【关键词】 肠外肠内营养；专业药师；临床思维；培养
肠内肠外营养专业是一个新兴的专业，非常复杂，开展起来有一定的难度，但也是临床不可或缺的专业。本文简要阐述该专业药师的临床思维培养工作。
1 建立本专业药师之间有效的沟通渠道
建立QQ群和微信群，可及时实现资源共享。另外，小组还要定期召开例会，成员轮流主持会议，就专业学习知识和技能进行沟通交流。并将学习心得制成幻灯片，轮流在日常举办的业务学习小组会议上讲授（安全合理用药知识）。
2 建立学习专业基础知识的长效机制
要求小组所有成员每天利用业余时间学习本专业相关知识。初期由组长负责收集与本专业有关的基础用药知识和疾病知识，带领大家入门。中期在征询小组成员想法的基础上，对本专业药物所涉及的不同医疗方向进行分工，每人负责2个以上专业方向。
3 扩展专业药师的临床知识与技能
组织小组成员通过自学、向专职临床药师、临床医师请教，参加各类学术活动等方式，扩展各类临床知识与技能。
3、1 掌握翻阅临床病历或调阅电子病历技能，掌握实验室检查的正常范围及异常值的意义。
3、2 掌握营养状况评估技能及BEE公式，会根据患者不同身体情况、疾病情况选择不同制剂，计算所需的营养物质，制定全肠外营养或肠内营养处方。掌握存在营养不良风险患者的营养评定方法，包括测定人体测量参数、生化检查或通过主观整体评定（SGA）等。BEE公式如下：BEE（男性）=66、47+13、75×体重+5、0×身高-6、76×年龄；BEE（女性）=665、1+9、56×体重+1、85×身高-4、67×年龄。
3、3 熟悉临床常见的肠外肠内营养支持途径及现代输液系统。根据患者的状况，选择营养支持途径。肠外营养主要通过静脉途径提供营养，包括全肠外营养和周围静脉营养两种途径。现代输液系统包括输液泵、自动配液器等。只要胃肠道有功能，就应优先考虑肠内营养。肠内营养包括口服补充和管饲两种途径。经胃途径是管饲的第一选择，如经胃途径不可能则考虑幽门后途径。短期营养可用鼻胃管，需要长期营养或开腹手术患者，则可采用手术或经皮消化道置管。
3、4 熟悉肠外肠内营养支持的常见并发症及防治方法。肠外营养并发症分为导管相关性并发症、代谢性并发症、感染并发症和脏器功能损害，这些并发症发生时需要恰当或紧急应用药物。肠内营养并发症主要包括误吸和腹胀、腹泻。掌握高度肺误吸风险的患者特征，熟悉胃潴留患者常用的胃肠动力药物；掌握腹泻发生的可能因素，包括疾病、管饲和喂养等，熟悉疾病或药物引起的腹泻，掌握引起药物相关性腹泻的广谱抗生素，含有山梨醇、乳果糖、镁的药物，以及高渗透压等多种药物的特性。
3、5 了解肠外肠内营养的禁忌证、不良反应、相互作用、用法用量、给药方法、规格、注意事项等，具备处方适宜性的审核能力，在只能通过静脉途径提供营养的情况下选择肠外营养模式。在有完全或部分胃肠道功能情况下，应尽量应用肠内营养[1]。谨记肠内营养的适应证和禁忌证。了解肠外全营养液属于热力学不稳定体系，影响营养液稳定性的重要因素包括电解质浓度和渗透压，了解常见营养液的溶媒种类选择和配伍禁忌。了解特殊患者的给药方法和注意事项。
3、6 掌握肠内肠外营养制剂特点及常见配制方法。肠外营养制剂与普通输液制剂有共同特点，但有更高的质量要求。肠内营养制剂按剂型主要分为粉剂、混悬剂和乳剂。按种类来分主要包括大分子聚合物、预消化型、单一型和疾病特殊制剂。大分子聚合物是以全蛋白质、脂肪和糖等大分子为主要成分的营养制剂。预消化肠内营养配方含有1种或1种以上的部分消化的大分子营养素，适用于胃肠道消化功能不全的患者。单一型制剂是由单一营养素组成的肠内营养配方。疾病特殊制剂指的是为特殊疾病或人群设计的营养制剂，一般会特别添加或特别限制某一营养素的摄入。
4 增加医药信息化知识和技能
我院已实现了电子病历和电子医嘱。临床药师的信息化技能培养很重要。专业组药师可利用我院已有的合理用药监测信息平台优势，支持本专业的日常工作。经常组织小组成员分阶段学习电子病历系统、合理用药监测系统、电子处方点评系统等信息系统的操作和应用技能，借助信息平台获取临床患者信息，帮助药师快速进入临床诊疗状态。利用信息系统，药师还可对各科室的不合理处方用药监测情况进行分析，根据实际情况对用药问题进行有序、渐进的干预。另外，还可在系统中输入不同肠内肠外营养制剂的DDD值，对院内不同种类营养药物使用进行分析，为促进临床营养的规范化提供数据支持。
5 总结日常工作心得，为患者用药咨询提供服务
鼓励小组成员分工合作，整理药物知识，汇总本专业所有药物和患者用药交待内容，力求以最简单的语言解释最复杂的问题，并打印成册，为患者开展合理用药咨询服务做准备。另外，小组还要有步骤地组织小组成员下到临床相关病区，开展本专业合理用药工作。除了在我院为患者提供用药咨询，还要积极参加多个“社区行”的活动，开展合理用药咨询服务。
