急危重症护理学是当代护理学的一门重要新兴学科，是我国护理专业学生的必修课程之一，且综合性极强，涵盖了临床各科常见的急危重症的救护理论及常用急救、监测技术。因此，在有限的教学时间内整合各学科相关知识，优化教学内容，做到既全面规范，又避免重复教学，以更好的提高急危重症护理学的教学效果，培养出高素质的急危重症专业护理人才，以适应急危重症护理学科的迅速发展。本文主要针对急危重症护理学课程建设，总结以往教学经验，结合学科现状指出教学中存在的问题，并提出相应建议予以解决。
1现状
1.1学科现状急危重症护理学作为护理学的重要组成部分，近年来得到了飞速发展并独立出来，成为一门专业性很强的学科[1]。由于各类急危重症患者病情复杂多变，往往同时存在多器官、多系统的病理生理改变，这就要求护士必须掌握跨学科、跨专业的知识和技能，通晓各种急危重症的治疗与护理方法，熟悉各种急危重症监护技术的操作，掌握多种现代化监测和治疗设备的正确使用方法，能迅速准确的发现患者的主要问题，积极采取有效护理措施，积极配合医生，抢救患者生命。而社会日益增长的巨大需求和人才的紧缺为本学科教育提供了良好的机遇。怎样抓住机遇，结合本学科特点，有效提高教学水平，培养更多、更好的实用型、高素质急危重症护理人才，就成为当前急危重症护理教学工作者面临的挑战。
1.2教学现状急危重症护理学作为护理专业的一门重要新兴学科，在培养高素质、实用型急危重症护理人才方面承担了极为重要的任务，但目前在急危重症护理学教学上还存在着诸多不如人意之处。
1.2.1课时紧、内容多、难度大虽然急危重症护理学正日益受到护理教学机构的重视，也被列为护理本科专业学生的必修课程(或专业限选课)之一。但总的来讲，课时数偏紧是一个普遍存在的现象。而课程所涉及的内容却极其广泛，包括院前急救、急诊科和ICU工作、常用急救技术和监护技术、常用仪器设备的使用以及内外妇儿学科中各种常见的急危重症的救护等，且部分内容抽象，在讲解和理解上都存在很大难度。因此如何在有限的教学时间内整合学生已经学过的和即将学习的各学科相关知识，优化教学内容，避免重复教学，提高急危重症护理学的教学效果，是在课程建设中需要首先解决的问题。
1.2.2教材实用性不强教材是体现教学内容和教学要求的知识载体，是进行教学的基本工具，是提高教学质量的重要保证[2]。护理专业各层次目前使用的急危重症护理学教材大多参考医疗专业急救医学教材为蓝本编写，内容多、难度大，因此必然存在一些偏医轻护、重理论轻实践的问题。罗红艳通过对国内现有不同版本急危重症护理学教材分析比较后也指出，在开展岗位调研基础上，编写立体化急危重症护理学教材非常必要[3]。当前急需适合护理专业学生使用的，能够充分体现出本课程新知识、新技术、新方法的，具有职业特点、适应临床需求的急危重症护理学教材。
1.2.3教学与临床脱节急危重症护理学是一门实践操作技能很强的学科[4]，一些学者指出目前存在护理教学脱离临床的现状[5]。必须明确急危重症护理教学的目的均应围绕临床，培养实用型、高素质急危重症护理人才。通过本课程教学，使学生能够掌握急危重症护理学的基本知识、基本原理、基本急救技术，熟悉常用急救仪器的性能与使用方法、医院急诊科及ICU病房的设置与布局、工作流程，同时在实验和实践训练中，培养学生的各项技能。但是多而全的内容，使教学的针对性不强，教学重点的专业性不够突出，不少知识在急危重症临床护理工作中用得极少或根本用不上，而一些临床常用的知识和技能又未能得到深入和强化。另外教师本身素质，一些老教师不注重知识更新、教学方法单一，年轻教师教学及临床经验不足，也是造成教学与临床脱节的重要因素。
