【关键词】腹腔镜；小儿腹股沟疝；围手术期；护理。
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0342―01
腹外疝是腹部外科最常见的疾病之一，并以突出的解剖部位命名，其中以腹股沟疝发生率最高，占90%以上，股疝次之，占5%左右，较常见的腹外疝还有切口疝、脐疝和白线疝。腹外疝是由腹腔内某一器官或组织连同壁腹膜，经腹壁薄弱点或孔隙向体表突出所形成，其中腹股沟疝在小儿外科最为常见。腹腔镜下小儿疝修补手术与传统疝修补术相比其优点是：手术操作简便、创伤小、内环高位结扎可靠、手术时间短、术后恢复快、切口疤痕小、无瘢痕、出血少、患儿痛苦轻、恢复快、住院时间短等优点，深受患儿家长的欢迎，除一岁以下小儿暂不手术外，手术修补是治疗腹股沟疝的最有效方法。自2008年1月至今，我院小儿外科已开展双孔法腹腔镜下疝修补手术586例，均收到了满意的效果，586例患儿术后全部治愈出院。现将我们的临床护理体会报告如下：
1 临床资料：
2008年1月至今，双孔法腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝586例，男466例，女120例，年龄8个月～14岁，单侧302例，隐性疝88例，双侧196例。
2 护理
2、1 术前护理
2、1、1 做好心理护理：由于患儿及家长对疾病有关知识缺乏了解，对患儿因哭闹，玩耍蹦跳，感冒咳嗽，便秘等原因，使疝块反复在腹股沟处出现或膨大感到忧虑，加上患儿及家长对腹腔镜手术，麻醉及手术后存在的问题不甚了解，因而存在焦虑恐惧心理。我们首先采取了有效的方法和患儿及家长进行良性沟通，建立起良好的信任关系，深入浅出地讲解有关疾病的相关知识和预防腹内压升高的方法，同时告知手术方法、麻醉方式及腹腔镜下疝手术的安全性和优越性，使患儿和家长解除顾虑，心情愉快地配合手术和护理。
2、1、2 完善各项术前检查：做好各项术前常规检查，如心电图，血常规，血凝，肝功，尿常规，B超等，检查各项回报单是否齐全，有无手术禁忌症。
2、1、3 术前准备：术前一日为患儿洗澡做好皮肤准备，如条件不允许，可应用肥皂水清洗阴囊和会皮肤，剃会毛发，小心避免损伤皮肤。脐部用肥皂水棉签进行彻底清洗后，用碘伏棉签消毒皮肤一次，直至脐部清洁无污垢，用温柔手法辅助患儿更换清洁棉质内衣裤。由两名护士核对后为患儿带好腕带，以证明患儿所在科室，床号，姓名，性别，年龄，诊断，防止出现手术差错。指导患儿家长术前一日给予清淡饮食，术前晚24时开始禁食水，并讲明禁食水的重要性，取得患儿和家长的配合，嘱患儿尽可能排大便一次，必要时给予灌肠，清除肠内积粪，防止术后腹胀便秘。指导患儿家长术前头一晚一定保证患儿有充足的睡眠。
2、1、4：术日晨给予脐部碘伏清洗一次，以保证脐部清洁。患儿入手术室前，嘱其排尿，以免术中误伤膀胱。
2、2 术后护理
2、2、1全麻后护理：与麻醉医生交接，了解术中情况和用药情况。患儿麻醉未清醒前给予去枕平卧位6小时，头偏向一侧，遵医嘱给予持续低流量吸氧。注意保持呼吸道通畅，及时清除口鼻腔分泌物和呕吐物。必要时给予吸痰，可有效防止误吸和窒息的发生。应用心电监护仪监测患儿生命体征变化，视病情15-30分钟观察并记录一次，严密观察，出现异常应及时迅速处理。如患儿术后返回病房时出现体温过低，手足发冷等情况，应给予保暖。用热水袋放置足底或身体两侧，水温不超过50℃，热水袋外应加套，不可与患儿皮肤直接接触。
2、2、2 卧位及活动指导：术后平卧三日，膝下垫枕，髋部微曲，或指导家长平抱低年龄患儿。3―5日后下床活动时，应指导家长注意避免患儿跑，跳，蹦等剧烈运动，家长可以牵拉患儿，控制其活动能力。
2、2、3 饮食指导：一般术后6―12小时无恶心呕吐可进流食，无特殊反应的次日可以进软食或普食。食物宜营养丰富易消化，并多吃蔬菜与水果，防止术后便秘的发生。
2、2、4 阴囊水肿的护理：为防止术后阴囊肿胀，除平卧三日外，可用丁字带将阴囊托起或用小软枕垫高阴囊，并注意观察肿胀情况，以便及时处理。
2、2、5 术后肩背疼痛的护理：由于手术是在CO?气腹下完成，术中大量吸收CO?可造成高碳酸血症，引起背肩疼痛及不适感。应向患儿及家长做好解释工作，并给予持续低流量吸氧4―6小时，症状可自行缓解。
2、2、6 切口的护理：保持切口敷料清洁干燥，避免大小便污染，若发现敷料污染或脱落，应及时更换，防止切口感染。
3、出院指导：术后3―5天，如无身体不适，即可出院。指导患儿及家长防止腹内压增高因素：①注意合理饮食，防止便秘；②注意适当活动，三个月内避免跑跳或下蹲等活动；③注意随天气变化增减衣物，防止感冒咳嗽等一切可能增加腹内压的因素，防止疝复发。如有不适应及时复诊。
3 体会
从以上可以看出，腹腔镜手术治疗小儿腹股沟疝是最佳的治疗方法，有着很好的社会效益与经济效益。尤其在围手术期做为护理人员应做到： （1）做好宣传教育工作，向患者家属详细介绍腹腔镜小儿疝修补术优点，使患儿及家长配合手术。（2）提高护理人员专业知识水平，掌握腹腔镜新术式的特点，针对患儿不同的个体差异，全面、高质量地做好心理护理及术前、术后及出院指导等等护理工作。（3）正确引导患儿及家长，确保手术的安全实施及有效预防并发症，使患儿顺利渡过围手术期。随着祖国医学科学技术的飞速发展，护理工作也要不断努力，加大学习力度，跟上科学技术发展的步伐。
