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事故鉴定申请书(整理10篇)

时间: 2024-04-03 栏目:申请报告

事故鉴定申请书篇1

申请人:刘________,男,56岁,工人,现住______省______市______区_____街______号。系死者刘的父亲。

死者:刘________,女,22岁,工人,生前住址同申请人。

被申请人:_______省_______市______区卫生院。

法定代表人:孙_______,院长。

请求事项:请______市卫生局医疗事务技术鉴定委员会为死者刘______的死亡原因和______市______区卫生院的抢救情况作出鉴定结论。

事实和理由:我女儿刘_______于______年_______月______日下午2时许服毒自杀,被家人发现时,虽然神志不清,但呼吸、心跳都正常。我们立即用车把刘_______送到附近的______区卫生院去紧急抢救。刘_______被送到卫生院以后,该院抢救室锁门,医护人员不知去向。经过四处打听才知道,抢救室的张大夫回家给孩子喂奶,护士宋_______去商店了。约半小时后,张大夫和宋护士被找到抢救室,这才开始洗肠等抢救活动。虽然经过半小时的抢救,终因错过了抢救的'良好时机,刘______死在卫生院。我们要求区卫生院对此有个正确说法和妥善处理。该院的结论是:刘_______服毒剂量大,即使及时抢救也不会有效果。该院的结论是:刘________的死亡属正常死亡,不属医疗事故。为此,医患双方发生了争执。

我们认为,医疗事故分技术事故和责任事故两种。卫生院的抢救室在正常工作时间锁门,医护人员离岗,是不是没有尽到责任?既然认为刘_______没有抢救价值,卫生院为什么在耽误了半小时抢救时间之后还进行了半小时的抢救?对一个没有抢救价值的患者还要抢救,难道卫生院就想借机骗我们这笔抢救费吗?我们向________市卫生局医疗事故技术鉴定委员会提出医疗事故鉴定申请,请对患者刘______的抢救经过作出鉴定结论。

此致

_______省_______市卫生局医疗事故技术鉴定委员会

事故鉴定申请书篇2

申请人:_________________、性别____________、年龄____________、职业____________、地址____________、身份证号____________、联系电话____________。

被申请人:_________________、地址____________、法定代表人姓名____________、职务____________

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

_____年_____月_____日,申请人到被申请人处就诊,因___________________________________________________

此致

_________________县(区)卫生局

申请人:_________________

_____年_____月_____日

事故鉴定申请书篇3

申请人:李某,男,X年XX月XX日生,汉族,XX市XX街道XX小区居民,住该市XX街道号。邮政编码:。联系电话:

法定代理人:张某,李某之母(如果申请人系未成年人,必须列明法定代表人,以及法定代表人与申请人之间的关系。)

委托代理人:王某,律师事务所律师。联系电话:。

委托代理人:赵某,男,汉族,XX市XX街道XX小区居民,住该市XX街道号。联系电话:。(如果委托代理人是律师。则只需列明属于哪个律师事务所即可,否则应当列明代理人的户籍所在地。并应当提供委托代理数。委托代理人不得超过两人)

申请事项:请求对申请人李某之父李某某的死因进行重新鉴定。

事实与理由:X年XX月XX日X时,申请人李某之父李某某步行于路上,XX公司雇佣的司机周某驾驶牌照为大货车失控冲向人行道,将正在行走的李某某撞伤。后李某某被送往XX医院急救。在急救的中,李某某于X年XX月XX日X时在XX医院死亡。经公安管理机关委托,鉴定机构进行了尸检,结论为李某某的`直接死因是心脏病突发,与交通事故缺乏直接的关系。申请人认为,李某某在事故发生之前从没有心脏病的历史,其不存在因心脏病突发死亡的可能性,再者,即使确系心脏病死亡,其心脏病的突发与交通事故存在这直接的关系。因此,申请人对鉴定机构的鉴定结论有异议,依据《道路交通事故处理程序规定》第43条的规定,申请人请求对李某某的死因重新进行鉴定,希望予以准许。

此致

公安交通管理机关

申请人:

(原告未成年,应注明)法定代理人:

(原告未成年,应注明)法定代表人:

20xx年XX月XX日

附:李某某X年至X年的体检报告复印件。

事故鉴定申请书篇4

日常生活中,很多人由于缺乏相关专业知识,对相关文书的写作不了解。患者在医疗事故出现后,想要及时获得相关赔偿,必不可少的是医疗事故鉴定。在医疗事故鉴定中,怎么写鉴定申请书?本文为您详细解答。

医疗事故鉴定申请

申请人:

被申请人:医院,地址,联系电话。

法定代表人(负责人):姓名:职务医院院长。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

xx年11月11日下午,申请人之子xxx(病人)因身体不适到被申请人处就诊,并住院治疗。至11月13日下午,经检查,诊断为“肺血栓”,并将病情告知病人。至11月14日凌晨,申请人接到医院病危通知后,赶到医院时,看见病人躺倒在离病床2米远的地上,左脸有一伤口,血流至耳朵(已凝固),且手脚冰凉,已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规,草率治疗,未及时做转院处理,抢救不力,导致病人不治身亡。

一、被申请人工作人员违反医疗常规,未给病人进行病理检查就让其住院,且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓,当天费用清单为证),第三天下午,才检查出病人患的是“肺血栓”,延误了病情,使病人未得到及时救治,而不治身亡。不仅如此,被申请人在明知病人病情很严重的情况下,不仅没有及时给病人予以救治,而且直至病人死亡时,采取的均为二级护理,病房中无任何救治设备放置,且病人死亡时,并非死在自己的病床上,而是死在离自己病床2米远的地上,且脸上有血。从以上情形不难看出,院方未尽到应尽的医治和护理义务,严重违反医疗常规,对病人未给予及时救治和护理,是导致病人死亡的最直接原因。

二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后,根据诊疗常规,在明知自己无医治条件的情况下,对病人未及时做出转院处理或特级护理,也未及时通知申请人陪护,亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人(即下发病危通知书)。使病人的感染不能得到有效的控制,病情恶化,且抢救不力,也是导致病人死亡的主要原因之一。

三、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后,在明知病人病情很严重的情况下,还不及时告知病人家属可能导致的不良后果,使病人在不知情的`情况下接受了草率的治疗和护理,造成病人身体损害,病情迅速恶化,最终导致死亡。

四、被申请人在病人死亡后,其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致,先前说是“肺血栓”,过后又不承认(此有病人的亲属及校方、同事的质询为证)。对院方的此做法,让人难以理解,使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上,有推托医责的嫌疑。

综上所述,被申请人工作人员严重不负责任,违反医疗护理常规,抢救不力,未及时做出转院处理,并且未履行告知义务,造成病人病情恶化,最后不治身亡,因果关系明显。鉴于以上事实和理由,现申请作医疗事故技术鉴定。

此致

区卫生局

事故鉴定申请书篇5

尊敬的江山市消防部门领导:

申请人,xxx,男,瑶族,42岁,xx省xx县xx镇xx村委会各闷小组人。电话:x。

申请人系xx来江山市打工的农民工,20xx年期间申请人和儿子xx,妻子xxx在xx镇xx村xxx家租一间房子来居住,该房子设计做饭用的液化气瓶放在屋内,而液化灶则放在屋外。

20xx年6月9日下午七点申请人跟利民燃具贺村销售点买了一瓶液化气来使用,当晚用完气后我们已将气关掉,但不知什么原因,在次日凌晨4点多钟时申请人起床来开房内的灯时,屋内不知何时泄露的`气体突然发生爆炸,致使申请人屋内一家三口人严重受伤。现就住江山市人民医院医治。

为此,现申请人特依法向x市消防部门提出申请,请求对该液化气漏气导致爆炸事故原因作出鉴定,望贵单位的各位领导能够给予批准办理为谢。

申请人:xx

20xx年7月6日

事故鉴定申请书篇6

甲方:_________________性别_____________民族________________年_____________月出生,住址_____________身份证号码_____________联系电话:_________________

乙方:_________________性别_____________民族________________年_____________月出生,住址_____________身份证号码_____________联系电话:_________________

法定代表人(负责人):_________________,职务________________。

申请事项:

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由:

_____________年_____月_____日,申请人到被申请人处就诊,因__________(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由,可分两段写,第一段写事实,第二段写明理由。)

此致

甘肃__________县(区)卫生局

申请人:______________

__________年__________月__________日

<

事故鉴定申请书篇7

申请人:

被申请人:医院,地址,联系电话。

法定代表人(负责人):姓名:职务医院院长。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

20xx年11月11日下午,申请人之子xxx(病人)因身体不适到被申请人处就诊,并住院治疗。至11月13日下午,经检查,诊断为“肺血栓”,并将病情告知病人。至11月14日凌晨,申请人接到医院病危通知后,赶到医院时,看见病人躺倒在离病床2米远的地上,左脸有一伤口,血流至耳朵(已凝固),且手脚冰凉,已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规,草率治疗,未及时做转院处理,抢救不力,导致病人不治身亡。

1、被申请人工作人员违反医疗常规,未给病人进行病理检查就让其住院,且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓,当天费用清单为证),第三天下午,才检查出病人患的是“肺血栓”,延误了病情,使病人未得到及时救治,而不治身亡。不仅如此,被申请人在明知病人病情很严重的情况下,不仅没有及时给病人予以救治,而且直至病人死亡时,采取的均为二级护理,病房中无任何救治设备放置,且病人死亡时,并非死在自己的病床上,而是死在离自己病床2米远的地上,且脸上有血。从以上情形不难看出,院方未尽到应尽的医治和护理义务,严重违反医疗常规,对病人未给予及时救治和护理,是导致病人死亡的最直接原因。

