[关键词] 晚期癌症；住院治疗；住院治疗；居家姑息治疗；生活质量；费用
中图分类号：R73 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）06-084-03
DOI：10、11876/mimt201606032
目前约有60%～70%的癌症患者确诊时已处于晚期，往往面临着躯体症状恶化、心理压力增加、存活时间较短等问题，在生命的最后阶段仍承受较大痛苦[1]。近二十年来，医学理念发生变化，改善患者的生活质量也是癌症治疗的一项重要目标，可以通过支持性治疗、姑息治疗和心理支持实现该目标[2]。针对晚期癌症患者的居家姑息治疗模式，力争在控制症状的基础上，尽可能降低患者经济负担、提高其生活质量[3]。本研究就晚期癌症患者住院及居家姑息治疗模式的生活质量及费用进行了比较，观察姑息治疗优化临床实践的价值。
1 资料与方法
1、1 一般资料
以我院2013年1月―2016年1月收治的接受住院姑息或居家姑息治疗且临床资料完整的晚期癌症患者为研究对象进行分析，排除生存期≤1个月及卡氏评分0、05），具有可比性。
1、2 研究方法
1、2、1 姑息治疗模式 住院组接受院内姑息治疗，包括镇痛、症状控制、舒适护理等，必要时给予输液或药物治疗。居家组接受居家姑息治疗，包括镇痛、症状控制、舒适护理指导、心理疏导、灵性照顾等[5]，每周电话随访1次，每月上门探访2次，必要时给予药物治疗，由我院医护人员实施；若需输液治疗，由社区医生进行上门输液。
1、2、2 观察指标 生活质量：调取两组患者姑息治疗前、治疗2个月后癌症患者生活质量评估量表（QLQ-52）评分，该问卷包括疼痛与不适、精力与疲倦、睡眠与休息、思维与记忆、自尊、积极消极感受等17个主要因子共75项指标，得分越高则生活质量越佳[6]。
医疗费用：统计两组患者姑息治疗后月平均治疗费用，包括直接医疗费用及间接医疗费用，其中直接医疗费用主要为药费、治疗费、氧气费，间接医疗费用包括交通费、工时费、通信费等除直接医疗费用外全部费用[7]。
满意度：设计满意度调查问卷，于患者姑息治疗2个月后实施满意度评价，调查项目包括疼痛控制程度、护理服务、心理疏导、经济成本、居住环境、总体满意共6项内容，每项分为满意、不满意两个选项，比较两组患者治疗满意度。
1、3 统计学分析
对本临床研究的所有数据采用SPSS18、0进行分析，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，满足方差齐性则采用独立样本t检验，若方差不齐，则采用校正t检验，以P
2 结果
2、1 生活质量
两组患者治疗后QLQ-52评分均较治疗前升高，治疗2个月后住院组评分为113、52±9、71，居家组评分115、89±9、36，组间QLQ-52评分比较，差异无统计学意义（P>0、05）。
2、2 医疗费用
住院组月平均直接费用、医疗总费用高于居家组，差异有统计学意义（P0、05）。见表1。
2、3 满意度
住院组经济成本、居住环境满意度低于居家组，差异有统计学意义（P0、05）。见表2。
3 讨论
随着临床治疗模式和理念的变化，近年来临床医师及患者、家属均意识到死亡是一个自然的过程，不应勉强人为延长，而需注重生存期间身、心痛苦的减缓与生活质量的保证[8]。姑息治疗是在临终关怀理念基础上发展而来的新型治疗模式及理念，主要针对已失去治疗意义疾病的患者，在医生、护士、义工、社会工作者、家属的共同协作下，通过积极镇痛、预防和缓解各类临床症状，达到提高患者生命末期生活质量的目的。
本研究就晚期癌症患者住院及居家姑息治疗模式的生活质量及费用进行了比较，结果表明，两种治疗模式对患者生活质量的改善发挥的作用相近，但住院姑息治疗成本较高，且患者对居住环境的满意度往往不够理想。因此，即便患者经济承受能力较佳，其在医院接受无意义的相关治疗，不仅对家庭和社会带来了较大的精神压力及沉重的经济负担，还导致有限的医疗卫生资源被浪费[9]。目前医学界对居家姑息治疗模式的争议点在于患者无法得到及时、有效的躯体治疗和心理治疗，只能等待死亡的到来[10]。而且，我国传统观念认为，生命的长短比生命的质量更为重要，亦导致晚期癌症患者接受不必要的治疗，其所受痛苦、心理压力增加且医疗费用上升明显[11]。
随着社区医疗卫生机构照护水平的不断提高，近年来居家姑息治疗模式在晚期癌症患者的治疗中得到了一定程度的应用[12]。较住院姑息治疗模式而言，居家姑息治疗能够保证患者生活于自己所熟悉的环境中，避免因医院陌生环境及周围病友去世导致的焦虑、孤独感，能够在降低医疗费用的同时，保证姑息治疗的人性化及适宜性[13]，从而使患者能够在有尊严、舒适安详状态下，平静地接受死亡。
在服务满意度的比较中，可以发现，居家组不仅经济成本满意度高于住院组，其对居住环境的满意度亦高于后者，与刘瑛等[14]研究结论一致，因居家姑息治疗模式强调“四全”照护理念，“四全”即全人、全家、全程、全队照护，故该模式不仅可通过高效的人文服务提高患者生活质量，还可通过患者、家属的整体照护，保证患者亲情体验[15]。此外，随着我国人口老龄化的不断加剧，近年来独居的“空巢老人”也逐年增多，居家姑息治疗模式能够在一定程度上增加患者与亲人的陪伴时间，避免因医院距离较远、探视时间限制导致的陪护时间下降[16]，进一步提高患者生命末端的生存意义。
但是，目前我国居家姑息治疗模式尚存在专业人才缺乏、机构规模及数量有限、经费短缺等问题[17]，由于上述限制，多数患者的居家姑息治疗存在“空窗期”，不利于其生活质量的进一步提高。今后可借助信息化平台，完善居家姑息治疗流程[18]，通过国家、集体、个人力量的介入，提高治疗质量、降低治疗费用，使居家姑息治疗模式朝着安全、有效、方便、廉价的方向不断发展。
总体而言，住院及居家姑息治疗模式对晚期癌症患者生活质量的改善均具有积极意义，而居家姑息治疗模式成本更低、患者满意度更高，是一种适合我国国情的优质、高效、低耗治疗模式。
参 考 文 献
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关键词：小康型乡镇；医疗保健；医疗需求；医保
中图分类号：C91
文献标识码：A
文章编号：1671—6604（2012）00—0060—03
乡镇卫生院作为向广大农村居民提供基本医疗服务的重要场所，在我国的医疗设施体系中占有非常重要的地位。本文重点对乡镇居民保健与医疗需求进行调查分析，以期为小康型乡镇居民保健与医疗建设提供指导依据。本研究以昆山市锦溪镇全体农村地区居民为调查对象，分别对居，民保健与医疗需求两方面进行问卷调查及访谈调查。调查内容主要包括居民一般情况、近两周就医情况、公共健身设施使用情况、医疗需求及对现有医疗状况的满意度等。本次调查共发放问卷3100份，回收问卷3080份，其中有效问卷3060份，问卷有效率达99、35%。本研究采用MS excel建立数据库，并用该软件进行数据分析。
在此次3100位的调查对象中，男性所占比例为43、53%，女性所占比例为56、47%。7——35岁年龄段人口数所占比例为20、37%，36——55岁年龄段人口数所占比例为48、15%，56岁以上为31、15%。健康状况良好的居民占总人数比例为51、49%，有慢性病的居民占到了总人数的39、80%，未说明的人数比例为8、71%。居民的文化程度情况为：小学及小学以下程度占到了47、76%，初高中文化程度所占比例为41、29%，大专以上学历所占比例为10、95%。年收入统计1万元以下所占比例为28、61%，1——2万元之间所占比例为41、54%，2——3万元以上所占比例为12、94%，三万元以上所占比例为16、91%。职业统计情况为27、36%为本地农民，本地工人所占人口比例为22、26%，一般企事业管理者及个体户所占比例为11、19%，退休人口所占比例为9、95%，学生所占人口比例为3、23%，其他工作人员所占比例为26、01%。
（一）居民对公共保健设施的看法
锦溪镇农村居民对公共保健设施的使用率偏低，74、33%的居民一周仅使用一次公共保健设施进行锻炼或者很少使用；约十分之一的居民每天使用公共保健设施健身，经常使用公共保健设施人口数所占比率为21、37%，具体情况见下页表1。农村居民半数以上选择在自己家里锻炼身体，占调研人数的51、74%；其次是26、61%的居民在自己住宅的社区公共保健场所进行体育锻炼；由于近年来锦溪镇的公共空间建设卓有成效，有将近百分之二十的居民去公园健身；锦东中心由于地处镇区偏东边，交通不便，虽然有较好的设施，但居民不太愿意使用该地的公共保健设施。调查发现，约百分之三十的居民对本镇的公共保健设施比较满意，居民反映比较大的问题是公共保健设施太少以及种类不够齐全，具体见表2所示。