参考文献：
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[3] 许晓芳，胡梦兰、 腹腔镜小儿疝修补术的护理体会[J]、西南军医，2010，13（5）：563-564、
【关键词】腹外疝；补片；无张力疝修补术；临床疗效比较
【中图分类号】R665、21【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0280-01
腹股沟疝是指腹腔内脏器通过腹股沟的缺损向体表突出所形成的疝，俗称“疝气”。腹股沟疝又分为斜疝和直疝。从斜疝多发于儿童及青壮年男性，直疝多发于老年男性。发病率以腹股沟斜疝占绝大多数[1，3]，是普外科常见病、多发病。根据患者的临床表现和体征，其诊断不难。腹股沟疝一经诊断，原则上均应手术治疗，特别是发生老年嵌顿疝，应立即采取手术治疗[2,4]。传统疝修补术术式不复杂，已成为基层医院成规外科病手术种类。但如何提高手术质量，使患者手术后痛苦小、并发症少、复发率低等，一直普外科医生不断探索的问题[5]，笔者近年内对36例老年腹股沟疝患者采取补片行无张力修补术，取得喜人的成绩，受到患者及社区群众的赞誉。现将有关情况回报如下，意在于总结该术式的临床效果及体会，和同道一起交流学习。
1、临床资料与方法
1、1一般资料
本组36例患者均为男性，年龄在56-78岁之间，平均年龄为66、34岁，直疝12例，斜疝24例。其中，有5例老年患者为传统的腹股沟疝术后复发。36例患者中伴随各种慢性基础性疾病有：高血压16例，糖尿病8例，慢性阻塞性肺病10例，前列腺增生16例，陈旧性腔梗6例，心肌及心血管病变9例。13例患者患有2种或2种以上的疾病。两组36例患者在年龄、性别、疝的类型及基础行伴随疾病无显著差异（P>0、05），不具有统计学意义，存在可比性。
1、2 材料
采用北京佰仁思生物工程有限责任公司生产的涤纶补片，每例患者可根据需要裁剪不同规格的网片，一般为8cm×6cm两片，一片为补片，一片制作锥形网塞。
1、3 方法
观察组：所有患者均采用局部浸润神经阻滞麻醉[2,6]。然后行常规腹股沟疝切口，保护神经、游离精索，分出疝囊，高位游离疝囊。将伞状自制的锥形网塞顶部对准疝囊底部往腹腔内方向还纳，直至充填物到达疝环边缘。嘱患者做咳嗽动作[6]。来判断充填物是否已顶住疝孔。确认再将网塞的边缘与疝环的边缘缝合。再把适当大小的补片放置在腹股沟后壁的前面，从耻骨结节内面至内环上方，在相当内环处，将补片剪一缺口，容纳精索通过。将缺口两侧补片缝合1-2针。补片的内、外缘分别与腹横筋膜、腹股沟韧带适当缝合固定数针[7,8]。用生理盐水冲洗伤口，逐层缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织、皮肤。手中视疝囊的大小，如疝囊较大，可在阴囊低位截孔放置引流条，防止术后阴囊血肿[4]。
对照组：按照戴建础等主编的《外科学》教材，行常规疝囊高位结扎、修补术进行。
1、4 统计学方法
应用SPSS10、0统计软件处理，采用t检验，以P
2、结果
两组患者临床疗效结果汇总统计（表1）
P
备注：两组患者的相关抽象性对比对象均转化为数据，并进行数据化比较。结果均存在显著差异，P
3、讨论
传统的疝囊高位结扎横断疝囊后，剥离近端疝至内环水平，然后强行于疝囊颈部缝扎。再进行疝囊修补，疝囊修补是利用邻近的健康组织进行内环和腹股沟管的修补，把内环出腹横筋膜间断缝合或“8”字缝合，这种缝合均存在一定的张力。为术后患者疼痛和牵拉感的人为附加手段。特别是对一些存在相关基础疾病的老年患者更是一道难以逾越重创。术后近期常因需要卧床而导致呼吸道或泌尿道感染，致使老人收到双重机体打击。甚至，造成老人产生不良情绪。传统的疝囊高位和疝修补后再复发则是本术式的重要缺点，从本组一般资料中，我们也清晰的发现观察组中就有5例老人均在1-3年前实施过传统的术式，如今有复发。对照组36例患者术后2年内也有8例发生复发，复发率为22、22%，其数值非常惊人，与观察组比较存在显著性差异。
但随着人们对腹股沟解剖的认识不断深入和现代材料学的突飞猛进，腹外疝的治疗进入一个崭新的时期。使无张力修补手术成为这一时代的主角。2000年巴德网塞无张力疝修补手术传入中国后，很快得到了我国广大外科界广泛认可，手术简单实用、患者痛苦小、并发症少、复发率低等优点。从我们本组结果中我们不难看出行无张力疝修补术的优势。特别是二次手术行无张力修补术的患者感触最深，术中时间短、术后能步入病房、疼痛轻微使患者感觉非常神奇，完全打消术前害怕疼痛的恐惧心理。而且，由于术后不需要长期卧床，给老年患者以最大的欣慰。减少子女的照应、减少并发症的发生。
对手术者而言，该术式容易掌握、术中组织分离、创伤少、适应症广、安全。同时，患者术后能及时下床活动及人工复合充填材料具有一定的抗感染能力，大大减少了术后并发症的发生，给患者的术后管理带来极大的方便。减轻了医护人员的工作量。
