关键词:公立医院;综合改革;医保基金
近年来，我国公立医院综合改革工作深入推进，特别是为了彻底解决“以药养医”的问题，在公立医院的经营管理中，普遍实行了医药分开，对公立医院的药品加成严格控制，零差率销售药品，这对公立医院的经营管理提出了新的要求。在这种形势下，公立医院实现自身的可持续发展，应该主动由“以药养医”转变为以考核医疗技术服务来实现。按照公立医院改革的有关要求，深入分析公立医院改革对公立医院自身经营以及医保基金的影响，加强公立医院医保管理以及内部经营管理，已经成为公立医院管理的重要内容。
一、公立医院综合改革背景及有关内容概述
推行公立医院综合改革，主要目的是为了进一步提升公立医院基本医疗服务的质量、效率，并充分体现公立医院的公平属性，满足城乡居民日益多元化的健康需求，不断提升公立医院的运营绩效。在公立医院的综合改革中，影响意义最大的就是公立医院的公益性改革有关内容，要求公立医院彻底破除存在的各种逐利机制，对公立医院的医疗药品、医用耗材、医疗检查行为进行规范，同时确保公立医院的门诊、住院次均费用低于居民人均可支配收入增幅。总的来说，综合改革主要是要求公立医院调整医疗服务项目收费，并纳入医保支付范围，以医疗服务项目对冲补公立医院的收入来源缺口，同时降低群众的医药费用负担。涉及到公立医院医疗保险基金运作以及公立医院经营管理的改革内容主要集中在三大方面：第一，公立医院医疗服务价格体系方面的改革。公立医院医疗服务价格体系方面的改革，主要是要求在确保公立医院运转可持续，国家财政投入稳定、医疗保险基金在可承受范围以及群众医疗负担不提高的基础上，对公立医院的医疗服务价格方案进行改革。在国家公立医院综合改革方案中，总体要求对医药价格加强监管，可以适当的提高门诊检查、外科手术、医疗护理、床位、中医等与医务工作者技术劳务有关的医疗服务项目的价格，控制各种大型医用设备检查治疗价格，逐步的推进各种以病种、床日、服务单元等方式的定价机制，提高公立医院制定医疗服务价格的自。第二，医保支付方式方面的有关改革。医保支付方面的改革，主要是更好地发挥医保基金的作用。就具体的改革内容来说，就是在公立医院实施医保总额预付制的基础上，逐步的推动实施以按病种付费为主，按人头和服务相结合的付费方式。同时在医疗保险管理方面，逐步引入医疗保险经办机构与作为定点医疗机构的公立医院之间的协商和风险分担机制，以确保更好地发挥医疗保险对医疗服务以及诊疗费用的引导和监督约束作用。第三，药品和耗材费用控制方面的改革。在药品和耗材费用控制方面，主要是按照国家药品招标采购办法，满足参保用药需求的基础上，进一步的调整临床用药的结构，特别是严格控制高价、次高价用药比例。同时，在公立医院的医用耗材方面提高公开化、网络化水平，保证采购价格的公平合理。
二、公立医院综合改革对医疗保险基金的影响分析
(一)公立医院的医疗保险基金支出出现总额增长的问题
根据相关的统计数据表明，公立医院综合改革的实施并未给公立医院医疗保险基金支付造成较大压力，虽然公立医院医疗保险基金支出增多，但是增长幅度有限，整个基金的运行仍处于相对稳定的状态。这主要是公立医院综合改革虽然控制了药品价格，但是也是在总额预付制的基础之上，要求公立医院进一步加强了预算总额、次均住院费用、住院天数以及次均住院费用的管控，超标费用得到了控制。
(二)药品收入在公立医院的总收入中的比重得到了控制
公立医院综合改革的推进实施，药品收入在公立医院总收入中所占比例得到了严格控制，而医疗收入则呈现出上升的趋势，以药补医的问题得到有效控制，同时也充分体现出了医务工作者的劳动价值，公立医院的整体收入结构相比较来说更加合理。
(三)参保人员个人自费有可能出现一定程度的上升
在政策调整实施以后，医疗保险参保人员在住院政策范围内的个人自付比例、住院总费用等个人承担的费用比例将会有所提高。虽然医疗保险政策不断完善，通过二次补偿、大病保险以及特药等，也可以增加个人自费报销，但整体来说，参保人员个人实际支付将会出现一定程度的上升。
(四)医疗服务价格调整还需要不断改进完善
在公立医院综合改革推进实施以后，医保基金相当一部分的支付与公立医院的医疗服务价格相挂钩。加强医疗保险基金管理，对公立医院医疗服务定价机制提出了新的要求。但是由于在改革的初期阶段，医疗服务项目按成本定价的机制还不够合理完善。
三、公立医院综合改革背景下公立医院医保管理改进策略
(一)公立医院需要进一步加强内部监督管理
推进公立医院综合改革，对公立医院医保管理方面的要求更高。特别是在总额预付制的条件下，以及医保支付方式的改变，更要求医院应该加强内部医保管理，避免在医保方面出现各种违规问题。具体来说，在实施过程中由于医疗服务自主定价得以实施，更应该注重医疗服务质量的提升以及医疗费用的规范控制，以确保医疗保险基金支出控制的规范合理。公立医院应该探索实施医疗服务质量与医务工作人员个人收益的挂钩，并加强对医生诊疗行为以及费用控制的评估监督，对存在各种滥用药物以及过度诊疗的问题严肃处理。
(二)不断改进提高公立医院的成本核算财务管理
在总额预付制的模式下，要求公立医院应该进一步提高内部财务管理的精细化水平，保证各项医疗结算业务的准确。公立医院应该以内部的成本核算作为突破口，重点通过成本核算来杜绝医疗行为中可能出现的不必要诊疗项目，以降低公立医院的诊疗成本，节省医疗费用，同时提高有限医疗资源的利用效率，这不仅是公立医院医疗保险管理的实际需要，对于提高患者满意度，进一步改进医患关系也非常重要。
(三)严格执行国家对公立医院综合改革的相关政策要求
公立医院对医保基金的管理，应该严格以国家的相关政策要求为遵循，特别是配合做好医保控费有关的工作。在公立医院内部，应该配套建立公立医院医疗费用增长控制机制，制定住院、门诊次均费用定额等相关考核标准，控制公立医院基本医疗保障范围外的医药服务费用比例，缩小参保人员医保基金政策范围内报销与实际支付的差距。同时，进一步规范医疗服务价格，完善以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，尽可能的通过集中采购、医保控费、规范诊疗行为等措施降低药品、器械、耗材费用，避免增加患者就医负担。
(四)提高公立医院医保管理的信息化水平
在公立医院改革中，合理的使用信息化技术来加强医院医保管理也是重要的内容。公立医院应该为医保管理部门建立完善的医保信息管理系统，通过信息系统监控病人的医保、医院收费超标的问题。特别是通过信息系统数据的整理分析，促使公立医院的内部科室缩短住院时间，协调治疗时间安排，加强药品的监管，提高公立医院内部管理的规范化水平.
