【关键词】肺栓塞；危险因素；护理
肺栓塞指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。其临床表现复杂多样，误诊率、致死率和致残率极高。本文回顾性分析2003年1月至2009年2月间在我科收治77例急慢性肺栓塞住院患者的临床资料和诊疗护理过程，以求临床护理人员提高对肺栓塞患者的认识，协助医生对其及时作出诊断并采取相应的治疗护理措施。
1 临床资料
1、1 研究对象 肺栓塞患者77例，男47例(61％)，女30例(39％)，年龄22～88岁，平均（62±16）岁。
1、2 研究方法 回顾性分析患者的临床资料，包括危险因素或基础疾病、临床表现、诊断等。
2 结果
2、1 肺栓塞的危险因素或基础疾病 77例患者中，下肢静脉血栓患者50例，既往有手术史者27例,长期卧床者26例，恶性肿瘤患者20例，吸烟者18例，骨折患者14例，高脂血症患者13例，心律失常（心房颤动等）患者9例，糖尿病患者8例，慢性阻塞性肺病患者5例，下肢静脉曲张患者1例。
2、2 肺栓塞的临床表现①症状：胸闷、呼吸困难69例（89、61％），咳嗽38例（49、35％），晕厥、双下肢肿痛24例 （31、17％），胸痛22例（28、57％）休克18例（22、38％）咯血10例（12、99％）。②体征：呼吸急促64例（83、12％），发绀43例（55、84％），呼吸音弱40例（51、95％），心动过速30例（38、96％），肺部罗音23例（29、87％），颈静脉怒张17例（22、08％），低血压14例（18、18％），P2亢进6例（7、79％）。
其中，同时存在胸痛、呼吸困难、咯血即“肺梗死三联症”的病例仅10例（12、99%）。
其次确诊和误诊情况22例(28、57％)肺栓塞首次确诊，55例（71、43%）误诊。误诊中以心力衰竭和晕厥待查发生率最高，分别为20、78%、19、48%，其次为肺炎（10、39%）和心绞痛（6、49%）。
2、4 治疗和预后 溶栓治疗19例（24、68%），抗凝治疗56例（72、73%），介入手术2例（2、60%），其中64例经治疗后康复出院，另13例（16、89%）经抢救无效死亡。
3 护理
3、1 基础护理 急性期强调绝对卧床休息，一般需卧床2周。如果已经确认肺栓塞的位置应取健侧卧位［1］，，避免突然改变，减少不必要的搬动和翻身。肺栓塞栓子86％来自下肢深静脉，而下肢深静脉血栓者51％发生肺栓塞，因此有下肢静脉血栓者应警惕肺栓塞的发生。抬高患肢，并高于肺平面20~30cm，严禁挤压、热敷、针刺、按摩患肢，防止血栓脱落，造成再次肺栓塞。指导患者进食高蛋白、高维生素、粗纤维、易消化饮食，多饮水，保持大便通畅，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔压力，影响下肢静脉血液回流。
3、2 维持有效呼吸 确诊后收入监护病房，密切监测病情变化，根据血氧饱和度和血气分析的结果选择鼻导管或面罩给氧，并及时调整氧流量，必要时采取呼吸末持续正压通气或气管插管维持有效呼吸。
3、3 溶栓及抗凝护理 ①溶栓前应协助医生询问患者近期有无活动性出血（消化道溃疡、咯血、痔疮、月经来潮、出血倾向）。②溶栓时，应用静脉留置针建立两条静脉通道：一路应用溶栓药物，另一路用于出现危险情况时的急救通路。③溶栓期间要备好各种抢救用品，防止发生再灌注心律失常。④抗凝治疗中应根据国际标准化比值（INR）水平调整抗凝药物的用量，使INR达到2、0~3、0的目标值。⑤抗凝和溶栓治疗时均应注意出血的发生，最易出血的部位是口腔黏膜、齿龈、鼻粘膜、注射部位皮下、消化道、膀胱及颅内出血。在生活护理和饮食中应避免易于引起出血的因素。⑥注射时尽量“一针见血”，拔针时按压时间适当延长。根据医嘱监测出凝血时间、凝血酶原时间及大便隐血试验，如有异常，及时报告医生。
3、4 介入治疗护理 行下腔静脉滤网置入术后，30min巡视一次，观察穿刺处有无出血和血肿。因穿刺处需加压包扎，应注意观察加压患肢及足背皮肤颜色、温度及足背动脉搏动的情况，防止肢体缺血坏死。穿刺侧肢体伸直制动12h，防止血栓形成。
3、5 心理护理 有文献［2］报道，情绪过于激动也可诱发栓子脱落，因此护士要耐心指导患者保持情绪的稳定。及时取得家属的理解和配合，帮助患者树立信心，使其积极配合治疗。
4 讨论
