关键词：乡村医生；职业道德；研究
一、乡村医生及乡村医生职业道德的界定
在中国历史现代卫生事业发展史上，乡村医生曾立过赫赫战功。乡村医生都是全科医生，许多人既懂中医又懂西医。医生对患者的家庭病史、经济情况等了如指掌，而且能够在第一时间掌握患者的初始病情资料。他们工作在农村第一线，除了医疗，还担负着辖区内的预防保健任务，从20世纪六七十年代的卫生防疫、除害灭病、初级合作医疗、两管五改、地方病普查、疟疾歼灭战，到20世纪八九十年代的公共卫生宣教、计划免疫、妇幼保健、计划生育宣传指导等，乡村医生几乎把初级合作医疗建成了较为规范的农村卫生网络。
乡村医生，又叫“赤脚医生”，诞生于20世纪50年代。当时农村卫生条件极其恶劣，各种疾病肆意流行，在严重缺少药品的情况下，政府部门把工作重点放到农村。“赤脚医生”半农半医，一根针、一把草治疗，曾和农村卫生网、合作医疗制度并称我国农村三大支柱。这部分人当时由三大部分成员组成：一是医学世家；二是高中毕业且略懂医术病理之人；三是一些是上山下乡的知识青年。现在的乡村医生基本还是靠体温计、听诊器和血压计等“老三件”诊治疾病。由于政府对农村医疗基本上没有投入，地方政府也不重视农村医疗，因而乡村医生收入非常微薄，这也限制了他们不可能拿出更多的钱“预存”在乡村养老，更没能力购置仪器改善就医环境。
乡村医生的职业道德，是医务人员应具备的思想品质，是医务人员与患者、社会及医务人员之间关系的总和，是社会公德在医疗行业中的特殊表现。乡村医生作为村卫生室的主体，处于农村三级卫生网的终端，他们直接承担着广大农村居民的医疗、预防及保健任务。乡村医生的医德水准及服务水平直接关系到广大百姓的身心健康，关系到和谐社会的构建和社会主义新农村的建设。所以，加强乡村医生的医德教育，引导乡村医生树立良好的医德医风，从思想上重视医德修养，将有利于全面提高乡村医生的综合素质，有利于广大农民享受到更优质的医疗卫生服务，有利于农村卫生工作目标的实现和健康发展。对推动农村卫生事业改革、新型农村合作医疗的进一步完善以及社会主义新农村建设都有着十分重要的现实意义。
二、乡村医生的职业道德现状及其成因
有关资料显示，占全国人口20%的城市人口占有我国卫生资源的80%，而占全国人口80%的农村人口却只占有20%的卫生资源。农民是弱势群体，乡村医生也是弱势群体。在今后很长一段时间内，农民还会非常依赖“乡村医生”这一群体。研究表明，目前我国贫困地区的乡村医生队伍建设存在诸多问题：数量少，无法满足农民的卫生服务需求、年龄结构偏大、分布不均、知识老化、职业素质低等，未能充分发挥农村三级医疗保健网网底的作用，乡村医生队伍急需整顿，等等。
新农村建设中乡村医生职业道德教育的形势不容乐观，存在很多问题。究其原因是国家没有把乡村医生的门槛提高，乡村医生无法和乡村教师相比较，更不用说公务员等。我国卫生主管部门对乡村医生医德教育重视不够，乡村医生培训从内容到形式都跟不上改革开放和社会主义市场经济的发展，跟不上医学科学的发展和医学模式转变的需要。在培训中只重视医学基本理论、基本知识、基本技能的传授，而轻视医德医风教育，没有将医德教育和医学专业知识教育有机结合起来。随着社会主义市场经济体制的逐步建立和完善，乡村医生的道德观和价值观也在发生着变化，市场经济所产生的负面效应不可避免地反映到乡村医生的观念中来，在拜金主义和利己主义影响下，一些医德修养淡薄的医生把从事医疗工作看作赚钱谋生的手段，以致出现乱收费、卖假药和过期变质药品、小病大治、开大处方药、拿回扣和差错事故频发等现象。乡村医生受所处环境和受教育程度的制约，很多人习惯于按照自己的思维模式来处理问题，得过且过，不懂得提高自己的业务水平，更不注重自身的医德修养，这也是医德滑坡的原因之一。
三、提升乡村医生职业道德的举措
提高乡村医生待遇并保证各项经费的落实和投入，从制度上解决乡村医生职业素质提升的问题。2004年1月1日起施行的《乡村医生从业管理条例》，就是为了提高乡村医生的职业道德和业务素质，加强乡村医生从业管理，保护乡村医生的合法权益，保障村民获得初级卫生保健服务。2011年颁布的《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》则明确指出，“随着农村经济体制改革和医改工作的深入推进，乡村医生队伍发展遇到了新的情况和问题”，并明确规定了“乡村医生的补偿和养老政策”，这充分表明了国家对乡村医生的重视。
乡村医生应加强职业道德、专业知识和职业能力的再教育和再培训，并要兼顾以能力为本的学历教育和以临床实践技能为主的非学历教育，要制定符合乡村医生的教学大纲，加大中医药知识的普及和运用。乡村医生医德教育体系的建立，要在调查研究的基础上，根据目前新农村卫生工作和乡村医生的特点出发，完善乡村医生教育的规划。要把医德教育作为乡村医生培训中的必修课，重视医学知识的培训，做到经常化、制度化、规范化。找出乡村医生医德教育的侧重点，帮助他们提高医德认识，形成医德情感，磨练医德意识，坚定医德信念，指导医德行为，养成医德习惯。使乡村医生们真正做到敬业、乐业、精业、清正廉洁、尊重和关心病人，自觉抵制各种不良诱惑，较好地完成“救死扶伤、治病救人”的职责。加强乡村医生医德教育的课程建设，全方位多层次开展医德教育。随着医学科学的不断进步，现代医学模式已由单纯的生物医学模式转为生物―心理―社会医学模式，该模式把人作为自然属性和社会属性的统一体，认为影响其健康状况的既有生物因素又有心理和社会因素，医生的服务不仅要医治患者生理上的病痛，还应承担维护和促进患者健康的心理状态及构建和谐的医患关系等，这就要求乡村医生不仅要有精湛的医疗技术，还要有广博的人文科学、社会学、心理学、法学等知识。所以，在乡村医生的培训中要加强思想政治教育，特别要学习科学发展观相关理论，树立“以人为本”的理念。增设心理学、医学伦理学、人际关系学、社会学和卫生法学等课程，还要注重人文素质和科学精神的教育，不断提升乡村医生的职业素养和综合素质，以适应社会主义新农村建设和医疗卫生体制的改革对乡村医生的要求。
构建终身教育体系下的乡村医生继续教育制度，构建和实施学习支持服务体系，向乡村医生提供全方位的学习服务平台。为增强乡村医生医德教育的实效性，对乡村医生来说，不能仅局限于课堂的空洞理论和单纯的说教，必须采取灵活多样的教育方法，有针对性地对乡村医生进行医德教育。寓医德教育于专业教学中，医学专业课中蕴涵着丰富的医德教育资源，这是其他教育方式所无法替代的。
同时，要积极建立乡村医生绩效考评制度，逐步形成良性竞争，以提高乡村医生整体队伍的素质。重视发挥榜样的示范教育，选择典型的医德标兵介绍个人的先进事迹或用报告的形式介绍我国历代涌现出的医术精湛、医德高尚的专家，使其不知不觉受到感染、启迪、教育，引导他们弘扬民族精神，增强责任感，恪守医德，牢记救死扶伤的天职。发挥培训教师主渠道的作用，培训教师是进行道德教育的主体，不仅要有广博的知识，更重要的是要有高尚的人格。在关注学历教育和非学历教育并重前提下，积极拓宽专业口径，增设符合乡村医生的特殊专业，加大相关职能部门的沟通、协作，有针对性地进行职后培训。
建立一套科学有效的适应新形势的乡村医生管理规章制度和监督机制，以有效地约束和规范医务人员的医疗行为，这也是加强医德教育的重要手段。通过设立监督投诉电话、意见箱、聘请社会监督员、召开患者及其家属座谈会等形式，构建群众、患者、社会监督制约体系。
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〔关键词〕乡村医生;医师职业精神;医学人文;医学教育
