【关键词】无创呼吸机Bippap；淹溺；急性肺水肿
1病例介绍
患者，男性，19岁。因“溺水10min”入院。患者于当日下午2点半左右在游泳馆游泳时不慎落水，被同事发现后立即找人将其救起，前后约10余分钟，救起后立即给予胸外按压、拍背，呕吐出大量液体，后立即呼叫120转入本院。入院时持续呛咳，大量粉红色泡沫痰。入院查体：体温37.2℃，呼吸36次/min，脉搏125次/min，血压113/67mmHg，指脉氧饱和度86%。嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，颈软，呼吸急促，双肺呼吸音粗，双肺闻及大量湿性啰音，心率125次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。躯体及四肢皮肤湿冷。急查血K+3.16mmol/L，GLU18.12mmol/L，血气分析示pH7.25，PaCO253mmHg，PaO292mmHg，HCO3-23.2mmol/L，BE-4.6mmol/L。肝功能示ALT168IU/L，AST96IU/L。肾功能、血常规、肌钙蛋白正常。心电图提示窦性心动过速，左房异常？胸片提示双下肺肺积水可考虑。初步诊断：淹溺，急性肺水肿，代谢性酸中毒，电解质紊乱（低钾血症）。入科后立即重症监护，面罩、鼻导管双通道给氧，湿化瓶酒精化，间断吸出大量粉红色痰，并保暖。药物方面先后静脉滴注甲强龙、地塞米松，纳洛酮、速尿、西地兰静推，仍有大量粉红色泡沫痰，肺部湿啰音无明显改善，指脉氧饱和度始终低于90%，立即给予Bippap无创呼吸机（凯迪泰医学科技ST系列双水平呼吸治疗仪ST25型）辅助呼吸，鼻面罩连接，S/T模式：起始（IPAP10cmH2O，EPAP4cmH2O），逐渐上调至（IPAP16cmH2O，EPAP6cmH2O），患者病情逐渐好转，粉红色泡沫痰减少，肺部啰音减少，予头孢曲松钠抗感染、泮托拉唑预防应激性溃疡，患者于16：10左右神志转清，生命体征相对稳定后，收治重症监护室。第3天，患者肺部啰音消失，一周后康复出院。
2讨论
人淹没于水或其他液体中，由于液体充塞呼吸道及肺泡或反射性引起喉痉挛发生窒息和缺氧，并处于临床死亡状态称为淹溺。淡水吸入最重要的临床意义是肺损伤，肺泡表面活性物质灭活、肺顺应性下降、肺泡塌陷萎缩、呼吸膜破坏、肺泡容积急剧减小，发生通气/血流比例失调[1]。即使迅速复苏，仍不能终止急性肺损伤过程，出现广泛肺水肿或微小肺不张。此外，肺泡内液体也妨碍正常气体交换，使氧合作用发生障碍[2]。此病例作者在药物治疗的同时，及时采用无创呼吸机辅助呼吸：①有效减轻呼吸功耗；②提高肺泡内压[3]，这是一方面使肺间质液体重新分布，即肺间质内水分从顺应性较小的肺间隔的膜部转移到顺应性较大的外周小气管和肺泡管周围部，从而使肺泡壁顺应性增加；另一方面，由于肺泡内压的提高，减少了氧气由肺毛细血管到肺泡内的弥散距离，从而改善氧合；③减少肺内分流，从而迅速纠正急性缺氧；④避免了气管插管或气管切开有创通气的各种并发症的发生[4]。救治体会：①院前急救是溺水抢救成功的前提，及时有效的复苏及安全迅速转运，为后续抢救提供可能；②入院后尽早纠治肺水肿是关键，包括药物和使用机械通气。无创呼吸机（Bippap）不仅用于心源性肺水肿，对诸如淹溺等造成的非心源性肺水肿一样适用。
总之，淡水淹溺患者病情危急，预后差，快速有效的急救措施对其预后有至关重要的影响。急性肺水肿是其主要死亡原因。无创呼吸机Bippap的使用较常规气管切开、气管插管及有创机械通气安全、简单、方便易行，而且价格便宜。我国幅员辽阔，淹溺多发，无创呼吸机Bippap适宜在广大基层推广使用，造福更多淹溺患者。
参考文献
[1]TanRM.TheepidemiologyandpreventionofdrowinginSingapore.SingaporeMedJ，2004，45（7）：324.
[2]陆再英.内科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：105.
