关键词 病情观察；注射输液
门诊输液即病人在门诊注射室接受注射治疗的过程，在治疗过程中由于受患者病情、体质、医生诊疗水平、及药物安全性的限制，意外发生的机率较高，但患者病情变化是暂进过程，加强巡视、认真观察能及早发现患者意外的早期症状及时采取干预措施可以是防止病人发生意外。
1典型临床资料
1、1患者
男23岁，因“呕血”而来诊，主诉：“呕血”3天，伴胸闷、气促，曾在它院治疗效果不佳，而到本院求治。门诊病历示：患者在它院诊断“上消化道出血”。到本院时患者神清，面色苍白，自诉胸闷，呼吸28次/分，血压106/64毫米汞柱，脉搏110次/分，患者拒绝入院，要求门诊治疗，因来时无呕吐，无大便未作检查，按上消化道出血，给止血芳酸等治疗。治疗过程中患诉说“呕血”，测血压为86/50毫米汞柱，脉搏136次/分，呼吸232次/分，检其呕吐物为粉红色泡沫状，再提示患者诉说一周前曾有发热、“呕血”前伴咳嗽，即马上报告医生，再作检查，诊断为：①病毒性心肌炎 ②心衰。收入ICU作进一步治疗。
1、2临床资料
患者，24岁，因尿道灼热，疼痛，尿道口有脓性分泌物到性病专科门诊就诊。尿道分泌物查淋球菌阳性，拟“淋病”在门诊注射室注射菌必治1g＋盐水20ml静注。拔针后患者在家人扶持下离开注射室去找医生，到医生诊室时，患者突然昏迷，大小便失禁，即抬到急诊救治。到急诊室时，患者处于昏迷状态，双瞳孔约2mm，等圆等大，对光反射存在，面色苍白，四肢冰冷，呼吸24次/分，血压、脉搏测不到。即给平卧，头低脚高位吸氧，保持呼吸道通畅，静注0、1％肾上腺素1mg，地米10mg，肌注非那根25mg，10分钟后患者神志逐渐恢复，血压70/40mmHg，脉搏100次/分，R24次/分，再次静注肾上腺素1mg，5％G、S250ml加地米10mg静滴，60滴/分，40分钟后，患者神志清醒，血压稳定在90－96/60-64mmHg之间，脉搏76－80次/分，R20次/分，面色转红润，肢温变暖，留观6小时，无不适出院。
2原因分析
2、1由于受各种原因限制，门诊输液病人往往病情未清，且患者及家属希望得到快速治疗的心理紧迫，护士在给患者治疗时无法询病吏了解病情已开始为给患者注射治疗。
2、2由于患者及家人知识缺乏，对有些疾病无知识作正确主诉，诊治医师水平限制或过于信任患者主诉，而不加考证导致误诊误治。加大注射风险。
2、3 门诊输液病人有少数受经济条件限制，往往无法作进一步检查导致诊治困难，因而观察针对性不强，且在基层医院注射室工作相对较忙，往往缺少人手，无法深入了解病吏，对病人进行病情观察和对病人全面综合分析有一定难度。同时拔针者与注射者往往不同一人对患者病情前后变化难以发现。
3方法
3、1注射室护士在工作中应有明确分工，分注射组、配药组、接待巡回组。
3、2接待巡回组护士负责接诊、按排患者到适宜位置休息等待治疗，对患者进行告知，让患者了解用药过程可能出现的意外，和发生意外时的配合方法。
3、3对患者进行病情观察时先看患者步态、面色皮肤颜色、温湿度、听患者语声、观察神色精神、发现异常给测体温、脉搏、血压、呼吸、了解患者睡眠、饮食，呕吐物、分泌物等情况。对接受治疗病情不但无好转反而加重患者诱导患者诉说病吏。发现患者病情变化报告医生采取有效措施防止意外事故发生，保证患者的安全。
参考文献
[1] 彭玉兰、简述医院急诊科护士长的管理技能、中国护理管理，2004；4(2)：57-58
[2] 陈惠贞、急诊护理管理中的人文关怀、海军医学杂志，2005;26(2)：162-164
[3] 高玲、急诊护理管理工作体会、齐鲁护理杂志，1996;2(4)：8-9
[关键词]预防接种；护理；措施实施
小儿计划免疫是一种投资少、效果好、保证小儿身体健康、预防疾病的一种重要手段，是法律赋予每个儿童的权利，国家对儿童实行预防接种制度对儿童进行预防接种，可以保证儿童健康地成长。我科从2009年7月至2010年7月对来门诊进行预防接种的880例儿童进行接种前、接种中、接种后的护理实施，旨在探讨一种有效的护理预防措施，使每个儿童的预防接种率达到国家及省规定的标准。
1资料与方法
1、1一般资料
2009年7月至2010年7月来我科进行预防接种的儿童共880例，男480例，女400例，年龄1个月―13岁。
1、2方法
1、2、1建立儿童健康管理档案对我门诊辖区内每个新出生的儿童建立健康档案，定期进行体检，掌握每个儿童的健康状况的数据并进行预防接种知识宣教，针对家长对接种副反应及不良反应给予宣教，提高家长自觉性、主动性。让家长知道预防接种后会产生相应的免疫力，但因个体差异，还可能出现轻度不同的副反应和不良反应。消除家长顾虑，接种前做好解释，接种中增加护理观察，接种后加强家长观察意识。
1、2、2接种疫苗时创造一个温馨和谐的候诊室接种门诊配置有候诊室和接种室，应保证候诊室清洁明亮、空气流通、温度适宜、温馨舒适，墙壁四周应涂成天蓝色，张贴儿童喜爱的卡通画报，挂上色彩鲜艳的气球，并备有儿童喜爱的玩具及图书等，使儿童候诊或休息时有在家的感觉，减轻孩子和家长的心理压力。
