例延续设计等教学手段来实现。
5结束语
综述所述，静态数码软件课程教学的有效教学实践研究有深远意义。
5.1对本类课程产生的意义和作用
视觉传达设计专业静态数码软件课程有效教学模式研究，呈现专业特色突出，课堂操作可行，教学效果明显的实际应用意义。
5.2对横向课程产生的意义和作用
视觉传达设计专业学生需要掌握的数码软件宝库静态数码软件和动态数码软件，静态数码软件的有效教学研究，能规范本专业多门计算机软件课程的整体教学模式，能提高学生的学习效率，缩短学习周期。
5.3对纵向课程产生的意义和作用
静态数码软件课程的有效教学研究能继续深化纵向的课程延伸，以动态数码软件课程教学为例，静态数码软件课程有效教学模式可以纵向应用在动态数码软件课程的教学中，并进一步发展延伸到视觉传达设计其他课程的有效教学实践中。
参考文献：
[1][捷克]夸美纽斯.大教学论[M].北京：人民教育出版社，1984.
[2]蔡曾谙.对CorelDRAW设计软件在课堂中创新教学的探讨[J].中国现代教育装备，2009
[3]李四达.数字媒体艺术概论[M].北京：清华大学出版社，2006.
作者简介：杨翼（1979-），女，湖南长沙人，硕士，讲师，主要研究方向：艺术设计。
1.1一般资料
入组标准：预计生存期在3个月以上；患者对该次治疗方案知情，已签署同意书。排除标准：怀疑或已知感染；穿刺部位破损；合并严重出血倾向或出血性疾病者；有血栓史。对照组：男35例，女30例；年龄40~75岁，平均（60.5±5.3）岁；恶性肿瘤类型：胃癌25例，肺癌20例，乳腺癌10例，食管癌10例；穿刺部位：正中静脉5例，贵要静脉60例。研究组：男34例，女31例；年龄40~75岁，平均（60.4±5.5）岁；恶性肿瘤类型：胃癌23例，肺癌22例，乳腺癌10例，食管癌10例；穿刺部位：正中静脉4例，贵要静脉61例。两组在性别、年龄、恶性肿瘤及穿刺部位比较中，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法
对照组采取常规护理管理方案，包括：严格落实无菌操作；按时更换穿刺贴与肝素帽；密切观察穿刺部位有无水肿、硬结、红肿等情况；密切观察患者的生命体征，积极预防并发症；认真记录PICC护理记录单；及时冲洗管路，若有导管堵塞情况应及时查明原因，必要时给予导管再通。研究组应用持续改进护理管理对策，具体方法如下。①收集信息：收集前1年感染者的相关信息，包括：导管尖端定植菌感染、局部穿刺点感染、静脉炎的情况，以及相关患者导管置入、维护与拔管等护理资料，分析影响感染的主要因素，制定改进措施，并总结出恶性肿瘤化疗患者的PICC导管护理流程。②组建持续改进护理管理小组：护士长担任组长、全科护士为组员。每周组织1次实际操作与理论知识培训，每月开展1次质量讨论会，对本月护理情况进行评估与总结，肯定优质护理内容，找出护理中仍然存在的问题，探讨整改方案，以保证护理工作的持续性改进。③改进护理内容：PICC导管感染的主要途径包括皮肤定植菌、装置及液体被细菌污染、导管装置、接触导管的手与其他感染部位感染源传播至导管四周。PICC导管感染的主要影响因素为导管材质、患者因素及病原菌侵袭力。针对此，我们选用三向瓣膜导管，以预防血液返流，提高导管的安全性。同时，规范PICC置管的相关操作流程：①认真询问患者的病史，并掌握其出凝血时间、血小板计数，全面建立PICC置管档案，每次实施导管维护时应认真核对相关信息。②统一穿刺用物，严格规范铺巾范围与穿刺流程。③统一维护用物与维护流程。④穿刺前1d全面会诊保证穿刺质量。⑤插管时注意控制好速度与力度，严格规定无菌用物的暴露时间，穿刺静脉应先选择贵要静脉，其次为肘正中静脉及头静脉。⑥完善维护管理标准，包括皮肤护理、冲管方法、敷料更换及输液口护理等。⑦PICC置管前应重点评估患者的综合情况，根据其生活习惯、置管重视度及维护条件进行针对性护理，分段式实施健康宣教，嘱其避免睡觉时压迫手臂、手臂用力过度等情况而影响血流速度，保证导管通畅。
1.3观察指标
①观察对比两组PICC导管相关感染的发生情况，包括：静脉炎（除理化因素外，沿导管皮下走行处发生弥散性红斑，且伴有疼痛感）、局部感染（插管皮肤处出现分泌物及红肿情况，伴有压痛感）、导管定植菌感染（导管远端半定量培养呈阳性，插管处无明显感染表现）、导管相关血行感染（导管半定量培养与血液培养病原菌结果相同，伴有血液感染表现，但未确定为其他的血行感染源）。②观察对比两组置管时间。
1.4统计方法
研究数据通过SPSS15.0统计学软件处理，百分率及例数表示计数资料结果，采用χ2检验；（x±s）表示计量资料结果，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组PICC导管相关感染的发生情况对比
研究组PICC导管相关感染的发生率为1.54%，低于对照组12.61%（P<0.05）。见表1。
2.2两组置管时间对比研究组平均置管时间为
（115.5±20.5）d，高于对照组（108.5±20.2）d（t=3.523，P<0.05）。
3讨论
恶性肿瘤是影响人类健康与生命安全的严重疾病，现主要采取手术、化疗及放疗治疗。其中化疗是通过化学药物杀灭癌细胞的有效方法，属于全身治疗手段。研究发现，持久、通畅、安全的静脉通道可以有效保证化疗治疗的有效性[3]。PICC是一种新型的置管技术，它能够快速稀化药物，避免药物与手臂静脉直接接触而刺激血管，继而保护上肢静脉，减轻患者的痛苦，提高其生命质量。然而，部分研究指出，PICC置管期间极易发生感染，且传统护理方法对此类感染的预防效果不够理想求，给患者的化疗质量带来了严重的影响[4-5]。持续改进护理管理是一种新型的质量管理方法，其重点强调过程环节的质量控制，通过总结护理经验与问题不断规范护理行为与质量[6]。PICC导管相关感染具有严重的危害性，尤其是血流感染，若处理不当可诱发败血症；局部感染及静脉炎的危害性相对较低，但其仍有可能影响血管，导致血栓形成或血流感觉；虽然导管细菌定植感染无明显的感染症状，但却有潜在的感染风险。为了进一步保证恶性肿瘤患者的化疗质量，2014年12月—2016年12月期间，该院对恶性肿瘤患者PICC置管相关感染的影响因素进行分析，并制定了一系列的护理对策，全面实施持续改进护理管理对策，应用效果较佳。研究组PICC导管相关感染的发生率为1.54%，低于对照组12.61%（P<0.05）。研究组平均置管时间为（115.5±20.5）d，高于对照组（108.5±20.2）d（P<0.05）。可见，持续改进护理管理利于消除和减少PICC相关感染，延长置管时间，继而保证了化疗治疗的效果与安全，这与部分报道结果相符[7-8]。综上，持续改进护理管理能够有效预防恶性肿瘤化疗患者PICC导管感染，适于临床应用。
作者:李萍萍单位:山东省莱州市中医医院肿瘤科
[参考文献]
[1]姜虹英,吕明丽,孟翠静,等.完善护理管理模式提高护理质量的做法[J].实用医药杂志,2016,10(12):1146-1148.
