关键词：医技科室；绩效分配；绩效改革
一、引言
医技科室作为医院的重要组成部分，执行收入不低于临床科室，甚至高于临床科室。以河南省某市级三甲医院为例，除去药品及收费性材料，医技科室的执行收入每月高于临床科室3―5个百分点。医技科室的检查速度及质量直接影响临床科室的工作效率，让病人少排队、少等待，有助于患者满意度的提升。同时伴随着医疗技术的发展，临床科室与医技科室合作开展的手术、治疗项目越来越多，例如影像下介入手术、内镜下治疗等，医技科室的职能不再局限于检查，医技科室临床化趋势逐渐突出。对医技科室绩效分配实行改革，拓宽医技科室的业务范围，鼓励新业务的开展，提高医技人员的积极性迫在眉睫。
二、医技科室传统的绩效管理模式存在的问题
本文中医技科室传统绩效模式指的是，收入减去支出乘以科室系数的绩效分配模式。该分配模式是大多数医院计算医技科室绩效的依据，只考虑了科室的经济效益，忽视了医疗服务的质量与效率，没有突出公立医院的公益性质。1、无法激发医技人员的工作积极性。在传统的绩效模式下，做第一个检查和第一百个检查的绩效是相同的，对医技人员的加班工作没有特殊体现。然而在大多数三甲医院，检查排队时间较长，有的甚至当天的检查需要推后一到两天，直接影响临床医生的诊断，延长病人等候时间，增加医院平均住院日。虽然医院反复强调医技科室弹性排班，鼓励医技人员利用午休时间或延长下班时间为病人做检查，但是效果始终不佳，人员的工作积极性难以调动。2、无法体现不同科室之间的性质差别。医技科室有别于临床科室，科室种类繁多，性质差别较大，有的科室主要依赖于机器和试剂，例如检验科；有的科室主要靠医生诊断，例如超声科和病理科；有的科室则既有技师又有诊断医师，例如影像中心。采用传统的绩效模式，“一刀切”地实行“收减支”计算，无法反映科室的工作难度、劳动强度等重要因素。在大多数医院中，最明显的结果是“批量生产”的科室奖金畸高，需要医师单个人工诊断的科室奖金却偏低，这与绩效的初衷是背道而驰的。3、不利于医技科室新业务的开展。在一味地强调工作量的绩效模式下，医技人员往往追求速度快、总量高，工作起来容易出现“挑肥拣瘦”的情况，不愿意接诊断难度高的病人，或者对检查草草了事，更不会主动耗费精力开展新业务，导致科室发展停滞不前。随着医疗水平的不断提升，医技科室的业务范围也在逐渐拓展，与临床科室合作开展的业务越来越多，鼓励医技科室开展新业务、新技术对提高临床科室诊疗水平起到推动作用。
三、医技科室绩效管理模式的改革实践
1、对科室内检查项目设置权重。这一步主要解决同一科室内部项目之间的次重关系，暂不考虑不同科室之间项目的关系。以某市级三甲医院为例，参与绩效分配的共有12个医技科室，285个检查项目，平均每个科室20多个项目。如何平衡科室内部项目之间的权重，是这一步中需要解决的问题。引入RBRVS的理念，即衡量医师在完成这些项目时所消耗的各项资源，包括直接人力成本、直接材料成本、分摊的其他成本等成本因素。精确计算各项目的成本很难做到，为了简化处理，请科室人员为本科室的检查项目进行两两对比计分，就是将所有需要进行评价的项目列出，两两配对比较，其价值较高者可得1分，最后将各项目所得分数相加，最后根据得分同时考虑医院总体发展为科室内项目赋予适当的权重。对于需要鼓励开展的业务和新技术，在此可以适当提高权重。这种评价方式相对于直接为每个项目打分，更加科学合理，避免由于项目过多造成的评分差错，简单易行。2、计算各科室点数。在医院信息系统中提取科室当月全部执行项目单价、数量等数据，结合项目权重计算科室当月点数。科室单个项目的点数=项目单价×项目权重×项目数量，将当月发生所有的项目点数汇总，即为当月科室的总点数。科室总点数=∑项目单价×项目权重×项目数量。3、测算各个科室人次标准和奖励标准由于各个医技科室的性质差别较大，不适宜采用统一标准对其进行绩效核算，如何为各个科室制定绩效标准，较好地平衡各科室之间的关系值得深思。根据近一年的历史数据，测算各科科室的人次标准。某科室近一年月均收入为200万，月均项目数量为2万个，月均收入/月均项目数量即可得出：科室人次标准=200万/2万=100（元）。根据这种方法得出的各科室的人次标准均不相同，考虑了科室之间的差异性。在此基础上得出科室的“虚拟”工作量=科室总点数/科室人次标准。“虚拟”工作量不同于实际工作量，由于是根据点数计算，充分考虑了科室各个项目的操作难度、耗费时间、材料成本等多种因素，是进行绩效评价的关键指标。奖励标准的制定是平衡科室之间奖金的关键性因素，奖励标准的高低直接决定科室的绩效水平。这个标准的制定与科室的技术难度、医院的战略发展相关性较大，医院未来重点发展方向是哪里，哪些科室是技术性较强，哪些科室的发展能够与其他医院拉开档次。另外，绩效的改革也要考虑历史性因素，也就是科室原来的绩效水平。在对人员绩效进行改革时，管理者需要做加法而不是减法，每次的绩效改革应该通过增量去拉开人员差距而不是减量，所以充分考虑科室原来的绩效水平是制定绩效标准的基础。综合以上因素，倒推出科室每人次奖励标准。科室每人次奖励标准=科室预期绩效/“虚拟”工作量。为了缩短病人等待时间，提高临床科室诊疗效率，鼓励医技人员提高工作效率，在每人次奖励标准的基础上增加超额工作量奖励标准。根据一至两年的历史数据，测算出科室过去每月完成的工作量，根据科室过去实际加班情况推算科室基础工作量。例如，过去一到两年，科室加班时间占总工作时间的10%，那么科室的基础工作量=过去科室实际工作量×90%。4、得出科室检查项目绩效。根据上表中标准和科室实际检查项目的工作量可以计算出科室检查项目绩效。科室检查项目绩效=科室总点数/人次标准×奖励标准+（科室总点数/人次标准基础工作量）×超额奖励标准。科室总点数=∑项目单价×项目权重×项目数量。5、科室参与的治疗、手术类项目绩效。随着医疗水平的提升和新业务的开展，医技科室与临床科室合作开展的治疗、手术项目越来越多。例如，胃肠镜下的治疗、手术，影像下的手术等，减少病人的痛苦、缩短诊疗时间，治疗效果好，社会效益和经济效益双赢。医院应该鼓励医技科室联合临床科室多开展此类项目，对这部分进行绩效专项奖励。将医技科室这部分治疗、手术项目单独列出来作为专项奖励项目，分别设定治疗类和手术类的奖励标准，然后根据项目的技术难度、时间成本、材料成本以及医院发展需求等综合考虑制定项目权重。单个项目奖励=项目单价×项目类别奖励标准（治疗类或手术类）×项目权重×数量；科室专项绩效=∑单个项目奖励。6、运用综合目标全面考核科室工作质量由感染科、医务科、护理部、门诊部、人事科、监察科、财务科等职能科室，根据其职能从门诊质量、感染与预防质量、教学质量、科室文明及综合管理等四大方面进行综合目标考核，根据标准实行百分扣分制。综合目标实际得分×科室完成工作量绩效=科室实际绩效。
四、取得的成效与改进方向
1、取得的成效。经过绩效分配的改革，医技科室工作积极性得到明显提升，2017年、2018年、2019年医技科室工作量完成情况每年增长5―10个百分点。医技科室与临床科室的横向合作也不断开展，2017年、2018年、2019年年医技科室治疗手术类项目每年增加比率在20%―30%左右，其中胃肠镜、支气管镜下的EMR、ESD手术项目在本市属于独家项目，技术水平领先。2、改进方向。本次的绩效改革是以医技科室为核算单位，没有细化到个人，科室内部的二级分配仍然依靠科主任的决策。二级分配有些科室制定得较好，有些科室仍然有平均分配。下一步改革，要将科室二级分配纳入医院绩效改革层面，将绩效分配切实地落实到个人，并对医技科室的诊断医师、技师、护士各类人员分别考虑，做到公平公正。
五、结语