四、结束语
公立医院综合改革，对于提高公立医院的医疗服务质量，促进提升公立医院的内部管理水平非常有利。在公立医院综合改革推进中，作为公立医院应该全面深入分析改革带来的具体影响，加强内部管理尤其是医疗保险管理，进一步推动公立医院改革目标的顺利实现。
作者:梁宇鑫单位:聊城市人民医院
参考文献：
[1]陈清梅,尹爱田,秦雪.公立医院扭转以药补医改革补偿机制研究述评[J].中国卫生事业管理,2013
[2]傅炽良,阳建民.深圳市实施药品零加成政策对公立医院住院费用的影响[J].中国医院管理,2013
20世纪80年代，国内公立医院广泛运用企业成本核算模式进行医院财务管理，并进行绩效分配，随之带来医院补偿机制不到位，运营困难；成本浪费现象严重；“看病难”问题比较突出等问题。此后，为缓解上述问题，收支结余绩效管理模式应运而生，但仍旧出现以医院缺乏公益性，绩效奖金过分依赖收费价格，导致分配不公平等弊端，不能完全体现按劳分配的原则。
随着医疗卫生体制改革的不断深入以及县级公立医院改革方案的出台，破除医疗药品收入直接挂钩，改革县级医院补偿机制，促进医院坚持公益性，提高服务效率，改善服务绩效，是当前亟待解决的问题。作为上海市县级公立医院改革重点单位，××分院进行内部绩效改革。
以上海市“标化工作量”薪酬分配体系改革政策为背景，建立符合临床科室综合发展的绩效模式，取得了一定成效。本文对其介绍。
二、医院“标化工作量”薪酬分配体系改革指导思想与基本原则
（一）指导思想
医院“标化工作量”薪酬分配制度改革，是根据崇明县卫生计生委《关于完善崇明县公立医院政府投入机制的实施办法》的文件精神，即以推进公立医院内部运行机制改革为目标，促进公益性发展为宗旨，结合我院发展战略目标，构建符合县级公立医院持续发展的医院内部绩效薪酬分配体系。
（二）基本原则
第一，保持医院内部收入分配与社会经济发展和我院医疗技术发展水平同步。严格执行工资总额预算管理规定，合理控制人员经费支出。第二，调整和完善原有收入分配方式。严禁将科室收支结余直接作为收入分配基数。根据岗位，体现生产要素、技术要素、管理要素、责任要素等特点。第三，坚持收入分配以“标化工作量”绩效为基础、以医教研综合考核为依据，坚持多劳多得、优绩优酬，提高临床一线医务人员待遇，向关键岗位、业务骨干和业绩突出员工倾斜。第四，注重公平与效率。第五，探索深化人事制度改革。
三、医院“标化工作量”薪酬分配模式实践
（一）改革调整思路
首先，细化考核，优化方案。取消原分配方案中收支结余分配因素，建立围绕患者满意度、岗位工作量、服务质量、病种难易度、临床科研产出和教学质量、成本控制和医药费用控制、医德医风等为核心内容的内部绩效考核机制，进一步提高绩效管理的精细化程度。其次，规范行为，加强考核。严格规范医疗行为，加强考核监督；严格控制不合理成本增长，加强核查监控。最后，调整两头，缩小差距。重点分析高收入科室与人群收入结构，调整发展中出现的不利因素；重点分析低收入科室与人群倾斜政策，制定公益性人性化分配方案。
（二）具体调整措施
第一，临床医技科室绩效奖金分配调整。根据科室业务性质，临床医技科室绩效奖金分配按照临床及医技科室分开核算。对于临床科室，各工作量标化值参照医院总体工作量发展情况及科室业务能力，建立以门诊工作量作为基础工作量，住院床日数、急诊数和手术数（分大、中、小）与门诊数建立一定的科学系统比，同时对各科室自身开展的各类治疗诊疗工作进行量化，形成医院的全部量化工作量。各项指标如下：门诊1、急诊2、住院床日数6、大手术200、中手术100、小手术50，治疗诊疗1。总标化工作量为各项目系数的总和，即总标化工作量=门诊人次×1+急诊人次×2+住院床日×6+大手术×200+中手术×100+小手术×50+治疗诊疗×1。为体现临床科室危重病人工作量奖，医院另设定ICU/SICU标化工作量奖，系数为12，每个标化工作量值为4元。临床科室每月绩效奖金=总标化工作量奖×岗位技术风险系数×成本控制系数×月度综合质量考核分±专项奖惩。
医技科室工作量参照临床科室标化工作量，将检验检查项目根据收费金额、难易程度、成本等情况将业务项目划分标化值。每个标化工作量值同样为4元。医技科室每月绩效奖金=标化工作量奖×岗位技术风险系数×成本控制系数×月度综合质量考核分±专项奖惩。
第二，细化考核流程，加大考核力度。科室绩效奖金核算在考核标化工作量基础上，结合岗位技术风险、成本控制、医教研等考核系数加以修正，完善综合考核。
岗位风险系数的确定依据岗位性质、岗位专技要求、职务职称、工作强度、不确定性等指标评估制定。
成本控制系数=1-（当月实际成本控制率-年度成本控制率目标）
医院成本控制是按照既定的成本目标，对成本形成过程的一切耗费进行严格的计算、调节和监督，及时揭示偏差，使成本被控制在目标范围内，保证成本目标的实现。县级公立医院改革中要求医院加强成本管理，提高医院成本控制意识，从根本上解决患者医药费居高不下的问题。因此，无论是临床科室还是医技科室，绩效奖金中均增加成本控制系数考核，该考核指标设定依据近两年科室成本率及医院总体成本控制情况设定。