[2]沈冬梅.品管圈在持续改进护理质量管理中的应用效果观察[J].医学理论与实践,2017,22(1):155-156.
[3]李玮虹.静脉治疗护理在持续质量改进经外周静脉穿刺中心静脉置管护理质量中的应用价值[J].中国药物经济学,2015,33(12):135-136.
[4]唐晓艳.PICC置管规范维护的管理方法与效果探讨[J].中国卫生产业,2016,10(14):137-139.
[5]王金华,尹敏,郭婉玲.持续质量改进在PICC维护门诊管理中应用的效果评价[J].中国现代药物应用,2016,15(14):286-288.
[6]潘丹莹.护理风险管理在PICC置管高龄患者中应用价值研究[J].中国卫生产业,2016,25(25):138-140.
一、航行问题中的不变量
在航行问题中涉及的不变量包括船在静水中的速度、水速、航行的距离，通常用来得到相等关系。
例1：一艘轮船往返于甲乙两港之间，逆水航行需3小时，顺水航行需2小时，水流速度是3公里／小时，求轮船在静水中的速度.
分析：题中往、返航行的距离和轮船在静水中的速度都是不变量。
①不妨直接设轮船在静水中的速度为x公里／小时。由往返航行的距离不变可得相等关系为：顺水航行的距离＝逆水航行的距离。
由下面的表格分析可以得出方程为2（x＋3）＝3（x―3），求得x＝15。
②间接设顺水（逆水）航行的距离为y公里，则轮船在静水中的速度不变，可得相等关系为：顺航时静水中的速度＝逆航时静水中的速度。
方程为＋3＝－3，求得x＝36
轮船在静水中的速度为（36÷3）＋3＝15
二、方案分配问题中的不变量
例2：某校住宿生若干人，若每间住宿8人，则有5人无处住；若每间宿舍增加1人，则还空35张床位，求有多少间宿舍？多少名学生？
分析：题中宿舍的数量与学生人数是不变量。
①设宿舍有x间，则由学生人数不变可得方程。此时相等关系为：第一种方案的学生人数＝第二种方案的学生人数，即8x＋5＝9x―35，求得x＝40。
学生人数为：8×40＋5＝325（人）
②设学生人数为y人，则由宿舍数量不变可得方程。此时相等关系为：第一种方案的宿舍数＝第二种方案的宿舍数，即
，求得y＝325。
宿舍数量为：（325―5）÷8＝40（间）
例3：一个工人在规定时间内生产一批零件，若每小时加工8个，则可超产2个，若每小时加工12个，则可提前1小时完成。求加工的零件数和规定加工的时间。
分析：题中需加工的零件数和规定加工的时间均为不变量。
①设需加工的零件数为x个，则由规定加工的时间不变得方程为
求得x＝18。
规定加工的时间为（18＋2）÷8＝2.5（小时）
②设规定加工的时间为y小时，则由需加工的零件数不变得方程为8y－2＝12（y－1），求得y＝2.5。
需加工的零件数为8×2.5―2＝18（个）
三．浓度问题中的不变量
例4：把含酒精60％的溶液9000克变成含酒精40％的溶液，需加水多少克？
分析：题中两种溶液浓度不同，溶液质量不同，所含的水的质量不同，但所含的酒精质量不变，即：加水前的溶液中酒精质量＝加水后的溶液中酒精质量。
设需加水x克，可得方程为9000×60％＝（9000＋x）×40％，求得x＝4500。
一般情况下浓度问题中若加入溶质（如酒精），则溶剂（如水）质量不变；反之，若加入溶剂，则溶质不变。这时不变量就可作为相等关系从而得到方程。
四、等积变形问题
等积变形问题是指形状改变，而体积（或面积）不变。其隐含的等量关系是：变形前后体积（或面积）不变。
例5：用直径为200毫米的圆钢，锻造一个长、宽、高分别为300毫米、300毫米和80毫米的长方体毛坯底板，应截取圆钢多少毫米？
分析：题中锻造前后的两个物体的体积不变，即：锻造前截取的圆钢的体积＝锻造后长方体毛坯的体积。
设应截取圆钢x毫米，可得方程为
πx＝300×300×80，解得
x＝.