（二）居民获得医疗保健信息的途径
随着互联网等多媒体信息媒介对家庭生活影响的不断加剧，大多数农村居民从网络及电视上获取了医疗保健信息，占调查人数的74、63%；占据第二位的传播途径是报刊，占调查人数的15，67%；居民从医院获得医疗保健信息的比例较小，仅占4、98%。
（三）对专家门诊的看法
从数据分析来看，约五分之一的居民希望心血管科室的专家常来本镇医院坐诊，位列期望值第一；选择内分泌科和儿科专家常来坐诊的人数均超过10%。接下来依次是妇科、消化科、呼吸科和泌尿系统科。值得一提的是选择其他科室的人数加起来为35、32%，这说明锦溪乡镇卫生院的科室设置偏少，相关的医疗人员不足。对专家前来坐诊的时间半数以上的居民觉得任何时间均可，23、88%的居民觉得专家在双休日坐诊本镇医院比较妥当，不耽误上班时间，具体见表3、表4所示。
（四）对看病的满意度
本次调查发现，超过四分之三的农村居民对看病是否便捷表示十分满意，认为现在看病比较方便的人数是16、16%，两者人数相加超过90%，说明锦溪镇的医院数量和选址比较合理。鉴于锦溪人民医院是锦溪镇开设最早，设施最齐全的卫生院，因而84、08%的居民生病了选择在该院住院，其次有6、71%的居民选择在昆山市区住院。交通的便利使得居民对医院的选择面大大拓展，在对居民的访谈中可以发现，锦溪镇周边地区如苏州、上海也是居民选择就医和住院的热门地点，具体见表5、表6所示。
（五）对医疗费用的看法
本次调查显示，将近百分之五十的居民认为现在的医疗费用非常昂贵，37、56%的居民认为医疗费用昂贵但是可以接受，综合来说，绝大多数居民都认为现今的看病费用是昂贵的，只有少部分人认为是不贵的，占11、44%。居民对医疗保险普遍持褒扬态度，约75%的居民觉得医疗保险的作用很大，但同时也有约20%的居民认现在的医疗保险作用很有限，具体见表7、表8所示。
调查的具体情况表明，要满足小康型乡镇居民保健与医疗的需求，就必须进一步加强医院与基本医疗机构的联动，在医院和基层医疗卫生机构之间建立有效机制。从规划引导、管理体制、运作机制和服务模式人手，优化资源，理顺关系，明确职责，加强协作，构建科学合理的分工协作机制，切实解决群众看病就医难问题，具体可从以下几个方面人手：
（一）改变服务模式，畅通双向转诊渠道
在新一轮医改实施的背景下，作为微观操作层面工具的乡村一体化，将被卫生管理者用于深化农村卫生改革这一宏观大局。乡镇卫生院应由专科医疗模式向全科医疗模式发展，“医防并重”，两手都要抓，两手都要硬。乡镇卫生院能否满足居民群众的就医需求，能否真正解决“看病难”的问题，除了降低费用之外，关键更在于医疗质量、安全是否能够得到保证，医疗技术能否使群众信服，能否真正做到小病不出村，常见病、多发病不出镇。社区卫生服务中心除了医疗功能外，还具有预防、保健、康复、健康教育、计划生育指导等功能。社区卫生服务中心不仅要治疗疾病，还要考虑如何维护人们的健康，满足人们保健消费的需求等。为此，应整合社区卫生服务机构、医院和社会力量等各方人力资源，形成优势互补，突出重点人群，兼顾全体居民，逐步形成全科医生与社区居民“一对一”的契约式服务关系，使居民获得综合、连续、主动的基本医疗和公共卫生服务，促进社区首诊、双向转诊和公立医院与社区卫生服务机构分工协作机制的形成，使全科医生成为居民健康的“守门人”。在中心就诊的病人需要大型设备检查或特殊治疗时，可由中心的护士陪同到医院诊治，需要到医院住院的由中心的护士直接护送到病房；医院住院的病人需要回社区康复治疗的，由病房医生电话通知中心医生做好交接，使下转病人得到及时随访指导，这样的双向转诊模式将进一步促进乡镇医疗水平的不断提高。
（二）建立稳定的经费保障机制
从群众不断增长的医疗服务需求和医疗卫生体制改革的目标来看，只有较大幅度地增加政府对卫生事业的投入，建立稳定的经费保障机制，遏制住医疗机构的创收倾向，才能有效降低群众的医药费用负担，维护人民健康利益。要落实公益性，就要建立和完善政府的卫生投入机制，各级政府都要增加对卫生事业的投入，逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，使居民个人基本医疗卫生费用负担明显减轻。
（三）加大医保政策的引导作用
坚持“医保、医疗、医药”三医联动，充分发挥医保政策的杠杆作用，提高社区就诊报销比例，吸引常见病、慢性病患者在社区就诊。大力推行医保支付方式改革，发挥结算经济杠杆的引导激励作用，引导常见病、慢性病患者向基层转移，促进基层由医疗服务向健康服务转移，推动医疗卫生资源的合理配置，建立科学合理的分工协作机制，有效控制医疗费用的增长幅度。
（四）完善村级社区医院的设施，提高社区医院医护人员的素质
村级社区医院是城镇医院的重要组成部分，是乡镇卫生院的必要补充。农村居民的居住地普遍离镇区较远，对于某些急慢性疾病和多发病的治疗往往选择就近医治。在区域卫生规划的大前提下，应做到具体问题具体分析，充分利用自身的人才、资金、技术、设备和管理等资源优势，投资承办农村医疗卫生机构，通过派出技术人才，提供先进的医疗技术和新的管理理念，提高区域内医疗技术人员的业务水平和服务能力，提升患者满意度，切实提高区域内居民的健康水平。社区医院的配置较低、医务人员的素质不高等现象导致居民对社区医院的不信任程度加深。加大对社区医院医护人员的培养力度，平时邀请中心医院的医生常去社区医院轮流问诊，可在一定程度上促进社区医疗水平的提高。
一、**市老年人基本情况
**市目前有60周岁以上的户籍老年人口92万余人，占全市户籍人口总数的17%，其中空巢老年人近24万，失能、半失能老年人有19万多，分别占老年人总数的27%和21%，而且每年还在以4%的增速推进。因此，有效解决老年人看病就医问题不仅仅是医疗问题，也是社会问题。
二、**市“医养结合”养老模式现状
(一)依托社区医疗资源，在社区和居家健康养老。依托社区卫生服务中心或社区卫生服务站，开展以全科医生(含中医医师)、公共卫生医师、社区护士组成的全科医生团队与居民及家庭签约服务，为老年人提供日常护理、慢性病管理、康复、健康教育和咨询、中医保健等服务。截至2014年底，全市共115家社区卫生服务机构参与签约服务工作，开展全科医生签约服务的社区卫生服务机构达60%以上，服务签约户数达到79989余户，签约率为15、15%。
(二)养老机构内部举办医疗机构。如云南省社会福利院在福利院举办了云南省社会福利院福利医院，开设床位50张；**市社会福利院也在福利院内举办了**市社会福利院福利医院，开设床位101张。
(三)医疗机构内部提供养老服务。如在东川区第二人民医院原疗养院基础上成立的东川区老年病医院于2014年8月向东川区民政局申办公建民营东川区幸福家园老年公寓，并于2014年11月办理了民办非企业证书。医院在提供医疗服务的基础上，还提供养老、康复、护理、临终关怀及生活照料等服务，切实解决入住老年人及其家属的后顾之忧。
（四）内部没有设置医疗机构的养老机构，通过与医疗机构签订合作协议，医疗机构派出医务人员开展定期巡诊或派驻医务人员为养老机构老年人提供医疗服务。
三、今后工作打算
（一）鼓励老年人在社区和居家健康养老。一是依托社区卫生服务中心或社区卫生服务站，充分发挥其贴近群众，方便群众的作用，开展以全科医生(含中医医师)、公共卫生医师、社区护士组成的全科医生团队与居民及家庭签约服务，为社区老年人提供日常护理、慢性病管理、康复、健康教育和咨询、中医保健等服务，并鼓励将医疗护理服务延伸至居家养老家庭和发展日间照料、全托、半托等多种形式的老年人照料服务，逐步丰富和完善服务内容，做好上门巡诊等健康延伸服务。二是在乡镇卫生院专业技术人员指导下，开展乡村医生签约服务，为农村老年人提供基本医疗、上门健康咨询及健康评估和建立健康档案等服务。
（二）大力发展机构健康养老。推进医疗卫生与养老服务相结合，促进医疗卫生资源进入养老机构，鼓励和支持社会力量重点发展医养结合的护理型养老机构。一是积极落实《**市人民政府关于鼓励社会力量兴办养老服务机构的实施意见》有关养老机构应为入住老人提供医疗服务精神，鼓励社会办养老机构内部设置医疗机构；二是鼓励和支持康复医院、老年病医院、护理院、临终关怀医院等延续性医疗机构开展养老服务，探索建立一种有病治病，无病疗养，医疗和养老相结合的新型养老模式。
（三）探索建立医疗机构和养老机构之间的业务协作机制，鼓励开通医疗机构与养老机构的预约就诊绿色通道，增强医疗机构为老年人提供便捷、优先优惠医疗服务的能力。
医疗费有个计算公式
