去百度文库，查看完整内容>内容来自用户：教育教学文库不良事件的心得体会篇一：医疗不良事件感悟参加《护理不良事件案例分析》学习后的感想前几日，根据护理部的要求，护士长组织我们七科护士进行了“护理不良事件案例分析”的学习和讨论。
一件件真实的案例似乎离我们很近，又好像就在自己的身边。对于刚刚工作两年的我，一种沉重的责任感油然而生，我觉得护理工作远非想象中的那般简易！这几天我一直回味护士长耐心细致的讲解，认识到她的用心良苦，于是认认真真地反复阅读那些案例，觉得很多事情是完全可以预防或避免的。
之所以会出现这些差错事故，我总结了以下几点原因：1、护理人员法律意识淡薄，缺乏预见医疗差错事故发生的能力，忽视医源性损伤。2、护理人员缺乏对患者系统的评估能力。
与发生不良事件直接相关的护理人员大多数护龄在5年以下，她们专业技术水平不高，业务能力差，缺少临床经验，对患者评估不全面，容易遗漏有价值的病历资料，对风险认识不足，易造成护理安全隐患。3、护理人员缺乏与患者的沟通技巧。
有的护理人员在工作中仅限于职责范围，处理事情过于机械，没有将爱的阳光洒进她们的心田，使得患者觉得护理人员关注的常常是疾病，而不是患者本身。这一点我在手术室工作时深有体。
撰写不良反应或不良事件的要求如下：对受试药和对照药的所有不良事件均应进行分析，并以列图表方式直观表示，所列图表应按不良事件累及系统显示其发生频度、严重程度以及与用药的因果关系。
分析时比较受试组和对照组的不良事件的发生率，最好结合事件的严重程度及因果判断分类进行。需要时，尚应分析其与给药剂量、给药时间、基线特征及人口学特征的相关性。
每件严重不良事件和主要研究者认为需要报告的重要不良事件应单列开进行总结和分析，并附病例报告。附件中提供发生严重不良事件和重要不良事件的受试者的病例报告，内容包括病例编号、人口学特征、发生的不良事件情况（发生时间、严重程度、持续时间、处理措施、结局）和因果关系判断等。
医疗不良事件报告制度培训总结为了积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件，通过了解错误，提高对错误的识别能力和免疫能力，避免同样的错误反复发生于不同的部门或个人，我院采取集中培训与书面考试相结合的方式，对全体医务人员进行了“医疗安全不良事件报告制度”培训。
通过不良事件无责上报，发现错误、分析错误本质的原因，进而建立预防错误发生的机制，鼓励异常事件通报，改变面对错误的态度，辅以系统性分析，有效改善作为，达到建立安全医疗环境的目的。本次培训重点强调了各临床、医技及相关科室必须围绕“患者第一、医疗质量第一、医疗安全第一”宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度，建立健全医疗规章制度，规范医疗行为。
并从强化医院、科室管理入手，通过大量具体的案例及本院近期发生的医疗不良事件的现状和产生原因分析，医疗不良事件的发生，虽有一部分原因来自个人的疏忽或技术不良，但更大部分原因来自长期潜在于整个系统中的失误，是因为系统、程序、工作环境的疏失。因此，安全医疗环境的建立应该摈弃苛责个人，而致力于改善系统。
通过这次培训，提高了全院职工特别是医护人员的医疗安全不良事件无责上报制度的认知，消除了职工对医疗不良事件上报的顾虑，提高了大家对不良事件上报的积极性。2017。
3。15。
护理不良事件上报表
科室床号姓名性别年龄住院号：
1.入院日期：年月日发生时间：年月日时分
2.不良事件发生的经过及后果：
3.不良事件发生的类型（在下面项目合适的□内打“√”）：
□查对错误□治疗错误□用药错误□输血错误□医嘱处理错误
□液体渗漏□标本差错□实习生单独操作错误□文书书写错误
□院内压疮□坠床□跌倒□走失□导管脱落/拔出□咽入异物
□针刺伤□外伤/烫伤□烧伤（□火□电）□火灾□失窃
□其他：
4.不良事件定性：□护理缺陷□护理差错（□一般差错□严重差错）
□护理事故（□一级□二级□三级）
5.本科室处理意见及改进措施：
护士长签名：年月日
6.护理部意见：
护理部主任签名：年月日
