一、推动分级诊疗制度有效落实
（一）推进“医共体”建设。我县是____市在全省实施“医疗服务共同体”建设首批试点县。先后印发了《医共体章程》、《县域医共体内医师多点执业注册管理办法》、《医共体双向转诊工作方案》、《医共体医疗风险分担意见》，以及医共体新农合报销实施办法、医共体服务收入结算与分配、绩效发放等十几份配套文件。县卫计委、发改委、人社局、财政局联合印发了《关于印发____县分级诊疗工作实施意见（试行）的通知》（卫医〔2016〕14号），下发了《关于实施基层医疗机构分级诊疗疾病病种目录的通知》（卫医〔2016〕9号）。为县乡医疗机构推进医共体建设提供了政策支持和指导。一是构建工作体系。以县医院和县中医院为龙头组建两大“医共体”，组建了县医院____分院和____分院，中医院开城分院和____分院，以此建立区域医疗分中心，实行双向转诊、医师驻点、专家会诊、科室共建、整体托管、培训指导等多种合作模式。二是发挥新农合杠杆效应。按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的原则，根据县乡医疗机构诊治能力，遴选出县级医院收治的100+n个常见病种、乡镇卫生院收治的50+n个常见病种清单，这些病种原则上不得在医共体内办理转诊手续；扩大参合患者就诊医疗机构费用补偿梯度比例，积极引导患者在医共体内逐级就诊。对在医共体内按层级转诊的病人，新农合补偿给予政策支持，报销按照就高不就低和便民的原则，最大限度地提高患者的实际补偿比例。三是试点成效初显。从数据监测显示主要表现为“三升两降”：住院可报费用比稳步上升。省监测通报显示：截止到2016年9月底，____县人民医院可报费用比为91.57%，较2016年同期的88.34%提高了3.23%；____县中医院可报费用比为93.86%，较2016年同期的91.48提高了2.38%。住院实际补偿比维持上升。县人民医院实际补偿比为72.66%，较2016年同期的66.37%，上升了6.29%。县中医医院实际补偿比为74.42%，较2016年同期的71.36%，上升了3.06%。按病种付费执行率上升。截止9月30日，医共体按病种付费结算人数11906人，占总出院人数的19.46%，较2016年同期的16.37%提高了4.09%。2016年8月1日起，我县再次扩大县内定点医疗机构按病种付费病种数，县级医院按病种付费由49种扩大到66种，目前，我县县内定点医疗机构按病种付费病种数达123种。县外住院人数下降。截止9月底，第一医共体辖区内县外住院人次为10216人，2016年同期为13777人，下降3561人，下降25.8%，第二医共体辖区内住院人次为5506人，上年同期7576人，下降2070人，下降了27.3%。医共体牵头医院人均“三费”降低。县医院人均三费2757.82元，较2016年同期的2886.38元降低了128.56元，降低4.45%。县中医院人均三费2231.46元，较2016同期的2430.47元降低了199.01元，降低了8.19%。
（二）加强培训与督导，全力推进家庭医生签约服务。按照省卫计委签约服务新方案指导精神，8月8日联合____县物价局印发《____县家庭医生签约服务工作方案（试行）的通知》卫基卫［2016］12号。8月9日召开全县家庭医生签约服务工作启动会，8月16日至18日分组分片开展签约服务分级培训会。组建89个签约服务团队，共有868名县乡村医护人员参与此项工作。9月20日至23日进行全县签约服务开展情况督导，对开展进度及存在问题进行及时通报。9月1日起全面按照新方案开展家庭医生签约，截止目前12073人，其中有偿签约11308人，____偿765人。