总之，无张力修补术治疗腹股沟疝符合人体的生理解剖特点，在基层社区医院均能开展，其临床效果非常好，得到患者和社区群众的一致好评。
参考文献
[1]戴建础，汤文浩，伏文钧。外科学（第1版），南京，东南大学出版社，2000，85。
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【关键词】 老年性腹股沟嵌顿疝；预见性护理；肺部感染
DOI：10、14163/ki、11-5547/r、2016、02、177
老年性腹股沟嵌顿疝术后常并发肺部感染， 严重影响患者术后恢复。如何做好老年性腹股沟嵌顿疝患者的护理， 是提高治愈率、降低并发症的关键。为此， 本院对老年性腹股沟嵌顿疝手术患者护理过程中应用预见性护理， 对引起肺部感染的因素尽早采取措施， 取得满意效果， 现报告如下。
1 资料与方法
1、 1 一般资料 选取2012年3月～2015年3月本科收治老年腹股沟嵌顿疝患者72例， 全部为男性， 年龄70～89岁， 平均年龄75、3岁；合并慢性呼吸道疾病41例， 合并高血压、糖尿病共58例， 其中腹股沟斜疝65例， 腹股沟直疝7例。随机将患者分成干预组和常规组， 各36例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0、05）， 具有可比性。
1、 2 方法 常规组实施常规护理：患者急诊入院后遵医嘱进行术前准备， 术后监护、吸氧、输液、加压固定等常规护理。干预组除常规护理外， 预见性的给予相应的护理措施， 具体如下。
1、 2、 1 术前护理 ①手术前相关知识教育：对患者及家属进行腹股沟嵌顿疝手术及肺部感染相关知识的教育， 让患者了解手术的意义和发生肺部感染的可能因素， 从而使患者有意识的给予配合， 并进行一定的预防措施。②关注患者心理：发生腹股沟嵌顿疝的老年患者均有腹股沟疝反复发作史， 对本次疾病发作会因疼痛、手术带来恐惧、焦虑心理， 护理人员应稳定患者及家属情绪， 帮助患者树立战胜疾病的信心， 及时给予心理支持。③积极术前准备：根据病情需要， 准备吸氧、输液、备皮等工作[1]。吸烟患者告知吸烟对手术的影响， 劝其戒烟；肺部有炎症的患者， 尽早使用抗生素；训练胸式呼吸， 加强呼吸功能锻炼， 减轻术后腹部疼痛。
1、 2、 2 术后护理 ①术后常规护理：a、病情观察。监测生命体征、腹部体征、切口疼痛情况， 有无渗血， 阴囊有无水肿。b、心理护理。心理护理是拉近护患距离、确保护理措施顺利实施的前提， 针对老年患者因手术、疼痛、手术费用等因素引起患者心理应激反应， 给予患者心理支持， 安抚鼓励患者， 取得最大的配合。②早期活动：疝手术后一般不宜过早下床活动， 可以给予床上早期活动。a、每2小时扣背1次， 应遵循自下而上、由外向内的原则， 协助患者健侧侧卧位， 掌心呈空杯状叩击背部， 每个部位2～3次， 并鼓励患者做有效咳嗽。b、指导患者适当床上活动， 术后第1天可让患者半卧位， 在床上做伸展运动、双上肢和健侧下肢适度主动或被动活动；术后第2天可根据老年人的特点， 循序渐进。③加强呼吸道管理：麻醉苏醒后， 指导患者进行深呼吸， 增加肺部通气量， 提高气道防御能力；鼓励做有效咳嗽咳痰， 每天观察咳嗽咳痰情况， 必要时雾化吸入。④饮食管理：进食时间的选择应在患者充分休息、精神饱满时进行， 让患者呈侧卧位或半卧位， 不与患者交谈， 避免误吸[2]。⑤基础护理：注意保暖， 防止着凉而引起咳嗽咳痰， 加强营养， 增强体质， 增加抵抗力。⑥基础病的治疗：积极治疗可增加肺部感染的基础病变。合并糖尿病患者， 检查血糖， 规范控制血糖；合并慢性支气管炎患者， 合理应用抗生素， 雾化吸入。长期应用抗生素患者， 敏感菌使用并监测其耐药性。
1、 3 肺部感染诊断标准[2] 参考中华医学会呼吸学会制定的“医院内获得性支气管-肺感染诊断标准”（试行草案）关于腹部手术后肺部感染的积分式标准为：①口腔温度>38℃ ， 并持续>24 h。②术后发生咳嗽或原有咳嗽次数增多。③脓痰增多、增浓。④肺部闻及音。⑤X线胸片有新的浸润性改变。⑥白细胞计数>11×109/L。除第3条为3分外， 其余各条均为1分， 累计≥4分者诊断成立。
1、 4 统计学方法 采用SPSS13、0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
干预组患者肺部感染发生率、平均住院时间、满意度明显优于常规组， 差异有统计学意义（P
3 讨论
肺部感染是术后患者最常见的感染和最严重的并发症， 主要临床表现为呼吸困难、体温异常、咳嗽、痰量增多以及痰液性状改变 。腹股沟嵌顿疝是外科急腹症之一， 一旦确诊需急诊手术， 大多因为术前准备不充分， 合并有基础病， 如慢性呼吸道疾病、糖尿病等， 肺功能及机体抵抗能力均降低；老年人呼吸肌力量减弱， 导致具有清除痰液作用的咳嗽能力降低；传统的疝修补术术后要求卧床5～7 d， 患者功能残气量减少， 易发生肺不张。这些因素均是术后并发肺部感染的高发因素。老年人发生肺部感染后临床症状多不明显， 病情进展快， 如不及时发现控制， 不仅会对手术治疗效果产生极为严重的负面影响， 亦会破坏整体生理功能， 导致严重的并发症， 甚至危及患者生命。因此， 术前、术后给予有效的预见性护理措施在预防和治疗老年腹股沟嵌顿疝术后肺部感染中很重要。