在月度综合质量考核分的管理上，医院引入平衡计分卡、关键指标考核等考核模式，根据县级公立医院改革要求、三级医院评审要点及医保最新政策等，对各临床医技科室进行四维度综合能力考核，包括医疗质量、医疗安全、规范诊疗、合理用药、合理控费、成本控制、患者满意度、科教研发展等。根据每月考核结果计算月度综合质量考核得分，并与奖金直接钩挂。此外，为保证核算工作的公平公正，对业务工作量人次异常增长情况，及时核查，取消相应奖励措施，同时增加扣罚，如无指征入住病区等不合理增加出院人次、住院床日等行为。
第三，成立绩效考核小组，注重绩效改革沟通。为保证“标化工作量”薪酬改革工作的顺利开展，医院成立绩效改革工作小组，成员包括绩效管理办公室、医务科、党政办、护理部、院感科、医纠办、人事科、科教科、医保办、精神文明办等主要考核科室，定期召开会议推进工作，设定工作具体方案，同时召集各临床医技科主任，组织双向沟通会议，讨论修改工作方案，以确保改革工作的执行力。
临床医技科室层面，各科室成立绩效考核小组，制定与医院考核方案相配套的科室内部绩效考核方案，突出服务能力的要求，正确处理好效率和公平的关系，且以公平为重，达到奖勤罚懒、奖优罚劣、分配梯度适宜、员工凝聚和谐的目标。
第四，其他补充调整措施。其他无法直接运用临床医技科室“标化工作量”薪酬改革的科室，参照科室近两年月平均奖金设定主要工作量标化值，如药剂科以处方数、中心配置袋数及住院床日数为绩效奖金考核指标。供应室以每月发出、消毒、收回数设定标化值等。
第五，加强信息化建设，注重管理权威性。为保证日常考核的数据支持，医院投资建立了药物使用动态监测系统、病案管理系统、临床路径单病种管理系统、设备管理系统、办公自动化系统，完善HIS系统，成本核算系统、人事管理系统等，同时对各项上报流程、患者就医流程等予以标准化。以上具体管理措施的建立，均为绩效考核的科学落实提供保障，以质量为生命，以管理促发展。
四、结语
摘要我县作为浙江省第一批县级公立医院综合改革试点县之一，在2012年开始实施药品零差率销售、同时调整部分医疗服务价格，通过评估我县实施医药价格改革后公立医院运行的效果，分析医药价格改革对我县公立医院运行取得的效果，分析存在的问题，并提出了一些对策和建议。
关键词医药价格改革县级公立医院实施效果
2012年5月我县根据《浙江省公立医院综合改革试点指导意见的通知》、《省物价局推进县级公立医院医药价格试点的指导意见》和《海盐县县级公立医院综合改革试点工作实施意见》的精神，按照县政府的部署，结合我县实际，对我县人民医院、中医院、妇幼保健院和口腔医院四家医院进行公立医院综合改革。我县医药价格改革遵循“总量控制，结构调整”的原则，药品（中药饮片除外）实行零差率销售，以2011年四家公立医院的药品差价的90%为基数，调整诊查费、手术费、护理费、治疗费以及床位费五类医疗服务收费的价格标准，明确检查检验收费以及大型仪器治疗收费不作调整，通过采取“一减一调一补”（即：减少药品费用，调整医疗服务收费，适当增加财政对公立医院改革的投入），从而破除了“以药养医”的运行机制，建立科学有效的公立医院经济运行新机制，提高了医护人员的医疗技术劳务价值，激发医院运行活力，切实提高公立医院服务能力，有效解决城乡居民看病就医问题。
一、公立医院在医药价格改革中取得的成效
1、公立医院运行的基本情况
经过一年多的运行，全县县级公立医院运行情况良好，医疗收入、门急诊人次、住院人次等显著增加，2012年取得医疗收入3.83亿元，同比增长27.24%，门急诊人次112.09万人，实际占用总床日26.97万日，出院人次3.01万人。2013年1-5月取得医疗收入1.69亿元，比上年同期增长17.19%，门急诊人次47.64万人，实际占用总床日12.07万日，出院人次1.46万人。
2、公立医院新型补偿机制建立
我县公立医院2012年的全年总收支增长，结余3356.69万元，比2011年增长1.38倍，其中医疗收支实现结余为616.71万元。2013年1-5月结余1331.41万元，较上年同期增长2.25倍，其中医疗收支实现结余为740.63万元，较上年同期增长1.63倍，从而反映通过药品零差率销售，调整医疗服务价格，弥补了医疗亏损状态。
3、医药价格改革前后患者费用负担
上表显示：医药改革前后均次药品费用均下降，其中住院均次药品费用下降幅度高度门诊，而12年下半年每门诊人次收入和每住院人次收入不降反升的主要原因是下半年中医院开展冬令膏方进补活动，而使均次费用增加。但总体而言13年较12年是减轻了患者的就医经济负担更多一些。
4、医药收入结构得到明显改善，劳务价值得到体现