时间如流水般淌过，转眼间考试也已结束，试卷也发下来了.望着试卷上的分数，我惊讶了.因为这并不是我真正想要的分数.为什么我不能考得再高一些呢！于是，我开始自我检查.我平时不上课不认真，地理竟然还没及格，为此，我想出了几个办法.1）在做题前，时刻要记得还有个""；2）解答题时，不要急于下笔，要先在草稿纸上列出这道题的主要步骤，然后按照步骤一步步做下来，不忽略每一个细节，尽量把每一道题都答得完整漂亮；3）平时多做一些不同类型的题，这样就会对大多数题型熟悉，拿到试卷心中就有把握；4）适当做一些计算方面的练习，让自己不在计算方面失分.我想如果我能做到我以上提到的这几眯，我一定能把考试中的失误降到最低.因此，我一定会尽力做到以上几点的.但我想仅靠以上几点还是不够的，我还就该拥有几点科学应试技巧.于是，我根据我自己的实际情况想出了几点.第一点：拿到考卷后，应把考卷整体审视一遍，看一看哪些题比较容易，哪些题比较难.第二点：先从简单的题做起，把那些好拿的分数全部拿过来.第三点：如果有选择题不会，乱蒙也要写上一个.因为如果你写了你就有的机会，总比没有机会好.第四点：遇到难题，实在写不出来的话，就过.不要死死地盯着那道题，而忽略了别的题.第五点：考完后，认真地检查，看看自己有没有把题目看错或抄错.在下一次考试中，我一定会尽自己最大的努力做到最好.一、学好课本知识。
学习的最重要阶段是预习。也就是说在老师上课之前，你先得自己学习一下课文，在预习中要尽量主动地解决问题，把不懂的问题记下来，在上课时跟老师、同学一起学习讨论。
课本要反复阅读，直到把问题看的透彻了、明白了。二、注意课外积累。
适当的课外阅读是很有必要的。进入了紧张的学习阶段，我们不可能再有大量的课余时间进行阅读，因此，阅读时要有选择。
我们应广泛浏览各种书籍和报纸杂志，从电视、广播、网络上获取信息，并有条理的做下笔记。要关心社会生活，了解社会动态，使自己的思想要不断进步。
这样不仅能使我们积累更多知识，更能丰富我们的生活。三、加强写作训练。
我们学习语文的一个重要目的就是写作。提高写作能力要从点点滴滴做起。
课外积累是写作的基础，要学会对文章的细读，精彩的篇章最好能背诵。如果腹内空空，是写不出好文章的。
除此之外，注意观察生活、感悟生活，坚持不懈的记日记，有感而发的写随笔，都是帮助我们写好作文篇篇
1、查对制度落实不到位因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。2、执行医嘱不正确表现在盲目地执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现患者用药剂量的更改而对患者造成影响。
对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
3、未严格执行护理规章制度和违反护理技术操作流程由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉。造成病情观察不仔细，护理措施不到位：卧床患者翻身不及时造成压疮，违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中，违反护理操作规程，让家属给患者鼻饲造成窒息。
静脉注射药液外渗引起局部组织坏死，各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者：洗胃操作不当造成胃穿孔；给患者热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。4、未严格执行护理分级制度没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育宣教不到位，对有可能发生的不良后果无预见性，如未向病人反复强调潜在的安全隐患（跌倒、坠床）。
5、护理人员对患者的评估能力不足未对压疮高危因素患者评估，造成患者压疮。未对坠床、跌倒高危因素患者评估及采取预防措施，造成患者坠床、跌倒。
6、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠（病人投诉）。7、药品管理混乱表现在药品混放，毒麻药与-般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存，特别是高浓度药品未有标识和单独放置等管理失误引起护理不良事件发生。
8、护理人员安全防范意识差缺乏护理安全相关知识，对新上岗人员的培训、对本学科疾病的护理常规培训不到位，护士由于经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，应急能力差，出现一些不应发生的错误。9、后勤保障系统不完善医院后勤工作是整个医院管理工作的基础，是医院正常运营的重要支持和保障系统。
随着医院学科建设的不断发展、现代化技术的进步、设备规模的扩大，后勤工作涉及的范围和知识面越来越广，后勤管理工作的难度越来越大，后勤管理专业化程度越来越高。药品不能及时送到病房。