预见性护理是近年来为适应现代护理学的发展提出的一个护理新理念， 是指护理人员在护理前以及实施护理过程中， 事先预测患者在病程中可能出现的各种问题， 确定护理重点， 尽早采取有效防治措施， 最大限度地减轻患者的痛苦， 减少并发症的发生[3] 。是根据患者具体情况选择合适的护理模式、制定合理护理计划， 调整和控制诱发因素， 对重点因素加强管理， 积极避免容易引起肺部感染的高危因素， 降低肺部感染的发生。干预组患者肺部感染发生率、平均住院时间、满意度明显优于常规组， 差异有统计学意义（P
综上所述， 老年性腹股沟嵌顿疝患者实施预见性护理措施， 能有效降低术后肺部感染， 缩短住院时间， 从而提高患者满意度， 值得推广应用。
参考文献
[1] 邓月华、 老年患者股骨颈骨折术后肺部感染的临床分析及干预对策、中华实验和临床感染病杂志， 2015， 9（1）：55-57、
[2] 黄莛庭、腹部外科手术并发症、北京：人民卫生出版社， 2000： 146、
【关键词】无张力疝修补术 腹股沟疝 老年人
中图分类号：R656、21文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）1-090-01
腹股沟疝是普外科一种常见病、多发病，尤其多见于老年人和小孩，占腹外疝总数的90%～96%。传统的疝修补术式众多，尚无一种能完全避免复发。疝环充填式无张力疝修补术（plug mesh hernia repair）是利用聚丙烯单丝编织而成的网状锥形疝环充填物和成型补片对腹股沟疝进行无张力修补治疗的手术方法。1997年起逐步在国内推广。近年我院采用疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝60例，疗效满意。报道如下：
1 资料与方法
1、1 一般资料
本组60例复发腹股沟疝中，男58例，女2例；年龄60～80岁，平均67、5岁；复发疝15例；单侧49例，双侧11例；左28例（包括双侧），右41例包括双侧），斜疝51例，直疝18例；合并支气管哮喘4例；合并慢性阻塞性肺疾病14例；合并高血压病16例；合并2型糖尿病8例；合并心脏病7例，合并鞘膜积液4例，合并嵌顿疝5例，合并前列腺肥大尿潴留5例，合并发育不全1例。
1、2 应用材料
采用美国巴德（Bard）公司产品（Bard mesh prefix plug），材料由聚丙烯单丝编织而成，不可吸收，具有良好的抗感染力和组织相容性，能迅速与人体组织黏合固定。
1、3 手术方法及要点
59例均在连续硬膜外麻醉下手术，1例局麻加基础麻醉。切口疝修补术切口。术中仔细分离和止血，保护髂腹下神经、髂腹股沟神经及生殖股神经，直疝分离至基底部，将疝周围瘢痕组织区域完全剥离，而后将疝囊推入直疝三角；斜疝分离至腹膜外脂肪周围，如疝囊过大则行疝囊中部横断，近端结扎，使大疝囊变成小疝囊，然后再将小疝囊推入疝环口，将锥形充填物充填入疝环内，充填物的外瓣与疝环固定4～6针（深度应与腹横筋膜持平），而后将疝环充填物尖端从内环口充分塞入腹腔，使底部与内环口边缘平齐；如疝环口缺损直径≥4 cm，一般用2个网塞充填疝环内。充填物外瓣与横筋膜及周边瘢痕组织间断缝合3～5针，在精索下方置入成型补片，使补片平整地覆盖腹横筋膜上，精索自补片成型的圆孔通过，缝合1～2针关闭补片的鱼尾状开口，补片与周围组织间断固定4～5针，加强腹股沟管后壁。连续或间断缝合腹外斜肌腱膜后，关闭切口。术后用1斤重小沙袋压迫切口4～6 h。
2 结果
手术时间最短45 min，最长120 min，多数70 min内完成手术。120 min者为同时进行双侧腹股沟疝修补时分离原手术部位粘连所致。患者术后6～24 h下床活动，8～24 h进食，住院时间5～12 d，4例出院后折线，平均7、7 d。切口疼痛轻于传统修补术，13例肌注镇痛剂或16例口服止痛药。除4例术后慢性阻塞性肺疾病急性加重外，4例BP升高，2例术后出现尿潴留，经过导尿后得到改善；1例伤口积液；6例腹股沟部异物感，休息1周后症状消失；1例出现皮下血肿，保守治疗后愈。56例患者均痊愈出院，4例出院后折线，全部病例追踪随访半年～1年，1例复发，亦未发生其他并发症。
3 讨论
3、1 无张力疝修补术在治疗老年腹股沟疝中是目前较好的方法
①能双重加固，真正达到了外科手术所要求的无张力。②手术方法容易掌握，操作简便，小疝囊可缩短手术时间。③手术分离面缩小，无强行牵拉缝合，术后并发症发生率低。④复发率低，本组复发一例，为术后3周，后再次手术，术中发现为固定线松脱复发。总之，无张力疝修补术治疗老年腹股沟疝符合解剖生理，手术方法操作简单，手术时间短，创伤小，并发症少，复发率低，疗效满意。尤其对老年腹股沟疝和（或）伴有其他合并症、传统修补不满意者，尤为适用。