（三）全面提升县域医疗服务能力。一是加大人才引进力度。进一步落实《____县县级公立医院人才引进、使用和培养暂行办法》（政办〔2014〕2号），两所县级医院切实落实文件精神，加大医技人才引进力度，为县级医院的发展储备力量，切实提高县域医疗服务能力。二是制定县域医疗服务能力三年提升计划。推进乡镇中心卫生院创建二级综合医院，拟将____、____、____、____等中心卫生院分批次创建，建成县域医疗分中心。目前已启动____镇和____镇两所中心卫生院的
创建工作。(四)切实实施临床路径管理。____县人民医院从2012年起，试行临床路径管理工作，到2016年已开展临床路径管理病种114个，今年已开展临床路径病例数8560例，入组数7613例，入组率89%；完成数5888例，完成率77%；变异数1699例，变异率21%；临床路径病例数占出院病例数33.3%。为确保临床路径工作的顺利实施，县医院制定了《关于进一步推进电子临床路径的通知》、《____县人民医院临床路径管理奖惩办法》等制度。县中医院目前累计入径病种20个，其中中医病种16个。1-9月份全院出院人数8679人次，应入径1718人，实际入径1626人次，完成1348人次，变异退出178人，入径率88.82%，变异退出率11.66%。完成率88.34%，临床路径管理数占出院人数比例：17.58%。通过实施临床路径管理，进一步优化诊疗过程，规范医护人员的医疗行为，提高整体医疗质量，减少医疗差错及纠纷，减少不合理检查、治疗、用药，降低总体费用，缩短住院天数，提高临床工作效率，增强医患沟通。
二、持续深化县级公立医院综合改革
（一）深化人事和收入分配制度改革。按照“科学核定、宏观管理、动态调整”原则管理医院编制。在核定的编制总额内，由县级医院根据发展需要自主招聘人才。实行岗位管理和竞聘上岗制度。以科学设定岗位为基础，在全院组织公开竞聘，以岗定酬、以事定薪，逐步由人员管理向岗位管理过渡。推进绩效分配制度改革。以体现按劳分配、效率优先、兼顾公平为原则，以医疗质量为核心，向临床一线岗位、风险岗位、关键岗位、技术骨干倾斜，建立与工作数量、工作质量、工作岗位性质、风险程度、职业道德及成本控制等项目紧密挂钩的全新考核机制。与绩效改革前相比，县级医院职工的绩效工资水平普遍上升，平均增加约52%，带动医疗业务迅速增长。
（二）不断完善运行补偿机制。落实“零差率”补偿。取消药品加成，实行零差率销售。政策性亏损通过设立诊察费、调整医疗服务价格、落实政府零差率补助予以补偿。落实财政投入补偿。县级公立医院实行“核定收支、定项补助、超支不补、结余按规定使用”的预算管理办法。一是对两所县级医院符合国家规定的离退休人员费用纳入财政预算；二是对医院基本建设、设备购置等纳入项目支出补助，县医院贴息基建贷款4800万元，县中医院贴息贷款2300万元；三是承担公共卫生任务和医院重点学科建设项目按实际工作量补助。
（三）积极引进社会资本办医。今年5月，县政府办下发了《关于加快推进社会力量举办医疗机构的实施意见》（政办〔2016〕33号），优化和调整社会资本投资的政策措施，适当降低“门槛”，鼓励和引导社会资本以多种形式参与我县公立医院改制。县中医院与省中医药大学的泌尿及骨科微创治疗项目、两所县级医院与____大学____健康产业集团（____基因）联合建立区域医学诊断中心项目、________医药销售有限公司投资创办精神病二级专科医院、____微创外科医院、____医药集团（与医学院校或省级三级医院合作）投资建设中医院二期工程，推进县中医院股份制改革等都在逐一落实。
三、不断深化新农合支付方式改革。
（一）实施按人头总额预算。自2016年起，按照省卫计委的统一部署，我县制定了《____县新农合按人头付费总额预算实施方案》和《____县新农合按人头付费总额预算考核细则》，进一步推进支付方式改革。以两大医共体为基础，落实资金预算与切块。按照各医共体辖区的参合人数每人每年410元预算资金，对新农合年度筹集资金进行切块，按季度预拨到两所医共体牵头单位，其中：县医院医共体服务12个乡镇，63.3万人，年度预算资金2.6亿元；中医院医共体服务8个乡镇，38.8万人，年度预算资金1.6亿元，季度预拨金额分别为5510万元、3381万元（每季度预算额的85%）。明确县内外参合患者住院补偿结算方式。在保持参合患者住院医疗费用结算原有框架的条件下，继续由县合管中心、各乡镇卫生院办理县外非定点机构住院费用补偿，所需资金由医共体牵头单位拨付。医共体内部收治患者的住院费用补偿，自行结算。