1、2、3做好接种知识宣传与指导工作做好宣教专栏发放宣传画册，组织专项接种免疫讲座，提高家长对专业知识的认知。做好疫苗种类、接种对象及注意事项的通知工作，并在每次接种后，认真交代家长下次何时来进行何种疫苗的接种，必要时打电话提醒家长，并设立咨询电话耐心解答家长的问题。取得家长配合，并引导、鼓励、安慰稍大一些的儿童，清除恐惧心理，主动愉快的接受免疫接种。
1、2、4接种时的检查与指导药物检查，严格三查七对制度及无菌操作技术并根据注射部位选择合适的注射器械，做好询问婴幼儿近期的身体状况异常及时记录，对患有心、肝、肾疾病、活动性结核、中枢系统疾病、过敏性疾病者不能注射，应给家长详细介绍原因，减少不良反应。接种疫苗后要留观接种儿30分钟，嘱咐注意事项不要反复按摩注射部位以免局部皮下毛细血管出血，引起感染性炎症，发现意外情况及时处理。个别孩子注射时由于疲劳、饥饿、过于紧张可能发生头晕、出汗、面色苍白的虚脱状态，、这时护理人员要严密观察及时给予病情判断，一边采取措施一边通知儿科医生。
1、2、5做好儿童心理护理消除接种时儿童的陌生感与恐惧感，接种人员应穿粉红色工作服。接种前，接种人员应摘掉口罩，用微笑面对儿童，并亲切地与儿童交流。对于月龄较小的儿童，应用手亲自抚摸儿童，消除其陌生感与恐惧感，，以取得儿童对接种人员的信任，保证预防接种的安全注射。
1、2、6接种后的健康指导接种后应让家长了解如下内容：短时间内让孩子适当休息，不要做剧烈运动；保持皮肤、衣物的清洁、干燥；注射部位瘙痒时，告诉家长及孩子不要用手抓以免诱发感染，并防止感冒；大多数婴幼儿注射疫苗后局部和全身反应较轻微、短暂，不用做特殊处理，这是接种疫苗后常出现的正常反应。5因个体差异可能会出现头晕、头痛、发热、乏力和全身不适等症状应及时来院随诊。
2讨论
关键词：疫苗接种；无菌性脓肿；护理
【中图分类号】R196【文献标识码】A【文章编号】1674-7526（2012）06-0158-02
1临床资料
1、1一般资料：患儿，男，2009年10月29日出生。于2010年4月9日在我中心预防接种门诊注射了“某生物制品研究所生产的吸附无细胞百白破疫苗”，接种部位为右上臂三角肌下缘，批号为20081209-3，有效期2010、6、19。接种5天后也就是4月13日，家长发现接种部位有一发硬的肿块，皮肤颜色未改变，咨询后医生建议其使用传统方法局部贴敷生土豆片，约1周后，再来就诊。据家长回忆，前两次接种该疫苗也有类似反应，但症状较轻，只发现局部红肿，也未就诊，几天后自行消退。
1、2辅助检查：查体：患儿意识清，精神可，右侧上臂三角肌处有一直径约2cm的脓肿，按之波动感明显，并溢出血性脓液。血常规检测：白细胞计数4、8×10/L，中性68%、淋巴24%、单核8%。尿常规正常，其它未见异常。诊断为无菌性脓肿。
1、3治疗方法：根据患儿情况，决定采用门诊治疗，由门诊医生操作、护士配合，进行局部清创处理。具体做法是：患儿侧躺于母亲怀中，患侧肢体向上，沿脓肿周围皮肤消毒后，用戴无菌手套的双手拇指、食指沿脓肿边缘向脓液溢出点轻轻推压，尽可能让脓液流出，这时脓肿逐渐变软；再用无菌注射器抽取0、9%生理盐水反复冲洗，直至无脓性分泌物流出为止。2天后，再来复查，局部已结痂，按压无波动感。因为是无菌性脓肿，在无菌操作下清创，故没有使用抗生素治疗，效果满意。
2预防措施
2、1百白破疫苗虽然有一些反应，但经国内外多年实践证明，对百日咳、白喉、破伤风有良好的预防效果。百白破疫苗的接种对象多为2岁以下的儿童，这个年龄段的特点是语言表达能力尚不健全，喜怒哀乐都由家长代言，接种疫苗前须仔细询问家长，孩子对疫苗及药物反应史等，有无禁忌症，有无患病史、疫苗反应史或家族过敏史等，遵照接种原则，考虑延缓接种或寻求替代疫苗。
2、2百白破联合疫苗含有吸附剂，要进行深部肌肉注射，注射前要充分摇匀，注射时检查注射部位有无硬结、皮肤有无炎症或破损；接种疫苗后现场观察30分钟，以防发生急性严重不良反应，有的儿童接种后会出现急性过敏反应，严重者出现休克，故现场观察30分钟很有必要，如出现反应将能在第一时间得到妥善处理。
2、3注射部位一般选择上臂三角肌，由于上臂活动度较大，儿童大多不配合，皮肤消毒往往不能一次成功，消毒方法不当或不彻底，皮肤残存病菌会随注射器进入人体，造成感染；原则上不在有皮疹、炎症或硬结处进行接种。
2、4根据受种对象体质选择合适的注射器和针头以及进针角度，对于肥胖儿童采用90o角直刺，偏瘦儿童要适当斜刺，以免损伤血管或神经。
3护理措施
接种疫苗后，一旦形成无菌性脓肿，应做好如下护理。
3、1心理护理：由于上肢肿胀、疼痛，周围环境陌生，患儿容易出现紧张、恐惧、焦躁的情绪，不能有效地配合治疗护理。医护人员要态度和蔼，言语温柔，消除患儿不良情绪，保持情绪稳定，使各种治疗护理能顺利进行。消除家长恐慌的心理，积极配合治疗护理，有助于患儿疾病的康复。