6 讨 论
营养制剂种类繁多，不同基础疾病患者适合营养制剂的种类不同。基于专业学习方向的不同，药师在熟悉营养制剂的产品特点、适应证、适用人群、禁忌证及不良反应等方面有一定专业优势。但“大药学”专业出身的兼职药师要想参与到临床药学服务中，还需要不断努力学习各类临床知识和技能，快速建立临床思维，从而能够针对患者特点和要求，协助医师选用合适的营养制剂，为患者制定个体化的临床营养支持方案提供营养制剂咨询服务。
【关键词】 模拟问题;模拟病例;教学研究
临床医学是一门实践性极强的应用学科，中医学也不例外。医学生必须参加大量的临床实践，在医疗工作实践中不断增长自己的才能，提高操作技能和临床诊治能力。因此如何对学生进行以临床思维能力为主的临床前实践能力的培养显得尤为重要，加强临床实践能力的培养更是亟待解决的重要课题，是目前中医临床教学中值得思考与探讨的课题。
为了加强对学生进行临床前即临床理论课阶段的实践能力培养，提高学生的临床思维能力、应变能力、动手能力，更好地适应临床实践工作，我们从优化课堂教学着手，改革传统的教学模式，选择中医临床主干课程之一——中医儿科学作为本教学研究课程，开展以问题为引导的模拟临床课堂教学，丰富了理论课教学的实践内容，取得了一定的成果，现将具体实施方法报告如下。
1 设计儿科临床问题与模拟病例
我们根据教学内容、教学大纲的要求，认真设计了儿科各教学章节相关的临床问题与模拟病例，联合全国8所医学院校的儿科教师，编写成《中医儿科学临床前实践能力训练》一书，并由人民卫生出版社出版。该书内容包括中医儿科“临床问题思考”与“临床模拟病例与解决方案”两部分内容。以教学大纲要求为核心，围绕儿科基础理论、临床常见问题及与各个相关学科知识及其最新进展提出问题，并以模拟临床病例的形式提出儿科临床辨病、辨证思路及临床思维程序等。
2 开展灵活多样的以问题为主引导的教学活动
选择中医本科2003级一个大班的学生作为项目实施对象，并分别在课前与课堂的不同环节中针对性地进行临床思维能力的培养。
2、1 以问题为主引导的课前预习
在课前由教师向学生提出若干临床问题供学生思考，学生可模拟《中医儿科学临床前实践能力训练》中临床问题及病例分析进行临床问题解决方案的训练，并通过自学查找资料，归纳总结，自己解答提出的临床问题及提出疑问，做好讨论准备。
2、2 课堂以模拟病例方式进行思维训练
由教师主持，针对《中医儿科学临床前实践能力训练》所列的模拟病例，分别针对病例的特点进行诊断与鉴别诊断的分析，训练辨病思维、以证候特点归纳法训练学生的辨证思维，并根据疾病发生发展可能出现的预后分析提出疾病观察要点，培养学生观察疾病动态过程的意识。
3 项目实施效果检查
为了解以问题为引导教学方法对学生临床前实践能力培养的作用及项目实施的教学效果，我们对2003级中医本科128位学生进行了问卷调查。项目实施效果问卷表内容包括“以往临床课教学存在的主要问题及影响学生学习兴趣的因素”等8个相关问题。结果表明83、5 %学生认为以往缺乏实践机会，理论与临床实践相脱离，对以往临床理论课的学习不能激起学习的兴趣，同时有学生指出课堂讲授应突出重点，不能泛泛而谈，应有的放矢，抓住本质的东西。紧扣教学大纲，重点难点突出，提示该教学法在应用时必须注意把握学生的思维方式和角度，一味地追求课堂生动活泼或课件的美化艺术化，可能会导致课程内容尤其是重点难点的淡化，而脱离教学大纲的要求，降低教学效果。对以问题为引导教学法的总体满意率为82、8 %，其中67人认为该教学法较传统教学法更能激起学习儿科的兴趣，占52、3 %;104人认为《中医儿科学临床前实践能力训练》对学习其他临床课程有较好指导作用，占81、3 %。分别有83名学生对临床问题思考、85名学生对辨病思维、85名学生对辨证思维、71名学生对模拟病例感兴趣。同时大部分学生强调理论教学应与临床实践更紧密结合，加强以问题为引导的教学方法，在教学过程中结合临床案例及思考的问题，可使更多学生参与讨论，有助于启发学生思维，提高学习效果。
4 讨论
中医后期临床教学是高等中医教育的重要组成部分,是培养学生的实践动手能力、中医临床思维能力、适应社会能力极其重要的阶段。在临床实习阶段，学生普遍存在问诊时思路不清、顺序不当，不能很好地体现出对疾病的诊断和鉴别诊断，对有意义的症状、体征变化及病程演变过程，不善于观察、归纳和分析，忽视对临床思维能力的训练。
1、医学科研能力存在不足
I1研究基础薄弱目前，我所研究生来源主要为应届本科毕业生，他们在大学学习期间很少或没有机会参与科学研究，科研经验几乎为零；临床实践不足，多不具备从临床上发现问题的能力，甚至不了解自己的研究方向和目标，在读研究生之前也没有详细了解过该方面的内容;选择导师时多根据导师名气和目前社会上的热点而选择;进入研究生阶段后，往往不能及时调整学习方法，仅被动按照研究方案的要求操作，缺乏主动思考和探索更好研究方案的意识。