（二）大力推进按病种付费和按病种定额付费（同病同价补偿）。自8月1日起，县内按病种付费由131种扩大到172种，1-9月份全县共有住院按病种付费31422例，发生费用总额9949.7万元，实际补偿总额6449万元，实际报销比例为64.8%（详见附表）。为遏制“穷帮富”现象，体现公平公正，自2014年起，我县在按病种付费的基础上，探索部分疾病同病同价同补偿，即____论在何级医疗机构就诊，一率按病种定额补偿。2016年累计达28个病种。1-9月份，全县共发生按病种定额付费2491例，费用总额2647.3万元，实际补偿1125.9万元，平均实际补偿比为42.5%，如按住院平均补偿比计算，应补偿1635.4万元，节约基金约409.5万元。按病种付费和按病种定额付费的实施，在一定程度上引导常见病、多发病患者选择基层就诊、县内就诊，客观上推进了分级诊疗。
（三）开展精神类疾病按床日付费。由于精神类疾病需长期住院治疗，按项目付费容易造成过度医疗，产生高费用，增加患者经济负担，浪费新农合基金。为此，市卫计委选择____市第四人民医院作为按床日付费试点医疗机构，通过半年多的运行，日均费用下降13.8%，实现了控制医药费用不合理增长、减轻参合精神病患者就医费用负担的初衷。截至2016年10月24日，共有按床日付费病人187例，费用总额308.78万元，实际补偿202.83万元。
（四）提高新农合大病保险补偿标准。2016年大病保险资金按照每人每年35元的标准，切块资金3560万元。由____保险____分公司和中国人保____分公司分别承办两大医共体的大病保险。在实施过程中我们实现了新农合基本医疗补偿、大病保险的补偿申报和两项补偿资金的支付一次完成，且在同一联网银行合并支取，真正实现了“一站式服务”。简化了手续，大大提高了保险公司大病保险资金支付的工作效率，更加方便了群众。2016年1-10月份，全县共有5297人享受到新农合大病保险补偿，实际获得大病保险补偿金2393.5万元。
四、存在的困难和问题
一是卫生人才队伍建设亟待加强，基层医疗卫生机构人才严重不足，县级医院高端医疗技术人才匮乏，基层医疗机构业务滑坡严重。二是县级医院
服务能力有限，“医共体”推进不快，县内就诊率提升不明显。三是乡镇卫生院创建二级医院设备和人员严重不足。五、下一步工作安排
（一）进一步完善基层医疗卫生机构绩效管理改革。进一步解放思想，有效落实院长自，加大考核力度，切实有效提高绩效待遇，逐步调动基层医务人员工作积极性。
（二）有效推进“两个试点”。加大推进力度，使“医共体”和村医签约服务两项工作相辅相成，形成合力，互相促进，做好新农合政策的调整与配合，提高居民县内就诊率。
从市医改办的安排可以看出，今年的医改任务仍然十分艰巨，主要包括五项：一是继续完善基本医疗保障制度，二是加大基本药物制度实施力度，三是继续加强基层医疗卫生机构建设，四是努力推进公共卫生服务均等化，五是下大力气抓好县级公立医院改革。各县市区、市级各有关部门要全面抓好这五项工作，其中，县级公立医院改革是重中之重。下面，就加快推进我市县级公立医院综合改革讲三点意见。
一、进一步提高对县级公立医院综合改革重要性、艰巨性和紧迫性的认识
第一，县级公立医院是县域内医疗卫生服务的中心和农村三级医疗卫生服务网络的龙头，如果只解决基层不解决龙头，就不能解决看大病问题，也就无法实现“小病不出乡镇、大病不出县城、预防在基层、90%左右的患者在县域内就诊”这个医改在县域内的目标。