3、2皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换潮湿的衣服，每天观察患肢情况，不可用力擦洗，以防止皮肤破损，更换柔软的棉质内衣。勤剪指甲，防止患儿用手抓或入夜无意识搔抓，必要时可给患儿戴棉织手套。伴有发热的患儿，物理降温时动作要轻柔，以免擦破皮肤，脓肿已破溃者，局部皮肤可用无菌干棉签轻轻擦拭，不要用手或其他不洁物品触摸，以免造成二次感染；如有异常及时就诊。注意患侧肢体要相对制动，不要剧烈活动。
3、3饮食护理：予患儿进食高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物，如牛奶、鱼粥、蒸鸡蛋等。患儿因局部疼痛或发热影响食欲者，食物不宜过咸、过酸，以减少对患儿味觉刺激。对于进食少、拒食的患儿，要及时静脉补充水分及电解质。
4观察病情变化
预防并发症定时测量生命体征，注意面色、神志、心率的变化，实时准确记录。
4、1体温的观察：体温在37、5～38、5℃的患儿可予物理降温，给予温水擦洗，减少衣被等物理降温方法，嘱多饮开水，随时观察体温的变化，38、5℃以上的患儿遵医嘱予药物降温，有高热惊厥史的患儿要做好预防措施。
4、2并发症的观察：接种百白破疫苗引起的无菌性脓肿，经规范处理后一般预后良好，很少合并其他感染及神经系统的损害；而处理不当有可能合并其他严重感染如菌血症、毒血症等。在护理过程中，密切观察患儿有无头痛、恶心、呕吐、胸闷、气急、脉搏异常等表现，并及时报告医生，以便早期诊断，及时治疗。
4、3健康教育：加强宣传教育，利用墙报、小册子、讲座等多种形式进行预防接种知识的宣传教育，指导家长做好孩子的卫生保健工作，注意勤洗手、勤更衣、勤晒床单被褥、室内勤通风，帮孩子养成多饮温开水的好习惯，加强营养，合理休息。对于自行破溃的脓肿要在医务人员指导下，可用无菌干棉签轻轻擦拭，不要用手或其他不洁物品触摸，以免造成二次感染；如有异常及时就诊。注意患侧肢体要相对制动，不要剧烈活动。
5小结
疫苗接种是预防控制传染病最经济、有效的手段，参考国内在接种百白破联合疫苗方面的报道，局部和发热反应的频率随注射DPT次数的增加而增加，无菌化脓率在不同的疫苗批号、不同厂家的制品之间也存在差异，这可能与疫苗的生产工艺等（如佐剂的浓度、PH等）有一定关系。随着对疫苗安全性要求越来越高，应加强各方面相关工作，保证疫苗接种安全。
从预防接种的角度出发，我们要严格无菌操作规程，做好三查七对工作，针对接种对象具体情况选择合适的注射器和针头，用心做好每一个环节；一旦发生反应，具备一定的风险沟通技巧，及时规范处理和精心护理，避免合并其他感染，做好临床护理、健康教育、对症治疗尤为重要，加强基础护理，严密观察病情，积极防治并发症，使预防接种工作规范有序开展。规范合理使用疫苗，建立牢固的免疫屏障，为保护人民群众尤其是广大儿童身体健康发挥应有的作用。
参考文献
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关键词：CT；增强扫描；失败原因；措施
Abstract Based on patients’ condition to select contrast agent and area of venous puncture， it analyzed the causes of failure on enhancement visualization of Patients、 It put forward some specific measures for allergic， radiotherapy and chemotherapy Patients underwent enhancement visualization、
Key words CT; enhancement scanning; cause of failure; countermeasure
CT增强扫描广泛应用于临床，已经得到同行们的认可和好评。我院常用的方法是高压注射，即由计算机控制、由静脉注入药物的一种压力注射法。此法可提高诊断率、降低误诊率。但强化造影时常有失败，给病人造成严重后即经济损失。为了提高强化造影的成功率，根据有关资料及临床经验，分析造影失败的原因，对造影技术进行探讨，进一步提高造影质量。
1
失败的原因
1、1假阳性反映 病人对该项检查技术不了解，对环境有感到生疏，产生紧张、恐惧等心理反应，加之CT室温度过低，造影时病人易出现寒战，引起恶心、呕吐，使造影中断，影响造影效果，临床上有时误诊为药物过敏。
1、2假阴性反应 在做碘过敏试验时病人无反应不良，在造影时出现胸闷、气短、恶心、呕吐、全身皮肤发红。由于用药速度快、用药量大，年老体弱病人易发生反应。
1、3个体对造影剂耐受程度的差异 如高敏体质、体弱多病〔如严重心脏病人〕等，少部分人对海产品过敏者及哮喘者病人易发生反应。