肺栓塞的临床表现多种多样，无特异性，可以从无症状到出现严重休克，甚至发生猝死，因而其漏诊误诊率高。笔者认为在临床工作中应重视以下方面：①认真观察病人的病情变化，为医生提供早期的诊断依据。②重视肺栓塞的危险因素，提高护理人员识别和预防该疾病的能力。肺栓塞的危险因素涉及各专业疾病，所以，临床各专业护理人员在工作中均应根据专业疾病的特点，预防肺栓塞的发生。③熟悉肺栓塞的临床症状和体征：肺栓塞的临床症状和体征无特异性，误诊率高，易与其他导致心肺功能异常的疾病混淆而延误治疗时机。所以临床护士要提高对肺栓塞的认识，熟悉其临床症状和体征，使患者能得到及时的急救和护理，对改善预后、提高存活率有重要意义。 ④心理因素是影响疾病转归的重要因素［3］，帮助患者稳定情绪，启动家庭支持系统，也是护理中不可忽视的重要环节。
参考文献
[1] 王洪丹，王月会、肺栓塞的临床护理探讨［J］、中华综合医学杂志，2006，7（3）：274-275、
急性肺栓塞的临床特点都在患者较长时间卧床后下床活动或排尿排便时突然头晕、晕厥、休克,呼吸困难、面色发绀、深大呼吸,继而呼吸循环衰竭,患者在20min至1h内死亡[1]，是产科少见而凶险的并发症。产后是肺栓塞的高危人群。我院2008年1月～2011年2月共就诊产妇13025例，均采取肺栓塞预防护理,无1例肺栓塞发生。总结报告如下。
1临床资料
1、1一般资料本组13025例，年龄最大46岁，最小21岁，合并糖尿病132例，慢性肝炎37例，高血压61例，血脏瓣膜病12例，下肢静脉曲张26例，孕高症84例，剖宫产2986例。
1、2护理方法根据不同的患者制定不同的护理计划实施整体护理，包括科学有效的机械护理、基础护理、健康教育。具体方法：预防静脉血栓形成的护理；预防静脉血栓脱落的护理；疑似肺栓塞的早期护理。
2 结果
我院2003年至2007年4年内收治产妇15843共发生肺栓塞5例，死亡3例；发生率0、032%，2008年至今3年内对13025例产妇由产房或手术室回到病房后进行预防肺栓塞的护理，无1例肺栓塞发生。
3护理体会
3、1预防静脉血栓形成的护理
3、1、1科学的宣教及机械护理 宣教产后早期活动重要性并演示产后早期活动的方法,产后在不影响病情的情况下,平卧时下肢抬高20°～30°,远端要高于近心端,软垫要垫于足跟下及腘窝,减少对腓肠肌的压迫,以利静脉回流;指导家属协助产妇进行被动运动,让产妇尽早活动,肢体运动顺序应由被动运动到主动运动,护士可以为产妇进行肢体按摩消除血液淤滞，促进下肢肌肉收缩和舒张,锻炼肌肉,以促进血液循环，防止血栓形成。产后尽可能减少止血药物的应用,产后6h后指导病人进行双下肢屈、伸、抬等运动,1次/2h,每次5min,并抬高双下肢30°以利于血液循环。经常翻身及变换体位,多做深呼吸以助静脉回流。产后24h后即可下床活动,活动量由小到大至恢复正常。
在病情允许下,应鼓励、督促产妇早下床、多活动，通常第一次下床会有低血压现象出现,应特别注意。疼痛的护理 减轻病人的术后疼痛有助于病人产后早期活动，98%的产妇因疼痛不愿或不敢活动,因疼痛致大量出汗,造成血液浓缩。可采用听音乐、看报、聊天等方法分散产妇的注意力,必要时应用镇静剂,如硬膜外止痛泵、静脉止痛泵等。通过镇痛后大多数产妇产后6h后能主动翻身,24h后能下床活动。产后腹带包扎不宜过紧,能容下一指为宜。
3、1、2生活指导 产后应注意补足水分,产后6h后开始进食流质食物,多食高蛋白、高维生素、高纤维素、易消化的软食,保持大便通畅。
3、1、3静脉血管的护理 输液时尽量采用上肢静脉输液,避免下肢静脉的穿刺,特别是股静脉的穿刺。选择小分支输液时,针头宜细。要提高穿刺质量,操作力求一次成功。需长期输液或经静脉途经给药者,应避免在同一部位同一静脉反复穿刺。使用对静脉有刺激性的药物时更应注意,以防诱发血栓形成。拔针后棉球按压时间不宜过长,扎止血带不宜过紧。
3、2预防血栓脱落的护理
3、2、1指导产妇下床时动作要缓慢,向病人讲解产后第1次大便应在床边进行且以坐位为宜,排便时不能过分用力,大便干结时应软化大便，预防血栓脱落。
3、2、2病人卧床期间,应观察下肢皮肤的颜色、温度、足背动脉的搏动和下肢静脉的充盈情况,必要时做四肢血管彩色多普勒。重点观察下肢肿胀的程度,每天做2次小腿腓肠肌实验检查,阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成,应视为深静脉血栓(dvt)的早期症状,要及时通知医师进行处理。发生dvt后,由于组织缺血缺氧,皮肤温度可逐渐由暖变冷,肤色苍白,觉冷,尤以肢端为重。皮肤出现青紫花斑,此时需采取保暖措施,受累肢体可用湿热敷,温度宜在38℃～40℃以缓解血管痉挛,有利于侧支循环的建立。切忌挤、按摩肢体,防止栓子脱落,及时应用抗凝、溶栓疗法等[2]。