乡村医生是农村居民健康的守护人。近年来，国家高度重视乡村医生队伍建设，加大了教育培训的力度，乡村医生的技术水平有了明显提高。但是随着我国卫生事业的发展和农村生活水平的不断提高，农村居民对乡村医生的服务有了更多人文性的要求。而目前绝大多数培训机构并未意识到这一点，仍然偏重于基础理论的学习、基本技能的传授、学历的提高以及(助理)执业医师考试通过率的提升。人文教育的缺位加之经济等因素的冲击，导致部分乡村医生社会责任缺乏、诚信意识淡薄和价值取向扭曲、沟通能力欠缺及服务意识缺位等，这些都不利于我国农村卫生保健工作的良性发展。因此，本文认为在健康中国2030;保障全民全生命周期健康利益的战略目标下，乡村医生队伍建设除继续提高专业水平之外，也需要加强对乡村医生职业精神的教育与培训。
1医师职业精神的内涵
医师职业精神是指医者表现在医学行为中的主导思想，是在医学实践中建立和凝练的，为整个医学界乃至全社会所肯定并倡导的基本从业理念、价值取向、职业人格及其职业准则、职业风尚的总和［1］。医师职业精神是医学科学精神与医学人文精神的统一，是医师临床能力中最重要的要素，其既包括对自身技术水平的提升，也包括对该职业的认可与以身作则，其核心是谦逊、正直、责任心和诚实等品质。
2乡村医生职业精神教育培训现状
2、1乡村医生职业精神的先天优势
首先，我国乡村医生长期生活、工作并扎根在农村艰苦的环境中，既为医又为农，他们勇于奉献、甘于吃苦、不计名利，用最简单的医疗设备和自己的责任心，为农村居民提供预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育指导等基础性卫生工作，发挥了农民健康卫士的重要作用。其次，乡村医生立足于乡土气息浓厚的熟人社会环境中开展服务行为，他们与患者颇为熟悉，因此，乡村医生与患者之间有着天然的亲人;关系。第三，乡村医生的服务对象都是生活在基层的农民，工作中必须要处处为农民考虑，既要治好病，又要少花钱。他们对患者的家庭病史、经济情况等比较了解，更能理解患者的就医心态与健康利益诉求，也更容易成为患者的精神支柱。
2、2乡村医生职业精神教育培训存在的问题
《全球医学教育最基本要求》提出，各国医生都需要在医学知识、技能、职业态度、行为和价值观交流与沟通技能、临床技能、信息管理、批判性思维等方面达到最基本要求。乡村医生作为我国卫生队伍的重要一员，理应具备并达到该基本要求中的标准。然而纵观当前我国乡村医生队伍的实际情况，不难发现乡村医生在职业精神建设方面还有待提升。2、2、1乡村医生对医师职业精神缺乏了解。多数乡村医生未受过系统医学教育，除自身知识与技术水平有限，误诊、漏诊、延误诊断治疗、操作不规范导致医疗差错时有发生外，其人文知识匮乏，对医师职业精神;的概念、内涵、作用等知之甚少，也缺乏对具体医德规范和标准的深入理解，以及与患者有效沟通的技巧，他们多数只是凭借道德直觉工作，也习惯于按照自己的思维模式来处理问题，较少注重提高自身医德修养，也不重视医患沟通的艺术。乡村医生处在医疗服务体系的最底层，待遇水平偏低，部分乡村医生仅把这份工作看作是贴补家用、维持生计的一种手段，对提高自己的业务水平和服务水平没有太大兴趣，也不愿去操心医师职业精神;的具体要求，得过且过。这直接导致医患之间出现信任危机;，容易引发医疗事故和纠纷，还迫使部分患者小病大治;舍近求远;地去大医院诊治。2、2、2市场经济严重冲击了乡村医生的职业精神。改革开放以后，乡村医生失去了政府保障，游离在医疗市场的边缘，半医半农艰难地维持生计。受不良社会风气和价值观念的影响，乡村医生也逐渐将市场交换原则运用到医疗工作中，开始追求经济效益，乱收费、卖假药和过期变质药品、过度治疗［2］，引起农民不满，进一步削弱了农民对乡村医生的认可与信赖。
2、3现有乡村医生教育培训计划忽视医师职业精神培训
乡村医生长期工作在农村第一线，他们的职业素质关系到广大农民的身心健康。加强乡村医生职业精神教育，引导乡村医生树立正确的职业理念、良好的医德医风，不但有助于提高乡村医生的综合素质，也可以让广大农民享受到更优质的医疗卫生服务，有利于农村卫生工作目标的实现和健康发展［3］。
3乡村医生职业精神教育培训的对策
3、1提高乡村医生的社会地位及待遇
新医改后，乡村医生作为卫生院的下属，成为整个医疗体系的最底层组织。但我国卫生系统人事编制及相关福利政策仅下沉到乡镇卫生院，乡村医生不享受国家正式编制的各项待遇，还要受卫生院管理，缺乏归属感。作为农村具有较高知识水平的人员，他们会在不经意间去和与自己差不多;的教师、村干部等对比，相比较低的收入难以激发其职业自豪感以及献身于职业的热情。而且，现有乡村医生分配制度也加剧了他们的不公平感，如药品零差率政策取消了乡村医生药品加成收入，虽然政府给予补贴，但总体收入仍大大降低;另外，实施基本公共卫生服务均等化，85、9%的乡村医生认为公共卫生服务工作增加了其工作量，甚至一些乡村医生需要利用业余时间提供公共卫生服务，但薪酬增加较少，导致乡村医生工作积极性不高，得过且过，而且药品质量也难以保证［4］。因此，首先要从法律法规层面明确乡村医生的身份，使其有职业荣誉感，才能坚定其扎根基层的信念。其次，在一体化管理的大背景下，可以将乡村医生的行政隶属关系划归到乡镇卫生院，无论是从人事管理、财务管理、收入分配管理上都和乡镇卫生院采取一致性，实现乡(镇)村医收入的均等化［5］。第三，允许乡村医生参加基层卫生专业技术人员职务评定。第四，应健全并完善乡村医生社会保障制度。只有当乡村医生实实在在地感受到自己的社会地位与同行基本一致，而且生活无后顾之忧，工作被需要与认可时，他们才会安心地扎根基层服务病患。
3、2加强乡村医生职业精神相关科目教育培训
3、2、1增设医学人文相关课程。可以根据社会和医学科技发展的变化及乡村医生实际增设一些新的课程，如医学心理学、医学伦理学、卫生法学、医患沟通技巧以及党和国家有关医药卫生体制改革与发展的方针政策等课程。特别是要把医德教育作为乡村医生培训中的必修课，帮助他们正确认识乡村医生工作的价值和职责，自觉抵制各种不良诱惑，尊重和关心病人，较好地实践守护农民健康;的职责。只有让乡村医生具备了良好的道德品质和爱岗敬业的精神，才能下得去、留得住，也才能将所学的医学理论和实践技能更好地运用于乡村的医学实践［6］。课程形式可以是一定学时的必修课，也可以是针对乡村医生实际需求开设的医学人文专题讲座或大家讲坛，特别是邀请相关专家来到乡村医生身边现身说法，既可以加强人文课程教学的实际效果，也可以帮助乡村医生从专家身上受到启发、得到鼓舞，并自觉树立起服务乡村卫生事业的崇高理想。3、2、2在医学专业知识的培训中渗透医师职业精神。医乃仁术，医学的人文性渗透在医学的每一个角落，专业课程的教学不能只是简单的传授知识，还要将蕴涵其中的丰富人文资源传授给学生。在乡村医生专业知识培训时，专业课教师要适时渗透人文知识，让医学人文与医学临床实践紧密结合在一起，也可以通过床旁见习、实习帮助乡村医生在增长临床经验的同时，认识医师职业精神的思想内涵。3、2、3通过榜样的力量激发乡村医生的职业精神。近年来的最美乡村医师评选;等活动，宣传、弘扬乡村医生重要作用与先进事迹，极大地增强了乡村医师的职业荣誉感，坚定了他们扎根农村的信念，同时也带动了更多人去关注、支持农村卫生事业，为农村医生队伍建设以及乡村医生职业精神建设打了一支强心剂。今后，有必要进一步加大对乡村医生先进、感人事迹的报道，鼓舞更多的乡村医生在自己平凡的岗位上做得更好，也可以引导受过良好医学教育的年轻医学生回到农村、扎根农村、服务农村。二是加强对乡村医生职业精神的考量，对道德典范予以表彰，而对医德人格存在瑕疵的乡村医生要批评教育，小惩大诫，严重者可取消执业资格。
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关键词：乡村医生；学历教育；现状分析；教学改革
中图分类号：G725
文献标志码：A
文章编号：1009-4156（2012）11-029-04