不能一站式服务。物品报修报送。
扩展资料：预防护理差错事故的措施：1、严格执行护理三查十对制度2、严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老幼，昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。3、加强各种药品管理，注射药与口服药，内服药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好标记，近期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专人管理，严格交接班。
4、定时检查各种急救药品，物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5、各种护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤，冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
6、严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。7、定期检查科室的用电，用氧情况做好防火，防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。
8、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类是事件再次发生。9、提高护士综合素质，包括医德，专业，技术，身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。
10、学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题和自我护理的指导失误，疏忽大意，侵权行为，渎职护理文件等。11、护理人员积极调整心态，合理安排作息时间减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。
写一些在护理过程中造成的严重错误。把事情的经过都写仔细，然后再写一下分析就行了。
护理（Nursing）一词是由拉丁文“Nutricius”演绎而来，原为抚育、扶助、保护、照顾残疾、照顾幼小等涵义。对护理的定义，由于历史背景、社会发展、环境和文化以及教育等因素的不同，人们有不同的解释和说明。
1980年美国护理学会（AmericanNursesAssociation）将护理定义为：“护理是诊断和处理人类对现存的或潜在的健康问题的反应。”
惊厥
常常是突然发生，发作时两眼凝视，口吐泡沫，四肢抽动，甚至大小便失禁。
护理要点：1.让患儿马上躺平侧卧，防止呕吐物误吸入气管窒息；2.将纱布包裹的压舌板放人口腔内的上下磨牙之间，防止舌咬伤。
呕吐
可以是单独出现，也可以与其他症状同时存在。首先须注意：
(1)呕吐物的性状与颜色：呕吐物是否有酸臭等异味，有否含有咖啡色样的物体。
(2)呕吐的同时是否伴腹泻、腹痛。
(3)呕吐的同时是否有咳嗽、流涕、气急等。
(4)呕吐的同时是否伴有发热、精神萎靡、头痛等。
护理要点：（1）防止呕吐物吸入气管。（如睡觉时呕吐，马上给予侧卧位）（2）呕吐时仅有少量咳嗽或无其他症状时，吐后小儿精神状态良好，继续观察。（3）如呕吐呈喷射状并伴发热、精神萎、腹痛加剧等症状，应送医院诊治。
我以前是生产管理，经常要写这样的改善报告。
你的情况不明，所以没办法帮你写，但其实很简单。首先，你要明白一个道理，让你写改善报告并不是追究你的责任，而是让你这样的第一当事人想出不让这样的事再发生的办法，以杜绝同样的事或带有普遍性类似相同点的事再发生，正所谓“没有解决不了的问题，只有发现不了的方法！”明白了这个道理后再写这报告就不会有什么心理负担了，写起来就简单了。
（1）写出不良产生的原因，是什么原因就写什么原因。要写清是什么时间在哪里发生的是怎么发生的，是谁发现的发现后采取了什么临时措施就是所谓的对策。
一共发现不良品多少台，是否全数追回。等等（2）写出你能想出的最简单、最有效的杜绝此类事件再发生的方法也就是所谓的改善。
这样的改善最好对事不对人，改善结果应适用于此类事件不再发生，不能只针对你一个人，或一小群人而是适用于每一个人，要不然，就没有意义了。还有什么不明白的给我发邮件共同探讨[email protected]。