随着医药卫生体制的深化改革，建立健全绩效考核指标体系的提出，制定突出医院发展方向、医疗服务质量、成本费用控制等指标的绩效分配方案是医院管理的重要方面。绩效分配是医院管理的重点，也是难点，如何充分利用绩效考核调动人员积极性，推动医院整体良性发展，是值得每一位医院管理者深思的问题。根据医院实际情况不断调整、完善，也是深入推进绩效管理工作的必经之路。
参考文献
1、王汉松，傅丽娟，赵列宾，黄瑾、医院医技科室绩效考核分配改革的实践探索、中国医院管理，2016，36(04)、
2、刘萍、基于计件工资制的医技科室绩效管理研究、现代医院管理，2020，18(05)、
关键词：科室成本核算 绩效核算 实践路径
一、引言
当前我国在医疗卫生建设方面，加大投资建设力度，医疗机构也正处在蓬勃发展时期，医院医疗资源也在不断的满足广大人民群众的生活水平。2012年，全面执行《医院财务制度》和《医院会计制度》，要求公立医院要进行科室成本核算。成本管理作为医院财务管理的重点，科室的成本管理显然是医院成本管理的一部分。医院科室成本核算及绩效管理作为医院的成本管理的组成部分，首先要确定核算科室，其次要搜集科室的直接成本及分摊科室的间接成本，最终计算科室成本。科室的不可控成本和科室的可控都是科室成本核算及绩效核算的范畴。
因此，选择恰当合理的途径来实践科室成本核算及科室绩效核算，能够加强绩效评价，提高服务效率。
二、医院科室成本核算及科室绩效核算的现况及其出现的问题
（一）医院科室成本核算及科室绩效核算意识不强
医院的建设主要集中在医院的临床科室建设和技术层面的提高上，忽略了医院的科室成本及其绩效核算等行政管理方面。我们都知道传统观念下的医院职责主要是对患病人员进行治疗，还期健康。正因为如此，医院对于科室欠缺有效的管理和监督，医院财务信息和数据也尚未形成统一的管理，会计人员的职业能力普遍较低，导致医院在进行科室的核算方面还处于薄弱状态。除此之外，医院尚未成科室成本核算及绩效核算机制，往往只顾眼前利益，只关注直接科室成本的管理与核算，忽略间接成本核算及绩效管理，对科室成本核算及绩效管理停留在表面，缺少详细科学的论证与分析，最终影响医院成本管理及绩效管理的规范性，存在潜在风险和隐患。
（二）科室成本核算及科室绩效核算使用的方法单一、水平较低
医院对于科室成本核算及其绩效的核算方法还是沿用配方形式的数据和形式的方法进行核算，核算效果的准确性完全取决于数据的主准确性。当前大多数医院主要采取原始成本简单分摊的方式进行成本的核算，在进行核算时，个别医院主要是针对患者在医院整个医疗过程中所使用的医疗产品的成本进行核算，这样的核算方式往往忽略了相关部门管理成本的核算，也忽略了其他内在的成本损耗。例如医院科室中设备的损耗费用、固定资产损耗费用等，往往因为受到忽略，从而导致对于科室的成本及其绩效的核算尚不准确。医院科室成本核算除了在使用方法单一，不够准确等缺点外，同时也缺少相应的财务核算专业的技术人才，医院往往引进先进的技术操作和模块核算，却因为缺少掌握先进技术的财务工作者，使得医院在科室成本核算以及绩效核算的业务能力难以提高。
（三）科室成本核算及科室绩效核算标准建设尚未形成规范标准
医院发展离不开对各科室的有效管理、成本运算的不断降低以及对核算预算进行正确的决策，而这些工作的良好实现都是以医院成本核算及绩效核算作为依托。医院成本核算及其绩效核算也是一个复杂的过程，离不开医院的管理部门、职能部门、相关科室乃至个人。我国的大部分医院对于科室成本核算及绩效核算意识不强、认识不足，仅仅认为医院科室成本核算及绩效核算是单纯的一个部门的工作，并且认为单纯的利用财务业绩对核算标准进行衡量。众所周知，医院科室的成本核算及预算要建立规范的标准，同时选择合适的科学的方法，运用恰当的技术手段，才能有效的反映出医院工作者的工作能力以及承担风险的能力及其两者之间的内在联系，最终，促进医院财务工作者的工作积极性。
三、提高医院科室成本核算及科室绩效核算的途径
（一）提高医院对科室成本核算及绩效管理的认识
一是医院要根据自身的实际情况，重视科室部门的组织建设和管理机制，加强科室核算及管理的思想建设；二是财务部门及其从业人员的思想素质和责任意识的建设，让医院的工作者认识到科室成本核算和绩效核算对医院发展的重要作用，明确此项工作涉及到医院的各个科室和医院每个员工的切身利益，从而促使医院职员形成科室成本核算意识和绩效效率的意识。
（二）优化管理制度，汲取医院科室核算的相关技术人才
专业的财务管理工作者或者财务技术人才，是医院财务得以发展的不竭动力。医院要定期开展相关培训对财务工作者进行指导和培训，同时也要定期进行测评和考核。医院也要采取相应的激励机制以及竞争机制，促进财务技术人员从业能力的增强。完善财务核算及相应管理制度，成立科室部门及管理部门等组成的绩效核算的监督机制，使得科室成本核算及绩效核算能够有效的开展。
（三）构建完善的医院科室成本核算及绩效核算机制
构建符合医院自身情况的医院科室成本核算及绩效核算的机制。成本及其绩效核算主要是以医院医疗所需产品等大量的数据作为依托，对数据准确性的保障是能够进行良好核算的前提。因此，要不断的建设符合本医院实际情况的核算机制，才能够确保核算准确、稳定、有序的实行。
四、结束语
医院科室成本核算及绩效核算稳定有序的实行才能确保医院迅速的发展，才能提高医院整体的管理能力和运行效益。医院系统管理重要的组成部门就是医院对成本以及绩效管理的部门，其能提高医院在社会上的竞争实力，减少科室各项工作实施的运行成本，为医院的财务预算提供准确的数据，在资金和效率上保证医院的可持续发展，增强人民群众对于医院的信任程度和认可程度，为医院在医疗市场中处于领先地位打下坚实的基础。
参考文献：
[1]林红路、医院成本核算中存在问题及解决对策[J]、商业会计，2005（9）
[2]骆水娣，田佳、医院成本绩效管理探讨[J]、中国卫生经济，2007（3）
关键词： 医院 绩效考核 管理
绩效考核是指企业在既定的目标指导下，根据实际工作建立特定的标准和指标，对企业员工的工作行为及其取得的工作业绩进行评估，并运用评估的结果对员工将来的工作行为和工作业绩产生正面引导的过程和方法，是企业绩效管理中的一个重要环节，同时绩效考核也是是医院现代管理的重要内容，建立有效合理的绩效考核体系可以提高医院的运营效率和服务水平，增强医院的竞争力，同时公立医院绩效考核的核心应体现公益性，以社会效益为主，兼顾经济效益；2009年我国颁布了《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革意见》，开始实施新形势下的医疗改革，在此次改革中明确提出建立规范的医院运行机制，改革要遵循公益性和社会效益原则，建议以服务质量和岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度。随着医疗改革的不断深入，建立一套合理有效的医院考核体系是非常必要的。有鉴于此，本文以某市级公立三甲综合医院为研究对象，在综合分析医院绩效考核相关文献资料及该院原有绩效考核体系的基础上，建立了一个较为科学、合理、全面的医院绩效考核体系。
一、该院绩效考核现状分析
该院始建于1941年，是市卫计委直属的三级甲等综合性医院，占地面积30000 m2，建筑面积63063 m2，总资产3、9亿元。开设病床700张，附设眼科医院、心血管病医院及47个临床医疗和医技科室，其中眼科及心血管内科是市重点学科，老年病科是市优势专科。医院现有员工1400余人，其中高级专业技术职称人员300余人 ，博士、硕士学历200余人。
为体现按劳分配、按照岗位、工作量、业绩分配的原则，该医院在2004年制订了绩效分配办法，其主要内容包括：
（1）完善经济核算工作，加强经济管理：按医疗、医技科室，分门诊、住院收入进行核算；实行科室成本核算；管理费分摊；以科室收支结余为基础，通过服务效率、服务质量和经济效率等指标，科学合理的考核科室工作绩效并核算科室绩效工资。
（2）规范绩效工资分配政策，激励一线人员的劳动积极性。