3、2 不足
本组病例数不多，随访时间不长，多数为电话，门诊随访量小。
参考文献
[1]中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组、成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案（修订稿）、外科理论与实践，2004，9(1):84、
【关键词】疝环填充式无张力疝修术平片式无张力疝修术腹股沟疝
疝环填充式无张力修补术与平片式无张力疝修补术是目前临床上应用的两种主要的无张力疝修术。本次研究对患有腹股沟疝疾病的患者应用疝环填充式无张力疝修术和平片式无张力疝修术两种方式治疗的效果进行对比。
1 资料和方法
1、1 一般资料
选择2007年5月-2014年4月我院收治的88例患有腹股沟疝疾病的患者，随机分为对照组和治疗组，平均每组44例。对照组中男性26例，女性18例；患者年龄21-84岁，平均年龄（47、3±1、4）岁；腹股沟疝患病时间1-8年，平均病史（2、1±0、5）年；治疗组中男性25例，女性19例；患者年龄23-82岁，平均年龄（47、5±1、3）岁；腹股沟疝患病时间1-7年，平均病史（2、2±0、6）年。上述三项自然指标两组研究对象组间无显著差异（P>0、05），可以进行比较分析。
1、2 纳入标准
① 病情经临床诊断已经确诊为腹股沟疝；② 患者有明确的腹股沟疝病史；③ 腹股沟疝病史在10年以内；④ 以往没有接受过手术治疗；⑤ 患者年龄在20-85岁之间；⑥ 排除合并患有其他疾病的可能；⑦ 患者机体条件能够满足手术和麻醉要求；⑧ 患者自愿参与研究。
1、3 排除标准
① 病情经临床诊断没有确诊为腹股沟疝；② 患者没有明确的腹股沟疝病史；③ 腹股沟疝病史在10年以上；④ 以往接受过手术治疗；⑤ 患者年龄在20岁以下，或在85岁以上；⑥ 合并患有其他疾病；⑦ 患者机体条件不能够满足手术和麻醉要求；⑧ 患者不愿参与研究。
1、4 方法
硬膜外腔阻滞麻醉后,于耻骨结节与内环口之间的位置做切口，长度控制在6cm左右, 将皮肤、皮下、腹外斜肌腱膜逐层切开,对髂腹下神经及髂腹股沟神经进行保护, 使精索充分游离, 并且使腹股沟韧带、耻骨结节及联合肌腱充分暴露。寻找并对疝囊至疝囊颈进行游离处理。对照组: 疝囊体积较小的可不进行切开处理, 直接推入内环口, 如疝囊体积较大, 则应该在距疝囊颈4cm左右的位置实施横断处理,近端进行缝闭,然后再将其推入疝环口,在远端旷置,直疝直接推入到直疝三角。将网塞填至疝环,充填物外瓣与腹膜横筋膜或周围组织进行4针缝合处理。外层补片与平片式修补相同。治疗组: 对疝囊实施游离处理,并进行高位结扎,将平补片置于精索之后，在耻骨结节位置对腹股沟韧带及联合肌腱进行固定缝合,尾端平铺在腹横筋膜位置进行固定。充分止血处理, 对切口进行逐层缝合,术后切口沙袋实施加压处理, 将阴囊抬高[1]。
1、5 观察指标
选择两组患者的腹股沟疝病情治疗效果等指标进行对比。
1、6 治疗效果评价方法
临床治愈：腹股沟疝症状彻底消失，围术期内没有并发症出现，治疗计划实施顺利；有效：腹股沟疝症状表现明显减轻，围术期内有程度轻微并发症出现，但治疗后痊愈，没有对治疗计划的实施造成影响；无效：腹股沟疝症状没有减轻，围术期内出现严重并发症[2]。
1、7 数据处理
用SPSS18、0统计学软件处理数据，计数资料实施X2检验，P
2 结果
2、1 腹股沟疝病情治疗效果
详见表1。
表1两组患者腹股沟疝病情治疗效果[n/(%)]
组别 例数(n) 临床治愈 有效 无效 有效率
对照组 44 12(27、3) 19(43、2) 13(29、5) 31(70、5)
治疗组 44 16(36、4) 24(54、5) 4(9、1) 40(90、9)
P值
3 讨论
无张力疝修补术近年来在临床上已经被广泛的应用于对腹股沟疝疾病进行治疗的过程中,可以对以往有张力的传统疝修补术在实际应用过程中出现的并发症及复发率进行有效控制。采用平片式无张力疝修术对患有腹股沟疝疾病的患者实施治疗，操作技术难度较小，易于在临床上开展，修补的平片面积相对较大，可以对腹股沟三角薄弱区进行完整的覆盖，而且整个治疗过程中所需要的费用相对较低，在一些基层医院应用更容易被广大腹股沟疝疾病患者所接收，术后出现的疼痛程度较轻、恢复速度快，异物感不是十分明显，不会有硬结出现，具有独特的技术和理论优势[3]。
参考文献
[1] 周海龙,于海文,曹利杰、无张力疝修补术治疗腹股沟疝101例临床分析[J]、临床医学,2009,28(8):7-8、
关键词：腹股沟疝；无张力疝修补术；疗效
腹股沟疝在普外科疾病中属于比较常见的多发性疾病，主要是指腹腔内脏器当处于腹腔内压下而在腹股沟的薄弱或者缺损区域突出的一种临床症状[1]。腹股沟疝患者若未及时接受临床治疗，则可能引发严重并发症（如肠梗阻、肠穿孔、肠坏死等），严重威胁患者的身体健康。随着现代医疗技术的不断更新、进步，无张力疝修补术被广泛应用于治疗腹股沟疝，在本文研究中笔者随机选取56例确诊为腹股沟疝疾病患者，随机分为实验组与对照组，分别给予无张力和传统疝修补术，旨在观察无张力疝修补术的临床应用价值。
