2、诱发因素:
（1）外界因素也可称之为社会因素。首先随着社会的发展，人们的维权意识、健康意识、经济意识的增强，影响着危机事件的产生和发展。其次，新形势下医疗保险制度的不断改革及医疗法规的相继颁布，使医护人员的工作受到社会环境的强制性约束，而急诊病人的救治高风险、医疗后果不可测和医学发展的局限性等特性，很难完全满足广大患者、家属的需要，常常使危机事件在急诊护理中发生。（2）急诊护理管理中薄弱环节多，医疗纠纷多，使急诊科工作人员思想负担重，从而造成医疗骨干队伍不稳定。（3）急诊工作人员的人生安全常常受到威胁，易造成医护人员难以安心工作护理质量不高。二、急诊护理管理采取的措施1、院前急救过程中的护理风险管理:（1）制定院前急救预案，完善转运流程。（2）完善急危重病人转运交接记录。（3）不定期抽查急救车设备、药品的配备情况，组织院前急救人员模拟演练。（4）坚持预防为主，重视事前控制。在转运前，认真评估病人的生命体征及在途中可能发生的病情变化，做好相应的急救准备，合理配置医护人员，有助于降低途中突发死亡事件的发生。（5）转运前严格履行告知义务，让病人和家属明白要接受医疗服务，就要接受可能受到的损害风险。使家属有思想准备，以建立医患互动、风险共担的新型医患关系，减少医疗护理纠纷。2、发挥门诊护士长作用，才能提高门诊急诊护士素质：
门诊护士长作为医院门诊护理工作的直接领导和管理者，在门诊护理工作的运行中起着领导、决策、指挥、监督等作用。护士长必须要有竞争意识、创新意识、服务意识、质量意识、法律意识，才能适应医疗改革的发展，创新性地开展工作。 应重视对护士的思想教育，提高护理人员的素质和爱岗敬业，注重加强集体凝聚力。 3、护士管理：急诊科护士是临床专科护士。临床专科护士指的是某一专业特殊或专门的护理领域具有较高水平和专长的专家型临床护士。因此，对急诊科护士提出了更高的要求，不但要有较全面的护理知识，而且必须技术娴熟、操作准确，遇到紧急情况，能做到镇静、从容不迫。这就需要组织护士不断学习，定期技术培训和岗位练兵等长期有目的的人才培养，努力掌握各方面先进的护理知识，只有技术上精益求精，人人成为多能护士，才能更好地挽救病人生命。 4、业务管理：（1）环境管理：急诊科环境必须干净、整洁、舒适、优雅。这样，病人来就诊不会产生恐惧心里，并能很快消除焦虑情绪，适应新环境。作为管理者应随时督促、检查护理人员的工作，作好消毒隔离工作，搞好环境卫生，保持良好的医疗环境。（2）服务质量管理：来急诊科就诊的病人大多病情急、重，病人的心情急躁，有的甚至态度专横。这时，要求医护人员必须以满腔热忱来迎接病人，以一颗宽容的心来对待病人 让病人感到温暖和放心。病人情绪稳定，有利于身体的康复，对我们的护理工作也有很大的帮助。
5、增强急诊护理人员的危机意识：
关键词：优化急诊护理；急诊患者；不良事件
1 资料与方法
1、1一般资料 选择2010年2月～2011年1月急诊科室收治的178例患者为对照组，患者中男性106例，女性72例，平均年龄52、18岁；选择2011年2月～2013年8月收治的261例患者作为实验组，患者中男性124例，女性137例，平均年龄53、96岁，对改组进行有效护理。
1、2方法 对照组进行常规护理（见讨论3、1），对实验组进行护理优化管理（见讨论3、2），针对各组护理结果进行比较分析。
2 结果
在统计期间实验组中，仅有1例不良事件的发生，而对照组中有10例不良事件的发生，见图1。实验证明：优化急诊护理工作管理，能够有效提高急诊患者抢救效率，有利于提高患者治疗效果，降低医疗纠纷的发生。
图1 对照组不良事件
3 讨论
急诊护理行为对象具有病情危急、复杂多变、多学科性的特点，护理工作具有任务繁重、被动面临突发事件和意外灾害事故所致批量伤员等特点。
3、1急诊护理存在的问题 主观问题：急诊护理人员缺乏工作责任心，在护理工作中不积极主动，导致护理工作经常出现这样那样的问题，不能从问题中吸取经验教训，导致问题多次发生。护理人员由于工作量较大，在护理时将护理规范当儿戏，同时由于护理业务技能程度不高，技术不熟练，导致护理中经常出现操作失误。护理人员应急能力较差，对患者的病情变化缺乏分析和判断，无法采取前瞻性预防措施；在急救过程中，心理素质不过硬，导致心慌意乱，影响对患者的及时救治。
转运危重患者时未能充分评估病情和正确把握转运指征，准备不充分，责任心不强，安全措施不到位，搬运方法不当，途中观察病情不仔细以及发生病情变化未能及时正确处理，与接收科室工作配合不协调和交接班不细致等都是导致意外事故发生的危险因素。
客观问题：抢救工作需要多种仪器的辅助，如呼吸机、除颤仪、心脏复苏器、心电图机等，仪器的故障或用后不能及时消毒、保养；抢救药品不齐全或用后不能及时补充；器械、药品放置不科学导致抢救过程慌乱等因素直接影响工作效率。
3、2优化急诊护理
3、2、1工作流程推行分区分诊管理模式 如今，急诊医学模式已从单一的急诊科（室）发展为集院前急救D急诊科D急诊手术室D急诊病房D急诊ICU为一体化的模式。在过去的几十年里，急诊模式主要是"通道式"。这种模式的弊端是早期救治水平较低，不少患者死于送入病房的途中，错过了有效救治的大好时机[1]。因此，本科室在优化急诊护理工作后推行了分区分诊管理模式，加大院前急救力度，在院前、院内的急救功能上密切配合，形成密切的链式连接与互助互补，出诊过程中遇到呼吸心跳停止时当场复苏或边按压边拉回急诊科，并直接送入急诊ICU；急性脑血管病患者可直接送入CT室，确诊后需手术时直接送入神经外科；当胸痛患者确诊为急性心肌梗死时，直接送入心血管病房开展PTCA等，亦可在急诊科当即行静脉溶栓治疗[2]。院前院内急救系统共同组成了城市或地区的急诊医疗服务体系，提供24h不间断的急诊服务，力求快速、规范、优质、高效，各组成部分努力发挥各自相应的功能。