（3）工作量的计算办法：科室直接收入项目，如床位费、挂号费、治疗费、检查费、调温费、材料费、护理费、诊查费等100%直接列入科室收入，手术费10%-20%作为手术科室手术补贴，扣除补贴后的50%记入科室收入。
（4）成本的计算办法：科室成本分为直接支出和间接支出，直接支出包括：药品、卫生材料、氧气、微机耗材、办公用品、洗涤、纸张、被服、维修、工资三金、岗贴、夜班费、电话费、复印费、细菌培养费。间接支出包括：水电费、取暖费、排污费、仪器折旧费、房屋折旧费、保洁费、管理费分摊。
（5）行政后勤部门绩效工资计算：根据行政绩效考核，发放平均额度按全院医疗医技科室绩效工资平均数的70-80%发放。
该方案初步具备了比较完善的绩效考核方案，充分发挥了绩效考核结果正向激励作用。但该方案的绩效考核目的不明确，缺乏战略性和导向性，某些考核指标不适当，缺乏合理性和客观性，考核要素不完善，缺乏整体性和前瞻性，同时在新的医改形势下考核方案需要进行修改以便充分体现医院的公益性和社会效益原则。
二、研究方法
（一）文献研究法
本项研究采用“医院”和“绩效考核”为主题词在中国知网数据库、万方数据库、维普数据库等专业数据库进行检索，下载相关论文进行阅读分析总结，同时参考国家相关政策文件、公立医院绩效考核相关论著、网站等，同时分析、归纳和总结文献资料。
（二）实地访谈法
为了更加细致深入的了解该院的绩效考核的实际情况，对一些相关人员进行实地访谈，访谈对象包括负责绩效考核相关工作的领导、人事科、经管科、财务科等职能部门的工作人员，以及临床科室医务人员，以便准确、全面地掌握该院绩效考核工作的真实资料。
（三）个案研究法
本研究收集整理了该医院所有的相关资料，包括医院的基本情况、原有绩效考核办法等。分析研究医院绩效考核实践，从正反两面进行考量，总结出其合理之处与不足之处，从而为提出了医院绩效考核改进和完善的对策建议提供现实依据。
（四）归纳总结法
综合分析了国内外公立医院绩效考核相关文献资料，并结合该院绩效考核的经验，综合运用绩效考核理论、激励理论、目标管理理论等理论体系，设计出一套科学、合理、实用的绩效考核体系。
三、绩效考核体系的改进设计
该绩效考核体系参考医院管理评价指南（2008版）并结合医院的总体目标，从5个方面确立了临床医技科室及其中层干部考核指标体系（主要包括业务指标体系、医疗护理质量指标体系、服务质量指标体系、科室管理指标体系及科研教学指标体系）和职能科室及其中层干部考核指标体系。业务指导体系目的是评价科室的经济效益情况、工作量完成情况、合理用药情况等。医疗护理质量指标体系目的是评价科室医疗、护理质量水平。服务质量指标体系目的是评价科室的服务质量水平。科室管理指标送体系目的是评价科室的团队效力和管理人员的管理水平。科研教学指标体系目的是评价科室的教学与科研完成情况。
（一）临床、医技科室及其中层干部考核指标
1、业务指标体系
（1）绩效评价指标：主要包括科室的业务收支指标和耗材损失率，由财务科计算制定细则标准并考评。
（2）业务效率评价指标：主要包括临床使用率、病床周转率、门诊人次、药品收入占科室总收入比例、门诊日志填写率和医疗保险指标完成，由医务科、医保办、门诊办、质控科制定细则标准并考评。
2、医疗护理质量指标体系
医务科、质控科、护理部、门诊办参考2008版医院管理评价指南中科室医疗质量管理与持续改进指标，根据临床有病房科室、无病房科室、手术室、临床检验科、医学影像科的具体工作特点制定相应指标及细则标准，同时建立病例质量管理指标体系、要是管理质量指标体系及输血质量管理指标体系，根据这些指标及标准进行逐一考评。、
3、服务质量指标体系
主要包括服务热情、态度和蔼、着装整洁、文明用语、不拒诊患者；有无乱收费及行风廉政建设，其中行风廉政建设实行一票否决，由政工科、监察室、院办负责考评。
4、科室管理指标体系
主要包括科室行政管理、履行岗位职责、完成各项任务、考勤工作、物资管理、设备管理及环境卫生，由院办负责考评。
5、科研教学指标体系
主要包括教学质量指标、科研质量指标、新技术开展指标及教学指标，由科教科负责考评。
（二）职能科室及其中层干部考核指标
包括履行岗位职责、科室管理、公文写作、完成任务情况（本年度工作目标分解计划执行等）及突发应急事件处置，由院办制定细则标准并考评。
四、实施效果
医院各项业务指标快速增长，医院门诊人数较上年增加10%，床位使用率增加6、15%。平均住院日减少1天，手术人次增加20%，医院总收入增加15%。
学科建设不断加强，新的绩效考核加大了新技术新业务的奖励力度，增加了科研质量指标，使临床医技科室积极开展新技术新业务，科研意思不断增强，加快了各学科尤其是重点学科建设速度，增强了医院核心竞争力。
科室管理工作不断改善，新的绩效考核体系对科室管理指标进行了细化，对中层干部的考核加大了科室管理的比例，中层干部不断提高科室管理水平，使科室管理更加科学、规范。
总之，本文分析了该院原有绩效考核体系，根据各科室不同的工作特点进行科学合理的分类，确立临床医技科室及其中层干部考核指标体系和职能科室及其中层干部考核指标体系，建立一个符合该院工作特点，并且在操作上能够行之有效的相对完整的绩效考核体系，体现了公立医院公益性，以社会效益为主，兼顾经济效益的原则，经过新的绩效考核体系的实施充分调动了医护人员的工作积极性，有力的促进医院的发展。由于时间和能力有限，本文对改进医院绩效考核问题的研究还有一些不甚全面和深入的地方，有待于在方案实施过程中进一步完善。
参考文献：
[1]王合森、 改革背景下公立医院绩效考核的成效与困境 [J]、 医院管理论坛，2015，32（1）：6-8
[2]金玲， 王阿贞， 齐瑞利、 公立医院关键绩效指标考核体系研究综述[J]、 中国医院管理，2013，33（12）：96-97
关键词：医院 绩效工资 薪酬管理
薪酬是企业对员工所做贡献及付出给予的相应回报，是员工自身价值的体现。医院薪酬管理是医院人力资源管理的重要内容及关键因素，科学、合理的薪酬体系作为医院实施激励的重要手段，能有效调动员工工作积极性，激励其创造性，能有效吸引外部人才、留住内部人才，增强医院凝聚力，提升医院管理水平，促进医院发展可持续发展。
1、医院现行薪酬制度
1、1 政策依据
2006年，依据人事部、财政部印发的《事业单位工作人员收入分配制度改革方案》，事业单位工资制度改革在全国范围内全面展开。工资制度改革的基本内容是建立岗位绩效工资制度，明确岗位绩效工资由岗位工资、薪级工资、绩效工资和津贴补贴四部分组成，其中岗位工资和薪级工资为基本工资。新工资制度的实施旨在建立适应事业单位聘用制改革和岗位管理要求，以岗定薪、岗变薪变，与岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系的收入分配激励机制。
1、2 医院岗位绩效工资制度的实施
按照事业单位工资制度改革的相关文件精神，我院现行薪酬制度是把工作人员档案工资中的岗位工资、薪级工资、护士提高10%部分、护龄津贴作为基本工资发放，把绩效工资和其他津贴补贴一并纳入效益工资发放范畴。基本工资作为员工基础生活保障按月及时发放，效益工资分配则在成本核算的基础上实行院科二级分配，对业务科室按照“收入-支出”×提成比例=科室效益工资及奖金总额的核算办法，科室员工的二次分配由科室依据日常绩效考核发放。行政后勤人员效益工资参照全院业务科室效益工资平均水平确定发放比例。
岗位绩效工资制度的核心是以岗位责任为重心，突出绩效考核，把员工收入与其岗位责任、实际业绩挂钩。岗位绩效工资制度的实施应当贯彻按劳分配与按生产要素分配相结合的原则，遵循按劳分配、效率优先、兼顾公平、优劳优酬的原则，体现向优秀人才和关键岗位的倾斜，最大限度的发挥其激励作用。多数医院虽基本建立了基于岗位绩效工资制度的薪酬体系，但大多仅仅停留在概念和理论层面，尚有诸多环节亟待完善，急需建立适合岗位绩效工资制度的绩效考核体系。