湖南省2009年启动了乡村医生学历教育项目，湘南学院（以下简称我校）承担了郴州地区乡村医生学历教育工作，按照湖南省乡村医生学历教育项目的教学计划和教学大纲进行教学，采用脱产集中学习与医院实习各一年的教学形式。本文对我校承办的乡村医生中专班的教育、教学与管理现状进行调查与分析，旨在探讨出适合于中专层次的乡村医生学历教育的培养方案，对乡村医生中专学历教育的教学与管理提出有创造性、可行性的建议与方法，为全面提高教育与教学质量奠定坚实的基础。
一、基本情况
（一）学员基本情况
根据卫生部的文件精神，经过市卫生部门的筛选与资格认定，郴州地区目前仍有1512名乡村医务人员需要进行学历教育，才能达到国家规定的学历要求。他们中男女性别比为1、634：1（男性938人，女性574人），平均年龄42、38岁，男性学员平均年龄为43、40岁，女性学员平均年龄为40、71岁。学员入学前的学历绝大多数是中专、高中或初中，也有少数的本科生、专科生（大学的专业为非医卫类专业），还有一部分的学徒或初中以下文化程度的学员。学历层次构成分类统计见表1。
（二）师资基本情况
乡村医生中专学历教育由我校继续教育学院负责组织实施，所有的教学设施、教学资源都由学院提供，与全日制本科生共享，任课教师均为硕士或副高以上职称人员，配备有班主任，教学师资与全日制本科在校生无差异。
（三）教学基本情况
按照湖南省乡村医生学历教育项目的教学计划和教学大纲进行教学，学习形式采取全日制脱产学习一年和医院实习一年的形式，开设的课程有19门必修课程、2门选修课。学员课程成绩采用考勤：平时成绩：期末考试成绩按1：2：7的比例核定，每学期选择1—2门考试课由全省组织统考，统一组织命题、考务和阅卷。其他教学课程由各教学培养单位负责组织考试考核。
二、我校乡村医生学历教育中目前存在的主要问题
（一）学风问题
乡村医生学历教育学员的总体入学水准和综合素质参差不齐，差距较大，学风和纪律与普通中专生有一定的差异。具体表现为：一是个体身份的特殊性。所有的学员均有两年以上的工作经历，农村居民占多数，相当一部分学员认为进行中专学历教育是一种无奈之举，自认为有从业经验，能对付得了农村中的一些常见疾病的防与治，是迫于社会压力和医疗、经济形势，并非自己的愿望，但又时刻保持着一种有一技之长的优越感。二是群体身份的悬殊性。学员之间的年龄差距明显，学历层次差异大，有本科毕业生，也有相当一部分学员是初中以下文化程度；学员彼此间的交流与沟通也存在明显的代沟，“文人相轻”的现象普遍存在。三是工学矛盾相当突出。所有学员都可以算得上是在医技岗位工作的，且大多数是农村诊所的医务工作者。在远离父母、妻儿的学校生活中，往往不适应，经常不按时到校、到课，缺课现象比较普遍。四是自律能力较低。除了不能适应学校生活环境，由于年龄、身体等因素的影响，学员的自我控制能力不强，纪律性较差，上网玩游戏到深夜的现象比较普遍，喝酒抽烟时间和地点比较随意，上酒吧进歌舞厅消磨时光者也不在少数。学习始终没有积极性，处于一种被动状态。
（二）师资队伍建设问题
我校是一所全日制公办本科院校，教师完全胜任自己本专业的日常教学与科研，但对于一个班级具有本科、专科、高中、初中及初中文化程度以下的学员杂合体，在教学上一时难以找到适合点：与全日制本科生相比较，教学课时少，难度要求低，学生受思维定式影响较深，新技术与新观点难以接受等。因为学历层次、班级学风等原因，教师在教学内容的取舍、教学方法的选择、课堂纪律的要求、作业布置与批改等方面，多数情况下照搬对本科层次学生的教学方法，而对乡村医生这样的一个杂合体没有探讨出适合于该群体的教学手段与方法。
（三）课程设置实用性问题
按照湖南省教育厅下发的教学计划，乡村医生班只开设必修课1080学时、限选课72学时，其中：理论课922学时，实验课230学时。对比普通中等卫校的教学计划，乡村医生中专层次的教学计划无论是理论课还是实验课，其教学课时都相对不足。一方面是学制较短，在校集中学习时间严重不足，直接导致见习课和病案讨论课的大幅削减，教学内容的取舍也难以达到良好的针对性与时效性，学生很难全面了解与掌握医学知识这门学科的结构体系，使学生的学习难度陡然增加，教与学的双重效果都不能达到相关的要求。
（四）教学与考核的改革问题
对乡村医生中专班的教学方法与考试考核方法，应当采用与普通全日制的大中专学生不同的方式与方法。教学方法应当灵活多样，通常的讲授法激发不了此类学员的学习欲望，考试考核方式也不能局限于只用答卷纸进行闭卷、开卷考试。近几年来，我们组织了相关任课教师进行了积极、有效的教学探索和实践，开展了讨论式、研究式与启发式等教学方法的尝试，对考试考核的内容、形式等进行改革，增加技能考试内容，加大操作考试比重，分析讨论式试题增多，死记硬背的概念题缩水。然而多数情况下，教与考的改革仍只停留在宣传与发动层面，未能深入到全局，改革的内容与方法、手段也没有取得突破性进展。对学生的创新意识、分析问题和解决问题的能力培养，结合学员自身的工作经验与工作经历、因材施教等教改方案与教改手段的实施也还未落到实处。
（五）够用为度的人才培养问题
基于乡村医生班生源的特殊性，其教学内容、学员的医学基础知识与工作中使用医学知识的要求矛盾比较突出，学员的医学基础知识参差不齐。在教学过程中，教学的内容和考试难易程度如果过多地顾及基础较差、工作经验不足的学生，则对那些基础扎实的学生来说，过于简单，不利于提高，难以达到再提高的效果。而教与考的要求与内容过多地侧重于那些医学基础扎实、学历与知识结构相对较好的学生，则对于其他的学员来说，课程教授的要求与内容过高，难以理解与接受，也没有起到广泛适应与提高的作用。如果教学的要求无法在这些学生身上完成与达到，则考试的结果也必将影响学员的学习积极性。这就给教育主管部门明确提出了乡村医生中专学历教育的人才培养目标不能套用普通大中专学生的标准，只能单独为其定位教学与考核要求、人才标准，要立足实际，确保所有的学生都达到教学基本要求，以够用为度作为培养目标，使其“学能则用”，培养效果将会更好。
三、提高乡医学历教育教学质量的对策
（一）提高学习兴趣，消除非智力因素影响
非智力因素是一切不参与认知过程的心理因素，包括动机、兴趣、情感、意志和性格等，它对人的认知过程起着直接制约的作用。教育学的研究表明，在教学过程中，充分调动学生有利于学习的非智力因素，消除非智力因素对学习的负面影响，对提高教学质量也起着相当重要的作用。其实，学员智商的高低并不能完全决定其学习成效或质量，在相当程度上，非智力因素的影响可能更大，对有特殊年龄、学历、知识结构的乡村医生中专班学员来说，非智力因素影响尤其突出。一方面，学习兴趣缺乏：学员基本上迫于政策的压力，不得不放弃一年的挣钱机会，进行名义上的脱产学习，多数学员有“身在曹营心在汉”的感觉，时常挂念自己的小诊所或兼职。对此，教学内容必须予以取舍，增加实用性教学，同时注重积极引导，使其能主动地接受教育，积极地参与学习。大力激发学员的学习兴趣。另一方面，学习情绪低迷困惑，学习积极性不高而焦虑感却较强，同时受情绪影响较大。对此，教师要树立一个明确的态度，从学员的角度着想，多与学员沟通交流，帮助其提高认识，端正学习态度与动机，消除情绪困惑。充分利用期望效应培养学生的成就动机。在教学过程中，教师不能忽视那些最需要提升受教育的期望值，而自身医学基础又较薄弱的一部分学生，要有意识地改善学员的心理影响因素与不利于学习的行为方式，培养学习兴趣，调动学习积极性，提高他们的成就动机水平，适当地降低学员们的学习成就期望值与教学、考试难度，增强学生的自信心，达到提高教学质量的目的。
（二）适当调整标准，把好人才和质量的标尺