敬爱的老师、亲爱的同学们：随着气温渐升，防溺水安全教育形势严峻，为避免可能的后悔与遗憾，我们汇集了一些有关防溺水知识，请同学们耐心地听下去一定会有收获的。
一、预防溺水的措施
1、小学生应在成人带领下游泳，学会游泳;
2、不要独自在河边、山塘边玩耍;
3、不去非游泳区游泳;
4、不会游泳者，不要游到深水区，即使带着救生圈也不安全;
5、游泳前要做适当的准备活动，以防抽筋;
二、溺水时的自救方法
1、不要慌张，发现周围有人时立即呼救;
2、放松全身，让身体飘浮在水面上，将头部浮出水面，用脚踢水，防止体力丧失，等待救援;
3、身体下沉时，可将手掌向下压;
4、如果在水中突然抽筋，又无法靠岸时，立即求救。如周围无人，可深吸一口气潜入水中，伸直抽筋的那条腿，用手将脚趾向上扳，以解除抽筋。
三、发现有人溺水时的救护方法
方法一：可将救生圈、竹竿、木板等物抛给溺水者，再将其拖至岸边;
方法二：若没有救护器材，可入水直接救护。接近溺水者时要转动他的髋部，使其背向自己然后拖运。拖运时通常采用侧泳或仰泳拖运法。
特别强调：未成年人发现有人溺水，不能冒然下水营救，应立即大声呼救，或利用救生器材呼救。
四、岸上急救溺水者
1、迅速清除口、鼻中的污泥、杂草及分泌物，保持呼吸道通畅，并拉出舌头，以避免堵塞呼吸道;
2、将溺水儿童举起，使其俯卧在救护者肩上，腹部紧贴救护者肩部，头脚下垂，以使呼吸道内积水自然流出。但不要因为控水而耽误了进行心肺复苏的时间;
3、进行口对口人工呼吸及心脏按摩;
4、尽快联系急救中心或送溺水儿童去医院。
同学们，让我们把平安的种子撒播进自己的心田。当它发芽开花、长成参天大树，我们必将收获更多的祥和、幸福和安宁!!
夏季防溺水知识普及广播稿二
炎热的夏天，我们都渴望凉爽，喜欢到游泳池去游泳。有时我们是独自一人，有时候三五个伙伴一起。但是，在游泳过程中，可能会遇到一些紧急情况，比如溺水，轻则会引起昏迷，重则会导致死亡，因此，游泳时一定要注意自己的安全。夏季是溺水、淹亡事故的多发时期。近年来，我区夏季发生过多起溺亡事故，特别是青少年、儿童在无人看管的野外山塘、池塘私自下水游玩，导致溺亡事故的发生，教训极为深刻，如2011年7月24日，3名女孩(分别为9岁、11岁、12岁)在龙岗街道沙荷路排唐山隧道出口处的一处水塘里游泳，不慎同时溺水死亡。
我国0～14岁儿童意外伤害的发生率约为10%，其中有1%的儿童死亡，约4%的儿童致残。儿童因意外伤害引起的死亡已占儿童总死亡的50%左右。道路交通碰撞、溺水、烧烫伤、跌落和中毒是我国儿童死于伤害的主要原因。2000～2005年中国儿童意外溺水状况报告显示，溺水死亡占我国0～14岁儿童少年意外死亡的6成之多，每年有3万名左右的儿童死于溺水事故。
为了防止发生溺水事故，我们一定要做到五不：
①不在水边危险区域玩耍;不到洼地(沼泽地)捕鱼捉虾。
②不在无家长或老师的带领下私自下水游泳;
③不擅自与同学结伴游泳;
④不到无安全设施、无救护人员、无安全保障的水域游泳;
⑤不到不熟悉的水域，如山塘、水库、水坑、水池等处游泳。
还要注意住家周边水井、水塘的加盖和隔离，防止幼儿和未成年人跌入。
一、游泳安全要点
1.下水时切勿太饿、太饱。饭后一小时才能下水，以免抽筋;
2.下水前试试水温，若水太冷，就不要下水;
3.若在江、河、湖、海游泳，则必须有伴相陪，不可单独游泳;
4.下水前观察游泳处的环境，若有危险警告，则不能在此游泳;
