第二条特殊医疗是指根据参保人病情需要所进行的特殊检查、特殊治疗及特殊用药。
第三条特殊检查指采用大型仪器诊断并发生大额费用的检查，主要包括以下几类：
1、X－射线计算机体层摄影装置（CT）；
2、核磁共振成像装置（MRI）；
3、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）；
4、螺旋CT；
5、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）；
6、医疗直线加速器；
7、彩色多普勒仪；
8、动态心电图仪；
9、多聚酶链反应检测（只限于乙肝病毒DNA和丙肝病毒RNA检测）；
10、其它单项特殊检查费用在200元以上，并符合《南昌市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》的检查。
第四条特殊治疗是指因病情需要而采取特殊方法并发生大额费用的治疗。主要包括以下几类：
1、血液透析、腹膜透析；
2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植；
3、心脏搭桥术与心导管球襄扩张术；
4、心脏起搏器和其他体内置换的人工器官、体内置放材料；
5、体外震波碎石治疗；
6、高压氧舱治疗；
7、体外射频治疗（只限于重度前列腺肥大）；
8、心脏激光打孔治疗；
9、抗肿瘤免疫疗法和快中子治疗；
10、其他单项特殊治疗费用在200元以上，并符合《南昌市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》的治疗。
第五条以上特殊检查、特殊治疗以及安装普及型人工器官和心脏起博器以及施行器官组织移植的费用由医疗保险经办机构按《南昌市城镇职工基本医疗保险暂行办法》第二十二条的规定支付。
第六条特殊用药是指使用国家和江西省《基本医疗保险药品目录》规定范围内的“乙类药品”。
第七条参保人确因病情需要使用乙类药品的，其费用先由个人自付15％后，再进入统筹按规定比例自付。
第二条基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。
第三条基本医疗保险医疗服务设施费用支付标准要与基本医疗保险水平相适应，保障参保人基本的生活服务设施需求，有利于促进定点医疗机构规范医疗服务管理。
第四条基本医疗保险支付范围的医疗服务设施费用主要指住院床位费。对已包含在住院床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用，基本医疗保险基金不予支付，定点医疗机构也不得再向参保人单独收费。
第五条基本医疗保险统筹基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：
（一）就（转）诊交通费、急救车费、担架费；
（二）取暖费、空调费（抢救室、手术室除外）、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、煤火费（指自做饭菜或煮药用）、电冰箱费及损坏公物赔偿费；
（三）陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；
（四）膳食遇（含营养餐、药膳）；
（五）书刊报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用；
（六）各种一次性用品。
第六条基本医疗保险住院床位费用标准按照物价部门批准的《江西省医疗收费标准》执行，低于规定标准的部分，按实结算；高于规定标准以上部分的，由个人自付。转外地住院的床位费用，按本市三级医疗机构的标准执行。
第七条定点医疗机构要公开床位费标准和基本医疗保险床位费支付标准，在安排病房床位时，必须将所安排床位的价格如实告知参保人或家属。由于床位紧张或其他原因，定点医疗机构须将参保人安排在超标准病房时，应首先征得参保人或家属的同意，超出标准的费用由参保人自付。
第八条定点医疗机构应按江西省卫生厅规定的病房每床单元设施标准，为参保人提供基本的服务（如：床、床垫、被褥、床单、枕头、枕套、床头柜、暖水瓶、面盆、痰盂或痰杯、床头信号灯、病员服）。
第二条异地就医的参保人包括：从本市转往外地就医的人员、因公出差和探亲人员、常驻外地工作人员和异地安置的退休人员。
第三条常驻外地工作的在职参保人和异地安置的退休参保人，必须由其用人单位单独填报花名册，并报其姓名、姓别、年龄、家庭住址等基本情况统一报医疗保险经办机构备案。经医疗保险经办机构同意后，这些参保人可选定当地一所定点医院作为本人的就诊医院，在非定点医院所发生的医疗费用统筹基金不予支付（急诊住院的除外）。
第四条参保人符合下列条件之一的，可转往外地就诊：
（一）经本地三级以上定点医疗机构或定点的专科医疗机构多次检查会诊仍未确诊的疑难病症患者；
（二）本地无条件检查或无条件治疗的危重病人。
第五条转往外地就诊的办理程序：先由病人家属填写《南昌市城镇职工基本医疗保险异地转诊申请书》，经本市三级定点医疗机构就诊科室主任初审，到本院医疗保险管理部门审核登记，由参保人所在单位签署意见后，再报医疗保险经办机构审批。