2、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后,根据诊疗常规,在明知自己无医治条件的`情况下,对病人未及时做出转院处理或特级护理,也未及时通知申请人陪护,亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人(即下发病危通知书)。使病人的感染不能得到有效的控制,病情恶化,且抢救不力,也是导致病人死亡的主要原因之一。

3、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后,在明知病人病情很严重的情况下,还不及时告知病人家属可能导致的不良后果,使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理,造成病人身体损害,病情迅速恶化,最终导致死亡。

4、被申请人在病人死亡后,其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致,先前说是“肺血栓”,过后又不承认(此有病人的亲属及校方、同事的质询为证)。对院方的此做法,让人难以理解,使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上,有推托医责的嫌疑。

综上所述,被申请人工作人员严重不负责任,违反医疗护理常规,抢救不力,未及时做出转院处理,并且未履行告知义务,造成病人病情恶化,最后不治身亡,因果关系明显。鉴于以上事实和理由,现申请作医疗事故技术鉴定。

此致

区卫生局

申请人:

年月日

事故鉴定申请书篇8

申请人:_______________,女,现年_______________岁,汉族,原住址:________________,现住址:________________。

法定代理人:________________,男,_______________年_______________月_______________日生,汉族,农民,住_______________;

法定代理人:_______________,女,汉族,_______________年_______________月_______________日生,住_______________。

被申请人:_______________

法定代表人:_______________,系该院院长

申请事项:

1、对申请人在被申请人单位住院期间,肠道穿孔及失诊、误诊造成人身损害做出正确医学鉴定。

2、本案的费用及医疗等费用由被申请人承担。

事实与理由:

________________年________________月________________日,申请人在被申请人单位出生住院期间,由于被申请人单位医疗技术差,没有准确检查与诊断。医务人员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔,导致申请人在人身、精神及经济造成创伤,被申请人没有尽职尽责,为此,为保护申请人的合法权益,特申请医疗鉴定机构做出正确结论。

此致

________________市卫生局医疗事故鉴定中心

申请人:________________

法定代理人:________________

________________年________________月________________日

事故鉴定申请书篇9

申请人:xxx,xxxx,出生于xxxx年xxxx月xxxx日,x族,

身份证号:xx住址:xxx

联系方式:xxx

被申请人:xxx

单位负责人:xxx地址:xxx

联系方式:xxx

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

xx年xx月xx日,申请人因交通事故造成的人身伤害到被申请人处就诊。

入院时的诊断为:20xx年xx月xx日下午被一正在倒车的面包车撞倒,造成申请人面部外伤,左上肢腕关节以上,胳膊肘以下骨折,左腿小腿骨折,由120救护车送至被申请人处,被申请人安排申请人拍片子、各项化验,诊疗结束后,申请人在被申请人的骨科住院治疗,门诊住院号为xxx。

第二天也就是xx年xx月xx日,被申请人给申请人检验的生化检验报告单上明确显示,申请人的肌酐CRE的检验结果为675H、尿素氮BUN为19.5H。而正常成年女性的肾功能检测指标为肌酐(CRE)正常参考范围:0~159μmol/L。尿素氮(BUN)正常参考范围:2.6~8.3mmol/L。血尿素氮与肌酐比值(BUN/CRE)正常参考范围:15~24:1。很显然,申请人的肌酐值已经很高,在肌酐值高的`情况下不能使用药物甘露醇。但是被申请人在这样的情况下,二十多天的时间持续使用该药物,直到xx年xx月xx日晚上八点造成申请人休克。被申请人组织内科医生进行会诊,会诊后就给申请人家属下达病危通知书,要求申请人家属就使用甘露醇的治疗单签字,并告知申请人家属使用甘露醇可能造成生命危险。申请人无奈只好转到山大医院进行治疗。至xx年xx月xx日0:30分申请人转院时的检查结果显示,除了入院时的受伤情况后还多了一项,肾功能不全。

被申请人不当的治疗方案、错误使用药物,造成申请人的病情严重恶化,现申请人向贵院提起申请,要求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

此致

xxx区卫生局

申请人:xxx

年月日

申请人的受托人:

联系方式:

事故鉴定申请书篇10

申请人:_________________姓名:______________,性别:_________________,出生年月:xx年xx月,民族:______________族,工作单位:______________,职业:__________________,住址:_________________,联系电话:_____________。

被申请人:_________________单位名称:_____________(要写全称),地址:________________,联系电话:_____________。

法定代表人(负责人):_________________姓名:__________________,职务:________________。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;事实和理由

xx年xx月xx日,申请人到被申请人处就诊,因……(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。)此致

xx县(区)卫生局

申请人:______________

xx年xx月xx日

附:_________________证据材料

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