卫生部早在2000年时就对乡村医生设立了“准入门槛”，规定了乡医从业人员的基本要求。为了全面提升乡村医生的整体素质，卫生部制定了明确的时间表，规定“到2005年，全国乡（镇）卫生院临床医疗服务人员要具备执业助理医师及以上执业资格，其他卫生技术人员要具备初级及以上专业职业资格；到2010年，全国大多数乡村医生要具备执业助理医师及以上执业资格”。同时还提出，“对卫生技术岗位上的非卫生技术人员要有计划清退，对达不到执业标准的人员要逐步分流”。文件要求从业的乡医既要有专长与技能，又要有国家认可的中专以上的医学教育学历文凭。事实上，乡医们经过短期的教学与培训。不可能成为专业意义上的全科医生，而其从事的工作却与全科医生的工作性质、内容基本等同，是内、外、妇、儿各科整合的综合体系，服务对象广泛，而专业知识要求相对较低，因此，乡医需要具备的基本素质和技能应该是“能医能药、能防能护、能中能西”等方面内容的有机结合。
1 能医能药：一名合格的乡村医生，应该既能看病诊疗、肌注与静脉滴注，又懂中西医常用药的适应症和配伍禁忌，并合理使用，对当地农村中的常见病、多发病、地方病有一定的了解并能正确诊断和对症下药，对触电、溺水等危急病人能正确进行心肺复苏急救，对农药中毒、甚至蛇伤等症状也能采取有效的应急措施进行正确处理。有药理学、病理学和中药学等药物理论与基础知识，对当地的常见中草药有一定的了解，而其他要求有相当医疗水平的工作与任务则不作为其工作内容，只能要求其医疗水平的起点和高度与当地的发展相适应。
2 能防能护：由于地理位置与区域经济等因素，本地区目前仍有上万的乡村医生服务于农村基层，而乡村诊所的功能较多、任务较重，在提供基本医疗服务的同时，还负责政府在本村行政区域内的卫生防疫和医疗保健任务。诊所往往是一人全包，乡医们既当医生又当护士，打针、给药、伤口消毒清创、常规检查等工作全部承担。虽然乡医还没能达到全科医生所要求的医疗水平，但他们在卫生防疫、疾病传播、医疗保健工作上的任务不轻、责任重大，因此教学上对于知识内容的选取与考试方式、人才观念的理解、教学质量的把握尺度等，均应以“能防能护”作为基本的方向，以适用于农村居民为基本出发点。
3 能中能西：乡村医生的医学知识结构应当是中西医基本知识的一个有机结合体，以西医知识为主体，以传统的中医为辅，构建适合于农村经济条件的医技水平与知识结构。目前，在我校招收的乡村医生中，学历为初中或以下者高达31、49%，他们既没正规地学过西医，也没系统地学过中医，其所有的工作能力与工作经验只是师傅的“传帮带”。而在经济相对欠发达的广大农村，患者乐于接受能走“中西医结合”道路的乡医，希望乡村医生既能开西医处方治疗常见病，又能用中医方剂治疗一些顽疾和慢性病，在降低医疗成本的同时，得到良好的医疗效果。这就要求乡村医生在具备“良好”西医知识与技能的同时，也懂得中医学中的辨证施治、中药配伍等基本知识。因此教学上应该要求内容更广泛、知识更实用，做到中西医相关知识全部讲授，而医学知识的深度则量体裁衣、适可而止，不求博大精深，但求够用为度。
（三）推进教学改革，优化课程设置
在明确乡村医生培养目标和乡村医生的实际需求的基础上，有针对性地设置课程，构建科学的课程体系，采取灵活多样的教学方法，结合实际，因人施教。同时大力推进教学改革，努力提高教学质量，使学员能够收到“学了就能用”的效果，直接提高学员的业务水平和工作能力。
1 合理编班，优化教学组织形式。教育心理学研究发现，根据学习者的个体差异进行教学是提高学习效率、高质量完成教学任务的一条有效途径。根据个体特征进行分班，在中小学教育阶段早已普遍存在，这在乡医学历教育中也是可行的。合理编班的基本原则与具体做法可以是：在学员入校前，先按其年龄、学历、学医途径等进行分类排序，然后根据相关信息合理编班，如具有专科以上学历的编在一个班、高中与中专学历的再按年龄又细分成几个班级、初中及初中学历以下者编在一个班，如果年龄偏大、从业时间较长、学历较低而人数又达到编班的最低要求，这样的群体最好编在一个班。这样既可避免出现个体差异性很大、业务水平参差不齐的学员处于同一个教学班的尴尬局面，也有利于教师采取因材施教的教学手段，使所教班组的每个人都得到提高，促进业务能力、知识水平处于不同层次上的乡医共同进步，同时还对教师教学水平的发挥和教学积极性的提高有良好的推动与促进作用。
2 改革课程设置，构建科学的课程体系。课程设置是课程的总体规划，就是教学计划的确定。乡村医生中专层次的课程必须依据其自身的培养目标选择课程内容，确定学科门类及教学时数，形成适合于乡村医生这个特殊群体的教学课程体系。湖南省目前虽有完整的课程体系，但也有值得商榷的地方：学制较短、教学时数偏少、实验课与理论课教学课时比例失衡、科目设置有局限性等。从乡村医生自身的需求来看，因为他们的特点不同于接受普通学历教育者，他们必备的、也是其迫切需要掌握的知识是常见病的防治与急救、妇幼保健与计划生育、计划免疫和传染病预防、合理用药、卫生法律与农村卫生管理知识等内容。根据培养目标和乡村医生的需求，在现有课程体系基础上，考虑增加实验教学课时数，增加开设中药学、计算机操作基础等实践教学课程。这样，一方面在促使乡村医生学历教育在拓宽专业知识领域、加强专业技能学习的同时。进一步加强医德、法规的学习和人文素质、交流沟通能力的培养；另一方面也为将来参加乡村医生执业（助理）考试提供最基本的服务，为全面推行使用计算机进行沟通与交流“扫盲”。
3 因材施教，灵活选择教学方法。教学方法的选取直接关系到教学效果的优劣，教学手段的变化又直接作用于教学方法。传统的“黑板+粉笔”式讲授法已经不适用于现阶段的教学要求，教师讲得多、板书得也累，学生得到的信息量却不够大。因此，教学方法与教学手段必须灵活多样，音频、视频等媒体资料应该进入课堂教学，教师精选讲授内容，简介一般内容、讲清重点难点、阐明知识点间的相互联系与规律，加大课堂教学信息量，指导学员结合问题、联系实际。教学效果将会大为改观。另外，对于乡村医生这个群体进行教学，根据我校多年的教学与培训经验，认为采取问题解决教学法和比较教学法进行教学与培训，教与学的效果也都非常明显。笔者曾撰文充分论述了应用问题解决教学法与比较教学法提高乡镇医士培训质量的可行性与必然性，强调了“能进一步深化课程体系改革和教学内容改革，能避免低水平理论课重复，又能强化学员的能力培养”。问题解决教学法与比较教学法既能做到理论与实际相结合，又能刺激学员不断发现新问题，继而解决问题，把最新的发现与新的知识落实到工作中去，达到坚持学习与终身学习的目的。
（四）有的放矢，强化专项师资建设
我校承担乡村医生教学任务的教师基本是担任全日制本科教学的高职称人员，其中还以教授、主任医师或硕士生以上者居多，教学经验与临床经验均较丰富，对基础知识的讲授常常有自己独到的见解，但对乡村医生来说却不一定是件好事，因为乡医们本来基础就较薄弱，对书本上的内容一时半会都难以理解，更不用说是教授、主任医师的自家学说成果了。因此，针对乡村医生这样的一个复杂群体，要提高教学质量，首先必须得有的放矢，优选出适合于这个特殊群体的教学手段与方法，最好选派有乡村医生工作、指导或培养经历的教师担纲专业课的教学。同时，教学单位也要组织有关教师下基层，深入乡村与诊所调查研究，让教师放低身份，把握工作现状，掌握第一手资料：乡医们的工作特点、患者特点、诊治环境与条件等，强化乡村医生师资的专项工作，做到有目标培养、有专人管理、有长远规划、有专项研究，提高高职称教师在乡村医生班教学的适应度，做到使学员学得轻松有收益、教师教得顺畅且快乐，为教学改革中进一步实施“教师为主导、学员为主体”打下良好的基础。
文章编号：1009-5519（2007）12-1891-02 中图分类号：R19 文献标识码：B
1 乡村医生学历教育中预防医学教学要解决的主要问题