2、医院实施岗位绩效工资制度的影响因素
建立符合事业单位特点的岗位绩效工资制度需要有相应的配套机制做保障，目前，多种因素制约并影响着医院岗位绩效工资制度的全面实施。
2、1 岗位设置管理与按需设岗的矛盾
岗位绩效工资制度必须以规范的岗位设置为基础，岗位设置管理不到位，就无法实现“以岗定薪，岗变薪变”。1989年市编制部门核定我院人员编制为714人，20余年未重新核定。2010年8月开展岗位设置管理工作时实有在岗工作人员1069人，其中在编在册正式人员801人，其他均为编外聘用人员。根据国家、省、市有关事业单位岗位设置管理的文件规定，岗位设置管理的实施范围为医院在编在册的正式工作人员，未经人事部门履行正式聘用手续的编外聘用人员，不在岗位设置管理范围，且岗位设置总量不能超过在编在册正式人员数，因而导致岗位设置管理工作与医院实际应有人员配置不匹配。
此外，按照岗位设置管理工作规定，工作人员原则上不得同时在两类岗位上任职，但医院管理岗位由专业技术人员兼职的现象在各级各类医院普遍存在。加之事业单位管理岗位工资标准低于相应专业技术岗位，多数具有专业技术职称的管理人员仍执行专业技术岗位工资。同时，为了岗位设置管理的平稳推进，首次岗位聘用要求确保工作人员按照现聘职务或岗位进入相应等级岗位。事实上，医院管理岗位与专业技术岗位混岗问题并没有通过岗位设置管理得到有效解决，岗位设置管理的局限性与实施岗位绩效工资制度本身存在矛盾。
2、2 事业单位绩效工资改革进程缓慢
2006年事业单位工资改革转变了过去的职务等级工资制为岗位绩效工资制，事业单位工作人员现档案工资结构中的绩效工资来源于原职务等级工资制中津贴的一部分，绩效工资金额在现有工资构成中所占比例极小，无法通过绩效工资拉开员工收入差距，起不到足够的激励作用。2009年10月1日起，公共卫生与基层医疗卫生单位绩效工资改革先行一步，但其他事业单位绩效工资改革进程缓慢，至今未全面推开，一定程度上影响了岗位绩效工资制度的实施。
2、3 绩效考核机制不健全
医院岗位绩效工资制度的实施应以科学发展观为指导，建立体现岗位风险、技术水平、工作实绩的绩效工资分配和考核机制，而医院性质的特殊性和岗位构成的复杂性决定了医院实施绩效考核的难度。目前，医院对业务科室的绩效考核往往仅注重经济指标的考核，忽视了对医疗质量、服务满意度、医德医风、社会效益等方面的考核，无法体现医院各类岗位的不同风险、不同技术含量。没有完整、规范的绩效考核机制做保障，使绩效考核流于形式，却促使了不合理的医疗收费。此外，行政后勤岗位更是绩效考核的死角，干多干少一个样。
2、4 绩效工资分配缺乏有效的监督机制
绩效工资分配应体现出公开、公平、公正，要求科室实行精细化管理。目前，多数医院在绩效工资分配上实行院科二级核算，即在总量控制的前提下由科室对员工进行二次分配。多数科室未成立相应的绩效分配和考核小组，科室与科室之间的绩效考核标准缺乏可比性，绩效工资分配的方法和程序不能做到公开、透明，医院又缺少必要的监管措施，势必会造成员工对绩效工资分配的质疑，甚至影响科室团队的和谐，无法实现绩效工资制度本身的有效激励作用。
2、5 医院信息化建设程度
绩效工资分配的主要要素是绩效考核，而绩效考核的重点在于对员工工作效率和贡献的考核。随着信息技术的不断发展,现代计算机在医院得到广泛的应用，计算机信息系统在一定程度上解决了员工工作效率和贡献难以量化的难题，能为绩效考核提供具体参考依据。因此，医院信息化建设程度直接影响到绩效考核的实施，影响到岗位绩效工资制度的实施。
3、关于实施岗位绩效工资制度的建议和措施
实施岗位绩效工资制度的出发点和着眼点在于建立激励到位、约束有力、科学合理的薪酬分配机制。岗位绩效工资制度的实施需要有相应的政策、制度、措施做保障。
3、1 科学合理的岗位设置管理是实施岗位绩效工资制度的基础
医院人员编制是岗位设置管理的依据，人员编制也直接影响到政府给予医院经费补贴是否到位。就我院而言，作为三级医院，1989年核定的人员编制远远无法保证医疗、护理及其他各项工作的正常运转。为了适应人们不断增长的医疗服务需求，各级医院的规模都在不断扩大，受人员编制限制及事业单位公开招聘机制不健全等因素制约，医院在编内人员无法满足实际工作需要的情况下，大量聘用编外人员现象越来越多，实乃医院解决人力资源短缺的无奈之举，应引起编制管理部门的足够重视。
科学合理的岗位设置，应根据医院实际承担的职能、任务、规模重新核定人员编制，使人员编制能够适应、满足医院的实际需求；应建立常态化的事业单位公开招聘机制，理顺医院各类急需人才的入口。通过核编和公开招聘解决现实存在的编外人员正式聘用问题，有效平衡编内编外人员的岗位设置管理，降低医院人力资源管理的难度，为岗位绩效工资制度的实施奠定基础。
3、2 合理调整事业单位工作人员薪资水平和薪酬结构是实施岗位绩效工资制度的前提
事业单位工作人员工资结构中的岗位工资，主要体现不同岗位的职责和要求，不同知识、技术、责任、风险的岗位，岗位工资标准不同。事业单位岗位分三大类，即专业技术岗位、管理岗位、工勤技能岗位。专业技术岗位设13个等级、管理岗位设10个等级、工勤技能岗位设5个等级，各岗位各等级均执行不同的岗位工资标准。自2006年事业单位工资制度改革至今，事业单位工作人员岗位工资标准未再作过调整，现有薪资水平体现不出医疗行业的高风险、高技术、高压力，虽然各类岗位工资拉开了一定档次，但缺乏外部公平性和竞争力，使医疗卫生行业薪资水平远低于金融、电力等其他行业，医务工作者自身价值得不到体现，不能有效调动、激发工作人员积极性和创造力。对内而言，事业单位管理岗位与专业技术岗位工资标准的差异，是管理人员仍保留专业技术岗位工资的决定因素，也是管理岗位后继乏人的主要原因。
合理调整、确定事业单位工作人员薪资水平，加快推进事业单位绩效工资改革，调整绩效工资在工资结构中所占比例，才能充分发挥岗位绩效工资制度的激励作用，为医院岗位绩效工资制度的实施提供强有力的政策支持和依据。
3、3 建立科学合理的绩效考核体系是实施岗位绩效工资制度的保障
首先，完善的绩效考核体系要求每位员工与工作岗位都能有机结合，每一类岗位都应有相应的绩效考核标准。不同岗位绩效考核内容及指标的制定应在进行工作分析和岗位评价的基础上确定，结合各科室、各岗位的职责、任务、性质特点、技术含量、风险程度，重工作量、重工作效率、重技术含量、重风险，弱化经济效益指标考核，力争绩效考核体系公正、公平、客观、实事求是，实行量化考核，便于操作。业务科室绩效考核应围绕医疗质量和优质服务确定考核指标，行政后勤岗位的绩效考核应围绕为临床一线及全体员工提供主动服务确定考核指标，各有侧重。
其次，绩效考核是一项系统而复杂的工程，需要职能科室之间、职能科室与业务科室之间的密切协作，全方位的绩效考核需要在院内建立不同层级的绩效考核及监督机构，制定相应考核标准，确保绩效考核工作实施。针对多数医院在绩效工资分配方面的院科二级分配，医院应成立由相关职能部门组成的院级绩效考核及监督机构，制定医院对科室绩效考核标准，负责对科室进行绩效考核。各科室也应成立由科室负责人及普通员工组成的绩效考核及监督小组，制定科室对内部员工的绩效考核标准，负责对科室所属员工进行绩效考核和绩效工资分配。
同时，各职能部门还应在职责范围内，对科室二次分配进行跟踪，加强监管，确保绩效考核与绩效工资分配有效结合。
第三，医院的信息化建设应服务于岗位绩效工资制度的实施。医院信息管理系统的研发应在现有基础上考虑复杂的绩效考核需求，以高效便捷的信息系统为绩效考核提供及时、准确的量化考核指标，降低人工核算成本，提高绩效考核工作效率。
4、结语