第二，医药卫生事业发展中的许多矛盾和问题也主要反映在县级公立医院，三年来基层医疗卫生机构改革的成果也要通过县级公立医院的改革来巩固和提高。因此，不加快推进县级公立医院改革，或者县级公立医院改革不深入、不到位，“看病难、看病贵”的问题就不能明显缓解，三年来的医改成效、政府的大量投入、人民群众的实惠、社会的评价都会大打折扣。
2010年，省政府在全省确定了5个县进行公立医院改革试点，2011年扩大到37个县。与此同时，从2011年下半年开始，先后启动了榆林、延安、宝鸡、汉中四个市的县级公立医院全面改革试点，为我们进行公立医院改革积累了一定经验。我市虽然从去年10月底全面启动了县级公立医院改革工作，但从目前情况看，进展比较缓慢，一部分县市区还没有进入实质性改革环节。所以，这次市医改领导小组扩大会议，实质是推进我市县级公立医院改革的工作会、转段会和培训会。各县市区、市级有关部门要理清思路，明确要求，切实增强紧迫感，下茬立势，加快推进县级公立医院改革。
二、突出重点，全力推进县级公立医院改革
关于县级公立医院改革，省政府最近出台了《关于推进县级公立医院综合改革的指导意见》（陕政发〔2012〕9号），我市在去年10月，出台了《关于县级公立医院综合改革工作的实施意见》（咸政办发〔2011〕136号），这两个文件的总体精神是一致的，各县市区、市级有关部门要一并执行。县级公立医院综合改革的总体目标是：建立体制合理、机制灵活、功能完善、效率较高的服务体系，使90%左右的患者在县域内就诊，实现“小病不出乡，大病不出县，预防在基层”。实现这一目标，要重点在五个方面取得突破。
一要取消药品加成，改革补偿机制。从今年起，全市所有县级公立医院都要在政府投入和医疗服务收费调整到位的基础上，全部取消药品加成，全面实施药品“三统一”。同时，要按照“取消多少，补偿多少”的原则，由省、市、县财政按比例补助。推行这一改革举措，主要是为了让县级公立医院回归公益性。具体要做好三件事：一是县级药品“三统一”领导小组要把“三统一”延伸到县级公立医院，取消药品加成，实行零差率销售；二是物价部门要指导调整、适当提高医疗服务价格；三是财政部门要落实好财政补偿资金。其中最重要的是建立新的财政补偿机制，落实财政补偿资金。市、县两级财政部门，特别是财力相对紧缺的县，一定要提早打算，预留足够的财力，全力支持这一重大改革举措。
二要建立现代医院管理制度。建立现代医院管理制度的目的是为了形成一个科学有效的好机制，实现医院自我管理、良性运行。主要有三件事：一是探索建立医院理事会等形式的法人治理结构，这是决策层面的管理。二是建立院长聘用制度，实行院长负责制，这是执行层面的日常管理。三是建立一套量化标准，加强内部管理，控制医疗成本。卫生部门和医院要负责落实建立现代医院管理制度这项工作。
三要深化人事分配制度改革。深化人事分配制度改革的目的，主要是为了充分调动医务人员的积极性。改革的主要内容，一是按照一定比例核定医务人员编制，人员实行总编控制；二是全面推行岗位聘用制度，坚持竞争上岗、按岗聘用、能进能出、能上能下、合同管理；三是实行岗位绩效工资制度，做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬，绩效挂钩。人事部门要积极牵头抓好这项工作。
四要加强医疗卫生人才队伍建设。能不能看好病，关键在医生。深化医改的重要目标之一就是“大病不出县”，县级公立医院能否承担如此重任，是关系医改成败的重大问题之一。各县市区一定要高度重视人才引进、人才招聘、人才培养和在岗人员培训工作，确保县级公立医院医务人员达到二级甲等医院配备标准。需要强调的是，加强人才队伍建设，必须坚持职业道德和业务能力并重，以德为先。许多深层次问题单靠机制、制度解决不了，还必须进行思想教育。
五要完善县级公立医院监管机制。加强医院监管涉及卫生、财政、人社、物价等多个部门。卫生部门是主要责任部门，要严格按照有关法规对县级公立医院医疗服务质量和安全等进行监管，加强对预算、收支、成本和资产等管理的监管。人社部门要充分发挥医保机构的引导和监督制约作用。物价部门要加强对医疗服务价格监管，加大对违法违规行为的查处力度。总之，要通过有关政府部门的监管，确保公立医院规范运行。