1、2专业知识不足本科阶段的教学多为大众化的内容，涉及面广。医学生的学习内容多为通用的医学基础课程，如内科学、外科学、妇产科学、儿科学等。而研究生阶段学科分科较细，如内科学又分成了消化内科、呼吸内科、神经内科等，消化内科根据研究方向的不同又分为胃肠道、肝胆胰等专业，涉及的内容较专、较深。因而，研究生阶段的学习内容将由面转化为点，但多数研究生仅掌握了面上的结论性知识，而对有待探究的带有争论性内容知之甚少。在本科阶段，医学生很少阅读最新文献，知识相对陈旧，既不了解自己研究方向的过去、现在，更不清楚未来发展方向。
1、3阅读和分析文献的能力不足部分研究生主动阅读科研文献的欲望不强，少数甚至不知道应该阅读哪些文献，往往仅限于导师指定的文献范围，缺乏系统性阅读;缺乏阅读、分析文献的有效方法，难以得到有效的信息;缺乏自主思考，提不出问题，难以理解其他研究者的目的和进一步的研究方向；阅读完文献后不注重整理，忽视不同文献之间的对比，难以构建自己的思考体系。
1、4缺乏学术交流目前国内多数大学生所处的学习环境相对封闭，参加学术交流少，即使偶尔参加学术会议，更多的时候只是被动地接受诸多信息；如果事后不去梳理这些信息，则难以达到”平等交流”的效果。平时在课题组内很少向同行提问，多为向导师汇报近期的实验进展，而对实验过程中遇到的问题也只是按照导师的建议去调整，开展讨论较少，依赖导师较多，自主性尚待加强。
2、研究生培养科研思维的对策
科学研究的任务在于通过观察现象揭示事物的本质1。因此，通过观察实验所获得的感性认识须向理性认识过渡，唯此才能完成认识过程的飞跃，达到科学研究的目的。简单地归纳，科研思维就是发现问题、提出问题和解决问题的能力。因此，科研思维成为研究生培养的重点，合理严谨的科研思维也是判定研究生是否合格的标准之一。
2、1学习哲学课程科学研究是通过现象认识本质，也就是不断从生活中发现问题并解决问题的过程。研究生不仅要掌握广博而精深的专业知识，而且应具备一定哲学素养。学习一定的哲学知识，有助于建立辩证唯物主义的自然观、科学观和方法论。只有将唯物辩证的思想转化到自己的科研思维中，才能全面、客观、整体而又具体地看待事物，发现问题、解决问题，从而不断推动医学事业的进步。古希腊医学家希波克拉底认为，“医学家必须同时是哲学家”，哲学有助于打破传统思想的禁锢，多角度、多因素地看待问题，客观、系统地分析问题，提高科研能力。因此，研究生应掌握哲学这一工具，从而更好地开展科研工作。
2、2加强方法学的学习知识可分为两个方面，一是某一学科领域的系统知识，如医学、计算机、数学、工程学等带有专业特色的学科知识；二是有助于知识获取、加工、利用与产出，带有共同特征、工具性的方法学知识，如医学专业学生学习的医学文献检索、医学科研方法、医学统计学、实验动物学等课程。但遗憾的是，临床医学研究生常常过于重视医学专业课，而忽视方法学课程的学习，导致掌握了大量的既有知识成果，而对知识发现的过程知之甚少。如果不主动思考知识产生的过程，也就难以学习和应用方法学的知识。应通过方法学的学习，培养思考的习惯，从而提高研究中发现问题的能力。
2、3加强科研实践科研实践是一种面对“新的阻碍和不熟悉的情况”的探索性、尝试性认知活动。此过程是科研工作者科研思维的具体体现。对于研究生而言，基本的科学实践是在导师指导下完成对某一课题的研究，并据此撰写学位论文，这一过程包括文献查阅、选题、制定研究方案、独立解决研究过程中遇到的各种问题以及对课题后续研究的思考。“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”，只有自己亲自动手去做，积极主动地学习、思考，才能有所感悟，有所收获。
2、4加强研究生间的交流参加学术会议时，研究生由于自身水平有限，只能被动地当观众；与之相反，研究生之间的交流则更加直接和有效;此时，大家地位平等，可畅所欲言，虽然水平有限，不一定能把握学科的前沿动态，但能够解决在研究过程中碰到的多种问题，类似头脑风暴，大家同时在思考，思想的火花在碰撞。这是一个积极主动的参与过程，不仅能够锻炼研究生的组织协调能力，更能够激发科研灵感，大家相互促进，共同进步。
【中图分类号】R64、25 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）06--01