3、2、2灵活机动的排班制度 急诊科统管着急诊预检台、抢救室、留观室、暂观室和补液室几个科室，护士较多，能力参差不齐，管理难度大，如何做到合理排班，优化组合，以最大限度调动大家工作积极性和互相取长补短，使每个护士都能够在自己最适合的岗位发挥最大作用，一直以来都是困绕护士管理工作的一大难题[3]。我科对工作2年以内的护士，以急诊补液室岗位为主，未取得护士职业证书前，不得单独上中夜班，这使新护士的基本技能得到迅速提高；对工作3～5年的护士，以留观室和暂观室岗位为主，通过临床护理实践，使该阶段护士综合护理能力得到较快提高；工作6年以上的护士以抢救室、留观室和补液室主早班、带教老师岗位为主。同时每天排一个跳班，以备中夜班急救患者多，有突发事件如有成批伤时协助中夜班护士，该班由留观室和抢救室护士轮流执行，利于护士全面培养，为人员调配提供基础。
3、2、3规范抢救物品及用药安全管理 指定经验丰富、责任心强的护士负责系统管理，消毒-保养-调试。护士长随时抽查，发现问题及时报维修，并详细记录原因，以降低急救物品的损耗，确保急救过程的使用安全。急诊汇集门急诊各科医生开出的输液治疗，用药品种多，加上新药使用频繁，药物的不良反应多，护士必须熟练掌握大量药品的作用、副作用及有可能出现的不良反应，熟练掌握药物的配伍禁忌，只有这样才能做到安全用药[4]。
3、2、4做好术前与术后护理 急诊科行常规备皮、皮试、导尿等操作，简洁明了地告知家属患者当前的病情，术前宣教并签知情同意书，通知手术室进行急诊手术准备，手术室内护士及时准备抢救物品，协助医生为患者进行手术。
术后患者回到病房后予以去枕平卧，每隔一段时间（遵医嘱）为患者翻身1次，保持患者皮肤清洁，避免压疮发生；密切监测患者的生命体征，持续床旁心电监护6h；持续低流量吸氧；保持尿管通畅，避免受压打折，并观察尿液色、质、量有无异常，记录患者术后24h尿量。
3、2、5急诊心理护理 急诊护理工作应重视对患者的心理护理，运用科学的心理护理技巧实施护理。心理护理是一门专业技术，它基于患者的不同心理特点，运用温和的语言、细致的关怀、优雅的行为举止，轻柔的姿势、迅捷、准确的操作，消除患者的不良情绪，帮助急诊患者建立治疗信心[5]。尽量满足患者的各种合理需求，以便开启患者心灵之窗，顺利实现救护。护士对患者开展心理护理，告知患者所处的环境、病情的变化以及要采取的治疗方法，使患者有一定的心理准备，并以高水平的护理技巧赢得患者的信任。对于情绪过激的患者，则应保持平和的心态，以宽容的态度和高超的护理技术对待患者的过激行为。对于轻生的患者，心理护理更是尤为重要，一方面要继续保护患者的生命安全，防止患者继续采取轻生行为，另一方面，以高度的责任感，积极的工作态度和乐观的情绪对患者给予正面的积极影响。虽然，当前的人们通过电视和网络了解了不少医疗卫生知识，但也不乏来急诊就医的缺乏医学知识的患者。他们往往会对抢救设备、抢救技术和措施产生质疑，此时，急诊护理人员应耐心地解释，用科学的知识和道理赢得患者的配合。
参考文献：
[1]方付娟、急诊科危重患者护理安全防范因素的调查[J]、中国现代医生，2009，47（34）：66、
[2]朱秀芬、优化急诊护理流程对急性心肌梗死患者抢救效果的影响[J]、现代临床护理，2010（6）、
[3]高利平、急诊护理中实施量化管理模式的应用效果观察[J]、护士进修杂志，2014（2）、
【关键词】 急诊;死亡病例;抢救措施
The clinical analysis of 102 the died cases of non-traumatic intheemergencyroom
SONG Ming-dong,HUANG Xiao-yu、EmergencyDepartment ,YangjiangHospital,Guangdong 529500,China
【Abstract】 Objective To analysis the causes and the treatment procedures of the died cases of non-traumatic in the emergency room, to find more evidences for making preventive measure of death、 Methods To conclude and analysis the data of 102 died cases of non-traumatic in our emergency room in 2009 retrospectively, such as sex, age, the procedures and measures of treatment、 Results The average age of the died cases was 68、1 years old, most of them died from 70 to 80 years old;23、5% of the died cases below 60 years old、The causes of death were cardiac disease,cerebrovascular disease, disease of respiratory system, m alignant tumor by turns; 58、8% of them died from deterioration of the chronic diseases and cerebrovascular incidents; The emergency resources were used mostly by patients with sudden death,acute cerebral infarction in all death cases、Conclusion ①Most of the died cases of non-traumatic in the emergency room are died from deterioration of chronic disease and cardio-cerebrovascular incident、②How to improve emergency measures is still important issue in the emergency room、
