基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。根据各省（市、区）物价部门的规定，住院床位费和门（急）诊留观床位费主要包括三类费用：一是属病房基本配置的日常生活用品如床、床垫、床头柜、椅、蚊帐、被套、床单、热水瓶、洗脸盆（桶）等的费用，二是院内运输用品如担架、推车等的费用，三是水、电等费用。对这些费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。
公共契约模式核心是在医疗付费者与医疗提供者之间建立一个全新的市场机制，其特征就是集团购买。
医保支付制度改革最要紧的是建立一个新机制，即医保和医疗机构的团购机制。让钱随着患者走。最终通过全民医保和支付制度改革，建立起资源配置机制。
十八届三中全会就讲到，要大幅度减少政府对资源的直接配置，让市场机制、市场价格、市场竞争发挥更大的作用，充分体现市场在资源配置中的决定性作用。
医保付费改革有三大重点。一是公共预算制度的公开、透明与参与，其中涵盖预算与决算的公开透明，以及医保机构与医疗机构谈判机制的制度化；二是重构医疗机构的激励机制；三是公立医院去行政化，落实独立法人地位。
十八届三中全会还提出，实施全面规范和公开透明的预算支付。社保部门在谈到筹资总盘子时，都会强调筹资水平、基金总额的公开透明，但这也仅仅局限在省级层面。事实上，预算与决算的公开透明，对社保部门推进经办流程的规范化大有益处。
谈判机制的建立，医疗机构可以以医师协会、医疗机构协会的形式广泛参与。其中，医疗机构协会需要分支内部形成共识，然后参与到谈判中来。而医保机构与医疗机构展开谈判，还需建立契约关系，并签订协议。主要包括确定一口价或打包付费标准、医疗服务品质的标准、品质监测指标，并根据达标情况确定最终支付金额。
当前，新付费方法和激励机制是医保支付制度改革的大势所趋。我想强调的是台湾的点数法，即总额控制下的按项目记点制，也是精致版的按项目付费制。现在，德日两国的医保机构也按照点数法付费。
点数法在大陆的使用范围还很小。事实上，它非常适用于县城医院或乡镇卫生院以及普通的门诊服务，可以大范围推广。
目前，各地均实行付费制度改革的探索：超支分摊，结余归己。这样一方面，使医院无动力结余；另一方面，医院一旦超支，医保机构势必怀疑其故意超支，反过来到医院彻查明细。“一边一口价，一边查明细”，这也是天津泰达心血管病医院院长刘晓程的感慨。
关键词：定点医院；医保剔除费用；账务处理
引言随着城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围不断扩大，各定点医院的医保病人数量逐年上升，但随之而来的医保剔除费用也不断增加。各定点医院对医保剔除费用的账务处理各不相同，造成核算口径不统一。笔者拟运用相关会计理论，对照财政部、卫生部制定的新医院制度的规定，参照有关医院的账务处理方法，对医保剔除费用的种类和账务处理方法做一探讨，以供参考。
一、医保剔除费用的种类和产生的原因
由于各地医保经办机构采用的医保费用付费方式不同，医保剔除费用的种类也各不相同，大致可以归纳为以下几种。
①不符合指定的用药、检查治疗。医保对某些药品、诊疗项目限定了使用范围，医生在临床用药、诊疗时未按医保政策限定范围执行而被剔除。
②用药与病情不符。慢性病门诊时，患者持规定病种病历就诊，根据医保政策只能使用规定病种的药品、诊疗。而临床医生将非规定病种的用药（如高血压、糖尿病等常用普整理药）、检查项目录入规定病种费用内。
③超剂量用药。一方面在临床治疗时，没有严格按医保政策对药品用量进行控制；另一方面是参保患者手拿几本病历同时配药，而临床医生在开药时没有查看上一次诊疗记录，或前一次没有认真书写门诊病历，从而造成超量用药。
④未按物价政策收费。例如，收费与医嘱或出具的报告不符。重复收费、超标准收费等。
⑤冒用医保卡配药和检查。病人冒用医保卡就诊，医院工作人员没有及时核对人证卡或医院工作人员参与冒用医保卡配药、检查而被医保部门查处的应追回的医保资金或罚款。
⑥超总控费用。实行“总额预付”付费方式时，医院实际发生医疗费用超过总额预算指标而被扣除的费用。
