医教科在医院的正确领导下，在广大医务人员共同努力、支持下，在医疗，科教、疾控、病案等方面，在2019年做了一些工作，也存在一些不足，2020年我科计划完成以下工作：
一、提高医疗质量 医疗质量是医院生存和发展的根本，狠抓医疗质量管理、全面提高医疗服务质量是医教科的首要任务。
我们将在以后的工作中不断加强监管力度，同时加大科室质控活动管理，我们将有针对性的检查急危重症病历，科室抢救病历。
根据上级精神及文件，修订完善各种医疗质量与安全制度、质量管理和持续改进实施方案，并建立配套的质控制度，考核标准，考核办法和质量指标。定期对临床科室进行考核，做出评价，制定持续改进措施并监督落实。
严格执行医疗核心制度，同时规范落实转院转诊制度及院外会诊制度、临床用血审核制度、医疗责任追究制度，使医务人员在诊疗活动中有章可循，服务过程程序化、标准化。
每周五进行周查房，检查病历书写情况，登简报，周一下发，督促科室进行整改，每月对问题进行汇总，下发给科主任，由科主任分析问题原因、制定整改措施并上报整改完成情况。以上情况作为月考核的一项内容。
每月对科室进行考核，根据考核方案对不合理部分进行扣分，并督促整改。
19年科教工作总结
一、继续教育方面：
1、全年完成继续教育管理工作，完成19年个人学分管理，要求人人达标。公需课、必修科、选修课的网上注册、缴费、学习工作，要求人人必学及网上学分的录入工作，年终统一打印，入个人继续教育手册，为年度职称审核做好准备工作。
2、该年度完成了省市级学分的申请、培训、获取学分工作。该年度完成1类学分讲课5次，2类学分讲课6次。
3、待完成年度全院年度学分审验、打印，向上级多个部分的审核工作，并贴至个人的学分证档案。
4、全年新办学分卡9个。
二、住院医规范化培训：
应二甲要求全面整理住院医规范化培训档案工作，根据医院现今具体情况进行逐级改进工作，不断调整制度及实施方案。2019年参加住院医师规范化培训10人、每月进行病历书写及整改工作。
三、医疗技术：
1、2019年规范了我院手术分级管理工作，按国家最新标准重新整理各级手术，并下发各手术科室，按要求完成手术。
2、每季度组织完成医疗质量管理委员会会议。
3、根据今年申请的两项科研项目，补充2项新技术、新项目档案。无新开展项目。
四、培训教育工作：
1、根据临床需要组织各种培训8次。
2、完成学分培训11次。
3、组织完成西学中培训 12次，每次培训后考试、评分、归档。
4、中医三基培训12次。
5、每季度进行三基考试、考核、评分、总结。
6、待完成：组织急救操作演练培训及考试1次。
7、完成：基层培训项目工程，对21名乡村医生进行有计划、有目的、有措施的培训工作，培训完成后进行结业考核，均达标。
五、人才培养：
1、全年选送赴上级医院进修12人次。其中临床医生6人，医技2 人，护理0 人,麻醉1人，康复1人，助产士2人。进修人员返院后书写进修总结，做进修汇报。
2、根据上级文件要求，组织安排短期培训86次。
3、多次完善来院进修、实习、见习相关制度及规范，制定协议书，签署协议，2019年接收学生12人。
4、科内自学工作：年初制定学习计划，科室根据计划每月完成自学，要求有计划、有笔记、有考试试卷，每月检查，纳入考核。
六、疾控方面：
1、19年下发有关传染病管理的文件4个，不断规范传染病管理工作，杜绝迟报、漏报现象发生。进行传染病防范管理工作。每季度书写自查报告。根据二甲要求完成传染病管理包括传染病上报、培训、防范、感染性疾病科的规范工作。
2、该年度上报传染病114例。
3、上报食源性疾病51例。
4、上报死亡病例13 例。
2020年科教工作计划：
1、 规范全院人员继续医学教育档案:
继续教育工作是科教工作的一大部分：包括全年学分讲课、公需课培训管理、必修课培训管理、学分系统管理、继教档案管理等。
2020年计划加强继教系统的规范化管理工作，例如：
1）学分系统的规范：除完成全院人员学分获得情况监督外，计划将医务人员全年培训情况融入学分电子系统，规范管理人员学习、培训工作，能做到对人员的全年培训一目了然。
2）规范学分讲课工作：规范流程：申请-确定课题-上级审批-网上下载课题-安排培训-课后总结-上传学分-上传总结、获取学分-留取资料。统一流程同时加强授课教师课件内涵，严格审核课件科学性、创新性，确保授课实效性。
3）完成全院人员的技术档案管理。
2、住院医规范化培训：
1）19年住院医培训工作按要求完成了新进人员的规培档案管理工作，2020年计划按制度落实临床培训，切实完成人员的轮转培训工作，全方位提高人员水平，更好的完成临床诊治工作。
2）落实国家规培项目的实施。
3、新技术、新项目开展工作：
新技术、新项目开展少，2020年加大该项工作的管理力度，制定奖罚措施，严格按制度完成，督促科室开展新项目。
4、医疗技术管理：
1）对照2019年医疗技术管理规定要求，规范我院医疗技术相关制度、职责及规范工作，对各项规定认真分析，逐项实施，确保医疗安全，达到持续改进。
2）手术医师授权管理制度的改进：把该项工作做细，2019年此项按全院手术医师集中进行授权管理，2020年计划将手术医师按个人进行分类授权，使手术医师更明确自身手术能力情况。
5、学术讲座
1）制定三基培训计划，每月至少中医三基培训一次。按计划完成培训、考试工作。
2）继续完成西学中培训工作，培训完成后向上级申请西医人员中医处方权，充分发挥中医药特色。
3）根据临床需求，临时安排各项相关培训工作，如：病历书写规范、诊疗规范，不断提高人员素质。
4）定期开展适宜技术培训工作，包括乡村医生的培训工作。
5）规范下乡对口支援工作，根据二甲要求，定期到受援医院督导调研，开座谈会，不断改进此工作，增大支援效果，使受援医院确实受益。
6、人才培养
2019年完善了进修、实习管理制度，不断完善进修及实习人员协议书。
1）加强学习效果检验工作：对进修完毕人员科室负责人进行鉴定，同时全院进修汇报。或进修期间进行电话随访带教老师，随时检验进修情况。
2）针对来院进修学习人员，规范带教流程，制定带教制度及规范，各带教科室严格按规定对学员进行培训指导，包括选定带教老师，制定学习计划，并检验学习成效等。做到有规、有章完成培训工作。
7、规范短期培训流程
2019年做到了短期培训的登统工作，但无措施制约科室人员学习前的上报及登记工作，使部分学习未登记，有遗漏。2020年计划完善此项工作，制定措施，做到对人员学习前的审核、登记、管理工作。同时严格按照三级医师继续教育要求，对各层次医师进行培训的指导，做好督促、统计，按二甲要求完成此项工作。
8、鼓励科内人员自学：
1）2020年完善科内人员自学工作，年初制定学习计划，按计划科室完成科内学习工作，每月医务科检查。
2）改进继续教育手册的样本格式，规范手册书写内容：要求个人制定学习计划，科室领导审核通过后，按计划完成个人自学，并写出综述，科室分享学习成果。达到个人自我提高。
二、医务工作
医疗安全及风险防范管理
医疗安全是医疗管理的重点。医疗安全工作长抓不懈，把责任落实到个人，各司其职，层层把关，切实做好医疗安全工作。
1、继续抓好医疗安全教育及相关法律法规学习，依法规范行医，严格
执行人员准入及技术准入，加强医务人员医疗安全教育，适时在院内举办医疗纠纷防范及处理讲座、培训。
2、加强医疗安全防范，从控制医疗缺陷入手，对于给医院带来重大影
响的医疗纠纷或医疗不良事件，着重吸取经验教训。
3、加强急诊危重病人管理。
4、从控制医疗缺陷入手，强化疑难、医源性损伤、特殊、危重、严重
并发症、纠纷病人等的不良上报制度。
5、定期召开医疗质量管理会议，通报医疗安全事件及医疗缺陷的处理
情况，总结经验。
四、病案方面
1、复印在院、出院病历；
2、每周一打印患者出院记录名单,按照出院病人名单到科室收取病历，每收取一份在名单上签名,并与质控护士与院级质控有交接记录,(骨伤、外科 收取病历后暂存放于病案室，并登记在暂存登记表，本次收取的半月后交于质控人员，并做好记录）。
3、周二、三整理上交病历归档，每周四从院级质控收回病历，每份病历查看是否贫困患者并登记记录，挑选问题病历，分别登记各科整改病历登记本，整改病历星期一收病历一起发放到各科室并各科人员签字；合格病历分科室装订后按照住院号排序，制表格分别登记各科室合格病历及整改病历数量，电脑入档，整理病案号排序后上病历架子，及时追踪未归档病历（整改病历、各科室借取病历做好记录）保证病历归档装订工作。
