[文献标识码]B
[文章编号]1006-1959(2009)11-0154-02
肺部感染是脑卒中患者尤其是卧床患者常见的严重并发症之一,常常影响脑卒中病人的神经功能恢复,以至治疗过程复杂化,延长治疗疗程,使病人错过有效治疗时间窗,导致患者致残率风险增加。同时并发肺部感染也是诱发多器官功能衰竭和死亡的重要危险因素,有资料显示急性脑血管病并发肺部感染发生率为22、2%[1],其中出血性脑血管病的发生率明显高于缺血性脑血管病,严重威胁患者的生命。现将近两年来收治的脑卒中并发肺部感染的病例进行分析,并探讨脑卒中患者肺部感染的临床特点和护理对策。现报告如下。
1 资料与方法
2006～2008年收治脑卒中患者233例,其中脑出血36例,脑梗死197例,男132例,女101例,年龄48～89岁,平均63、2岁。合并肺部感染者48例,其中脑出血17例,脑梗死31例,平均感染率为25、9%,其中脑出血为47、2%;脑梗死为15、7%。其中男49例,女34例,平均68、3岁。脑卒中诊断标准依据1995年全国第四次脑血管病学术会议制订标准明确诊断[2];肺部感染诊断标准参照中华医学会1990年医院内获得性支气管-肺感染诊断标准[3]。
2 临床特点及相关因素分析
从本组患者发病特点和有关资料显示分析:[4]①脑卒中患者并发肺部感染者以老年人居多,年龄越大,感染率越高;②脑出血患者并发肺部感染明显高于脑梗死患者;③脑卒中病情越重,并发肺部感染的机会越高;④并发肺部感染的脑卒中患者死亡率高于无肺部感染者。其相关因素可能是:a、发病重,脑干或下丘脑功能直接或间接受到影响,内脏自主神经功能紊乱,导致神经源性肺水肿,肺部对细菌等微生物的清除功能减弱;b、患者多为中老年人,抗病能力较弱,容易发生院内交叉感染;c、患者有不同程度的吞咽困难,颅内高压患者多有呕吐症状,如合并意识障碍时,呕吐物易误吸入呼吸道,引起呼吸道梗阻或吸入性肺炎;d、意识障碍,咳嗽反射迟钝,口咽部及气管的分泌物不能充分排出;e、因病情需要长时间绝对卧床,肺活量减少,肺底部肺疱膨胀不全,分泌物不易排除易致坠入性肺炎;f、各种侵入性操作相对较多,如:鼻导管吸氧、插胃管、气管插管使细菌带入体内的机会增多。
3 护理对策
①护士必须了解该病的特点和发展过程,全方位对患者病情实施评估,并且要有丰富的经验和观察能力,及时发现患者细微的病情变化。因此,临床护士必须随时处于高度警觉状态;②高度重视脑卒中并发肺部感染的诱因,早期应加强口腔护理,预防口腔感染的发生;定时拍背,肺部叩打,清醒患者,嘱其深呼吸,保持呼吸道通畅;痰多无力咳出者,应及早气管切开排痰;合理选用抗生素;及时纠正水、电解质紊乱,避免滥用脱水利尿、激素等药物;③及时有效解除脑水肿,减轻血肿对脑组织压迫以改善病变部位的血液循环和脑细胞代谢,促使患者的意识早日恢复[5]。
3、1 提供安全、舒适环境:将患者安置于安静、整洁、舒适的病室中,定时开窗通风,湿式清扫,保持室内空气新鲜,温度在18℃～20℃,相对湿度在55%～60%,限制或减少人员控视,每日室内空气紫外线消毒一次。
3、1、1 口腔护理保持口腔清洁:及时清除口腔分泌物和食物残渣及呕吐物,饮食上以半流质易消化食物为宜,少食多餐,使胃及时排空。对吞咽困难者予以鼻饲,为防止鼻饲物返流,鼻饲前应先床头抬高15°～30°后翻身,拍背,吸尽呼吸道分泌物并检查胃管是否在胃内,确认后方可注入食物。进食速度宜慢,少食多餐,每次进食量约200ml,间隔不低于2h,鼻饲后短时间尽量不翻身、吸痰,以免引起呕吐。鼻饲高热量、高
蛋白、高维生素的有效营养支持,对提高患者的免疫力、控制感染十分重要。对昏迷及不能经口进食者,应将患者安置为避免误吸的,抬高床头,头偏向一侧以利于静脉回流,肺部通气。
3、1、2 定时翻身叩背:患者每2～3h翻身1次,注意翻身宜缓慢进行,将患者逐步翻至所需,翻身时配合叩背,边叩边鼓励患者咳嗽排痰,操作时注意观察患者面色、呼吸、防止窒息。
3、1、3 湿化呼吸道,促进排痰:通过湿化增强呼吸道纤毛活动能力,稀释痰液,防止分泌物干涸结痂,使痰液排出。可超声雾化吸入;生理盐水20ml,а-糜蛋白酶5mg,庆大霉素4万u。患者取侧位,床头抬高30°,15min/次,每天早晚各1次。做雾化吸入时应密切观察患者呼吸,如痰多不能咳出时要及时吸出。气管切开的患者每日用蒸馏水500ml,а-糜蛋白酶5mg,庆大霉素4万u,行气道湿化,稀释痰液,使痰液能及时吸出。
关键词:肝移植;肺部感染;影响因素;护理对策
1对象与方法
1、1研究对象
选择2014年6月—2015年12月在青岛大学附属医院行肝移植的病人共105例,其中男77例,女28例;年龄21~63岁,中位年龄53、2岁;术前诊断为肝细胞肝癌的32例,肝硬化失代偿期60例,胆管细胞癌9例,肝豆状核变性2例,结肠癌肝转移1例,胆囊癌肝转移1例。所选取105例病人均成功实施了肝移植手术,按照肝移植术后是否发生肺部感染,将研究对象分为感染组27例与非感染组78例。
1、2研究方法
回顾性收集研究对象的围术期资料,包括姓名、性别、年龄、手术时间、术前长期吸烟史、术前严重贫血、术前低蛋白血症、术前大量腹水、术中大量补液、术后机械通气2d、术后是否行开放式吸痰、术后胆红素值、术后凝血酶原时间等。
1、3统计学方法
采用SPSS18、0软件进行统计学分析,计数资料采用百分比(%)表示,计量资料采用均数±标准差(x±s)表示,对各计量资料进行单因素t检验,以P0、05为差异有统计学意义,进一步进行Logistic多元回归分析。
2结果
3讨论
肝移植术后病人易发生肺部感染,且往往造成严重后果,甚至导致病人死亡。重视肝移植病人术后的肺部感染危险因素并尽可能避免或改善可使病人受益。
3、1肝移植病人肺部感染的相关危险因素
3、1、1自身因素