岗位绩效工资制度的建立和实施是医院薪酬制度的深化，以科学合理的岗位设置为基础，以完善的绩效考核体系做保障，势必会推进岗位绩效工资制度的实施。
参考文献：
关键词：公立医院；绩效管理；PDCA循环
中图分类号：C93 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2016）13-0100-03
20世纪90年代，国家鼓励医院搞创收以维持医院的经济运营。这种把医院推向市场化的做法，使公立医院转向以追求经济利益为导向的管理模式。在这种背景下，公立医院绩效考核大多以收支结余为基础，财务指标为重点，辅以少量的医疗质量考核指标。2009年，以公益性为目标的新一轮医改拉开序幕。2015年12月国家卫生计生委、人力资源社会保障部、财政部、国家中医药管理局联合《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》（国卫人发[2015]94号），文件的核心是通过建立公立医院绩效评价机制引导公立医院回归公益性、服务性，既调动医护人员的积极性，又提高服务质量，实现可持续发展，为老百姓提供高校安全便捷价廉的医疗服务。福州某医院自2015年12月以来，围绕国家公立医院绩效评价机制实施了一系列的绩效管理改革。本文通过对改革的进程与实效进行分析，总结新一轮公立医院改革背景下如何推进公立医院绩效管理。
一、改革前该院的绩效管理制度及存在的问题
这所医院是一所集医、教、研于一体的三甲专科医院，实际开放床位556张，2015年门急诊量46、8万人次，出院病人1、19万人次。现有在职职工人数629人，拥有14个临床科室，20个医技科室，8个医辅科室，15个行政管理科室，1个制剂室，1个实验室。该院改革前的绩效考核制度主要存在两个问题：一是绩效考核偏重财务指标。临床医技科室绩效考核，是以非药的医疗工作量为基础，扣除部分的可控成本，辅以药占比、次均费用、住院天数等财务考核指标；行政管理科室的考核，仅在年末填写机关事业单位年度人事考核表，在部门内述职。这种以财务指标为主的考核体系大大刺激了科主任和科室员工的积极性，全院上下共同努力创造非药收入，使医院的非药收入保持了良好的增长势头，医院的财务状况不断改善。但却产生了一些负面的影响，主要表现在：一是一些科室为了追求经济利益，过度医疗，不仅增加了患者的负担，医保费用也大幅增长。二是绩效管理未进行深入的绩效辅导与反馈。每个月根据考核结果发完奖金，绩效管理工作就结束了，职工感觉绩效管理就是为了发奖金，忽视了绩效管理的目的是实现医院的战略目标。
二、结合公立医院绩效考核指标改革现有绩效管理制度
针对原有绩效管理体系存在的问题，2015年12月，该院开始实施一系列绩效改革。由绩效管理委员会牵头，绩效考核科负责具体工作，重新建立以工作量为基础，兼顾社会效益、服务质量、管理效率、可持续发展的绩效考核制度，逐级落实公立医院绩效考核指标，做到多劳多得，优绩优酬，降本增效，向技术难度大、高风险、高责任的岗位倾斜，合理拉开收入差距。另外，根据PDCA管理循环法则（P计划PLAN，D实施DO，C检查CHECK，A处理ACTION）构建“绩效计划（P）―绩效辅导（D）―绩效考核（C）―绩效反馈（A）”的动态绩效管理体系（见下页图），保证了绩效管理改革地有效实施。
（一）制定以工作量为基础，兼顾公立医院绩效指标的绩效计划（P）
首先，核定医疗工作量和岗位工作量。我们通过召集专家，对每个医疗行为及岗位进行价值评估，医疗工作量的评估主要参照RBRVS的方法（以资源为基础的相对价值），考虑风险性、技术性、耗时长短；岗位价值评估标准根据岗位的责任、知识技能、工作性质、工作环境、资格要求等因素确定岗位的价值系数。
其次，根据医院实际情况，将国家对公立医院考核要求转化为医院内部管理导向，层层落实指标[1]。第一步，选择考核指标。在《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》中提供的公立医院绩效考核指标包含4个一级指标，17个二级指标，52个三级指标，从实现社会效益、提高服务质量、提高综合管理水平及实现可持续发展的目标出发，该院选择了48个指标作为医院的绩效考核指标。这48个指标也是不同职能科室季度和年度考核指标。同时，根据重大影响、相对可控以及有较大改善潜力的原则选择部分关键指标作为临床医技科室的考核指标[2]。临床科室的月度考核指标有：9个社会效益指标（患者满意度、药占比、卫生材料比、检查检验比、每门诊人次医药费用、住院次均费用、医保目录外药占比、住院重症病人比例、基本药物占比），1个服务质量指标（院内感染发生率），4个管理效率指标（平均住院天数、病床使用率、百元医疗收入成本、百元医疗收入消耗的卫生材料）。医技科室的月度考核指标有：3个管理效率指标（百元医疗收入成本、百元医疗收入消耗的卫生材料、固定资产平均服务量）。另外，将可持续发展指标（科研教学、学科发展）作为临床医技科室年度考核指标。第二步，设定指标权重。根据主管部门设定的指标权重，以及2015年该院指标完成情况，对院内指标重新设置权重。对于未达标或者经分析较难完成的指标适当增加权重。第三步，下达职能科室考核指标。根据各职能部门的职责范围，将指标进行分解后下达给职能科室。每个指标，指定1名分管院长承担领导责任。有的指标由1个职能科室负责，比如“全成本核算”指标，由财务科负责；有的指标是多科室合作，比如“床护比”，由人事科和护理部共同负责；有的指标是拆分后由各科室分别负责，如“管理费用率”，拆成“管理费用―人员经费率”由人事科负责，“管理费用―其他费用―房屋维修费率”由总务科负责，“管理费用―其他费用―设备维修费率”由设备科负责等。第四步，下达学科考核指标。由职能科室与学科带头人共同商讨，下达学科的考核计划。第五步，在职能部门的协助下，学科带头人将考核指标下达给临床医技科室。第六步，临床医技科室将考核指标最终落实到各岗位，让每个员工都知道自己承担的责任及努力工作的方向。
（二）开展多种形式的绩效辅导（D）
绩效辅导，贯穿整个绩效管理循环，通过各种辅导方式，实施有效监控，促进科室和个人顺利完成绩效目标[3]。绩效辅导的方式主要有召开会议、个别指导、专题培训等。如，召开全院中层会议，由院长宣讲此次绩效改革的意义和目标；针对不同考核对象召开专题培训，对整个绩效计划进行细致讲解，辅导大家如何实现工作量考核与指标考核；应个别科室要求根据科室特点展开个别指导。由于绩效改革前，各职能科室没有绩效指标考核，绩效人人平等，因此绩效辅导过程中要注重改变职能科室观念，充分调动职能科室参与绩效考核的积极性，有效化解医院绩效指标的压力。
（三）进行月度、季度、年度的绩效考核（C）
各职能部门根据各自负责的指标特征，分别按月度、季度、年度对学科带头人、临床医技科室开展指标考核，绩效考核科则开展工作量考核，考核结果汇总至绩效考核科形成全面的考核数据。
（四）建立多种形式的绩效反馈机制（A）
考核完成后，要及时进行绩效反馈，总结本轮绩效循环的工作、铺垫下一个循环[3]。反馈的形式主要有面谈、奖惩、改进、调整。面谈，从帮助被考核人的立场出发，与被考核人就考核结果进行沟通，分析差距，听取他们的困难及建议；奖惩，包括薪酬和晋升，薪酬体现在月度和年度的奖励性绩效上，具体做法（见下表）；晋升，将绩效考核的结果作为个人晋升和获得职业发展机会的考核条件；调整，根据指标运行情况，适当调整绩效目标与指标，使之与医院整体战略目标匹配。
三、医院绩效管理取得阶段性成效