⑦均次费用超标准的费用。实行“单病种付费”和“定额结算”时，医院实际均次费用超过结算标准而对拒付的费用。
⑧药品比例超标准的费用。有些地方医保部门对定点医院的药品比例进行考核，当定点医院的药品比例超过规定指标时，要剔除或收缴的费用。二、医保剔除费用的账务处理
新的医院会计制度规定，定点医院对医保剔除费用分别在“坏账损失”和“医疗收入”的“结算差额”二级明细科目核算，“结算差额”二级明细科目核算医院同医疗保险机构结算时，因医院按照医疗服务项目收费标准计算确认的应收医疗款金额与医疗保险机构实际支付金额不同，而产生的需要调整医院医疗收入的差额（不包括医院因违规治疗等管理不善原因被医疗保险机构拒付所产生的差额）。医院因违规治疗等管理不善原因被医疗保险机构拒付而不能收回的应收医疗款，应按规定确认为坏账损失，在“坏账损失”科目中核算。
根据医保剔除费用的性质和产生的原因，本文认为，上述医保剔除费用中，“不符合指证用药和检查治疗”、“用药与病情不符”、“超剂量用药”、“未按物价政策收费”和“冒用医保卡配药和检查治疗被查处的应追回费用和罚款”属于医院因违规治疗等管理不善原因而造成的，应确认为坏账损失，在“坏账损失”中核算，定点医院发生上述原因被医疗保险机构拒付而不能收回的应收医疗款时，按照拒付金额，借记坏账损失，贷记应收医疗款——××医疗保险机构。“超总控费用”、“均次费用超标准费用”、“药品比例超标准费用”三项并非医院违规治疗等管理不善原因而造成的，而是属于医院按照医疗服务项目收费标准计算确认的应收医疗款金额与医疗保险机构确认金额之间的差额，应在“医疗收入”的“结算差额”二级明细科目中核算，定点医院发生上述原因被医疗保险机构剔除而不能收回的应收医疗款时，按照剔除金额借记医疗收入（门诊收入、住院收入——结算差额），贷记应收医疗款——××医疗保险机构。
三、建议
3.1医院会计制度规定，“结算差额”二级明细科目的余额要在每月月末按比例摊入其他二级明细科目，“结算差额”月末没有余额，不在会计报表中反映。笔者认为，这种做法不妥，不能真实反映每个定点医院被医疗保险机构剔除费用的金额，也不能反映医疗收入的真实情况。平时应该保留“结算差额”科目的余额，并在会计报表中进行反映，到年终结算时和其他科目一并转账。
3.2医院会计制度规定，医院会计采用权责发生制基础。医院以在院病人该核算期实际发生的费用作为医疗收入，而医保经办机构一般要到下个月才能与医院结算，这样就形成了该核算期的医疗收入结算差额到下个核算期才冲减，即跨期冲减结算，与权责发生制相抵触，影响了当期医疗收入的真实反映，建议有关部门对这两点作出统一规定。
参考文献
[1]杨晓云。浅谈医保剔除费用。卫生经济研究。2010，（9）：45-46.
指导思想
坚持以科学发展观为指导，以建立和完善覆盖城乡的基本医疗保障体系为目标，统筹考虑能够有利于促进县域经济的持续、稳定、健康、和谐发展，本着覆盖广泛、水平适当、保障居民身体健康、充分减轻经济负担的原则，采取加大政策宣传力度、明确相关部门职责、全面落实任务目标等措施，积极推进我县城镇居民基本医疗保险工作的开展。
工作目标
2012年，全县登记参保率要达到90%，参保人数达到17000人，其中：（1）低保对象和重度残疾的城镇居民参保率要达到100%；（2）符合条件的中小学生参保率要达到100%；（3）各乡镇、县城主城区城镇居民、各企业所属城镇居民的参保率要达到85%。
工作安排
（一）9月1日开始，利用电视、标语、传单、告示等形式营造气氛，广泛宣传城镇居民基本医疗保险政策及2012年度登记缴费工作。
（二）9月10日前，召开全县“2012年度城镇居民基本医疗保险的登记缴费工作动员大会”。简要对2010年度城镇居民基本医疗保险工作进行总结，安排部署2012年度的登记参保缴费工作。
（三）9月30日，县城镇基本医疗保险联席会议领导小组分组督导各乡镇及有关部门会议落实情况和工作进展。
（四）10月15日，县城镇基本医疗保险联席会议领导小组对各有关单位任务完成情况进行专题调度。
（五）10月30日，县城镇基本医疗保险联席会议领导小组对各乡镇及有关部门工作任务完成情况进行第二次督导。