在县级公立医院综合改革中，应该坚持三个原则：
一是公益性原则，这是医改的核心理念和根本方向。
二是充分调动医务人员积极性的原则。没有医务人员的积极性，就没有良好的医疗服务，最终医改也不会取得让群众满意的效果。三是大胆探索的原则，要进一步解放思想，敢于创新，凡是有利于解决群众看病难、看病贵的，有利于提高医疗水平、保障群众健康的，都可以先行先试，不断在解难题、建制度上取得新突破。
三、加强组织领导，完善保障措施
县级公立医院综合改革是一件大事，也是一件难事，同时又是一件必须抓好的实事。各级各部门要按照中央要求和省上部署，加强领导，强化引导，调动一切积极因素，确保按时保质完成各项改革任务。
一要加强领导，明确责任。深化医药卫生体制改革不仅是一个民生任务，更是一个政治任务，不是干不干的问题，而是必须干好的问题。市委、市政府高度重视医改工作，态度非常明确。各县市区政府和市级相关部门，要充分认识公立医院改革的重要性、紧迫性和艰巨性，切实加强组织领导，把公立医院改革作为重大民生工程列入重要议事日程，切实抓紧抓好，抓出成效。市级相关部门要切实履行职责，加强对县级公立医院改革的指导、协调和监督。市公立医院改革领导小组办公室要充分发挥协调、督促、管理职能，加大检查督促力度，及时协调和研究解决改革工作中遇到的困难和问题。市发改委要会同卫生部门研究制定我市区域卫生规划和公立医院设置规划。市编办要及时与省上沟通，根据县级公立医院的功能定位、工作任务等，对县级公立医院人员编制重新进行核编。市人社局要制定县级公立医院人事制度和分配制度改革的具体办法。市财政局要按照省上提出的有关要求和标准，结合各县市区实际，制定我市县级公立医院改革政府保障政策措施，明确市县财政分担比例。市物价局要按照省上提出的有关要求，会同卫生、人社部门提出调整县级公立医院医疗服务收费价格的指导意见。
二要强化考核，狠抓落实。今年全市医改工作的各项重点任务已经十分明确，关键是要狠抓落实，务求早见效、见实效。各县市区和有关部门要建立健全责任制度，分解工作目标任务，确保责任到部门、到单位、到个人。市上将依据省上的考核办法，进一步加强绩效评估，落实兑现激励措施，使各县市区和各有关部门特别是各级医疗卫生机构不折不扣地完成各项改革任务。
三要筹措资金，加大投入。各级政府要及时调整财政支出结构，切实加大医药卫生投入。财政投入资金首先要满足国家、省里要求达标的项目，弥补“短板”。新增政府卫生投入重点要用于基本医疗保障扩面提标、公共卫生服务项目支出、基层医疗卫生服务体系建设、基层医疗卫生机构和公立医院补偿机制改革等方面。同时要积极向上汇报衔接，争取更多的政策和资金支持。另外，今年医改进入到深水区、关键时期，国家、省上还要对医改前段资金使用情况进行年度审计，所以，要求全市各级有关部门、单位认真自查，是否有医改资金拨付不到位、滞留、挪用、挤占等现象，特别要在村卫生室建设奖补资金、村医补助、基本公共卫生经费、重大卫生项目资金、实行药品“三统一”有关补助等方面进行细致严格的清查，有则改之，无则加勉，发现问题，要立即纠正，决不能在国家、省上审计检查的时候出现任何问题。上级进行审计检查，一定要抓一些反面典型，如果哪个部门、单位出现问题，除了上级批评处理之外，市上还要从严追究有关负责人的责任。
四要广泛宣传，营造氛围。要根据当前的工作重点，围绕群众关心的问题，做好政策宣讲，及时解疑释惑，使医改工作深入基层、深入人心。一方面，让群众了解深化医药卫生体制改革近期的方向、工作重点和所要达到的阶段性目标，使群众认识到解决深层次问题需要一定的时间，引导全社会形成合理预期；另一方面，要加大对改革动态的宣传，让社会各界看到我们推动医改的实际行动，增强对改革的信心，为深化改革创造良好的舆论氛围和社会环境。同时，要加强对医务人员的宣传动员，让广大医务人员充分认识公立医院改革的重大意义，理解改革，拥护改革，投身改革。