接受肝移植手术的病人均为终末期肝病病人,其自身基础条件差,肝功能极度低下,往往存在营养不良、贫血、低蛋白血症,免疫力低下等情况。故肝移植病人自身不利条件已为其发生肺部感染提供了温床[4]。一些病人有长期吸烟史、肺功能低下,甚至术前患有慢性阻塞性肺疾病。
3、1、2手术因素
肝移植手术时间长,术中需大量补血、补液,容易导致体液平衡失调,导致心源性肺水肿,严重影响肺的通气换气功能,若使用机械通气时损伤气道,易受到病原菌的侵袭入肺,导致肺部感染的发生。围术期的大量激素和免疫抑制剂的应用进一步降低了病人的机体抵抗力[5]。围术期的大剂量广谱抗生素应用成为肝移植病人的常规,用来避免感染出现,但同时也会导致体内菌群失调,诱发机会致病菌的大量繁殖[6]。术后的免疫抑制剂应用是预防术后排斥反应的必须措施,但其副作用可导致机体自身清除有害微生物能力减低,也是导致术后肺部感染无法避免的危险因素。
3、1、3护理因素
术前护理人员要根据病人情况,充分评估其发生肺部感染的概率,积极处理已存在的身体感染情况,切不可忽略口腔、牙龈等隐蔽地方的感染。此外,术后护理因素也不可忽略,医疗器械的严格消毒,严格的无菌操作等问题需要时刻注意。机械通气病人随着时间的延长其发生肺部感染的风险也越来越大,开放式吸痰时间越长感染风险越大,应尽量选择密闭式吸痰[7]。曹茜[8]在其研究中发现:机械通气时间2d是肝移植病人术后发生肺部感染的危险因素。机械通气易损伤气道黏膜,破坏气道正常的防御体系,有害致病菌侵入机体更加容易。同时雾化吸入装置、氧气湿化瓶及通气管道的护理也十分关键,处理不当就会导致大量有害菌落的滋生,随着呼吸进入肺内,导致肺部感染。胃肠引流管、鼻饲管等管道要注意消毒。如术后病人出现咳痰,要指导病人正确的咳痰,及时翻身,避免坠积性肺炎发生。
3、2肝移植病人肺部感染的预防及护理对策
3、2、1改善病人自身状况
术前改善病人的自身状况可降低肝移植病人发生肺部感染的概率[9]。术前尽可能纠正贫血、低蛋白血症,对于存在凝血功能障碍的病人,如能纠正即可避免术中大量出血,减少输血和输液量。术后密切监测病人的中心静脉压、肺动脉楔压,监测病人心功能,避免出现因过量补液而出现心力衰竭、心源性肺水肿的情况。术后静脉营养支持应补充足够的能量、清蛋白、维生素等,保持电解质平衡,并注意营养管的无菌护理,争取早日鼻饲或自主进食。可根据情况补充护肝药物及免疫球蛋白,增强病人的免疫功能。
3、2、2严格无菌操作
肝移植病人手术创伤大,自身条件差,有条件者应安排单人间,房间通风良好,消毒、杀菌设施完善。护理过程中应注意机械通气设备的严格消毒。严格控制进入病房的探视人员。病人手术切口及各种引流管应及时规范消毒,涉及侵入性操作的要遵守无菌操作原则,预防感染。
3、2、3抗生素的使用
规范抗生素的使用,避免耐药菌株的出现。围术期合理应用抗生素可起到预防全身感染的作用,特别是术前长期吸烟史,有慢性阻塞性肺疾病病史的病人,术前使用抗生素可降低其术后肺部感染的概率[10],但不可过量或超时。术后密切监测病人体温,注意是否出现咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状,及时复查床旁X线片并与术前X线片情况对比。如发生术后肺部感染,应及时进行分泌物或排泄物(痰、血、尿)的细菌培养,甚至血培养,选取敏感抗生素进行治疗。
关键词：神经外科；危重患者；肺部感染；因素；护理措施
肺部感染是神经外科危重患者的一种并发症，极为常见，主要临床症状包括呼吸困难、多痰、体温升高等，对患者的生命和健康造成了严重的威胁[1]。为了将肺部感染这一并发症的发生率降低到最低限度，促进治疗效果的显著提升，就必须认真分析其发生原因，并对其进行有效的护理。本研究对我院神经外科近两年来收治的50例危重症并发肺部感染的患者的临床资料进行了回顾性分析，探讨了神经外科危重患者并发肺部感染的因素与护理措施，现报告如下。
1、资料和方法
1、1一般资料
选取我院神经外科2011年7月至2013年5月收治的50例危重症并发肺部感染的患者，其中有26例男性患者，24例女性患者，年龄在27～58岁之间，平均年龄为（41、2±10、3）岁。有21例患者为颅脑外伤感染，15例患者为急性脑血管病感染，10例患者为颅内恶性肿瘤感染，4例患者为其他感染。
1、2方法
对所有患者进行有针对性的抗感染处理，同时运用呼吸机对患者进行呼吸功能辅助治疗，对患者的原发病及其他并发症进行认真细致的观察，有效控制原发病。统计分析患者的临床检测结果，将患者肺部感染的发生机制详细记录下来，并有效整理护理过程中出现的各种因素[2]。
2、结果
2、1本组患者并发肺部感染后的治疗效果情况
70例患者中，并发肺部感染后经治疗，36例患者治愈，达到了72%的治愈率；14例患者死亡，达到了28%的死亡率（表1）。
2、2神经外科危重患者并发肺部感染的因素
70例患者中，48例患者由于气管切开并发肺部感染，所占比例最高，达到了68%；其次为激素应用，占总人数的48%；之后是肺部原发病，占总人数的40%；最后是意识障碍或偏瘫，占总数的34%（表2）。
2、3神经外科危重症患者并发肺部感染的临床检测结果
患者的主要临床症状包括呼吸困难、多痰、体温升高等，对患者进行影像学检查，发现患者的白细胞增多、出现肺部阴影、胸部有炎性病灶等（表3）。
3、讨论
3、1加强呼吸道管理
定时帮助患者翻身，每2个小时1次，并对其背部进行叩打，待其血压平稳后，将其床头抬高15～30°，头偏向一侧，对其口腔内分泌物和呕吐物进行及时的清除，从而对坠积性肺炎进行有效的预防和避免；进行鼻饲时，应该保持在200ml以内，鼻饲前将患者的床头抬高30～40°，以对鼻饲时导致胃内容物返流而发生误吸的现象进行有效的预防和避免。鼓励患者进行深呼吸、咳嗽等，并定期更换，以顺利排出痰液。如果患者具有粘稠的痰液，则给予其高频雾化吸入，依据患者的实际病情选用硫酸庆大霉素、沐舒坦、地塞米松磷酸钠等作为雾化液，每天2次。吸入的过程中嘱咐患者重复做深呼吸，深呼吸动作间隔时间为5～10s，持续深呼吸和屏气动作，直到洗完雾化液[3]。