1 资料与方法
1、1一般资料 随机选自于我院普外科2011年3月～2013年2月收治的56例确诊为腹股沟疝疾病患者。入选病例中男性52例，女性4例，年龄26～78（55、4±3、1）岁；经临床诊断显示：直疝、斜疝、股疝者分别为15例、38例、3例。笔者采取数字分组法将病例分为实验组与对照组（各28例），两组患者的临床资料无明显差异性（P
1、2治疗方法 对照组：本组所有病例均采用传统有张力疝修补术，术前选择性给予局麻或者硬膜外麻醉方式，术后使用沙袋压迫手术切口4～7h，并给予常规术后处理。
实验组：本组所有病例均采用无张力疝修补术。患者进入手术室后，选择性给予局麻或者硬膜外麻醉。手术切口选择在腹股沟韧带中点上方约2、0 cm处至耻骨结节，顺着腹股沟韧带做一个6～8 cm的平行斜切口，依次切开皮肤―皮下组织―腹外斜肌腱膜，注意保护该部位周围的神经组织；然后继续将提睾肌切开，对疝囊进行解剖并将疝内容物纳入腹腔，完全显露耻骨结节到整个腹股沟管后壁，使精索结构暴露在术野下后进行牵引；若患者的内环口比较大，可使用带锥形网塞补片，如单纯使用片式补片，则需缝合内环口部位的腹横肌筋膜，这样可以使得内环口保持合适大小；若为直疝则需要在海氏三角处缝合腹横肌筋膜。从腹横肌筋膜前的间隙处置入一个补片于腹股沟管的后壁部位，将精索从补片的外侧裂缝中通过，此时补片的外侧必须能够抵达内环部位，将腹股沟管后壁完全覆盖，补片的内侧应超出耻骨结节边缘2cm左右，待补片完全平铺、固定之后，将补片外缘与腹股沟韧带进行缝合，补片内侧与联合腱进行缝合，上方与弓状下缘的肌腱进行缝合，下方与耻骨结节、陷窝韧带进行缝合；逐层关闭手术切口。术后切口部位给予压上沙袋（6～10h），给予常规术后处理。
1、3观察指标 详细计量两组患者的手术时间、手中出血量、下床时间及住院时间等相关观察指标；术后两组患者均接受3个月随访复诊，观察并详细记录患者的并发症、复况。
1、4统计学处理 两组患者在对照研究中产生的所有数据均采用SPSS11、0软件进行处理分析，组间的观察指标数据均采用标准差表示，并发症、复发率等数据采用t检验，两组间的观察指标、并发症、复发率比较具有显著差异性采用P
2 结果
2、1组间临床观察指标比较情况 通过对两组患者的临床观察指标数据进行统计分析，结果显示实验组各项指标均明显优于对照组（P
2、2组间并发症、复发率情况 在3个月随访中，两组患者在并发症、复发率方面具有明显的差异性（P
3 讨论
腹股沟疝在普外科中是一种比较常见的多发性，在腹股沟疝发病初级阶段，患者可能会在剧烈运动、咳嗽时在腹股沟部位出现明显的肿块，而按压肿块会消失，但是存在明显的不适感；对于腹股沟疝患者，若病情无法得到有效控制，肿块则可能更加明显且出现频率会更高，有时按压后无法回纳，严重时可引发肠梗阻、肠穿孔、肠坏死等并发症，对患者的日常生活、工作及身体健康产生严重影响[2]。
由于腹股沟疝疾病是无法自愈的，因此只能采取手术治疗方案进行修补。传统修补术由于张力大、恢复期长、复发率高等不良结局而严重影响该项技术的长期推广应用，而在现代先进医疗技术的影响下，无张力疝修补术被广泛应用于治疗腹股沟疝。在长期临床实践研究中发现，在腹股沟疝疾病治疗中无张力疝修补术具有以下两点优势：①该手术主要是采用人工补片的方式并进行无张力缝合，进而无需对腹股沟进行过分解剖以及高张力的修补，因而具有微创，手术操作简单，可最大程度降低误伤神经以及血管的机率，再加之采取无张力，进而有效降低了切口的疼痛感[3]；②该手术使用的是锥形网塞填充内环口，若患者的腹压增大时其可迅速分散压力。另外利用网片修补后壁，其与人体纤维组织紧密结合，进而增强了修补的效果，这样可有效预防及降低术后的复发[4]。
总之，在腹股沟疝疾病治疗中无张力疝修补术避免了传统手术的不良结局，患者术后能够快速恢复，且术后并发症、复发率相对比较低，提高了手术的安全性，因此值得在基层医院进行广泛推广应用。
参考文献：
[1]陈国华、应用无张力疝修补术治疗50例腹股沟疝的疗效观察[J]、求医问药（下半月刊），2012，11（3）：59-60、
[2]杨学占、无张力痛修补术在腹股沟痛中的应用[J]、临床医学，2012，32（1）：37-39、
1 临床资料
1、1 一般资料
本组39例均为男性，年龄60～82岁，平均年龄71岁。斜疝37例，直疝2例。嵌顿时间5～70h。主要表现为腹股沟区不可回纳性肿块伴疼痛，部分嵌顿时间较长者还有不同程度的腹痛、呕吐等，提示嵌顿物为肠管且有绞窄的可能，但无弥漫性腹膜炎的表现。所有患者均合并COPD。
1、2 COPD的诊断标准
COPD是由于通气功能障碍和通气／血流比例失调导致缺氧和二氧化碳潴留的一组慢性气道受阻疾病的统称，包括慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿，患者具有慢性气道阻塞所引起的病理生理改变。COPD患病率较高，尤其在50岁以上的人群中可达15％以上。本组患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，连续2年以上。平素休息或轻体力劳动下有气短、胸闷、呼吸困难等不适。体格检查：桶状胸、肺部过清音、心浊音界缩小、肺下界和肝浊音界下移。均已被医院诊断为COPD。
