门诊病历书写1。
门诊病历首页要逐项填写（一般由挂号室填写），要注明科别如有错误或遗漏应予更正及补充。2。
每次诊疗均写明年、月、日。必要时注明时刻。
3。初诊病历（1）病史内容连贯书写，不必冠以“主诉”等字。
病历重点为主诉、现病史，而对过去史、家族史等仅扼要记录与此次发病有关的内容。（2）系统体格检查（一般状况，心、肺、肝、脾、四肢、神经反射等），逐项简要记载，对病人的阳性体征及有关的阴性体征，应重点记载。
对专科情况，应详细记载。（3）辅助检查重点进行。
（4）结合病史、体检、辅助检查，提示初步诊断。（5）处理包括所有药品（品名、剂量、用法及所给总量），特殊治疗，生活注意点，休息方式及期限，预约诊疗日期及随访要求等。
4。复诊病历重点记录上次就诊后病情变化，药物疗效与反应及送检结果。
复查上次曾发现的阳性体征及有无新的变化。诊断无改变者不再填写。
最后为复诊后的处理。5。
每次记录均需签署全名格式。主诉现病史既往史回顾诊断处方签名。
病历书写1、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
2、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
扩展资料：1、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。2、病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。
3、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
4、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。5、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
6、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。参考资料来源：百度百科-病历书写基本规范。
【要求】病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚，年龄不能写“成”。
如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。
门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。【格式】1。
初诊格式：*科、*年*月*日主诉：现病史既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）实验室检查结果特殊检查结果初步诊断处理与建议：（1）(2)医师签名：***2。复诊格式：*科、*年*月*日病史：（1）上次诊治后的情况（2）上次建议检查的结果体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现）实验室检查及其他特殊检查结果初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。
）处理与建议：（1）(2)医师签名：***3.门诊病历封面见附页。【示例】初诊示例内科：1994年3月20日阵发性咳嗽半月。
半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天，效果不好。
既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。否认肺结核病史。
体格检查：BP128/80mmHg，无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。血常规：Hb120g/L,WBC11。
0*109/L,N0。8,L0。
2。初步诊断：慢性支气管炎急性发作。
处理：（1）胸片（2）交沙霉素0。2t。
i。d*3(3)复方甘草糖浆10mLt。
i。d*3医师签名：***复诊示例内科：1994年3月25日经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰。
体格检查：一般情况可，双肺未闻及干性、湿啰音。胸片：双肺纹理增粗，无主质性病变，心影正常。
处理：（1）复方甘草糖浆10Mlt。i。
d*3(2)交沙霉素0。2t。
i。d*3医师签名：***。
门诊病历【要求】病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚，年龄不能写“成”。
如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。
门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。【格式】1.初诊格式：*科、*年*月*日主诉：现病史既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）实验室检查结果特殊检查结果初步诊断处理与建议：（1）(2)医师签名：***2.复诊格式：*科、*年*月*日病史：（1）上次诊治后的情况（2）上次建议检查的结果体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现）实验室检查及其他特殊检查结果初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。）
处理与建议：（1）(2)医师签名：***3.门诊病历封面见附页。【示例】初诊示例内科：1994年3月20日阵发性咳嗽半月。
半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天，效果不好。
既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。否认肺结核病史。
体格检查：BP128/80mmHg，无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。血常规：Hb120g/L,WBC11.0*109/L,N0.8,L0.2。
初步诊断：慢性支气管炎急性发作。处理：（1）胸片（2）交沙霉素0.2t.i.d*3(3)复方甘草糖浆10mLt.i.d*3医师签名：***复诊示例内科：1994年3月25日经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰。
体格检查：一般情况可，双肺未闻及干性、湿啰音。胸片：双肺纹理增粗，无主质性病变，心影正常。
处理：（1）复方甘草糖浆10Mlt.i.d*3(2)交沙霉素0.2t.i.d*3医师签名：***。