出了事故,受害人看病的费用怎样计算?这笔费用包括为恢复健康需要就医治疗支出的挂号费、检查费、化验费、手术费、治疗费、住院费、药费等。按照医疗机构对交通事故当事人创伤治疗所必需的费用计算。具体数额凭医疗机构出具的医药费、住院费等收费凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。
交通事故当事人身体受到损害,原则上应在县级以上(含)的医疗机构进行诊治。但因抢救的需要,受伤的当事人也可以到离案发地最近的医疗机构(包括县级以下各种医疗机构)救治;交通事故当事人受伤经治疗伤情平稳,但仍需继续进行康复、对症等治疗的,经县级或县级以上医疗机构出具证明,可以在县级以下的医疗机构或者门诊治疗,其治疗费用一并计算。
交通事故当事人在医院治疗期间需要外购药品的,应当由该医疗机构出具相应的证明,并与伤情治疗的需要相符;
交通事故当事人未经原住院治疗的医疗机构同意,擅自转院治疗的,对其因转院治疗增加的费用,将不予支持。但确有因原住院治疗的医疗机构不具备相应的治疗条件不同意受害人转院或有其他正当理由的除外。
计算公式为:医疗费赔偿金额=诊疗费+医药费+住院费+其他。
误工费与收入状况有关
误工费,是根据当事人的误工时间和收入状况确定的。它包括两部分,一是伤者本人治疗创伤造成误工发生的费用。二是交通事故当事人及其亲属或委托人来队处理交通事故误工造成经济减少的费用。伤者本人的误工时间根据当事人接受治疗的医疗机构出具的诊治证明确定。因伤致残持续误工的,误工时间可以计算至最终评定伤残的前一日。伤残评定时机,按照国家标准《道路交通事故受伤人员伤残程度评定》(GB18667—2002)的有关规定确定。目前公安部正在起草《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》,待其后,即可按其规定计算误工时间。
当事人有固定收入的,误工费按照实际减少的收入计算。当事人无固定收入的,按照其最近三年的平均收入计算;当事人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的,可以参照河北省相同或相近行业上一年度职工的平均工资计算。
其计算公式为:误工费赔偿金额=误工收入(元/月)×误工时间。
(1)有固定收入人员的误工费赔偿金额=正常情况下劳动工作收入-事故受伤后的劳动收入。
(2)无固定收入人员的误工费赔偿金=最近三年收入总和÷3年÷12个月×误工时间。或受诉法院所在地相近行业上一年度职工的平均工资×误工时间。
护理费有级别之分
据介绍,护理费要根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的,参照误工费的规定计算;护理人员没有收入或者雇佣护工的,参照河北省当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。
护理期限应计算至当事人恢复生活自理能力时止。当事人出院后生活不能完全自理仍需继续护理的,必须由该医疗机构出具医嘱证明或诊断书确定护理时间和护理人数。时间超过3个月仍需护理依赖的,应申请鉴(评)定机构对当事人是否需要护理进行确定。
当事人因残疾不能恢复生活自理能力的,可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限,但最长不超过二十年。当事人定残后的护理,应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
其计算公式为:交通事故发生地护理同等级别护理劳务报酬标准×护理天数×护理人数。
交通住宿并非实报实销
交通和住宿费用,只能在规定范围内索赔。根据交通事故当事人及其必要的陪护人员委托人因就医转院治疗或来队处理交通事故,实际发生的费用计算。交通费应当与就医或处理交通事故的地点、时间、人数、次数相符合。委托人一般不超过3人。其费用支出标准一般不超过交通事故发生地国家机关人员出差交通费标准。
关于住宿费,外地交通事故当事人、委托人来队处理交通事故或根据医疗机构意见,受伤的当事人确有必要去外地治疗,因客观原因不能住院,其本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费,合理的部分应予计算,但不能超过河北省国家机关一般工作人员住宿费标准和出差伙食补助。目前河北省国家机关一般工作人员住宿费标准为每人每天40元,出差伙食补助标准为每人每天15元。
其计算公式为:住宿费=国家机关一般工作人员出差住宿费标准×住宿时间。
另外,住院伙食补助费参照河北省国家机关一般工作人员出差伙食补助标准予以确定。营养费则根据交通事故受伤人员的伤残情况参照医疗机构的意见确定。
残疾赔偿金有细致规定
残疾赔偿金是交通事故人身损害赔偿中一项重要的费用。专家介绍,这笔费用要根据交通事故受伤人员的伤残等级或者丧失劳动能力程度,按照河北省上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准,自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的,年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的,按五年计算。
交通事故受伤人员因伤残但实际收入没有减少,或者伤残等级较轻但造成职业妨害,严重影响其劳动就业的,可以对残疾赔偿金作相应的调整,在一定幅度内减少或增加残疾赔偿金的总额。
如果交通事故受伤人员举证证明其住所地或经常居住地的城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于河北省标准的,残疾赔偿金可以按照其住所地或经常居住地的相关标准计算。
计算公式为:残疾赔偿金=受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入(农村居民人均纯收入)标准×伤残系数×赔偿年限。
(1)60周岁以下人员的残疾赔偿金=受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入(农村居民人均纯收入)标准×伤残系数×20年。
(2)60周岁—75周岁之间人员的残疾赔偿金=受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入(农村居民人均纯收入)标准×伤残系数×[20-(实际年龄-60)]。
(3)75周岁以上人员的残疾赔偿金=受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入(农村居民人均纯收入)标准×伤残系数×5年。
(4)伤残系数,伤情评定为一级伤残的,按全额赔偿,即100%;二至十级的,则以10%的比例依次递减。多等级伤残者的伤残系数计算,参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》(GB18667-2002)附录B的方法计算。
老人子女如何得到赔偿
人身损害赔偿中,重要的一笔赔偿便是老人孩子的抚养费。依照规定,被扶养人生活费按照河北省上一年度城镇居民人均消费性支出和农村人均年生活消费性支出标准计算。被扶养人为未成年人的,计算至十八周岁;被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的,计算二十年。但六十周岁以上的,年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的,按五年计算。
被扶养人的年龄,男性在十八周岁以上、六十周岁以下,女性在十八周岁以上、五十五周岁以下的,赔偿权利人应提供无劳动能力鉴定结论或县级以上人民医院出具的证明,同时应提供村民委员会或居民委员会证明其无其他生活来源的书面证明。
其计算公式为:
(1)不满18周岁的人员被扶养人生活费=城镇居民人均消费性支出(农村人均年生活消费性支出)×(18-实际年龄)。
(2)18周岁—60周岁被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的生活费=城镇居民人均消费性支出(农村人均年生活消费性支出)×20年。
(3)60周岁—75周岁被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的生活费=城镇居民人均消费性支出(农村人均年生活消费性支出)×[20-(实际年龄-60)]年。
(4)75周岁以上被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的生活费=城镇居民人均消费性支出(农村人均年生活消费性支出)×5年。