从上表显示：药品收入占医疗总收入比重下降，药占比由改革前的47.06%下降到现在的38.42%，下降了18.41%，医院每门诊人次5项医疗技术劳务收入2013年较上年同期增长28.10%，每出院人次费用中5项医疗技术劳务收入2013年较上年同期增长33.49%。通过取消药品加成和调整医疗服务价格，不仅优化了医院的收入结构，提高了医疗收入的“含金量”，在一定程度上体现了医务人员的技术劳务价值。
二、公立医院在医药价格改革所反映的问题
县级公立医院综合改革是一项复杂系统工程，目前虽已运行了一年多时间，在完善医疗服务收费价格体系中取得了一些成绩，但在医院运行过程中仍存在一些问题：
1、实际医药费用总量超过静态测算总量
2012年改革前后每门诊人次五项收费的收费收入增10.5元，共计增加收入603.81万元，住院每床日五项收费收入较改革前增83.8元，住院共计增加五项收入为1106.49万元，五项收费共增收入1710.3万元。按2011年测算数计算药品应让利1306.33万元。造成实际收入增量超过药品让利总量的主要原因为2012年医药价格改革测算数据是以2011年为基础数据，而我县的口腔医院是2011年7月成立，测算数据时是将口腔医院半年数据换算为全年数据存在一定偏差，另我县的人民医院是2012年3月整体搬迁的，而进行基础数据测算时人民医院还未搬迁，床位收入按原每天10元计算的，由此造成了实际医药费用总量突破了静态测算总量。
2、医院之间补偿的不平衡性
我县四家公立医院的等级水平、专业程度、服务人群等各方面不相同，但在调整医疗服务价格时考虑四家医院处在同一地区，再兼顾各医院特色的同时，价格调整均采用同一比率。因此在医疗服务价格的补偿方面存在不均衡性，2012年人民医院医药价格改革后实际医药费超过静态测算总量513.56万元，妇幼保健院超274.76万元，而中医院离测算总量还差53.12万元，口腔医院差42.68万元。2013年1-5月中医院的情况略有好转，但口腔医院离测算仍差44.54万元。因此在对中医院和口腔医院药品让利部分未能通过医疗服务价格调整得到补偿部分，只能通过财政补偿来弥补亏损。
3、少数患者群体就医费用明显增加
取消挂号费、诊查费，增设一般诊疗费后，出现门诊购药且额度较小的患者仍需支付诊查费，这部分患者的费用明显增加，所以这部分为了患者为了减少费用会尽量减少来医院配药的次数，或转向药店购买药品，但药店所购药品与医院所配药品有时会存在剂量、规格等不同，给患者带来诸多困惑和不便。
三、根据上述分析存在的问题，对下一步我县公立医院改革医改工作提出如下建议
1、进一步完善医药价格调整方案
医药价格改革事关广大群众切身利益，政策性强，社会敏感性高，在针对前期出现的问题后，各部门应精心配合，精确地撑握各基础数据，适当调整部分医疗服务价格如血液透析治疗、物理治疗等项目收费标准，减少这部分患者的治疗费用，再如适当提高中医推拿等中医非药物治疗项目的收费标准，制定区域内相对完善的医疗服务价格体系。
2、不断完善财政保障、医保等配套政策
在总结前面试点改革经验的基础上，为顺利推进公立医院改革，进一步完善医保总额预付制、单病种付费等结算制度，进一步强化医疗保险支付对医院医药费用尤其是过度用药、过度医疗等的约束作用，严格控制费用增长，提高医保报销比例，降低患者自负费用。建议政府进一步加大投入力度，结合各医院特色，建立与医院绩效管理、社会满意度相挂钩的财政投入机制，进一步完善财政保障、医保政策、医疗服务价格调整和医疗服务监管等相关配套政策的协调和统一。
编者按：
今年全国“两会”与去年聚焦“经济”略有区别，“民生”问题成了普遍关注的热点。而“医疗改革”(下称“医改”)则是热点中的焦点。卫生部长陈竺曾指出，“医改的难点是公立医院改革”。而政府主管部门对公立医院一直是“政事不分、管办合一”――既是裁判员，又是运动员，由此造成的弊端往往使得在一些公立医院的资产管理、发展规划、重大决策等责任不清，对全行业的管理职责更无法根本落实。
2005年3月28日，国务院《关于深化城市医疗服务体制改革的指导意见》，率先推出了包括上海在内的第一批公立医院“管办分离”的试点。这一年也被称为中国医院“管办分离”试点年。转眼4年过去了，随着《关于深化医药卫生体制改革的意见》(中国新医改方案)的通过，以及近日《关于公立医院改革试点的指导意见》的下发，均再次明确指出，推进公立医院管理体制、运行机制和监管机制改革，积极探索政事分开、管办分离的有效形式，完善医院法人治理结构；鼓励民营资本兴办非营利性医院，加快形成多元化办医格局。几年，英国、法国、德国、西班牙、新加坡、中国香港等国家和地区，都对公立医院管理体制进行了改革，基本形成了“管办分离”的思路。
所谓“管办分离”，是将政府作为服务供给者、出资者和监管者的职能分离开。类似香港在推进公共资本有序进退过程中成立医院管理局进行统筹管理的做法，卫生行政主管部门不再直接拥有医院，淡化其作为公立医院具体经营和直接管理者的职能，同时，强化作为全行业监督管理者，履行政策制订、宏观调控、市场准入、行业监管和公共卫生管理等的职能。切实实现医院独立的法人地位和经营权。