3、2严格执行无菌操作和消毒隔离制度
在治疗和护理过程中，各医护人员应该积极增强自身的无菌观念，对无菌操作和消毒隔离制度进行严格的执行。患者进入病房之前，运用0、1%的过氧乙酸对病房内的各物体表面等进行认真细致的擦拭，并运用福尔马林+高锰酸钾对病房进行彻底的熏蒸，进行6个小时的密闭和2个小时的通风。同时，保持病房清洁，定时开窗促进空气流通，从而保持室内新鲜的空气。用食醋对病房进行熏蒸，每天2次，早晚各1次。持续运用医用除菌消毒空气洁净器对病房内的空气进行消毒，将室内温度和湿度分别保持在18～20℃和55%左右[4]，对患者家属探视制度进行科学合理的规范，保持合理的探视频率和探视时长。
总之，气管切开、激素应用、肺部原发病、意识障碍或偏瘫均会引发神经外科危重患者并发肺部感染，临床应对其进行有针对性的护理，切实加强呼吸道管理、严格执行无菌操作和消毒隔离制度等，同时做到有效预防、及早治疗，从而将患者的肺部感染发生率降低到最低限度。
参考文献：
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[2]刘瑞云，孟清华、神经外科重症加护病房肺部感染因素分析及护理措施[J]、河南实用神经疾病杂志，2008，7（1） ： 100-101、
【关键词】 老年患者； 腹部手术； 肺部感染； 综合性护理管理
中图分类号 R473、6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）25-0079-03
【Abstract】 Objective：To evaluate the effectiveness of prehensive nursing management measures in the prevention of pulmonary infection after abdominal operation in elderly patients、Method：58 elderly patients in our hospital from May 2014 to April 2016 were selected，grouping according to different nursing management mode，the intervention group of 30 cases，strengthen the prehensive nursing management，routine group of 28 cases，the implementation of basic nursing management，pared the two groups of patients with sputum volume and the incidence of pulmonary infection、Result：The routine group of 5 cases （17、86%） with pulmonary infection，the intervention group appeared 1 case（3、33%），the difference between the two groups was statistically significant（P
【Key words】 Elderly patients； Abdominal operation； Pulmonary infection； Comprehensive nursing management
First-author’s address：The People’s Hospital of Jianhu County，Jianhu 224700，China
doi：10、14033/ki、cfmr、2016、25、041
腹部手术属于“有创性”术式，会给患者机体带来伤害，加之老年患者恢复速率慢、身体机能普遍偏差，因此极易出现肺部感染问题，需加以防护，落实综合护理管理措施[1-2]。为评定综合性护理管理措施在腹部术后老年患者肺部感染预防工作中的有效性，此研究以58例于2014年5月-2016年4月在笔者所在医院接受腹部手术的老年患者为对象，分作干预组和常规组，分别给予综合性的护理管理措施和基础性护理管理措施，期待能提升老年患者术后预后水平，避免出现肺部感染问题，现报告如下。
1 资料与方法
1、1 一般资料
研究筛选2014年5月-2016年4月在笔者所在医院接受腹部手术的58例老年患者，以不同护理管理模式为指标进行分组。干预组30例，男16例，女14例，年龄61～80岁，平均（73、2±3、2）岁。常规组28例，男15例，女13例，年龄62～79岁，平均（74、0±3、3）岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0、05），具有可比性。本研究经医院医学伦理会、患者及家属知情同意。
1、2 方法
1、2、1 常规组 在常规性护理模式下对常规组患者进行管理，如加强生命体征的监测、保持良好的病房环境、注意病房消毒、护理中的无菌操作、呼吸道护理等，另外，帮助患者翻身、给予患者健康教育、心理护理等。