第六条参保人员转往外地就诊的医疗机构必须是当地基本医疗保险的定点医疗机构，并只能按病情选择其中的一所医院就诊，转诊时间一般不超过30天，最长为3个月，超过3个月的应办理转诊延期手续。
第七条参保人因本地无条件诊断而转出的，诊断明确后，凡本地定点医疗机构有条件治疗的，必须回到本地治疗。
第八条转往外地就诊人员的医疗费用，先由参保人或用人单位垫付。参保人在转入医院的门诊检查和住院医疗费用，待医疗终结后由用人单位持门诊病历、诊断证明、医疗清单、出院小结和发票等资料到医疗保险经办机构办理结算手续。
第九条因出公差和探亲人员因病住院必须在当地基本医疗保险定点医疗机构就诊，其住院医疗费用待医疗终结后，由用人单位持门诊病历，诊断证明、医疗清单、出院小结和发票等资料到医疗保险经办机构办理结算手续，
第十条常驻外地工作的参保人和异地安置的退休参保人，其住院发生的医疗费，先由个人垫付，待医疗终结后，由用人单位持门诊病历诊断证明、医疗清单、出院小结和发票等资料到医疗保险经办机构办理结算手续。
一、本办法适用于市医疗保险经办机构与各用人单位、各定点医疗机构和各定点零售药店之间结算参保人员的医药费用，不包括离休人员、二等乙级以上革命伤残军人等的医疗费用。
二、参保人员购买药品和门诊医疗费用（包括一般门诊、门诊特殊病种、门诊特殊检查和特殊治疗、急诊和异地就诊所发生的费用），应按实与定点医疗机构、定点零售药店结付；参保人员因住院发生的医疗费用只按规定支付个人自付部分，其余由医疗保险经办机构与医疗机构结算。参保人员应及时将医疗费用票据及有关附件交至用人单位，由单位将有效票据及有关附件汇总后，于次月10日前报送医疗保险经办机构结算。具体程序如下：
（一）各单位应按照会计凭证装订要求，将本单位参保人员的医药费报销凭证装订成册。
（二）各用人单位按参保人员报销的凭证汇总填报费用报销单，将参保人员发生的医疗费用按报表项目分类汇总统计。报销单只填申报数，一式四份，一份与凭证装订，两份送医疗保险经办机构，一份单位留存。
（三）参保单位将装订成册的凭证及汇总的个人医药费报销单按规定时间送医疗保险经办机构。经办机构一般应在5个工作日内办理结付手续。如有疑问，最迟不得超过15个工作日。
（四）医疗保险经办机构不直接受理参保人员个人报销医药费票据。
三、市医疗保险经办机构与定点医疗机构结算费用坚持"以收定支、收支平衡、略有节余"和"保障职工基本医疗"的原则。统筹基金在试运行阶段实行"总量控制、按月支付、按季结算、病种定额、抽查考核"的办法。
（一）"总量控制"是指市医疗保险经办机构按当年预计收缴金额扣除划入个人帐户的金额后，其中的95％为结算住院医疗费用的预算总额（包括急诊住院、门诊特殊病种和异地就诊等费用），5％为风险储备基金。
（二）"按月支付"是指各定点医疗机构每月10日前将上月参保人员住院费用支付汇总表报市医疗保险经办机构，经办机构在接到报表之日起5个工作日内办理结付手续。如有疑问，最迟不得超过15个工作日。
各单位定点医务所（室）定期将本单位参保人员在本医务所（室）所发生的医药费汇总表报送医疗保险经办机构，经办机构在接到报表之日起5个工作日内办理结付手续。如有疑问，最迟不得超过15个工作日。
各定点医疗机构、医务所（室）当月的医疗费用应符合基本医疗药品目录、诊疗项目目录、支付范围目录的规定，并应注明参保人员自付的起付段标准费用、起付段标准以上个人按比例负担的费用和统筹基金应支付给定点医疗机构的费用等。
市医疗保险经办机构当月结付统筹基金费用包括支付给各定点医疗机构、企事业单位医务所（室）的费用和各用人单位报销的费用。各定点医疗机构的住院费用按实际发生额的70%结算（不含个人承担的费用）。
（三）"按季结算"是指市医疗保险经办机构将统筹基金全年结算住院医疗费用的预算总额按季分解，在每季度末对本季度统筹基金支付的费用进行分析处理。每季度前二个月的费用按70%结付，第三个月在支付现金报销的费用后，将本季度可结付预算总额的余额与应支付给各定点医疗机构和企事业单位医务所（室）的本季度医疗费用相对比，结合病种定额，如可结付余额较多，按实结算，余额部分转入风险储备金；如可结付余额较少，按比例结算给各定点医疗机构，差额部分由各定点医疗机构自行承担。
（四）"病种定额"是指对一些常见病种规定一个费用定额。根据临床实际情况，参照各医院前二年的住院费用，结合医疗收费标准调整和与医药有关的物价变动等因素，由卫生行政部门和医疗保险经办机构共同制定一套常见病种定额表，并依据实际情况进行调整。按季结算时，超额不补，结余归己。对临床罕见病例，应视具体情况区别对待，合理费用应按实结付。
（五）"抽查考核"是指在按季结算的同时，医疗保险经办机构组织专门人员对定点医疗机构送达的全部住院费用资料进行抽查审核，抽查比例不得少于30%，对于不符合考核标准的情况，应按比例予以核减。
各定点医疗机构经认可的门诊分部季度医疗费用情况纳入其总部考核范围。
四、各定点零售药店每月初将上月参保人员实际购买的处方药和非处方药登记表送交医疗保险经办机构。
五、定点医疗机构应坚持"因病施治、合理检查、合理用药、合理收费"的原则，进一步规范医务人员的医疗服务行为；制定相关制度，明确分管领导，确定专（兼）职人员，加强内部管理，杜绝违规现象的发生。