临床护理思维能力指的就是将理论课所学知识融会贯通到临床实践，对具体临床情况予以逻辑推理、综合分析，最终做出判断的能力[1]。此项能力是护士帮助患者解决实际问题的基础与前提。《外科护理学》是护理学专业的主要课程，具有很强的应用性与实践性，要求护生在掌握相关理论知识的同时，还要及时发现患者健康问题，给予护理诊断，制定切合实际的护理方案，有效解决患者问题[2]。为此，本文通过对我系2015级的2个护理班予以分组研究，探讨护生护理思维能力的培养，报道如下。
1、资料与方法
1、1 一般资料
对我系2015级的2个护理班予以分组研究，1班为对照组（n=60），2班为观察组（n=60）。对照组护生年龄在17～20岁之间，平均为（18、5±0、5）岁；观察组护生年龄在17～20岁之间，平均为（18、7±0、6）岁。对两组护生的一般资料进行比较，不具统计学差异（P>0、05），可进行对比。
1、2 方法
对照组按照原有护理实训教学大纲进行教学，即采用演示法、验证法展开教学，①专科护理技能教学采用讲解演示、分组模拟练习、考核展开；②疾病护理教学采用观看、听解DVD展开。观察组按照改进后的护理实训教学大纲进行教学，即采用验证法、综合法展开教学，验证法同对照组一致，综合法就是在完成每个疾病护理理论教学后，均为学生选取一份典型病例进行分析，包括主诉、病史、体格检查、辅助检查、医学诊断及住院经过[3]。将学生分为若干小组，根据病例制定一份护理方案，之后由小组代表进行说明，共同探讨，提出不足与缺陷，最后由教师进行总结与讲评，以此完善护理方案。
1、3 观察指标
对两组护生的专项考核成绩及临床护理能力进行统计比较。采用调查问卷的方式评估患者各项临床护理能力，主要包括评估能力、诊断能力、制定计划能力、沟通能力、团队协作能力及问题解决能力，各项总分为100分，达标分数为60分。
1、4 统计学分析
将两组患者专项考核成绩、各项护理能力达标率的数据输入SPSS21、0版统计学软件中予以分析，用（±s）形式表示计量资料，并进行t检验，用百分比形式表示计数资料，并进行x?检验，如果数据比较P
2、结果
2、1 比较分析两组护生的专项考核成绩
观察组护生专项考核成绩为（89、5±5、8）分，明显高于对照组护生的（84、4±5、3）分，两组对比具有统计学差异（t=5、028，P=0、000
2、2 比较分析两组患者护生的各项护理能力达标率
观察组护生各项护理能力达标率均明显高于对照组护生，组间比较具有统计学差异（P
3、讨论
在《外科护理学》教学中增加病例分析，可有效培养护生的护理思维能力。在此过程中，通过护生的共同探讨，不仅可以充分调动每位护生的学习积极性，还可以启发护生的思维，起到帮带作用。同时，其不仅可以提高学生的学习热情与学习成绩，还可以帮助护生提高社交能力，构建和谐、友好的人际关系[4]。
除此之外，通过对病例的全面分析与讨论，可以让护生重新构建知识体系，实现新旧知识的融会贯通，以此扩展知识面，加深理解与记忆，更好的为临床服务。
[中图分类号]R-055[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）06（a）-102-01
临床实习医生从教室走进病房，从系统的理论学习进入临床实践，从学校步入社会，在实习阶段初步了解许多知识，其中包括临床思维能力的培养，这对以后学生走上工作岗位的能力以及是否成才有着重要的意义。在具体的临床带教中，我们发现实习医生在临床思维方面存在一些问题和不足，就如何培养实习医生的临床思维能力现探讨如下：
1 实习医生临床思维中存在的问题
1、1临床思维的懒惰性
现在的大学生平时在家里几乎所有的事情都是由父母亲的安排的，许多难题都由家人考虑，所以许多学生养成了懒于思考的坏习惯；在具体的临床实践中，许多实习医生懒于去思考，表现在平时的带教中，老师提出问题时，本来一些基本的问题经过思考是可以回答的，但一些学生不假思索就回答“不知道”或者回答的很外行。在某次教学查房中，针对一名发热病人，带教老师问一个学生发热说明什么问题，他答道：“说明病人体温高”，这样的回答是临床思维懒惰的典型表现，其实发热最常见的原因是各种感染。现在由于医学科学技术的进步，有了许多先进的设备，这也造成部分实习学生忽视临床实践，过分依赖如计算机断层扫描、磁共振成像、血液生化分析等日新月异的高科技设备。
1、2临床思维的被动性
我国高等医学院校教学工作中传统的、灌输式教学虽然能短时间内增加知识，但随着时间飞逝而很快忘记。在实习的整个医疗活动中学生还是处在一种被动的状态，每天都是在教师的指示下做抄抄写写的工作。平时老师的理论传授只是“填鸭”式和义务式。老师给学生布置任务，学生被动地执行，很少问“为什么”，在临床病例的处理中学生没有自己的见解，老师说什么就是什么，老师似乎成为绝对和必然的正确者。如平常交班中，值班实习医生交班时提到某病人腹痛，经解痉止痛药后症状缓解；某病人昨晚出现高热。有时问学生出现腹痛或高热的原因，学生仅仅回答是老师没有解释，而不是自己去考虑，自己去翻书查资料，这种被动的思维必然造成学无所成，知识肤浅，一些问题永远不知道为什么。所以在平时的临床实践中学生的思维是过分依赖于老师的被动思维。