通过绩效管理体系的改革，医院的绩效管理在以下方面取得了成效：其一，实现绩效管理由财务指标为核心的传统模式向以工作量为基础、兼顾社会效益、服务质量、管理效率、可持续发展的科学管理方式转变。各部门不再只重视经济效益指标，更注重提高服务质量、控制医药费用、节约成本、关注可持续发展。比如，该院药学部，原先的绩效考核就是工作量奖励加节约成本奖励。药品销量越大，药学部的绩效越高。绩效改革后，将基本药物占比、抗菌药物使用强度作为药学部的考核指标。这样，即使在药品销售减少的情况下，由于药学部加大临床药学工作，控制好以上两个指标值，也拿到了很好的奖励性绩效。药学部积极指导医生合理用药，临床医生又有药占比、基本药物占比、医保目录内药占比等考核指标，双管齐下，共同促进医生合理用药，达到控制医药费用的效果，运行5个月全院药占比已下降3个百分点，且仍在保持下降的趋势。其二，调动了职能科室的工作积极性。原先职能科室只要按规定出勤，大家的奖励性绩效就相同，而现在职能科室的奖励性绩效与指标考核挂钩，职能科室积极主动去落实医院的战略目标。比如，以前工会的主要工作就是逢年过节给会员发福利，将员工满意度指标后下达给工会后，工会积极做好基础员工的沟通工作，了解职工的需求，传达医院的战略目标，构建和谐的员工关系。其三，通过反复的绩效辅导与反馈，及时让每个职工都明确自己的努力方向，及时调控科室及员工不偏离医院的绩效目标，增强了绩效管理的效果。
四、结语
全面的、精确的绩效管理为实现医院战略目标起到有力的推进作用，但也为绩效管理增加了不少工作量，今后医院将进一步完善医院资源计划系统（Hospital Resource Planning，HRP），通过提高信息化水平，提升绩效管理的工作效率和工作效果；四个维度的绩效指标之间是一种微妙而复杂的平衡关系，在下达指标之前，绩效考核科应充分做好前期的摸底与测算工作，科学设定院内绩效指标的权重，并在运行过程中结合实际情况及时做出调整；该院是福建省第一批DRGs（疾病诊断相关分类）试点医院，今后可试行把DRGs评价结果应用到工作量评价及绩效指标评价中，提高绩效管理的科学性。目前改革才实施5个月，医院多数绩效指标已开始朝预期方向转变，医院仍将密切关注各项指标值的变化，根据实际情况及时进行必要调控。
参考文献：
[1] 应亚珍、三医联动多方共赢――三明市公立医院改革调研报告[R]、卫生经济研究，2014，（10）、
[2] 刘昕、人力资源管理[M]、北京：中国人民大学出版社，2015、
[3] 石文娟、公立医院绩效管理体系的研究――以T医院为例[D]、济南：山东财经大学硕士学位论文，2015、
关键词：“九不准” 绩效考核 风险模型 公立医院
一、研究背景
公立医院绩效考核注重医疗收入，有利于科室提高收入，促进科室发展。但是一味强调医疗收入的核算，也会导致医务人员为了自身绩效收入，故意提高患者的医疗成本，导致不合理收费，增加患者负担的同时又浪费医疗资源。因此，国家计生委在“九不准”文件中，明令禁止医疗收入和医生个人的收入挂钩，保持医疗行业的纯洁性。
医疗行业是一个高风险行业，治愈不同风险的疾病所花的时间和精力有着很大差异。风险导向型绩效考核模型（以下简称为风险模型）是以各科室日常所承担的医疗风险为计算基础，结合医院本身的医疗质量和服务质量测评系统，考核各科室期间内的医疗风险应对情况，并以此考核结果作为期间内绩效考核发放的主要标准。风险导向型绩效管理模型，可以科学充分地体现医务人员的劳动价值，以及学科的医疗能力水平，遏制旧模式所带来的乱收费和资源浪费的现象，将医疗科室的工作重心转移到提高科室医疗和服务能力上去。
二、风险导向型绩效管理模型的建立
（一）风险导向型绩效管理模型
风险导向型绩效管理模型的建立是以医疗风险模型为基础，测量医疗科室期间内所承担的总医疗风险，结合科室在此期间内的服务质量和其他绩效管理指标，计算科室期间内绩效总额和实际发放额的考核模型。模型将主要风险指标作为科室绩效考核的工作核心，符合“高风险，高收益”的科学管理理念。风险模型的主要考核方向有风险总额、风险应对能力、潜在风险规避能力三个方向（见表1）。
表1：风险模型考核表
[序号＼&考核方向＼&主要内容＼&1＼&风向总额＼&医疗风险和工作量＼&2＼&风险应对能力＼&医疗质量和服务质量＼&3＼&潜在风险规避能力＼&科室未来发展能力和政策性指标完成情况＼&]
风险总额的概念是期间内科室所承担风险的合计数，体现了科室工作难度和工作强度两个方面。必须提出的是，对同一病患出现多种病症的，医务科必须精细化测定其风险的高低，复合计算病例的风险数值，以保证兼顾医务人员的劳动公平。风险应对能力具体为期间内患者所反馈的医疗服务质量，展现了科室现时的医疗服务能力。潜在风险规避能力体现了科室对未来可能产生的风险的应对能力，主要表现在科室医疗服务品牌的构建和实现科室未来发展规划的能力，另一方面在于测量科室应对医院外部要求的政策性指标的能力。
风险导向型绩效管理模型有力地剔除了以科室收入支出结余为考核核心的管理方法，避免了公立医院医生在具体医疗行为中“重收费，轻服务”的恶性商业化趋势，符合“九不准”要求中，医生收入不与医疗药品收入挂钩的新规定，帮助公立医院回归公益性[1]。另一方面，还避免了医生重新拾起“吃大锅饭”的惰性工作态度，让医务人员为了自己的绩效利益，尽自己所能的治疗更多的病人，提供更好的服务。对“疑难杂症”进行复合计算其病例风险系数，还可以有效改善推脱疑难杂症的恶劣情况。
（二）风险型绩效管理模型的设计
为了实现风险管理模型的管理目标，结合医疗行业特点，改进了平衡计分卡（BSC）的四大纬度，确定四个新的指标维度。
1、病情维度
病人病情的严重程度和复杂程度，显示了科室所承担的风险，是我们衡量科室承担风险主要指标。界定病源的危重情况和复杂程度，要求专业科室的鉴定。对不同病种划分不同的风险等级，期间结束时进行汇总，统计出科室总风险。病情维度指标设置的关键在于精细化、全面化，风险等级的界定要科学合理，同一病种也要按照危重程度的不同，划分不同等级。
2、工作量维度
工作量维度测量的是科室本月的劳动强度，体现医务人员多劳多得，科学计算个人对科室的贡献度。工作量的核算一直以来都是各个单位绩效核算的重点，所以数据来源比较成熟完备，在风险模型下将工作量区分为普通门诊工作量、专家门诊工作量、普通住院工作量和危重住院工作量等等，是风险模型必不可少的重要系数。
3、患者维度
患者维度即服务维度，患者对医疗成果的满意程度反映了期间内科室的医疗服务能力，是核心竞争力的集中体现。构建患者维度的主要目的是提高科室的医疗服务质量，打造医院品牌。主要指标选定为患者满意度调查、忠诚度调查（复诊率）、纠纷率、医疗信息知情率等指标。服务质量测评系统几乎是是所有医院必备的重要考核系统，拥有坚实的基础，是风险系统的有力保障。
4、管理维度
管理维度又细分为医疗质量维度和政策性指标维度，医疗质量维度是医务部、药剂科等辅助科室对病例、处方等资料进行复核检查后，针对医疗质量进行的考评打分，一方面，提高从业人员素质，引进和培养高素质人才以及科研贡献等方面的考核[2]。政策性指标维度则是针对科室各项政策指标的考核，包括药品比例、人员均次费用、卫生材料率等在未来可能为医院带来政策性风险的各项指标以及援疆、支农等硬性要求。管理维度设计的目标着眼于医院的长期发展，目标是加强学科建设，减少学科未来发展的潜在风险。这个维度的建设依然离不开职能科室的配合，是刺激科室不断提高核心医疗能力的重要手段，也是对医务人员个人发展的保证，有利于提高医务人员对医院的忠诚度。
5、科室绩效系数的概念
科室绩效系数是指科室期间内的绩效总额与科室整体风险应对情况之间的换算系数。这里所提出的科室绩效总额只受到患者个体风险、个体数量、个体服务质量的影响，并不包含管理维度绩效指标的影响和医疗纠纷赔款中科室或者个人要额外承担的部分。
（三）关键绩效指标（Key performance indicators，KPI）的制定
具体KPI的制定
病情维度指标：病种等级、危重等级。计算结果：病情风险系数。
工作量维度：普通门诊人次、专家门诊人次、普通住院人次、危重病人人次。此维度的各项指标都需要独立作为系数核算。