例6：一圆柱形水桶的高和底面直径都是22厘米，盛满水后把水倒入底面长、宽分别是30厘米和20厘米的长方体容器。求这个长方体容器的高至少要多少厘米？
分析：题中圆柱形水桶装的水的体积是不变量，相等关系为：圆柱的体积＝长方体的体积。
设这个长方体容器的高至少要x厘米，可得方程为π×22＝30×20x，解得
1留学生的学习特点
1．1英语水平高，理解能力强，发音差异大，存在语言交流障碍
我校临床医学专业的留学生主要来自西亚国家，如巴基斯坦、尼泊尔及印度，英语是其官方语言，留学生的英语水平几乎相当于英语母语国家学生的水平，英语听、说、读、写能力都很强，对教材、专业参考书、专业文献等知识理解能力与接受能力都很强［1－2］。但是，由于英语毕竟不是其母语，留学生口语发音与“美式英语”或“英式英语”之间存在差距，总是带有一定的地方口音，不仅如此，就是来自同一国家不同地区的留学生发音差异也非常大，这给师生之间的交流增加了难度。
1．2课堂气氛较为活跃，纪律相对松散，学习主动性有望提高
留学生作为独特的学习群体，由于文化背景、生活环境、教育模式和交流方式的不同，与中国学生相比，留学生思想活跃，不受拘束，课堂气氛较为热烈，经常在教师讲授过程中提出疑问，希望教师现场解答问题，乐意与教师展开互动，表现出较强的独立思考问题的能力。但是，留学生纪律性较差，表现为上课出勤率不高、常有迟到旷课现象、课堂上随便说话、不能专心听讲、早退等。部分留学生学习热情不高，主动性有待于提高。
2教学准备
2．1英文教学师资队伍准备
要培养出具有竞争实力的留学生，实现人才培养国际化，师资水平是留学生教育成功的关键因素［3－5］。为了提高授课教师的英语教学水平，我校举办了英语口语强化培训班，教师均以半脱产方式进行了培训，为专业课教学的顺利实施创造了良好条件。同时，临床医学院派送业务能力强的中青年教师骨干到法国、日本、突尼斯等国家研修，进行为期6个月～1a的肾脏病学基础、临床、血液净化以及肾移植等专业知识的学习，深入了解国外肾病专业学生的培养模式，开阔眼界，更新知识，提高了教师的英语授课能力、外语交流和沟通能力。其次，为了更好地使见习带教老师流利地与留学生进行交流，科室派送青年教师前往香港大学医学院校肾病专业进修，适应全英文环境下的医学交流。另外，还以脱产委培的形式指派青年教师先后于西安、北京等外国语学院英语专业深造，全面提高专业英语和公共英语水平，提高教师的语言交流能力和教学技能，充分保障了英文教学的顺利实施。
2．2教材准备
由于目前国内还没有统一的留学生教材，本专业根据医学本科留学生教学大纲、我国医学本科生教学大纲以及留学生回国后从医考核的需要，在内科学教研室推荐的《CecilTextbookofMedicine》基础上，结合《Harison′sinternalmedi－cine》、《TheKidney》、《Fluid，Electrolyte，andAcid－BasePhysiology》以及《Davidson′sprinciplesandpracticeofmedicine》等参考书的最新内容，以核心知识充实、重点知识突出、了解知识简洁为原则，教材内容与形式上力求达到精炼、准确、完整、系统、连贯的要求，节选原版教材中符合肾脏病学教学需要的内容，编写了肾脏疾病专业的教案、讲稿。同时，我们也根据本专业学科的最新进展，适当添加新内容，力求教学内容精益求精。
2．3课前准备
在每学期开学之前，教师必须按照教学大纲认真书写教案与讲稿，在教研室组织下完成集体备课，发挥集体智慧，保证授课的准确性与系统性。任课教师必须钻研教材，根据具体内容运用恰当的英语表述方式给予讲解和描述，具备准确、简炼、规范地解释讲授内容的能力。任课教师必须深入研究教学目的与要求、深入剖析教学重点与难点内容，尤其在肾脏病理类型、慢性肾脏病一体化治疗、肾脏替代治疗以及水电解质代谢与酸碱平衡失常等重点与难点内容，优化教学方法，确保顺利完成教学任务。
3教学方法
课堂讲授和临床见习是临床课程教学的重要环节，也是保证教学质量的关键。留学生思维比较活跃，自学能力相对较强，愿意主动和教师进行课堂互动，能够积极主动参与学习过程，并不适应我们传统的以老师讲授为主、“填鸭式”、“灌注式”教学模式。针对这些特点，我们对留学生的教学方法应更注重灵活多样性，从而提高教学效果。
3．1合理利用多媒体，采用互动启发式教学，激发学生的学习积极性
多媒体课件具有图文并茂、生动形象、信息量大等优点，目前已经成为了一种重要的教学手段。在英文教学中，由于教学内容多，课时紧，多媒体教学在教学内容系统化、帮助学生理解和记忆等方面具有更大的优势。在肾脏病教学中，肾脏病理教学既是重点内容也是医学生最难掌握的内容，采用多媒体教学，不但讲授内容条理清楚，同时还从肾脏大体解剖形态的变化、组织学的变化、以及超微结构的变化等不同的角度展示大量病理图片，具有直观性，增强了教学的感性认识，留学生更容易接受和理解肾脏的结构功能与病理变化。同时，在利用多媒体讲授肾小球疾病、急慢性肾衰竭、水电解质酸碱平衡失常等章节的过程中，通过学生对肾脏结构与生理功能等内容的复习，将正常结构功能与疾病变化、临床表现、治疗措施前后贯穿，举一反三，营造与学生互动的学习环节，提出问题，解答疑问，可以激发学生的学习兴趣与积极性，加深留学生对肾脏病学知识的理解与认识。
3．2利用案例教学法，通过对比分析，提高留学生分析问题和解决问题的能力