1、3 治疗方法
所有患者均采用持续硬膜外麻醉，术前使用预防性抗生素，18例病人术前留置胃肠减压。手术材料均采用美国巴德公司生产的BARD疝环充填补片(单丝聚丙烯编织结构)，手术方式为疝环充填式无张力疝修补术。术后全部使用抗生素，兼对COPD进行治疗，包括抗炎(抗菌药使用二联以上，其中需包括抗葡萄球菌、抗厌氧菌等)、化痰、吸氧、舒张支气管、强心利尿等。
1、4 治疗结果
本组39例全部治愈。患者术后2d可正常活动。术后疼痛3例，1例术后出现阴囊积液，经穿刺抽液后治愈。39例中，25例嵌顿物为大网膜，14例为小肠，未发生小肠绞窄坏死病例。随访0、5～3年未见复发病例。
2 护理
2、1 术前护理
2、1、1 患者评估人院后进行人院教育的同时进行评估，了解患者的临床症状、生活习惯、生活自理能力，入院后的心理反应，有无焦虑、恐惧、情绪不稳定、不合作以及对疾病的认识程度，家庭经济状况，针对每例患者的心理、生理特点，制定护理计划，作好充分的术前准备。
2、1、2 心理护理嵌顿性腹股沟疝是外科急腹症之一，常见于老年人。当疝内容物长时间不能回纳时，可发生绞窄坏死、腹膜炎，严重者可导致死亡。因此，嵌顿疝一经诊断即应急诊手术。疝环充填式无张力疝修补术是一项新技术，对手术成功率及安全系数，患者及家属存有疑虑，需要耐心向患者及家属做好解释工作。适当介绍手术方法、时间及预后情况等，以取得患者信任，配合治疗。
2、1、3 术前准备 根据检查情况紧急处理水、电解质及酸碱失衡，使用抗生素，持续低流量吸氧等对COPD处理。入院即刻起开始禁食、禁饮，根据病情给予胃肠减压。备皮，会皮肤的准备尤应注意，需剃净，但不可刮伤皮肤。进行药物过敏试验，防止过敏反应的发生，使用前需详细询问用药史及过敏史。
2、2 术后护理
2、2、1 卧位护理 无张力疝修补术一般术后平卧6h，麻醉反应期后即可下床活动，体弱病人卧床时间可延长，协助床上活动，完成基础护理。传统手术后3～6d方可离床活动，而疝环充填式无张力疝修补术主张术后早期活动，降低了切口感染及术后肠黏连发生率。平卧时膝下垫一软枕，使髋关节微屈，从而减少切口张力，有利于切口愈口，并能减轻疼痛。
2、2、2 呼吸道护理术后低流量吸氧1～2L/min，平均吸氧时间2～4d。COPD的患者目前主张每日吸氧10～15h，氧流量1～2L/min，提高血氧分压。COPD患者只要将氧浓度控制在25％～29％范围内，每天吸氧10～15h，既能改善组织缺氧，也能防止因缺氧状态解除而抑制呼吸中枢。同时每2h翻身、叩背1次，指导患者有效咳嗽，对咳嗽无力、痰液黏稠者每日沐舒坦雾化吸入2次。因本组患者均行急诊手术，术前没有足够的时间完成指导呼吸肌功能锻炼，所以在术后6～12h，对39例患者指导呼吸肌功能锻炼。缩唇呼吸：闭口经鼻吸气，然后通过缩唇，像吹口哨缓慢呼气4～6s，每次锻炼15min，逐渐增加锻炼时间；腹式呼吸：可采用卧位、坐位或立位，一手放于腹部，胸部尽量保持不动，呼气时则对抗手的压力将腹部鼓起，同时注意吸气要用鼻深吸气，呼气时则缩唇缓慢呼气，呼气时间要比吸气时间长1～2倍，5次/min，逐渐增加至2～3次/d。本组15例患者术后使用镇痛泵，减轻了切口疼痛对咳嗽的影响。密切观察呼吸情况，每1h监测呼吸频率、节律、深浅度及氧饱和度，并听诊肺部呼吸音，注意有无呼吸困难及低氧血症发生，必要时血气分析1～2次/d。
2、2、3 生命体征、腹部体征的观察术后动态监测心率、心律、血压的变化，有异常及时报告医师处理。本组3例术后出现频发室早，1例快室率房颤，经及时处理好转。密切观察阴囊及切口有无渗血，因阴囊比较松弛，且位置较低，渗血易积聚于此处。术后24h内在切口部位放一小沙袋(约0、5kg)，以防止切口出血和阴囊血肿形成。为避免阴囊内积血和促进淋巴回流，术后可应用“T”字托带将阴囊托起，或以小枕抬高阴囊。及时更换浸湿敷料，防止切口感染。胃肠减压患者需保持引流通畅，防止胃管发生扭曲、堵塞，观察并准确记录引流液的量、颜色及性质。本组18例行胃肠减压患者均在术后1～2 d，肠蠕动恢复、排气后拔除胃管。
2、2、4 饮食护理本组21例患者术后6～12h进流质饮食，如米汤、稀藕粉、菜汁、水果汁等易消化清淡饮食。第2天进半流质饮食，第3天病人肠功能已恢复，进软食以后逐渐过渡为普食。18例患者术后第2天开始进流质饮食。
2、2、5 出院指导①嘱患者出院后加强营养，以利于切口愈合，可多吃粗纤维食物，如韭菜、芹菜、卷心菜、粗粮、豆类、各种水果等，保持大便通畅。②出院后注意休息，可适当活动及参加体育锻炼，如做保健操、打太极拳、散步等。生活可以自理，养成良好生活习惯，适当的运动不仅可促进健康，还能改善病人的情绪。一般3个月内避免重体力劳动。③注意保暖，避免感冒而加重COPD的病情。如有严重咳嗽、排尿及排便困难者应及时治疗，防止腹内压增高引起疝复发。