4、每周五汇总各科室收取病历数量及问题病历数量，表格方式上报办公室；每月21日汇总各质控员查看本月病历数量盖章后上交财务科；每月21日汇总每月各科室收取病历数量、检查病历数量、整改病历数量、登统病历数量上报医务科。
5、积极完成各项本职工作，做到病历整改病历分科室登记，扶贫病历病案号排序整理分科室登记，借取病历本（各科室签名），追踪及时归档，完善病历存档信息。
6、本年度继续沿用病历按病案号排列，方便了病历的存储与查找并节约了空间；继续完善编码库，对本院诊断与编码库中不符的属编码库中诊断或手术名称不合理的进行修改，不全的诊断或手术名称进行添加；属本院诊断不规范的督促临床医师对诊断进行修改。
五、疾控工作
1、 做好食源性疾病的上报工作。2019年该项工作科室上报不及时，2020年制定上报管理制度，按制度完成检查、监督工作。使此项工作达标。
2、 传染病上报：按制度检查、监督传染病的上报管理工作，杜绝迟报、漏报，各项报表填写规范。
六、健康扶贫工作
接受省、市级检查，整理扶贫档案，接收整理文件并执行文件精神；完善大病人员资料；整理大病台账；配合扶贫检查并针对提出问题进行整改。检查扶贫病历。
对口支援：
认真完成上级交办的为辖区医疗单位进行技术支援、人员培训方面的任务。
七、其他日常工作
每月上报医疗质量服务月报、抗菌药物临床应用信息月报、上报京津冀协同发展情况、医联体情况；每半月上报分级诊疗情况；每季度上报平安医院情况、健康服务业情况；月底对科室进行考核；月底上报院刊、质控员工资、手术人次；每三个月组织参加院感委员会、输血委员会、药事委员会会议；组织召开病案委员会、医疗技术委员会、抗菌药物委员会、医疗质量委员会会议并打印会议记录。上报电子病历信息；不定期上报肿瘤发病情况；医院公众号不定期内容；完善社区卫生服务中心相关工作；及时完成上级有关部门及院领导临时分配的任务，组织安排各类社会公益性医疗保障。
八、二甲持续改进工作：
（一）医务方面：
重症病历少：努力加强医疗技术学习，开展急危重症疾病的治疗。
1、无院内制剂：各科再优化优势病种，将其中好的方剂制成院内制剂。
2、术前讨论流于形式：要求各科室按术前讨论内容执行，加强科室内涵建设。
3、病历中上级查房体现不充分：要求各科室将上级医师查房内容详细记入病历，加强科室科内学习。
4、手术知情同意书无替代方案：信息科已在电子病历系统加入手术替代方案，因科室内有未用电子病历系统，要求各科在手术知情同意书内加入替代方案这一项内容。
5、手术记录缺手术时间及出血量；各科手术记录注意别缺项目，医务科检查结果记入绩效考核。
6、中医疑难病历讨论欠规范：疑难病历讨论要求中医内容突出，记入病历。
7、手术部位标识要用不同颜色的笔标识：修订手术部位标识制度，并下发到各手术科室。
在以后的查房和考核中，着重以上方面的检查。
（二）科教方面：
科教方面：三级医师继续教育工作，以上已详述。
手术分级管理工作，以上已详述。
（三）疾控方面：未发现问题。
（四）病案方面：一、做好病历回收、归档、复印等日常工作
1、病历是否及时回收、归档，直接影响到病历查询、复印等工作。每天必须做好全院病历的收集、整理、装订、编码核对和保管、维护等日常工作。每月排查出院病历未归档情况，查询未归档病历下落，并做好催交工作。做好每月各科室的归档率统计并上报医务科。
2、对归档病历按ICD-10进行疾病编码核对、疾病手术分类编码核对。在完成编码核对、统计报表等工作后按病案号顺序依次上架存档。
3、对外借的病历应及时催还，归还的病历要求再次进行核对，使病历归还率、完整性达到100%。
4、对来院复印病历的人员，应按病历复印制度严格办理相关手续。
二、加强病案室安全管理严格遵守各项安全操作规程，注意保持库房清洁、整齐、干燥，做到防火、防潮、防光、防尘、防虫、防水工作。对上架的病历要求定期进行整理，保持清洁、整齐。
【摘要】目的 加强医院质量管理，提高医疗质量。方法结合统计室统计数据，查阅病历，重点对某三甲医院2014年4月~6月出院病例72小时内非计划再入院情况进行回顾性分析。结果 2014年4月~6月出院病例总计23 214例，72小时内非计划再入院438例，占72小时内再入院病例67、18%。非计划再入院与医院相关因素、病例自身疾病特点有一定关系，病房周转分解住院为主要原因。结论 医院应建立并完善非计划再入院监控管理体系，加强科室教育，杜绝分解住院现象，降低非计划再入院率，减轻患者负担，提高医疗质量。
【关键词】医疗质量非计划再入院平均住院日非计划再手术原因分析
doi：10、3969/j、issn、1671-332X、2014、10、039
住院患者医疗质量与安全监测指标中，患者的再入院率（如非计划再入院率、非计划再手术率）、死亡率（如住院死亡与术后死亡率）、安全监测指标（如并发症等）是评价医院诊疗质量的重要参考依据。而非计划再入院率是体现医院医疗内涵质量和诊疗安全的最重要指标之一，且非计划再入院现象也是导致患者负担加重和社会卫生资源浪费的重要原因［1］。因此，对非计划再入院原因分析具有重要意义。目前，非计划再入院指标体系包含出院当天再入院率、出院2~15天再入院率、出院31天再入院率等，对某三甲医院4月~6月出院病例1周内再入院数据分析显示，大部分再入院患者集中在出院72小时内，因此本组所指非计划再入院病例特指出院72小时内因疾病复发、各类并发症、新增诊断、分解住院等原因发生重新入院的患者。如患者短期内再次入院是诊疗计划中所既定，例如肿瘤患者因病情需要反复入院化疗、复查等情况，将不列入非计划再入院统计。
1资料与方法
通过医院统计室提供2014年4月~6月出院病例1周内再入院情况统计表，获取相关统计数据。统计结果表明4月~6月72小时内再入院病例占1周内再入院病例54、88%，其中非计划再入院病例占1周再入院病例67、18%。结合病案统计系统采集的72小时内非计划再入院患者住院信息，利用信息系统，具体追踪患者病历，对比前次入院与再入院病程记录，重点对患者再入院原因进行分析。
2结果
2、1非计划再入院病例基本情况该三甲医院4月~6月出院病例23 214例，1周内再入院病例1 188例，再入院率5、12%，其中72小时内再入院病例652例，再入院率为2、81%，占1周内再入院病例54、88%。追踪核查原始病历，发现652例再入院病例中，438例为72小时内非计划再入院病例，占再入院病例总数的67、18%。
2、2非计划再入院科室分布从表1可以看出，438例非计划再入院病例分布于33个科室，其中康复医学科96例、老年医学科63例、呼吸科63例、日间病房45例、肿瘤科42例、其余28个科室存在少数病例。
2、3非计划再入院原因构成从表2中看出，分解住院行为是引起非计划再入院率升高的主要原因，共计306例，占所有原因的69、86%。新增诊断及各类并发症再入院共84例，占19、18%。其他原因如疾病复发、办理转科等共48例，占10、96%。
3讨论
3、1非计划再入院病例科室分布特点主要集中在康复科，其次为老年病房和呼吸科，可能因这些科室的患者分类、疾病本身需求、公费医疗、其他社会因素等因素导致住院时间相对较长，也可能与经治医生的诊疗水平、经验不足、科室重视程度不够等有关。这需加强科室教育，同时院级层面给予科室多方面帮助，尽早解决长期压床病例的出院问题，长期压床病例可进行分类细化考核。对于对医院相关精神置若罔闻，仍然大范围办理分解住院的科室和个人，应进行严厉处罚。
3、2非计划再入院原因分析通过非计划再入院病例基本情况可见，产生再入院主要原因系分解住院。很多患者在大医院接受完治疗后， 不愿出院康复，希望一直住到痊愈为止，一方面与医疗付费方式有关， 更主要是对医院的不信任，担心出院后不能得到及时有效的康复指导。此部分患者住满一定时间后，经治医师只能让其重新做入院检查，办理再入院手续，其目的是为了提高病床周转率，扩大住院人次、减少人均费用、降低平均住院日，提高科室效益及医师个人绩效。但同时形成了重复检查收费，增加患者经济负担，也违反医保相关规定。这与整体医疗环境、医院管理制度与考核体系有关。针对此情况，政府应加强社区的软件、硬件建设，完善转诊和社区病床的管理工作，使得必要的康复治疗能够在社区完成，确保住院病人出院后有出口对接，减少对大型三甲医院资源的占用，提高病床的周转率，降低平均住院日。医院应加大和社区、二级医院的合作，长期派专家帮助下级医院、社区医院和诊所，提高其对老年病、慢性病、神经性疾病、骨科康复等的诊断和治疗能力；同时做好病人的沟通工作，让患者无后顾之忧地出院。让术后病人、康复期病人、慢性病人及早出院。另外，医院需进一步健全考核体系，根据各科室、亚专业具体情况有针对性校对考核标准，可建立再入院率专项考核指标，真正意义上提高病床周转率，切实有效地缩短平均住院日，减轻患者的经济负担［2-3］，多措并举，降低医院非计划再入院率。