2009年4月6日，国务院出台了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，明确指出，改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制，积极探索政事分开、管办分离的有效形式，完善医院法人治理结构。同时鼓励民营资本兴办非营利性医院，加快形成多元化办医格局。两天后，以国务院副总理为组长，包括发改委、卫生部、财政部等6个部委在内的深化医药卫生体制改革领导小组成立，统筹组织和协调改革工作。
2010年2月23日，国务院办公厅颁布《关于公立医院改革试点的指导意见》，“管办分离”试点进一步扩大(首批16个)，强调积极探索“管办分离”的有效形式。根据中国医改近年的探索，“管办分离”在具体落实上往往呈现出因地、因情制宜的多样化和复杂化。而作为中国唯一省级的“管办分离”先行者一一上海申康模式再次成为焦点。
中国唯一省级医疗改革的“申康模式”
对于公立医疗机构管理制度进行改革的探索，上海一直走在全国前列。先是仿效新加坡进行公司化运作，成立上海申康投资有限公司(下称“申康投资公司”)以提高公立医院的市场化程度，加强资源的利用效率。
2005年9月9日，在申康投资公司的基础上，上海申康医院发展中心(下称“申康中心”)成立，从纳入上海财政部门预算管理的23家市属公立医院(下称“市级医院”)开始，推进医疗机构“管办分离”改革试点，成为中国唯一的一家省级“管办分离”医疗改革试点单位。
申康中心实行理事会领导下的主任负责制，理事会为最高决策机构，成员由市卫生局、国资委、发改委、财政局、教委、医保办、药监局、医学院校等相关部门负责人组成。虽然申康中心与卫生局同级(正局级)，但根据全行业管理要求，应当遵守卫生局制定的规章制度和行业管理安排。
作为上海市政府设立的国有非营利性事业法人，申康中心属于全额拨款的事业法人，是23家市级综合性医院国有资产投资、管理、运营的责任主体和政府办医的责任主体，行使重大决策、经营者聘任，投融资、建设和运营的考核、评估和监控权力，确保国家办医的政策和规范、规划的落实到位，增强市级医院公益性，推进医疗机构改革，盘活资产，提高办医质量和效率。
按照有关人士的说法：“申康管人，部分市级医院的人事任免归申康；申康管事，行使对医院的发展职能，财政拔款也会从申康这个渠道走；申康也管资产，而且工作上轨道以后，资产划转工作也会进行，而且财政盘整也会从申康这个渠道走。”所辖23家市级医院，包括12家三级甲等综合性医院(其中4家中医医院)、7家三级甲等专科医院，1家三级乙等综合性医院、3家三级医院，总盘子达180亿元。
据统计，截止2009年末，23家市级医院实际开放床位2.0万张；门急诊2982.36万人次、出院病人64.43万八次、住院手术28.37万人次，分别占全市医疗机构业务总量的18.11％、28.63％和37.85％，约占全市三级医院业务总量的2／3。
内部管理专业化、规范化
申康中心探索出了以“战略规划管理、预算管理、绩效管理、资产监管、审计监督”为主要内容的出资人管理制度，努力实现市级医院“专业化、规范化、精细化”的内部管理，突出公益性，增强综合竞争力，不断改善服务、提高质量、控制费用，切实解决民众“看病难、看病贵”问题。
首先，落实医院经营自，明确院长的权责，实施战略规划管理。组织市级医院编制了“十一五规划”，明确量化指标、时间节点；加强规划实施管理，明确工作重点，细化为年度实施计划，与预算、绩效考核等指标结合；同时，开展规划实施情况的中期评估，保障进度和衡量指标“落地”，增强医院的规划管理意识。
其次，全面清产核资，理顺产权关系，加强资产监管，探索以计划为依据、以成本核算为基础的预算管理机制。通过开展市级医院全面清产核资工作，摸清家底。截至2009年底，市级医院总资产232.46亿元，净资产188.8亿元。通过制定实施《市级医院全面预算管理试行办法》和《市级医院成本核算办法(试行)》，初步建立市级医院预算管理机制和成本核算制度，确保收支平衡，有效控制医疗费用、逐步降低成本支出。
在近年来业务量不断增长、物价指数不断攀升的情况下，2005―2009年市级医院平均每万元业务收入的能耗支出年均下降4.88％；同期，平均每万元医疗收入的卫生材料支出年均下降2.70％，2009年有近1／2的市级医院下降。
再次，实施院长绩效考核。2006年，申康中心制定实施《市级医院院长年度绩效考核办法(试行)》，建立了以管理业绩为核心的，定量与定性相结合的考核评价体系。考核结果直接与奖惩挂钩，历年绩效考核结果作为院长任期考核的重要内容和选聘的重要依据，从而构建了对市级医院院长明确有效的激励与约束机制。强化了公益性办医方向，加强了成本控制，提高了运行效率。同时，根据绩效考核中暴露出的问题，主动采取各项措施改善绩效，形成了绩效持
续改进机制。