1.2.4学生跨学科知识的联系脱节由于急危重症护理学的课程性质，决定了在教学实施的过程中，需要不断地联系其他学科所学知识，如健康评估、内外妇儿、病理生理、药理、护理学基础等等。很多教师都有过这样的感受，一些学生对其他学科已学知识一问三不知，如在讲到心电监护时，大部分学生已经回忆不起常见心律失常的心电图表现;又如在讨论ICU中常用的重要的监测项目血气分析时，学生又对在病理生理、外科护理等学科中学过的水电解质及酸碱平衡失调等知识的记忆所剩无几。还有一些学生的各学科知识成碎片状，彼此无法衔接，这与学生专业思想不稳定，平时学习不主动，不求甚解，考试前死记硬背，过后很快遗忘有关。这不但影响了学生对本课程的学习，影响了教师的教学进度，还使一些好的教学方法，如“问题式教学”、“讨论式教学”等难以顺利实施。同时也为今后的临床护理工作埋下隐患。
2应对策略
2.1结合临床需要，调整教学内容急危重症护理教学必须结合临床需要，以“实用为先，够用为度”的原则对现行的教学内容进行调整。在进行课程建设时第一步就是重新修订教学大纲，根据培养目标对那些较深、较难的理论部分可删繁就简，压缩一些对医生来讲是必须的，对护士来说并不重要的内容，如呼吸机的各种模式;删除一些近年来临床已很少应用，而教材中却占大量篇幅的内容，如漂浮导管应用;删减那些与管理层、决策层密切相关的政策性、法规性、模式性的内容，如院前急救的组织体系等。在修订大纲时可邀请内外妇儿及其他基础学科的教师共同讨论，删减各学科之间重复的内容。同时修改实验大纲，使实验项目更具实用性和可操作性。彻底改变教学内容繁冗，导致必要知识点缺乏足够时间讲解的现状，在有限的教学时间内大力优化教学内容，突出专业特点，提高教学效果。
2.2从现有教材中挑选更合理的教材在教学和实践中摸索，积累经验，编写内容更新、实用性更强的教材。
2.3及时了解本学科在临床上的新进展以及临床对从业者的要求(1)加强学校与各大医院的交流，充分利用附属医院的资源。可首先邀请医院具有丰富临床经验的中、高级护理人员，参与教学大纲的制定工作，提出对课程建设的合理化建议，并可以定期开展讲座、见习带教的形式参与课程教学，在条件允许的情况下，还可聘请他们承担一部分的课堂教学任务。(2)在教学设置上，改变以往先课堂教学，再下临床见习的模式。提前安排学生去医院急诊科和ICU进行集中见习，让学生在接受课堂教学之前先初步了解急诊科和ICU的工作性质，亲身体验急诊科和ICU的工作流程，实地感受急诊科和ICU的工作氛围，通过亲身经历，学生对即将开始的课堂学习更期待、更主动、更富有建设性。近两年在学生下临床进行毕业实习前，我们还设计开设了临床仿真训练，充分利用学校实验室现有的场地、仪器设备[6]。同时也借鉴孙雪洁等人的教学经验，应用多媒体教学手段，将案例式教学引入实验课中[7]。如设置一例心跳呼吸骤停的病人，组织学生从院前急救到医院急诊科抢救再到ICU病房的救治和监护，在实验室中对急诊医疗服务体系中最核心的三大救护进行了实战性演习，意在提高学生的分析判断能力、组织配合能力、紧急应变能力，以更好地适应即将开始的临床实习。(3)鼓励从事课程教学的教师到临床一线参加短期实践，进修学习，及时补充新知识，也希望能在职称评定及各项经济待遇上出台一些优惠政策。通过以上“教与学”、“学与用”的联系，切切实实的促进教学质量的提高。