1、1 乡村医生学历教育是我国国情的需要：近年来，医疗费用不断增长，已成为世界各国政府面临的一个重要挑战，为建立适应市场经济及农村经济社会的农村三级医疗卫生保健网，解决农民基本医疗和卫生保健问题，解决农民“看病难，看病贵”的问题，使农民享受到与经济发展相适应的基本卫生保健服务，保障农民健康水平及生活质量，卫生部一再要求加强乡村医生在岗培训及学历教育。
1、2 乡村医生的特点：（1）作为直接担负广大农民医疗、预防及保健任务，是农村三级卫生保健网的基础。（2）基础知识较差，业务水平偏低。据资料显示，我国现有乡村医生中，具有正规中专以上学历的仅占22、7%，相当一部分是农村土生土长的赤脚医生，他们对一些传染病和流行病的诊疗技术知之较少，看病开错药、打错针、延误病情的事时有发生。（3）大多数没有固定工资，来学校上课不但没有收入，还要花去一笔不小的费用，所以，他们参加的积极性不高，理论知识及临床实践经验提高不快，看病多凭经验。
1、3 乡村医生学历教育中预防医学教学要解决的主要问题：（1）应注重不良环境（包括自然环境和社会环境）因素的健康教育、健康促进和健康保护作用的教育。（2）面对乡村医生的预防医学教学中应注重社区卫生服务资料收集、整理与分析的教育。（3）应加强常见传染病和可能新发传染病的有关知识教育。（4）应注重常见的慢性非传染性疾病的三级预防的教育。
2 乡村医生学历教育中预防医学课程设置
为适合乡村医生的需要，我们使用卫生部规划教材《预防医学》（第一版，全国成人高等医学学历教育教材）为授课的主要参考书，总授课为40学时。面向乡村医生的教学目的是学以致用，重点讲授实用性内容，并加强与社区卫生服务管理及全科医学的学科联系，适当增加或删除部分内容。
3 教学改革措施
3、1 多采用社区典型案例分析形式，发挥学生的主体作用，培养学生独立解决问题和终生学习的能力。预防医学是一门应用学科，要实现其教学任务，必须改变传统的单一的课堂讲授方法，鼓励学生主动学习，发挥学生的主体作用，同时，为了提高乡村医生对预防医学的学习兴趣和培养他们解决预防医学实际问题的能力，在课堂教学方法上，采用案例教学方法，引用与社区相关的典型案例进行分析。这样不仅增加了学生的学习兴趣，同时也调动了他们学习的主动性，收到了良好的效果。
3、2 应用先进的多媒体电化教学手段，提高预防医学教学的效率：应用电视录像、幻灯、投影、Powerpoint及CAI课件等直观教学及计算机的辅助教学。如在讲解大气污染、室内污染和水体污染的来源、对健康的危害及预防措施时，通过观看录像，将现场搬到课堂，形象生动直观，学生观看后印象深刻；又如在讲解均数的计算时，略去均数公式的推导过程及计算过程，重点讲解资料类型的判断及如何选择合适的统计指标，直接使用计算机计算统计指标，避免人工计算的繁琐，使学生在最短的时间内学到最实用的知识，提高学生计算机综合运用能力和资料分析的实际操作能力。同时逐渐开展网络教育，对农村社区常见病的三级预防，书本只简单介绍恶性肿瘤和心血管疾病的预防，实际上在农村社区还存在如糖尿病、高血压、慢性胃炎等慢性非传染性疾病以及常见的呼吸道传染病、消化道传染病等，利用网络的优势，参阅大量资料，把农村常见病的三级预防措施通过网络向同学展示，并定期作案例讨论，务求学生学到实用的知识。
3、3 定期开展知识讲座，提高学生应付公共卫生事件的能力
3、3、1 新生入学时进行社区卫生服务观思想教育，贯彻全科医学理念，认识社区初级卫生保健及预防医学在医学教育中的地位，使学生认识到乡村医生不仅仅是治疗疾病，而是融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效的、经济的、方便的、综合的、连续的基层卫生服务[1]，明确学习目的和未来肩负的使命，以饱满的学习热情和兴趣投入到今后的学习中去。
3、3、2 在学习过程中，每学期开展1~2次知识讲座，提高乡村医生处理社区常见疾病及应付公共卫生事件的能力。
关键词：基层医生；在岗培训；继续教育
中图分类号：G726 文献标识码：A
一、调查基本情况
本研究以北京协和医学院“基层全科医生培训班”结业的7次共341名乡村基层全科医生作为调查对象，调查对象分别来自内蒙、江西、河北、四川、贵州、浙江、福建、山东等9个省区。自行设计调查表，进行问卷调查，收回有效问卷319份。
（一）乡村基层医生的性别和年龄构成
此次所调查的基层全科医生中，女性有101人，占31、6%；男性218人，占68、4%，男女比差较大。小于26岁的医生所占比例为6、1%；51岁以上的占8、8%；处于41-50岁的年龄组人数较多，共占41、7%。
（二）乡村基层医生的从医时间
基层医生中从事医生工作10年的占大部分，达到211人，占66、1%；其次是6～10年的，有50人，占15、9%。
（三）乡村基层医生的执业资格构成
本次参加调查的319名医生中，共有197名选择了取得执业（助理）医师资格的选项，占61、8%；其余的122名医生没有取得执业（助理）医师资格，已达到38、2%。
（四）乡村基层医生的学历构成
在初中、高中、中专、大专、本科、硕士研究生及以上的分组中，拥有中专学历的人数较多，达到127人，占39、8%；其次是大专，也有94人，占29、5%。
二、培训需求情况
（一）以往培训基本状况
1、以往培训情况
在参与调查的319名乡村基层医生中，共有287名医生以前接受过相关培训而且是每年都有参加，所占为 90、0%，其余的32名医生以前没有接受过相关培训。
2、以往培训存在的主要问题
总结问卷发现大多数医生认为以往培训存在的主要问题首先是培训内容不适宜运用，其培训内容多是一些理论基础知识，虽然很重要，但却被反映在实际工作中实用性不强。其次是培训时间仓促，培训内容广泛，医学知识都会涉及到一些，但却都没有讲到实质，培训内容不容易消化。最后是培训重点不突出，没有针对特定的人群制定特定的目标，使得培训效果不大。还有其他如培训时间不合适，课程设置不合理，ε嘌蛋才挪宦意等问题。
（二）培训需求状况
1、培训课程内容知识的需求
本问题设置了4大类16种，希望从这些问题的答案中能够更加科学合理地设置往后的培训内容。分别是A类：常见内科病、多发病的诊断和治疗（包括呼吸系统、消化系统、内分泌系统常见疾病、心脑血管、耳鼻喉、皮肤/性病常见病等）；B类：妇幼保健服务（儿科及免疫接种、妇产科及计划生育指导等）；C类：外科与急症类（包括急危重症的处理、常见外科急腹症的处理、红十字急救培训等）；D类：健康教育与管理类（包括健康管理与健康促进、医患沟通技术、医疗行为中常见的法律问题等内容），在上述这四项中，选择常见病、多发病的诊断和治疗的有175人，占到了54、9%；选择妇幼保健服务的有66人，占到了20、7%；选择外科与急症类的有57人，占17、8%；选择健康教育与管理类的有21人，占到了6、6%。在调查中了解到，基层医生们选择最多的是常见病、多发病的诊断和治疗。
2、培训授课场地的需求
本次问卷中可供的选项有医学院校及其临床医院、三级医院、县级医院与其他。其中，大部分人选择了医学院校及其临床医院，达到223人，占总人数的近7成。
3、培训授课教师的需求
在参与调查的乡村基层医生中，对培训教师的选择，其中有182人选择了医学院校副教授以上相关专家，占57、1%，可见在师资力量相对比较雄厚的医学院校培训是比较有吸引力的，所以有超过一半的医生选择医学院校相关专家作为培训教师。这些老师理论知识比较扎实，具有丰富的教书育人经验，也都在医院里有相应的临床任务；其余剩下的人则选择了医院专科医生、社区全科医生等。
4、培训授课方式的需求
在培训方式中，共有理论讲授、理论加临床案例讨论、床边带教实践等三个选项。有176人选择了理论加临床案例讨论的方式，占55、2%；114人选择了床边带教实践的方式，占35、7%；选择理论讲授的有29人，占9、1%。可见绝大多数医生都希望在培训中直接加入实践学习。
5、乡村基层医生对培训内容的建议