1、4长期放疗、化疗病人 由于该类病人长期大量用药物治疗及长时间直线加速器的照射，使病人血管脆性增加，高压注射造影时血管易发生破裂，致使药液外渗而影响造影效果。有的病人作皮试时推注一定量的生理盐水，血管就发生渗漏，与文献[1]报道相同。
1、5头皮针的缺陷 头皮针较短易脱出血管，而造成药物外渗。
1、6静脉选择 腕部血管不易固定，病人不自主活动已造成针尖刺破血管，造影时发生药液外渗；肘正中静脉尤其是肥胖及全身水肿病人血管较深，很难做到一次成功。即使穿刺成功抽吸有少量回血，造影时由于用药速度较快，药液外渗不易观察。
1、7操作技术 操作时精力不集中，技术不过硬，不能做到一次穿刺成功。
2 应对措施
2、1做好心理护理 心理状态直接影响病人检查治疗的效果[2]。所以，应做好解释工作，讲解通俗易懂的造影扫描基本知识和基本要求，使病人树立积极乐观的态度，处于接受检查的最佳心理状态。
2、2 药物选择 临床常用药物为非离子型药物(碘海醇没明确要求做过敏试验)。王礼同等[3]报道，应用非离子型药物造影896例中出现副反映者18例（2、0%），离子型药物19例（2、1%）。作者在工作中发现，643例使用非离子型造影剂者出现副反应13例（2、0%）。为了病人安全，做试验后应密切观察20min~30min，阴性者即可型造影。
2、3 高敏体质病人 赵丽莎等[4]阐述了造影剂的毒性反应与造影的渗透性，所以造影前应详细询问有无过敏史，如对药物（青霉素）、食物（海产品）过敏，使用造影剂前必须做过敏试验，观察时间不得少于30 min，病人却无不良反应再进行造影检查，用药的同时仔细询问观察病人有无不适感。在造影时无论是假阳性或者是假阴性引起的全身反应均应给予及时处理。刘志军等[5]对176例病例进行了积极治疗，均获得较好的效果。出现不良反应时首先安慰病人，让其用力张口呼吸，同时减慢注射速度，并用拇指用力掐捏病人合谷穴数次或按摩内关穴等，这样不仅可以分散病人的注意力，同时可刺激迷走神经，减轻胃肠反应，以顺利完成造影工作。对中度反应者，立即停止注射，除采取上述措施外，并将病人置头低足高位、吸氧，同时注意观察病人脉搏及心率的变化。对全身瘙痒、大片皮疹、恶心、呕吐较为严重者，应停止注射造影剂，同时肌肉或静脉注射地塞米松5mg~10mg。对重度反应者，立即停止检查，并进行对症处理。呼吸困难者，静脉注射肾上腺素1mg及给予吸氧。过敏严重者，按过敏性休克进行抢救，及时通知值班医生，采取积极有效的抢救措施。总之，在静脉造影时，对造影剂引起的不良反应要有充分的认识和准备，即使轻度反应，若不及时处理，很可能发展为中度深至重度。
2、4 选择合适的静脉 首先选用手背静脉或前臂浅静脉，因此处血管较固定、不易滑动，所以高压注射造影的成功率较高。
2、5 长期放疗、化疗病人 应尽量保护病人血管，用药速度（在不影响诊断的情况下）保持在2、0ml/s，用药量一般保持在80ml~85ml，在用药同时给适当的压力按压穿刺处，以免针头脱出，造成药液外渗。韩丽群等[6]应用此方法对15例病人进行强化造影观察获得成功。在用药的同时一旦发生药液外渗，告诉病人不要惊慌。赵文汇等[7]采用30%~50%硫酸镁湿敷，24h内采用冷敷，24h后热敷，取得了较好效果。
3 注意事项
造影前嘱病人禁食4h~6h，服用1%~2%泛影葡胺。朱娟芳等[8]指出，进食后服用造影剂可提高影像学诊断的正确率，因造影剂充盈肠腔能减少正常肠腔组织的干扰，并增加了病变组织与肠道的分辨力，因服用造影剂浓度恰当，不易引起伪影。应用非离子型造影剂前均让病人家属认真阅读强化申请单上的内容，并签名。离子型造影剂（60%泛影葡胺）在临床应用中出现变态反应较多[9]。所以，用造影剂前应做碘过敏试验，用原液1ml进行静脉注射，观察30min，阴性者可行造影。
对强化胸腹造影的病人应嘱其屏气，并做呼吸训练，以免造成伪影而影响诊断效果。对强化腹部及食管手术后的病人扫描前根据不同的病变部位服用不同量的造影剂（76%的泛影葡胺），以增加清晰度，提高其他脏器的分辨率。
造影时应严密观察病人情况。龚素茹等[10]提出，一旦发生较严重的反应时应立即停止造影，并进行抢救，同时还应通知急诊医生协同处理。CT室应备其抢救药品及设备（氧气筒、血压表、听诊器等）以便及时抢救病人。雷荣等[11]提出，碘过敏试验皮内结膜和口服阴性者仍需行静脉试验。此法能降低变态反应的发生率。强化造影完毕不可将头皮针及时拔出，一定要观察20min~30min，病人确实无其他反应后可离去，以免发生迟发反应。
综上所述，强化造影病人效果不理想时，要认真仔细分析原因，对药液外渗及药物变态反应病人要特别注意，给予合适的用药量及用药速度，以提高造影的成功率及诊断率。
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【关键词】门诊注射室；目标管理；护理质量；护理管理
【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）09-285-02