最后，加强审计监督。审计监督是出资人监管的重要手段。为加强国有资产监管、规范医院的经济行为，申康中心稳步推进医院财务决算审计、经济责任审计、内部审计和审计整改等各项工作。委托专业的审计中介机构实施年度财务决算审计，同时，审计的目标取向已从传统的真实、合法性审计，逐步转变到对市级医院的内部控制与运营绩效审计。
“他山之石，可以攻玉”
借鉴国际先进的医院管理手段和经验，申康中心还陆续推出了“医联工程”、日间手术、日间化疗、临床路径管理、一站式“便民服务中心”等一系列改革举措，组织市级医院优化医疗服务，合理控制医疗费用，着力缓解“看病难、看病贵”问题。
2005年，申康中心启动医院信息化管理的医联工程――患者在一家医院办卡，联网医院整理，2009年进入实质运行。为1100万患者建立了跨医院的个人诊疗档案，发放自费病人“医联卡”240万张。目前，23家市级医院之间病例基本信息、检验检查和用药信息初步实现共享；21家医院之间医学影像信息初步实现共享，并开展了重复检验检查提醒和治疗安全警示试点工作。同时，成立“医联中心”，建立数据质量和信息共享应用评估制度，规范“医联工程”的运行管理。
2007年以来，还在具备日间手术条件的14家市级医院开展了日间手术，共开设床位289张，涉及57个科室。至今，共开展日间手术近5万人次，平均住院天数下降9.2％，住院医疗费用下降15-65％；日间化疗试点，共设床位41张，已收治各类恶性肿瘤患者1805人次。
同时，创新推出一站式“便民服务中心”，累计提供导医服务近950万人次，咨询服务1200万人次，各类预约服务160万人次，发放检查报告600万人次，免费测量血压11万余人次，免费出借推车、推床10万人次，老弱病人陪护9万人次，免费寄存行李2万2千余次，代寄检查报告1万7千余次。
还在6家市级医院开展了“专病联合门诊”试点，开设联合门诊18个，诊治病jk44878人次，逐步形成以标准化管理为特点的医疗服务质量持续改进机制，创新临床医疗服务模式。目前已有14家医院开展了临床路径管理工作，涉及71个科室、185个病种，全年总计纳入患者3.8万人次，有效降低了均次费用和平均住院日。
另外，组织13家市级医院建立14个专家团队，与全市54家区属医院和社区卫生服务中心合作开展高血压、糖尿病、脑卒中、慢支、恶性肿瘤、骨质疏松等6种常见慢性病的综合防治工作。促进了医疗资源纵向整合新模式，产生一批慢性病科研成果，提升了基层医疗机构的服务水平和健康普及工作。
截止2009年底，市级医院下基层医院服务，主治医师793人，出诊2.88万人次，开展业务查房1.34万人次，为社区居民开展健康教育讲座1528次，参加居民达到10.48万人次，接受社区卫生服务中心转诊病人2.28万人次。同时，已还与上海的18个区县的219家基层医疗机构签订合作协议，与城区社区卫生服务中心、郊区(县)中心医院和区(县)中医医院“结对”基本实现“全覆盖”。
不断提升可持续发展能力
申康中心成立以后，积极履行国有资产出资人职责，构建了以战略规划为统领，以全面预算和绩效考核为重要抓手，以资产监管和审计监督为保障的出资人管理制度，形成相互制约、环环衔接、激励与约束相结合的管理机制，将上海市公立医院的建设推进了科学管理的轨道。
公立医院诊治疑难重症和承担危重病人抢救任务的功能定位得到凸显。同时，发挥了市级医院医疗资源的辐射作用，支援郊区、社区医疗机构，满足了基本医疗服务需求。更难得的是，尽管业务量增长，医疗费用仍得到了有效控制。医生人均工作效率明显提高，平均住院日大幅下降，能耗及卫生材料等成本下降，医疗服务质量不断增强。
同时，加强可持续发展能力的建设。硬件上，完成了“十五”基本建设任务：总计28个项目，完成总投资69亿元，总建筑面积115万平方米，涉及22家三级甲等医院，初步实现了改善老百姓就医条件和就医环境的建设目标，也为市级医院下一步发展打下了坚实的基础。2006年，编制实施市级医院“十一五”基建专项规划，目前已完成立项14个项目，总投资47.98亿元、总建设规模69.92万平方米。
软件方面，组织市级医院以提高临床科研创新能力为核心，加强学科建设，先后实施了16个新兴前沿技术联合攻关项目、30个适宜技术联合开发推广应用项目、25个中医验方I临床评价项目、7个中医专科(专病)建设项目、8个科研平台建设项目、6个中心实验室规范化建设项目和56个临床管理优化项目等临床科研项目。
专业化人才队伍建设方面，共计培训现职领导干部和后备干部520余人次。至2008年底，市级医院共增加领军人才45人，其中首席科学家3人、新世纪百千万人才工程部级人选10人、卫生部有突出贡献中青年专家8人、长江学者奖励计划特聘教授2人、新世纪优秀人才支持计划7人、上海市领军人才15人。
同时，积极开展调查研究和国际合作交流，四年半来，完成12项课题研究；先后与英国、法国、澳大利亚等国家的公立办医机构，开展国际合作与交流，形成了20余篇专题考察报告，着力提高医院管理水平。