3、3非计划再入院中新诊断病例分析 42例新诊断再入院病例大部分为非医疗质量相关性再入院病例，本文分析时考虑新诊断病例中可能存在误诊、漏诊等医疗质量相关再入院病例，所以一并统计在内。追踪住院病历发现其中38例再入院诊断与前次住院无因果关系，4例病例因前次住院漏诊导致再入院，未发现误诊病例。这与医师责任感、诊疗水平有关，需提高重视、加强三基培训，规范各级医师诊疗行为，切实提高医疗服务质量。
3、4非计划再入院中并发症病例分析追踪42例因各种并发症再入院病例，其中21例病例因放疗、化疗后发生肝功能异常、粒细胞减少继发感染、食管贲门粘膜撕裂综合征等原因再次入院，其余为手术并发症病例，需提醒相关科室提高重视。
3、5非计划再手术病例分析非计划再手术率是评价住院病例手术治疗质量的重要指标［4］。追踪21例手术并发症病例，包括继发出血9例、腹腔感染5例、吻合口瘘4例、引流管阻塞并感染4例，其中16例患者发生非计划再手术。医院可通过严格执行病情评估与术前讨论制度、手术分级授权管理制度及手术操作规程等方法，降低非计划再手术的发生［5］。
由于回顾性分析具有的滞后特点，医院应建立并完善非计划再入院监控管理体系，及时发现、干预非预期再入院病例，确保医疗质量与医疗安全。72小时内再入院病例统计应以目前在院的再入院病例为主，信息和统计部门应积极进行研究，采取信息化手段，对于再入院病例实时监控，及时提供警示。医务处、医保办等相关部门尽早介入，进行干预，消除安全隐患，益于不断提高医疗质量。
参考文献
［1］HOLLOWAY J J，MEDENDORP S V，BROMBERG J、Risk factors for early Readmission among veterans［J］、Health Services Research，1990，25：213-237、
［2］吴晶、 缩短平均住院日 优化绩效管理［J］、现代医院，2012，11（12）：99-100、
［3］杨红苑、关于缩短医院平均住院日的探讨［J］、现代医院，2009，9（2）：100-101、
关键词 成本核算 成本分摊 收入比重 人员比重 制定价格
自2012年1月1日起在全国医院施行的新会计制度对医院成本管理提出了更高的要求。各医院差不多都进行了全成本核算，也就是所说的四类三级核算。四类是指：将科室分为临床服务类、医疗技术类、医疗辅助类、行政后勤类；三级是指：将成本进行了一级、二级、三级分摊。
一、目前的成本核算
（一）一级分摊
行政后勤科室的费用分摊将行政后勤科室的费用按适当的方法（例如，人员比例、工作量比重等）向临床、医技和医辅科室分摊，并实行分项结转。分摊标准以人员比例为例：
核算科室（临床、医技、医辅科室）分摊的某行政后勤科室的费用=该科室职工人数÷除行政后勤科室职工外全院职工人数×当期该行政后勤科室各项总费用。
（二）二级分摊：医辅科室成本分摊
将医辅科室成本向临床科室、医技科室分摊，并实行分项结转，分摊参数可采用收入比重、工作量比重、占用面积比重等。
（1）按收入比重分摊（适用于门诊挂号收费、住院结算室等成本分摊）：某临床科室（或医技科室）分摊的某医辅科室成本=该科室医疗收入÷全院总医疗收入×当期该医辅科室各项总成本。
（2）按工作量分摊（适用于门诊挂号收费、住院结算、洗衣、消毒、水、电、气等保障部门，材料库房、病案部门等成本分摊）：某临床科室（或医技科室）分摊的某医辅科室成本=该科室消耗工作量（或医疗工作量）÷该医辅科室待分摊的工作总量×当期该医辅科室各项总成本。
（三）三级分摊：医技科室成本分摊
某临床科室分摊的某医技科室成本=该临床科室确认的某医技科室收入（按开单科室归集）÷该医技科室总收入×当期该医技科室各项总成本。
二、医院成本核算的建议
（一）医院手术室的成本核算
手术室的手术台次，应该按照按手术日期、病人、专科（病区）、医生、手术参与人员等进行明细统计。按照手术的难易程度划分系数标准，这个可以按照各医院的实际情况调整。4月我院明细手术台次如下：
合计表如下：
例如，手麻科当月发生费用379205、25元，那么普外科应该分摊的成本为：46、4*379205、25/265、9=66171、96元。
（二）供应室、网络中心、维修班等由内部提供劳务的科室，应该通过账务处理体现出来
（1）维修班、医工部、网络中心成本。维修科室的维修程序，由需要维修的科室在HIS系统上进行申请，维修班看见网上的申请后，到科室进行维修，并由科室进行维修确认，同时进行满意度测评。月底时，统计科从HIS系统导出维修工作量统计报表，根据医院绩效方案制定的维修单价计算至每个维修科室，该报表交予成本会计进行账务处理，交予绩效办进行绩效工资的核算。
（2）供应室、洗浆房成本。供应室、洗浆房人员每天对科室的消毒物品、清洗衣物进行下收、下送，供应室将消毒物品打印成EXCEL表格，到每个科室收取时，要求护士长或办公班进行收回签字确认，消好毒的物品下发到科室时，再求护士长或办公班进行发放签字确认；每到月底时，供应室、洗浆房人员做一张月报表申报至统计科，统计科进行抽查，真实性、完整性。再根据医院制定的消毒价格进行每个临床科室的消毒物品价格，交予绩效核算、交予成本会计进行账务处理。
（3）将上述科室的成本分摊以后，其余的管理费用、医辅科室成本、医技科室成本再按照三级分摊的比例进行分摊。
（4）账务处理。为了加强医院经济管理和科室全成本核算，在医疗支出总账的三级明细账基础上，分科室再设明细账，为科室核算提供成本信息。
三、编码设置
成本核算单元的编码由市卫生和计划生育委员会统一制定。核算单元级次分为四级，前三级由市卫生和计划生育委员会统一规定，医院不得自行增减；确需增加需报市卫生和计划生育委员会，经审核后统一编码。四级及以下编码由医院自行设置。
第一，各核算科室先按照医疗业务成本的七类核算范围进行明细核算，归集各临床、医技、医辅科室发生的、能够直接计入各科室或采用一定方法计算后计入各科室的直接成本，形成医疗业务成本。
第二，按照分项逐级分步结转的三级分摊方法，依次对行政后勤科室、医辅科室、医技科室耗费进行结转，形成临床科室医疗成本。
第三，在此基础上，通过归集和分摊，计算项目成本、病种成本、诊次和床日成本等。
四、加强成本核算方法
第一，全员参与，随着卫生事业改革的不断深入，医院经营的重点也必须转向自身的成本控制。成本核算是成本控制的最佳途径，是医院强化内部管理的有效手段。实行全成本核算，必须更新观念，全员参与成本管理，充分调动积极因素。
第二，建立健全成本核算组织体系，全成本核算工作涉及面广、工作量大，政策性强，专业知识要求高，是一个全方位、多层次的管理活动，不是单纯的财务部门的工作问题，而是临床、医技、行政后勤各科室共同的问题。
经过以上核算，成本数据较之以前简单、统一的三级核算后，更具有其实际意义，医院经管办可以根据财务科提供的成本数据和分析报告，提出经营管理方面的建议，逐步实现成本数据在各项管理中的运用。以期不断改进医院的内部硬件设施、信息系统、物资配送和其他管理方式，提高成本数据的准确性。
（作者单位为广元市精神卫生中心）
参考文献
【关键词】手术室 空调设计 节能
【Abstract】With practical examples, describes some of the Hospital operating room air conditioning system design energy-saving methods, optimization of operating department, including building layout, divide air conditioning system, with secondary air treatment process installed in the air road, constant air volume valve, fresh air unit and the cleaning cycle unit are set using variable frequency fan and the transition quarter, and non-operating room working state of the operating mode、