门诊注射室是医院门诊治疗中不可缺乏的重点场所之一，注射是护理操作技能中最常进行的一项工作，其质量直接关系到患者的生命与健康，故保证注射安全是门诊护理质量管理的重中之重。我院门诊注射室承担了全天侯的全院门诊患者的注射，因病房床位紧张，大量该住院的患儿在门诊治疗，90%以上为年龄小的患儿，加上患者病情变化快，流动性、病种复杂、用药种类多、护士少、治疗等待时间长的特点，护患纠纷和护理差错发生率高，故建立一个系统、规范、高质量的管理模式，提高护理质量管理显得尤其重要。2010年，我院门诊注射室实施了三级护理质控目标管理取得了一定的成效，现介绍如下：
1资料与方法
1、1 一般资料：我院注射室护理人员共25人，21-50岁，工作年限：10年以上7人；5-9年2人；3-4年11人；1-2年4人；学历：本科4人，大专18人，中专3人；专业技术职称：主管护师7人，护师4人，护士12人，助理护士2人。
1、2 方法：根据门诊注射室实际实际情况，把质控管理内容分为七项：护理管理、环境管理、急救管理、安全管理、专科管理、药品管理、院感管理，视为7个组。建立护士长--质控组长--责任护士的三级护理质控管理模式。根据护士工作的年限、职称、学历将我科护士分为护士长、质控组长、责任护士三个级别，每组成员3-4人。
1、2、1 制定三级护理质控管理体系
1、2、1、1护士长：为该模式的核心，也从事一线护理工作，担任整科室的护理质量管理统帅工作。职称为主管护师以上；工作年限15年以上；有院级以上理论授课的教学经历，有丰富的临床护理经验及护理管理能力，表达沟通能力强，掌握国内外护理发展状况与新知识。参加护理查房，可预见性的分析科室内潜在的护理问题，对各质控组反馈的科内存在护理质量问题，及时修改或制定护理措施，并落实评价，强化级别的监管机制。依据《广西临床护理质量评价及检查标准》每月不定时对各质控组实施情况检查2次。
1、2、1、2质控组长：是质控分管各组的负责人，与其他护士共同从事一线护理工作。职称为护师以上；大专以上学历；有5年以上的工作经验；具有较强责任心；有科内理论授课的教学经历，参加院护理带教老师考核达标；有一定的护理管理经验。熟悉《广西临床护理质量评价及检查标准》内容，负责督促本组责任护士对质控管理内容落实与检查工作，明确组员责任护士的工作职责，遇护理疑难问题和安全隐患问题有独立分析、思考和解决的能力，不能解决的护理质量问题及时向护士长汇报分析问题存在关键，讨论出整改方案，并跟踪落实情况给予评价。协助护士长进行科室管理，把好护理质量关，依据《广西临床护理质量评价及检查标准》内容每周对科室护士工作核量检查一次。
1、2、1、3 责任护士：是该模式中的骨干，责任心强，服从护士长及质控组长的管理，完成其在质控组的护理质量措施的实施，每周依据《广西临床护理质量评价及检查标准》中相应内容抽检查本科室护士工作2次，对查出的问题马上给予指导，告知整改措施，并做好记录，以备科室每日晨会用来讨论，督促护士质量安全，提高护理质量。发现护理疑难问题和安全隐患应及时向质控组长汇报。
1、2、2 模式的实施
1、2、2、1 成立三级护理质控管理小组，明确了三级护理管理小组的人负组成及工作职责。主要工作职责是：科室重大护理措施的制定和实施，检查护理质量，发现问题，解决问题，为护理质量把关[1]。保证为病人提供安全、优质的护理服务。
1、2、2、2 确定护理质量检查内容及指标：根据门诊注射室的特点，以2008年广西壮族自治区卫生厅制定的《广西临床护理质量评价及检查标准》为基础，结合我院实际情况，制定了门诊注射室护理质量检查的指标，内容如下：急救物品、仪器的完好率100%；环境合格率95%；专科护理合格率95%；手、卫生知晓率100%；手卫生依从执行率95%；护理技术操作合格率95%以上；科内各类药品管理合格率100%。护士长每月按照《广西临床护理质量评价及检查标准》抽查护理工作质量，对每月抽样检查的护理质量结果，与每个质控小组检查的结果进行综合分析评价。
1、2、2、3 制定"三定、三不定"的检查方法："三定"即护士长每月定期召开全科护理质控会，对每月门诊注射室护理质量检查发现的护理缺陷问题进行分析，提出整改方案，持续改进护理质量[2]；护士长每周对三级护理质量管理小组就上一周护理质量检查存在的护理问题与小组成员进行分析，提出整改方案；质控组长每周定时与责任护士一起对本周质控工作进行总结，分析发生护理质量问题的原因，提出改进方案，组织门诊注射护士实施并评价实施的成果。
三不定"即责任护士每周不定时根据质控组分管内容依据《广西临床护理质量评价及检查标准》抽检2名护士工作质量，并将检查发现的问题向本组质控组长汇报；质控组长每周不定时地检查责任护士对已查出护理质量问题能否有计划有追踪地实施整改措施，及实施的效果；护士长每月不定期抽检科室护士工作质量，以掌握各质控组对护理质量管理实施的情况，查出存在的护理质量缺陷问题是否整改到位。