1、2、2 干预组 干预组在常规组基础上加强综合性的护理管理：（1）术前宣教。术前，向患者介绍腹部手术操作流程、肺部感染防护措施等信息，通过运用简单、易懂的语言为患者讲解与疾病相关的知识，增加其对疾病的正确认知，有助于纠正患者的错误理解、消除偏见，以提升其认知度，进一步提升其围术期配合度[3]。此外，采取图文手册将肺部感染的并发症原因、症状以及危害、自我预防措施等知识告知患者，并加强护患沟通，及时解答患者的疑惑[4]。（2）心理疏导：由于老年患者病情严重、恢复速率较慢，往往会发生一些不良情绪。所以，护理人员要用温和的态度安慰患者，需对患者实施系统性的心理护理，亲切地与患者交流、沟通，鼓励其积极配合治疗，稳定患者情绪，使患者在治疗及护理中的依从性得到有效提升，减轻其心理负担，进而保证各项护理工作顺利进行。（3）术后防护。术毕，对患者肺部感染的危险因素进行评估与分析，注重病房消毒、无菌操作、气管插管等方面的护理，谨防患者出现肺部感染[5]。此外，对于术后尚未清醒的患者，将其头部进行偏侧，并对其呼吸道内、口腔内分泌物进行充分清除，避免误吸、吸入性肺炎等问题出现。（4）排痰护理。术后1 d，对患者进行口腔护理，确保其口腔保持湿润状、清洁性。同时，向患者介绍自主排痰方法及咳痰方法，再通过拍背的形式，协助患者顺利排痰。
1、3 观察指标
观察比较两组感染现象发生率、加强护理管理后第1～5天的排痰量。
1、4 统计学处理
采用SPSS 20、0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P
2 结果
2、1 两组接受干预后肺部感染现象发生率比较
常规组5例（17、86%）老年患者出现肺部感染现象，干预组出现1例（3、33%），两组比较差异有统计学意义（P
2、2 两组接受干预后排痰量比较
加强护理管理后第1～5天，常规组排痰量均低于干预组，差异均有统计学意义（P
3 讨论
近几年，国内老龄化现象愈发严重，受身体素质降低、抵抗能力减弱等因素的影响，老年患者患病率明显偏高，接受腹部手术的概率也随之升高[6]。腹部手术患者不仅创伤性大，而且其预后难度同样较大，影响患者预后质量的除了本身病情过重外，最为主要的原因就是肺部感染，所以需要加以防护，并落实综合性护理管理模式。综合性护理管理模式强调以患者的病情为工作依据，通过对患者感染危险性进行深入分析，再加强针对性、专业性防护，从而提升老年患者恢复质量，避免肺部感染问题发生[7]。
综合性护理管理方案落实中，除了要进行术前宣教、心理疏导、术后防护以及排痰护理外，还要加强感冒防护以及指导：（1）感冒防护。老年患者实施手术后，其免疫力通常会受到明显影响，而且极易出现咳嗽及感冒等问题，同样可能诱发肺部感染，所以要加以防护。在开展护理工作时，护理人员要加强对患者的保暖护理，避免患者受寒，并对病房温度、病房湿度进行合理控制，其中温度维持22 ℃～25 ℃，而湿度则维持50%～60%。（2）指导。术后，协助患者行半卧，确保其膈肌组织位置降低，通过扩张其胸腔，在加大肺活量的基础上，促进患者有效呼吸，从而避免呼吸困难问题出现[8]。此次施行两种管理措施后，常规组老年患者出现肺部感染现象的概率为17、86%（5/28）例，干预组为3、33%（1/30），两组比较差异有统计学意义（P
综上所述，对于实施肺部手术的老年患者，为避免出现肺部感染现象，建议加强综合性的护理管理，通过对机体呼吸道进行有效保护，加大日均排痰量，从而避免肺部感染问题发生，提升患者术后恢复质量。
参考文献
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1、1一般资料
选取本院2013年1月~2015年6月收治的36例肺纤维化患者,其中男24例,女12例,年龄最大82岁,最小45岁,平均年龄(52、3±12、3)岁。患者均具有咳嗽、咳痰病史,同时伴有不同程度的呼吸困难,15例患者有10年以上吸烟史。X线胸片显示双侧肺纹理增粗紊乱,双肺野内见弥漫性分布的呈网格状或纤维条索状阴影、周围伴斑片状或片絮状阴影,密度不均,合并心力衰竭时心影增大。
1、2治疗方法
肺纤维化是一种慢性疾病,当合并肺部感染及呼吸衰竭时很难治愈。因此早期治疗很关键。治疗的目标是防止肺部纤维化的进展及控制感染、改善呼吸状况,减少并发症的发生,治疗肺纤维化的药物以皮质类固醇和免疫抑制剂合并应用为主。
1、3护理方法
1、3、1用药护理应用大剂量糖皮质激素控制感染,用药前告知患者及患者家属药物的不良反应和适应证,按医嘱服药,同时密切观察患者的治疗效果。肺纤维化患者病程较长,老年患者身体抵抗力下降
,长期应用糖皮质激素可造成肝肾功能的损害,白细胞计数下降易造成患者肺部感染。因此应注意观察患者口腔黏膜有无真菌等感染,定期进行口腔护理,防止口腔黏膜溃疡发生。长期用药还会引起医源性肾上腺皮质功能亢进,表现为欣、激动、失眠等不良反应,所以要密切观察患者肝肾功能和血常规,及时调整用药。在利尿的过程中,要随时观察尿量,观察有无低钾血症的发生(如乏力、表情淡漠等),根据病情及时补钾。
1、3、2改善呼吸的护理
肺纤维化的患者要注意保暖,避免受寒,预防肺部感染,随着天气的变化增减衣物,当咳嗽加重时要及时就医,尽早治疗,预防和治疗呼吸道感染,控制病情发展。同时要保持患者呼吸道通畅,及时排痰,经常协助患者变换,叩背排痰,黏稠的痰液要用盐酸氨溴索雾化吸入,叩背,使痰液易于排出。清醒的患者要嘱其自主咳嗽,昏迷的患者利用无菌导管吸痰,以保证呼吸道通畅。同时要给予患者低浓度、低流量吸氧,呼吸困难缓解后,停止吸氧。呼吸困难进行性加重的患者,需进行气管插管,呼吸机辅助呼吸。在氧疗的过程中,护理人员应密切观察鼻导管是否通畅,观察患者的面色、呼吸、心率等变化。呼吸困难缓解时,指导患者通过深呼吸运动缓解缺氧状态,患者取站立位或仰卧位,在全身放松的状态下深吸气,吸至极限时屏住呼吸保持1~3s,再用力呼出肺内气体,同时用双手配合腹部按压,以便腹肌收缩使气体尽量呼出。频率可根据患者不同心肺功能调整,根据病情1~3次/d,2~10min/次。