截至2013年底，全区共有旗县级公立医院224个，其中，综合性公立医院127个，专科公立医院4个。全区旗县级公立医院实有床位数33764张。实际在岗职工44218人，其中，卫生技术人员37834人，管理人员1690人，工勤人员2995人。全区旗县级公立医院卫生技术人员结构中，职业（助理）医师13880人，注册护士15521人。全区旗县级公立医院收入来源主要为营业收入，财政补助不足总收入的1/3。人员工资来源分为财政补助和医院经营收入，药品收入占医院全部收入的一半以上。在编人员平均工资约为3000元/月，聘用人员每月工资在2000元左右。全区所有旗县级医院都有外聘人员，外聘人员人数比例占到医院总人数的38.5%，其中技术人员占到总人数的15%多。2013年旗县级公立医院入院人数达到49万多人，治愈率55.03%，好转率41.84%，住院危重病人抢救人次41281人，抢救成功率94.04%。住院人次最多的五种疾病分别是肺心病、冠心病、高血压、胆结石、脑出血；住院费用最高的分别是脑出血、股骨胫骨折、冠心病、心肌梗塞、肺心病，其中住院费用最高的达到2万多元。
二、自治区旗县级公立医院发展中存在问题
（一）人员流失严重，人才引进困难
目前，旗县级医院医药技术人员结构老龄化问题突出，部分旗县级医院每年约有10名医务人员退休，而且高级职称人员大多接近退休年龄。此外，医院培养一个成熟的医务人员一般需要长达3-10年的时间，所以许多医院为了聘用直接能够上岗的医院技术人员，多半采用高薪“挖人”的办法。这种无序的竞争方式，使得未纳入编制管理的医院自聘人员流失严重。有些旗县级医院三年内被其他医疗机构挖走的医务人员多达20余人，涉及医院中内、外、妇、儿、急诊、中医、影像、麻醉检验等多个科室。这些都给旗县级医院带来了结构失调、人才总量不足、人才断层等诸多问题，严重影响了旗县级医院的正常发展。
旗县级医院高层次人才引进困难。对于财力较好的旗县医院招聘本、专科学生留院工作相对容易，但对于财力较弱，特别是“吃饭财政”的地方，引进高学历人才到医院工作难度较大。部分旗县医院由于无人填报降低招聘条件后，仍出现报名者寥寥无几的现象。
（二）编制管理不合理，医疗队伍不稳定
一是编制大都是根据上个世纪服务人口数量核定，近几年没有重新核定编制，实际上编制数额已远不能满足现行需要。二是旗县级财政不愿医院扩大编制数，尽量由医院自行负担。自治区大多数地区旗县级财力困难，医院新进正式工作人员会给旗县财政带来相应工资支付负担。三是即使旗县级医院存在空编，但医院领导无权确定编制和人员类型。目前旗县级医院人员编制的决策权仍掌握在地方政府手上，出现了医院现有工作人员无法入编的问题。编制不合理现象，造成医疗队伍建设不稳定。此外，临时聘用人员的工资待遇较正式工作人员低，并且参与医院评先评优上也会因编制问题而被圈定在外，不予考虑，这极大地打击了编外工作者积极性。一些能力较强、医技高超的工作人员往往就成为被其他医院高薪“挖走”的对象。
（三）医疗服务收费偏低，只能依靠提高药价运转
目前，旗县级医院执行的医疗服务价格标准连续几年未得到调整（仍使用2004年内蒙古自治区发改委制定的服务收费标准），而物价指数不断攀升，医用耗材不断上涨，人力成本不断增加，收支结余不断减少已成为医院面临的现实问题。经过调研，部分医院护理费用24小时仅为1.5元。目前旗县级医院病房已配备了空调、厕所、洗浴等相关设施，就医环境极大改善。政府在早期制定服务费用时，并未把住院环境的改善考虑在内。收费过低，使得医院在这些方面服务越多，亏损越大。政府制定的收费标准与医院所提供的服务费用矛盾突出，为了减少亏损，医院被迫在药品和耗材采购上做文章。
（四）医院建设和设备购置投入较大，债务问题不可避免