问卷中该项设置的问题是“为了更好地提高培训效果，在乡村基层医生培训过程中，您认为还需讲授哪种内容，以及对授课还有什么好的意见或建议？”最后搜集到了各类有参考意义及借鉴价值的建议共220条。经过归纳整理以及分类后将这些建议主要分成2个大类8小类，主要包括：
第一大类：培训内容方面
（1）培训内容应符合农村实际情况
乡村基层医生培训的内容应该切合乡村的实际情况，应多介绍一些农村常见病、多发病的诊断及治疗方案。在建议中，该条关于常见病、多发病的诊断和治疗的建议依然被不少基层医生提起，可见乡村基层医生虽然已经进行了多次培训，但这些基础性的问题仍然是他们最想要继续学习与提高进步的。所以将这些基础性普遍性医学知识进行更清楚透彻地讲解与授教是培训课程设置所需重视的。
（2）医疗新技术，新形势的介绍与讲解
除需要上述基本的常见医学内容外，乡村基层医生还建议想多了解一些医学的新进展或者是最新的医疗技术动态等问题，也有提到了讲一些与病人沟通、交流的方法以及开展健康教育等问题，这在“培训课程内容知识的需求”里也提及。可见基层医生同样关注一些医改政策、医学前沿等问题，在以后的培训中不可忽视对这些有关知识的讲解。
（3）中医药实用技术
虽然西医的自身特点及快速发展，使得其在基层医疗中越来越得到普遍运用，而快节奏的生活需求也导致中医在基层的比例减少。但中医的“简、便、廉、验”的特点也使得其在农村依然有比较良好的生存环境，并且相当一部分农民群众对中医的有很高的认同度，所以乡村基层医生会提出要了解并掌握一些基本的中医知识，以便更好地为农民群众服务。
（4）疾病预防保健的相关知识
乡村基层医生作为基层的医疗卫生工作者，除了提供最基本的提供医疗卫生服务外，还应该向农村居民提供预防、保健等其他的基层医疗保健服务。这才是真正意义上全科的涵义。所以乡村基层医生同样需要接受包括预防、保健在内的系统的全科医学教育的培训，为居民提供安全、有效、便捷、经济的基本医疗服务。
（5）药物的适宜应用
现有的培训内容多数为疾病的诊断，而疾病的治疗则因为涉及药物随主治医生的不同和治疗药物种类繁多没有统一的用药标准所以甚少会详细讲解。但合理用药是治疗疾病的关键，且《国家基本药物临床应用指南》及《国家基本药物处方集》（基层部分）也陆续公布。《应用指南（基层部分）》是采用“以病带药”的方式，针对基层常见病、多发病提出具体的用药方案。对指导基层医务人员合理、规范使用基本药物有很大的意义。
（6）医疗诊断辅助技术的应用
乡村诊所或基层医院虽然条件有限，可能没有足够的经济条件配备相应的医疗检验或影像设备，但这不代表乡村基层医生没有对此类医疗技术的了解需求，他们同样需要借助这些简单的辅助诊断技术如心电图、简单化验单、X线片来诊断疾病，所以也有多位医生提出了增加此类培训内容的建议。
第二大类：培训方式方面
（1）培训模式应临床与实践相结合
医生们认为光讲枯燥的理论知识是不够的，这些内容对其来说在实际生活中可能没有多大的实用性，他们关注比较多的是如何去诊断一种疾病并如何去治疗它，而疾病的诊断治疗只有理论知识及书面介绍与解释是不够的，需要经过实践才能实现真正的效果，因此培训模式的制定应符合基层医生的实际需要，建议多将临床与实践相结合，多进行临床培训、临床实际操作，有条件的还可以参观科室查房及诊疗过程等等。
（2）培训时间应该合理安排
多数医生对这样的培训学习有很高的积极性，均提议在适当的时期应多举办此类学习培训班，培训时间可安排在双休日或农闲时间，每次3-5天为宜，每年定期开展培训3-7次。对于乡村基层医生来说，他们接受培训的欲望比较强烈，因此多举办培训班是非常受欢迎的举措。
三、对策建议
（一）从乡村实际情况出发合理设置培训内容
培训内容需贴切基层农村日常生活，也要适宜当地的基层医疗技术水平，以农村常见病、多发病为主。从乡村基层医生最迫切需要的内容出发，讲述一些在农村中能真正用得到的知识。近些年国家一直在推广农村卫生适宜技术的应用，农村卫生适宜技术是指适合于常见病、多发病诊治和广大群众预防疾病、增进健康的技术；能够为广大基层、预防、保健单位的医药卫生人员掌握和应用的技术；费用较为低廉、广大群众在经济上一般能够承受的技g各种疾病的诊断治疗。农村卫生适宜技术的适当培训，可以满足基层医生学习的需求，使他们能在基层卫生工作中发挥更好的作用。
（二）采取合理实用的培训方式
大多数乡村基层医生已参加过多次培训，他们已经对一些理论知识已经比较熟悉，需要的是更多的实践操作，所以主要的培训方式应是理论培训和实践操作相结合，即先在课堂中进行理论方面的培训而后在相应的医院进行实践技能操作或观摩的培训。但培训方式并不是一成不变的，应该根据每个地方不同的实际情况，根据乡村基层医生的需要，采取更加实用、灵活的培训模式。比如第一次参加培训或者是理论知识比较欠缺的医生，则可相应的多设置理论课程，而那些基础较扎实的已参加过多次培训的医生，则可以提供更多的临床实践的机会。
（三）安排合理的培训时间，适当提高培训次数
基层乡村医生大多数是半农半医的身份，既要从事农业生产又要开展医疗卫生服务。且广大农村地区地土广袤，导致医生分布分散，不是所有时候都能集中培训。因此，在培训时间的选择上也应该充分考虑到乡村基层医生的实际情况，将培训时间尽量安排在闲时的下午、晚上或是周末。培训时间安排合理了，医生才可以按时参加培训，有较高的出勤率是培训达到效果的一个基本保证。
其次，乡村基层医生参加培训的积极性一直很高，鉴于他们目前的实际需要，可以适当提高培训次数，为他们提供更多的培训机会且每次培训的时间也不宜过长，每年定期开展培训3-7次，每次3-5天为宜。
（四）设置适当中医药的内容知识
中医在农民群众中依然有比较高的民意基础，相当一部分农民群众对中医的有比较高的认同度。因为一般的基层医疗设备都比较基础，而一些中医诊疗手段，如针灸等不需要复杂的医疗设备，使用起来比较简单，疗效比较显著且花费比西医少，一些药材在乡村也容易得到。因此，针对当地常见病、多发病，制定相应的中医诊疗方案和措施，有针对性地对中医、中药等方面进行培训也是十分必须的。
（五）注重乡村基层医生的全科发展
乡村基层医生虽然未被称为全科医师，但是他们现阶段的工作以及社会赋予其的责任就是全科医生的职责，所以乡村基层医生除了提供最基本的医疗卫生服务外，还应该向农村居民提供预防、保健等各种其他的基层医疗保健服务。目前全国的全科医生紧缺，水平亟需提高，而在现在的培训中，往往是仅对医疗技术进行培训，但忽视了其他方面的培训。因此，在以后培训的过程中，应该注重基层医生的全科发展，使全科医学的理念深入到每个基层医生的心中，使他们能够真正明确自己作为基层医生所应该承担的具体任务。
四、结语
首先通过对此次培训班调查结果的分析讨论，得出了目前乡村基层医生培训过程中存在的问题以及需要在以后的培训中需要重视的一些内容，并据此提出了相关的对策建议。乡村基层全科医生的岗位培训需要依据乡村实际情况，在培训内容上要切合农村的基本情况，使得培训内容更加合理、实用。同时，要利用乡村基层医生合适的时间每年多次开展具有多种灵活方式的培训，并增加实践操作的内容。同时要充分发挥高等院校的教育支撑与影响扩大作用，为乡村基层全科医生的培训工作贡献自己的力量。
参考文献
[1]胡睿、指导基层医生规范使用基本药物[J]、中国社区医师，2010（12）、
[2]李顺平，李雪梅，孟庆跃、关于农村卫生适宜技术推广应用的思考[J]、中国卫生事业管理，2009（9）、
关键词：乡村医师；继续教育；改革
分析了解乡村医师继续教育现状，可寻求到适合乡村医师继续教育的改革方案，为进一步提高乡村医师队伍的整体医疗水平及更好地为广大农民服务提供理论依据。
1乡村医师继续教育现状
1、1缺乏适宜的继续教育形式