【Key words】 Emergency; Death cases;Emergency management
急诊科是救治急诊患者的场所,是大多数危重患者的必经通道、所以是死亡率最高的科室之一。因此,对综合医院急诊死亡病例的统计分析,不仅可以反映居民的健康状况,也可以反映出急诊科死亡病例的疾病谱和目前急诊所面临的问题,掌握及患者对急诊抢救室资源的利用情况,会更好地为危重患者服务。
对我院急诊科2009年全年102例非创伤性死亡病例的诊疗及抢救不同环节进行回顾性分析,为进一步提高急诊救治效率提供依据。
1 资料与方法
1、1 一般资料 102例非创伤性死亡患者,年龄29~94岁,平均 (69、6±13、5)岁。其中男60例,平均(65、5±15、2)岁;女42例,平均(72、5±10、2 )岁,女性平均年龄明显大于男性。死亡病例以70~80年龄段最多,占39、2%(见表1)。
1、2 死亡病因排名 102例非创伤性患者死亡原因排在前4位的分别为:心脏病( 32、4%),脑血管病(26、4%),呼吸系统疾病(14、7%),猝死 (7、8%),恶性肿瘤占第5位9 (5、9%) (见表2) 。
1、3 按年龄分组的疾病比例 按年龄对比60岁以下、60~69岁、70~80岁、80岁以上四组,常见的导致死亡疾病的年龄分布,70~80岁组死亡人数最多,占39、2%( 49/102) ,23、5%的死亡病例小于60岁。3组间的猝死和急性脑出血在比例无明显差别;> 80岁组急性呼吸道感染的比例高于其他组;60~80岁组心脑血管病和恶性肿瘤比例高于40~60岁组,与>80岁组无差别。
1、4 不同疾病抢救室停留时间 死亡患者中,猝死、急性脑血管病患者于抢救室停留时间最长,心脏病患者停留时间最短(见表2) 。
1、5 抢救措施 102例患者中,进行气管插管者占68、6%(70/102);呼吸机维持呼吸者占48、0%( 49/102);实施胸外按压者占56、9%(58/102);猝死的患者,气管插管率为100%;诊断不清的患者气管插管率为86、2%;脑出血的患者插管率为77、1%。
1、6 统计学方法 采用SPSS 11、5统计软件包。计量资料以均数±标准差表示。计量资料的比较用t检验,采用Logiest回归对数据进行分析。
3 讨论
3、1 抢救室的死亡疾病构成 主要导致非创伤性死亡的疾病包括心血管病、急性脑出血、急性脑梗死、猝死、急性呼吸道感染、恶性肿瘤、上消化道出血等。从总体死因来看,几乎覆盖目前所有专科化临床科室,病情十分复杂,而心脑血管疾病是导致死亡的主要原因。本院急诊死亡非创伤性病例中64例为心脑血管疾病。8例猝死患者中5例有冠心病、糖尿病和高血压病史,考虑为心源性猝死,其他患者虽无冠心病、糖尿病病史,但是从发病过程看也考虑心源性猝死。按年龄分组看,60~80岁组死亡人数最多,占56、8%,60~80岁组中心血管病患者和恶性肿瘤多,>80岁组急性呼吸道感染患者多见,说明老年人呼吸道感染病情严重。
卫生部公布了对2008年城乡居民的死亡原因的调查显示,城市居民死亡原因前3位分别为心脑血管疾病、呼吸系统疾病、恶性肿瘤。以上3种疾病在我国的死亡病例中约占70%,心脑血管疾病发病率升高,已成为我国第一大死因[1] 。我院急诊科非创伤性死亡病例的疾病谱基本上符合全国死亡原因的调查结果。
在年龄分组中值得注意的是,60岁以下患者死亡率有所上升[2],特点为:①多为急危重症,以脑出血最多,占30%以上,其中脑干出血4例,猝死比例较高,占20%;②诊断不清的患者比例高于其他年龄组,占27%;③ 既往史和家族史不详,短时间内难以明确诊断。因此,应重视心血管疾病的上游防治工作,对青、中年人群加强疾病防宣教工作,提倡健康生活方式[3],减少心脑血管危险因素。
急诊科非创伤性死亡病例死亡原因复杂,英国一项研究对比急诊室猝死患者的临床诊断与尸检报告,临床诊断明确的患者中仍有近40%与临床不符[4]。本组102例患者中无一例行尸检因此,对于死亡原因的统计不能十分准确。因此,急诊医师应不断提高全科素质,开阔思路,提高临床应变能力,重视急诊疑难杂症。针对心脑血管疾病是导致死亡的主要原因而且呈不断上升趋势,必须增强急诊科医务人员对心脑血管危重病的理论和抢救技能学习,同时应强调完善急诊室与多科协作机制。
3、2 对抢救室资源的利用情况 本组资料中猝死、急性脑梗死、急性脑出血患者呼吸机使用比例和胸外按压比例最高,抢救室时间最长;心血管病、急性呼吸道感染在抢救室时间中等,呼吸机使用比例和胸外按压比例较高;恶性肿瘤患者呼吸机使用比例和胸外按压比例最低。
抢救室资源有限,如果患者拥挤或抢救资源长时间被占用,会导致急诊拥挤,势必影响后续的危重患者的抢救,造成一些后续影响,包括诊治延迟、医疗质量减低和影响预后[5,6]。台北学者对210例经急诊住院24 h内死亡的病例分析认为,由于误诊、诊断延迟以及不恰当处理,约25%的死亡是有希望避免的[7]。
因此,加强医院急诊科规范化管理,卫生系统的网络管理是很重要的。某些患者可在病情相对平稳不需应用呼吸机的应转入普通病房治疗;些患者需要呼吸机的应转到专科 I C U病房治疗;某些患者为肿瘤晚期患者,病情危重,但多数不需要抢救,仅仅药物支持治疗,可通过医院间合作,可使部分患者分流到下一级医院,避免大医院患者住院难,而小医院空床位的现象;医院应建立急诊重症、疑难杂症患者急诊入院绿色通道,可大大缩短患者急诊停留时间,如:急性心肌梗死急诊PTCA绿色通道的建立,已大大提高了患者的救治成功率,并缩短急诊停留时间。
但是我们看到,一些慢性病恶化,或疾病终末期的患者,家属往往希望挽救或延长患者的生命,而心肺复苏并不能有效挽救其生命,给急诊工作带来很大压力,这也是急诊普遍面临的问题。慢性病是我国目前最沉重的疾病负担,急诊科必然不断面临艰巨的挑战,对此,不断加强和完善急诊科的管理是我们的责任。