（六）11月15日前，对全县城镇居民基本医疗保险的登记缴费进展进行通报总结。
工作措施
（一）明确部门职责和任务目标。根据县政府文件精神，人力资源和社会保障部门主要负责城镇居民基本医疗保险的政策落实、组织实施、业务办理等项工作。医保经办机构要积极组织协调、简化工作程序、延长工作时间、搞好优质服务；财政部门负责财政补助资金的预算和拨付工作；民政、残联分别负责城镇居民低保低收入人员和重症残疾人员的身份认定并及时将名册传递到医保经办机构，确保这类人员参保率达到100%；文教体局要明确一名副职具体负责，各学校安排专管员具体负责本校（园）学生的登记参保缴费工作，确保应参保的中小学生、幼儿园儿童全部参保（含私立学校和幼儿园），
县一中和职教中心负责本校学生参保缴费工作；卫生部门负责加强医疗机构的监管，完善卫生服务机构建设，为参保居民提供质优价廉的基本医疗服务；公安部门配合开展城镇居民调查工作，负责参保人员常住户口地的确认；发改局、物价局、审计局、食品药品监督局等部门按照各自工作职责，协助做好城镇居民基本医疗保险工作。
（二）加强宣传。要采取多种形式广泛宣传城镇基本医疗保险政策，县电视台、市政局要积极配合人劳社保局，加大宣传力度。建设局会同人力资源和社会保障局于9月底前召集各小区物业负责人会，讲解医疗保险政策，并要求各物业公司在小区显著位置开辟“城镇居民医疗保险政策宣传栏”，张贴宣传资料。
（三）加大考核力度。县政府将组织两个督导组，分别由县委、政府督查室和县人力资源和社会保障局领导带队，重点对各乡镇、文教体局、民政、残联等单位任务完成情况定期进行调度和考核，实行一周一通报、一月一小结，排队情况电视公开曝光，以促进工作的顺利开展。
作者：秦喆单位：辽宁省社会保险事业管理局
保费征缴绩效对比分析
历年医疗保险费征缴情况对比分析近年来，各级地税部门和社保经办机构密切配合，建立了扩面征缴联动机制。2011年，全省医疗保险参保人数达到2120.1万人，比2006年增加1160.8万人。其中，城镇职工1499.4万人，城镇居民620.7万人，分别比2006年增加540.1万人和620.7万人。2011年，医疗保险参保缴费率达到98%，比2006年增加1个百分点，年均增加0.2个百分点。2011年，医疗保险费征缴收入达到252.7亿元，比2006年增加163.3亿元，年均增加32.7亿元。2.2各征缴部门征缴情况对比分析目前，实行地税部门征收的地区（包括地税、社保机构共同征收地区）有7个，实行社保经办机构征收的地区（包括地税、社保机构共同征收地区和地税部门委托社保征收地区）有8个。地税部门征收地区2011年医疗保险参保缴费率达到96%，比2006年提高3个百分点，年均提高0.4个百分点；征缴收入161.7亿元，比2006年提高107.4亿元，年均提高21.5亿元。社保经办机构征收地区2011年医疗保险参保缴费率达到99.3%，比2006年提高2个百分点，年均提高0.5个百分点；基金征缴收入67.2亿元，比2006年提高41.2亿元，年均提高8.24亿元。各征缴部门征缴效果对比分析近年来，地税部门依托地方税征收体系，坚持税费并举的原则，加大医疗保险费行政征收力度，在单位保费征收方面成绩显著，但也面临一些矛盾和问题：一是体制不顺，各级地方政府是社会保障的责任主体，而地税部门实行本系统省内垂直管理，在征收实施过程中，经常出现职责不清、地方政令不畅等问题；二是特殊群体征缴难度大，当前医疗保险覆盖范围不断扩大，参保群体复杂程度明显加剧，地税部门对于个体工商户及其从业人员、灵活就业人员、城镇未就业居民、农民工、大中小学生及学龄前婴幼儿医疗保险费的征收存在一定难度，这也是造成医疗保险费征缴二元体制及其各种模式的根本原因。医疗保险费征收是医疗保险管理体系中的关键环节，与参保登记、缴费基数核定、个人账户管理、待遇支付结算等环节相辅相成、密不可分。因此，社保经办机构征收保费，能保证制度的完整性和体系的严密性，使参保、缴费与享受待遇有机地结合起来，这不仅能对参保单位和参保人员履行缴费义务有很强的制约性，而且对维护参保人员的权利提供了有力保障，尤其是在解决无单位群体参保方面具有明显的职能优势。