1、2、3 建立奖罚激励机制：在目标管理中引入奖罚激励机制，把工作目标考核结果与绩效挂钩[3]，将护理质量精神与物质激励相结合，形成目标-管理-考核-奖罚-目标的良性循环。调动大家的积极性，人人参与管理，以动力激励大家发挥出最佳内在潜能。
2效果
2、1有利于护理质量的提高。实行分层目标管理后，护理队伍各种人才有机构成，人人参与护理决策，对护理质量评价标准熟悉，明确各级护理人员的岗位职责， 强化了级别监管机制，突出和发挥了护理技术骨干的地位和专业技能。同时各级质控系统，有计划地对护理工作质量不定时地进行抽检，对存在的质量问题不断整改，对护理质量有持续改进作用。各级护士常坐一起讨论，进行经验交流和互相学习，有利于提高护士的管理能力，有利于提高医院护理质量的整体水平。
2、2有利于护士整体素质提高。实行分层目标管理后，由于完善的目标考核体系，能够清楚了解护士工作特点，按护士实际工作情况如实公正地评价，有针对性地帮助护士在不同层次中不断认识自我，完善自我。各级护理人员参与护理质量管理中，培养了护士的管理意识，使护士管理能力在实践上得到磨练与提高，增加护士工作的成就感，体现护士的自我价值，激发工作热情，营造和谐健康工作学业习氛围，形成人人争当先进，人人争做优秀人才的价值导向，不断创造出新的业绩。
2、3有效提升了医院窗口服务形象。分层目标管理提高了急诊护理队伍整体的知识结构和技术水平，规范护理行为，保护护理质量安全，提升服务的内涵，满足病人需求，提高病人满意度，2010年三级护理质控目标管理模式实施后病人满意度逐年上升，2009年病人满意度为92、7%，2010年病人满意度为95、2%，2011年病人满意度为96、6%，2012年病人满意度为98、4%。
3总结
科室的质量控制和管理是提高护理质量的关键。在门诊注射室实施三级护理质控目标管理，有利于护理骨干对护理质量管理意识和护理管理能力的培养，为开发护理管理型人才打下良好的基础。有效地提高护理质量的同时，也调动了各级护士工作的积极性和热情，激发了各自的能动性，对塑造护理专业形象，提高护理专业品质，体现护理专业价值起到了积极作用。另外，绩效考核制度的支持为三级护理质控目标管理模式提供了有力保障。
参考文献
[1] 魏雪银，黄琼、三级护理质控目标管理模式在ICU的实施与效果、当代医学、2012、28（18）：126-127
急诊服务的对象是一个特殊的群体，当危重病人推进急诊室时，病人和家属焦虑、忐忑不安的心情交织在一起，他们把每一丝生的希望都倾注在医护人员身上。急诊护士是首先与病人及家属接触的人，她的工作不仅直接关系到病人对医院的信心，也关系到病人生命的转归，所以，一名优秀的急诊护士，除了应具备高尚的思想品德，良好的心理素质和掌握精湛熟练的护理技术外，优良的礼仪修养对完成急诊护理工作亦至关重要。
1 急诊接待礼仪
急诊护士面对的是危急、危重的病人，因此，社会对她们的服务水准提出了更高的要求。急诊护士只有树立更科学的服务理念，并将这种理念体现在具体的护理服务工作中，才能满足社会高标准的要求，在激烈的服务竞争中，赢得社会的尊敬和承认。在急诊接诊中体现出这种高水准的服务质量，也是现代护理学面临的新课题。
1、1 掌握急诊病人的心理急诊病人的特点主要是起病急、病情重、急需抢救处理。急诊护士应当掌握急诊病人与普通病人不同病情的特点和心理特征，以便抢救治疗中恰当地掌握病人的心理，更有效地进行救治工作。①焦虑心理:恐慌不安、焦虑等是急诊病人常见的心理状态，高热病人、休克病人就常见这种情况；②惧怕心理：由于起病突然(如各种外伤、大出血、剧烈疼痛等)，病人往往缺乏心理准备，对突如其来的病情感到非常恐惧，惧怕死亡，惧怕由于疾病而失去原有的正常生活，害怕诊断不准确而被贻误等等；③依赖心理：突然的伤病造成病人的行为退化、情感幼稚，有“返童”现象，如病人因疼痛、发热而、辗转、甚至大声哭喊；④昕天由命心理：有些病人患急病后，觉得事已至此，只能听天由命，听任医务人员的摆布，对病情和治疗结果持无可奈何的态度，面对病人的各种心理状态，护士应有针对性地采取措施，适时、恰当地给予安慰和治疗。
1、2 接待急诊病人的礼仪针对急诊病人的不同心理状态和实际情况，急诊护士接诊时应采取适当的救治措施和恰当的礼仪接待方式。
1、2、1 稳定情绪、陈述利害 急诊病人由于病情急、来势猛、缺乏心理准备，而表现出情绪紧张、惊恐不安。护理人员要针对这些情况，在紧张环境中有条不紊地进行救治工作，同时给病人和家属以必要的、适当的安慰和解释，晓以利弊，尽快使病人和家属消除紧张情绪，以利于进一步对病情作出处理。
1、2、2 抓紧时机，果断处理 护士对病情有个大致的了解后，即迅速对伤病员进行必要的救治处理。救治工作的方法要正确，决策要果断，措施要得力，充分体现护理人员处理问题的针对性、及时性，增强病人对护理人员的信任感。
1、2、3 急不失礼、忙中守节对急诊病人的接待虽是要求紧张及时，但也不等于急中便可以不顾礼节，而是应当做到急不失礼、忙中守节。急重症病人心理较复杂，总是有一种恐慌和绝望感，急诊护士在接待病人时更应考虑到病人的特殊心理，态度要更为温和礼貌，处理病情果断而及时，繁忙中仍能不失礼节，耐心而富有关爱之情，这对于病人不仅仅是态度上的关心，更重要的是给予病人信念上的支持。