目前乡村医师学历相对较低，一些地区仅为中专以下学历，因此中专学历教育是当前乡村医师主要继续教育模式，以农村医疗卫生保健工作所必备的基础理论、实用知识、医疗技术和实践能力为主，结合乡村医师的自身特点，实行半工半读，采用集中面授、课堂教学和个人自学等多重手段相结合的教学模式。此外，对于已取得中专学历的乡村医师，通过宣传、引导进行专科层次的继续教育，目前许多高校在各地均分布了若干教学点，由高校制定教学计划，各教学点负责乡村医师日常的教学安排及管理实施。主要学习形式包括2年全脱产及业余函授学习，但由于乡村医师学习时间难以统一、半医半农的双重身份、经济不宽裕、缺乏规范化要求、医务繁忙无时间和精力等因素，这种现有的普通医学院校的学历教育模式不适合乡村卫生人员的教学特点，影响了乡村医师继续教育培养目标的实现。高校在为乡村医师制定教学计划时已经从教学内容、课程设置以及难度高低等方面做出适应调整，以便乡村医师进行执业（助理）医师资格考试。但执业（助理）医师资格考试偏重于理论知识，而乡村医师的工作偏重于实践经验，这就使得他们在进行资格考试时出现了较大偏差。目前一些学校以及一些办学机构针对这种情况开设了适合乡村医师的执业（助理）医师资格培训，因此这也成为乡村医师继续教育的另一种形式。在由学校承担的培训中由于师资场地器材等教学资源不足往往更注重理论知识的讲授比较讲究理论知识的系统性和完整性对于技能培训则重视程度有所不足而由医院承担的培训中由于医院工作重心在于医疗加之学员自身重视不足等因素因此学员得到的实际操作和技能训练机会并不多。乡村医师继续教育的第三种重要形式是短期培训，目的是针对性提高乡村医师的业务水平和拓宽知识领域。乡镇卫生院是乡村医师继续医学教育培训的主要机构，通常以例会的形式进行，很少有组织专家教授到农村实地培训、函授和远程教育的形式［1］。由此可见，继续医学教育虽然有了长效化机制，但教育形式还是比较单一。
1、2乡村医师继续教育进程缓慢
国务院办公厅于2011年出台的《关于进一步加强乡村医师队伍建设的指导意见》，涵盖了从乡村医师的职责、管理、惠医政策、健全培养培训制度和建设队伍质量等多方面内容，全国各地区也制定了相应的乡村医师培训规划，通过在岗培训、在职学历教育等继续教育形式来进一步提高乡村医师队伍的整体素质。有资料显示，2008－2013年乡村医师人员逐年增加，数量增长了23、79万人，执业（助理）医师总数和所占比例也呈上升趋势，分别增长了143、56％和98、76％，表明乡村医师继续教育取得了一定成效，队伍的总体素质得到了提升［2］。然而，乡村医师继续教育还处在起始阶段，虽然2008年至2013年期间取得了一些成效，但2013年乡村医师中具备执业（助理）医师资格的人员占比为22、48％，甚至还未达到2002年国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出的“到2010年，全国大多数乡村医师要具备执业助理医师及以上执业资格”这项要求，这与2015年国务院办公厅《关于进一步加强乡村医师队伍建设的实施意见》提出的“到2025年乡村医师总体具备执业助理医师及以上资格”这一目标存在着非常大的差距。
1、3继续教育流于形式
继续教育是乡村医师提高业务水平的重要途径，国务院办公厅《关于进一步加强乡村医师队伍建设的指导意见》中关于培训完成指标明确指出，县级卫生行政部门对执业乡村医师每年免费培训不少于两次，累计培训时间不少于两周。然而，各地对乡村医师继续医学教育培训重视程度不一，培训考核机制也不完善［3］。个别教学点只顾完成培训指标而忽略了培训过程的管理使得管理不规范流于形式，培训效果并不理想，培训的形式内容均存在很多问题，主要表现是重理论轻实践；培训内容缺乏针对性，对乡村医师的继续医学教育培训和其需求之间存在着一定的差距，没有全面考虑农村居民和医师的需求以及农村环境现状，导致培训内容与实际脱节［1］。这些问题致使乡村医师继续教育成效不佳，流于形式。
2乡村医师继续教育改革方案
乡村医师继续教育的目的主要是更新医学理论知识以提高医师业务水平、研修学历以便于获取参加国家执业医师考试资格，这对提高我国农村卫生队伍质量、更好的为农民服务具有重要意义。针对乡村医师继续教育的现状，可以从以下四个方面着手改革：
2、1加强培训师资队伍建设，提高继续教育师资水平
乡村医师培训教育的核心是构建培养体系，制订切实可行的培训教育方案。优秀的师资是实施乡村医师继续教育、提高乡医队伍整体水平的重要保证，国家正规高等医学院校应成为承接乡村医师继续医学教育工作的主体，高校以其雄厚的师资队伍、先进的教学医疗设备、完善的实习基地以及科学、规范的管理体系和规章制度为培养乡村医师的主要基地。通过打造一支具有夯实的理论知识、较高的教学水平、较强实践能力的师资团队，以学历教育和继续医学教育为重点、以执业（助理）医师资格为目标，在传统医学人才培养模式的基础上，进行课程体系和教学内容改革，构建可操作性较强的教学方案，为农村卫生服务人才的培养提供可借鉴的比较完整的教育模式，使乡村医师的培训教育更加科学化、正规化、规范化。
2、2使培训内容切合实际，按需培训
在培训需求方面，应更重视获得实际的医疗技能，例如可以将一些专项技术、急救技术纳入培训内容以增强教育实用性，培训内容要涉及多个医学学科，注意各学科的交叉渗透。乡村医师的理论培训重点内容应有别于其它全科医师的通识培训，制定的教育计划应针对所在地的地方病防治和乡村医师自身的薄弱专科知识，丰富教育课程培训内容，涵盖农村常见问题、慢性病管理、重点人群保健和社区预防等多方面内容。在设置乡村基层医生继续教育培训课程时，不仅要注重学历提高和职业资格的培训，还要注重基本理论基本技能和新知识的教育，例如可以在继续教育过程中穿插开设常见病、多发病的最新诊断治疗知识、医学新理论、新知识和新技能，药理知识、中医知识等方面的讲座，有助于实现由临床医学知识培训为主向全科医学知识培训的转化。结合乡村医师的培训需求，分批进行培训，避免培训期间空岗现象的发生。此外，为了使培训内容更加切合实际，应定期对乡村医师的培训需求进行调研，以期提高继续教育的实用性。
2、3改革培训模式，使培训形式多样化
除了教学内容上合乎乡村医师的实际需要外，教学安排上也要结合实际情况进行人性化设计，应当结合乡村医师特点设计、丰富培训方式，形成以一、两种形式为主，多种形式为辅的教育模式。例如针对乡村医师比较分散的特点，可以统一建立适宜的培训课件、视频网站和培训大纲、规划教材等，通过网络远程授课，供乡村医师学习，远程网络教学时间较为自由，对工作与生活影响较小，可减少对开门行医的影响，有助于减少工学矛盾。定期集中面授并安排相关临床实习，既可以有效减少乡村医师集中学习时间，又可以一定程度上降低培训费用，表现出教育的应用性和灵活性。这种模式将自学与面授相结合，化繁为简，将理论与实践相结合，有助于实现由注重数量培养向注重质量提高的转化，系统性与实用性相结合，有助于提高培训效果。
2、4规范培训考核制度，并建立奖惩机制
对乡村医师的培养，医学院校的教学管理模式也应进行大胆的改革，实行严格的考核机制等是保证继续教育质量的前提和基础。培训考核是在受训者完成相应的培训后涉及变量的测定和总结，结合全科医生的培养特点，通过理论测试、实践技能考核及综合素质评定对受训者的学习效果进行评价，考察受训者对训练内容的学习、掌握程度，是否能够记忆并熟练操作技能。此外考察受训者在实际工作中是否应用了所学的理论知识和技能，以及培训之后是否对培训和岗位工作产生了更加积极的态度。制定详细的教学管理规范，并在实施过程中注意解决乡村医师工与学之间的矛盾，构建较为灵活的学分制、弹性学制、选课制和部分课程免修制等教学管理模式。建立奖惩机制，定期对乡村医师进行卷面考试与技能考核，并将考核结果与执业注册挂钩，对积极参加继续教育的乡村医师给与政策和资金倾斜。这样可以督促学员在培训过程中认真学习，保证培训效果。扩大乡村医师教育成果、不断提高乡村医师卫生服务水平，促进执业（助理）医师转化是新形势下乡村医师教育的主要任务。只有大力推动乡村医师的继续教育，提高乡村医师的医疗技术水平，才能为广大农村疾病患者提供医疗保障，更好的服务于民众，缓解城市医疗资源紧张，均衡和促进我国乡村医疗卫生事业的发展。