1、3、3饮食护理
进食清淡、易消化的食物,以流食为主。要保证患者进食高热量、高蛋白、高维生素、含钙多、低盐食物,如牛奶、豆制品、白菜、萝卜、鸡蛋、牛肉等,以提高患者食欲,忌食麻、辣、辛、甜及油炸食品,不食刺激性食品。饮食要做到多样化,合理搭配,营养丰富,易于消化。
1、3、4心理护理
肺纤维化是一种慢性病,合并肺部感染及呼吸衰竭时进行性加重,患者呼吸活动能力和身体抵抗力下降。有些患者虽坚持治疗及锻炼,病情缓解后也易反复,这样很容易给患者造成恐惧心理并产生焦虑情绪,久而久之失去战胜病魔的勇气,对生活质量造成严重影响。这时作为一个合格的医护人员要及时疏导患者情绪,帮助患者克服恐惧心理。护理患者时可采用情绪转移法改变患者的焦虑或改变其周围环境,使其精神上保持愉快乐观的情绪。在护理过程中,对患者的问题细心、耐心的进行解答,做好心理疏导,让患者做到自我减压、自我排解、自我调节,保持良好的心态。这样对提高自身免疫力及治疗疾病是有益的。
1、3、5出院后指导
指导患者在缓解期仍按医嘱服药,并做好回访,3个月~1年内定期复查。出院后尤其要注意肺部感染的预防,嘱患者注意生活环境的整洁,尽量少去人群密度大、空气质量差的场所,如车站、商场等。如果外出需佩戴口罩,有条件者可在家或公园进行适当强度体质锻炼及呼吸功能恢复锻炼。当出现咳嗽、咳痰,发热、呼吸困难等呼吸道感染症状时及时就医,控制病情恶化。
2结果
本组36例患者中32例通过有效治疗和科学护理后好转出院,4例患者病情加重,晚期因多器官衰竭而死亡。
3小结
【关键词】脑梗塞；气道阻塞；整体护理
脑梗塞是中老年人中较为常见和多发的疾病，而肺部感染是脑梗塞患者最为常见和严重的并发症，常会导致脑梗塞病人多器官功能衰竭甚至死亡[1]。除了使用大量广谱抗生素治疗之外，护理质量也是治愈成功的一项重要因素，尤其是针对预防肺部感染。以下是我院收治的50例并发肺部感染的脑梗塞患者相关临床资料及分析。
1资料与方法
1、1一般资料本次入选的50例脑梗塞患者都是通过CT或者MRI确诊的，其中男性患者45例，女性患者5例，年龄46岁-73岁，平均年龄为（54±2、4）岁，经过胸片确诊合并肺部感染。入院的时候即出现气道大量痰液，而且痰液比较粘稠，患者难以自行咳出及吸引，最后导致气道阻塞，发生进行性呼吸困难。47例进行了气管插管，3例行气管切开，都需要接受呼吸机进行机械通气。
1、2方法回顾分析50例脑梗塞并肺部感染致气道阻塞病人的一般资料及相关因素，调查分析原因，并找出对策。
1、3数据分析本次研究中所有患者的数据均通过统计学软件SPSS13、0进行分析，计数数据采用（均值±均方差）表示。
2结果
经过治疗和综合护理后，50例患者均安全渡过危险期，其中患者感染情况，见表1。
3讨论
评估病情，找出现存主要问题。本组病人存在以下护理问题。①皮肤完整性受损。所选病例中有45例病人极其消瘦，突出的骨性标志皮肤对压力更为敏感；有6例患者出现皮肤轻度浮肿，使皮肤感染的危险性增加；被动、程度不等的肢体瘫痪，而且机械通气后患者活动受限，大小便刺激皮肤等多方面的因素致使皮肤受损的危险性加大[2]。②气道管理护理。肺部感染、气管切开与长时间的机械通气，而且气管切开与机械通气是要求无菌操作的，吸痰容易引起痛苦，使意识清醒病人的抗拒等因素加大了气道管理的相对难度。③预防与控制感染工作困难。因为气管切开、留置尿管、使用静脉留置针及锁骨下静脉穿刺，都增加了院内感染的机会。病人出现程度不同的消瘦和低蛋白血症，致使自身抵抗力降低。引起肺部感染最危险的因素是频繁吸痰与雾化吸入。④心理护理困难。使用机械通气的病人常会出现焦虑、不安全感、依赖、孤独抑郁及绝望等负面情绪，而且机械通气期间患者与人语言沟通障碍，更加大了心理护理难度。
针对以上所说的护理难点，按照护理程序步骤，每日对病人的状况进行评估，确定重点问题，然后修订护理计划，按照计划实施护理，评价。具体护理措施如下：
3、1加强基础护理和康复训练每天进行两次口腔护理，尤其是容易残留软垢和细菌的双颊部与咽部。根据病情鼓励患者每隔2小时变换，勤翻身、拍背，按摩骨隆突突出，注意保持皮肤清洁，避免大小便浸渍。开始机械通气，即给病人放置多浪床，持续减压，预防褥疮。同时应注意加强营养支持，使病人抵抗力增强。
3、2人工气道的护理机械通气主要适用于年老体弱，加之呼吸功能衰竭并且患有严重疾病的，而且经常采用广谱抗生素和激素等，自身体抗力特别弱的患者。建立人工气道后使气管失去正常情况下原先呼吸道过滤病原微生物与非特异性的免疫保护作用，病菌可直接进入呼吸道。第一，建立人工气道后，上呼吸道的加温加湿功能缺失，导致气道黏膜干燥，形成痰痂阻塞气道，所以对呼吸道进行湿化有很重要的作用。第二，应保证患者充足的液体入量，如果机体的入量得不到保证，呼吸道内的水分会流失到失水的组织中，呼吸道仍然会处于失水状态。第三，向气道内滴注湿化液。如果患者分泌物比较粘稠，可向气管内定时注入无菌气道湿化液。第四，适时给患者安全吸痰，如果听诊的时候听到痰鸣音像“噪声样”呼吸，需要吸痰；给患者翻身前后要吸痰，因为改变会使口腔分泌物进入到气道，因此翻身前需先吸净口腔和鼻腔分泌物，给患者翻身后要进行拍背，使粘附到支气管壁上的痰液能够通过振动脱落而排入大支气管。还可以依据血氧饱和度监测选择是否吸痰；也可以根据呼吸机的压力报警确定是否吸痰。第五，要求护士严格执行无菌操作。吸气管和口鼻使用的生理盐水与吸痰管要分开，每次吸痰结束均要更换吸痰管。