患者维度：患者满意度、电话回访情况、医疗情况知情率、医疗纠纷情况。计算结果为科室服务质量系数，其中患者满意度、知情率、复诊率与服务质量系数成正比，医疗纠纷率与服务质量系数成反比。
管理维度：病例检查分数、处方分数、复诊率、副高比例、硕博比率、科研创新情况、药品比例、卫生材料率、人员均次。其中，病例检查、处方检查、药品比例、卫生材料比例为合格性考核满分100分，低于标准不加分，超过标准做扣分处理。科研创新情况、正副高比例、硕研比例，为加分性质考核标准，由医院制定标准，超过标准可以有超过满分的绩效系数奖励，或者是直接的定额绩效奖励。另外，由医院通过的人才培养、院外支援计划，在科室及科室人才达到条件以后，由医院提供经费支持，不纳入风险考核系统重复计算奖励绩效。管理维度的计算结果呈现多样化的特征，我们在这里归纳为科室能力分析值，根据能力分析，进行多种方法考核，主要分为考核能力系数和额外绩效奖励等等。能力系数乘以绩效总额构成绩效最终发放额，而额外绩效奖励是直接汇总计入最终绩效发放额进行奖励。
三、风险导向型绩效管理模型的计算方法
（一）制定样本
假设科室X本月有n位出院病人，其病情风险程度分别为p1、p2、p3、……、pn，出院病人反馈的服务质量综合评分分别为A1、A2、A3、……、An，门诊拟有m人次，病种风险为q1、q2、q3、……、qm，门诊病人反馈的服务质量评分分别为B1、B2、B3、……、Bm。科室X的科室住院绩效系数是S（N），门诊绩效系数是S（M），医疗质量系数为L，创新额外奖励值为C。
（二）计算公式
科室绩效总额=门诊绩效系数*门诊服务质量*门诊总风险+住院绩效系数*住院服务质量*住院总风险
绩效最终发放额=科室绩效总额*医疗能力系数+额外绩效奖励值
1、绩效总额基数F的计算公式
F=S（N）（A1p1+A2p2+A3p3+……+Anpn）+S（M）（B1q1+B2q2+B3q3+……Bmqm）
即F=S（N）[i=1nAiPi]+S（M）[i=1nBiqi]
2、科室绩效系数S的制定
区分住院科室系数S（N）与门诊科室系数S（M）的主要依据是门诊工作量和住院工作量之间的劳动价值存在着差异，在下面的研究中我们将这两者统称为科室绩效系数S。制定准确的系数S对科室的绩效考核十分重要，需要用到区域内同行业同学科的平均风险绩效系数Sa和最低风险绩效系数Sf（通常可以参考区域内同行业同学科中风险总额最低的科室的S值）。计算公式如下：
科室绩效系数S=Sf+β（Sa-Sf）
其中β是科室X的平均风险与区域内同行业同科室月平均总风险之间的协方差。
3、绩效最终发放额R的计算方法
绩效最终发放额的计算重点在于调整科室管理维度指标对绩效的影响，即调整科室医疗质量以及科研创新能力对最终绩效发放额的影响。假设A科室期间内医疗、科研能力综合系数为L，创新额外奖励值为C，则绩效最终发放额R的计算公式如下：
R=L*F+C=L*[ S（N）[i=1nAiPi]+S（M）[i=1nBiqi]]+C
4、计算结果的分配方式
现行的绩效最终发放额的分配方式为科主任负责制，即科主任拿到绩效最终发放额再进行二次分配，这样的分配方式存在很大的弊端，科室主任在分配过程中缺乏具体分配公式的指导，有的为了避免科室矛盾，通常就按照工作时间进行粗浅地进行平均分配，无法真正体现出每个人对科室绩效的贡献价值，以及科室独立个人的服务水平、医疗能力，长此以往，绩效管理所设定的管理目标就难以实现。
在风险导向绩效管理模型中，由于考核数据源精确到每个患者，并且有科学合理的计算公式指导，可以将各项绩效管理指标具体到个人。具体计算方式为，将每个医务人员期间内医疗服务的对象作为核算样本（门诊样本定位比较容易，住院样本定位存在一患多医的情况，首先可以将患者定位给多个责任医师，再按照百分比分配给一级责任医师、二级责任医师等等以此类推）。按照R=L*F+C=L*[ S（N）[i=1nAiPi]+S（M）[i=1nBiqi]]+C的公式，计算出科室每个医师的最终绩效发放额R（x）。值得注意的是：由于处方、病例等个人行为导致医疗能力系数L分值降低的科室，可在计算其他无过错个人R值时，恢复其L值被扣减数，再最后倒计出有关个人的绩效额，也就是说让有关责任人承担其过失所造成的整个科室的损失，这样就加强了对过失责任人的惩罚力度，督促其改正。由于个人行为获得的L值奖励和C值奖励也可以用此方法计奖并激励相关人员，调动整个科室科研创新的积极性。
四、SY医院SJ科的管理情况
SJ科是SY医院的重点科室，拥有12名医生，13名护士。该科室2014年1-3月月均医生满意度为99、23，护士满意度为98、74，1-3月月均绩效为2237元。全年药品比例都超标，月均超4、97个百分点。
2015年院领导为创新管理方法，决定率先在该科室施行风险导向型绩效管理系统，施行新方案后，2015年1-3月月均医生满意度为99、57，护士满意度为99、12，1-3月月均绩效额为2407元，月均药比超标2、3个百分点（见表2）。（一）旧方案中SJ科存在的问题
旧方案中SJ科的科室满意度在全院中处于中下等水平，2014年，全年科室的人均费用超标，患者普遍反映费用过高，药比超标情况严重，科主任表示无法控制。医生方面，工作积极性不高，普通医生从来不会主动关心科室指标超标的问题。这是因为旧方案对财务指标超标情况的考核力度较轻，而且在处罚时是按科室统一考核，并没有定位到个人，所以大家对指标的节约意识很弱。
（二）新方案带来的影响
从科室主要数据上来看，新方案的月均绩效额与同期相比小幅上升，患者所反映的医生、护士服务满意度也大幅上升。这反应了科室医护人员的服务意识有所增强，带动了科室服务质量的全面提高。另一方面，科室药比超标情况有所缓和，虽然无法完全控制在标准之内，但是与去年相比，超标情况已经减轻了一半。
五、总结与思考
风险导向绩效管理模型突破了旧模式中以“效益为核心”的考核方法，把握住“高风险，高收益”的科学管理理念，侧重对服务质量的考核，不断激励科室提升自己的医疗实力。跳出无差别的收入、支出指标，为医生绩效的精细化管理提供了明确的思路，更加细致地督促医务人员提高自身素质，为公立医院的未来发展开辟了全新的道路。
当然，不可否认的是，作为一种新型考核模式，风险导向型绩效管理模型，还存在着一些不成熟的地方。首先，在对风险基数的估计方面给公立医院的具体职能科室就提出了很大的挑战。其次，在实例中发现，新方案对护士和医技人员的考核能力远远低于医生，这是由于新模式中某些重要指标与医生以外的医务人员的具体工作行为关系不够密切。例如，护理人员在选择病人时，多具有随机性的特点，与医生相比缺乏自主选择能力，所以病情维度的指标对护士的考核能力较差。
笔者认为，构建风险导向型绩效管理模式是公立医院绩效管理模式中一个非常重要的探索方向。由于工作量维度、患者维度和管理维度指标的统计工作已经有了几十年的基础，所以构建风险模式的核心问题在于精确病情维度的指标，即强化病情风险基数的估计能力。对护士、医技人员的考核，可以强化患者维度指标和工作量维度指标的考核力度，以提高风险模式管理的科学性。
参考文献：
关键词：医院绩效 问题 成本核算 分析
1当前医院绩效成本核算存在的问题
1、1没有做到真正的全部成本核算
当前，经济效益在科室奖金分配中占有30%～50%的权重，是一项非常重要的考核内容。科室的绩效奖金按当月的科室收支金额结余乘以相应的系数，计算，然而事实上，科室的成本在一定程度上具有很大的弹性，在奖金的分配方案制定过程中，各个科室的奖金水平由前几年科室平均奖金水平经过适当的调控，再根据绝大部分科室奖金水平来确定静静的分配系数和手指的结余水平。这也就意味着科室的成本在实际上由奖金分配的需要来人为调控。比如管理费用能够作为一种调控的重要手段，其中，分摊的比例和数额根据实际的需要来进行确定。这就造成科室的成本项目小于科室的实际数额。因此，在在医院绩效成本核算中反映的科室成本不能够真实的反应科室的真实成本，医院的管理者难以掌握科室真正的经济运行水平。