【Key words】operating room; air conditioning design; energy saving
引 言
随着医院建筑现代化程度的提高，医院洁净室正在从洁净手术室向洁净手术部方向发展。由国家建设部颁发的《医院洁净手术部建筑技术规范》GB50333-2002明确规定了我国洁净手术部用房的洁净度、温湿度、送风量和新风量等主要技术指标，这对我们进行医院手术部净化空调系统的设计提出了严格的要求。并且建设部颁发的《公共建筑节能设计标准》GB50189-2005已经从2009年7月1日开始实施，对全国新建、扩建和改建的公共建筑，提出了节能要求，目的是提高暖通空调系统的能源利用效率实现国家的可持续发展的战略。因此，针对医院手术部空调净化系统能耗特别高的特点，设计既满足医院洁净手术部建筑技术规范要求又节约能源的净化空调系统具有非常重要的意义。关于洁净手术室净化空调系统的节能措施有很多，包括选择二次回风空气处理过程、洁净手术室的正压控制、采用热回收装置和净化空调系统的节能运行等，具体内容见参考文献1。本文主要以天津市某医院洁净手术部的净化空调系统设计为例，介绍了一些节能措施的具体应用。
1、手术室概况与平面布局
该医院的新建洁净手术部主要服务于“器官移植”手术，位于医院建筑的13层东、西两侧和12层东侧（建筑平面分为东、西两侧，中间由空中走廊连接），其中13层东、西两侧主要由16间洁净手术室、洁净走廊、清洁走廊及手术室洁净辅助用房组成，并且16间洁净手术室包括6间I级手术室，4间II级手术室， 6间III级手术室（包括一间正负压转换手术室），另外13层西侧包括一部分ICU及其辅房，但是ICU的净化空调系统与医院手术部相互独立。12层东侧主要由家属等候室、病梯厅、客梯厅及手术部办公辅助用房组成。该医院洁净手术部12层和13层的建筑平面布局。
2、医院手术部净化空调系统的节能方法
2、1 优化手术部建筑平面布局
该医院手术部由于手术室数量较多采取了环形布置方案，手术室洁净辅房位于建筑平面中间，这样的布置方案具有流程短捷，效率高的特点。手术部的通道布置采用双通道方式，中间通道设为洁净走廊，外廊设为清洁走廊，这种方式便于做到洁污分明、疏散方便。同时根据《医院洁净手术部建筑技术规范》GB50333-2002中的有关定义：手术部是由若干间手术室及为手术室服务的辅助房间组成的辅助区组建而成。辅助区内的用房又可分为直接或间接为手术室服务。直接为手术室服务的功能用房可设置净化空调系统，为洁净辅助用房，而且应设置在洁净区内；非洁净辅助用房应设置在洁净手术部的非洁净区域。因此，在此医院手术部的建筑平面布置中，把直接为手术室服务的功能用房（包括一次性物品、无菌敷料及器械与精密仪器的存放室、麻醉准备室、刷手间、治疗室和检验室等）与洁净手术室一同设置在13层；把间接为手术室服务的功能用房（包括办公室、会议室、教学观摩室、值班室等）设置在12层。
在此医院手术部净化空调设计方案中根据《医院洁净手术部建筑技术规范》GB50333-2002所规定的洁净手术室与主要洁净辅助用房分级标准合理设定一些功能用房的洁净等级，比如把手术部洁净辅房和洁净走廊设计为10万级洁净区域；把恢复室、更衣室、手术部办公辅房和清洁走廊等区域设计为30万级洁净区域，把卫生间、病梯厅、客梯厅以及家属等候等区域设计为非洁净区域（舒适性空调区域）。
因此，优化手术部建筑平面布局的目的不仅是使手术部流程更加合理，而且便于在医院手术部的净化空调设计阶段划分不同功能用房的洁净等级，并将一部分不必划入洁净区域的功能用房设计为舒适性空调，从而根据净化空调和舒适性空调的设计标准的差异通过降低这些功能用房的送风量和/或新风量，达到减少送风能耗的效果。
2、2 合理划分净化空调系统
在此医院手术部净化空调系统设计方案中，考虑到手术室及其辅房位于建筑平面内部只有室内热负荷需要常年供冷；清洁走廊及手术部办公辅房位于建筑平面存在通过护结构的传热，夏季需要供冷、冬季需要供热，因此根据不同功能用房的冷热负荷的特点，需要对此医院手术部的净化空调系统进行内外划分。并且，手术部的16间I级、II级和III级手术室和10万级手术室辅房全部采用二次回风方式的全空气净化系统，30万级手术室辅房以及非净化区域设计为舒适性空调全部采用风机盘管加新风系统，所不同的是30万级净化区域的送风末端采用亚高效空气过滤器，非净化区域内的送风口采用散流器。
根据《医院洁净手术部建筑技术规范》GB50333-2002的有关规定：1）洁净手术室应与其辅房分开设置净化空调系统；2）Ⅰ、Ⅱ级洁净手术室应每间采用独立净化空调系统，Ⅲ、Ⅳ级洁净手术室可2～3间合用一个系统；3）新风可采用集中系统；4）各手术室应设置独立排风系统。因此该医院手术部的净化空调系统划分情况如下：
(1)，6间I级手术室和4间II级手术室采用一拖一形式，设置10台净化循环空调机组，空气处理过程采用二次回风方式。10套系统设置1台新风机组集中处理新风，各手术室独立设置排风系统。做到用哪间手术室，开那间的室内循环机组，以节约能源。
(2)，1间正负压切换III级手术室采用1套净化循环空调机组，其他5间III级手术室分别采用一拖二和一拖三的形式，设置3台净化空调机组，空气处理过程采用二次回风方式。3套系统设置1台新风机组集中处理新风，各手术室独立设置排风系统。
(3)，手术部的十三层西侧洁净走廊、10万级手术室辅房和空中连廊（洁净走廊）设置1台净化循环空调机组；十三层东侧洁净走廊、10万级手术室辅房设置1台净化循环空调机组，空气处理过程采用二次回风方式。2套系统设置1台新风机组集中处理新风，该新风机组同时负担十三层东侧手术部办公辅房的新风。此外，13层手术部东侧洁净走廊和10万级手术室辅房设置1套排风系统，13层手术部东侧清洁走廊和30万级手术室辅房设置1套排风系统；13层手术部西侧洁净走廊和10万级手术室辅房设置1套排风系统，13层手术部西侧清洁走廊和30万级手术室辅房设置1套排风系统。
综上所述，根据医院手术部不同区域的冷热负荷的特点，按内外分区方式划分成15个净化空调系统，共设置净化循环空调机组15台，新风处理机组3台。这种内外分区方式不仅便于管理，而且避免了在同一净化空调系统内出现外区需要供热、内区需要供冷，即同时供热和供冷的现象，从空气处理过程的角度出发避免了冷热抵消的现象，从而达到节能的效果。
2、3 净化空调系统全部采用二次回风处理过程
医院净化空调系统与一般舒适性空调相比，在空调的热湿处理过程中具有送风量大、相对冷热负荷小及送风温差小的特点，传统净化空调系统夏季采用一次回风处理过程如下：
本净化空调方案夏季所采用的二次回风空气处理过程如下：
对比一次回风和二次回风的空气处理过程可以发现采用传统一次回风处理过程容易造成手术室净化空调系统设备体积大，冷却、加热盘管冷热抵消的现象，而使用二次回风处理过程来代替再热过程可以有效解决这些问题。下面以一间I级洁净手术室（夏季室内温度：23℃，相对湿度：50%，面积：38、10m2，层高：3、0m，人数：10，室内热负荷：4、5Kw）为例进行能耗计算以证明二次回风处理过程的节能效果。此间I级手术室的一次回风和二次回风的处理过程。
由此可见，对于这间I级洁净手术室，若室内净化循环机组选用美国麦克维尔空调公司生产小型洁净室用中央空调，根据机组承担的制冷量和制热量则一次回风处理过程需要的制冷输入功率和制热输入功率分别17、2Kw和17、8Kw，二次回风处理过程只需要的制冷输入功率是4、3Kw。假设这间I级手术室净化空调系统每天运行12h，电价按0、8元/（Kw?h）计算，在天津夏季空调设计工况条件下（室外干球温度：33、4℃，湿球温度：26、9℃），采用二次回风处理过程比一次回风处理过程每天节约电费多达295元。因此，对于高净化级别的洁净手术室、洁净走廊和10万级手术室辅房采用二次回风的空气处理过程可以明显达到降低设备成本和运行费用、节约能耗的效果。