3、3预防和控制院内感染①为预防和控制院内感染应进行空气消毒，定时通风换气，这是预防感染的关键环节。患者病情危重的时候禁止家属来探视，要严格控制人员出入。可以通过电子消毒机、紫外线、臭氧消毒机等等对病房内的空气进行消毒，每天两次使用含氯消毒液拖地。②重视手卫生。院内感染的主要媒介就是手，应要求医护人员进行医疗护理操作前后都必须按照“七步洗手法”洗手。③对呼吸机气道管路要加强消毒。吸氧管、气管导管、牙垫还有吸痰管等尽量使用一次性的无菌物品；气囊、喉镜片每次使用结束都要及时浸泡消毒；每天清洗更换呼吸机连接管和湿化罐，将冷凝水收集瓶应放于气路的最低位置，要及时倾倒出冷凝水，避免倒流[3]。
3、4做好心理护理根据病人的不同情况进行护理。第一，有意识的病人鼓励患者配合医护人员，耐心讲解使用该仪器的重要性，医护人员会随时守护在病床旁。常探视病人会让病人感到医护人员对其病情的关心，消除患者焦虑、烦躁等负面情绪，增强治疗的信心。
综上所述，脑梗塞并肺部感染致气道阻塞病人的护理中，综合护理贯穿始终，按照护理程序执行。经过上述护理，50例患者均安全渡过危险期。脱机实验时守护在患者身边，增强患者信心，消除不良情绪，顺利脱机。
参考文献
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【关键词】 脑外伤术后； 预防误吸； 肺部感染； 护理
中图分类号 R473、6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）18-0102-02
doi：10、14033/ki、cfmr、2016、18、057
脑外伤术后，患者容易出现肺部感染 [1]。如果患者的肺部出现感染病症极易引发并发症，这不仅增加了患者的医疗费用，而且还增加了患者的死亡率[2-3]。因此，选择一种切实、可行的护理措施，促进脑外伤术后患者误吸致肺部感染的恢复是当前临床研究的重点。本文主要研究综合护理在脑外伤术后患者误吸致肺部感染中的应用价值，并作如下报告。
1 资料与方法
1、1 一般资料
选择笔者所在医院2014年2月-2015年2月接收的脑外伤术后出现误吸导致肺部感染的50例患者，将其分为对照组、研究组，各25例，研究组：男15例，女10例，年龄22～65岁，平均（38、00±12、25）岁；对照组：男13例，女12例，年龄21～63岁，平均（37、00±11、95）岁。两组患者年龄、性别等资料对比差异无统计学意义（P>0、05），有可比性。
1、2 护理措施
对照组患者给予常规护理。研究组选择综合护理，具体措施：（1）抗生素的合理运用。通过检查患者的肺部呼吸情况，查看患者痰液的颜色、性质及排出量，并对痰液进行药敏试验，分析试验结果后，给予患者合理的抗生素，定期检查患者胸部X线片情况。（2）做好呼吸气道管理。对于出现咳痰无力或意识障碍的患者，护理人员应定时辅助患者翻身，变化排痰，帮助患者顺利排出痰液。行气管切开术的患者，护理人员要按照气管切开手术的护理方式，对患者实施常规护理，确保无菌环境下操作，清除患者呼吸道的痰液，保证气道湿化。（3）氧疗护理。保证患者呼吸气道通畅的前提下，实施2～3 L/min低流量持续给氧，气管切开的患者实施套管给氧5 L/min。（4）饮食护理。出现吞咽困难、意识障碍的患者，护理人员要对其实施鼻饲饮食，防止出现吞咽呛咳、困难的情况，避免异物误入患者的支气管内引发肺部感染。实施鼻饲饮食之前，护理人员要判断胃管是否位于患者胃部内，确定胃管在胃部内后可以注入饮食，注意每次的鼻饲饮食量应少于200 ml，选取营养泵滴入胃管。给予鼻饲前后，护理人员要清除患者的痰液，但鼻饲之后不可立刻实施吸痰，避免呼吸气道受到刺激引发呕吐现象，使食物出现逆流误入患者的支气管内而出现肺部感染。（5）监测患者的生命体征。对患者的生命体征进行监测，包括神志瞳孔、T、BP、R、P的变化情况，尤其是监测患者的体温变化。手术后，护理人员可对患者给予常规冰枕，用以减少脑部组织的耗氧量。如果患者的体温过高，护理人员应及时报告医生，并按照医生嘱咐实施相应的药物或物理降温操作。（6）调节室内温、湿度。手术后，患者意识存在障碍，且会出现口部呼吸的现象，因此，病房内应保持流通空气的新鲜、干燥，护理人员通过室内消毒、调节温、湿度以及控制家属陪护等方法，防止出现交叉感染。（7）加强患者的口腔护理。患者处于昏迷时，肺部换气、通气功能比较弱，排痰不畅，口腔内部细菌容易进入呼吸气道和肺部，进而引发肺部感染。因此，护理人员要重视患者的口腔护理，定期检测口腔的pH值，观察舌苔、口腔黏膜的变化，并给予相应的漱口液进行口腔护理。（8）加强患者营养。向患者给予静脉注射，补充血浆、氨基酸等营养药剂，增强患者的抵抗力，降低肺部感染率。（9）重视病房环境管理。患者由ICU转入病房后，由于携带很多的病原菌，容易引发病菌感染，护理人员应对患者实施严格的隔离消毒操作，避免非感染患者被交叉感染。危重患者要尽快移到单人病房，并对病房进行清理、消毒，保证空气清洁。严格限制家属陪护、探视，避免各种外来病菌进入病房，降低病房内微生物的传播。
1、3 评价标准
对两组护理后的效果进行评定，显效：患者生命体征情况正常，肺部感染情况消失；有效：患者生命体征恢复正常，肺部感染情况得到改善；无效：患者肺部感染情况及各项临床病症未明显改善。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%[4]。
同时，采用本院自拟护理满意度调查表统计两组护理后的满意度情况，满分为100分，分数在86分及以上为基本满意；分数65～85分为较满意；分数在65分以下为不满意；总满意度=（基本满意例数+较满意例数）/总例数×100%。
1、4 统计学处理
本次研究中的所有数据均通过SPSS 20、0版的统计软件进行处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P
2 结果
2、1 两组护理效果对比