见习课重在实践，也就是将理论知识具体化，因此，实践课上要注意理论与实践紧密结合，利用案例教学是实现理论知识具体化的方法之一。肾小球疾病是肾脏病教学的重点内容，原发性肾小球疾病的诊断具有排除性的特点。在留学生见习中，课前精选典型的临床病例（如急、慢性肾炎，急进性肾炎、原发性肾病综合征等）和具有鉴别意义的病例（如紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎、糖尿病肾病、肿瘤相关性肾病等），将学生分为两组，引导留学生根据临床特点针对性询问病史，同时，在教师帮助下完成体格检查。结合典型的病例特点，启发留学生获得患者具有诊断价值以及鉴别诊断价值的实验室与辅助检查资料，组织小组讨论，通过两组学生对比两例患者病情的相同点（如水肿、蛋白尿、高血压以及肾功能不全等表现）以及不同点（如皮肤紫癜，或蝶形红斑、关节炎、自身抗体阳性或乙肝病史，或糖尿病病史以及肿瘤的证据等异同表现），完成鉴别诊断的分析，总结诊断依据，获得诊断。然后，根据患者肾活检组织病理类型，进一步确定病理诊断。这样，通过精心的案例教学，将知识点灵活应用于临床问题的分析判断中，加深对肾病知识的理解、记忆与巩固，提高学生分析问题和解决问题的能力。
3．3运用PBL教学模式，提高留学生的综合素质
PBL（ProblembasedLearning，PBL）方法是目前国际医学教育中十分流行的一种教学方法，该模式需要教师角色的根本性转变，以学生为教学活动主体，注重培养学生独立解决实际问题的能力和拓展创造性思维，养成终身学习的能力和态度［6］。肾脏病学是一门专业性较强的临床学科，教学内容复杂，知识点多，采用PBL教学法，引导留学生积极主动学习，可以达到良好的教学效果。以慢性肾衰竭为例，教师设计具体的问题，如引起慢性肾衰竭的常见疾病有哪些、慢性肾脏病分为哪几期、慢性肾衰竭有哪些常见的临床表现、慢性肾脏病的一体化治疗有哪些、慢性肾衰竭的替代治疗有哪些等问题，要求学生课前预习慢性肾衰竭的内容，查阅文献资料，解答问题，这样，强化了学生对基本知识的记忆和理解。之后，学生带着问题见习临床病例，通过学习典型慢性肾衰竭教学病例，观摩腹膜透析、血液透析操作以及观看肾移植录像，循序渐进引导学生去思考、归纳和推理，从而提出分析及解决问题的方案，教师点评与总结。在整个问题与解答的过程中，留学生加深了对慢性肾衰竭的病因与分期、临床表现、诊断与鉴别诊断和治疗等肾脏病专业知识充分理解，不仅培养了临床思维能力，而且提高了综合分析病情和解决临床实际问题的能力。
4增进师生沟通和了解，坚持课后辅导和考核，有助于提高教学质量和效果
重视留学生的反馈信息，增进师生沟通，主动了解留学生的学习困难和问题，耐心解答疑问，有助于提高教学质量和效果。在见习课教学中，我们发现留学生对肾脏疾病的整体把握不足，例如，在急性肾衰竭病例的问诊中，留学生偏重了解尿量和血肌酐水平，对治疗用药和透析感兴趣，而不关心患者的急性肾衰竭病因、其他系统的临床表现与需要鉴别疾病的表现。针对发现的不足，鼓励留学生课后深入肾病病房、血液净化中心、移植中心实践学习和随访病例，给予积极的辅导，对不同病情加以深层的分析与详尽的解释，深入浅出引导，加深肾脏疾病的全面认识。同样，课后注重核心内容与重点内容的考核，及时了解留学生对课堂内容的接受程度和领悟能力，一方面教师对学生的学习程度有一定的了解，便于采取进一步的教学措施，另一方面也督促学生遵守课堂纪律和主动学习，从而提高教学质量与效果。
5机遇与挑战并进，努力做好留学生教学工作
医学留学生英文学历教育是在新形势下医学教育所面临的新课题，机遇与挑战并进。在医学留学生教学工作中，我们需要不断总结教学经验，继续更新教育理念，深入了解留学生的特定的文化价值和社会医学模式，鼓励和引导学生学习，促进留学生建立临床思维。结合国内外的成功教学经验，不断完善适合留学生的教材和探索适当的教学方法，促进留学生主动吸收、应用、整合、总结知识，积极培养创新意识，提高医学留学生发现问题、分析和解决问题的综合素质。同时，通过留学生教学，促进与周边国家的交流，不断提高教师的经验和知识，有利于开展医学教育和医疗科研合作项目及建立培训机构，这些对留学生教育和中国医学教育改革均起到积极作用。
总之，了解跨文化背景下留学生的学习特点，总结肾内科留学生教学的经验，促进师资力量的培养与储备，重视教学方法的灵活性，加强教学领域的研究，不断提高教学质量，对留学生医学教育的持续发展可起到积极推进作用。
剖析系统化护理对神经内科病患影响
医疗服务的目标是使患者满意，“以患者为中心”的现代人性化护理模式也将取代“以疾病为中心”的传统护理模式［1－3］。本研究对神经内科住院患者采用了系统化护理干预措施，并对满意度进行调查分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2010年5月—2010年5月在本院神经内科住院的患者120例，其中男67例，女53例，年龄30～70岁，按就诊顺序随机分成观察组和对照组。观察组60例中，男33例，女27例，平均年龄(52.5±9.2)岁;对照组60例中，男34例，女26例，平均年龄(52.9±10.5)岁。两组神经内科住院患者性别、年龄等一般情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.2方法对照组给予常规专业护理。观察组进行系统化护理干预。(1)树立人性化护理理念，营造温馨的就医氛围，以患者的利益为出发点，不仅注重患者疾病更要注重患者人格尊严。(2)对于护士仪表仪容要严格要求，规范服务礼仪，微笑服务、着装洁净、精神饱满、情绪乐观地接待每一位患者和亲属，实施微笑服务。(3)强调以人为本、注重服务质量，时时刻刻体现以患者为中心的全面服务理念。(4)制定护理文明用语与护理规范制度，促进护士和患者之间的沟通。(5)患者住院期间，除需要提供日常生活方面的照顾外，还应深入开展健康教育和咨询服务。