在实际工作中，社保经办机构征收的地区提供“一站式”服务，并且依靠劳动保障监察和社会保险稽核提升行政征收强制力，依托经办大厅以及银行、街道、社区等广泛的外延服务平台提供方便快捷的缴费服务，赢得了群众的一致认可。以上分析显示，辽宁现行征缴体制依然发挥了重要作用，医疗保险参保人数和缴费率同步增长，征缴收入呈现连续上升势头。但在医疗保险二元征缴体制的各种模式下，社保经办机构实际征收的地区要多于地税部门征收的地区，地税部门和社保经办机构征缴能力基本相当，社保经办机构略占优势。
提高征缴绩效水平的建议
保费征缴是保证医疗保险制度稳健运行的根本前提。基于以上分析，现从如何完善征缴体制和在现行体制内如何提高征缴绩效提出两方面建议。完善医疗保险费征缴体制随着医疗保险制度的完善，医保费征缴体制问题已经成为制约事业发展的瓶颈，特别是社会保险法颁布实施以来，各项配套法规、规章将会陆续出台，不可避免地要涉及征缴问题。因此，理顺征缴体制是国家不容回避、必须触碰的重大问题。社会保险费的征收不是简单、孤立的收费，而是与制度的各个环节紧密联系，牵一发动全身。社会保险费由谁负责征收不是取决于哪个部门或机构的特殊权力，而是取决于谁能保证医疗保险制度整体运行达到最优效果。针对目前二元征收体制格局，国家应当根据社会保险事业可持续发展的要求，理性思考，尽快决策，切实维护社会保险制度的严肃性、完整性和统一性。因此，建议尽早进行顶层设计，抓紧完善医疗保险费征缴体制，明确征缴主体，我们倾向于由社保经办机构征收医疗保险费。同时，无论由谁来征收保费，都要在明确征收主体的同时，进一步理顺管理职能，明确法律责任，建立依法征收、依法缴费的征缴机制。在现行体制下提升征缴绩效提高征缴绩效水平是系统工程，非单纯依靠征缴本身能够解决和考量，需要社保部门拿出一系列措施来推动。加大扩面缴费力度。遵循“大数法则”，只有足够大的覆盖面才能保证足够多的资金来源，从而有效分散和化解制度运行风险。目前，医疗保险未保、漏报、断保现象严重，其主要原因是政策问题。中国社会科学院教授郑秉文认为，“一个制度的好坏，不在于强制力如何，而在于吸引力如何。制度如果没有吸引力，就是让公安局来征都没有用”。下一步应在提高政策吸引力方面下功夫，比如根据基金支付能力提高统筹基金支付比例，把基金结余控制在合理范围；全面实现一卡通，实行医疗保险费自动续缴，针对不同群体制定更加灵活和有针对性的参保缴费办法，等等。通过强化政策激励，引导各类群体自觉、积极、长期地参保缴费。提升基金筹集管理使用效率。提高征缴绩效，必须提升基金管理和使用的整体效率。一是在现行征缴体制框架内，通过明确征缴责任、加强绩效考核、强化部门配合等措施，进一步加大征缴力度，保证费源稳定并逐步扩大。二是加强对征缴和支付的稽核监管，推动医疗保险付费制度改革，努力寻求提高基金使用效益与降低基金风险的平衡点，建立基金支付预警机制。三是提高医疗保险统筹层次，在完善市级统筹的基础上逐步向省级统筹过渡，增强基金的统筹调剂和化解风险的能力。四是健全公共财政体系，调整财政支出结构，进一步明确各级财政责任，加大财政投入力度。五是研究医疗保险基金增值办法，探索将历史结余的医疗保险基金投资于国家法律或政策允许的投资渠道，实现最大程度的保值增值。健全管理服务体系。医疗保险费征缴绩效需要社会的评价，而社会评价来自于外在的感受。因此，必须加强医疗保险管理服务体系建设。要以信息化为支撑，着力创建服务方式多样化、管理服务一体化的经办管理服务新格局，提供更加人性化、个性化的服务。一是扩大社会保险经办服务网点，拓展银行、邮局、街道、社区等外延服务网点，使医疗保险参保缴费窗口离群众最近。打破行政区划或隶属管理的限制，实现任何一个服务窗口都可以受理同一统筹地区不同行政区划和隶属关系参保人员的社保业务。二是实行综合柜员制，引入自助式服务模式，推行网上医保业务，使参保人员通过柜台、电话、网络等多种方式随时随地办理参保缴费业务。三是提高各级医疗保险窗口的服务水平，推动标准化建设，树立一致的服务形象，打造优良的服务品牌，提高参保人员对医疗保险的满意度和认可度。