在脑外伤术后1～5周内，研究组按照风险因素进行综合护理，25例因误吸引发肺部感染的患者中，有24例症状得到改善，总有效率达到96、00%（24/25）；对照组以常规方法进行护理，肺部感染症状得到改善的有19例，总有效率76、00%（19/25），组间比较差异有统计学意义（字2=4、1528，P=0、0416），见表1。
2、2 两组护理后满意度情况对比
研究组护理后基本满意13例（52、00%），较满意11例（44、00%），不满意1例（4、00%），总满意度为96、00%，对照组护理后基本满意11例（44、00%），较满意9例（36、00%），不满意5例（20、00%），总满意度为80、00%，组间比较差异有统计学意义（P
3 讨论
脑外伤术后，患者因气管切开而出现吞咽困难、意识不清等情况，此时患者的肺部组织容易受到感染[5-6]。肺部一旦被感染，患者温度升高后肺功能减弱，通气、换气不畅，极易引起脑部乃至全身机体系统的缺氧，使脑水肿现象恶化，致使患者的死亡率增加，因此，护理人员必须加强术后护理工作[7]。综合护理要贯穿于各个管理环节中，包括病房管理、患者呼吸气道护理、饮食护理、口腔护理、氧疗护理、生命体征检查等方面的综合护理服务。本次研究中，开展综合护理的研究组，其护理后25例肺部感染的患者中，有24例症状得到改善，护理总效率达到96、00%（24/25），对照组中肺部感染症状得到改善的有19例，护理总有效率76、00%（19/25），组间比较差异有统计学意义（P
综上所述，在脑外伤术后误吸致肺部感染患者中开展综合护理，重视患者的呼吸气道管理、确保患者的呼吸通畅，可有效改善肺部感染，促进患者的机体早日恢复健康，值得在临床上推广。
参考文献
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[关键词] 真菌感染；肺结核；护理
[中图分类号] R446、5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）01（b）-0138-03
Comparison of the Influence of Two Kinds of Nursing Interventions on the Therapeutic Effect of Pulmonary Tuberculosis Complicated by Fungal Infection ZU Jianhong
Consulting Room， Changchun Hospital for Infectious Diseases（Tuberculosis）， Changchun， Jilin Province， 130123， China
[Abstract] Objective To investigate the influence of different nursing interventions on the therapeutic effect of pulmonary tuberculosis plicated by fungal infection、 Methods 58 cases with pulmonary tuberculosis plicated by fungal infection admitted in our hospital from January 2012 to December 2013 were randomly selected、 The 58 cases were divided into control group （27 cases） and observation group （31 cases）、 The control group were treated by the antituberculosis drugs and antifungal treatment regimen and the conventional nursing intervention， while the observation group were treated by the prehensive nursing intervention including psychological nursing， medication nursing， adverse drug reactions nursing， symptomatic nursing and so on based on the treatment and nursing given to the control group、 And the clinical efficacies of the two groups were pared、 Results The total effective rate of the observation group was 93、55%， while that of the control group was 74、07%， the difference between the two groups was statistically significant（P
[Key words] Fungal infection； Pulmonary tuberculosis； Nursing
目前肺结核并发肺部真菌感染有上升的趋势，这是由于肺结核患者长期服用抗结核药物、糖皮质激素、免疫抑制剂、广谱抗生素，导致患者机体营养状态相对较差、免疫功能下降等特点，促使真菌感染几率发生，同时患者经常使用导管、插管增加了肺部真菌感染机会。使得肺结核患者肺部真菌感染病例增多。由于肺部真菌感染临床表现复杂，再加肺部真菌感染受肺结核病或药物治疗掩盖，使临床表现不典型，往往肺部真菌感染早期不被发现，不能得以及时的治疗，从而导致患者大量咳血、失血性休克、呼吸衰竭等甚至死亡，因此，肺结核并发肺部真菌感染只有早诊断早治疗，切断或减少诱发因素，才能减少并发症发生机率。为了加强对该病的认识，进一步提高护理质量，该研究通过对该院2012年1月―2013年12月收治的58例肺结核合并肺真菌感染病患者，对其中31例患者采用了一系列综合护理干预，取得了良好的治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1、1 一般资料