1.3评价方法出院时采用李克特量问卷调查表评价两组患者患者主观满意度。即分别对5级态度“很满意、满意、一般、不满意、很不满意”赋予“5，4，3，2，1”的值，让被访者打分。
1.4统计学方法本研究数据采用SPSS13.0统计学软件处理，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
观察组主观总满意率为83.33%，高于对照组总满意率(53.33%)，差异有统计学意义(P＜0.01，见表1)。
3讨论
随着社会的进步和医学的不断发展。人们生活也在不断的提高，单靠治疗和护理并不能满足患者各个层次，各个年龄段，个性化的服务需求［4－5］。优良护理服务理念是现阶段医院发展、提升医院知名度的重要环节，护士要用热情的服务态度、娴熟的专业知识和技能提供护理服务［6－7］，而且护士素质是做好人性化护理的保证［8］。张金美等［9］认为神经内科是医院感染的高危科室之一，大部分患者为瘫痪、卧床、大小便失禁、侵入性操作多，再加上起病急、病情重、病程长、使用抗生素大、时间长，患者全身免疫力功能多比较低下。
本研究中，笔者对神经内科住院患者进行系统化护理干预措施，结果发现观察组主观总满意度明显高于对照组的主观总满意度。提示系统化护理干预措施的观察组效果佳，患者主观评价高，值得临床进一步推广。推测原因可能是“以患者为中心”的现代系统化、人性化护理模式是一种整体、个体化的、创造性的、有效的护理模式，可使患者获得良好的身心状态，对缩短、降低患者不愉快的程度有一定效果，对患者的主观感受有一定影响。
食管和胃底静脉曲张出血诊治成效
食管和胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化
门脉高压症最常见的并发症之一，治疗效果差，死亡率较高。近十年来，有关静脉曲张出血的止血治疗进展迅速。本文主要就各种方法的近期临床应用情况作一综述。
1.降门脉压的药物
1.1加压素
血管加压素是最早也是目前使用最广泛的药物，它是一种全身性血管收缩剂，给药后可引起肠系膜血管阻力增加，同时降低门静脉血流和门静脉压力而使静脉曲张出血得到控制，止血率在50%~70%之间。在用药过程中约有25%的患者出现副作用，如肠缺血和坏死、下肢缺血、腹部痉挛、腹泻等，有冠状动脉疾病尤其不宜使用。为加强其血管活性作用，减少副作用，已提出两种方法，一种是与硝酸甘油合用，止血率为62%;另一种是使用血管加压素的类似物三氨酞赖氨酸血管加压素[lJ，其半衰期较长，止血率约为60写。初步研究表明，上面两种方法副作用小，但能否提高其止血率尚有待进一步研究。垂体后叶素一般用量为。.2一。.6拜/min，较大剂量优于较小剂量[，][，〕，开始时5一10拜推注。
1.2生长抑素
动物及临床相关试验均证实它能减少内脏血流，降低门静脉压力。生长抑素控制食管及胃静脉曲张急性出血的有效率约80%一95%，几乎无副作用，对大部分患者可替代三腔管治疗[’1，明显优于传统的垂体后叶素有效率小于50%的疗效。停药后再出血仍有发生，再次应用疗效似有下降。
目前有两类生长抑素用于临床，一为天然型，商品名施他宁(stilamin)，半衰期仅2~3分钟，必须在推注。.25mg后连续静脉滴注，0.zsmg/h或6~12mg/h;一为合成型，商品名善得定(sandostatin)，半衰期约4小时，首剂0.lmg推注后以0.6mg/d维持2~5天。
应用生长抑素需注意:(l)因其半衰期短，维持持续滴注十分重要，一旦有静脉外渗等停用情况应立即再次冲击量注射治疗。(2)生长抑素治疗开始时或期间发现仍有活动性出血，可再静注冲击量，每小时l次，连续2~3次。(3)治疗24小时以上仍然无效，应考虑改用其他方法。
2.经内镜食道一胃底静脉曲张出血治疗
2口经内镜硬化荆注射治疗(EIS)
Eis治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血的疗效业已公认[s1，适用于食管静脉曲张或经药物治疗无效，有严重肝功能障碍伴腹水、黄疽，不宜作分流、断流手术或术后再出血等。其治疗成功率为70~90%以上，四个疗程曲张静脉消失率达50~80%，死亡率多数报道少于2%，与手术相比，费用低，操作简单且可反复进行。
Eis较常见的并发症:(1)出血，包括术中拔针后针孔出血和术后数日内(多在5~7日)因溃疡形成或其它不明原因所致出血，量大小不等，有来势凶猛者。(幻胸痛，胸水与发热;(3)食道溃疡，如溃疡过深可致穿孔。较少见的并发症:食管狭窄，胃溃疡及门脉高压胃肠病，菌血症，肝、肾、肺、脑等远处栓塞，纵隔障炎，脓胸及休克或类似DIC状况(其发生原因可能与硬化剂等过敏有关)。
采取相应措施可有效提高成功率，减少出血并发症。(1)采用内镜末端气囊技术，必要时可压迫止血。(2)术前用药。吴云林[s]报道治疗前10分钟于外周静脉内注射奥曲肤。.lmg，针孔出血率仅10%，较对照组明显减少(77%，P(0.01)。(s)与圈套法合用(后述)。(4)选用好的硬化剂。ehan，Kitan。[，〕等分别对5%乙醇胺油酸盐(EO)、1%乙氧硬化醇(AS)及5%鱼肝油酸钠(SM)的疗效作了比较，显示前两者在治疗期间出血的危险性低于后者，并有较高的红色征消失率。(5)适当增加治疗次数，而不是一次成功。(6)每条静脉注射完毕，注射针在静脉内留针至少10秒，然后将注射针退回针鞘内。(7)术后静滴降门脉压力药物。(8)技术熟练，配合默契等等。