定点医疗机构如发生违规行为，一经查实，由市医疗保险经办机构扣除相应的违规费用；性质严重的，按有关规定实施处罚。
一、改革的目标任务
我省建立城镇职工基本医疗保险制度的目标任务是：1999年底以前，在城镇所有机关、企业、事业单位及其职工的范围内，建立起适应社会主义市场经济体制，财政、企业和个人都能承受的，并能保障职工基本医疗需求的城镇职工基本医疗保险制度。
二、指导思想和基本原则
我省医改的指导思想是：以国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》为依据，坚持从我省经济社会发展的实际出发，按照“低水平、广覆盖、共同负担、统帐结合”的思路，采取“总体规划，审慎实施，稳步推进”的工作方法，到年底前在我省建立起城镇职工基本医疗保险制度。
在推进我省城镇职工基本医疗保险制度的过程中，应坚持以下几项原则：一是在设计总体规划时，既要坚持国务院《决定》的基本原则，又要同湖北的实际相结合；二是在确定医疗待遇水平上，既要做到不降低职工现有合理的医疗待遇水平，又要合理确定基本医疗保险的筹资比例；三是在制定方案中，既要做到科学合理，又要做到简便易行；四是在实施步骤上，既要做到积极，又要做到稳妥，循序渐进，分步实施。
三、改革的主要内容
1、统筹范围。城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业）、机关、事业单位、社会团体、民办非国有单位及其职工都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员视条件逐步纳入。
2、统筹层次。基本医疗保险在起步阶段原则上以县市为统筹单位。但要积极创造条件，用3－5年的时间过渡到地市级统筹。一些经济条件差异不大、医疗消费水平大体相当的地区，可直接实行地市级统筹，但在一个市区内（除武汉四个郊区外），不准搞区级统筹。
3、属地管理。基本医疗保险坚持属地原则，中央、省属单位及职工应参加当地的基本医疗保险。在汉的省直机关、社会团体、省属企事业单位及其职工的基本医疗保险在统一政策、统一标准的前提下，由省劳动保障部门所属社会保险经办机构直接组织实施。基本养老保险由省直接统筹的15个行业在汉职工的基本医疗保险是在武汉市还是在省直参加统筹，充分尊重行业主管部门的意见。
4、缴费比例。我省城镇职工基本医疗保险的缴费比例，要在全面调查、认真测算、科学论证的基础上确定。用人单位缴费比例为在职职工工资总额6％左右，实际测算比例在6％以下的，不能攀比，不能提高到6％，实际测算比例超过6％以上的，要根据当地财政和企业的实际承受能力，从严从紧控制。职工个人缴费比例，在起步时统一为本人工资收入的2％，退休人员个人不缴费。随着经济的发展，用人单位和职工缴费率可作适当调整。
单位职工平均工资高于统筹地区上年度职工平均工资300％的，以统筹地区上年度职工平均工资的300％作为缴费工资基数；单位职工平均工资低于统筹地区上年度职工平均工资60％的，以统筹地区上年度职工平均工资的60％作为缴费工资基数。国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60％为基数缴纳。企业撤销、合并、兼并、转让、租赁、承包时，接收或继续经营者必须承担其单位职工的医疗保险责任，及时缴纳职工医疗保险费。破产企业在清算财产时，应按照《企业破产法》及有关规定，在优先偿付拖欠的职工工资的同时，补足欠缴的基本医疗保险费，并为其退休人员按照上年度退休人员平均医疗费缴足十年的基本医疗保险费。
5、个人帐户与统筹基金的划分。记入职工个人帐户的部分，包括个人全部的缴费和单位缴费的30％左右。各地在认真测算后，应根据职工不同年龄层次划分记入个人帐户的不同比例。具体办法由各统筹地区自行确定。
退休人员个人帐户记入，各地要给予适当照顾。退休人员个人帐户记入应高于在职职工个人帐户记入的平均水平，可按当地社会平均工资的一定比例记入。
记入统筹基金的部分，单位缴纳的医疗保险费除划入个人帐户部分外，全部记入社会统筹基金。
6、个人帐户与统筹基金的支付范围及支付标准。统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。统筹基金和个人帐户支付范围的划分方式主要有三种：一是按门诊和住院划分，个人帐户支付门诊医疗费用，统筹基金支付住院医疗费用；二是按发生医疗费的数额划分，个人帐户支付小额医疗费用，统筹基金支付大额医疗费用；三是按病种划分，个人帐户支付规定病种外的医疗费用，统筹基金支付规定病种的医疗费用。具体方式由统筹地区根据本地实际情况选择确定。为了便于管理，在市、州范围内选择一种方式。
要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额。起付标准一般应为当地上年度职工年平均工资的10％左右。起付标准以上部分主要由统筹基金支付，但职工个人也要负担一定比例，退休人员个人负担比例应适当照顾，具体标准由各统筹地区自行确定。
统筹基金当年的最高支付限额一般为当地职工年平均工资的4倍。超过最高支付限额的医疗费用，各地要积极研究探索办法，可通过建立大病医疗救助基金和商业医疗保险等途径解决。