(5)有其他扶养人时,赔偿义务人承担的被扶养人生活费=被扶养人生活费÷扶养人数。
(6)被扶养人有数人时,赔偿义务承担的年赔偿总额≤城镇居民人均消费性支出(农村居民人均年生活消费性支出)。
死亡赔偿金依照收入水平
死亡赔偿金的计算按照河北省上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准,按二十年计算。但六十周岁以上的,年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的,按五年计算。
如果交通事故赔偿权利人举证证明其住所地或经常居住地的城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于河北省标准的,死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。
其计算公式为:
(1)60周岁以下人员的死亡赔偿金=上一年度城镇居民人均可支配收入(农村居民人均纯收入)×20年。
关键词：医联体；合作护理；压疮高危人群
压疮（pressuresores），系身体局部长期受压使血液循环受阻，引起皮肤及皮下组织缺血而发生水疱、溃疡或坏疽。由于农村经济落后，医保报销比例及覆盖范围低，疾病康复期的农村慢性病患者仍以居家照顾为主，患者及照顾者对压疮预防及护理的知识及技能往往缺乏，以致患者出院后无法延续院内护理的质量，导致了压疮发生风险的增高［2～3］。我院自2010年起正式开始实施新医改，与区级三甲医院建立了医联体，对护理工作实施技术帮扶及远程指导。本研究通过医联体合作护理，对辖区内出院后农村居家压疮高危患者实施压疮防预护理措施，探讨实施医联体合作护理对农村居家压疮高危人群的护理效果，现报告如下。
1资料与方法
1、1一般资料
采用便利抽样法选取2014年1月～2016年1月间在我院办理出院手续时，NORTON评分＜14分，符合压疮高危标准的农村居家护理的慢性病患者及其主要照顾者90例，随机分为对照组和实验组各45例。其中压疮高危患者男56例（年龄（74±4、5）岁），女24例（年龄（71±3、5）岁）。入选标准为：（1）具有可能形成压疮的基础病；（2）遵循压疮风险评估NORTON评分＜14。入选患者知情同意，自愿参与并积极配合，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0、05）。1、2方法1、2、1对照组护理按传统的出院后患者追访管理，进行常规电话追访，发放压疮预防手册、压疮风险评估表和翻身登记卡，每周进行电话追访指导，由卫生站护理人员每月进行上门访视及宣教。
1、2、2实验组护理
（1）家庭访视宣教：患者出院后进行第一次的家庭访视，有卫生院网格护理组员与村卫生站护理组员共同参与，进行居家环境风险评估、照顾者专业知识宣教、患者心理护理，建立患者文字资料及影像资料相结合的居家护理档案。以后根据患者居家康复及整体身体综合情况确定上门访视间隔时间。
（2）建立护理微信群：由网格护理团队长组建微信群，定期在群内发放压疮护理相关专业知识，对患者家属及照顾者进行宣教。
（3）利用医联体综合资源：卫生院网格护理人员做好与区级医院及卫生站护理人员的上下联动沟通。通过微信群等实施区级医院远程诊疗护理，通过图片传送、疑难应答等对高危患者、疑难患者进行远程指导，充分利用区级医院专业营养科、老年科、慢病专科及压疮治疗专科药物等良好资源，避免患者因压疮原因到区级医院排队诊疗，减轻患者诊疗费用，缓解区级医院的工作压力。
1、3评价方法及评价工具
1、3、1评价方法
实施医疗体网格团队护理措施前后，比较对照组和实验组照顾者的压疮预防护理知识知晓率、规范照顾的行为改变，患者发生压疮的风险系数和压疮发生率。
1、3、2评价工具
（1）自行设计《压疮预防照顾者基础知识知晓和规范行为调查表》；
（2）NORTON压疮风险评估表；
（3）压疮分期按照2014EPUAP／NPUAP国际分类系统标准。
1、4统计学方法应用
SPSS17、0统计学软件进行分析处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，以P＜0、05为差异有统计学意义。
2结果
2、1两组患者家属及照顾者对压疮预防护理相关知识知晓率比较（％）
3讨论
目前我国步入老年社会，大多数病情稳定及慢性病农村老年患者需在家中进行康复治疗［5～7］。其中压疮高危人群受社区护士指导少、照顾者对压疮预防及护理知识缺乏、患者家属欠重视等因素，使得院外居家康复患者的压疮发生率居高不下，给患者身心及家庭都带来严重影响。本研究通过医疗体网格团队护理模式，通过卫生站护理人员实施前沿护理，镇卫生院护理人员统筹患者护理信息，区级医院专科护理人员施行技术培训及指导，利用网格护理团队联系沟通，达到提升患者家属及照顾者对压疮护理相关知识的知晓率及护理行为改变，实施实施医疗体网格护理后压疮发生率比较差异有统计学意义（P＜0、05）。医疗联合体在国家政策的大力支持下目前已全面铺开，医疗资源缺乏难题得到有效缓解。随着现代护理学的迅速发展，社区、农村居家护理的工作模式也充分利用了医联体带来的有效护理技术资源，实行网格化团队护理。压疮预防胜于治疗，居家护理的高危人群得到压疮预防的家庭重视支持以及照顾者有效、规范的预防性护理起着至关重要的作用。
关键词：长期护理保险；长期护理；筹资政策；给付政策
近年来，人口老龄化形势严峻，因年老、疾病或伤残而丧失生活自理能力的老年人数量不断增加，老年人长期照护需求急剧攀升；而伴随少子化、空巢化，家庭照护功能逐步弱化，迫切需要社会化的长期护理服务。在这样的背景下，以社会保险的方式筹集资金，建立互助共济、责任共担的长期护理保险制度，成为解决我国老年人长期护理问题的重要选择。2016年6月27日，人社部办公厅《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（以下简称《指导意见》），决定选择青岛等15市开展长期护理保险试点。早在《指导意见》出台之前，自2012年起，青岛、东营、潍坊、聊城、济南、南通、日照、长春等8地已相继开展了长期护理保险制度的探索，本文拟通过对8地长期护理保险制度的比较分析，为我国长期护理保险制度的发展提供有益参考。
一、8地长期护理保险制度的比较
本文基于Girblit社会福利分析架构，从保障政策、筹资政策、给付政策、服务输送政策四个维度，对我国8地长期护理保险制度进行比较分析。
（一）保障政策
1、参保对象《指导意见》指出，试点阶段长期护理保险制度原则上主要覆盖职工基本医疗保险参保人群。在这一点上，各地与《指导意见》基本符合，少数地区稍有差异。如表1所示，东营、潍坊、聊城、日照、济南的参保对象是职工基本医疗保险的参保人员，长春和青岛的参保对象是城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险的参保人员，南通（市区）则是职工基本医疗保险和居民基本医疗保险的参保人员。重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用。如表2所示，各地长期护理保险制度保障范围与《指导意见》的要求基本符合，南通兼顾医疗护理、生活照护，重点向生活护理倾斜，并明确规定长期护理费用包括床位费、照护服务费、护理设备使用费、护理耗材费；东营、潍坊、聊城、日照、济南、青岛将符合条件的医疗护理费用纳入保障范围，但没有明确界定；长春以医疗护理费用为主，包括床位费（不含医疗机构）、护工劳务费、护理设备使用费、护理日用品、舒缓治疗费。
（二）筹资政策
1、筹资渠道《指导意见》指出，试点阶段可通过优化职工医保统账结构、划转职工医保统筹基金结余、调剂职工医保费率等途径筹集资金，并逐步探索建立互助共济、责任共担的长期护理保险多渠道筹资机制。如表3所示，各地长期护理保险基金主要来源于医疗保险基金划转；潍坊、聊城、日照、济南还从福彩公益金划转，而聊城、日照、济南、南通的政府也给予一定补助；仅南通要求参保人员个人缴费，每人每年缴费30元。2、筹资标准在筹资标准上，如表3所示，除东营外，各市均明确规定了长期护理保险的筹资办法与筹资标准。聊城、日照、济南、南通采取定额筹资，其中聊城、日照、南通为每人每年100元，济南为每人每年115元。青岛、潍坊采取比例筹资，从医疗保险基金按一定比例划转，如潍坊以“缴费基数的0、2%+个人账户记入比例0、1%”从职工医疗统筹基金划转。长春采取定额筹资与比例筹资相结合的方式，其中职工医疗保险基金采取比例筹资，按“个人账户0、2%+统筹基金0、3%”从职工医疗保险基金划转（住院统筹医疗从统筹基金划拨0、5%）；居民医疗照护保险基金采取定额筹资，按每人每年30元从居民基本医疗保险基金划转。