2、4 送风主管道安装定风量阀并且新风机组和净化循环机组均采用变频风机
保证手术室的送风量对于手术室洁净效果影响很大，因此要对送风量进行精确的调节。为了保证洁净手术室的正常定风量运行状态并且避免空气过滤器积尘对系统送风量的影响，可以在各手术室送风主管道上安装定风量阀。
另外，可以在新风机组和净化循环机组上采用变频控制。新风机组采用变频风机的目的是根据手术室的运行情况对新风量进行变频调节，保证各手术室净化循环空调机组的新风量在冬夏季工作班运行模式按设计工况新风量运行；在非工作模式按维持手术室正压状态所需的最小新风量运行；在过渡季工作运行模式按最大新风量运行。手术部净化循环风机新风管入口设2个分支，其中新风主支管安装电动两态阀，实现冬夏季工作班设计工况新风量和非工作班正压新风量之间的转换，另1个分支安装电动密闭阀，冬、夏季为关闭状态，过渡季节为开启状态，实现过渡季工作班的运行新风量。循环净化机组采用变频风机的目的是为了保证在送风末端高效过滤器阻力逐渐增加的过程中稳定送风量，从而维持手术室的气流模式和洁净度。
2、5 设定洁净手术室非工作状态和过渡季的运行模式
该医院洁净手术部空调净化方案采用净化循环空调机组与独立的新风（正压送风）组合系统，并且新风系统不仅承担正常新风量也承担各手术室的正压风量，每间手术室拥有各自独立的净化循环空调机组，它的风量变化不影响手术部的正压分布。这种方案的优点是可使每间洁净手术室净化空调和维持正压两大功能分离，同时又能将整个洁净手术部联系在一起。
洁净手术室的运行模式分为冬夏季工作运行模式、非工作运行模式和过渡季工作运行模式。对于处于非工作运行模式的手术室，当手术部中只有部分手术室工作期间，只需运行部分手术室的净化循环空调机组和新风机组，对于其他非工作的手术室只输送少量新风维持其正压状态；在手术部非工作期间，可大大降低手术部的温湿度要求，关闭手术室的净化空调系统，只输送少量新风以维持其正压、无菌状态。
对于处于过渡季工作运行模式的手术室，利用春、秋两季新风焓值低于或高于室内空气焓值的特点，适当加大净化空调系统的新风量，利用新风替代冷源可以缩短制冷机的运行时间从而达到节能的效果。虽然过渡季加大新风量将增加新风机组的风机电耗及初、中效过滤器的负荷，但总体来讲仍然节约能耗和运行费用，是目前净化空调系统常用的节能措施。并且，手术室的排风机采用双速风机，过渡季节按高速运行，非过渡季节按低速运行。洁净手术室在不同模式下的具体运行方式如下：
1）在某手术室冬夏季工作运行模式时，启动净化循环空调机组风机，开启新风送风主支管上的电动两态阀
1（控制冬夏季工作态/非工作态）高风速送风，关闭新风分支管上的电动密闭阀
2（控制过渡季工作态）；同时开启回风总管电动密闭阀3和排风总管电动密闭阀
3，排风机连锁启动并按低档风速运行。
2）在某手术室非工作运行模式时，关闭净化循环机组风机，开启净化循环风机新风主支管上的电动两态阀1（控制冬夏季工作态/非工作态）低风速送风，关闭新风分支管上的电动密闭阀2（控制过渡季工作态）；关闭回风总管电动密闭阀3和排风总管电动密闭阀4，排风机连锁关闭。
3）在某手术室过渡季工作运行模式时，启动净化循环机组风机，关闭新风主支管上的电动两态阀1（控制冬夏季工作态/非工作态），开启新风分支管上的电动密闭阀2（控制过渡季工作态）实现高速送风；关闭回风总管电动密闭阀3，开启排风总管电动密闭阀4，排风机连锁启动并按高档风速运行。
此外，对于正负压手术室的压力控制，设置2台排风机，根据正负压需要切换排风机，正压运行时，启动低风量排风机；室内为负压运行时，启动高风量排风机。因此，设定洁净手术室的非工作状态运行模式，停止运转循环风机及排风机，只提供少量的新风量维持手术室的正压状态，可以降低风机和制冷机的电耗达到节能的效果；设定洁净手术室的过渡季工作模式可以充分利用新风作为天然冷源，通过推迟制冷机的启动时间和降低制冷机的能耗达到节能的效果。
结 语
在进行医院洁净手术部的净化空调系统设计时，在满足医院洁净手术部保障体系要求的前提下通过采取一些有效的节能方法，不仅可以提高医院手术部净化空调系统的运行管理水平，而且可以达到提高能源的综合利用率、降低设备成本和运行费用、节约能耗的效果。
参考文献：
[1] 李 涛涂光备等 洁净手术室空调系统的节能[J]、煤气与热力，2004，24（10）
【摘要】 目的：探讨对医院临床手术科室工作绩效的动态综合评价。方法：建立反映主要医疗指标完成情况、医疗指标同比增幅，以及手术工作负荷与效率、出院病历归档时效4个方面的绩效指标体系，采用秩和比法(rsr)对某院8个临床手术科室2008～2009年上半年的绩效进行动态的加权综合评价。结果：①手术科室2009年上半年与2008年同期相比，医疗指标计划完成情况、同比增幅以及手术负荷与效率3个方面的总体水平基本相当(p值均>0、05)，出院病历归档时效明显提升(t=5、4331，p=0、0010)，综合4个方面的总体绩效水平无明显变化(t=0、0531，p=0、9592);②神经外科综合绩效明显提升，骨科综合绩效显著下降(p值均<0、05);③胸外科、妇产科和眼科的综合绩效一直处于较低水平。结论： 针对临床手术科室的工作特点，建立多维的评价指标体系，对其医疗工作绩效进行动态的综合评价，有助于客观地评价临床手术科室工作绩效和临床科主任的岗位职责履行情况，在医院管理中有实用价值。
【关键词】 临床手术科室; 绩效; 动态的综合评价; 秩和比法(rsr)
在医院统计分析中，如何处理好由于临床科室医疗工作特点不同以及收治病种不同或收治同一病种的治疗方案不同所导致的指标间可比性不强，致使医院多指标综合评价结果可信度不高的问题，是医院病案统计工作人员在进行各科室医疗工作综合评价时应认真思考并解决的一个重要课题。笔者(2008年)曾以一个实例讨论了如何合理解决医院临床手术科室绩效综合评价的指标可比性问题，收到满意效果[1]。然而，在医院管理实践中，对于医院临床手术科室绩效的综合评价，除了各科室之间的横向比较以外，往往还需对各科室绩效的历史发展情况进行纵向的比较分析，亦即要对各科室的绩效进行动态的综合评价。本研究进一步以一个实例探讨如何科学地建立评价指标体系，采用秩和比法(rank sum?ratio，rsr)[2～11]对医院临床手术科室的绩效进行动态的综合评价。
1 资料与方法
1、1 资料
评价对象为我院8个住院临床科室，对其2008～2009年上半年绩效指标进行纵向的综合评价。资料来自我院病案统计室2008～2009年上半年医疗工作统计报表。
1、2 评价指标体系的建立
手术科室绩效指标体系分为4个方面：① 反映医疗任务完成情况以及对社会提供卫生服务的量化指标：医疗指标计划完成情况，共3个指标，包括平均病床周转次、平均病床使用率、出院者平均住院日(逆指标)[12];② 反映科室工作进步和发展的主要医疗指标同比增长百分比，共3个，包括平均病床周转次、平均病床使用率、出院者平均住院日(逆指标);③ 体现手术科室医疗工作特点的手术负荷与效率指标，共3个，有平均每床手术例数、每名医师主刀手术例数、择期手术术前平均住院日;④ 反映临床科室医疗核心制度执行情况以及临床科主任管理水平的出院病历归档时效指标2个：出院病历三日归档率、出院病历平均归档天数(逆指标)。
1、3 统计学方法
采用秩和比法对手术科室绩效指标进行加权综合评价并排序：先按医疗指标计划完成百分比、医疗指标同比增长百分比、手术负荷与效率，以及出院病历归档时效4个方面分段计算rsrw，然后再将各段rsrw合并，求得总rsrw。采用专家定权法确定各项指标的权重。计算rsr的反正弦平方根代换值(y)的95%可信区间对各临床科室2008年与2009年上半年的综合绩效进行比较分析，对比两年的95%可信区间，如果交叉重叠超过一半，接受h0，该科室两年在α=0、05时相差不显著;如交叉重叠小于一半，拒绝h0，在α=0、05时相差显著。恰好一半时(或临界值附近)，下结论应慎重。采用visual foxpro 6、0编程完成rsr的运算。假设检验采用配对设计资料的t检验，检验水准α=0、05，pems 3、1统计软件包实现运算。
2 结果