3、3疑似肺栓塞的早期护理 对突发性原因不明的呼吸困难、心悸、气短、胸闷、酷似心绞痛、心肌梗死样疼痛等,特别是出现脑缺氧的症状,如头痛、头昏、晕厥、视物模糊等,更要引起重视。疑似肺栓塞早期症状,应立即取端坐位,双下肢下垂,减少回心血量,同时给予镇静剂;立即给高浓度氧气间断吸入,观察呼吸困难、发绀是否好转;严格控制输液速度(30滴/min)及输液量(不超过1500ml/24h),以免加重心脏负荷;及时执行医嘱,并做好时间记录,同时药物交接班要明确,以保证药物在规定时间内滴入[3]。
参考文献
[1]兰香，黄美珍,陈育群、3例产后肺栓塞的临床分析及护理[j]、中华护理杂志,2007,42(5):429、
【关键词】肺栓塞；护理；临床观察
肺栓塞是临床上常见的急危重症之一，严重威胁到了患者的健康和生命安全。该病是由于静脉系统或右心的栓子进入肺循环造成肺动脉或其他分支梗阻的病理现象，一般多见于中老年患者、长期卧床易形成静脉血栓或骨折等大手术后的患者[1]，因此当患者容易受到各种因素影响形成静脉血栓时应当警惕肺栓塞的发生。笔者就此类疾病的临床护理措施进行了回顾性分析，现报道如下。
1 临床资料
1、1 临床资料 摘取我院自2009年1月至2012年4月之间收治的22例肺栓塞患者资料进行研究，其中男性13例，女性9例，年龄24～77岁，平均53、1±11、7岁。患者的主要临床表现为呼吸困难、胸痛、咳嗽、烦躁不安以及呼吸、心跳骤停等。
1、2 治疗及结果 所有患者均给予低分子肝素钠、华法林以及抗凝、溶栓治疗，发生低氧血症的患者应用呼吸机进行辅助呼吸。22例患者均得到治愈，无一例死亡。
2 护理
2、1 病情观察 由于肺栓塞患者发病较急，如果不能及时进行抢救，患者很可能会由于病情恶化而死亡，因此对患者的病情进行密切观察并及时作出正确判断是十分重要的。密切观察患者的呼吸、心率、血压以及血氧饱和度，每15-30min进行记录一次，观察患者是否有紫绀、胸闷或憋气现象发生，详细记录24h出入量，及时清理呼吸道分泌物保持呼吸道通畅，给予高流量氧气吸入并在是湿化瓶中加入少量酒精降低肺泡张力改善通气；密切观察患者是否发生手术切口、消化道、口腔黏膜、皮肤以及颅内出血；观察患者的下肢深静脉血栓是否形成，包括观察患者下肢皮肤温度、颜色以及患肢张力，观察是否发生肿胀现象，记录变化过程。
2、2 一般护理 根据患者情况取平卧或半卧位，保持绝对卧床，尽量少移动患者，确保患者呼吸通畅。由于肺栓塞患者极易发生低氧血症，因此应当密切观察患者的心率、呼吸、血压以及口唇颜色变化，及时做血气分析并根据结果调整氧流量，对于进行机械通气的患者及时观察呼吸波及相关参数进行调整，指导患者进行合理饮食，以清淡、易消化且营养丰富的食物为主，确保营养供给，保持大便通畅。
2、3 治疗护理 主要包括溶栓和抗凝治疗的护理。肺栓塞患者有效的溶栓是抢救的关键，注意遵医嘱执行输入剂量，建议以微量泵泵入，方便调节速度和输入时间，防止通道阻塞，在治疗过程中观察患者是否发生出血现象[2]。在治疗时护理人员应当保持在患者身边进行观察并倾听患者主诉，一旦发生异常及时反馈给值班医师。
2、4 心理护理 由于肺栓塞的濒死感明显，患者往往会产生恐慌、紧张、焦虑等不良情绪，必须做好患者的安抚和解释工作，加强心理护理措施，倾听患者倾诉并予以解答，帮助患者树立治疗信心，以本院治疗成功的案例作为现身说法向患者说明此类疾病的治疗情况，减轻患者的危机感和不良情绪。同时给予患者一个安静的治疗环境和舒服的，可轻声与患者交流分散患者注意力，必要时可向患者家属寻求帮助，在康复期应当注意缓和患者的急躁心理，避免发生自行拔管等情况。
2、5 血气分析监测 血气分析作为肺栓塞诊断和治疗上的重要依据已经被诸多学者所肯定，而且血气分析作为一种无创检查，具有方便快捷、经济实惠、易于检测的特点，能够迅速的反映出患者肺通气及换气功能，控制酸碱平衡[3]。由于肺栓塞患者治疗时存在难以纠正的低氧血症，所以在治疗时尽量保持高浓度的氧气供应，确保患者呼吸道通畅，并根据血气分析结果进行氧流量的调整，必要时应用气管插管确保患者呼吸功能的保持。
3 讨论
肺栓塞具有发病急、病情进展快、易复发等特点，如果不能及时作出诊断和抢救往往会危及到患者的生命安全。所以在整个治疗过程中护理人员应当密切配合医师，注意观察患者的具体情况并及时反馈，针对患者情况做出调整，以免延误病情。出院后继续服药进行抗凝治疗防止复发也是十分重要的，因此在患者住院期间重视对患者的健康宣教也是十分重要的。嘱咐患者出院后遵医嘱进行用药，定期复查抗凝指标，注意保持下肢活动，有静脉曲张患者可穿弹力袜避免血栓复发，不适随诊。
参考文献