（三）服务输送政策
1、服务项目如表4所示，各地将医疗专护和机构医疗护理作为重点发展的服务项目。除长春外，其他城市还提供居家医疗护理，青岛、日照还提供社区巡护。无论是医疗专护、机构医疗护理、居家医疗护理还是社区巡护，由于各地长期护理保险制度的保障范围基本仅限于医疗护理费用，因此其提供的服务内容仍是基本医疗护理服务，不包括生活照料、康复保健等长期护理服务。2、服务供给在长期护理服务供给上，如表4所示，各地参考医疗保险定点机构的模式，通过对服务机构定点资格认定，以定点机构的形式供给服务。同时各地明确规定了各类机构提供长期护理服务的类型。例如医疗专护由医疗机构提供，青岛、东营、聊城还限定只有二级以上医疗机构才能提供医疗专护；对机构医疗护理、居家医疗护理、社区医疗护理，各地存在较大差异，例如长春规定机构医疗护理必须由养老或护理机构提供，日照规定居家医疗护理既可以由医疗护理机构提供也可以由定点社区卫生服务机构提供，青岛规定村卫生室仅限承担社区巡护服务，而南通规定符合标准的企业可提供居家照护服务。
（四）给付政策
1、给付条件各地明确规定了给付长期照护保险待遇的条件，如表5所示，各地长期照护保险给付对象主要是重度失能老人，多数地区以《日常生活能力评定量表》评分低于60分作为衡量标准，济南以评分小于等于50分、长春以评分小于等于40分作为衡量标准。另外长春还将《综合医院分级护理指导意见（试行）》、体力状况评分标准（卡氏评分KPS）作为给付待遇的标准。除此之外，一些城市还限定必须卧床不起或预期卧床不起达一定时间才可申请给付待遇，如青岛、济南、南通规定卧床不起或预期卧床不起6个月以上才可申请给付待遇。2、给付标准各地根据本地实际确定了长期护理保险给付标准，明确了具体的报销办法和比例。如表5所示，具体报销办法有三种，一是聊城、济南采取统一报销办法，护理保险基金报销90%，个人自负10%。二是青岛、长春采取“身份”区别给付的办法，青岛参保职工报销90%，一档缴费成年居民、少年儿童和大学生报销80%，二档缴费报销40%（限社区巡护）；长春参保职工报销90%，参保居民报销80%。三是东营、潍坊、日照、南通采取按服务机构类型报销的办法，东营在机构、居家报销95%，二级医院报销90%，三级医院报销85%。此外日照、南通还对部分服务项目有限额规定，日照规定社区巡护每人每月限额150元，南通规定居家照护每人每月限额1200元。
二、我国长期护理保险制度实践的主要争议
（一）保障政策中的争议
1、参保对象：城镇职工还是城乡居民？除长春、青岛和南通将城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险的参保人员均纳为长期护理保险的参保对象外，其它地方仅以城镇职工医疗保险参保人员为长期护理保险的参保对象。因此，对长期护理保险的参保对象应覆盖城镇职工还是城乡居民，仍存在争议。实际上，无论是覆盖城镇职工还是城乡居民，目前我国仍将长期医疗保险定位为基本医疗保险的补充，作为基本医疗保险的组成部分，而不像德国、日本、韩国那样将长期护理保险作为一项独立的社会保险制度。由于这样的定位，我国长期护理保险在保障范围、资金筹集、待遇给付等方面都存在诸多限制。2、保障范围：医疗护理还是生活照护？目前各地长期护理保险制度均以重度失能人员为保障对象，在保障范围上还存在争议：医疗护理还是生活照护？目前仅南通长期护理保险制度兼顾了医疗护理和生活照护，重点向生活护理倾斜，其他城市仅将医疗护理纳入保障范围，诸如生活照料、康复保健、临终关怀等长期护理费用被排除在保障范围之外。而且各地对长期护理费用的界定也存在争议，仅长春、南通明确界定了长期护理费用。未来我国长期护理保险保障范围应覆盖医疗护理还是生活照护，或者重点向哪一方面倾斜，长期护理费用该如何界定，这些都将对我国长期护理保险的发展产生影响。
（二）筹资政策中的争议
1、筹资渠道：医保基金划拨还是独立筹资？我国各地长期护理保险基金的筹集渠道均主要依托医疗保险基金划拨，少数城市还从福利划拨和进行财政补贴，仅南通要求参保人缴费。主要依托医疗保险基金划拨，长期护理保险基金实质属于基本医保基金，这决定了长期护理保险仍是基本医疗保险的组成部分。短期来看，我国城乡居民医保基金确实存在一定结余，依托医疗保险基金划拨具有一定可行性。但从长期来看，随着人口老龄化加剧和医疗费用上涨，基本医保基金的支付压力也越来越大，研究显示，我国城镇职工医保将在2017年普遍出现赤字。在这样的背景下，长期护理保险迫切需要加快探索社会化、多渠道筹资。未来长期护理保险是继续坚持以基本医保基金为主体，通过财政补贴、慈善捐助等方式扩展筹资渠道，还是建立以财政专项补贴和个人缴费为基础的独立筹资机制，将在很大程度上决定我国长期护理保险的性质和发展方向。2、筹资标准：定额筹资还是比例筹资？当前我国各地长期护理保险基金筹集标准均根据当地实际情况制定，由于各地经济社会发展状况、长期护理需求不同，因而基金筹资标准存在一定的差异。而筹资标准差异的背后更值得关注的是筹资标准的确定方式：采用定额筹资还是比例筹资？聊城、日照、济南、南通采取定额筹资，青岛、潍坊采取比例筹资，而长春采用了定额筹资与比例筹资相结合的方式。一般而言，定额筹资的资金来源相对稳定，比例筹资有利于确定城乡统一的筹资标准，能随着基本医保基金的变动适时调整。但无论是定额筹资还是比例筹资，在当前依托医疗保险基金划拨为主的筹资渠道下，都可能面临资金来源的可持续性问题。
（三）服务输送政策中的争议
1、服务项目：居家社区导向还是机构医院导向？各地长期护理服务项目布局的背后，存在价值理念之争：居家社区导向还是机构医院导向？各地长期护理服务项目均包括医院医疗专护和机构医疗护理，除长春外，其他城市还提供居家医疗照护，青岛、日照还提供社区巡护服务。但实际上，各地长期护理服务项目仍然更加注重机构医疗护理和医院医疗专护的发展，忽视居家和社区护理的基础性作用，与我国近年来大力倡导构建以“居家为基础、社区为依托、机构为支撑”的社会养老服务体系的理念相悖。而且各地机构医院导向的服务项目，可能还会加重社会性入院问题，从而导致医疗保险资源和长期护理保险资源的浪费。2、服务供给：谁来提供服务？虽然各地规定医院、养老护理机构、社区卫生服务机构均能提供相应的长期护理服务，但由于各地推行机构医院导向的服务项目，因而各地长期护理服务供给的主体仍是医院和养老护理机构，社区卫生服务机构在长期护理服务供给中所起作用十分有限。未来，长期护理服务供给是坚持医院与机构为主，还是通过整合居家社区资源，依托社区平台来供给，值得我们思考。除南通规定企业可提供居家照护服务外，各地未对民间资本参与养老服务供给做出明确规定。
（四）给付政策中的争议
1、给付条件：评判标准确定的争议？各地长期护理保险制度明确规定了长期照护保险给付待遇的条件，但是采取何种评判标准仍存在争议。大多数城市将《日常生活能力评定量表》作为主要标准，仅长春还参考了《综合医院分级护理指导意见（试行）》和体力状况评分标准（卡氏评分KPS）。在具体评分标准上也存在差异，如多数地区以评分低于60分作为给付条件，而济南和青岛分别以评分低于50和40分作为给付条件。此外，各地均未采取德国、日本、韩国那样的分级给付办法———将需求者分为若干个等级，按评判的需求等级给付保险待遇。2、给付标准：统一标准、“身份”区别还是按服务项目？当前各地长期护理保险给付标准存在较大的差异，报销比例最高是潍坊的居家照护，达96%；报销比例最低是青岛二档缴费的社区巡护，仅40%。更为明显的是，各地给付标准确定方式的差异：采用统一标准、“身份”区别，还是按服务项目？聊城、济南采取统一给付标准，不同项目不同人群均采取统一的报销比例；青岛、长春采取“身份”区别给付的办法，根据城镇职工、城乡居民、少年儿童和大学生等各类“身份”及不同缴费档次采取不同的报销比例；东营、潍坊、日照、南通则按服务项目给付，不同类型的服务项目采取不同的报销。此外，日照、南通还有限额规定，日照规定社区巡护每人每月限额150元，南通规定居家照护每人每月限额1200元。
三、对我国长期护理保险制度发展的思考
（一）明确长期护理保险的定位与发展方向