2.2内镜下组织粘合胶注射治疗
目前应用较多的是Histoacry，’它与血液接触后立即产生聚合和硬化，能有效地闭塞血管和控制曲张静脉出血，还可使曲张静脉消失而降低再出血的危险性，故有人认为，组织胶注射是食管静脉曲张活动性出血治疗的首选方法，尤其对胃底曲张静脉出血的治疗是唯一可选择的有效治疗手段。M。stafa[sj等报告用Histoaery组织胶治疗100例血吸虫引起的门脉高压性胃底曲张静脉出血患者，首次的止血率达100%，再出血的发生率仅为12.5%。不过有发生肺静脉和静脉栓塞的个别报道，其对内镜等治疗器械的可能损伤限制了应用。
2.3内镜下曲张静脉套扎(EVL)
EvL是受套扎治疗痔疮技术的启发发展而来，其适应症与Eis相同。目前已由需外套管的单个皮圈结扎发展到不用外套管，可连续结扎5一8个皮环的连续结扎治疗，如six一Shooter及SpeedBand，后者可一次性连续结扎5条曲张静脉，操作时间短，患者容易接受。
众多食管曲张静脉皮圈结扎治疗与硬化剂注射治疗的疗效及并发症研究结果认为结扎治疗在闭塞或消退曲张静脉方面略优于硬化剂治疗，表现为治疗疗程数减少;在并发症方面，EVL明显优于EIS图。但吴云林等在EVL和Eis并发症比较研究中发现结扎治疗组术后近期严重出血及死亡均高于硬化剂治疗组，提出胃底静脉明显曲张者结扎食管静脉宜慎重，食管曲张静脉全部结扎而未采用有效降低门脉高压措施可能为结扎术后大出血的重要原因。此外，无法确切辨认出血灶，一旦结扎在曲张静脉破裂处上方，或将整条静脉仅部分吸引入环，可引起致死性出血。
国内外有关学者[ls〕采用EVL联用曲张静脉内、曲张静脉旁硬化剂注射方法，认为闭塞曲张静脉疗效更为理想，这种联合治疗已在我国部分大中城市开展，在消退曲张静脉方面，其治疗次数和时间较常规EvL、Eis优点何在尚有待于深入研究。一般认为，皮圈结扎失败者应当即立断改用硬化剂注射治疗。
3.经静脉肝内门体分流术(TIPS)
[关键词]集束化护理；脑出血手术；下肢深静脉血栓；发生率
[中图分类号]R473.6[文献标识码]A[文章编号]1674-0742（2017）01（b）-0144-04
[Abstract]ObjectiveTostudythepreventiveeffectofclusternursingontheincidencerateofdeepveinthrombosisofpatientswithcerebralhemorrhageoperation.MethodsConvenientselection100casesofpatientswithcerebralhemorrhagetreatedinourhospitalfromOctober2013toAugust2015wereselectedforresearch，thedividedintotwogroupswith50casesineachaccordingtotheadmissiontime，allpatientsadoptedtheoperation，thecontrolgroupadoptedtheroutinenursingserviceonthebasisoftheoperationtreatment，whiletheresearchgroupadoptedtheclusternursingservice，andtheincidencerateofdeepveinthrombosis，nursingsatisfactorydegreeandchangesofcoagulationindexesat1weekafteroperationofthetwogroupswascomparedandanalyzed.ResultsThenursingsatisfactorydegreeintheresearchgroupwasobviouslyhigherthanthatinthecontrolgroup（94.00%vs78.00%），andthedifferencehadstatisticalsignificance（P
[Keywords]Clusternursing；Cerebralhemorrhageoperation；Deepveinthrombosis；Incidencerate
脑出血疾病在临床脑血管类疾病中十分常见，具有高致残率和高致死率的特点。现阶段脑出血主要通过手术方式予以治疗，见效快且效果理想，但是经过手术治疗后极易引发下肢深静脉血栓等并发症，严重影响患者的身w健康以及生活质量，可见脑血管患者围手术期护理干预对手术治疗效果以及预后具有重要的临床意义[1-2]。为探究集束化护理对脑出血手术患者下肢深静脉血栓的预防作用，该院特方便选取于2013年10月―2015年8月期间来该院进行治疗的100例脑出血患者进行了相应研究，并取得良好成果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