随着医疗保障体系不断完善、人民生活水平逐步提高和病人持续增多，医院急需扩大医疗规模和改善硬件设施。但所有建设不能完全依靠政府投入，大部分还需要医院自筹资金解决，致使医院负债额急速上升。部分运转好的旗县级医院近几年为了保障医院的有效运转，购进了大型医疗设备，如进口CT、X光机、高频钼靶乳腺X光机、德国西门子彩超等，开展了新项目，尽管收入有所增加，但仍有较大负债缺口。此外，住院楼的改造、医技楼、门诊楼的暖气改造、房屋加固等也一定程度上加重了医院的负债。
（五）政府投入不足，医院负担日趋加重
在多元化支付机制环境下，政府在医疗卫生上的投入力度明显不足。近几年，尽管整个社会卫生总费用迅速上升，但真正用于旗县级医院建设方面的投入却逐年下降。为了解决群众医疗费上升过快的问题，国家加大了在药品和医疗服务价格方面的调控力度，目的是切断公立医院“以药养医”现状，在没有增加财政投入作为保证的情况下，势必给旗县级医院今后的经营带来极大困难。此外，旗县级医院大部分属差额拨款的事业单位，地方财政负担人员工资的60%或者70%，剩余部分由医院自己解决，随着工资水平的逐步提高，也相应增加了医院的负担。
（六）公立医院改革认同不够，改革动力不强
一是旗县级医院领导层面对公立医院改革认识不够。在实际运行过程中，由于缺乏相应的约束和激励机制，旗县级医院领导仅从既得利益和医院目前运行稳定方面考虑，淡化了公立医院社会职能的实现，对改革没有积极性。二是药品采购获利变相发生。由于药采平台中的价格大多高于二级医院自采价格，并且不允许二次议价，医院只能通过私下谈判的途径，将多支付的药品费用变相回流到医院。例如，药品企业给医疗机构购买救护车或者其他物品作为回报，使非合理获利转化为固定资产合理表现。
三、公立医院改革对策建议
（一）改革编制与管理方式，实施全员聘用制
现阶段医院管理者普遍没有接受过医院管理技能和知识系统培训，通过“医优则仕”，即医术高明而被推荐为医院主要管理者。据调研，旗县级医院院长由当地知名专家担任的不在少数。这使得管理者在发挥管理技能，提高资源综合利用，科学规划医院发展，回归公益性上可能受到局限。受多年工作经历和现有分配制度制约，在工作方面，“医优则仕”使人们往往会忽略如何有效提高医院的运行效率，反而追求利润最大化，“管办不分、政事不分”的管理体制弊端不可避免。因此，应科学合理制定管理人员和测算编制人数，并以此作为政府拨付资金的重要依据。在此基础上，按照定编定岗不定人的原则，实施全院人员聘用，赋予院长更多人员调配权。
（二）加大资金投入，促进公立医院回归公益性
应根据医院等级水平，合理规划医院发展。一是合理化解历史债务。明确债务化解中各级政府和医院的责任，严格制止医院发生新的举债建设行为。二是保证政府举办的医疗机构正常改扩建经费足额、及时到位，保障医院大型设备配备经费及现有人员包括离退人员费用，让医务人员有尊严地工作，避免“以药补医”。三是科学合理制定公立医院的绩效考核办法，对重点学科发展领域制定经费足额预算安排，体现医务人员高风险、高技术含量的劳务价值，全面调动工作人员积极性。四是落实补偿机制。对旗县级医院承担的公共卫生服务给予专项补助，将社会中的大病救助、贫困人群救助、特殊医疗救助纳入政府统一规划补偿机制中来。
（三）科学对口帮扶，进一步提高旗县级医院医疗水平
有效解决“三甲”医院看病难问题，仍需进一步提高旗县级公立医院医生医术水平。一是进一步实施与三甲医院的远程会诊、对口帮扶、技术支持、临床指导、业务培训等项目，定期派三甲医院专家到基层坐诊。二是发挥大医院的人才和技术优势，定期安排旗县级医院骨干到对口三甲医院进修学习。将其作为基层卫技人员的教学培训基地、实习基地和技术支持基地，使基层医疗技术水平和服务能力得到提高，通过开展“师带徒”、“一帮一”等形式快速提高技术水平，让旗县级医疗安全得到保障。此外，还需要保证帮扶不流于形式，注重帮扶效果的评定工作，让每一次指导、支持真正得到效果。
（四）完善公立医院改革环境，提高管理者医改认同度