补偿机制成为医院改革瓶颈
由于缺乏一、二、三级医院的梯度就医，民众持医保卡可以在全市范围内自由选择医院就诊，医疗需求弹性的不合理放大，导致了市级医院――优质医疗资源始终相对不足，服务量不断上升，给医院运营带来很大压力，对医院优化人员配置、提高医疗质量、确保医疗安全、加强内部管理等也带来了严峻挑战。
公立医院必须坚持公益性，而良好的经济运行状况是公立医院健康运行、维持公益性的重要基础。但长期以来的补偿政策环境造成了公立医院难以从机制上体现公益性。市级医院面临经济压力不断增大的困境，补偿机制问题已成为公立医院改革的瓶颈。
一、长期以来，医院高度依赖药品加成收入进行补偿，但随着药品加成率大幅降低――从原来的30％降到现在的15％――给市级医院实现业务收支平衡带来了巨大压力。
二、近年来，尽管市财政不断增加对市级医院的投入，但对于医院财政状况的改善而言，投入仍显不足，占的比例较低。
三、医疗服务价格不合理，医疗劳务价格低于成本。
四、医保总控超预算分担。医院需要负担已经支出的超过医保规定的控制总额的那部分费用，但实际情况是病人在医院的就诊总量医院事前是无法控制的。
五、市级医院基建项目、大型医疗设备购置尚需要医院自筹相当部分的资金。许多医院向银行贷款，付息压力增大。
六、医院为改善就医环境，近年来硬件条件得到了很大改善，但由此运行成本随能源、材料等物价指数的上升也不断增长。部分市级医院业务支出的增幅已经高于业务收入的增幅，医院的收支赤字随着业务量的增长而增长。
在当前的补偿机制下，拓展业务、增加收入、扩大规模是各个医院不约而同的追求，形成了公立医院高效率、高消耗、粗放型的运行模式，在满足社会医疗需求的同时，也增加了医药费负担，影响了公立医院的公益性。
中国的公立医院起步较晚，与国外的公立医院相比差距是明显的。随着民众医疗保健需求日益增长，并呈现出多层次、多方面需求，相应细分的医疗服务市场缺失；社会办医，规模小，技术弱；商业医疗保险缺乏足够发展空间的弊端将日益显现。这都呼唤中国医院改革在科学管理模式以及管理理念的有更多、更大的创新。
2019年，彭阳县被国家卫健委确定为500个县域医共体建设试点县、被自治区党委政府确定为全区5个县域公立医院综合改革试点县，彭阳以改革试点为动力，以创新驱动为引擎，整合县域医疗卫生资源，组建“彭阳县医疗健康总院”，实施县乡村一体化管理，有效推动分级诊疗制度落地，初步实现了“大病不出县、常见病不出乡、小病不出村、健康管理在家庭”的目标，走出了一条符合贫困地区县级综合医改的新路子。
一、主要做法
（一）高位规划，精细管理，建立可持续的运行新机制。
一是精心谋划，确定改革总目标。根据自治区党委办公厅《关于开展县域公立医院综合改革试点的指导意见》要求，结合我县实际，制定《彭阳县县域公立医院综合改革试点实施方案》，确定“两步走”改革目标，第一步为2019年组建运行县域医疗健康总院，第二步是到2023年实现县域医疗卫生服务新体系和分级诊疗新模式有序高效运转，65%的患者在基层、90%的患者在县域内就诊。二是高点定位，明确机构发展目标。根据《宁夏回族自治区医疗卫生资源配置标准》、《彭阳县城市总体规划纲要》和《彭阳县医疗机构设置规划》，明确了我县3家县级医院建设定位，规划将县人民医院建成集医疗急救、教学科研、预防保健、医学康复及社区服务于一体的三级综合性医院，将县中医医院建成为二级甲等医院；县妇幼保健院改扩建达到二级甲等妇幼保健院。三是细化管理，提升服务质量。按照区卫建委《进一步改善医疗服务行动计划》要求，我县及时启动了精细化管理工作，提出以“精确定位、精益求精、细化目标、量化考核”为管理构架，实行医院年度目标责任制管理，将医院国有资产保值增值、收支盈亏、卫生资源有效利用、政府指令性任务完成情况等公益性指标纳入考核评价体系，将考评结果与奖罚机制、经费补偿、人事任免相结合，有效提高综合监管力度。
（二）打破体制，重塑体系，构建卫生健康工作管理新机制。
一是改革办医体制。调整县级公立医院管理委员会，由县委书记担任公立医院管理委员会主任，政府县长、分管副县长担任副主任，医管委办公室设在县卫健局，将过去分散在各部门的政府办医、管医职责，集中到医管委履行。二是重塑体系。建立了以县人民医院为龙头，将县中医医院、县妇幼保健院、县疾控中心和所有乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务站一并整合，组建为一个独立法人的“彭阳县医疗健康总院”，实行“七不变五统一”管理，即原所属医疗卫生机构法人资格、单位性质、人员编制和身份、经费渠道、工作职责、优惠政策、机构名称“七不变”，医疗健康总院内实行人员、资金、业务、信息、药械的“五统一”管理。三是构建“三医”联动。医疗健康总院内合理调整医疗服务价格，体现医务人员技术劳务价值；药品供应保障在优先使用基本药物的前提下，实行目录、议价、采购、配送、结算“五统一”管理；推进医保支付方式改革，将医保资金打包预付给医疗健康总院，实行“总额预算、按月预拨、年终结算”管理，结余资金用于发展业务、提高医务人员待遇。