长期护理保险作为社会保险制度，应首先确保其政策的公平性价值取向，即通过这一政策缓解居民高额长期护理费用负担，缩小贫富差距，化解长期护理后顾之忧。那么在实施长期护理保险制度时，有必要基于可持续发展视角，对长期护理保险制度的定位和发展方向做出判断。一是建立独立的长期护理保险制度。目前各地长期护理保险仍定位为基本医疗保险的补充，这样的定位既可能影响基金来源的可持续性，又限定了长期护理保险基金只能用于医疗护理给付，忽视了生活照护需要。未来我国医疗和长期护理需求均会快速攀升，对此，我国长期护理保险需逐步从医疗保险中独立出来，建立独立的长期护理保险制度，以减轻居民高额长期护理费用负担，化解长期护理后顾之忧。二是逐步扩大覆盖范围与保障范围。目前各地长期护理保险制度主要覆盖城镇职工，重点解决重度失能人员医疗照护费用，诸如生活照料、康复保健、临终关怀等长期护理费用被排除在保障范围之外。可见，当前我国长期护理保险覆盖范围和保障范围还很小，保障能力十分有限，需要随经济社会的发展逐步扩大覆盖范围和保障范围，最终将全体国民纳入长期护理保险覆盖范围，将生活照料、康复保健、临终关怀等长期护理费用逐步纳入报销范围，提高长期护理保险的保障能力。
（二）建立多渠道独立筹资机制
依托基本医疗保险基金划拨，缺乏独立的筹资机制，是各地长期护理保险制度的普遍问题。医疗保险属于短期支出项目，而长期护理保险属于长期支出项目，特别是在我国人口老龄化不断加剧的形势下，需要探索多渠道的筹资机制，以保障制度本身的独立性。在制度设立初期，缺乏相应的资金来源，利用资金划转的方式来填充基金空白有一定的可行性；但随着制度的发展，应逐步从医疗保险体系中独立出来，建立相对独立、互助共济、责任共担的长期护理保险多渠道筹资机制。实现长期护理保险基金多渠道筹资，需要明确各方筹资责任，特别要强调个人的缴费义务，增强费用意识。相关研究表明，我国企业社会保险缴费负担偏重，社会保险缴费率偏高，建立长期护理保险制度也会对其造成较大压力。因此笔者认为，在长期护理保险筹资时不应再强调企业的缴费责任，而是以全民参保的形式，参保人员每年缴纳固定保险费，政府财政给予补贴，但需要合理划分各级政府的承担比例。此外还可参考各地现行做法，通过福利公益金、社会捐赠等渠道筹措资金。
（三）构建高效便捷的服务输送体系
要构建科学有效的长期护理保险制度，服务体系与保障制度二者不可缺一。保障制度可以先行，但服务体系建设也要及时跟进，并通过需求评估机制促进服务能力与支付能力之间的良性互动，最终实现服务供给与需求之间的合理匹配，构建起高效便捷的服务输送体系。一是完善居家社区导向服务项目体系。基于“居家为基础、社区为依托、机构为支撑”的理念，扭转目前各地机构医院导向服务项目布局，构建起以居家社区为导向的服务项目体系，发挥居家和社区护理在长期护理服务供给中的基础性作用。特别应推动新型社区护理机构的发展，如发展24小时的居家看护服务、日间照护中心、小规模多机能居家照护中心等，同时推进护理型养老院的小型化与社区化，充分发展机构的支撑作用。二是推动长期护理服务的多元供给。要逐步引导民营资本流向居家社区服务领域，弥补我国居家服务与社区服务的不足。除民营资本外，政府还应鼓励医院、非营利组织、志愿组织参与服务供给，鼓励社区发展“互助”团体，并对照顾家属提供专业培训、心理慰藉等，从而形成一个包括政府、家庭、市场、社区、志愿组织的多元化服务供给体系。
（四）建立水平适度的补偿机制
一是完善需求评估机制，建立分级给付机制。目前各地长期护理保险实践采取不同的评估手段和认定标准，混乱的评估标准与认定等级不利于长期护理保险制度的发展，特别会影响待遇的给付。因此有必要加快发展评估手段，发展统一长期照护需求等级认证标准。同时还要根据需求评估机制将长期护理需求科学划分为若干等级，实行不同等级长期护理保险待遇的差别给付，设置不同等级服务给付类型和给付限额。二是按服务项目付费，合理确定补偿水平。长期护理保险的政策目标是避免城乡居民发生家庭灾难性卫生支出，又鉴于长期护理服务涉及内容复杂，以服务项目为基础，以实际长期护理费用为支付标准，采取不同的报销比例，更能体现长期护理保险的公平性，也更具可操作性。同时还需明确费用控制手段，例如为每位认证者制定照护计划，按计划提供服务；逐步完善长期护理保险与医疗保险、长期护理救助、商业长期保险的衔接政策，实现多层次保障。
参考文献：
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关键词：分级诊疗 医护人员 城乡居民 分析
切实缓解“看病难”，健全基层医疗卫生服务体系，全面实施分级诊疗制度，使医疗资源发挥最大效能，是我国新医改的一项重要内容。绍兴市围绕新医改任务和“健康浙江”战略部署，全面启动分级诊疗试点工作，通过着力推进体制、机制创新，加快构建“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”的有序就医新格局，做到一般疾病基层首诊，实现“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的目标，有效缓解群众看病就医问题。据统计，截至2014年年底，绍兴市共有各类卫生机构2499所，其中等级医院31 家（三级15家/二级16家）、疾病预防控制机构7家、卫生监督机构7家、基层医疗卫生机构1877家（其中乡镇卫生院96家/街道社区卫生服务中心14家/社区卫生服务站794家/村卫生室973家）；全市已实现城乡社区卫生服务全覆盖。笔者于2014年11月-2015年3月对绍兴市部分医护人员及城乡居民进行了调查，结果如下。
一、对象与方法
（一）调查对象
对医护人员的调查采取多级随机抽样方法，抽取绍兴市直2个区1个县级市5家三级医院（越城区2家、柯桥区2家、诸暨市1家），以及10家社区卫生服务中心（以下简称社区）的203名医护人员为调查对象。发放问卷210份，回收203份，有效回收率为96、7%。
对居民的调查采取随机的方法，在各个医院、社区、村（居委会）发放调查问卷，将18岁及以上的207名居民作为调查对象。共发放问卷220份，回收207份，有效回收率为94、1%。
（二）调查方法
采用自行设计的调查问卷表，由课题组成员深入各医院、社区、村（居委会），对医护人员、居民进行问卷调查和访谈。调查内容包括：
1、医护人员基本信息情况
包括性别、年龄、工龄、学历、职位、工作地点等。
2、分级诊疗模式实施现况（医护人员）
包括对分级诊疗模式的知晓率、支持率、影响因素，不同医疗机构之间的转诊率，双向转诊制度的建立情况等。
3、居民的基本信息情况
包括性别、年龄、工龄、学历、职位、工作地点等。
4、分级诊疗模式实施现况（居民）
包括对分级诊疗模式的知晓率、支持率、转诊经历、影响就医意向的因素等。
二、结果
（一）医护人员基本信息
在203名医护人员中，医院138人，占67、9%；社区65人，占32、0%。
1、医院医护人员基本特征
在138名医院医护人员中，男性57人，占41、3%，女性81人，占58、7%；年龄以22～48岁为主，占82、3%；工龄以2～25年为主，占87、6%；学历以本科，硕士为主，占62、1%；职业以医生和护士为主，医生占42、4%，护士占57、6%。
2、社区医护人员的基本特征
在65名社区医护人员中，男性27人，占41、54%，女性38人，占58、46%；年龄以22～46岁为主，占82、3%；工龄以3～23年为主，占74、8%；学历以本科、专科为主，本科占38、4%，大专占47、6%；职业以医生和护士为主，医生占49、7%，护士占36、5%。
（二）就医居民基本信息
在207名居民中，男性92人，占44、4%，女性115人，占55、6%；年龄以21～40岁为主，占65、7%；学历以专科、本科为主，占52、7%；月收入以6000元以下为主，占71、5%；医保类型以城镇职工医保和城镇居民医保为主，占59、9%。
（三）分级诊疗模式实施现况
1、调查结果
调查结果显示，医院、社区医务人员、普通居民对分级诊疗模式的知晓率分别为78、9%（109/138）、87、69%（57/65）、65、7%（136/207）；赞同率分别为71、01%（98/138）、83、08%（54/65）、95、7%（198/207）；55、07%（75/138）的医院医护人员、58、46%（38/650）的社区医护人员以及68、6%（142/207）的居民认为分级诊疗模式在我国现有情况下可行；55、5%（115/207）的居民有过社区就医经历，69、1%（143/207）的居民在患小病时愿意选择社区就医；52、17%（72/138）的医院医护人员和72、23%（47/65）的社区医护人员认为其所在单位的领导支持分级诊疗模式的实行；48、55%（67/138）的医院医护人员和64、62%（42/65）的社区医护人员认为分级诊疗模式能解决当前患者看病难的问题。详见表1、表2。
2、影响分级诊疗实施困难的原因