1、3 临床思维的混乱性
在临床实习中，部分学生思考问题杂乱无章，缺乏条理和逻辑性，对一个问题的回答逻辑性、层次性不够，仅仅是零星和松散的片面。如有些学生对新收病人问病史时，一会问诱因、一会问一般情况、一时会主要症状，没有条理性，极易遗漏。在对某个诊断稍为困难病人考虑什么病诊断可能性大时临床思维极为紊乱，觉得这个病可能，哪个病又可能，不能找出―个最有可能的疾病，干脆以“某某待查”作为诊断了之。
2 实习医生临床思维的培养
针对实生医生临床思维的一些现象，临床老师在临床带教中，应着重培养学生的临床思维能力，我们应从以下几方面来培养学生的临床思维能力。
2、1让学生主动思考
对临床的一些具体问题不要一开始就将想法告诉学生，叫他们这样做那样做，而是要问他们对这个问题的想法，在学生考虑有问题时老师可以给适当的提示。如接诊病人要先让学生问病史和体检，要他们做出初步诊断和处理意见，着重培养学生的诊断思路，首先了解原发病是什么，全身情况如何，处理的原则和具体措施是什么。只有这样一步一步地、有条理地思考，才能作出科学的诊断，学生的思维能力才能得到加强，也只有这样才能培养出有创造思维能力的学生。
2、2多进行各种病例讨论，培养学生的综合思维能力
一个复杂的病例，往往包括许多复杂的问题，同时讨论可以培养学生的综合思维和分析能力。要求学生在病例讨论前，对病例特点、诊断、鉴别诊断、进一步要做的辅助检查、初步的处理等作好书面准备。讨论时，要求每个学生对上述几点提出自己的见解，然后讨论，讨论的主体是学生，老师给予适当的提示和最后的总结。随着多次病例讨论的进行，学生综合的思维能力，逻辑思维能力肯定会有明显提高，当在临床上真正遇到复杂的病例时处理起来就会有条不紊，正确合理，达到理想的效果。
2、3开展以“问题为中心”的临床教学，培养学生勤思考的好习惯
在平时的查房过程中主张老师每天给学生提一至二个问题，学生也每天向老师问一至二个问题，这样给学生充分思考问题的时间，日积月累学生所学的东西就会越来越多，记忆亦就深刻，在以后的工作中会形成良好的思维习惯。
2、4临床思维亦要求教与学的互动
要培养有良好思维习惯、有创造思维能力的实习医生，当然要求有同样良好思维习惯、有创造思维能力的老师，既然教与学是互动的教学，临床思维也是教师与学生互动的临床思维，老师对一些问题的想法可以告诉学生，学生也可以将自己的一些看法和老师互动，老师可以问学生为什么，学生理所当然也可以问老师，要将两者的思维相结合，才能在思维上有所突破，才能产生最好的教学效果。
总之，临床实习是培养医生的必经之路，通过实习，使学生将理论知识与实际疾病结合起来。但在实际的临床带教过程中，学生会出现这样或那样的临床思维问题，关键是我们老师怎样去引导和培养，我们不要“授之以鱼”，而是要“授之以渔”。
当前医学教育改革的大趋势是重视医学生能力的培养。在给学生精讲必要的理论知识的同时,给学生提供典型的病例作为感性材料,可使理论和实践紧密结合,能激发学生的思维。
1 在教学实践中采用几种形式
1、1 课前设疑教师预先布置作业。选择一个案例,先展示给学生,请学生带着疑问查阅相关资料,对新课内容进行预习。
1、2 病例导语在讲授某个疾病时,先举出临床病例资料,让学生带着众多的问题和浓厚的兴趣进入本节课的学习。
1、3 病例分析在介绍病例时,结合基础知识分析疾病发生、发展及转归;也可抓住与教材中知识内容、重点、难点联系密切的病案,选择一系列的相关思考题,让同学做出回答、判断。
1、4 病例讨论可采用在精讲某一疾病后,展示病例,列出具体讨论提纲,同学分组讨论,推选代表发言,教师归纳总结。
2 采用病例教学教师应注意几点
2、1 教师作为教育活动的指导者,备课、选择病例要抓住核心和结合点。选择的病例围绕教学目的,要考虑到学生尚未接触临床、没有工作经验,选择典型、有代表性、知识面紧扣大纲的案例。其难易程度应与有关内容相联系,并符合学生的实际接受能力,体现典型性、实用性和教学性。这样教师才能在教学活动中把握尺度,游刃有余。
2、2 课前精心准备病案,围绕病例所涉及的问题,设计主、客观思考题。思考题难易程度力求与教科书、病例要求相对应。主观试题意在拓宽学生的临床思维空间。客观试题为提高学生分析、判断、解决问题的准确度,有利于思维集中和矫正,试题形式最好用单项选择题。坚持理论知识与病例、思考题一致性原则,提高效果。