5.不要在地理环境不清楚的峡谷游泳。这些地方的水深浅不一，而且凉，水中可能有伤人的障碍物，很不安全;
6.跳水前一定要确保此处水深至少有3米，并且水下没有杂草、岩石或其他障碍物。以脚先入水较为安全;
7.在海中游泳，要沿着海岸线平行方向而游，游泳技术不精良或体力不充沛者，不要涉水至深处。在海岸做一标记，留意自己是否被冲出太远，及时调整方向，确保安全。
二、如何预防游泳时下肢抽筋
游泳前一定要做好暖身运动。
游泳前应考虑身体状况，如果太饱、太饿或过度疲劳时，不要游泳。
游泳前先在四肢撩些水，然后再跳入水中。不要立刻跳入水中。
游泳时如胸痛，可用力压胸口，等到稍好时再上岸，
腹部疼痛时，应上岸，最好喝一些热的饮料或热汤，以保持身体温暖。
三、夏季游泳溺水自救方略
如何保证游泳的健康和安全，避免溺水事件的发生?对水情不熟而贸然下水，极易造成生命危险。万一不幸遇上了溺水事件，专家介绍，溺水者切莫慌张，应保持镇静，积极自救：
(1)对于手脚抽筋者，若是手指抽筋，则可将手握拳，然后用力张开，迅速反复多做几次，直到抽筋消除为止;
(2)若是小腿或脚趾抽筋，先吸一口气仰浮水上，用抽筋肢体对侧的手握住抽筋肢体的脚趾，并用力向身体方向拉，同时用同侧的手掌压在抽筋肢体的膝盖上，帮助抽筋腿伸直;
(3)要是大腿抽筋的话，可同样采用拉长抽筋肌肉的办法解决。
对于溺水者，除了积极自救外，还要积极进行陆上抢救：
(1)若溺者口鼻中有淤泥、杂草和呕吐物，首先应清除，保持上呼吸道的通畅;
(2)溺者若已喝了大量的水，救护者可一腿跪着，另一腿屈膝，将溺者腹部放在屈膝的大腿上，一手扶着溺者的头，将他的嘴向下，另一手压在背部，使水排出;
(3)若是溺者已昏迷，呼吸很弱或停止呼吸，做完上述处理外，要进行人工呼吸。可使溺者仰卧，救护者在身旁用一手捏住溺者的鼻子，另一手托着他的下颚，吸一口气，然后用嘴对着溺者的嘴将气吹入。吹完一口气后，离开溺者的嘴，同时松开捏鼻子的手，并用手压一下溺者的胸部，帮助他呼气。如此有规律地反复进行，每分钟约做1420次，开始时可稍慢，以后可适当加快。
四、溺水急救
溺水是常见的意外，溺水后可引起窒息缺氧，如合并心跳停止的称为溺死，如心跳未停止的则称近乎溺死这一分类以病情和预后估计有重要意义，但救治原则基本相同，因此统称为溺水。
急救方法
1、将伤员抬出水面后，应立即清除其口、鼻腔内的水、泥及污物，用纱布(手帕)裹着手指将伤员舌头拉出口外，解开衣扣、领口，以保持呼吸道通畅，然后抱起伤员的腰腹部，使其背朝上、头下垂进行倒水。或者抱起伤员双腿，将其腹部放在急救者肩上，快步奔跑使积水倒出。或急救者取半跪位，将伤员的腹部放在急救者腿上，使其头部下垂，并用手平压背部进行倒水。
2、呼吸停止者应立即进行人工呼吸，一般以口对口吹气为最佳。急救者位于伤员一侧，托起伤员下颌，捏住伤员鼻孔，深吸一口气后，往伤员嘴里缓缓吹气，待其胸廓稍有抬起时，放松其鼻孔，并用一手压其胸部以助呼气。反复并有节律地(每分钟吹16～20次)进行，直至恢复呼吸为止。
3、心跳停止者应先进行胸外心脏按摩。让伤员仰卧，背部垫一块硬板，头低稍后仰，急救者位于伤员一侧，面对伤员，右手掌平放在其胸骨下段，左手放在右手背上，借急救者身体重量缓缓用力，不能用力太猛，以防骨折，将胸骨压下4厘米左右，然后松手腕(手不离开胸骨)使胸骨复原，反复有节律地(每分钟60～80次)进行，直到心跳恢复为止。
五、游泳时耳朵进水怎么办?