参考文献
[1] 褚沛,张翠杰,李海,等、1088例院前及急诊科死亡病例分析、兰州大学学报(医学版),2007,33 ( 4 ):32-34、
[2] 朱子青、10年间急诊死亡病例变化分析、现代预防医学,2008,35(9),1749-1750、
[3] 王文秀,黄元铸,胡大一、心脏性猝死的诊断与防治、天津科学技术出版社,2005:520 、
[4] MushtagF,RitchieD、Doweknowwhatpeopledie ofintheemergencydepartment、Emerge、
[5] RichardsonDB 、Increase inpatientmortalityat10 daysas-seriatedwithemergencydepartmentovercrowding、MedJAustin,2006,184(5):213-216、
关键词：急性心肌梗死；冠状动脉介入治疗术；时间分析
急性心肌梗死是急诊科急症之一，起病急，病情危重，可并发严重心律失常，心源性休克、心功能衰竭，严重时可引起患者死亡。及时尽早经皮冠状动脉介入治疗以达到开通狭窄冠脉，因此需要院前急救、急诊抢救室、心内科、介入科的密切配合工作，尽量减少急诊PCI准备时间，尽早恢复其血压供应，降低并发症和死亡率的发生[1]。
1 资料与方法
1、1一般资料 2013年1月～6月，急诊抢救急性心肌梗死患者126例，经过急诊绿色通道、程序化护理路径顺利进行PCI治疗患者102例，年龄42～73岁，平均62、53岁，记录急诊平均停留时间35min。2013年7月～12月，急诊抢救急性心肌梗死患者143例，经过急诊绿色通道、程序化护理路径顺利进行PCI治疗患者118例，年龄42～73岁，平均年龄64、21岁，记录急诊平均停留时间25min。
1、2 诊断标准 根据WHO的规定，所有269例患者均符合急性心肌梗死的诊断标准[2]：① 超过30min的心前区闷痛，伴压榨感、出汗、濒死感，部分患者合并呕吐、腹痛等：②心电图呈特征性改变及动态演变：③肌钙蛋白及心肌酶升高，非ST段抬高患者该项标准诊断价值更大。
1、3抢救治疗方法
1、3、1院前急救 接到“120”指挥中心电话后1min内携带抢救箱迅速出车，急救途中及时电话联系患者及家属，详细询问其病史、发病时间、目前状况。安慰和稳定患者及其家属的情绪，嘱患者绝对卧床。到达现场后，立即给予监测生命体征，完善12导联心电图，确诊为急性心肌梗死患者，启动心肌梗死临床护理路径的实施。立即给予吸氧、心电监护、迅速建立静脉通道（左侧肢体），应用静脉留置针，确保给药途径的通畅，立即给予阿司匹林300、氯吡格雷600口服，雷尼替丁150口服、行碘过敏试验。填写急性心肌梗死患者PCI治疗护理单，电话通知急诊科，迅速护送入院。
1、3、2院内抢救治疗 急诊科接诊急性心肌梗死患者分为二个途径：①由本院120护送入院的患者，如确诊为急性心肌梗死患者，120护理人员在护送途中确保患者生命体征平稳的情况下，已经启动心肌梗死临床护理路径的实施。急诊科护理人员通知值班医生、心内科医生、导管室人员做好准备工作，通知急诊化验室抽血。协助家属办理入院手续，心内科医生10min内到达急诊科，给予术前谈话及签字。急诊科护理人员护送患者入导管室。②外院120及家属自行护送患者到达急诊科的患者，立即完善18导心电图检查，确诊为急性心肌梗死患者，立即启动急诊心肌梗死患者绿色通道及心肌梗死临床护理路径的实施。实施先抢救后付费的绿色通道，给予心电监护、吸氧、迅速建立静脉通道，给予拜阿司匹林300、氯吡格雷600、雷尼替丁150口服，行碘过敏试验。通知急诊化验室急查血。协助家属办理入院手续，通知心内科、介入科做好接诊准备。所有人员10min内到位，急诊科医护人员在保证患者生命体征平稳的情况下，护送患者到导管室。
1、4我院抢救急性心肌梗死患者的特点 我院急诊科针对急性心肌梗死患者采取“一条龙’的急诊程序，尽可能减少心肌梗死患者在检查、交费、转运、治疗和护理过程中时间的浪费，以最迅速的方式使患者在最短有效时间内得到治疗和护理。在院前急救、急诊科、导管室、和心内科的通力合作下，形成心肌梗死患者绿色通道规范化护理路径。我院急诊科护士快速并准确地完成对患者的评估，并在早期对心肌梗死患者提供标准化、程序化照护，尽量减少时间延误；心内科医护人员具备相关的医学知识及丰富的临床经验，敏捷快速地做好急诊介入前的准备工作；导管室护士积极地配合急诊介入手术，密切观察病情变化，配合医生抢救。尽量缩短发病到开通心肌梗死时间，提高心肌梗死治疗疗效。我院的心肌梗死患者绿色通道规范化护理路径理顺了心肌梗死接诊和PIC前准备工作和各部门各环节的衔接，为心肌梗死患者尽快施行PIC争取了宝贵的时间。
2 讨论
心肌梗死是在冠状动脉粥样病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断及相应心肌严重而持久急性缺血所致，常见并发症是心律失常、休克和心力衰竭。我国心肌梗死的患病率呈逐年上升趋势，患病年龄趋于年轻化，越来越引起人们的关注，心肌梗死已成为影响公众健康的主要问题。
流行病学调查发现，心肌梗死死亡的患者中约50%在发病后1h内于院外猝死，死因主要是可救治的致命性恶性心律失常。显然心肌梗死患者从发病至治疗存在时间延误。其原因有：①患者就诊延迟；②院前转运、入院后诊断和治疗准备所需的时间过长，其中以患者就诊延迟所耽误时间最长。因此心肌梗死院前急救的基本任务是帮助心肌梗死患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗。
快而有效的冠脉再灌注策略是心肌梗死抢救治疗的关键。随着医学诊疗手段的不断提高，经皮腔内冠状动脉介入治疗包括PTCA和支架植入可挽救濒死的心肌，降低死亡率。急诊PTCA能快速开通狭窄冠脉，营养缺血心肌，减低死亡率和并发症，对院前急救、急诊科、心内科、介入科的护理也提出了更高的要求，开通急性心肌梗死绿色通道、及程序化急救护理是急诊PTCA治疗的前提之一。