[中图分类号]R656 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）01（b）-116-01
现将1例闭孔疝误诊病历的临床资料报道如下：
1 病例资料
患者，女，84岁，因右下腹胀痛伴恶心1 d入院。腹痛为阵发性胀痛，无放射痛，恶心、未吐，排气减少，排气后腹部胀痛可缓解，未排便。自诉腹痛发作时右下腹可见包块，腹痛缓解后包块可消失。既往无腹部手术史。近1年来排不成形便，每日4～5次，无黏液及脓、血便。无进行性消瘦。入院时查体，体温：36、5℃，脉搏：100次/min，呼吸：18次/min，血压：140/100 mmHg。体形消瘦，神清语明，痛苦面容，查体合作。浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿音。心脏听诊：（－）。右下腹可见一肠形伴肠蠕动波，该位置有轻压痛，无肌紧张及反跳痛，未触及肝脾及包块，腹水征阴性，肠鸣音亢进，可闻及气过水声。辅助检查：血常规 16、2×109/L，B超：胆囊息肉，右下腹见宽度约3、5 cm，偏强回声，可见内容物蠕动，考虑扩张肠管。腹透：右下腹见两处流动性液平面，右侧腹区可见肠积气。胸部X线片：慢性支气管炎、肺气肿。心电图提示：偶发室性早搏，陈旧性前壁心肌梗死。入院后拟诊急性不全肠梗阻，肠占位？陈旧性前壁心肌梗死，慢性支气管炎，肺气肿，胆囊息肉。
给予灌肠、通便、禁食、补液、支持治疗，肠道准备后行纤维结肠镜检查未见异常，故排除结肠占位性病变可能。复查腹透见左上腹肠积气，并可见多个上下移动的小液气平面影，中腹部及右中下腹肠腔轻度积气，并见小液气平面影。K+、Na+、Cl-正常，肝、肾功，血糖均正常。于入院第3天科室讨论一致认为粘连性不全肠梗阻，给予系统保守治疗。入院第5天，患者突然出现神志不清，发热，体温最高38、1℃，血压：90/50 mmHg，脉搏140次/min，呼吸深大，呈现泛发性腹膜炎体征，合并有感染性休克。急检生化检查报告：低Na+、低Cl-、低Ca2+血症，代谢性酸中毒。急诊全麻下手术探查，术中见距回盲部110 cm，小肠约6、0 cm疝入右侧闭孔管，已坏死。腹腔污染较严重，肠管覆盖脓苔，腹腔积液呈现淡黄色混浊液。术中诊断右侧闭孔疝嵌顿，小肠部分坏死，常规切除坏死段肠管，修补缝闭闭孔内肌和闭孔筋膜，闭合内口，盆腔置管引流。术后积极救治休克、抗感染、支持、抢救治疗，治愈出院。
2 讨论
闭孔疝是指经闭孔管所突出的疝，称为闭孔疝，多见于体形消瘦的老年女性。正常闭孔位置在耻骨肌的深层，股三角区的下端，在闭孔的上方，耻骨肌和内收肌之间。妇女的骨盆较宽阔，闭孔也相应宽大，消瘦的人脂肪少，闭孔周围的肌肉萎缩，这些是闭孔疝多见于消瘦的老年妇女的解剖学基础。据报道本病的男女发生率之比为1∶6，年龄多在60岁以上[1]。闭孔疝的疝内容物大多为小肠，也有结肠、膀胱、卵巢等，多数表现为小肠梗阻，约占肠梗阻病例的0、4%[2]。由于其症状、体征无特异性，术前诊断困难，多因肠梗阻手术探查术中确诊，但此时多已有肠坏死，所以，详细的病史、查体及必要的辅助检查尤为重要。当有肠梗阻表现的患者合并出现股部和膝关节内侧的局部刺痛、麻木和异常感觉（即Howship-Romberg征），应高度怀疑本病。如果考虑到此疾病，可行直肠指诊，部分患者于患侧骨盆前壁闭孔区触及条索状索块，多为疝囊颈部。腹部X线片检查可发现于耻骨上缘有固定充气肠曲阴影，改变后依旧不变等阳性体征。下腹部CT扫描对闭孔疝的确诊率达90%(8/9)[3]，因此，急性低位小肠梗阻而原因不明的老年病人有上述X线表现而怀疑有闭孔疝时，有条件者可急诊行CT扫描，能见一厚壁小肠向闭孔突出，即可确诊。
闭孔疝的治疗原则是一经确诊，应立即手术治疗，因为闭孔管狭窄，周围组织坚韧，因而闭孔疝极易发生嵌顿和绞窄。手术的入路有经腹腔内和腹腔外两种。腹腔内入路修补闭孔的方法有直接缝合、利用邻近的大网膜覆盖、取腹直肌前鞘筋膜贴补等方法，腹腔内路径具有：①有利于急性肠梗阻的确诊及有关疝的定位；②能完善显示闭孔疝环口；③若出现肠管坏死可直接行肠切除、肠吻合，而不需另加切口；④做疝修补时能妥善保护好闭孔神经及血管。腹腔外路径有3种:①腹股沟韧带下大腿根部切口，在耻骨肌与内收长肌间做纵切口，再显露疝囊及闭孔管加以处理；②耻骨后腹膜外径路，取耻骨上方横切口，切开腹直肌鞘，向外牵拉腹直肌。把腹膜推向头侧，膀胱牵向足侧，即可将疝囊及内容物游离出闭孔管加以处理；③腹股沟切口（同腹股沟疝或股疝修补的高位入路）。因为术前评估肠壁血运较困难，有加做腹部切口的可能性，所以，多数人均主张采用经腹腔内入路的方法。无论何种方法都应注意保护闭孔神经和血管。因病人多年老体弱，为减轻手术创伤，临床采用直接修补法更加方便、安全。
总之，闭孔疝在临床很少见，并且大多都是年老体弱者，如果不能及时诊断、处理，将会带来严重后果。本例误诊就是教训，值得吸取。
[参考文献]
[1]江国雄、绞窄性闭孔疝6例临床分析[J]、中国实用外科杂志，1996，16(2)：102、
[2]钱明富、闭孔疝的近代诊断和治疗[J]、国外医学外科学分册，1996，23(4)：249-250、