2、3 在病例讨论前,对教学内容预先要求学生阅读、预习,掌握重点和本质。课堂上时刻把学生当成主体,教师最大的作用就在于引导,充分发扬教学民主。在学生讨论过程中,给予相对宽松条件,尊重学生的个性特征,让学生敢于表现自己、敢于独出心裁、敢于挑战传统和权威,进而培养学生的发散思维能力和解决问题能力。
2、4 总结应适时做出。教师在这一环节中应起到主导作用,及时肯定发言中正确、积极成分并对不确切的观点及概念要及时矫正;对学生提出的问题、看法加以归类,有代表地逐一分析学生为何提出有关见解;引导学生区分各种现象,抓住本质进行分析。组织好这一过程对学生的分析比较能力、思维综合能力以及思维创新能力的培养大有裨益。
关键词 中医临床思维 教学改革 教学研究
中图分类号：R193 文献标识码：A
Advances in TCM Clinical Practice Training
GENG Ying， DUAN An， YANG Dingfang
（Baoshan College of Traditional Chinese Medicine， Baoshan， Yunnan 678000）
Abstract With the development of the health care industry， Chinese medicine education have higher requirements， clinical medical work needs graduates to have better clinical medicine thinking to adapt to the actual work needs、 This paper studies the theory and practice of clinical medicine recent thinking on culture teaching summarized， aimed at finding a teaching reform and practice directions and measures、
Key words TCM clinical practice thinking； teaching reform； teaching research
中医学起源于石器时代沿用至今，是经过上千年实践检验的一门临床学科，是医疗保健卫生行业的重要组成部分之一。中医临床思维的培养是临床运用、推广中医诊疗技术治疗疾病的一个重要环节。中医学生进入临床后成长的速度和发展程度与个人临床思维能力有着极大的关系。中医内科、中医外科、针灸科等专业临床课程是中医学生由步入临床工作的桥梁课程，是高职高专学生的必修课程，在课程中研究培养中医临床思维的方法和实训体系，对培养学生良好的临床思维能力、培育优秀的医学人才起着至关重要的作用。①现就近年来培养中医临床思维的教学研究进展述评如下：
1 中医临床思维
中医临床思维是指在临床诊疗过程中，医生收集疾病信息、分析病因、病机及现阶段邪正之间的关系，判断疾病与证候性质，明确病名、证名，确立治则治法、处方用药、指导病人生活调养全过程的思维活动，②包括中医诊断思维、中医辨证思维、中医治疗思维三个方面。③中医临床思维基于中医基础理论，强调辨证论治和整体观念，注重“理-法-方-药”的思维过程，重视防治结合和因人、因时、因地制宜，侧重病、证、症的整体把握和遣方用药基本规则在病案个体中的具体应用。
2 专业临床课程中培养中医临床思维的理论研究
文洪认为可以通过哲学原理来加强学生认识、理解、相信中医理论，有利于培养和巩固学生中医临床思维；④汪悦认为学生的专业思想是否稳固、教学方法、课程设置及课程先后顺序对临床思维的形成都有着或多或少的影响，培养中医临床思维应从认清中医思维本质、调整课程体系、改革教学模式等方面进行教学改革，同时需注重学校和教师的职能作用，加强教师队伍的建设，最终才能培养出合格的中医人才；⑤刘洪波认为高职高专在培养中医临床思维、实践技能中应注意“分清病、证、症的区别与联系；注重临床辨证思维的灵活运用与变通；注重思维能力训练；指导学生在临床辨证思维中如何抓主症；注重对学生中医四诊能力的训练；强调‘因人、因地、因时’三因制宜；强调‘同病异治’和‘异病同治’思想；指导学生临床组方”7个问题，同时应在实践学习中不断巩固和提高所学知识并妥善加以应用；⑥彭奕华认为培养中医学生临床思维能力需要建设一支素质良好的师资队伍，教学中应积极开展小组授课、病案讨论和教学查房、床旁教学等活动；⑦金桂兰认为中医临床思维培养应牢牢把握中医诊疗特点，通过加强经典知识培训，采用案例分析和PBL教学法开展教学等方法，配合运用虚拟现实技术于教学实际，注重培养学生独立思考、创新思维和能力，增强学生运用中医思维、中医手段和方法来分析问