PCI是目前心肌梗死在发病6小时内最有效的治疗方法，需要完善而迅速的抢救流程。程序化急救护理及配合绿色通道的开通，为心肌梗死患者争取到最佳的抢救时间，有条不紊的急救护理，减少了患者病情加重及死亡的几率；在运送途中，及时通知急诊科做好接收患者准备，确诊后立即通知心内科手术人员迅速到位，各部门默契配合，步步衔接，大大提高工作效率，为进一步治疗提供机会和保障。
急性心肌梗死“绿色通道规范化护理路径”的应用，体现出现代治疗心肌梗死的最新策略，它是多个科室密切、有效合作的体现，反映了多科室、多部门的协作能力，也是医院医疗、科研水平和管理水平的综和性体现。
参考文献：
关键词： 绿色通道；护士
急诊科是医院急危重患者最集中，病种最复杂，时间最紧迫，突发事件最多，抢救和管理任务最重的科室，是体现一个医院综合水平的窗口，为了适应现代急救医学的发展，提高患者在急诊室中的抢救成功率。我院2005年4月进行了急诊绿色通道的建设，通过1年多的实践，急诊室护士积极参与通道的建设，加强通道的管理，取得了良好的效果。现报告如下。
1 实施方法
1、1 制定规范、科学、系统的绿色通道管理制度 （1）绿色通道为院内急危重患者建立快速高效的服务系统。（2）绿色通道负责人：急诊科主任。（3）预检分诊护士应具有高度责任心和丰富临床经验，对危重患者必须果断、及时分诊，并立即通知医生进行抢救。其他相关科室人员被呼叫参加抢救时，必须在5 min内到达指定抢救场所。（4）急危重患者由急诊医生和护士长组织抢救。遇有成批患者、意外灾害等突发事件时，应立即通知医务科、护理部、院总值班，启动我院突发事件应急预案。（5）绿色通道医务人员要训练有素、技术娴熟、职责明确、坚守岗位，能胜任抢救各种危重患者的需要，随时做好抢救准备。（6）急诊抢救室为抢救危重患者的专用设施，不得挪作他用。一切抢救物品实行“五定”制度（定人保管、定点放置、定量供应、定期检查、定期消毒），保证抢救患者使用。（7）在抢救危重患者时，值班护士应主动观察病情，准确执行医嘱，医生口头医嘱要准确、清楚，护士要复述一遍后执行，及时记录。（8）绿色通道各相关医技窗口张贴绿色通道患者优先的标识，保证绿色通道患者各项措施优先。（9）对危重患者实施先抢救后挂号、先用药后付费等便捷措施。（10）所有检查由专人护送，所有医技、病房等相关科室保证绿色通道的畅通。
1、2 从绿色通道的三大要素着手做好绿色通道的建设 绿色通道三大要素包括：（1）人员保证―医生、护士、工勤人员。（2）仪器设备保证―抢救室内各种抢救仪器要性能良好，呈备用状态。（3）其他基本设备的保证―医院的布局，通往各检查科室的路面条件等。
1、2、1 加强业务管理，提高急诊护士的技术力量 提高抢救应变能力，制定系统规范的急救护理技能、培训标准，并根据标准进行各级人员的定期培训。制定急诊常见疾病的抢救预案，并严格执行。定期组织全科护士进行急救技能的演练并每月对科内所有人员进行理论考核及操作考核，并与奖金挂钩。
1、2、2 健全急救组织，完善急救通讯设备 提高急诊护士的急救意识，培养急诊护士的预见性、主动性和独立性。急诊科所有成员要有完善的通讯设备，急诊分检处有院内急救呼叫系统流程图，由分检护士负责呼叫。完善的急救组织和通讯网络是患者安全的保障。
1、2、3 保证基本设备和仪器设备的完好 急诊科设有专用抢救室和完好的抢救仪器设备，由三班护士检查仪器性能并保持备用状态，心电图、呼吸机、洗胃机、除颤器、心电监护仪等抢救仪器均有三级保养，一名护士担任一个仪器的一级保养员，护士长为二级保养员，仪器科为三级保养，保证仪器完好。其他基本设备包括抢救床、患者转运的车辆、急救的药品、急救包等均有专人管理，护士长、院质控小组、护理部负责质量的监控和保证。 1、3 定期召开绿色通道会议 及时反馈通道的运行情况，对存在问题及时疏通，切实保证通道的畅通。每月由医院组织召开一次绿色通道专题会议，对通道运行中出现的问题及时与各相关科室协调解决。同时院领导对急诊绿色通道的支持也是绿色通道畅通的重要保证。
2 效果
自从我院建立急诊绿色通道以来，护士积极参与了通道的建设与管理，取得了良好的效果。（1）对绿色通道第一要素人员保证起到了一定的作用。医生的及时到场，工勤人员的合理安排以及护士的及时救护都与护士的管理分不开。（2）对绿色通道第二要素仪器设施的维护起到重要的作用。急救室内的任何药品、仪器、设备、物品等都由护士直接管理，护士工作保证了这些设备的完好。（3）对第三要素其他基本设备的维护也起到了相应的作用。急诊护士直接参与绿色通道的管理，为患者的抢救争取了时间，提高了抢救成功率，增加了患者及家属的满意率，也提升了医院的整体形象。
3 体会
3、1 强化了急诊科护士的心理适应能力 急诊室往往是时间急、病情重、意外状况较多发生的地方，现代急救医学要求急诊护士对危重患者能够做到快速评估、果断决策，各种操作要求在最短的时间内完成。通过对绿色通道的管理，锻炼了护士在应激状态下将实力、技术、心智、意志处于最佳状态，保证了护士在实际抢救患者的紧张环境中技术的发挥。
3、2 提高了急诊科护士的沟通、管理能力 急诊护士要管理好绿色通道必须与医生、护士、工勤人员、挂号、药房、收费等其他临床科室经常沟通、协调，为了管理好通道也必须经常总结经验、调整方式、学习管理手段，这些无形中提高了护士与患者的沟通能力和培养了一定的管理能力。
3、3 提高了急诊科护士的急救意识及综合能力 急救意识是急诊科护士最主要的意识。当急诊患者来院时，急诊护士首先要明确先做什么、后做什么，通知哪些科室，上报哪一级领导，准备哪些抢救药品，同时要想方设法解决抢救过程中出现的问题。绿色通道的建设与管理本身就是对护士急救意识和综合能力的培养和实践。
3、4 提高了医院在医疗市场的竞争力 急诊是医院的窗口，是医院的缩影，是医院综合水平的体现，急诊树立了品牌，提升了形象，提高了医院在医疗市场的竞争力。
1 急诊服务的JCI评审标准