2.4在有限的教学时间内整合学生已经学过的和即将学习的各学科相关知识(1)完全依赖学生自己复习以往所学的各科知识以及自学课堂上没有讲授的内容，是不可取的，因为学生的学习积极性和自学能力还有待进一步提高，这个过程需要教师的策划和参与。教师指定复习内容，内容不宜多，但针对性要强，要求学生课前复习与下一堂课相关的其他学科已学知识，方法可以是问题式的，编写学习指导，也可通过网络课堂作答。如在上急性中毒之前，先让学生复习生理学中关于胆碱能神经的功能、副交感神经兴奋的特点;药理学中抗胆碱类药物、镇静催眠类药物的作用机制和副作用;护理学基础中的洗胃操作及注意事项等。教师督促学生复习，检查复习情况，把复习指标量化并按比例纳入考核总分。如果学生复习到位，教师授课的重点是放在课堂组织上，而不必再把大量课堂时间用在复习这些相关学科的老知识点上，这样的课堂教学，事半功倍。(2)将传统的单向授课改为互动教学，充分调动学生的自主学习能力。美国教育界指出护理教育的重点应当是发展学生提出问题的能力、自学的能力，评论知识和护理文化的能力[8]。以往有学者通过实践证明类似改革的成功之处[9]。而笔者也认为通过指导学生进行跨学科、跨专业的个案设计，以增进学生对各学科、专业的知识和技能之间的衔接，并灵活地用于急危重症护理的学习中。可以在教师的指导下让学生自己设计特殊个案，如“妊娠后期孕妇遭遇车祸至颅脑外伤”，根据个案找出与之相关的各学科的知识点，再尝试制定具体的抢救护理计划。要进行这种学习方法的探索，是有很大难度的，其前提条件是学生对各学科的知识积累已经到了一定程度。这只能先在少数求知欲较强，各科学习成绩相对比较好的学生中小范围地试用。总之，课程建设不是一个一二年就能完成的项目，而是要根据临床发展不断摸索完善的长期任务，说到底还是这句老话，我们课程建设的目的最终只有一个，就是为临床培养更多、更好的实用型急危重症护理人才。
参考文献
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2郑金辉，祁传琦，高新红.国内外工科高职教材的比较研究.成都航空职业技术学院学报，2007，23(3)：6-7.
3罗红艳.不同版本急危重症护理学教材比较研究.卫生职业教育，2009，27(11):142-143.
4宋洁，张淑香，杜静.急救护理学实验课程教学方法改革探讨.护理学杂志，2006，21(15)：12-13.
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6范亚峰，王晓蕾，倪国华，等.危重症监护技术训练实验(训)课程构建探讨.护理学杂志：外科版，2009，24(4)：74-76.
7孙雪洁，张迎霞，付靖.急救护理课程实践教学改革.护士进修杂志，2007，22(18)：1663-1664.