题和解决问题的能力，以完成中医学生核心能力的构建；⑧董海艳认为中医临床教学中，除外案例教学法和PBL教学法的使用，各论教学中还应使用多媒体教学和网络教学，通过选择虚拟病人或虚拟医生身份，来陈述病情、寻求诊治方案，利用虚拟场景代替实际案例，提高中医临床思维能力；⑨罗氏认为在专业临床课教育中通过构建多样化的课堂教学、积极开展PBL教学，可以取得良好的培养学生中医临床思维的效果；⑩陈氏等通过对100名中医学生开展新型的临床带教方法，强调“病”“证”结合加强学生中医临床思维能力训练，发现此法能拓宽学生思路，提高学生综合素质，引导学生形成初步的临床思维模式，本法对带教老师的专业能力和综合素质有较高要求，需要对教师进行专业培训，并在年度总结、专家督导的基础上不断修正、完善教学法体系； 张氏等认为学生临床思维的培养和实践技能的培训贯穿理论教学及临床实践全过程，其中，病例讨论是提高临床思维的重要方式，教学查房是培养临床动手能力的最好途径，开展专题讲座能扩展临床思维和动手能力； 刘氏认为中医临床思维的培养应强调“理、法、方、药”的培养和实践，其中关键环节在于“方”，即方证合拍，方随法出，因方遣药的能力。
3 专业临床课程中培养中医临床思维的教学实践研究
目前有很多教育者积极开展教育改革研究，中医临床思维培养的教学实践研究已在多门学科开展，主要涉及中医眼科、 中医内科、 中医儿科、 针灸学 等临床学科。
其中，在教学方法的运用方面取得了较多的实践经验，多数研究强调“教学-培训-考核”整个过程，在教学方法的使用中有着不同的特点和成果。张氏在眼科教学中，强调案例教学法的应用，突出常见病和优势病种的示范作用，自编教材适应临床实际工作，推行PBL教学；易氏在中医儿科教学中积极开展病案讨论式教学，同时通过改革教学大纲、强调儿科特色，建立以病机为核心阐释病证、认识疾病的讲授思路，引导学生熟悉儿科常用辨证方法和辨证思路；刘氏改革中医内科临床实训教学，将实训教学与执业医师实践技能考核第一站、第二站内容相结合，开展四诊技能、病案书写能力等方面培训并进行考核；郭氏等倡导通过“学生面对面接触病人、采集病史、辨证分析，然后在教师指导下开展讨论、拟定治疗方案、实施治疗、进行随访”这一过程培养学生临床综合能力； 王茂泓等在理论和实践教学中开设中医临床思维讲座，使用临床思维分析病案，开展教学查房，发现通过以上多种方法综合实施教学后，学生的中医临床思维能力明显提高，专业思想进一步巩固，有较好的辨证能力且能根据临床实际情况选择不同的辨证模式，认为在病案分析中应选择典型案例，引导学生分析疾病的病位、病因、病机、病性及诊断和诊断依据，要注意分辨阴证还是阳证、把握病机的演变和目前的关键，拟定治疗方案； 赵吉平等通过加强病历书写训练培养医学生掌握不同疾病四诊要点、关键症状、体征、注意事项，培养学生针灸临床思维；同时越来越多的中医教育者强调考核体系的使用，上海中医药大学眼科教研室设想将Mini-CEX（迷你临床演练评估）运用于中医眼科临床教学，统一考核内容和流程，综合评估临床接诊、体格检查、人文医学、临床判断、医疗指导、组织实施和效果、综合能力。
4 展望
综上所述，近年来中医临床思维的培养在理论、实践教学中开展了较多的研究，所取得的成果也甚为丰富，主要集中在中医内科这一学科，其他学科临床思维培养的研究开展较少。现阶段专业临床课程教学中，培养中医临床思维能力的教学研究存在以下一些问题：研究多为单学科独立开展，缺乏多学科的综合性研究；理论研究较多而实践研究较少；研究人员少而分散；缺乏较多大课题的支持；在实践研究中对教师综合素养要求很高，实际工作中的可操作性和可推广性有待进一步提高。据此，今后的研究应注意以下几个方面：（1）开展对照组研究，比较不同教学法在培养学生中医临床思维中的不同效用；（2）多学者多学科合作，观察同一教学法在不同学科、区域对培养学生中医临床思维能力的作用；（3）加强教师素质培训；（4）积极开展不同学科临床思维培养的教学实践性研究。
注释
① 杨文卓，程黎明，杨长青，等、加强医学生临床思维能力培养和考核是实践[J]、中华医学教育探索杂志，2012、4：412-414、
② 王永炎，张华敏，王燕平、中医临床思维模式和行为范式[J]、北京中医药大学学报（中医临床版），2012、3：1-2、
③ 颜乾麟、关于中医临床思维的思考[J]、同济大学学报（医学版），2010、5：1-2、
④ 文洪，侯云铎、论哲学对中医临床思维培养的指导作用[J]、山西中医学院学报，2011、12：68-69、
⑤ 汪悦，金桂兰，朱震、浅析培养中医临床思维的关键要素[J]、中国中医药现代远程教育，2012、12：73-74、
⑥ 刘洪波，肖跃红，朱永强、中医高职高专生临床思维能力和实践技能培养研究[J]、光明中医，2013、4：843-844、