JCI是美国医疗卫生机构认证联合委员会（JCAHO）下属的一个分支机构，其宗旨是通过提供全球范围的认证和咨询服务，来提高全世界医疗机构的服务质量，确保医疗安全；其理念是最大限度地实现医疗机构“以患者为中心”，为患者提供周到、优质的服务[2]。JCI有关医院急诊服务的评审标准明确要求：制定清晰明确、可操作的急诊患者服务制度和操作规程，并对相关员工进行急诊服务制度规程的培训，确保每一位员工规范采用相应制度与操作规程来指导急诊服务，以保障医院急诊服务的安全有效、降低相关风险[2]。
2 基于JCI标准的急诊服务实践
2、1 医院急诊科概况
急诊科归属于医院的危重医学科，急诊科主任直接向危重医学科主任汇报。急诊科设有四个医疗组，每个医疗组由1名主诊医师（Attending，获得副主任医师职称1年以上，并通过医院内的资质考核认可）[3]、1～2名高年资住院医师和3～4名低年资住院医师组成。主诊医师对所诊治的患者负全责，并直接向急诊科主任汇报。医院急诊科根据不同功能设置，分抢救室、诊疗室、清创室和急诊监护室（EICU）4个区域，其中抢救床15张、诊疗床12张、清创室1间、急诊监护床10张。
2、2 急诊服务管理体系的构建
医院参照有关急诊服务的JCI标准，成立“急诊服务管理委员会”，全权负责医院的急诊服务管理。委员会由医务科科长任主席，成员包括医疗副院长、护理副院长、危重医学科/急诊科/麻醉科/内外科/呼吸治疗科主任、急诊室/重症监护室护士长。委员会从医院整体角度出发，根据整合的信息，通过分析判断，为医院的急诊服务做出计划和决策。其具体职责为：制定急诊服务的制度和工作规程，建立急诊急救器材、药品配备的标准，审核急诊科医务人员的资质，监督相关制度、规程落实情况，全面监测急诊服务质量，协调急诊服务相关的一切事宜[4—5]。
2、3 急诊服务管理制度规程的建立
医院急诊服务管理委员会根据JCI的有关标准，结合医院的具体情况，讨论、制定详尽的急诊服务制度与规程，以规范医院的急诊服务，确保不同的医务人员为急诊患者提供同质的医疗服务。医院急诊服务管理制度、规程包括以下内容。
2、3、1 急诊服务范畴 包括各种创伤和非创伤急诊；但未满14周岁的儿童、烧伤患者、急性传染病患者，在病情允许情况下，须向专科医院转诊（医院未设小儿、烧伤及传染病科）。
2、3、2 急诊服务原则 无论患者是否具有付费能力，急诊科无条件为所有需急诊处置的患者提供标准的急诊服务，包括初步检查和急救治疗；急诊初步检查处理后，若患者有专科方面的问题，急诊科医生联系相应专科的高年资值班医生会诊；被急诊科呼叫的任何工作人员，必须及时回应；如果被请求急会诊，会诊医师必须在10 min内到达；开设院内紧急求救专线电话“3999”，接到该电话的任何员工，务必在5 min内到达急诊科直接参与急救工作。
2、3、3 急诊医师职责和操作规范 急诊医生工作职责对急诊各级医师的权限、责任做出了明确的规定，并详细制定了急诊医生实施诊断/治疗性操作的范围。
2、3、4 急诊会诊制度 规定急诊科在每周7 d、每天24 h全方位地得到全院各临床科室，以及医院医疗/行政/护理总值班人员的支持。
2、3、5 急诊诊疗室管理原则 需住院进一步诊治的急诊患者，在诊疗室滞留时间不得超过2 h；无需住院但需进一步观察的患者，在诊疗室滞留时间不得超过24 h，超过24 h的患者，必须请相关专科医师会诊后转诊治疗。
2、3、6 急诊科医务人员任职资格 急诊科医师/护士除外有效的中华人民共和国医师/护士执业证书，还应参加医院组织的急诊专科医生/护士培训并通过考核，同时具备有效的心肺复苏（CPR）证书和进一步生命支持（ACLS）证书。
2、4 急救器材药品的统一配备
急诊室的每一个区域，都配备有统一型号、统一配置的抢救车。抢救车车顶统一放置除颤仪、右侧边统一悬挂呼吸皮囊，抢救车内物品、药品根据急诊管理委员会制定的统一标准配置，包括各类型号注射器、抢救药物、输液用物、敷料、呼吸道用物、器械类物品及负压吸引装置等，放在车内指定的位置，并在每层抽屉外贴上明显的标签[4]。
2、5 急诊员工的培训考核
急诊科医务人员的专业培训由医院急诊管理委员会协调指导、医院技能培训中心主任、急诊科主任/护士长共同负责，对员工进行CPR、ACLS、急诊专科理论/操作技能、急诊服务相关制度/规程、以及突发事件应对的培训考核，获得CPR和ACLS证书，以确保每一位提供急诊服务的医务人员具有必须的急诊医疗素养及应对突发事件的能力，并能自觉遵循医院的急诊服务制度，以适应医院急诊不分科、给急诊患者提供全方位的和持续可获得的医治需求[6]。急诊科员工每2年一次必须参加医院定期举办的CPR和ACLS培训并通过考核、以重新获得有效的CPR和ACLS证书。技能培训中心还根据美国心脏协会的指南，及时调整更新CPR和ACLS培训方案和课程内容，以适应不断发展的临床需求[4]。
2、6 急诊服务的质量考核监测
把急诊服务的安全管理纳入到医院质量考核体系中，对于引导医务人员提高安全意识、确保急诊服务的安全有效，将具有积极的意义。医院急诊服务管理委员会委托医院质量办公室，对医院的急诊服务进行全程监控考核，以评价检测各项制度规程在临床的实际执行情况及员工的急救能力。如被紧急呼叫员工的到达时间、患者在急诊室的滞留时间、临床模拟抢救抽查、急救器械物品的完好率、急诊病历书写合格率、急诊患者候诊时间、抢救成功率等。及时改正检查中发现的问题，并持续关注改进效果，以求不断完善。同时将考核结果跟员工的年度考评相关联。
2、7 急诊服务的JCI认证过程
JCI认证，是一个全员参与、多部门合作的持续质量改进过程。急诊服务的JCI认证是在医院整个JCI认证体系下、由医院急诊服务管理委员会领导、医院急诊科和质量管理办公室共同协作完成的。在建立JCI标准下的各项制度/流程基础上，确保每一位员工理解并严格参照执行。同时根据JCI检查流程和追踪方法，定期组织模拟检查、实地查访制度/流程落实情况，并对检查结果提出整改意见、追踪其改进结果，保证制度/流程在科室所有员工的一致实施并保持稳定，促进科室员工的积极参与[7]。