[1]姚翠玲，任立新，刘鹏珍，等、急性肺血栓栓塞症的治疗与标准化护理[J]、中国呼吸与危重监护杂志，2008，2（2）：107、
【关键词】急性肺栓塞；护理；治疗
急性肺栓塞是指内源或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征1。主要临床表现多以突发的剧烈胸痛、呼吸困难、咯血、晕厥为主。其误诊率高、漏诊率高和死亡率均较高， 许多患者经尸检才能确认，是严重危害患者身体健康的常见疾病。因此提高急性肺栓塞患者临床护理观察，对治疗此类患者有着重要意义。
1 注意病情观察及前瞻性护理
1、1 急性期：急性肺栓塞患者必须绝对卧床休息，一般需卧床14d2。有严重下肢静脉炎者，卧床时间还要延长3。因为急性肺栓塞多发于下肢深静脉炎、心脏病、中风、癌瘤等疾病，剧烈运动甚至用力排便也可导致栓子脱落而发生肺栓塞。肺栓塞病情急，常可致命，所以一旦确认是急性肺栓塞，就必须给予绝对卧床休息、吸氧，密切观察生命体征及神志、四肢皮肤变化，防止急性大块肺栓塞引起休克、猝死。密切观察右心功能和血压的情况，胸痛时予患侧卧位，有下肢深静脉炎者，下肢抬高15°～30°，可减轻疼痛，有利于静脉回流，还可使血栓紧贴于静脉内膜上。嘱患者及家属不要用手挤压患肢，并经常更换。
1、2 缓解期：此期也不能盲目乐观，虽然胸痛、咯血、呼吸困难等症状有所缓解，但原发病仍存在，仍有发生新栓塞的可能。每天给患者做下肢主动或被动运动（除患肢外），膝踝关节伸屈运动，卧床患者至少每4h进行1次被动锻炼，每2h翻身1次，以利于血液循环。鼓励患者在卧床期间多饮水，以防止血液黏稠。静脉输液应避免输入对血管有刺激性的溶液，避免在同一部位反复穿刺，以免造成血管内膜损伤而形成血栓。输液时认真操作，勤观察，防止异物栓、空气栓形成。
1、3 恢复期：以康复指导为主，继续治疗原发病，鼓励患者穿抗血栓长袜，可以增进静脉血回流，减少疼痛、水肿和血栓复发风险4。可给予间歇或持续上腿气动压迫，该装置通过对套在肢体末端的袖套充气和放气来促进血液流动和静脉血回流至心脏5。鼓励患者适当运动，切忌剧烈运动，进行有效的呼吸锻炼，因呼吸锻炼有助于静脉回流。多吃新鲜水果及含纤维素高的蔬菜，增加营养，保持大便通常，习惯性便秘的患者可饮用蜂蜜水或用麻仁丸等通便药。有些患者往往对本病的危险性认识不足，症状稍有缓解就不配合治疗护理，擅自增加活动量而造成不良后果。
例如：患者男，39岁，因剧烈胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、右下肢肿痛入院。既往有右下肢深静脉炎病史二十余年，诊断为急性肺栓塞、血栓性静脉炎。经治疗和护理，病情明显好转。但由于患者对卧床休息的重要性认识不足，常自行下床活动，在一次活动中突然出现了胸前区剧痛、气急、咳嗽、咯血、面色苍白、晕厥。立即给予平卧位、吸氧（流量为3L/min）、止痛、镇静等治疗。急检血气分析回报：PaO2低于正常，PaCO2正常。4h后病情缓解。所以，急性肺栓塞患者休息很重要。
2 溶栓的治疗和护理
本病起病急骤，需做急救处理。应绝对卧床休息，监测呼吸、心率、血压、静脉压及血气的变化，吸氧，有严重胸痛时注射吗啡止痛（但休克者禁用），抗心力衰竭及抗休克治疗，给予肝素抗凝、尿激酶溶栓等治疗。低分子肝素可以根据体重给予常规剂量皮下注射。低分子肝素具有抗凝作用并且可以抑制多种凝血蛋白，被证明是一种安全、有效、方便的药物。尿激酶是人尿中提取的一种蛋白质，能直接激发人体内部的纤维蛋白酶原转变为纤维蛋白酶，后者有强烈的水解纤维蛋白作用，从而使栓子溶解，达到溶栓的目的。所以在用药前做血纤维蛋白原测定、出凝血时间测定，以便了解病情发展，做为溶栓过程中对照。此药主要不良反应是出血，在用药过程中要密切注意观察患者的皮肤有无出血点、紫癜、淤斑，注射部位有无渗血，有无鼻衄、齿龈出血、咯血、呕血、血尿及血便。如出现上述症状立即停药，根据病情给予六氨基已酸等止血治疗。
3 心理护理
肺栓塞发病急，且持续胸闷、胸痛、低氧血症加之对本病缺乏了解而易产生恐惧、焦虑情绪，对预后感到失望，给患者带来濒死感。护理人员应细致耐心的讲解该病有关知识及治疗方法，使患者情绪稳定，减少神经体液反应对肺动脉和肺血管的不良刺激，减少耗氧量，使其以良好的心态配合治疗。引导他们正确对待疾病与治疗护理的关系，接近、照顾、体贴、全面了解患者，把治疗护理上的好消息告诉他们，使他们看到希望，指导如何预防疾病复发，使其增强战胜疾病的信心，积极配合治疗。
4 健康指导
肺栓塞预防主要针对三个因素：静脉血液淤滞、