接受调查的203名医护人员中认为分级诊疗在实施过程中没有困难的占4、93（10/203）；认为存在困难的主要原因依次为：患者习惯去大医院就医（175/203， 86、21%）、社区医生技术水平低（113/203，56、67%）、转诊麻烦（95/203，46、8%）、担心重复检查（35/203，17、24%）。详见表3。
三、讨论与分析
（一）加强宣传普及，提高分级诊疗普及率和知晓率
此次调查显示，绍兴市医护人员对分级诊疗的知晓率、赞同率分别为81、77%和74、88%。社区医务人员对分级诊疗赞同率高于医院医务人员，而医院医务人员和社区医务人员对分级诊疗的知晓率差别不大；居民对分级诊疗的知晓率为65、7%，经过课题组人员解释，赞同率达95、7%，说明分级诊疗制度的实施取得了社会的初步认可，但远没有达到普及。
为进一步提高居民对分级诊疗模式的知晓率、赞同率，政府应加大宣传力度，强化社区对居民的宣传职责，通过主流媒体、医疗机构电子显示屏、张贴栏、宣传手册等形式，广泛宣传分级诊疗政策，突出分级诊疗的好处，让居民了解社区医疗服务机构的功能定位、便利的就医条件，鼓励基层首诊，充分利用社区卫生服务资源，纠正“大病小病都到大医院”的落后观念，引导合理就医。医护人员对分级诊疗制度的知晓率和支持率也存在进一步提升的空间，医务人员是分级诊疗模式实施过程的关键枢纽，深入了解我国的医疗制度也是其基本职业要求，尤其是医院医务人员决定了患者转诊过程的顺利与否，因此，应加强医护人员对分级诊疗制度的学习，通过培训、指导，使医护人员明确转诊标准、流程，合理有效地引导患者转诊至符合自身病情的医疗机构，能极大地推动分级诊疗模式的完善与发展。
（二）组建医疗联合体，构建区域卫生信息共享平台
医疗联合体是按区域划分，将二级医院和社区卫生服务机构整体划入三级医院基础上，进一步推进医院集团化运作，建立以三级医院为核心，社区服务机构为成员单位的医疗集团。根据调查，全市县、区级医疗机构虽然已有部分成立了医疗联合体，但还没有全面铺开。组成医疗联合体的优势：一是有利于形成更高效、更经济的医疗联合体，从而更好地实现分级诊疗；二是对医疗联合体成员的服务、质量、文化以及人财物实行统一的标准化管理，确保各级各类人员统一思想，步调一致，形成凝聚力；三是有利于医疗联合体形成利益共同体，彼此密切合作，而不是恶性竞争关系，实现优势互补，资源共享，大医院专家资源因此会较易下沉到社区。同时社区供应的药品、设备也会更加齐全，解决了社区医疗条件的困境[1]。在医疗联合体的基础上构建起区域医疗信息共享平台，建立统一的医疗机构疾病健康档案、居民电子健康档案等医疗信息，拓展其广度与深度，打造区域整合的预约挂号、电子病历、远程会诊、双向转诊等便民医疗信息服务应用体系。
（三）推进双向转诊制度实施，建立合理有序的转诊流程
落实双向转诊制度，建立合理有序的转诊制度是促进分级诊疗顺利实施的重要环节。但根据调查结果显示，双向转诊在实施过程中存在一定的困难：有73、85%的社区医护人员认为在患者符合转诊条件的情况下由医院下转入社区服务继续接受康复治疗的患者不多，7、69%的社区医护人员认为患者下转率一般； 65、94%的医院医护人员认为从医院下转入社区的患者不多，9、42%的医院医护人员认为从医院下转入社区的患者一般。目前，三级医院与基层医疗卫生机构等构建的“双向转诊”，一定程度上实现了优质医疗资源共享，但由于医疗资源配置不平衡，“双向转诊”仍有不足，尤其呈现出“上转容易，下转困难”的现象。分析其原因：一是医院在经济利益的驱动下，倾向于让更多患者住在医院，于是通过各种方式将符合下转社区的患者继续留在医院，来增加门诊量，满足床位利用率和住院人数，提高业务收入来提高医务人员的经济效益[2]；二是双向转诊协作机制欠缺，医疗机构间缺乏信息沟通，转诊操作流程复杂，也没有制定详细的转诊标准，部门人员分工不明确，职责不清晰，相互推诿。
地方卫生行政部门应制订出详细的各类转诊的标准、指标及流程，并与社会保障部门一起加强调研，综合运用经济杠杆及行政手段，处理好各方的利益关系，确保双向转诊健康有序运行：对医院来说，医院执行转诊制度的结果可能是住院越来越少，手术越来越少，收入也因此减少。因此，医保对医疗机构的结算方式，在实行分级诊疗之后，应有相匹配的付费激励方法来弥补病人减少带来的收入不足；对于基层医疗机构来说，如果实行“收支两条线”，工作量增加并不带来收入的增加，医护人员也就没有积极性，因此，基层医疗机构的绩效考核办法也应随之调整；对于患者来说，应强化医保政策对其就医行为的支付激励，通过适度的医保区别报销和差异化的报销比例调动居民基层首诊的主动性以及按程序转诊的自觉性[3]。此外，医疗联合体要有效地为分级诊疗发挥作用，必须突破一些体制上的约束，使医院管理层获得人事和经营自；医疗机构内部要完善转诊网络，制订可操作性强的转诊流程，职责分工明确，建立有效的考核制度。
四、提高基层医疗机构的服务能力，加大全科医生培养力度
本次调查中有32、31%的医护人员认为社区医院技术水平低是导致分级诊疗实施困难的原因，在调查访谈过程中，多数居民认为社区医院的主要优点是方便以及就医环境好，存在的问题主要是设备和药品不齐全、医生技术不如大医院，对社区医院仍然缺乏信心，这在一定程度上说明了我国基层医疗机构的医疗水平不高。从社区医疗机构硬件设施上看，虽然近年政府加大对社区的投入力度，大部分服务机构也建了医疗用房，就医环境有了明显改善，但社区内部仪器设备依然简陋，实验室检查手段落后，药品短缺；再有，基层医护人员的能力和专业素养有待提高，就学历而言，医院医护人员以本科、硕士生为主，而社区医护人员以专科、本科为主，由于社区发展空间有限，也难以吸引高水平人才。社区医院技术力量薄弱，病人不愿到社区就诊，接诊人次少也不利于社区医院自我完善与发展。
应进一步优化医疗资源配置，加大对社区的扶持，切实提升基层医疗的技术水平和服务能力，为分级诊疗的实施打好坚实的基础：一是适当完善社区医院的硬件设施，增加药品种类；二是建立起对社区医护人员的激励机制，通过向基层倾斜的工资待遇、职称聘任等方面的政策，鼓励部分高学历、高水平的医护人员留在基层；三是加强对社区医护人员的继续教育和业务培训，完善培训制度和方法，尤其是要将培养全科医生纳入基层医疗机构发展计划；四是健全医院、社区间人才资源的流动与共享机制[4]。
基层首诊、分级诊疗、双向转诊，是我国新医改的一项重要内容，各级医疗单位在落实过程中虽然存在意识、体制等方面的问题，但实施近半年来已取得了初步的成效，并得到了大部分医务人员、患者的认可。由于本次调研历时时间较短、调研面不够广泛，一定程度上影响结果的精准度，在体制推行过程中望有更深入广泛的研究。
参考文献：
[1] 黄燕、医疗集团化须趋利避害[N]、健康报网，2013-4-15、
[2] 刘佳，冯泽永、社区首诊制的实施困境分析及对策研究[J]、中国全科医学，2012，15（3）：720、
（一）学生收费不提高；
（二）学生保险险种不减少；
（三）学生保障待遇与原商业保险原则相一致。
二、参加范围和对象
*市区学校（幼儿园）在册的学生（以下简称市区学校在校生）。
市区学校是指*市本级及*区属依法经有关部门批准的公办和民办的幼儿园、小学、初级中学、高级中学、中等专业学校、中等职业学校、中等技术学校和普通高校。
三、资金筹集
（一）参保登记
市区学校在校生的参保以所在学校（幼儿园）为单位，学生持身份证（户口簿）、一寸彩照，到所在学校、幼儿园办理登记缴费手续。学校（幼儿园）收集参保学生的个人信息资料，汇总登记造册，并将信息以书面和电子形式报送*区社会保险事业管理局（以下简称区社保局）。
（二）缴费标准
1、*区城镇居民医疗保障在校学生个人缴费标准为每人每年60元。
2、低保、残疾等级二级及以上在校生，不分户籍，个人缴费部分统一由政府财政负责解决。符合条件的学生由所在学校负责参保登记和免缴证件的初审，学校汇总造册后，将信息资料和免缴证件复印件送交区社保局。
3、筹资标准随着我市区经济发展、医疗消费水平和医疗保障待遇水平变化而适时调整。
（三）参保缴费时间
城镇居民医疗保障费按年收缴，每年7月1日至9月30日为缴费期，每年的9月1日至次年8月31日为医疗保障待遇享受期。参保学生均应在每年规定的缴费期内一次纳居民医疗保障费。逾期未缴纳者，不享受城镇居民医疗保障待遇，中途不办理补交或退出手续。缴费凭证随参保信息资料一起送交区社保局。
四、资金支付范围
（一）市区学校在校学生医疗保障报销范围为：参保学生在统筹期内因病或因遭受意外伤害，在定点医疗机构诊疗及特殊病种门诊所产生的符合*区城镇居民医疗保障报销范围的医疗费用（即有效医药费用）。
（二）*区城镇居民医疗保障医疗费用诊疗项目及用药范围参照《浙江省城镇职工医疗保险诊疗项目》、《浙江省城镇职工医疗保险药品目录》执行。