2 急诊救护礼仪
危重急患者一旦入院，急需采取有效的救治措施，此时，急诊护士就需要将平时学习、积累的知识和经验充分发挥出来，尽快为抢救工作铺设绿色通道。
2、1 急而不慌、忙而不乱 急诊护士必须有较强的应变能力。急诊病人发病急，来势凶猛，这就要求医护人员果断采取最佳的急救措施，要做到沉着应战、临危不乱，始终保持急而不慌、忙而不乱、从容礼貌的工作态度，以稳定病人和家属的情绪，争取得到更好的配合，有利于进一步的救护。
门诊导医护士是病人病情突变时最先到现场的医务人员，这就要求导医护士在医生未到之前做出相应的急救处理，为抢救争取时间和防止病人发生意外情况。我院自2002年6月在门诊大厅设立了专职导医护士，门诊部自2002年6月至2005年6月病人突发病情变化33例，经过导医的恰当及时处理，均达到了较好的治疗效果，现报告如下。
1 临床资料
本组病人33例，其中男23例，女性10例，年龄20～75岁，其中过敏性休克4例，晕针3例， 室息 2例，心脏急性发作4例，急性呼吸困难2例，高热惊厥6例，癫痫发作5例，出血7例。
2 典型病例的临床表现及急救方法
过敏性休克4例患者用药前做皮试均为阴性。2例于给药后2 min内出现过敏症状，表现为：突然面色苍白，出冷汗，脉搏细弱，血压测不到。1例于给药10 min后出现症状，首起皮肤红疹、瘙痒，继之喉头水肿，出现胸闷、呼吸困难、面色发绀、意识丧失、大小便失禁、脉搏细弱，血压为0。急救措施：立即停药，
取休克卧位，保暖，遵医嘱皮下注射0、1%盐酸肾上腺素0、1 ml；给抗过敏药，如地塞米松10 mg加入5%葡萄糖500 ml静脉滴注。密切观察病情，对病人体温、脉搏、血压、尿量作好病情动态观察记录，直至脱离危险期。
晕针3例患者均处于饥饿状态，坐位方式输液。其中2例在反复穿刺过程中发生，1例为初次输液病人。临床均表现为头昏甚至瞬间昏倒、意识丧失、心悸、面色苍白、四肢冰凉、脉细弱、血压偏低。急救措施：改坐位为平卧位，口服热开水或热糖水，给氧，指压人中、合谷穴，数分钟后病人自行缓解。
高热惊厥6例患者均为3岁以下病儿，其中1例有既往高热惊厥史，5例均诊断为上呼吸道感染，体温在38、5 ℃以上。临床表现为突然头后仰、意识丧失、眼球上翻固定、呼吸暂停、口吐白沫、面色紫绀、四肢抽搐。急救措施：立即给氧，指压人中、合谷穴，遵医嘱给予解热剂、解痉镇静剂，使病人侧卧，头偏向一侧，随时吸去口咽分泌物，必要时给予冰敷、酒精擦浴等物理降温方法联合降温。5例均在处理后3～5 min症状缓解。
癫痫 5例患者，因突然摔倒在门诊大厅，随后出现强直性抽搐，两眼上翻，经询问家人病人间断性出现过伸舌、牙关紧闭、口吐白沫或血痰、全身肌肉抽搐，伴颜面青紫等症状。急救措施：让病人就地平卧，解开衣领、衣扣，头偏向一侧，尽快将手帕或衣角置于病人口腔中，防止咬伤舌和颊部，然后立即用手车护送病人到急救部做相应处理［1-2］。
3 护理体会
加强动态巡视，强化对病情观察的意识，尤其是对该疾病关键的症状或当前突出的症状进行观察。及时发现病情变化的先兆，配合医生及时处理。如过敏性休克病人一般最早出现皮肤过敏症状，如瘙痒、荨麻疹及其他皮疹等；高热惊厥病人的先兆表现为翻眼、眼球固定或颤动、面部和肢体小抽等；晕针病人的早期表现为头昏眼花、心悸、恶心欲吐、四肢无力。早期发现病情变化对医生采取救治措施具有重要意义。紧急情况下护士应争分夺秒进行治疗及处理。同时必要的心理护理和健康宣教工作对于患者及家属也是必须的。可多向病人讲解有关自身疾病的知识，使病人对疾病的预防、治疗和护理措施有全面的了解，并对极有可能发生的病情变化有充分的认识，能够识别病情突变的先兆表现，发生时的注意事项及简单处理方法［3］。
【参考文献】
［1］ 吕园仙、门诊治疗中心护理工作面临的问题及对策［j］、广东医学，2004，254（1）：107-108、
【摘要】在注射过程中常会遇到病人突发晕厥现象，因其发生急骤，病因复杂，如缺乏明确的鉴别有效的判断与救治，会失去抢救时机，甚至还会危及生命。针对临床特点及护理措施加以描述和分析以引起注射室护士对此类病人的高度重视，减少晕厥的发生和晕厥带来的意外损伤。
【关键词】晕厥 意识丧失 护理措施
晕厥为突然发生的短暂的意识丧失状态，是由于大脑一时、广泛性供血不足所致，在门诊注射室内，接受治疗的患者经常有发生晕厥的现象，若对这类患者不能正确鉴别和妥善地处理，有时误抢救时机，甚至危及生命，因此，在注射室工作的护士，必须掌握和熟悉晕厥的鉴别诊断和紧急的处理及护理。
1 药物过敏引起的晕厥
1、 1 临床特点：药物过敏引起的晕厥是一种严重的变态反应。多数病人发生在注射药物后的数分钟内 ,有的甚至极小的剂量也可引起严重的过敏性休克。能引起过敏性休克的药物很多 ,青霉素最常见 ,还有先锋霉素、破伤风抗毒素等。临床表现为:突然感到胸闷、心悸、喉头有阻塞感 ,并有呼吸困难、面色苍白、出冷汗、脉搏细弱及血压下降 ,严重者可有抽搐、昏迷 ,若抢救不及时 ,可导致死亡。