方便择取于来该院进行治疗的100例脑出血患者参与研究，所有患者均有不同程度的意识模糊、神志不清、语言障碍或呕吐等临床症状，经过脑部CT和MRI检查后确诊符合脑出血诊断标准，且已明确出血部位。现已排除脑干出血患者、血肿累及脑干患者、合并严重心肺肝肾功能障碍患者、颅内感染患者、全身感染患者以及伴有凝血机制障碍患者。所有患者均不存在手术禁忌证。以患者入院接受治疗时间作为分组依据，将其分为对照组与研究组，每组50例患者，对照组中有男36例，女14例，年龄45～81岁，平均（60.2±4.8）岁，包括壳核出血患者11例，皮层下出血患者14例，丘脑出血患者13例，小脑出血患者12例，6例患者脑出血有破入脑室现象；研究组中有男32例，女18例，年龄44～82岁，平均（61.5±5.1）岁，包括壳核出血患者13例，皮层下出血患者15例，丘脑出血患者11例，小脑出血患者11例，8例患者脑出血有破入脑室现象；两组患者在一般资料数据，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2护理方法
对照组：患者行小骨窗微创开颅手术予以治疗，并行常规护理服务，包括患者术后的饮食护理以及肢体护理等。研究组：患者行小骨窗微创开颅手术予以治疗，并行集束化护理服务，具体护理内容包括：①健康教育：脑出血具有起病急、病发突然的特点，常在患者不易察觉的情况下突然发病，家属对该疾病的护理工作一无所知因此发病后会显得十分慌乱，易因错误护理造成加重患者病情[3]。因此在患者发病入院后，护理人员在第一时间对患者进行对症护理，并与其家属进行沟通，为其讲述该疾病的发病原因以及正确的护理方式，并告知患者和家属该疾病的治疗方式、效果以及可能出现的并发症情况，做好预防措施，增加患者和家属对下肢深静脉血栓的重视。②基础护理：患者术后应穿着干净宽松的病服或其他衣物，其下肢应穿弹力袜预防静脉曲张以及静脉血栓。术后患者可进行肢体活动后，为患者进行更换，促进肢体血液循环，同时指导家属正确的肢体护理措施。患者术后初期饮食应以流食为主，后随着病情减缓逐渐恢复正常饮食，注意多食用蛋白质、维生素丰富的食物补充手术期的营养流失[4]。由于术后患者长时间卧床导致胃肠道功能受损，因此需要多食用水果以及蔬菜促进肠胃功能恢复。鼓励患者每天进行排便，但是注意力度，避免腹腔内压力过大。③生命体征监测与病情观察：术后严密监测患者的生命体征变化，若出现异常时及时上报主治医生并采取正确的处理措施，监测患者的凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（Fib）等凝血指标，减少下肢深静脉血栓的形成，同时护理人员需要时刻注意患者的下肢肤色、体温以及皮肤弹性，每天进行下肢周径测量，做好下肢深静脉血栓的预防。④早期预防护理：术后患者可进行肢体活动后须指导患者进行肢体康复训练，初期可帮助患者进行肢体被动锻炼，尤其注意下肢锻炼，指导家属下肢按摩手法。每天需握住患者脚踝进行内外翻康复训练，通过脚部训练带动下肢腿部肢体活动，降低下肢深静脉血栓发生率。在进行早期康复训练过程中应注意循序渐进的原则，活动量适中，避免患者过度劳累。
1.3临床观察指标
①护理满意度：通过该院自制护理满意情况调查表进行调查，共分为满意、基本满意和不满意3级，总满意度=满意+基本满意；②下肢深静脉血栓形成诊断标准以国际静脉血栓预防研究组织制定的标准为依据，患者术后1周时进行下肢肾静脉造影检查，观察患者下肢静脉血液流通顺畅程度，出现的所有股静脉、N静脉等均可被归纳在下肢深静脉血栓范畴；③术后1周时进行凝血指标检查，包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（Fib）4项。
1.4统计方法
该组针对为脑出血手术患者行集束化护理预防下肢深静脉血栓形成的研究使用SPSS19.0统计学软件对相关数据进行分析与处理，计数资料以[n（%）]表示，进行χ2检验，计量资料以（x±s）形式表示，通过t检验，P
2结果
2.1护理满意度
该次研究共发放100份护理满意度调查问卷，共回收100份问卷，且填写内容真实有效，问卷有效回收率（100.00%）。研究组50例患者中总满意患者47例，总满意度（94.00%）；对照组50例患者中总满意患者39例，总满意度（78.00%）；研究组显著优于对照组，组间差异有统计学意义（χ2=5.316，P=0.021
2.2下肢深静脉血栓发生率
研究组50例患者中，共有2例患者发生下肢深静脉血栓，发生率为（4.00%）；显著低于对照组的50例患者共发生下肢深静脉血栓患者10例，发生率为（20.00%），组间数据在统计学中进行计算，结果显示，差异有统计学意义（χ2=6.061，P=0.014
2.3凝血指标比较
两组患者术后1周进行凝血指标检测，经过检查后两组患者的4项凝血指标数据计算结果，即差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
3讨论
3.1脑出血手术患者易出现下肢深静脉血栓的原因
被当前各个国家学者所公认的下肢深静脉血栓形成原因有三，分别为血流遇阻或滞缓、血液高凝以及血管内膜破损[5]。而脑出血患者受到特殊病情以及手术操作等因素的影响，出现下肢深静脉血栓的L险较大，具体原因较多，主要包括下述几项原因。
3.1.1手术制动与活动障碍脑出血患者的手术时间较长，在此期间患者只能保持同一不变，这就导致患者血流减缓，易因此出现下肢深静脉血栓[6]；此外，脑出血疾病可导致患者一侧肢体运动受限，或出现昏迷等症状，需长期卧床休养治疗，使患者的正常肢体活动障碍，致使其血流减缓，形成下肢深静脉血栓。
3.1.2药物刺激脑出血患者术后需进行药物辅助治疗，保证治疗效果，常用吡拉西坦、甘露醇或抗生素等药物，这些药物会刺激患者血管，长期使用或反复使用均会损伤患者的血管壁，加强血管通透性，造成血管内膜破损，进而释放出较多的血管活性物质，致使患者血小板出现聚凝或黏附情况，血流不通则形成下肢深静脉血栓[7]。