1、2无法圆满解决成本核算中的收入分配问题
如何确定科室收入分配的方法相对医院绩效成本核算的支出内容还有一定的难度。医院所有方面业务的收入，其中包括来自临床科室的医技科室及麻醉科室收入。在这一方面，牵扯到是否重复计算和如何来确定具体分成比例等方面的问题。一般来说，医院的收入由临床科室和医技科室两者分成，但是很难把握好具体分成的比例。另一个难度相对的问题是临床科室和麻醉科室手术总共收入的具体分配问题。因为，麻醉师和外科医师，手术护士之间属于协同劳动，而且手术难度不尽相同，所以，各方在手术收入具体分成的分配上很难形成统一的意见。虽然可以将手术收入进行双重计算，但是这样一来，就出现了科室的收入总金额和财务报表的医疗收入不相同的问题，绝不能因为人为增加收入，影响严肃性的财务数据。
1、3绩效成本核算数据和财务报表上的数据存在一致性和可比性问题
因为目前绝大多数医院绩效成本核算还处于手工操作的阶段，。从事专门绩效成本核算的人手相对有限，加上医院一些人员绩效成本核算的基础不太扎实，科室的成本资料不够完整，统计的成本数据不全，以及一些大医院的业务量比较大，科室数目较多，各种情况复杂，绩效成本核算的时间紧迫，任务又重，造成核算人员的心有余力不足现象。
2强化医院绩效成本合算的策略分析
2、1建立医院绩效考核体系，明确绩效成本管理各部门的责任
就医院组织管理体系来讲，绩效成本合算的组织部门在管理方面，对医院各项支出承担着无法推卸的责任。虽然说国家的财政投入不足，医院的需求和经济效益之间的矛盾无法调和，但是，医院各个科室一定要明确自己的职责，不能只顾满足医疗上的需求，而且还要在降低成本的同时，努力提高绩效成本效率和效益。形成从行政后勤到医院临床部门，和从领导到员工，医院的各职能部门相互配合的绩效成本核算系统。建立健全的绩效考核体系，如果绩效考核最终无法落实，没有相应考核制度，医院全部工作人员的责任都只能是空谈。必须对医院的职能管理部门进行考核，明确量化各部门管辖的支出指标。
2、2深化绩效考核成本核算工作的思考
向全成本核算过渡，不能仅仅把成本核算当做奖金分配的步骤，应当作为医院管理者中我医院各科室经济的运行水平和具体成本的重要方式。成本项目的核算要求全面和完整，尽量的按照实际的数目而不是仅仅测算数计算。改变医院各部门收支提成的核算模式，真正的考核绩效成本节约水平。绩效考核的模式应当向成本的节约方面进行考核，而不是与具体的收入相挂钩。通过利用先进的技术进行绩效成本核算，以此核算效率。医院应当和软件企业进行合作，一起开发出医院的绩效成本核算软件，通过将所有报表中的收支项目按照相应的步骤分配到各个科室，这样就能够使医院科室的收入和支出核算结余的数目与财务报表的收支结余数相一致。从而提高了绩效成本核算工作的准确性和科学性。统一绩效成本的核算方式，制定出成本的核算制度。目前有一些医院经过多年的核算工作开展，已经形成了教完善的方法，它们的思路基本上大同小异。国家卫生行政的管理部门，应当融合一些有代表性的，操作上可行性比较好的，实行效果相对较好的绩效成本核算方法，制定好医院绩效成本合算的标准方式，进而形成统一的制度。从而使医院之间在绩效成本核算的结果上具有相当的可比性，这样就便于医院的管理者能能够通比较发现问题的症结所在，进而有针对性的改进。
2、3建立监督评价体系并确保在绩效成本合算的技术实现
鉴于绩效成本核算应当面对大量原始数据，几千项的各种测算指标与复杂的评价模型，只有确保绩效成本核算方面的技术实现，编制出医院科室成本核算和绩效考核的管理程序。保证各项考核的结果指标准确，及时。在建立监督评价体系上，重点是划分好责任单元。同时，必须建立医院和各部门科室及员工之间的沟通信息渠道，通过收集、交流和分享信息，保证医院的绩效成本有效管理。达到在计划的调整方面，信息的上情和下达，及沟通反馈上绩效监督的目的。
一、医院绩效考核基本框架
新疆生产建设兵团医院通过采用先进的“平衡计分卡”原理，将从财务收益、客户关系、内部流程、学习成长四个维度对医院进行绩效考核，结合医院自身的实际情况和发展战略制定出切实可行的指标体系。每项指标尽量做到可量化，将绩效管理评价体系中的关键指标进行定量和定性分析，将可量化的指标进行层层分解；不可量化的指标用制度进行定性管理，尽量使其能够便于衡量和操作。指标的设置要科学、合理、简便、直观、易于衡量，不能过于空泛，既要与医院的战略目标相吻合，又要能保证对科室和对员工个人评价的可行性，形成一套有效的指标评价体系。
在制定绩效指标时需要考虑到以下方面：首先，要符合医院的当期战略目标。现有的医院大都处于维持阶段，由此而决定了其财务层面的战略主题必须围绕人员经营收入的增长、单位成本的降低、资产利用率的提高三个方面来设计绩效指标；其次，要重视为患者的服务层面，并将这类指标按照员工的岗位特点分解落实，最终形成医院顾客绩效的战略总衡量指标；最后，绩效指标的设定应与医院自身的管理基础充分结合起来，从中来设置指标量度和权重。在绩效考核结束时要将考核结果进行反馈，主管院领导要对科室的主要管理者就科室绩效进行评价和反馈，通过科室负责人将科室当月的绩效考核情况传达于本科室的每一名工作人员。科室内部对绩效考核进行总结，并对医院的绩效考核制度提出建议，由科室负责人将意见反馈到医院的管理层。
二、医院绩效考核与分配相结合
每月绩效考核结束后，各科室的分数情况会以报表的形式反应，管理者通过报表可以明确掌握医院各科室需要提高和重视的方向，而在下一考核期间进行重视和改进，同时根据当月的绩效考核分数进行合理的绩效分配。绩效的分配应大体上遵循三个原则，即效率原则、兼顾公平原则和按贡献大小分配原则。效率原则拉开了医院一二三线人员的薪酬分配差距，兼顾公平原则调节了员工薪酬分配的差距，按贡献大小分配原则体现了对医院技术、管理骨干的适当倾斜。
三、医院绩效考核与分配的实践经验
第一，在绩效考核体系中将人均效益作为关键指标，能够消除科室、部门在人员配备、设备投人和资源配置上的差异性，使绩效的考评更具有科学性和公平性，减少了分配中的矛盾，使绩效分配的正向激励作用得到强化。第二，传统的“成本核算，结余分配”办法，极易造成科室片面追求经济效益，从而导致医疗质量下降和加重病人负担的现象。因此，在绩效分配中进行综合目标考核，可以很好地解决这一矛盾。第三，将绩效分配建立在科室全成本核算的基础上，改变了以往“投入取向”的传统观念，强化了全员成本意识，使医院更多地关注资源配置的效率。在国家对医院投入相对减步和竞争激烈的医疗市场背景下，这是医院提升核心竞争力的重要环节，也是进一步加强和完善激励机制，向管理要效益的必然选择。第四，薪酬与绩效关联性弱化。有时员工的低效业绩并不是因为员工的低能力或低积极性，而是因为目标不明确性。绩效体系是整个薪酬体系的基础，如果没有解决好这个问题，薪酬体系的合理性和公平性必然会遭受影响。第五，短期决策与长期战略互动性淡化。许多医院的绩效计划很少顾及长期战略重点，各部门管理人员同时都在人力、物力、财力上花很多精力竞相提高局部指标。这种短期局部化的经营手段反映不出医院核心力的高低，甚至可能为下一步发展提供误导信号。第六，绩效考核的实施强化了医院、科室和员工间的有效沟通，改变了以往的科室绩效与医院发展战略相脱节、科室业绩良好，医院业绩却不理想的局面。第七，绩效分配与绩效考核挂钩激发了全院职工的工作积极性。通过工作量指标、医疗质量指标、病人满意度等指标的考核，为提高医院医疗服务质量和工作效率打下了坚实的基础，保证了医疗服务质量的提升。第八，医院的文化建设得到发展。通过绩效考核的有效实施，医院的精神和价值观得到灌输，团队意识得到增强，良好的行为习惯得到倡导，医院将以高度责任感、强大凝聚力为特征而得到长足发展。