3 结果
3、1 规范了医院的急诊服务
急诊服务的规范管理，是确保现代医疗活动安全有效的重要保障。邵逸夫医院急诊服务管理委员会，严格按照JCI标准，制定统一的急诊服务管理制度、规程。清晰可操作的流程，使得员工在提供急诊服务时，有章可循、有据可依，因而为患者提供同质安全的急诊服务。同时急诊室每一个诊疗区域急救器材、药品的统一配备放置，为急诊医务人员的使用提供了方便，确保了医院急诊服务的规范有序开展。
3、2 提高了急诊服务的医疗质量
严格的急诊医务人员任职资格，标准规范的急诊员工培训计划，不定期的院内急救模拟训练，以及每2年一次的CPR和ACLS的复习考核制度，使得急诊医生具有独特的知识结构和能力，即“大急诊”能力，而不是单纯内/外科医生的知识和能力[6]。专业训练有素的急诊服务队伍和制度上保障全院各临床科室、行政后勤部门的全方位强有力支持，确保了医院急诊“时效”、“救命”、“质量”原则的有序进行[8]，提高了医院急诊服务医疗质量。2010年急诊患者平均候诊时间在10 min以内，患者/家属满意度为98、5%，医疗护理质量达标率100%，急诊抢救器械物品完好率100%，抢救成功率97、8%。
3、3 确保了绿色抢救通道的畅通无阻
急诊服务制度明确规定了患者在急诊科转诊的时间限制，确保患者在急诊室滞留不超过24 h，因而能随时为需要救治的患者提供足够的医疗空间和急救人力资源；同时制度明确规定，即使患者不具备付费能力，急诊科仍然无条件为其提供标准的急诊服务，急诊科医务人员在收治无付费能力急诊患者时，无需请示即可直接进入医疗流程，为其提供规范的急诊救治，因而确保每一位来院的急诊患者能得到迅速及时有效的医疗救治服务，真正做到了绿色抢救通道的畅通无阻。
4 讨论
急诊医学是一个多学科的边缘学科，仅凭某一专业知识不能解决急诊患者的问题[9]，因而对急诊医务人员的专业素养及流程规范提出了更高的要求。邵逸夫医院在JCI标准下的急诊服务实践，严格急诊医务人员的准入制度及高标准的规范培训，清晰明了的统一流程，规范一致的急救器械物品的配备，实现了医院急诊医学以患者为中心、关注患者的生命，运用最先进的设施和方法，以最快的速度、最有效的手段，尽最大可能挽救急危症患者的生命和最大限度地减轻患者的伤残[1]。急诊医务人员严格按照统一标准，为急诊患者提供高标准的医疗服务，避免了因医务人员个人工作习惯或能力的不同，造成救护质量差异，从而大大降低了医疗事故和差错的发生率，保障了急诊医疗安全[10]。同时明确的转诊制度和流畅的工作流程，保证了急诊服务有条不紊的开展，缩短了急诊患者候诊时间，因而避免了因为过度拥挤而导致的医疗服务质量下降、患者满意度降低的现象[11]。
参考文献
[1]江观玉、急诊医学的理论与实践[J]、中华急诊医学杂志，2004，13（1）：5—6、
[2] Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals[M]、3rd ed、 Illinois USA： Joint Commission Resources，2008、
[3]陈正英，王劲，王家铃、如何完善实施主诊医师负责制度[J]、中华医院管理杂志，2002，18（5）：293—294、
[4]徐凌丽，秦建芬，潘红英、院内心肺复苏的一体化管理[J]、护理与康复，2011，10（8）：725—726、
[5]张悦怡，Tingwalc K、全院性抢救系统的设置及管理[J]、护理学杂志，2000，15（5）：293—294、
[6]王佩燕、我国急诊/急救医疗的现状及对未来改进的思考兼论“大急诊”[J]、医学杂志，2005，30（1）：1—4、
[7]郦忠，叶志弘，徐玉斓，等、JCI评审准备策略[J]、中华医院管理杂志，2007，23（9）：611—612、
[8]柯蕾，严光、急诊急救医疗中质量管理问题的分析与对策[J]、中国医院，2006，10（12）：17—20、
[9]李春盛、急诊医学与急诊ABC[J]、中华急诊医学杂志，2002，11（6）：426—427、
[10]冯海珊，刘代媂，刘亚黎，等、临床路径在抢救集体食物中毒患者中的应用[J]、中华急诊医学杂志，2007，16（8）：872—874、
[11]Sinreich D， Jabali O， Dellaert NP、 Reducing emergency department waiting times by adjusting work shifts considering patient visits to multiple care providers [J]、 IIE Transactions，2012，44（3）：163—180、
（收稿日期：2012—06—03）
DOI：10、3760/cma、j、issn、1671—0282、2012、09、039
基金项目：浙江省科技厅重点科技创新团队项目（2012R10046—14）
作者单位：310016 杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院护理部
关键词: 急诊分诊 正确率 办法
中图分类号:R471 文献标识码:A 文章编号:1004-7484(2012)04-0221-02
预检分诊是根据病人主诉及主要症状和体征,分清疾病的轻、重、缓、急及隶属专科进行初步诊断,安排救治程序及分配专科就诊的技术[1]。作为在急诊窗口进行分诊工作的护士而言,服务质量的好坏,分诊准确率的高低,直接关系到患者的生命安危。笔者从事急诊工作多年,本文结合工作实际,从思想观念、人员配备、管理机制等方面谈谈如何提高急诊分诊正确率。
1提高分诊质量,从提高分诊重要性的认识入手