3.1.3患者出现脱水情况患者需通过甘露醇或速尿等药物进行脑水肿预防治疗，而这些药物会使患者出现反复呕吐的症状，导致胃液减少以及血液中的水分减少等情况，进而是血液因缺水而浓缩形成血液高凝状态[8]。除此之外，术后患者的应激反应可致其出现消化道溃疡、高血糖等症状，或下丘脑功能不全所致的高热或尿崩症状，减少患者机体水分，增加血液粘稠度。
3.1.4凝血机制障碍患者在手术过程中会损伤部分集体组织，手术切口促使血小板释放出较多的凝血酶源激素以及血管收缩因子，致使患者的凝血系统被应激反应激活，而且术后止血药物的应用而使血液出现高凝状态，进而形成血栓[9]。而血液高凝、酸中毒可减少凝血时间，进而导致患者下肢深静脉血栓。
3.2集束化护理
集束化护理是将存在循证基础的治疗措施或护理措施集中起来，共同处理医治难度较高的临床病症。该种护理模式的目的是为医护人员提供更加理想的治疗效果。
3.2.1集束化护理的定义所谓集束化护理并不是指一种护理措施，而是一组护理措施，其中每一项护理措施经过大量临床炎症已被证实对患者的治疗预后具有良好的促进意义，并且一组护理措施的应用效果远优于单项护理措施[10]。一般情况下，集束化护理中需要含有3～6种护理措施，同时每一项护理措施需要具备具体性、可行性的要求，又需要被临床认可，但是在实际的护理工作中却并没有被全部执行，因此为提升单项护理措施的效果，需要将几种单项措施捆绑集束在一起执行，以保证护理工作的完整性和有效性。
3.2.2集束化护理的特征集束化护理具有十项特征：①集束化护理的创立和应用目的是提升临床护理工作的可靠性、安全性与有效性；②集束化护理方案与疾病治疗过程息息相关，是一组护理措施，同时护理措施共同实施的效果优于单项护理措施实施；③一组集束化护理方案中的每一项措施一般需要通过随机对照实验进行验证；④集束化护理方案中的每一项护理措施均需经过专家认可对该疾病的治疗具有积极意义；⑤在大多数情况下，集束化护理方案中每一项护理措施的临床价值是有限的，同时也在不断的进行变化和发展，最终效果取决于临床工作人员的临床经验；⑥并非全部具有可行性的治疗或护理措施都需要在集束化护理方案中，罗列所有存在可能性的护理措施并不是集束化理念的意义；⑦集束化护理中的每一项护理措施均不存在强制性，若患者存在治疗或护理禁忌症则无需实施该项护理措施；⑧为确保护理措施的有效性，集束化护理方案中的每一项措施都必须被实施，否则护理方案则不具备完整性；⑨集束化护理方案的评价应根据每一项措施的进度和结果进行，而非以临床结果作为评价依据；⑩集束化护理的应用不仅能够提升治疗结局，同时还能够提升科室内的协作性。
3.3下肢深静脉血栓形成后的护理措施
3.3.1下肢肢体护理患者术后已经出现下肢深静脉血栓后，护理人员需帮助患者绝对卧床治疗，并将患者的静脉血栓的腿部抬高30°左右，防止患肢被挤压。为患者进行患肢按摩，严禁在患肢处进行压迫性或按压性检查操作，避免出现栓子脱落形成其他部位血栓。严密监测患者患肢的肿胀情况，每天进行患肢周径测量，了解病情。
3.3.2用药期护理患者在接受溶栓药物治疗期间，需要护理人员对其药物输注情况进行观察，同时观察患者的用药反应，若患者存在出血倾向时应汇报给主治医生并进行相应处理。患者用药后出现咯血、痰中带血、呼吸困难、胸部疼痛或低氧血症时，应避免患者翻动身体或有下床情况，尽量避免患者进行深呼吸或咳嗽，以稳定病情。
该次研究结果显示，研究组患者的护理满意度为（94.00%），显著高于对照组（78.00%），研究组患者的下肢深静脉血栓发生率为（4.00%），明显低于对照组（20.00%），组间数据在统计学层面进行分析，结果显示，差异有统计学意义（P0.05）。且在杨浩，张峥等[11]的研究中行集束化护理的患者下肢深静脉血栓发生率为（3.3%），行常规护理的患者下肢静脉血栓发生率为（13.3%），这与该院的研究结果相近，可见集束化护理的应用能够有效预防脑出血患者术后发生下肢深静脉血栓，保持凝血系统的正常运行，同时还能提升患者对护理服务的满意度，帮助医院树立良好的社会形象。
综上所述，为脑出血手术患者行集束化护理可对患者的下肢深静脉血栓形成进行有效预防，同时减少其他并发症的发生率，提升护理满意度，改善紧张的护患关系，值得在临床中应用并推广。
[参考文献]
[1]张金兰.早期运动护理对预防脑出血患者术后下肢深静脉血栓形成的作用[J].中国保健营养，2014，8（6上旬刊）：3238.
[2]王卫.集束化护理对脑出血手术患者下肢深静脉血栓发生率的影响[J].中国急救医学，2015，35（z2）：308-309.
[3]橇.早期运动护理对预防脑出血患者术后下肢深静脉血栓形成的作用[J].大家健康，2014，8（6中旬版）：293-294.
[4]徐蕾，都娟，王冉冉，等.浅论对进行手术的脑出血患者实施早期综合护理对预防其术后下肢深静脉血栓的效果[J].当代医药论丛，2016，14（4）：54-55.
[5]赵二勤，萱改丽，王翠霞，等.脑出血术后患者下肢深静脉血栓形成的相关因素分析及护理[J].中国实用医药，2013，8（16）：214-215.
[6]徐生南.脑出血患者开颅手术后预防下肢深静脉血栓形成的护理[J].基层医学论坛，2016，20（11）：1579-1581.
[7]刘登力.集束化护理在各类疾病的研究进展[J].饮食保健，2015，2（11）：215.
[8]张岚，宋婷婷，戴世英，等.集束化干预在护理中的应用研究进展[J].护士进修杂志，2012，27（22）：2038-2040.
[9]纪玉桂，杨春娜，刘雁，等.集束化护理理念在中心静脉导管护理中的应用研究进展[J].护理研究，2016，21（8）：904-906.