（三）参保学生因下列情形发生的医疗费用，不列入医疗保障资金支付范围：
1、在药品目录、医疗服务项目目录和支付标准范围以外的医疗费用；
2、未按规定就医、购药所发生的医疗费用；
3、因违法犯罪、自残或自杀、斗殴、酗酒、吸毒等行为发生的医疗费用；
4、因医疗事故、大面积食物中毒及有其他赔付责任发生的医疗费用；
5、出国、出境（港、澳、台）期间发生的医疗费用；
6、参保人员被暂停、停止享受医疗保障待遇期间发生的医疗费用；
7、其他按规定不予支付的医疗费用。
五、医疗保障险种及其待遇标准
（一）*市区在校生城镇居民医疗保障由区社保局向商业保险公司再保险。承保的商业保险公司由领导小组按照相关规定和程序择优确定。再保险具体事项由区社保局商同区城医办与商业保险公司商议确定，由区社保局与商业保险公司签约。再保险险种有：《在校生平安保险》、《在校生平安保险附加意外伤害医疗保险》、《城镇居民在校生住院医疗保障》、《在校生校园意外伤害保险》。
（二）再保险项目、内容、服务、期限、责任等由区社保局与商业保险公司作详尽的约定；区社保局负责制定市区在校生医疗保障报销工作流程。要本着以人为本、服务至上、效率优先原则，协调和落实好协议内容。
（三）承保商业保险公司要按照约定的责任，对承保《*区城镇居民医疗保障试行办法》规定的疾病住院医疗费用，原则上以区社保局审核为准。承保商业保险公司要严格执行政策规定，按章行事，以服务优质、信誉至上为准则，履行理赔责任，并协助配合在校生的医保工作。
（四）在校学生医疗保障待遇标准：
1、《在校生平安保险》：参保学生在保险期限内，因疾病或因遭受意外伤害死亡，给付身故保障金10000元；因遭受意外伤害残疾，按以下比例给付残疾保障金，最高以10000元为限。（根据中国人民银行1998年《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》规定）
2、《在校生平安保险附加意外伤害医疗保险》：学生在保险期限内，遭受意外伤害在定点医疗机构诊疗（包括门诊和住院治疗）产生的费用，经核准的有效医疗费用自付50元后按80%报销，一个医保年度最高保障额为6000元，超出部分的住院医疗费进入《城镇居民在校生住院医疗保障》，按政策规定给予报销。
3、《城镇居民在校生住院医疗保障》：学生在保险期限内遭受意外伤害或者因疾病住院治疗的费用，最高保障80000元。
（1）起付标准学生遭受意外伤害或因疾病住院治疗的，起付线为三级医院500元，二级医院300元，一级医院200元。特殊病种门诊年度内一次起付标准1000元。
①急诊留院观察后直接住院的，起付标准按一次计算。留院观察后未住院的，不作住院计。
②住院期间发生转院的，起付标准按一次计算。从低级别医院转往高级别医院时，起付标准按高级别医院计算；从高级别医院转往低级别医院时，起付标准不作调整。
③特殊病种的特殊门诊治疗费用每3个月结算一次，年度内一次起付标准1000元。
④设立家庭病床以后住院或出院以后设家庭病床的，起付标准均应分别计算。家庭病床的设立不跨年度，每半年计算一次起付标准，每次的起付标准按所治疗医院等级计算。
⑤参保学生经区社会保险局核准转外地定点医疗机构就医，其符合城镇居民医疗保障资金支付范围的医疗费，先由个人按以下比例自负，再按规定比例进行结算：省内特约医院10%、省内其他医院15%、省外其他医院20%。
⑥住院期间跨医保年度的，起付标准按出院结算日的医保年度计算。
（2）学生遭受意外伤害或因疾病住院治疗的具体报销比例为：
（3）以下病种列入城镇居民医疗保障特殊病种门诊治疗范围：
①恶性肿瘤治疗；②尿毒症的血透和腹透；③组织器官移植后抗排异治疗；④脏器功能衰竭症（心、肺、肝、脑、肾）手术后抗凝治疗；⑤再生障碍性贫血；⑥系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；⑦精神分裂症伴精神衰退。
（4）对于诊断明确、病情稳定的非危、重症病人，确需由医务人员进行连续观察治疗的，有以下情形之一的可以申请建立家庭病房。
①恶性肿瘤晚期；②慢性肺功能不全合并肺性心脏病、肺性脑病；③各种原因引起的截瘫、偏瘫。
4、《在校生校园意外伤害保险》：参保学生在保险期限内，在学校组织的教育教学活动或安排的校外活动时，为学生遭受意外伤害提供保障，每一参保学生最高可享受200000元的保障金。
六、医疗费用的报销结算
（一）申报
1、申报时间和方式：因疾病在未联网医院住院和遭受意外伤害诊疗的，须在诊疗之日起7个工作日内，向区社保局市区城镇居民医疗保障在校生办理窗口申报。申报方式：（1）电话申报；（2）书面申报。
2、申报人：参保学生的法定监护人或学校的经办老师。
3、申报内容：参保学生的姓名、年龄、学校名称、家长姓名、疾病名称、事故地点、发生事故原因、申报人姓名和联系电话等。
4、特殊病种门诊、家庭病床及转院须报区社保局审批，同意后方可办理。
（二）办理报销须提供的材料
1、《在校生平安保险》报销须提供的材料：
A、申请死亡保障金须提供材料：（1）参保学生监护人身份证或户籍证明；（2）公安部门或经区社保局认可的医疗机构出具的《死亡证明书》或殡仪馆出具的《尸体火化死亡证明书》；（3）参保学生因意外事故下落不明被宣告死亡的，须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；（4）参保学生户籍注销证明；（5）监护人所能提供的与确认事故的性质、原因等有关的证明和材料，如公安、交通等部门出具的相关证明和材料；（6）监护人银行帐号。
B、申请残疾保障金须提供材料：（1）参保学生或其监护人的身份证或户籍证明；（2）参保学生的残疾程度鉴定书；（3）参保学生或其监护人所能提供的与确认事故的性质、原因等有关的证明和材料，如公安、交通等部门出具的相关证明和材料；（4）参保学生或其监护人银行帐号。
2、《在校生平安保险附加意外伤害医疗保险》报销须提供的材料：（1）申报表；（2）参保学生的身份证或户籍证明；（3）医疗机构出具的发票原件、诊断证明记录、出院记录、费用清单等；（4）所能提供的与确认事故的性质、原因等有关的证明和材料，如公安、交通等部门出具的相关证明和材料；（5）参保学生或其监护人银行帐号；（6）在市区外就医的提供《医院等级证明》。
3、《城镇居民在校生住院医疗保障》报销须提供的相关资料：
（1）参保学生在与区社保局联网医院住院的，出院时按规定支付个人自付部分医疗费，应由居民医疗保障资金支付的医疗费，由定点医疗机构与区社保局结算。
（2）参保学生在未联网医院住院的，须提供的相关资料：①申报表；②住院原件发票；③出院病历；④住院医疗费用汇总清单；⑤参保学生或其监护人银行帐号。
（3）其他情况需另外提供的材料：①在市区外就医的，提供《医院等级证明》；②因故在市区外就医的，提供《外出人员住院报告单》；③外伤住院的，提供能确认事故的性质、原因等有关的证明和材料，如公安、交通等部门出具的相关证明和材料。
4、《在校生校园意外伤害保险》报销须提供的材料：
在对应《在校生平安保险》、《在校生平安保险附加意外伤害医疗保险》、《城镇居民在校生住院医疗保障》三个险种的材料的基础上，还须提供校方责任证明书。
（三）审核支付
1、材料的初审：参保学生的医疗费报销，由所在学校做好材料的初审工作和外伤的初步调查、核实，并出具相应外伤证明。
2、区社保局在受理学校送交的材料后，进行审核。对于材料齐全、事实清楚、责任明确的报销申请，于8个工作日内完成医疗费的审核、审批、转帐支付医疗保障金。
3、对事实不清、责任不明确或有其他需要调查核实的，由区社保局委托承保商业保险公司工作人员进行调查核实。对于发生在本地的医疗费，经核实符合规定的，在15个工作日内完成医疗费的审核、审批、转帐支付医疗保障金；对于发生在外地的医疗费，经核实符合规定的，在30个工作日内完成医疗费的审核、审批、转帐支付医疗保障金；经核实不符合规定的，发出《拒付通知书》。
七、定点医疗机构和残疾程度认定
（一）城镇居民医疗保障定点医院：
*市人民医院、浙江衢化医院、市中医院、市第三医院、市妇幼保健院、*区人民医院、*区妇幼保健院、衢江区人民医院、航埠镇中心卫生院、石梁镇中心卫生院、*区区属卫生院、太真医院、*博爱医院、*民康医院、*雪荣医院、*嘉和医院、*空军医院；浙江省人民医院、浙江医院、浙一医院、浙二医院、邵逸夫医院、省立同德医院、省中医院、浙江省儿童保健院、浙江省妇女保健院、省肿瘤医院、117医院。
（二）残疾程度认定：由区城镇居民医保办、区社保局、*市人民医院、承保保险公司组成鉴定小组。
八、基金监督管理
（一）城镇居民医疗保障基金接受社会监督，监督机构设在区人事劳动社会保障局。监督电话号码*、传真号码*。