8个住院临床手术科室2008～2009上半年年绩效指标完成情况的rsr加权综合评价的结果见表1～2，两年医疗指标计划完成情况、同比增长情况、手术负荷与效率、出院病历归档时效，以及以上4个方面综合评价的对比见表3。各科2008～2009上半年绩效指标的rsr排序与分档见表4，绘制以rsr表达的各科室综合绩效动态变化见图1。表1 住院手术科室2008～2008年上半年绩效指标完成情况的rsr动态综合评价表2 住院手术科室2008～2009上半年综合绩效的rsr动态评价表3 2008～2009上半年绩效综合指标的比较表4 住院临床手术科室2008～2009上半年综合绩效的排序与分档
rsr加权综合评价结果显示，8个手术科室综合绩效指标的变化有以下特点：① 总体评价，除出院病历归档时效2009年比2008年同比明显提升(t=5、4331，p=0、0010)以外，医疗指标计划完成情况、同比增长情况、手术负荷与效率的绩效评价与2008年同期基本相当(p值均>0、05);综合以上4个方面来看，手术科室总体绩效水平与2008年同期基本相当(t=0、0531，p=0、9592)(表3)。② 原综合绩效处于全院手术科室较低水平的神经外科，2009上半年综合绩效比上年同期显著提升(p<0、05);而原综合绩效居于手术科室较好水平的骨科，其综合绩效同比却显著下降(p<0、05)(表2)。③ 胸外科、妇产科和眼科的综合绩效一直处于较低水平，且妇产科和眼科2009上半年的综合绩效水平又有所下降(表4，图1)。④ 8个手术科室以rsr表达的综合绩效(rsr ±srsr )，2009上半年的变异度(变异系数cv)均小于2008上半年，提示各手术科室间的绩效差距正在逐渐缩小。以上手术科室绩效的动态情况变化趋势，值得医院管理者关注。
3 讨论
被评价单位之间的统计指标的可比性是医院多指标综合评价中的一个重要问题。由于医院医疗工作的特殊性，各个专业临床科室之间的综合评价绝对不可简单、机械、随意地纳入指标进行综合，应当审慎地选择指标，尤其要重视该指标在被评价单位之间的可比性如何。此外，在指标选择时，还应注意选择那些能够反映被评价单位各种特征的指标。本分析实例所纳入的指标体系框架中有医疗指标的计划完成情况和同比增长(反映了临床手术科室各种的目标完成情况和进步，也反映了科室对社会所提供的卫生服务量)，起到了指标标化的作用，同时纳入了反映手术科室特点的平均每床手术例数、平均每名医师主刀手术例数、择期手术术前平均住院日3项指标，以及反映临床科室管理以及科室对医疗核心制度执行情况的出院病历归档时效指标，在评价指标体系的构建上有着自身的特点和医院管理实际意义。本研究所述方法简便有效，表达直观，医院管理者可以藉此从多个侧面分层次地了解临床科室工作情况，有助于客观全面地评价临床手术科室的工作绩效、考核临床科主任履行岗位职责的情况，为医院科学管理提供依据。本方法可供医院统计工作者在实际工作中参考使用，并不断完善之。
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日前，记者在日照大项目采访中获悉，日照心脏病医院、山东葛均波国际心脏病医院正在规划设计、日照市人民医院医技病房综合楼已顺利封顶，两个医院大项目预计明年投入使用。
技术先进 硬件一流的日照心脏病医院
作为日照市委、市政府2016年重点项目以及由中国科学院葛均波院士率队建设的非营利性医疗机构，日照心脏病医院自始就备受关注。
该院选址在日照市高新区山海路南、临沂路西、充州路东，占地80亩，设置床位300张，计划总投资3亿元人民币。
据悉，医院将提供以心血管疾病及相关疾病为主的综合医疗服务。医院将装备15间心脏病监护病房（CCU）， 12间重Y监护室（ICU），7间手术室，3间心脏导管室和2间复合手术室（Hybrid）。
“届时，医院将配备国际先进医疗装备及拥有丰富经验的中外心血管医疗团队，由葛均波院士任院长，能够提供心脏病介入治疗、高难度心胸外科手术治疗。医院所拥有的顶尖专家和经验丰富的医师团队将为患者提供高质量、创新的心血管手术及诊疗服务。”日照市中医医院副院长庄会峰告诉记者。
截止目前，项目设置许可手续正在省卫计委办理备案。项目已确定平面布局设计方案，规划方案正在设计中，下一步将进行医院注册、土地挂牌、房产过户、各专项招投标、室内外装修等事宜，预计2017年医院将正式投入运营。
市医院医技病房综合楼明年投入使用
日照市人民医院医技病房综合楼是国家发改委扶持项目，也是日照市委、市政府为扩大医院规模，放大优质资源，缓解老百姓看病难的重大举措。日前，该楼顺利实现封顶，正在进入装修阶段，预计明年10月竣工并投入使用。
据悉，该项目于2015年被列入中央预算内投资项目，总投资2、3亿元，其中：中央预算内投资2600万元。 规划设计面积4、88万平方米，地下1层、地上17层，其中：6层以下为供应室、手术室、重症医学二科、介入医学科、血透室、洗衣房等；7层以上为病房， 每层设置2个病区，主要是产科、新生儿科、泌尿外科、小儿外科等临床科室。
关键词：日间手术；日间手术中心；现代综合医院
1基本设计要素
在2015年CASA正式定义我国日间手术之前，日间手术和门诊手术的范畴一直未厘清，有的医疗机构将门诊手术纳入日间手术的范畴，并称为门诊手术中心，同时保留分散布置的门诊手术室，实行“集中与分散管理并行”模式的管理制度。在CASA明确规定日间手术不包含门诊手术和急诊手术之后，日间手术室的集中化布置可以优化医院医疗资源的配置，日间手术所需的建筑空间形式———日间手术中心应区别于传统诊疗空间进行研究。尽管不像综合医院中心手术部的管理要求那般严格，但日间手术中心的安全问题仍是至关重要的。笔者认为，日间手术中心的设计应该遵循以下设计原则：（1）日间手术中心的设立形式最好是隶属于医院的功能完善的集中布置的使用单元，有独立的手术室、病房和后勤辅助空间，而非附属于门诊或住院部门等传统功能区块。（2）日间手术中心的位置应有利于实现医院医疗资源的共享化，布局时应节约运营成本，便于医院内部管理。在考虑日间手术中心与其他部门的关系时，应该在采取必要隔离措施的同时尽量缩短操作路线。（3）流线简洁流畅，严格进行洁污分区。因为日间手术中心患者流动性较高，手术室物资更替频繁，应严格控制污染源，严防交叉感染，对手术室的无菌环境严格把关。（4）手术环境的设计应注重个性化和舒适感。因日间手术耗时短，患者卧床时间短，且患者基本处于意识清醒的状态。故日间手术室的空间设计应考虑患者视觉、听觉和灯光温度等方面的需求，以缓解患者的紧张情绪从而提高手术效率。（5）日间手术中心的家属等候空间、术前术后缓冲空间等公共空间的设计应中分考虑患者和患者家属的心理感受，充分考虑患者物品存放、术前术后更衣场所、家属休息区等人性化使用空间。（6）日间手术中心的设计应充分借鉴洁净手术部的设计模式，并且严格遵循洁净手术部的电器保障和洁净设计要求。但同时也应该充分考虑日间手术和住院手术的差异性，以麻醉工作为例，手术麻醉是手术工作的核心业务之一，我国传统的手术中心不专设麻醉室，麻醉工作在手术室中进行，但由于日间手术患者出院快，术后镇痛工作相对复杂，为了预防慢性疼痛影响患者出院后的生活和工作，可以考虑设立日间手术的疼痛管理科室，针对全身麻醉后未苏醒或情况不稳定的患者进行麻醉后的检测治疗或麻醉恢复。
2日间手术中心与其他部门的关系
在CASA正式首批的56个病种中，按科别划分，普外科手术18种（32、14％）、泌尿外科12种（21、43％）、骨科10种（17、86％）、眼科6种（10、71％）、耳鼻喉科5种（8、93％）、口腔科2种（3、57％）、心内科2种（3、57％）、妇产科1种（1、78％）。[1]其中外科手术的术种占比高达71、34％，外科和五官科的占比远大于其他科室。故而笔者认为，在考虑日间手术中心和门诊部门的联系时，应充分预留术前检查、门诊评估等日间管理空间，可考虑增加“预入院环节”，使准入筛选环节、术前检查环节在门诊部门或日间手术中心与门诊部门的衔接区域完成。[2]消毒供应中心在保持与中心手术的密切联系的同时，也应与日间手术中心保有便利的联系，并且在联系时预留供无菌物品消洗和储存的相对独立的管理空间。某些检验工作需要医技部门检验科室配合完成，同时手术所需的血液来自于输血科（血库），所以日间手术中心和医技部需要有便捷的交通。我国早期的日间手术中心往往和住院手术部同层布置或就近布置，以方便物资供应和洁污分区。对于日间手术结束后病情严重需要二次手术的特殊病例，不应以“日间”为限制条件，应及时对患者进行转移并延长住院时间。因此，日间手术中心也应与中心手术部门及ICU病房取得必要的联系。