选取该院收治的58例肺结核合并肺真菌感染病患者为研究对象，所有的患者均符合《侵袭性肺部真菌感染诊断与治疗指南》中的诊断标准。随机将58例肺结核合并肺真菌感染分为两组，观察组31例，其中男20例，女11例，年龄28～62岁，平均年龄（46、4±2、4）岁，其中19例浸润型肺结核、9例慢纤维空洞型肺结核、血行播散型肺结核3例；对照组27例，其中男18例，女9例，年龄30～68岁，平均年龄（49、9±3、6）岁，其中16例浸润型肺结核、8例慢纤维空洞型肺结核、血行播散型肺结核3例。58例患者中肺部病灶单侧20例，双侧38例；初始肺结核32例，复治肺结核26例； 58例患者的真菌类型实验检查曲霉菌25例、白色念珠菌15例、光滑念珠菌2例、新生隐球菌4例、滑念珠菌6例、热带念珠菌6。所有患者做痰细胞结核杆菌试验为阳性。
1、2 方法
1、2、1 药物治疗 所有患者采用联合药物抗结核治疗方案左氧氟沙星、吡嗪酰胺、盐酸乙胺丁醇、丙硫异烟胺、利福喷叮联合用药。治疗第2个月后痰细菌未阴转均继续进行强化治疗；采用抗真菌药物治疗，根据患者病情及结合病原学的检查结果，选用抗真菌药物。给予两性霉素、氟康唑、氟康唑和异性霉素联合、两性霉素B脂质体。总疗程2～5周。对照组常规护理，观察组在对照组的基础上施加心理护理、用药护理、对症护理等综合护理。
1、2、2 对照组常规护理 ①饮食护理：给予高热量、高蛋白及富含维生素食物，如牛奶、鱼、瘦肉、蔬菜、水果等食物，以增加抵抗力，同时忌用浓茶、咖啡及刺激性强的辛辣食物。保持大便通畅，避免排便时腹压升高而引起再度咯血。对于不能进食者可给鼻饲，引用鼻饲时一定要做好消毒工作，防止引起侵入性肺部真菌感染。②加强口腔护理：由于肺结核病人吞咽、咳嗽反射低下，易引起口腔及咽部真菌感染，所以经常检查和指导病人保持口腔清洁，必要时用1%～0、4%碳酸氢钠溶液或0、5%氟康唑溶液漱口，定时对口腔及咽部真菌检测，一旦发现口腔有真菌感染应及早治疗，以免发展为肺部感染。
1、2、3 观察组综合护理 ①心理护理：由于肺结核合并真菌感染病程长，反复治疗给家庭和患者增加了经济负担，并且结核病是传染性疾病，许多亲朋好友不敢接近患者，受到人们的排斥，从而给患者增加沉重思想负担，使患者出现自卑、孤独、不安等心理障碍，因此护理人员应该及时给予疏导，消除消极情绪，使患者树立战胜疾病信心，以最佳的状态积极配合治疗。②严密观察病情变化：肺结核并发肺部真菌感染，早期肺部真菌感染很难发现，受肺结核或药物治疗掩盖，使临床表现不典型，因此护理人员应密切观察患者发热、咳嗽、咳痰、肺内阴影及白细胞等症状，如结核病患者在治疗期间退热而又复生，咳嗽、咳痰、肺内阴影加重，白细胞增高现象，应考虑有肺部真菌感染可能，同时注意口腔及咽部是否发生真菌感染，定期做真菌类型实验检查，应及早做预防性治疗，减少肺部真菌感染机率。③用药护理：目前治疗肺部真菌感染的常用药物两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑等，在选择抗真菌药物时要结合病原学的检查结果来确定。氟康唑的具有抗菌谱广，耐受性好，不良反应小的优点，目前已成为一线药物。抗真菌药物常见不良反应为胃肠道反应、迟发性皮疹、肝功能损害及电解质紊乱等，在护理人员在治疗期间严密观察用药后的反应，发现问题要对症处理。④对症护理：对于发热患者给予物理降温或采用药物降温，药物降温应遵医嘱适当使用退热药；对于咳痰严重患者，采取侧卧位，头偏向一侧，利于呼吸道分泌物的排出，并且给患者进行拍背，利于痰液排出，同时鼓励患者咳嗽，咳出痰液；对于痰液黏稠患儿可进行雾化吸入，湿化痰液，可使痰液易于咳出，减少阻塞，减轻感染。对于大咳血发作时协助患者排除呼吸道血块及分泌物，保持呼吸道通畅，以防止窒息。
1、3 疗效判定标准
①显效：1周内体温正常，咳嗽、咳痰、肺部音及呼吸困难明显消退、1周内胸片恢复正常或基本恢复正常。②有效：上述症状基本消退，1周内胸片吸收好转。③无效：上述症状没有减轻或病情略有加重。总有效率=显效率+有效率
1、4 统计方法
应用SPSS 17、0 统计软件对数据进行分析，其中计数资料用百分数表示，采用χ2检验。
2 结果
比较两组临床疗效情况：观察组总有效率93、55%；对照组总有效率74、07%。观察组的总有效率明显高于对照组，经统计学分析，两组比较差异有统计学意义（P
表1 两组治疗效果比较[n（%）]
3 讨论
肺结核并发肺部真菌感染主要是由于肺结核慢性病变损害了肺组织表面，另一方面患者大量使用抗生素药物，使体内正常菌群体失调，肺结核患者自身体质差，机体抵抗能力下降，增加感染机会，使肺结核合并真菌感染的发病率也日趋增多，应引起高度的重视。由于肺结核并发真菌感染受肺结核病或药物治疗掩盖，使之临床表现缺乏典型特征，临床上易被忽视而漏诊，如果治疗不及时，会出现大咯血、呼吸衰竭、咯血窒息等甚至生命危机。严密病情观察，做到早期发现，早期治疗对于病人预后恢复至关重要，只有减少诱发因素，加强预防措施，是降低肺结核并发肺部真菌感染发病机率。该研究发现，观察组93、55%；对照组总有效率74、07%。观察组的总有效率明显高于对照组（χ2=4、17、P
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