1.1器官监测支持新方法和新技术发明及临床应用
危重症医学始终处于维护生命的最前沿,坚守着抢救生命的最后一道防线。这种前沿地位促进该专业理论水平和技术设备呈日新月异的发展和更新,同时促进了专业的可持续发展。近年在容量和血流动力学方面,一些新的监测评价方法应用于临床:组织血氧饱和度(StO2)、血管阻断试验(VOT)、床旁超声技术和Pcv-ACO2等;治疗方面,包括ECMO、高渗液体、新型强心药物使用和临床数据整合与干预等。在呼吸危重症诊断方面,提出了ARDS新的诊断标准,ARDS和COPD的分子标志物应用。治疗技术包括体外心肺辅助系统,机械通气新的模式和超声导向治疗等一系列手段。在脓毒血症的研究方面,提出了多项新的理论和方法,比如微透析评价组织灌注、免疫系统的监测手段更新等,为进一步减少严重脓毒症死亡率提供更多手段。在肝脏和肾脏的人工支持技术方面,分子吸附再循环系统及急性肾损伤预防共识也在临床工作中广泛开始应用。同时在营养、镇静镇痛、心肺脑复苏、出凝血异常和重症护理等各个领域都显示出蓬勃发展势头。新理论、新技术的出现和发展是处于医学前沿的重症医学进步的基石,重症医学工作者只有把握科技进步的时代脉搏,才能更好的将医学科技成果落实到为重症患者的服务中去。
1.2循证医学方法对重症医学理论、技术及医疗行为的评价与改进
重症医学从20世纪60年代兴起,就体现出与传统学科完全不同的学科特性。循证医学的出现和发展,给重症医学指引了一个方向。在客观理解和分析其可靠性及适用性的基础上,与医疗决策和临床实践相结合,使重症医学诊疗模式不断更新和进步,主要体现在以下几个方面:循证医学研究促进重症患者病因治疗与支持治疗的结合和统一;循证医学研究推动重症患者治疗的综合性和整体性进展;循证医学实现重症患者早期诊断治疗可预见性和可操作性;循证医学推动重症患者治疗理念和治疗方式进一步科学化。在ARDS、感染性休克、持续肾脏替代治疗和心肺脑复苏等多个领域,循证医学的理论和实践已经深入其中,直接影响和指导重症医学医师的医疗行为。在未来的发展中,我们应该加强循证医学在重症医学领域更加广泛的应用,为更多的病患提供更优方法学指导下的临床医疗服务。
1.3专科人才培养体系的成熟与多维度合理发展
重症医学是既与其它学科关系密切又有自己独特理论体系的一门新兴学科,代表现代医学的发展方向。加强重症医学教育,培养合格的重症医学专科人才是现代医学教育重要组成部分。这不仅是现代医院管理模式本身发展的要求,也是社会发展和学科建设自身发展的需要.医学院校应该注重对医学生进行重症医学兴趣的培养,加强重症医学科临床基地建设,注重临床技能的训练以及知识的更新,培养学生整体看待疾病和患者的观念,培养正确的临床思维.要注重传授循证思维,达到寻找最佳的循证原则,同时注重培养医学生从实习阶段具备科研意识、创新精神的科学素质。重症医学专科医师必须有扎实而广博的临床训练基础,受过规范的内科或外科或麻醉科轮转训练。与其它各专业一样,重症医学医师应该从已基本完成住院医师轮转训练的高年住院医师或低年主治医师中招募,并接受系统的重症医学基础训练,熟练掌握包括气道管理、血流动力学监测、心肺复苏、机械通气、休克诊断与鉴别诊断及治疗、神经系统急症、内分泌急症、肾脏替代治疗、抗感染治疗、临床营养支持等知识和技术,取得专科学会认证后,独立担负ICU临床工作。中、初级医师还应安排有某些相关科室的再度轮转。重症医学工作者的教育是终身的,其专科医师的资格应每6~8年予以重新认证,以保证其知识技术的更新。目前大型医院已成为疑难重症病人诊疗中心,重症医学的作用将日益加大。不少学者提出我国重症医学发展建设的思路与理念:①建立区域重症医学中心。重症医学的突出特点是集中,其临床单元应将空间、病人、医护专业人员和先进监测治疗设备集中在一起而凸显其优势。