由于水又有一定的张力，进入狭窄的外耳道后形成屏障而把外耳道分成两段，又由于水的重力作用，使水屏障与鼓膜之间产生副压，维持着水屏障两边压力的平衡，使水不易自动流出。有时外耳道内有较大的耵聍阻塞，则水进入耳道后更易包裹于耵聍周围而不易流出。耳内进水后会出现耳内闭闷，听力下降，头昏，十分不舒服，因此人们往往非常迫切想把水排出来。有人甚至用不干净的夹子、火柴棒、小钥匙等掏耳，这样虽然可侥幸将水屏障掏破，使水流出，但也易损伤外耳道甚至鼓膜，而导致耳部疾病。
耳内进水后应及时将水排出，最常见的方法是：
1、单足跳跃法：患耳向下，借用水的重力作用，使水向下从外耳道流出。
2、活动外耳道法：可连续用手掌压迫耳屏或用手指牵拉耳廓;或反复地做张口动作，活动颞颌关节，均可使外耳道皮肤不断上下左右活动或改变水屏障稳定性和压力的平稳，使水向外从外耳道流出。
3、外耳道清理法：用干净的细棉签轻轻探入外耳道，一旦接触到水屏障时即可把水吸出。
由于游泳池或河水不干净，污水入耳后引起外耳道皮肤及鼓膜感染，或耳内进水后处理不当，如不洁挖耳等，常可引起以下几种耳病：外耳道炎，外耳道疖肿，耵聍阻塞，鼓膜炎，化脓性中耳炎。
如果耳内进水后出现以上症状，应暂时停止游泳，并去医院检查，对症治疗。
六、夏天游泳注意事项
炎热的夏天游泳是最热门的活动，除了室内室外游泳池，还有迷人的海滨、河流和小溪但是欢乐享受之余，也请特别注意其中所潜藏的危机，事前多一分准备和考量，就可以带给我们无限的欢笑，更可以避免一些不必要的不幸和遗憾。
夏天游泳注意事项很多，应从多方面来考量：
饭后、饮酒不宜游泳。
有开放性伤口、皮肤病、眼疾不宜游泳。
感冒、生病、身体不适或虚弱不宜游泳。
雷雨的时候不宜游泳。
水温太低、太凉不宜游泳。
游泳时禁止与同伴过分的开玩笑。
不要随兴下水，特别是野外。
风浪太大、照明不佳不要游泳。
不明水域不要游泳、跳水。
水浅、人多不可跳水。
要在有救生员及合格场所游泳。
下水前先做暖身运动。
下水的装备要带全，一定要带泳镜。
水中切忌慌、乱，如遇抽筋，请保持冷静，改用仰漂。
平日有机会就参加心肺复苏术训练及水中自救训练，如遇人溺水，没有把握不应下水救人，可一面大声呼救一面利用竹竿、树枝、绳索、衣服或漂浮物抢救。
露营、钓鱼、野外活动如*近水边时，应严防小孩意外落水。
海边或户外游泳要防止晒伤及脚底刺伤。
七、溺水
1、溺水致死原因
主要是气管内吸入大量水分阻碍呼吸，或因喉头强烈痉挛，引起呼吸道关闭、窒息死亡。
2、症状
溺水者面部青紫、肿胀、双眼充血，口腔、鼻孔和气管充满血性泡沫。肢体冰冷，脉细弱，甚至抽搐或呼吸心跳停止。
3、自救与救护
当发生溺水时，不熟悉水性时可采取自救法：除呼救外，取仰卧位，头部向后，使鼻部可露出水面呼吸。呼气要浅，吸气要深。因为深吸气时，人体比重降到0.967，比水略轻，可浮出水面(呼气时人体比重为1.057，比水略重)，此时千万不要慌张，不要将手臂上举乱扑动，而使身体下沉更快。
会游泳者，如果发生小腿抽筋，要保持镇静，采取仰泳位，用手将抽筋的腿的脚趾向背侧弯曲，可使痉挛松解，然后慢慢游向岸边。
救护溺水者，应迅速游到溺水者附近，观察清楚位置，从其后方出手救援。或投入木板、救生圈、长杆等，让落水者攀扶上岸。
出水后的救护：
首先清理溺水者口鼻内污泥、痰涕，取下假牙，然后进行控水处理。救护人员单腿屈膝，将溺水者俯卧于救护者的大腿上，借体位使溺水者体内水由气管口腔中排出。有些农村将溺水者俯卧横入在牛背上，头脚下悬，赶牛行走，这样又控水、又起到人工呼吸作用。如果溺水者呼吸心跳已停止，立即进行口对口人工呼吸，同时进行胸外心脏按摩。
八、如何防溺水
游泳，是广大青少年喜爱的体育锻炼项目之一。然而，不做好准备、缺少安全防范意识，遇到意外时慌张、不能沉着自救，极易发生溺水伤亡事故。
为了确保游泳安全，防止溺水事故的发生，必须做到以下几点：