（三）科学设计，破除壁垒，探索公立医院管理运行新模式。
一是创新管理模式。医疗健康总院设立党委，实行党委领导下的院长负责制，拥有人事管理、岗位设置、收入分配、运营管理自主权，对重大事项决策、重要干部任免、重大项目安排、大额资金使用三重一大事项，实行院长办公会、总院党委会集体研究决定并按规定程序执行，同时建立内外部监督机制。二是创新运行模式。医疗健康总院实行“总院化管理，中心化运营”，组建医疗健康总院人力资源、财务、医保等五大管理中心，设立医学检验、放射影像、消毒供应等六大业务中心，实行资源共享、统一管理，提高资源利用率。三是创新人事管理模式。医疗健康总院内各医疗卫生机构人员由医疗健康总院统一管理、统一使用，统一调配，实现总院人才盘活优化，能上能下。依托县人民医院管理、技术、设备、培训等资源优势，通过人员有序流动，以“输血”促“造血”，促进乡（镇）卫生院、社区卫生服务站管理和服务能力不断提升。四是创新医卫融合发展模式。疾控中心、妇幼保健院主要负责人兼任医疗健康总院副院长，医疗健康总院设立公共卫生管理中心，把过去分离的公共卫生和基本医疗服务有机融合，给群众提供全方位、全生命周期健康服务。五是发展“互联网+医疗健康”新模式。医疗健康总院建立统一信息平台，发挥“互联网+医疗健康”大数据作用，整合县乡医疗卫生资源，总院信息平台设置人力资源、财务、药械等统一的管理模块和公共卫生、家庭医生签约、健康服务管理、预约诊疗、双向转诊、远程会诊等统一的业务模块，形成业务集中部署、数据统一存储、安全统一建设、总院内统一使用的县域医疗卫生信息管理应用新模式。
二、取得的成效
一是公益导向的补偿机制初步构建。县人民政府从理顺医药服务价格体系、加大财政投入、节约运行成本入手，建立了三方共担的长效补偿保障机制，全县公立医院实施药品零差率后减少的收入，70%通过调整医疗技术服务价格进行弥补，20%由政府加大投入进行弥补，10%依靠医院降低医疗成本、提高运行效率进行内部消化。通过这一改革举措，初步改变了医院的逐利机制，实现了“公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能”的改革目标。
二是医院的医药费用结构不断优化。按照总量控制、结构调整的原则，降低了大型医用设备检查价格，合理提高了诊疗费、护理费、手术费以及中医特色服务等医疗服务项目价格，医院的收入结构得到了进一步优化，医务人员的职业价值和职业尊严得到了充分体现。全县医疗服务收入占比同期相比由2018年的30%上升到2019年的34.7%，增长了4.7个百分点。
三是医疗资源共享机制逐步建立。以“互联网+医疗健康”为抓手，县域医疗健康总院建立远程门诊和放射、心电诊断中心，通过信息化手段，实现了“乡级检查，县级诊断”，并将县级医疗机构专家通过互联网下沉到基层，有力推动分级诊疗。截至目前，县级为乡级出具影像诊断593例、心电图诊断1980例；远程门诊诊疗1063人（次）；县域内就诊率88.7%，基层首诊率60.5%。
四是县域医疗服务能力明显提升。借助京宁、闽宁对口帮扶，解放军总院第三医学中心和福建省立医院协助彭阳县人民医院新建ICU及透析科，填补学科空白；县人民医院选派中层干部及青年骨干赴帮扶医院轮训，区、市、县二级以上医院共派驻35名医务人员到12个乡镇卫生院开展查房、病例讨论、理论授课、村医培训等帮扶工作，切实提高基层医疗卫生机构服务能力。今年，县级公立医院诊疗人次同比增长5.38%，入院人次同比增长6.61%。床位使用率同期相比由2018年的68.2%上升到2019年86.09%。
五是互联网健康管理初见成效。大力发展”互联网+医疗健康”,已建设“互联网+县乡村一体化服务平台”、“互联网+家庭医生服务平台”、“互联网+远程会诊平台”、“互联网+医务人员在线培训平台”、“互联网+一站式结算”等，通过医疗健康信息化平台建设，初步实现了“大病不出县、常见病不出乡、小病不出村、健康管理在家庭”。
六是激励约束机制不断健全。完善医疗健康总院管理体制机制，先后制定了医疗健康总院章程，总院管理中心及业务中心的工作职责及管理制度。为医疗健康总院的运行提供了遵循和依据。制定出台了《彭阳县推进健康扶贫工程加强村医队伍建设实施方案》等政策性文件，为村医缴纳养老保险，对服务人口少于1300口人的行政村村医生活补助在原来的基础上分阶段增加补助，对重点人群家庭医生签约服务按每人10元的标准给予补助。多举措提高村医待遇，稳定乡村医生队伍。
三、几点启示
启示一：推进县域公立医院综合改革，需要党委政府下决心。彭阳县在推进县域公立医院综合改革过程中，按照自治区党委政府的要求，坚持县委、政府“一把手”亲自抓，承担领导和推进医改的第一责任人的责任，在改革的顶层设计、综合协调指导及督查问效上靠前指挥，推动了改革向纵深发展。