但是ICU建设耗资巨大,而且需不断更新;同时,重症医学科的发展需要与其他专科互为依赖,紧密合作,只有在综合实力较强的医院,ICU才能更好地发挥作用。因此应该建立不同层级“区域医疗中心”,设置不同档次装备的重症医学科或单一ICU,同时配套完善各级医院的双向转(会)诊制度,依靠远程医疗以达到重症医学资源的合理配置。②ICU集中化发展。建立医院层面的重症医学科,搭建大型重症医学平台,才能真正突出和保持重症医学“集中”的优势,也是大型公立医院在医改大潮中生存和发展的重要一步。除了在硬件建设上集中配置外,还应该建立多专业背景且经过严格重症医师规范化培训的重症医学团队。这支多专业背景团队,既有重症医学专科医生护士,也有呼吸治疗师、体疗康复师等专业技师,还应包括营养师、临床药师甚至社会工作者、心理治疗师等专业人员。③增设次级ICU和社区照护中心。近年ICU逐渐面临慢性器官功能障碍病人长期留滞于病房的窘困。因此,ICU建设中一定要考虑次级ICU、脱机病房等配套建设,要求此类病房的床位数占ICU的比例从20年前的1/4达到当前要求的1/2左右。此外大力发展社区照护中心(NursingHome),帮助一些生活不能完全自理的老年慢性病人。未来的医院和社区中将需要更多的康复体疗专业人员和社会工作者,也必将成为重症医学团队中不可缺的一部分。
1.4人文伦理思想与先进的生命支持
技术交融体现出对生命最大的尊重重症医学的研究对象与生命息息相关,因而不可避免地会面临诸多生命伦理学方面的挑战,包括资源的伦理挑战、疗效的伦理挑战、费用的伦理挑战、技术的伦理挑战、死亡的伦理挑战、终止和不进行治疗的伦理挑战等等。重症医学医生比任何其他专科医生所要面对的危重患者都多,如自杀、中毒、外伤以及脑死亡、植物状态、濒死患者、放弃复苏、呼吸机依赖等医疗上无能为力的患者,同时随着人口老龄化,越来越多的慢性心脑肺疾病患者在重症医学科消耗着牛命的最后旅程,伴随着难以避免的医源性损害,消耗着巨大的经济和医疗资源。这就必然要求重症医学医生对自己的医疗活动要进行伦理的和人文的深刻反思和顿悟,从而更好的“治疗”或“照料”患者,认识到真正的医学是一切以人为本、不唯技术论[7,8]。一系列伦理问题中,其核心的挑战应该是生命终末期患者限制或撤离生命支持治疗的伦理学和法律问题。医生的天职是救死扶伤,治病救人。即使医学科学再发展,也仍会有一些疾病是我们无法解决的,此时的医疗行为应以尊重生活质量、避免延长无意义的生命、缓解患者痛苦为主。因此帮助临终患者可以有尊严地、无痛苦地死亡,是ICU当前治疗和护理工作的新任务。对生命终末期患者实施限制或撤离生命支持治疗的流程需综合医学伦理学、临床经验和研究数据进行。撤离生命支持流程应是ICU中类似其他指南的必备流程。在ICU实施限制或撤离生命支持治疗,也应和其他常用临床常规一样,要有明确的计划。对这些问题的解决,需要政府健全相关法律,多学科医学专家制定出科学、合理的生命终末期实施限制医疗的标准,加强死亡教育,才能保证生命终末期患者能够选择有尊严、无痛苦地死亡,有助于医疗资源合理分配。
重症医学科是全院所有的危重患者接收地，是医院人才、先进仪器、先进监测技术的集中场所，也是医院的科研、新技术成果的应用程度最高的重要科室，它代表一个医院的救治水平重要科室之一，重症医学科的护理工作是一项专业性、技术性很强的工作，每个人主观能动性发挥的程度决定着护理工作的质量和效率。美国哈佛大学心理学家在对职工的激励研究中发现，一般情况下职工的能力可能发挥到20～30％而受到充分激励后，其能力可发挥到80～90％，相当于激励前的3～4倍[1]，因此，护理管理者要善于应用激励机制调动护士的工作积极性，以提高其工作绩效。现将重症医学科护理管理中激机制应用的现状及方法介绍如下。