静脉系统内皮损伤和血液高凝状态6。
①运动和呼吸锻炼：护士应鼓励患者进行下肢运动来激活腓肠肌泵；呼吸锻炼有助于静脉回流；并注意观察静脉血栓的情况，特别是下肢深静脉血栓形成的症状和体征。患肢肿胀，周径增粗，疼痛或压痛，皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重，特别是双下肢不对称性肿胀应引起重视。
②穿抗血栓长袜：抗血栓长袜对血流提供持续性刺激，防止静脉扩张，并且刺激内皮纤溶活性。护士通过体检及采集病史，评估患者是否有使用抗血栓长袜的禁忌证，之后为患者选择合适的抗血栓长袜。
③手术后鼓励患者早期下床活动；长途旅行者尽可能在座位周围行走，也可以从座位中把腿伸出来活动，并进行深呼吸；多喝水，避免喝酒、喝咖啡及碳酸饮料。
④对有血栓形成或栓塞证据者在积极治疗原发病的同时，进行预防性抗凝治疗。
⑤合理饮食，减少肺栓塞的危险因素。不吸烟，减少脂类、糖类食品的摄入以控制肥胖。多吃含植物纤维丰富的食品，保持大便通畅。
⑥按时服药，定期复查。抗凝剂需终身服用者，护士要安排患者复查的时间，并制定家庭护理计划，保证患者坚持服药。向患者及家属说明服药后可能出现的出血或再栓塞的情况，指导患者自我监测，出现不适及时就医。
⑦患者出院前给予出院指导，如服用抗凝剂期间要定期复查凝血指标；怎样自我观察出血倾向；平时注意下肢运动，长时间乘坐飞机、汽车等要注意活动下肢，避免形成静脉内血栓；有下肢静脉病的患者，要及时治疗等。
参考文献
[1] 陆再英，钟南山、内科学[M]、第7版、北京：人民卫生出版社，2008，81～85、
[2] 蔡泳洁、一例冠脉造影术后发生急性肺栓塞患者的护理[J]、天津护理2004，12（1）：52、
[3] 周美华，倪新海、52例急性肺栓塞溶栓治疗的护理[J]中日友好医院学报，2001，15（4）：232、
[4] Bonner L、深静脉血栓的预防和治疗[J]、国外医学·护理学分册，2005，9（24）：502、
[中图分类号]R719、8 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）03（c）-134-01
肺栓塞是由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合征[1]。栓子通常来源于下肢和盆腔深静脉，通过循环到肺动脉引起栓塞。肺栓塞是孕产妇死亡的重要原因之一。早期血栓松脆，加上纤溶系统的作用，故在血栓形成的最初数天发生肺栓塞的危险性最高。剖宫产术后急性肺栓塞患者临床表现多种多样，有气急、眩晕、呼吸困难、发绀、肺部湿音或哮鸣音、肺血管杂音、胸痛等，因其表现缺乏特异性，容易误诊或漏诊，治疗上亦不尽合理。应提高对肺栓塞的认识，做好预防工作，加强早期临床症状的观察，早期诊断和及时治疗对降低死亡率，恢复心肺功能至关重要。
剖宫产术后血栓形成的因素有：血液淤滞、血液凝固性增高、血管壁损伤。妊娠时增大的子宫压迫盆腔、下肢静脉以及在激素作用下静脉张力降低，致使静脉血液淤滞；孕期血液就处于高凝状态，一般在分娩后2周才恢复正常；剖宫产手术易使血管内皮受损、还会导致某些程度的纤溶蛋白溶解，从手术后24 h开始至术后3 d降到最低点[2]。孕产妇在孕末期及产褥期活动减少，卧床休息增多。据文献报道[3]，孕产妇血栓栓塞症的发生率比同龄未孕妇女多5倍。
我院近年共发生2例肺栓塞，其中，1例痊愈出院，1例死亡，结合护理体会进行总结，对剖宫产术后的产妇，如发生肺栓塞时，在治疗和护理时应注意以下几点：
1 护理措施
1、1 严密观察病情变化
急性肺栓塞发病急骤，如抢救不及时，病情可迅速恶化而死亡，应严密观察生命体征变化。如出现呼吸困难、出汗、烦躁不安时，应及时报告医生并测血压。使用人工呼吸机正压吸氧，注意呼吸频率、节律的改变，观察面色、四肢远端有无发绀，注意血氧饱和度波动，尤要注意溶栓治疗后有无出血征象。
1、2 有效制动
急性肺栓塞溶栓后，静脉血栓松动，极易脱落。需绝对卧床休息，卧床期间所有外出检查均需平车推送。
1、3 加强呼吸道管理
保持呼吸道通畅，必要时给予吸痰护理，妥善固定管子，持续高浓度吸氧，严格执行无菌操作。
1、4 加强生活护理
注意保暖，给予清淡、易消化、低脂、低胆固醇及富含维生素食物。准确记录出入量，必要时做尿比重检查；保持大便通畅，避免用力排便；嘱患者勿用力咳嗽，防止再次发生肺栓塞。
1、5 留置导尿管护理
预防尿路感染，每天用安儿碘棉球消毒会阴两次，保持尿管通畅。
1、6 注意心理护理