7、加强医疗服务管理。根据国家出台的有关办法，省劳动保障部门要会同卫生、医药、财政等有关部门制定我省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准以及定点医疗机构和定点药店的资格审定办法。同时制定我省医疗费用结算办法。
各统筹地区劳动保障部门对要求作为医疗保险服务的医疗机构和药店进行资格审查，对符合条件的医疗机构和药店，由省劳动保障部门核发《基本医疗保险服务资格证书》，各统筹地区社会保险经办机构要根据中西医并举、基础专科和综合医疗机构兼顾、方便职工就医的原则与获得定点资格的医疗机构和药店签订医疗保险服务合同，明确双方的权利、义务和责任。
8、加快医药卫生体制改革。医药卫生部门要按照《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发〔1997〕3号）精神，积极推进医药卫生体制改革。建立医药分开核算、分别管理的制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用水平；加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本；理顺医疗服务价格，在实行医药分开核算、分别管理，降低药品收入占医疗总收入比重的基础上，合理提高医疗技术劳务价格；加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量；合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。卫生部门会同有关部门制定医疗机构改革方案和发展社区卫生服务的有关政策。
9、基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。
社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。
基本医疗保险基金的银行最低计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计算；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。
各级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的管理和监督。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。
四、有关政策
1、离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用由原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。其管理办法由各统筹地区人民政府确定。
2、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。
3、关于企业补充医疗保险。为保持一些效益好，医疗待遇较高的企业及其职工的医疗水平，鼓励企业在参加统筹地区基本医疗保险的基础上，建立企业补充医疗保险。企业缴纳补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足的，经同级财政部门核准后列入成本。
4、国家公务员医疗补助。国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法，按国家即将出台的统一规定执行。
5、工伤、生育所发生的医疗费用和供养直系亲属、普通高校在校生的医疗费用由原资金渠道列支。
五、实施步骤
根据国务院《决定》的要求和我省“总体规划，审慎实施，稳步推进”的工作思路，我省建立城镇职工基本医疗保险制度的工作从1999年初开始，1999年底基本完成。具体实施步骤如下：
1、准备阶段。这一阶段主要是传达贯彻全国城镇职工医疗保险制度改革工作会议精神，安排部署全省医改工作，制定《湖北省关于建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》；对各级医改工作人员进行系统培训；各地对近三年来各类单位、各类职工、各种人群的医疗费支出水平和承受能力等情况进行调查、测算，确定符合当地实际的筹资水平，草拟切实可行的医改实施方案。
2、实施阶段。根据劳动保障部的工作要求和我省的工作计划，孝感市的实施方案应在3月份完成，报省政府审批后，组织实施；荆州、宜昌、黄石、随州、仙桃等市5月底完成测算工作，6月份完成实施方案的制定工作，并上报省政府批准后，争取7月份组织实施；其他市州和林区必须在9月份完成实施方案的制定并上报省政府批准，四季度开始组织实施。
3、完善阶段。这一阶段的工作重点应转移到开展调查研究，总结实施地区的经验上，不断完善实施方案，并对改革中出现的重点、难点问题进行研究，提出解决问题的办法。确保我省医改工作顺利进行。
六、加强组织领导
医疗保险制度改革政策性强，涉及广大职工的切身利益，关系到社会稳定和国民经济发展。各级人民政府要统一思想，提高认识，切实加强领导，主要领导同志要认真抓好此事。同时，要做好宣传工作和政治思想工作，保证新旧制度的平稳过渡。