1重症医学科护理管理中激励机制应用现状
1.1重症医学科护理管理者对激励机制的认识和应用不够:我院重症医学科护理管理者具有丰富的临床工作经验及精湛的专科技术水平是大家有目共睹的，但在护理管理工作多凭经验和行政命令进行管理，出现重技术、轻人文心理定势，把注意力集中在常规的护理工作上，在人才使用方面，管理者存在重使用、轻培养、重业绩、轻管理的倾向，往往出现护理人员执行力低，依从性不够等现象，不能发挥护理人员的主观能动性。
1.2重症医学科医护人员对激励机制的需求增大
1.3激励形式陈旧、主观化:平时的绩效考核流于形式，工作中多采用负激励，对于工作中缺乏高度责任心、无精湛业务技能和慎独精神所导致的不良事件多罚款的形式给予惩处，但由于它是一种消极手段，常引起被惩罚人员情绪上的不满和行为的对抗，同时缺乏平时的动态考核。年终评选优秀员工、优秀带教老师、优秀护理员等激励员工的考核活动实行无记名投票，评选时带有主观的个人情感，缺乏量化指标，考核标准不细化，出现结果不够客观。
2完善考核标准，建立有效的激励机制
2.1完善考核标准:护士按分层级管理，分N4-N3-N2-N1-N0共5个层级的护士，N4是副主任护师或考取专科护士证书的护士；N3是取得主管护师职称或经过临床专科进修的护士，N2是护师级的护士，N1是取得护士执业执照的护士，N0是助理护士，见习护士。每个层级都有自己职责及细化的评分标准，每天由护长或一级质控员按标准进行检查并打分，作为激励的一个量化指标。
2.2积极探索精神激励的有效实施方式，发挥精神激励的推动作用:重症医学科护士因为其工作的特殊性决定了其区别于其他科室的护士。首先病人病情重，没有陪护，除了治疗和护理，病人吃喝拉撒全在由护士完成，他们有较强的社会认同需要，在基本的生存得到满足的基础上更渴望得到他人或社会的认可与尊重，追求自我价值的实现。我们关注其在专业水平、社会认知度和经济收入水平、个人价值实现等方面的要求，通过针对性的激励手段充分调动其积极性，而形成行之有效的良性运行机制。因此通过建立有效的精神激励方式，这样才能为他们提供证明自身价值成功的平台
2.3榜样激励:护士长应随时了解和掌握本专业最前沿理论、技术和最新发展概况，掌握相关的护理新概念、新理论、新方法，注重自身知识和管理思维的更新，通过自己的模范行为、榜样作用来调动护士的积极性。将医院评选的“优秀护士”、“优秀护士长”、“优秀带教老师”、“先进个人”“优秀护理员”等奖励作为榜样激励，并在年终科室给予相应的物质奖励[2]。
2.4物质激励:以经济为杠杆，体现多劳多得、除基本工资津贴外，拿出效益工资的30%作为奖励部分，按工作量计算结果及质量考核结果进行分配，另外提高夜班费和加班费，使其劳动价值得到体现，从而激发护士的工作热情和工作积极性。
3结果
通过激励机制的应用，重症医学科取得了可喜的变化。第一护士自身价值得到了体现，自职业豪感增强，工作热情高涨。第二，护士的工作责任心和防范意识增强护理质量明显提高，成立重症医学科12年未发生一例护理差错和医疗纠纷，科室的经济效益和社会效益均明显提高。第三，护理队伍素质提高精神面貌明显改观，护士工作的主动性、觉性增强。2010年我科护理组荣获全国巾帼标兵岗，科室连年获得优秀护理质量优胜奖，荣获自治区卫生厅授予的及崇左市授予的工人先锋号。护士长多年被评为全院优秀护士长及先进个人。
4小结
提高护理管理效能，把激励机制融入管理的整个过程，并注重激励方式的与时俱进，建立适合护理人员需求的以人为本的人性化管理激励机制，在注重个体需求的基础上，把物质激励和精神激励同时应用于护理管理中，既调动了护理人员的积极性，激发个人的内在潜力，又实现了护理人员的自我价值，从而提高了护理质量及患者满意度，达到了激励的最佳效果。
参考文献