发生此病时，患者多伴有恐惧和焦虑，这与病情严重、呼吸费力有关。因此在治疗和护理时，要同情理解患者，并给予心理支持，通过亲切热情的交流、娴熟的护理技巧、精确完善的各项床边监护取得患者信任，使患者在安静舒适的环境中，以积极态度接受治疗和护理。
1、7 注意环境管理
患者房间应该舒适、安静、空气新鲜。保持床单整洁，患者卧床时间较长，应协助患者每2~3小时翻身一次，预防压疮的发生。
1、8 及时准确执行医嘱及组织管理
及时准确地执行各项医嘱，做好护理记录，定期复查动脉血及心电图，严密观察用药反应。
2 体会
孕产妇血液流动处于高凝状态，产后活动少、血液缓慢、血液淤滞，分娩过程中手术致血管壁损伤，容易在血管壁上形成血栓。卧床后突然下床活动，使已形成的静脉血栓脱落，随血液循环栓塞肺动脉及其分支；迷走神经反射性兴奋，释放血管活性物质，引起肺血管痉挛，加重低氧，肺动脉高压和增加右心负荷，严重者因肺功能衰竭而死亡[4]。剖宫产术后，一定要尽早下床活动，防止血栓形成，注意降低血液黏稠度[5]。
对剖宫产术后的患者应高度重视、制订详细的护理计划、采取预见性护理措施、加强监护，做到早预防、早发现、早诊断、早治疗，对降低孕产妇肺栓塞的发病率及病死率，具有极其重大的意义。
[参考文献]
[1]温绍军、 肺栓塞的病理生理[J]、 中华心血管病杂志， 2001，29：259、
[2]张涛，张惠琴、 深静脉栓塞与肺栓塞[J]、 国外医学护理分册，2001，20（1）：24-25、
[3]薛玉文，吴大伟，杜以明、 妊娠合并肺栓塞2例报告[J]、现代妇产科进展，2004，13（1）：64-65、
[4]崔占荣,崔凤英、产后肺栓塞2例[J]、人民军医, 2005,48(6):371、
关键词：肺血栓；肺栓塞；护理
肺栓塞（PE）是肺动脉因各种栓子阻塞而发病的综合症，以血栓性梗阻最为常见，主要病理特征为肺循环和呼吸功能障碍，发病急骤，死亡率高[1]。2010年1月---2012年4月我科共收治肺血栓栓塞症患者 26例，现将护理报告如下：
1 临床资料
26例患者中，男性16例，女性 10，年龄22～86，血栓均来自下肢深静脉，临床表现：呼吸困难16例，胸痛胸闷14例，咳嗽12例，咯血或痰中带血10例，大汗晕厥4例，同时存在呼吸困难、胸痛、咯血三联征者 8例，呼吸>20次/分16例、体温>38℃12例、血压﹤80/60mmHg11例，窦性心动过速>100次/分14例，肺内闻及湿性罗音19例，下肢水肿16例，所有病人均经超声心动图，心电图、螺旋CT、血气分析、肺动脉造影、D—2聚体检查确诊。经应用低分子肝素、尿激酶、纤溶酶及口服华法令抗凝溶栓治疗15—40天，14例治愈，8例好转， 4例死亡，其中9例置入腔静脉滤器。
2 护理体会
2、1 心理护理
肺栓塞后栓塞部分形成死腔样通气，不能进行有效气体交换，导致胸痛，呼吸困难，低氧血症等表现，部分患者极度恐惧甚至产生频死感，本组病例中有10例患者有恐惧及頻死感，经允许患者家属陪伴，提供安静舒适的环境，向患者及家属耐心细致地讲解与本病有关的知识及治疗方法，并向患者介绍溶栓成功的病例，均能使患者情绪稳定以良好的心态配合治疗。
2、2 病情观察
PE的临床表现多种多样，缺乏特异性，有文献报道，发生肺栓塞的患者中有20%～30%因未能及时发现、及时诊断治疗而死亡，若能及时诊治病死率可下降8%[2]。因此要严密观察生命体征变化，定期复查动脉血气、心电图，如果患者突然出现胸闷、气促、呼吸困难、面色苍白伴有胸痛应考虑肺梗死的发生，应及时报告医生做进一步处理。
2、3 溶栓及抗凝治疗的护理
2、3、1 一般护理 置患者于单人抢救病房，行心电监护，根据血气分析结果及患者病情给予鼻导管给氧、面罩给氧或使用无创机械通气 ，准备好急救药品及物品，选用健侧肢体的血管，迅速建立静脉通道，最好用静脉留置针穿刺固定，以避免反复穿刺针眼部位渗血，准确执行医嘱，药物要现配现用，要注意观察穿刺部位是否有渗漏、出血现象，严格无菌操作，预防感染、各种注射完毕应延长注射部位的按压时间，要准确调节注射泵的推注速度，尿激酶不能与酸性液体稀释以免药效下降。
2、3、2 出血的观察 溶栓的主要副作用就是出血，如皮下淤血，鼻出血、内脏出血、颅内出血[3]。 应仔细观察患者口腔粘膜变化，齿龈有无出血，大小便的颜色，注射部位有无血肿，避免不必要的肌内注射，以免增加出血机会，避免碰撞，每日查出凝血时间和凝血酶原时间，本组病例中有3例出现鼻出血，经停用溶栓治疗1天后出血停止。5例出现穿刺处渗血，停止溶栓药物后逐渐消失。
2、4 健康指导