1、不要独自一人外出游泳，更不要到不摸底和不知水情或比较危险且宜发生溺水伤亡事故的地方去游泳。选择好的游泳场所，对场所的环境，如该水库、浴场是否卫生，水下是否平坦，有无暗礁、暗流、杂草，水域的深浅等情况要了解清楚。
2、必须要有组织并在老师或熟悉水性的人的带领下去游泳。以便互相照顾。如果集体组织外出游泳，下水前后都要清点人数、并指定救生员做安全保护。
3、要清楚自己的身体健康状况，平时四肢就容易抽筋者不宜参加游泳或不要到深水区游泳。要做好下水前的准备，先活动活动身体，如水温太低应先在浅水处用水淋洗身体，待适应水温后再下水游泳;镶有假牙的同学，应将假牙取下，以防呛水时假牙落入食管或气管。
4、对自己的水性要有自知之明，下水后不能逞能，不要贸然跳水和潜泳，更不能互相打闹，以免喝水和溺水。不要在急流和漩涡处游泳，更不要酒后游泳。
5、在游泳中如果突然觉得身体不舒服，如眩晕、恶心、心慌、气短等，要立即上岸休息或呼救。
溺水是生活中常见的意外事件，占我国意外死亡的第3位，是14岁以下少年儿童死亡的第1位死因。据统计，我国每年有10多万人因溺水而死。在炎热的夏季，溺水发生率更呈急剧上升态势。因此了解溺水相关知识，掌握预防和对溺水患者现场急救的方法十分重要。
导致溺水发生的原因大致有三种：一是不会游泳者不慎落入水中；二是游泳时发生了意外，如过度疲劳、呛水、低温、抽筋、被水草缠住、。突发其他疾病等；三是其他原因的意外事故，如船只、潜艇失事，潜水员潜水装备破坏等，均可造成溺水。上述情况都可以让患者无法将自己的头部浮出水面，导致发生溺水。因此，切记：无论是会游泳者还是不会游泳者，落水后只要能使自己的头部间断浮出水面，在一定的时间内就不会发生溺水死亡，这一点至关重要。
如果发现有人溺水，首先应立刻大声呼救，让更多的人参与急救，同时拨打120医疗急救电话，让专业急救人员尽快到达现场。除非万不得已，最好避免一个人单独下水营救，以免发生不测时无人帮助。在溺水者还清醒时，如有条件可为其提供漂浮物和拉扯物，如木板、绳子、树枝等，此时不要轻易下水救人。要知道救人与送死是两回事，因此禁止不会游泳者下水救人。现实生活中，这种做法已经多次夺去了很多人的宝贵生命。因为水情不同，水下可能有很多未知因素，即使是会游泳者也不要盲目下水救人，不要以为游泳很好的人不会被淹死。
溺水是人在水中因水进入呼吸系统而引起严重缺氧、窒息、呼吸停止、昏迷及血液动力学、血液生化学等方面的改变。如未进行及时抢救，很容易死亡。溺水和溺死的概念不同，溺水是受害者从水中救出时尚可扪及脉搏跳动；而溺死者从水中被捞出时，呼吸、心跳均已停止，但如时间很短（3～5分钟），经过现场心肺复苏，也可以抢救成功。
对溺水者抢救复苏能否存活取决于很多因素。离水时尚有脉搏，此时肺是正常的，在缺氧、喉松弛及濒死喘息时及时进行了现场心肺复苏，短时间内能到达医院予以相关治疗，则抢救成功率高。离水时己无脉搏（溺死），处于临床死亡的完全溺水，或水及呕吐物进入肺，则复苏困难。
对于施救者首先要确认患者是否还有意识存在，可以采用拍打肩部同时大声呼唤患者的方法。如果患者有反应，说明溺水者还有意识，应尽快将其送医院，因溺水可以导致很多生理障碍，需要尽早得到医疗救助。
对于拍打和呼唤无反应的患者，说明已经发生意识丧失，此时应该就地尽快实施口对口吹气人工呼吸。为了争取时间，此时不必采用检查呼吸和心跳的措施，应尽快向患者吹气供氧。如果在口对口人工呼吸时感到阻力很大，难以将空气吹入患者体内时说明呼吸道不通畅，此时则要采取通畅呼吸道的措施，如清除口中的泥沙及杂草，让患者采用心肺复苏体位等，然后再实施吹气。
经过数次吹气人工呼吸后要检查患者是否有呼吸，如果无呼吸则说明患者已经发生心搏骤停，应该立即实施心肺复苏术。一般来说，溺水3～4分钟后被捞出的患者常常需要人工呼吸，溺水5分钟后才被捞出者多已经发生心搏骤停，需要立即实施心肺复苏。心肺复苏要持续进行，不能停顿，直到患者苏醒或专业急救人员赶来。尤其对儿童，不要轻易放弃复苏。