3日间手术中心的空间流线
日间手术中心的空间设计大致分为术前准备区（非洁净区）、手术核心区（洁净区）、污物处理区（污染区）三部分，为了减少不同区域之前的影响和干扰，人流和物流的动线设计应遵循“分口分流”的设计原则：以多入口和多通道的形式来为洁净物品和污染物品分别规划专用路线，并且将医护人员的出入口和患者出入口分开设置。同时，患者的术前流线和术后流线应分开考虑，避免手术前患者和完成手术的患者在手术核心区碰面。[3]术前患者和医护人员在术前准备区更衣、换鞋后进入核心手术区，手术结束后在苏醒室或疼痛管理科室对患者进行术后检测治疗，确认无异常之后患者返回更衣等候空间。如有患者病情恶化或是需要超过48h的延期住院的特殊情况，应及时将术后患者转入ICU病房或是住院病房。日间手术中心的手术核心区设计可参照洁净手术中心的布局类型，尽量采用单通道设计或是多通道设计，以便于区分洁净通道和污物通道。因为日间手术中心进行的多是手术时间相对较短、手术难度一般的二、三级手术，从手术级别上进行划分，CASA首批推荐的56个手术的病种中二、三级手术的占比高达92、86％。所以笔者认为，日间手术中心的手术室布置不宜采用空间利用率较低的独立单元式布置形式，因为我国当前的日间手术中心相较于医院的中心手术部规模较小，宜采用单向通过型以对术前术后路线进行划分。在物流方面，手术物资由中心供应送达手术辅助区的消毒处理间和无菌物品库房，经由洁净通道供医护人员更衣净手后取用。日间手术中心应配备专用的污物电梯，供手术后器械和废弃物资通过清洁通道经由汚物処理区后从污物电梯运走。
参考文献
[1]俞德梁，宁鹏涛，王娟，刘小南、关于日间手术定义与首批推荐适宜手术的思考[J]、医学与哲学（B），2015，36（12）：5~7+14、
[2]黄卫，麦刚，李雨，程卫平，费杨华、地市级医院建立日间手术中心的探索与实践[J]、华西医学，2017，32（04）：500~502、
关键词：医院成本核算；科室成本
一、医院成本的概念
成本概念的使用不仅限于企业，其范围还可以扩大到所有可以对象化的资金耗费，成本是取得资财的代价和对象化的费用。医院成本是指医院在医疗服务过程中发生的各种耗费或支出，主要包括医疗成本和药品成本。医院成本核算就是将一定时期内医院实际发生的各项费用加以记录、汇集、计算、分析和评价，按照医疗服务的不同项目、不同阶段、不同范围计算出医疗服务总成本和单位成本，以确定一定时期内的医疗服务成本水平，考核成本计划完成情况的一种经济管理活动。
二、医院成本核算管理的目的及作用
1、医院成本核算的目的
医院强化成本核算，实现高效低耗，是对医院经济运行的客观要求。运用成本核算，并通过成本计划、控制等手段能发现医院在成本管理上的薄弱环节，以采取措施，降低成本，提高效益；能运用责任会计的方法，确定科室责任成本。在提供优质服务的同时，要以尽可能低廉的价格吸引病人，通过成本核算，确定医疗服务的真实成本。同时，医院管理层把成本核算和成本控制机制作为一种日常的管理手段，使得医院的管理水平能更上一个新台阶，为建立现代化的、充满管理理念的、新型的医院打下坚实的基础。
2、医院成本核算的作用
所谓成本核算管理，对医院而言，就是为保证高质量高标准地完成诊疗护理工作，实现经济目标预定的经济效益而确定的成本核算过程。具体地说，是根据医院总的规划和发展目标，对医院经营成本进行预测、计划、分解、控制、核算、分析和考核，以达到用最小的成本开支来获得最佳效益的一整套科学的成本管理体系和方法。
把成本核算管理运用到医院管理中，不但可有利于降低医院成本，而且对于提高医院经济效益具有重要意义，它主要反映在以下几个方面：
（1）有利于将技术经济责任制落实到各科室，因为成本核算管理过程中，从经济目标的制定、分解，到经济目标的组织实施、考核，都与落实技术经济责任制的责、权、利密切相关，从定目标、定责任、定权利这一角度来说也是相吻合的。
（2）有利于加强医院的计划管理。为了使医院面向市场、适应市场，加强计划管理是十分重要的，围绕实现医院总目标，把成本核算管理落实到科室和个人，把医院的全面计划管理落实到实处，成本目标管理是其重要内容和措施。
（3）通过成本目标管理可将过去领导要求职工“做什么”和“怎么做”的被动方式，改变为把任务、目标、权限下放到各科室，并与科室利益挂钩的方式，这种鼓励科室加强自我管理的办法可提高每位职工的工作积极性。
（4）有利于提高经济效益。医院管理以病人为中心、质量为核心、效益为根本，因此，医院管理要树立“目标―效益”统一的观念，并将此贯穿于医院管理全过程中。成本核算管理是提高医院经济效益的重要保证。
三、医院实行成本目标管理的基本原则
1、成本最低化原则
成本最低化又称成本极小化、最低成本点。所谓成本最低化，就是根据成本核算管理的任务，通过分析降低成本的各种因素，制定可能实现的最低成本目标，并以此为依据进行有效的控制和管理，使实际管理结果达到最低成本目标。对医院管理来说，追求医院成本最低化必须注意：
（1）必须保证诊疗护理质量；
（2）要以社会效益和技术效益为前提，社会效益第一，其次是经济效益；
（3）从实际出发，注意成本最低化的相对性，各科室部门之间的实际条件不一样，就不能简单要求统一，不能一味追求指标；
（4）立足于探索降低成本的途径和潜力；
（5）把握全部影响实现成本最低化的环节，研究和寻求管理方法，包括最佳的操作规程和方法，最佳的医疗协作配合，最佳诊疗护理过程安排，最佳的医用材料采用，最佳的器械设备物资的管理维修，最少的管理费用开支，最少地发生医疗差错、事故、纠纷等。
2、全面成本管理原则
要达到成本最低化的目的，必须实行全面成本管理，即全院、全员、全过程的管理，要从医院、科室、班组各个层次，诊疗、技术、经营、后勤服务等各个环节都实现成本管理，通过计划、决策、控制、核算、分析、考核等方法，计算每个环节劳动消耗，做到医院诊疗护理工作和经营活动全过程都进行成本目标管理。
3、成本核算有效化原则
成本核算核心问题是“有效化”，要以最小的投入获取最大产出，要以最少的人力、最省的财力物力来实现全面成本核算的目标任务，因此医院成本核算管理的原则不仅仅是追求形式，而应立足于取得社会效益和经济效益，使花费的成本都能转化为病人取得的对疾病诊治的成效和质量。
4、成本管理科学化原则
所谓成本核算科学化，是指要运用现代管理科学理论和方法进行成本核算管理，运用系统分析理论，针对成本管理的特点，进行目的性分析、相关性分析、整体性分析、集合性分析和环境适应性分析，进行定性-定量分析，通过成本目标管理，使医院诊疗护理工作做到技术适宜、经济合适、成本最小、效益最高。
四、医院成本核算的范畴
1、人员经费的支出：
这一部分支出占医院业务支出的比重很大，因而是构成医院成本的重要组成部分。人员经费包括：工资、奖金、国家规定的各项津贴补贴、奖金和加班费、交纳的各项社会保险费、公积金、探亲路费等，这部分支出不论其补偿来源渠道如何，都应全部列入医疗成本进行成本核算。
2、卫生材料支出：医疗服务过程中业务科室消耗的卫生材料费。
3、药品支出：销售药品的成本。
4、固定资产折旧：凡属基本建设投资、固定资产的购置费等，这些通过折旧的方式逐渐摊销列入成本。表现为补偿医疗设备、房屋及建筑物等固定资产的磨损和消耗而提取的折旧费。
5、无形资产摊销。
6、提取医疗风险基金：医疗事故支付赔偿金。
7、其他费用支出。即医疗保健服务过程中必要的行政开支，如办公费、差旅费、邮电费、职工培训费等。
按成本概念和范围的规定，医院的下列费用支出不应列入成本：
1、凡属基本建设投资、固定资产的购置费等，这些只能通过折旧的方式逐渐摊销列入成本。
2、离退休人员费用，应由上级主管部门补助。
3、医院的集体福利设施支出等不列入成本。
4、有经费来源的科研教学等项目。
5、在各类基金中列支的费用。
6、国家规定不得列入成本的支出。
五、医院财务管理全成本核算内容划分（以我院骨科专科医院）
1、将医院科室作以下科室划分：