⑦ 彭奕华，许红雁、临床实习中医学生临床思维能力培养的思考[J]、中华医学教育杂志，2009、12：104-105，114、
⑧ 金桂兰，汪悦，孙丽霞，等、医学生中医临床思维能力现状与培养对策[J]、教育论坛，2011、8：123-124、
⑨ 董海艳、中医临床思维能力培养的现代方法[J]、中国中医药现代远程教育，2011、6：60-61、
⑩ 罗维民，詹江红、专业课教学中培养中医临床思维的探讨[J]、中国中医药现代远程教育，2013、5：83-84、
陈咸川、加强中医临床思维能力训练的初步探索[J]、成都中医药大学学报（教育科学版），2010、2：15-16、
张弛，段小英，舒环、中医专业学生中医临床思维和动手能力的培养[J]、成都中医药大学学报（教育科学版），2010、4：1-2、
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刘红英，李兆福，叶乾玥，等、《中医内科学》实训教学与临床思维能力培养[J]、贵阳中医学院学报，2010、5：7-8、
易红、中医儿科临床思维培养[J]、中国中西医结合儿科学，2010、4：375-376、
赵吉平，陈晟，王燕平、基于病历书写训练的针灸专业学位研究生临床思维能力培养的探讨[J]、北京中医药大学学报（中医临床版），2013、1：50-52、
随着我国肿瘤发病率的不断提高，大家对于肿瘤内科教学工作的重视度也日益提高。为了研究肿瘤内科临床教学中的循证医学思维培养方法和效果，本次研究选择2013年8月至2015年8月本院44名轮转医师，分别给予传统医学教学和循证医学教学，探讨两种教学模式的应用效果，详情如下。
1 资料与方法
1、1基础资料
选择2013年8月至2015年8月本院44名轮转医师纳入本次研究对象。44名研究对象中男女分别有24名和20名，所有研究对象的轮转时间均为2个月。根据教学方式的不同将44名医师平均划分为对照组和研究组。对照组22名医师接受传统医学教学，研究组22例医师开展循证医学教学。两组医师正式进入医院肿瘤内科后，接受肿瘤基础知识测试，测试结果表明研究组和对照组在基础知识成绩对比上无明显差异，不具备统计学意义。研究组和对照组均选择相同的教材以及带教教师。
1、2方法
对照组22名医师接受传统医学教学，研究组22例医师开展循证医学教学，详细方法为：
1、2、1科学构建循证医学思维模式，引导医师培养循证医学理念，设立循证医学课堂，向医师讲述循证医学相关理念，促使医师明确认识到经验医学以及循证医学之间的差异。
1、2、2在临床实践过程中挖掘存在的问题，将问题及时提出。针对肿瘤的临床诊断方法各不相同，在循证教学过程中必须要引导医师站在循证医学的视角上来认识各种肿瘤诊断方法，评价各种方法的应用价值。
1、2、3针对可靠性证据进行科学检索。老师在临床医学带教过程中应积极引导学生针对相关指南以及文献资料进行全面检索，寻找科学、可靠的各种证据。
1、2、4针对相关证据的可靠性以及正确性进行严格评价，分析其临床实用性。老师在临床带教过程中应注意引导轮转医师应用NCCN指南中相关证据级别，确保收集到的证据真实可靠。
1、2、5综合分析医师具体临床技能以及实践水平，针对相关证据进行有效实施。负责带教工作的老师应鼓励轮转医师在制定治疗方案时全面分析患者具体病理类型以及个人体能状况等，研究其分子标记物，促进临床基础知识以及先进治疗理念的有效结合，不断完善治疗方法，提高药物选择的合理性和科学性[1]。
1、2、6针对相关证据取得的效果开展有效评估。负责医学带教工作的老师在针对轮转医师进行疗效评价指导的过程中，应让其明白实验室检查结果并非评价疗效的唯一参考，还可以从患者生活质量以及生存期等不同方面进行综合评价。针对肿瘤内科治疗工作，不但要促进肿瘤的有效缩小，加速肿瘤消失，而且要注重患者临床症状缓解，尽量减少不良反应等。
1、3教学评价指标
针对研究组和对照组医师开展问卷调查工作，分析其循证医学思维提升情况，针对其理论联系实际的能力以及综合临床评价能力等开展全面评价。针对两组医师最终接诊的典型病例开展科学的知识考核及评价。
1、4数据统计学处理
本次研究借助SPSS19、0数据统计学软件包针对研究组和对照组相关研究数据进行统计学分析和处理，通过均数和标准差代表医师成绩，开展t检验，如果检验结果发现P
2 结果
2、1研究组和对照组循证医学思维提升度
研究组接受循证医学教学后循证医学思维得到较好提升的有90、2%，明显高于对照组的35、3%（P
2、2研究组和对照组轮转医师出科成绩
研究组2个月轮转结束后，出科成绩为92、50±3、50分，明显高于对照组的82、60±4、50分（P
3 讨论