2、4、1 首先应告知患者易患肺血栓栓塞的因素及预防措施，因大多数血栓栓子起源于下肢深静脉，因此预防下肢静脉血栓（DVT）是防止肺血栓栓塞发生的有效方法，凡高危人群都应进行主动或被动运动，手术患者术后患者尽量尽早下床活动，膝关节屈伸活动，每2小时一次，每次5分钟。长期卧床患者，嘱患者卧床期间多饮水，防止血液粘稠，定期更换，多做深呼吸以助静脉回流，注意下肢运动，避免形成下肢静脉血栓。有下肢静脉病的患者要及时治疗下肢静脉曲张的形成以防血液滞留血栓复发。
2、4、2 告诉患者及家属按时口服抗凝药物的重要性，在服用抗凝剂期间要定期复查凝血指标，如需服用抗生素及解热镇痛药要在医生指导下运用，以免影响抗凝剂的作用，并在医生指导下调整抗凝剂剂量，教会患者如何观察有否出血征象，如出现突发性呼吸困难、咯血、胸痛、晕厥、下肢肿痛等应立即就医[4] ，置入滤器者要定期复查滤器的位置及滤器上有无血栓形成。
2、4、3 指导患者进食高蛋白、高维生素、高纤维素、易消化的软食，保持大便通畅，改变不良生活方式，劝其戒烟 ，避免高脂、高胆固醇 饮食，养成良好的生活习惯。
参考文献
[1] 夏态军，创伤病人合并肺栓塞的临床分析、浙江创伤外科，2006，11（1）：58、
[2] 俞森洋，老年人肺栓塞的诊断进展[J]、中华老年医学杂志，2002，21（5）：394-397、
北京市顺义区医院心胸外科北京市顺义区101300
【摘 要】目的：探讨下腔静脉滤器置入术的护理要点。方法：总结48例下肢深静脉血栓形成患者行下腔静脉滤器置入术防止肺栓塞的疗效观察及护理。结果：48例术后患者均未发生肺栓塞。结论：早期及时的下腔静脉滤器置入是防止深静脉血栓脱落并发肺栓塞的有效措施。
关键词 下肢深静脉血栓形成；下腔静脉滤器；护理
深静脉血栓形成绝大多数发生于下肢，栓子脱落可发生肺血栓栓塞症，置入下腔静脉滤器是预防栓子脱落导致肺血栓栓塞症的重要措施[1]，适用于所有需要预防来自下腔静脉系统的血栓脱落而可能导致肺动脉栓塞的患者。下腔静脉滤器置入使血栓脱落造成的肺栓塞率下降至0、9%-5%[2]，是预防下肢深静脉血栓引起肺栓塞的有效方法。2013年3月-2014年5月我院48例放置下腔静脉滤器患者，疗效显著。现将围手术期护理经验报道如下。
1资料和方法
1、1病历资料
我科于2013年3月-2014年5月对确诊为急性期单侧下肢深静脉血栓形成的48例患者施行下腔静脉滤器植入术，其中右下肢17例，左下肢31例；女性20例，男性28例；年龄31～78岁，平均年龄53岁；平均病程4天。病因有剖宫产术后、骨折、关节置换术后、深静脉置管后、肿瘤等。术前均经彩色多普勒超声检查证实下肢深静脉血栓形成。
1、2手术方法
局麻后采用改良Seldinger技术穿刺，其中45例经健侧股静脉入路，3例经右颈静脉入路，穿刺成功后行股静脉、下腔静脉造影，确认股静脉和下腔静脉的直径、形态结构和有无血栓形成，及两侧肾静脉开口位置和髂总静脉汇合部位。确认下腔静脉无血栓形成后释放滤器，滤器上缘位于肾静脉下方0、5-1cm，下缘于下腔静脉分叉处以上。再次行下腔静脉造影确定滤器位置。穿刺点压迫15min，术毕。
2结果
本组48例均一次性成功置入，滤器位置、形态良好，无腔静脉破损，术后经取栓和(或)溶栓、抗凝综合治疗后下肢症状改善。所有病例治疗期间均肺栓塞出现。
无穿刺部位感染、出血及血肿形成。术后平均随访6个月，无静脉血栓复发。3护理
3、1术前护理
3、1、1心理护理
患肢深静脉血栓形成使下肢静脉回流障碍，引起患肢肿胀，且血栓脱落而引起肺栓塞严重者危及生命，患者常精神紧张、焦虑、情绪不稳定。护理人员应耐心告知治疗方法的有效性和必要性，以取得病人的理解和配合，从而达到最佳治疗效果。
3、1、2观察病情变化
密切观察有无呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血等肺栓塞症状，观察患肢皮肤的温度、颜色、肿胀程度和末梢血运等体征。测量双下肢周径，小腿测量的位置为髌骨下缘10cm处，大腿为髌骨上缘20cm处[2]。嘱患者绝对卧床，禁止挤压、揉搓、按摩患肢。完善必要术前检查，如血常规、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原、D-二聚体、急诊生化等。
3、2术后护理
3、2、1术后并发症的观察
经股静脉穿刺的患者，术后弹力绷带加压包扎6h，穿刺点沙袋压迫3h，嘱患者穿刺侧下肢伸直制动12h，术后24h下床活动[3]。经颈静脉穿刺者需注意有无胸痛、胸闷及呼吸方式的改变，防止血胸、气胸形成。严密观察穿刺部位有无渗血或皮下血肿形成。观察血压、心率、面色及末梢循环情况，注意有无腹痛、背部疼痛等，以早期发现下腔静脉穿孔。指导患者进食高纤维素、高蛋白的软食，禁食生、冷、硬食物，防止消化道出血。保持大便通畅，勿用力排便。