作者:冯宪敏 刘迪 孙宏宇 时文艳 马爱新 王柳行 单位:吉林医药学院病原教研室
参考文献
［1］杨佳，吕兆丰，王晓燕、我国乡村医师继续医学教育现状和需求调查［J］、医学与社会，2014，27（6）：90－93、
1、教学目标与目的不明确
在我国当下乡村医学专业中医学课程教学中，教学目标与目的不明确的情况极为常见，选修与必修的难以把握、课时数量不足、教材内容混乱缺乏明确目标、中医学学术特征与优势难以在教学中实现传达、教学内容难以与学生未来工作实际相结合都属于这一情况的具体表现，而在这些表现的影响下，乡村医学专业中医学课程教学质量自然难以得到保证[1]。
2、教学形式单一
除了教学目标与目的不明确外，教学形式单一同样广泛存在于我国很多院校的乡村医学专业中医学课程教学中。笔者在实际调查中发现，我国当下很多院校乡村医学专业中医学课程教学仍旧以传统的“填鸭式”教学法作为主要教学手段，这种简单地配合PPT的传统教学手段很难实现中医学课程教学的趣味性与有效性提升，学生的中医相关能力培养也将由此受到较为负面的影响。
3、教材过于陈旧枯燥
在笔者对多家院校乡村医学专业中医学课程使用教材进行的调查中发现，教材内容的陈旧枯燥问题几乎广泛存在于中医学课程教学中，很多近几年出版的教材未能在内容上实现突破，教材的写作手法难以引起学生兴趣，教材中的体例较为枯燥乏味，这些都属于这一问题的具体表现，在这类教材的作用下，乡村医学专业中医学课程教学的有效性自然难以得到保证。
二、乡村医学专业中医学课程教学改革策略
1、实现教材改革
想要真正扭转我国多数院校乡村医学专业中医学课程的教学现状，教学改革首先就必须实现中医学课程教材的改革，而为了保证这一教材改革与乡村医学专业人才培养需要实现较高程度的契合，我们就必须打破原有中医学教材框架，结合乡村医学专业需要建立新的中医学教材体系，而参考我国乡村医学职业岗位需求，笔者建议新的中医学教材体系划分为基础理论、诊法、中药、中成药、中医技术五部分，而通过这一教材体系划分就能够保证乡村医学专业学生通过中医学课程的学习掌握较为扎实的专业技术技能，这对于学生的就业、未来在医学领域的发展都将带来较为积极的影响[2]。
2、注重理实结合
除了教材改革外，乡村医学专业中医学课程教学改革还需要将重点集中在教学过程的理论与实践结合方面。具体来说，乡村医学专业中医学课程在教学中需要结合基础理论开展大量临床实践，学生相关基础知识的掌握也将由此得到有力巩固，而结合中医药研究领域的最新成果进行教学，则能够使学生对中医学理论的理解更为深入，这对于学生日后更好地运用中医学相关知识、技能进行工作也将带来较为积极的影响。
3、运用现代技术
想要保证乡村医学专业中医学课程教学改革得以更好实现，结合现代技术进行的教学改革同样需要引起重视。具体来说，笔者建议相关院校建立中医学课程网络教学平台，结合学生手中的智能手机开展微课支持下的中医学课程教学，这样学生就能够获得辅助学习的手段，教师与学生也能够在网络的支持下实现更好沟通，這将为学生更高质量地进行中医学课程知识内容的学习和教师更有针对性地开展课程教学带来较为积极影响。
三、结语
本文详细论述了乡村医学专业中医学课程教学现状、乡村医学专业中医学课程教学改革策略等内容，结合这一系列内容我们能够对我国当下乡村医学专业中医学课程教学改革进行较为深入的了解，希望这一了解能够为相关院校带来一定启发。
参考文献：
[1]黄显章，王旭，张超云，等、中医学专业核心课程《中药学》教学改革探索[J]、光明中医，2016（17）、
[2]李飞，赵黎、《中医学》教学改革思路初探[J]、中医药临床杂志，2013（6）：544、
在河西走廊中部素有“***”之称的丝绸古道边，***线国道***公里处,醒目的坐落着两栋欧式建筑风格的楼房，这就是***区***镇中心卫生院的门诊大楼和住院部大楼。在门诊大楼的门庭处悬挂着**省卫生厅监制的“一级甲等医院”、***省精神文明委员会监制的“文明单位”、***市卫生局监制的“院园文化达标单位”等众多荣誉牌匾。医院的建设与这些荣誉的获得，浸住着一个女乡村医生的辛勤血汗。他就是***区***镇乡村医生、妇产科主治医师、***镇中心卫生院招聘院长、全国优秀乡村医生***同志。
真诚而执着的选择，她以一位普通乡村医生的实际行动实践着自己的信念与人生价值
***，女，农民，乡村医生，1951年出生于***乡，1968年中学毕业，在她的简历上注明的就是这样简单。真正的转折就是在1968这一年里，***目睹了家乡姐妹年级轻轻就因难产而死，立志想当一名合格的接生员，于是在大队党支部和群众的推荐下，她勇敢的走进了***卫生学校，两年后她以优异的成绩毕业，县城里的多家医院都瞅准了她，但她毅然做出了到期盼她、信赖她的家乡村卫生所去的选择，她从一名普通医生干起，从一名乡村接生员做起。1970年，北京医疗队响应的号召下派***乡，***以她年轻好学、基础扎实赢得医疗队的欣赏，医疗队的同志手把手传她接生技术，教她内科、外科、妇科知识与经验，很快***便成了一方知名的全科大夫。从此，不论白天黑夜，不论刮风雨雪，只要有病人的呼唤，有接生的需要，她就送医送药到家，田里埂头，荒山野郊，到处都飘扬着她的身影，她把自己的青春、热情都奉献给了她的家乡农民，她以一腔爱民之心，受到了乡亲的交口称赞。她就像一粒能生根开花的种子，用自己的默默奉献，改变着农村缺医少药的现状。经她接生的父子两代人在***比比皆是，如今***走到乡间，大部分人都尊称她为刘姥姥。她在乡村一干就是35年,三十五个春夏秋冬里,她认真执行农村卫生工作方针政策，努力钻研业务技术，热情为农民服务，积极参与防疫保健工作，任劳任怨，靠她那精湛的医术，高尚的情操，救死扶伤，解除患者的痛苦，以一位乡村医生的实际行动实践着自己的信念与人生价值，在平凡的岗位上谱写着一首新时代的奏章。
“人不能忘本，是党培养的我，是乡亲们推荐我当的乡村医生，我不能计较个人得失要把工作做好”
1971年，当***来到***镇***村卫生所工作时，面对两间低矮、破旧的危房，仅有的“老三件”诊疗设备，也有过失落和彷徨。但当她看到农民群众那一双双渴望的眼睛时，她暗暗下定决心：硬件不足软件补，要用精湛的医术赢得病人的信任。她把在学校里学到的理论知识、把北京医疗队专家的经验有机地和临床结合起来，开展了接生、危重病人抢救等业务，过去许多想都不敢想的外伤、急症抢救，在***的努力下开展起来了。她潜心钻研，奋发向上，使自己由一个乡村医生成长为一名妇产科主治医师。，
一个医生取得患者的信任从来不是靠广告、靠包装，而是靠高水平的医疗技术，高质量的服务和高尚的医德，通过病人的体会口耳相传的。她深深知道，做农民的好医生，仅有良好的医术是不够的，还得有高尚的医德。她常说："医者，先做人，后行医"。在乡村行医生涯中，她始终把医德作为乡村医生的灵魂。村卫生所面向的是农民群众，面向的是弱势群体，在她的村卫生所里她就实施了减、缓、免的收费规定。对经济困难的村民减免医药费10-20%;一时带钱不足的患者可先取药治病,下次来诊时再还欠款;对于特困群众免费治疗，每年减免费用达3000多余元。别人问原因的时候，她是这样说的，“人不能忘本，不能站在钱眼上，何况我又是党员。这些年我总是想，是乡亲们推荐我当的乡村医生，是党培养的我。我不能事事算计自己的得失要把工作做好。”她是这样说的，也是这样做的，***的群众可以为证。
她不仅是一位医术精湛的好医生，更是一位工作泼辣的好院长