（1）临床科室：颈椎外科、环骨盆科 综合内科、小儿骨科骨肿瘤科、脊柱外科、关节外科、创伤一科、创伤二科、综合外科 手足显微三科、微创脊柱外科 运动医学科、手足显微一科、手足显微二科、康复科、麻醉科、专家、口腔科、急诊科、120急救。
（2）医技科室：放射科、CT 核磁、药剂科、检验科、功能科、放射专家。
（3）医疗辅助科室：住院处 门诊收费、供应室、洗衣房、水电设备科、病案室、门诊部、接诊室、营养部、器械科。
（4）管理科室：党政办公室、宣传科、纪检监察审计科、工会 老干部科、团委、人事科、财务科、质控科、医务科、护理部、感染科、总务科、基建办、保卫科、交流中心、信息科、科研科、教学部。
2、将医院全成本属性作以下属性划分：
固定成本：相对不变的成本叫做固定成本。
变动成本：相对为变动的成本叫做变动成本。
直接成本：能直接归集到科室的成本叫做直接成本。
间接成本：不能直接归集到科室的成本叫做间接成本。
可控成本：具有可控性的成本。
不可控成本：相对不可控的成本。
六、医院成本核算计算方法
1、直接成本分摊
（1）成本核算首先是各科室直接成本的归集，将各科室直接发生的成本直接计入到该科室；
（2）公摊费用分摊
不能直接计入科室的成本，即公摊成本，根据项目按一定的分摊标准在医院所有科室进行分摊，分摊标准可以采用人员比例或房屋面积进行分摊。
项目内容
水、电、取暖费、污水处理费、燃气费、医疗垃圾处理费。
分摊方法
水费、污水处理费：医疗辅助及行政管理科室按职工人数分摊。临床医疗按职工数加床位数分摊到各科室。
电费：全院科室 按占用面积分摊。
取暖费：使用科室按占用面积分摊。
医疗垃圾处理费：医疗科室均摊。
分摊公式：
2、间接成本分摊
按照四种类型（临床医学，医疗技术，医疗辅助，管理费用）中的三类（医疗技术，医疗辅助，管理费用）分摊到临床医学科室的间接成本以下顺序进行三级分摊，
第一级分摊（管理成本分摊）：
将全院管理类科室成本包括直接计入管理科室成本和公摊费用分摊部分进行分摊。如院长办公室、财务科等管理类科室
分摊方法：按人员比例或收入比例分摊
例：相关科目成本=科室在职人员数量×全院管理科室相关科目成本/（全院在职人员数量-管理科室人数）
第二级分摊：（医疗辅助成本分摊）
将此类科室成本（包括直接计入医疗辅助科室成本、公摊费用分摊部分、管理成本分摊部分之和）进行分摊，分摊科室范围：挂号室、住院处、供应室等。
医辅服务职能科室、供应室、洗衣房分摊方法：
使用医院制定的内部服务价格对照参数（或内部服务量），本着谁受益谁担负的原则进行分摊（但不向管理类科室及同类别科室分摊）。
相关科目成本 =受益科室接受服务内部价总量（科室受益总量）× 相关科目成本总量/接受服务内部价总量（全院服务总量）
没有工作量的医辅科室分摊按医技科室、直接医疗科室的人数向下分摊。
第三级分摊（医技科室成本分摊）：
将医疗技术类科室成本（包括直接计入医疗技术科室成本、公摊费用分摊部分、管理成本分摊部分、医疗辅助科室成本分摊部分之和）进行分摊。
1、药剂科成本分摊方法按照使用收入支出配比平衡原则。
2、医疗技术检查科室、手术室分摊方法采用收入支出配比平衡原则。
相关科目成本=各相关科室获取医技收入总量× 相关医技科室相关科目成本总量/相关医技科室总收入。
间接费用分配率=某类（间接费用）发生部门人数/医疗、护理、药剂、制剂部门人数之和×100%。
七、应用现代成本管理理论，加强医院成本核算
1、树立新型的医院成本管理理念，营造良好的氛围
医院各级领导首先要带头更新观念，充分重视医院成本核算工作；医院内部各部门要协调配合，解决在工作中出现的问题；职能部门要大力营造氛围，正确认识医院成本核算工作重要性，明确成本核算的目的、意义、概念和内容等。
2、建立有效的内部核算组织结构
在医院成本核算工作中，需要建立统一的组织机构，应将现行的经济管理部门与计划财务部门合并成立医院财务管理部，实行院级统一领导、统一管理，实现医院经济核算与经济管理工作的规范、高效、统一。
3、划分核算单元，实行成本核算责任制
医院成本核算工作可以划分为多个单元，如院级核算、科级核算等，成本核算单元划分得越细，核算出来的成本越准确，越利于控制成本，有利于成本和利润考核。但划分得越细，付出的核算成本也越大，难以取得管理与成本的最佳效益。鉴于医院目前经济管理水平偏低，核算单元不宜在一开始划分得过细，在划分级次的过程中，制定切合实际的单元核算方法。同时实行成本核算责任制。
（1）医院财会部门是医院成本核算的实施机构，在院长或院长委托的主管领导或总会计师的直接领导下，对全院的成本核算进行统一管理，具体负责医院的成本核算工作，对各部门、各科室的成本核算工作进行业务指导，制定有关规章制度和消耗定额，健全成本核算的账簿体系，编制成本报表，确保成本数据的真实和完整。
（2）医院成本核算的相关科室（药剂科、设备科、包括总务后勤、管理科室等），要按照财会部门的统一要求，做好本部门职责范围内的成本核算基础工作，完善包括验收、计量、定额、消耗统计等各项原始记录，并具体负责本部门的成本核算工作。
4、调整核算内容，合理确定医疗服务价格
目前医疗服务是采取按项目定价和收费，每一个病人甚至一项复杂检查或治疗都可因其项目内容的构成不同而使其收费和成本构成不同。如骨科手术的 残端修整术，其收费为臂丛神经阻滞麻醉、负极板回路垫、一次性呼吸过滤器、留置针、一次性注射器、电刀柄、麻醉回路（手）、无损伤缝合线 、一次性使用引流装置等。但其成本如人力成本、固定资产折旧、药品、 管理成本和风险成本等，却不是由各项目成本之和组成，不是所有成本费用都能收费。这种医疗服务项目划分的过细和层次等级的不同，使按医疗项目的成本核算过于复杂和繁琐，收入成本不易配比，导致医疗成本在项目或病种上的不易测算和比较。因此医院应实行成本核算来降低成本，提高效益，同时也要积极为物价部门提供准确可靠的成本数据，以确定合理医疗服务价格。
5、建立成本管理制度，健全核算管理系统
低耗高效是市场经济对医院经济运行的客观要求，成本核算则是医院实行“低耗高效”目标的基础。为了实现这一目标，建立成本管理制度，健全核算管理系统必不可少。因此，首先必须要做好医院成本核算的基础工作。
应包括：
（1）清产核资，摸清家底。通过资产清查、价值确认和资金核算等工作，摸清家底，确保成本核算原始资料的真实、完整。
（2）建立健全成本核算的原始记录。各医院要建立健全实物资产的计量、计价、验收、领退、转移、报废、清查和盘点制度；水、电、气等计量设备的配备应符合成本核算的要求；要制订合理的工时定额和计价、计量标准、保证维修、洗衣、消毒供应等辅助服务费用的合理分配；有齐全的医院基本数据和工作数量统计数据。
（3）完善的成本管理制度和定额管理制度。
6、正确处理好成本核算中若干关系，确保医院成本核算的可行性
（1）医院成本核算管理与医疗服务质量的关系
医院成本核算与管理的出发点是使患者获得质优价廉的医疗服务，医院不能因开展成本核算管理减少成本而降低医疗服务质量，但也不能因提高医疗服务质量，而不讲节约成本，要正确理解和认识两者的关系。医疗质量是医院的生命线。
（2）业务科室和间接成本科室的关系
在医院实行成本核算与管理的过程中，医院科室划分为直接成本科室和间接成本科室，直接成本科室为业务科室，一般有收益，间接成本科室没有收益。在成本核算管理过程中不能只注重业务科室的成本核算与管理，而忽视间接成本科室的成本核算与管理，间接成本科室的成本费用占医院成本支出的很大部分，节约潜力很大。
（3）医疗服务业务量与成本核算管理的关系
医院的成本可分为变动成本和固定成本两部分，变动成本随业务量变动成正比例变动，因定成本随业务变动成反比例变动。因此，开展医院成本核算与管理，即要节支降耗，同时想办法增加业务量，业务量的增加，也就表示单位固定成本的降低。
（4）科室成本核算与科室经济核算的关系
科室经济核算是医院经济管理的重要环节，是以科室为核算单位，把科室开展业务活动的收入、劳动消耗及劳动成果进行记录，目的在于分析搜集各科室完成的工作量、业务收入、所耗费的成本，正确地计算科室经济效果。只有搞好科室成本核算，才能为科室经济核算提供准确的参考依据。
医院成本核算工作是一项繁杂的系统工程，与利益分配结合后，涉及医院、科室、职工三者的经济利益。实践中必须正确处理医院发展与职工福利的关系；正确处理降低成本与服务质量的关系；正确处理增加收入与减轻病人负担的关系。
参考文献：