3、2、2避免在患肢穿刺
由于患肢静脉血流缓慢，各种刺激性药物及高渗溶液长期滞留，能增加血栓形成。
3、2、3观察出血倾向
自发性出血是抗凝、溶栓治疗的主要副作用，可出现口腔粘膜、牙龈、皮肤、消化道、泌尿系统及颅内等部位出血。须密切观察患者口腔黏膜、周身皮肤、尿便颜色、意识、言语、肢体活动及瞳孔对光反射改变等。监测凝血功能、血小板等。
3、2、4出院指导
（1）非抗凝禁忌患者，大多需口服华法林钠片抗凝治疗，叮嘱患者必须按医嘱服药，否则可能出现出血风险，或抗凝不达标进而血栓发展、变化，抗凝治疗期间需监测凝血，INR国际标准化比值控制在2-3，指导饮食：菠菜、生菜、甘蓝、花菜等与华法林合用时可增加出血的危险性。人参和绿茶可使华法林作用降低。长期饮酒和吸烟能够降低药物抗凝作用。（2）嘱患者注意休息，适量活动。避免久站、久坐，休息时适当抬高下肢，以及穿医用弹力袜治疗，告知患者长期坚持使用医用弹力袜的目的和意义，并指导其正确的使用方法。
4总结
下肢深静脉血栓形成并发肺栓塞能够致死或致残，下腔静脉滤器置入在保证正常血流通过的情况下，能有效拦截3～4mm以上的脱落血栓块，从而避免致死性肺栓塞的发生。因此，早期及时的下腔静脉滤器置入是防止血栓脱落并发肺栓塞的关键和有效措施。正确和严密的护理观察是深静脉血栓形成患者康复的保证。
参考文献
[1]中华医学会呼吸分会、肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)[J]、中华结核和呼吸杂志,2001,24(5):259-264、
急性肺动脉栓塞是各种内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起急性肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺血栓栓塞症为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征它是临床危重症之一病死率极高。我院于2011年9月成功抢救1例右侧股骨颈骨折，行股骨头置换术后发生急性肺动脉栓塞，并呼吸心跳骤停的患者。现将护理体会报告如下。
1 病例介绍如下
患者，女60岁因车祸至骨盆骨折，右侧股骨颈粉碎性骨折收住院，在全麻下行"人工股骨头置换术，手术顺利安返ICU给予心电、血压、呼吸、血氧饱和度监测。术后第二天8点护士在协助患者翻身时患者突发头晕心悸、呼吸困难、胸痛继而出现呼吸心跳骤停。通过心电图等检查考虑为急性肺动脉栓塞，在医护人员的配合下进行心肺复苏，同时给予溶栓治疗，60分钟后复苏成功。
2 护理
2、1 术后一般护理 术后患者平车返ICU，意识清楚、生命体征监测示T 36℃，P68次/min，R 20次/min，BP 126/80 mm Hg，血氧96%。术后常规给予活血抗感染支持对症治疗以及床边多功能心电监护备好抢救物品、药品去枕平卧6H后生命体征平稳，局部切口无渗血肢体末梢学运好。
2、2 急性肺动脉栓塞并呼吸心跳骤停的护理观察及处理 8AM护士在协助患者翻身时患者突发头晕 心悸 呼吸困难 胸痛 大汗。护士立即让患者平卧面罩呼吸告知医生。心电监护示患者呈右束支阻滞，I导联S波加深Ⅱ导联Q波形成和T波倒置5 min后出现躁动、口唇发绀、全身湿冷，随即出现意识不清，颈动脉搏动消失瞳孔散大光反射消失，考虑肺动脉栓塞呼吸心跳骤停立即行胸外心脏按压通畅气道，人工呼吸遵医嘱给予多巴胺 肾上腺素 ，异丙肾上腺素静脉注射。10 min后患者血压回升至110/80 mm Hg血氧98% 瞳孔缩小，光反射存在，自主呼吸恢复，呼之能应，心肺复苏成功。
2、3 溶栓治疗的护理 在患者心肺复苏成功后，立即遵医嘱给尿激酶150万单位ivgtt20 min滴完，低分子肝素钠2500单位皮下注射2次/d，抗血栓治疗。同时检查血常规， 出凝血时间等密切观察生命体征和意识瞳孔变化，注意有无颅内出血，切口出血情况，每2小时观察血管穿刺部位， 皮肤、齿龈等部位有无渗血出血，观察有无血尿、血便， 严密观察有无新发的神经系统症状及体征，发现异常及时汇报。
2、4 基础护理 使用气垫床预防压疮。预防口腔感染，每日生理盐水进行口腔护理2次。给予清淡易消化的饮食及半流质饮食，指导患者多吃新鲜蔬菜水果预防便秘，保持大便通畅。
2、5 心理护理及健康教育 多与患者沟通，体贴患者消除紧张恐惧心理，保持乐观心态。正确指导患者在床上大小便，以逐步功能锻炼利于疾病康复。