1、2 护理措施：①对于常见的、容易引起过敏反应的各种药物应熟悉 ,以便在注射过程中及注射后 ,认真地观察病人的面色、意识、脉搏等变化。②准确掌握各种药物皮试的方法 ,保证皮试的质量。③严格执行操作规程 ,对以往曾有过敏史的病人更应重视 ,可与医生联系 ,考虑是否需要更换药物 ,特别是在注射青霉素前 ,必须询问用药史、过敏史、家族史。此外 ,有些药物可引起交叉过敏现象 ,例如对青霉素过敏的病人中 ,有少数对先锋霉素有交叉过敏现象 ,必须加以注意。④注射室内应备有肾上腺素、氧气等抢救药品和抢救设备 ,抢救车内物品齐全 ,并且有专人负责定期检查和补充。⑤掌握过敏性休克的临床表现 ,一旦确诊 ,立即停药 ,并争分夺秒地进行抢救 ,使病人平卧 ,给予氧气吸入 ,立即皮下注射 0、1%肾上腺素1ml ,小儿剂量酌减 ,同时向医生汇报组织抢救 ,发生呼吸、心跳骤停者 ,立即施以人工呼吸、气管插管或气管切开及体外心脏按压等 ,根据医嘱给予呼吸兴奋剂、升压药和抗组织胺类药物的应用。⑥注射破伤风抗毒素时 ,对皮试阳性者 ,应采用脱敏疗法。
2 心源性晕厥
2、 1 临床特点：心源性晕厥是由于心脏输出量的减少或心脏停搏造成脑组织缺血所引起。这种晕厥在发生前可以无任何不适或有数秒钟的头晕、眼花和上腹不适感 ,有的可出现抽搐和大小便失禁 ,称之为阿-斯综合征。可能导致心源性晕厥的药物有①钙剂：静脉注射速度过快，可造成高钙血症，如血钙)60mg％ ，可引起心脏骤停 ，尤其是低血钾患者及应用，洋地黄制剂的心脏病患者，因其心肌对钙离子的应激性增强，更易诱发室颤，故一般来讲，这类患者禁用钙剂，此外，高浓度钾盐的快速静脉注入 ( 如误将青霉素钾盐作为青霉素钠盐静脉推注)所造成的高血钾症。可引起心律紊乱和心脏骤停。②利多卡因：能降低心肌的应激性，抑制心肌的异位节律点，延长心肌的不应期，静注时可出现头晕，耳鸣，视力模糊，严重者可出现精神错乱癫痫样抽搐亦可导致低血及呼吸抑制。
2、 2 护理措施：①熟悉注射药物的药理作用及副作用，以便注射时，能及早发现问题及时处理， 如静注利多卡因时，患者应平卧，病情严重者，可请有关医生在场下进行。②仔细了解病情和所用药物，如心脏病长期使用洋地黄的患者，静注钙剂时，应十分谨慎，必要时注射前与医生联系
3 性低血压导致的晕厥
3、 1 临床特点：性低血压又称直立性低血压 ,在注射室所见性低血压分为低血容量性及药物性两类。低血容量性性低血压是指病人原有血容量不足(如长期摄入不足、高热大汗、脱水、大量利尿后以及消化道出血未及时纠正等)。这类病人的性低血压与注射药物无关 ,而与注射的变动有关。如消化道出血伴血容量不足者 ,在平卧时无异常 ,但当站立或行走时 ,可出现眩晕而跌倒。而药物性性低血压是由于应用强烈的血管扩张剂 ,使小血管扩张致血容量相对不足所引起的性低血压 ,如注射氯丙嗪、氨茶碱等均可造成药物性性低血压。
3、 2 护理措施：(1)往往来门诊治疗病人多数是体检或是首次来院治疗。护理人员必须善于观察，熟悉病情，多了解病史，对血容量不足的病人要注意，最好平卧治疗，在治疗中动作勿过急过猛，处置结束后嘱其静卧几分钟，无特殊症状后缓慢离开，并予以挽扶起床，直至确定其能安全行走 。(2)有症状出现者平卧 ，取头低足高位 ，以促进血压恢复。重点做好心理护理，重者静脉注射50％葡萄糖40――60ml，必要时遵医嘱给予升压药，对症处理。
4 血管运动抑制性晕厥
4、 1 临床特点：血管运动抑制性晕厥又称单纯性晕厥 ,这种晕厥一般与注射药物种类和途径无关 ,因此俗称“晕针” ,多见于青年女性或久病体弱者 ,常因注射时恐惧心理、情绪紧张而引起 ,尤其在静脉反复穿刺或引起局部出血或空腹时易发生。这类晕厥发生前 ,病人可有头晕、眩晕、恶心、上腹不适、面色苍白等植物神经功能紊乱的短暂先兆。数分钟后 ,病人可继发突然意识丧失、血压下降、心率慢而微弱。一般在病人站立或坐位时发生 ,如迅速让其平卧或停止注射 ,症状可很快缓解而不留任何后遗症。
4、 2 护理措施：①对注射有顾虑的病人 ,要耐心解释 ,热情接待 ,当肌肉注射疼痛较剧烈的药物时 ,要先向其解释清楚 ,并注意观察面色、皮肤 ,询问有无胸闷、恶心等反应。②注射过程中 ,如病人出现血管运动抑制性晕厥的先兆症状 ,应立即停止注射。一旦发生晕厥 ,立即采取半卧位或平卧位 ,并给予安慰 ,以消除病人的恐惧感 ,使之尽快恢复。
5 低血糖性晕厥
5、1 临床特点：晕厥病人早期表现为乏力，面色潮红，出汗，饥饿感，进而意识不清和晕厥，起病缓慢，恢复也缓慢，血糖可低于正常。
5、2 护理措施：有低血糖病史者空腹抽血或治疗者应优先，取平卧位，防止发生低血糖性晕厥，如在治疗中出现症状，应立即口服或静脉注射高渗葡萄糖，必要时请专科医生会诊。
6 癔症性晕厥
6、1 临床特征：癔症性晕厥多无心率、心律的改变 ,既往史有助于鉴别诊断。