分诊质量有待提高[2]。医院缺乏相应的法规、管理制度、技术标准和工作流程。在医院管理年的检查中,发现不少医院对医院急诊分诊工作重视不够,有的将急诊分诊台与导医台结合在一起一台两用,一人兼两职。既负责分诊工作又负责导医工作。有些医院管理者对急诊分诊作用的认识有偏差,分诊护士的主要职能是在引导病人找医生,而不是指导患者及时找准要寻找的科室。有些医院指派年轻护士站在分诊台上听患者自述,寻找对应科室,而不是安排有急诊分诊知识和经验的高年资护士来承担这项工作。因此,树立以患者为中心的服务理念,充分认识急诊分诊工作的重要性,提高急诊护士的职业素养,认真履行分诊程序,正确评价患者的病情,才能提高分诊质量。
2 提高分诊质量,要以提高分诊护士业务能力为抓手
低年护士虽然工作热情高,服务态度好,能坚持工作岗位,但由于分诊经验不足,临床知识不扎实,加之心理素质较差,应急能力偏低,难以胜任急诊分诊工作。容易导致急诊分诊工作的失误,会带来频繁的科室会诊和不必要的忙乱,甚至延误诊断及抢救,造成严重的后果[3]。因此,培养急诊分诊护士工作不可忽视,笔者认为,分诊护士除了有护士资格证上岗外,在上岗前必须接受严格的岗前培训,掌握分诊发展情况,生理心理评估方法,常规分诊的流程,应急处理等,在理论与操作考核合格后才能上岗[4]。我院有计划的实施短期培训,不定期选送护士外出学习,借鉴上级医院的经验,从而进一步提高分诊护士的专业知识水平,提高分诊准确率。
3 提高分诊质量,要在培养护士职业道德上做文章
一个热爱急救护理工作,具有一切为病人着想的服务理念,有主见及有责任心的护士,一定能把急诊分诊工作做好。①要热爱急诊分诊工作,热情接诊,耐心回答病人的疑问,尊重病人并取得患者的信任,求得患者的理解和配合。②要有协调和沟通能力。有责任心的护士,在收集、整理资料方面认真,又快又好,为医生对患者病情诊断提供依据。③团队意识强。患者有的是内科、外科、妇产科、儿科等不同科室的病人,护士要为患者到其他科室检查、治疗提供帮助,既节约时间,又能得到各科室医生的大力配合、提高了急诊分诊的质量。
4 提高分诊质量,要有规范高效的分程程序
根据实诊分诊工作经验,笔者认为,可以针对不同情况采取相应的方法解决。①重症患者优先得到诊治。②掌握急诊分诊标准,让患者能在最短时间内得到确定性治疗。③对于危重患者在推入抢救室的同时,及时对患者家属进行详细询问,了解患者的既往史,缩短科室之间的会诊时间。同时,为了让患者能及时得到医护人员的服务,应在急诊科的明显位置悬挂指示图、电子显示屏、各科室分布图。导医要主动配合急诊分诊护士做好人性化服务。
5 提高急诊分诊质量,护士必须具备慎独精神
急诊分诊护士一定要爱岗敬业,要坐好岗,守好岗,有人监督和无人监督一个样,认认真真地用正常的心态去对待每一个病人,不管患者多与少,工作环境忙与乱都应认真负责。只有护士具备了慎独精神,以专业标准要求自己,就能提高分诊质量,达到尽快解决患者痛苦的目的。
参考文献
[1] 王丽华、 现代急诊护理学[M]、 北京:人民军医出版社,1994,91~92、
[2] 于学忠, 赵向一, 周玉淑,等、 急诊科现状及展望视探[J]、 中国急诊医学,1999,19(3):131~132、
急救中心与省立医院之间实行“两块牌子，一套班子”，省立医院院长兼任急救中心主任，做到统一指挥、统一调度、资源共享的整体救治。在建筑上，随着门诊大楼以及集中式改扩建的完成，急救中心大楼与门诊大楼、综合住院大楼连成一体。急救中心与依托医院之间突破了传统的医院水平分散的格局，分区明确、动线流畅、互不干扰，使医院的医疗、生活、管理、服务各种机能秩序井然，提升了医院的运行效率。
规划设计，具备完善的院前急救、院内救治、重症监护3大功能
急救中心中心大楼位于福州繁华的五四路口，共13层，建筑面积8949m2。楼顶设有直升机停机坪，楼内采用中央空调、中心供氧和中心吸引系统，设有消防控制指挥中心、自动喷淋灭火设施和地下室五级人防设施，配有大楼监视、对讲系统。
中心大楼内设置福州地区120指挥调度中心，挂靠有福建省医学会急诊医学分会、中华医学会急诊医学分会急诊ICU质量控制专家组成员单位、福建省急诊专业质量控制中心、福建省急诊医学研究所等，并设置了相关办公室。
中心拥有院前急救部、急诊抢救室、急诊ICU、急诊内外科、急诊手术室、急诊药房、急诊B超、急诊CT、检验室、放射科、收费处等一系列独立的急诊科室，具备了完善的院前急救、院内救治、重症监护等三大功能。
内部特色，突出流线设计、人性化设计和指挥调度设计
*门急诊手术患者的分流设计
福建省立医院、福建省急救中心的门急诊手术部患者出入口设在大楼正门方向，靠近自动扶梯，与其他分部的患者出入口完全独立开来。这样既方便了门诊患者，又使庞大的门诊患者人流对其他部门的影响降至最低，同时保证了急救中心到门急诊手术部的最短距离。
门急诊手术部与外科ICU及住院手术部均可直通，突发状况下，可在最短时间内相互转移患者。在手术台数多的情况下，门急诊手术部与住院手术部的手术室可以调用，提高手术室的使用效率，充分考虑了医院手术量大的特点。
*急救流程的人性化设计
建成院前急救部、急诊抢救室、急诊ICU等一系列独立的急诊科室，从而具备完善的院前急救和院内救治功能。在中心大楼内，预检分诊、急诊收费、急诊各科、急诊抢救、急诊CT、急诊检验、急诊药房等在同一层，便于急危重患者的救治。
设置预检处，负责患者分诊、咨询。诊室间隔开，设置门以保护患者隐私，但诊室后面开设医生通道，便于不同专科医生进行会诊。医技窗口平台以及医生操作台降低高度，方便患者。输液厅按功能进行分区，除设置小儿输液区、成人输液区外，还针对一些化疗患者体弱的特点，设置了卧输区。
*高度信息化的120指挥调度设计
福建省急救中心120指挥调度系统在国内率先创立，后又多次升级，现包括了指挥调度坐席台、新闻席、联席会议室、指挥决策室、指挥决策室大屏系统、领导小会议室、突发事件咨询台、调度系统主机房等。
升级改造后的指挥调度系统应用现代通信技术、计算机多媒体网络技术、智能技术，实现了从120呼救受理到院前医疗急救、灾害或突发公共事件调度的全程信息化管理。建设了急救事件受理系统、急救过程质控系统、监测预警管理系统、应急预案管理系统、应急救治管理系统、应急医疗资源系统、领导决策指挥系统、社会联动管理系统、移动智能管理系统、指挥调度维护系统等。