关键词：医院内部控制医院管理
中图分类号：F243
文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2013）05-099-02
一、引言
随着我国医疗体制的不断发展，作为医疗服务主要提供方的公立医院面对着更多的挑战和机遇，其中完善医院内部控制制度无疑是重要的一个环节。医院的经济运营模式也从单一化向多元化发展，在社会医学科学技术高速发展的时代，日新月异的现代医疗水平、医疗技术及新成果新项目在医疗系统中的应用，极大地促进了医院连续化和自动化程度的不断提高，医院规模的适度扩大要求医院加强分工与协作，并辅之以极其复杂的管理系统与控制系统，加强各系统之间的调节与控制进行有效的协调，才能强化医院管理，提高经营效率。在保证医疗安全、医疗质量和患者满意度的前提下，强化医院内部管理工作极为重要，医院内部控制是一种动态的、使医院的运营朝既定目标实现的过程，是保证医院各项工作良性运转的有效保障。在新形势下，国务院于2009年通过了《关于深化医药卫生体制改革的意见》。如今，通过大量的财政投入及政策调整，基本上达成当初设定的建立覆盖城乡居民的基本医疗服务保障体系的目标。为了保证投入的医疗资金安全使用及发挥最大化功能，医院加强内部控制工作尤为重要。笔者在文中对此进行分析。
二、内部控制制度在医院管理中的作用
为落实新医改方案及新的医院财务制度，建立健全医院内部控制制度是医院发展的最有利的保证，只有完善医院内部控制制度，才能增强医院的核心竞争力。内部控制，对医院总体来说，是医院在经济运行过程中对人、财、物各医疗生产要素及相关业务活动制定和实施的自我检查、自我调整和自我制约的系统。其目标是保证医院业务活动的有效进行，保证资产的安全和完整，防止、发现、纠正错误与舞弊，预防职务犯罪，保证会计资料的真实、合法及完整性。
随着医院的不断发展，各类信息技术和电子计算机的应用，医院的规模不断扩大，社会职务犯罪手段也在不断地变化。因此，必须使医院内部控制从对若干个单项经济业务活动分别实施相互独立控制为主，向对医院各项经济业务活动实施系统控制为主的方向发展，由此而形成一整套更科学、更严密的现代医院内部控制系统。完善医院内部控制制度，可以从中发现医院目前经营管理过程中的薄弱环节，进而迫使医院从安全的角度积极探索有效的内部控制方法，使内部控制在医院的内部管理中发挥应有的作用。内部控制制度的建立健全始终贯穿于医院的全程管理，发挥着互相监督与互相制约的作用，以保证医院在竞争中稳步、永续地运营与发展。
三、医院内部控制制度的内涵
医院内部控制，是为了保证医疗业务活动的有效进行和维护财产物资的安全与完整，而制定和实施的政策、措施与程序；是医院管理者为确保法律法规及运营方针政策的贯彻执行，保证医疗机构财务会计和其他相关信息的准确性、及时性与可靠性，避免或降低各种风险，促进医院运营管理活动的经济性、效率性和效果性，实现既定的组织目标，在充分考虑内外环境因素的基础上，综合利用各种分析方法，对医院内部所有管理活动、管理行为制定和实施的检查，制约和调整的系统。医院内控制度，应涵盖以下内容：
1.内部控制的主体。控制主体是内控制度施控系统，存在于医院的每一个医院经营的环节中，是医院内部管理的一个重要组成部分。
2.内部控制的客体。是内控制度的受控系统，体现为医院内部的基本要素——人、财、物及其在医疗活动中所形成的一系列组合关系和组合形式，其最终表现为医院的资金运动、物资运动和各业务活动信息处理过程。
3.内控制度的目标。是内控制度建立后，内控对象应达到的目标或要达到的效果。
4.内控制度的方法和手段，是为了实现内部控制的目标而采取的各项控制方法、制度和措施。
5.内控制度的本质。是内部控制的属性，为实现控制目标、针对医院内部各医疗业务活动，由医院管理者指定并由内部全体员工实施的组织结构、程序、标准、方法措施等所形成的一种自我检查、自我设备和自我制约的系统，是医院运营管理活动的重要组织部分。
内控制度可以从两个方面进行分析，首先，是内部会计控制。从表面上，会计控制是表述医院财务会计的一种职能，实质上是反映了现代会计的实质。准确地说，内部会计控制主要是指医院内部应用会计方法和其他相关方法，对医院财务、会计工作和相关经济业务所进行的控制。内部会计控制既包括内部牵制还包括为了保证会计信息质量而采取的控制。内部会计控制评分有基础控制、纪律控制和实物控制。其次，是医院内部管理控制。医院管理部门既要对财务方面进行有效控制，同时也要对医院的生产经营、购销活动及人员组织进行控制。内部管理控制的目的是为了保证医院目标的最终实现、管理政策的实施、提高运营效率和为医院会计控制提供基础。内部管理控制包括了除去会计控制以外的医院所有的控制，即计划控制、信息报告控制、操作与质量控制、人员组织结构控制、业务核算与统计核算控制及其他控制。
四、针对医院管理中存在的问题，制定、实施内部控制制度
近年来，医院内部控制因内部管理制度松弛导致内部控制工作薄弱，在制度建议方面存在以下突出问题：一是量化度低，目前大部分医院内部控制制度没有量化标准，如果一项制度只有定性要求，能量化而不量化时就难以操作，不好落实。二是操作性差。有的内部控制制度与单位实际情况脱节，根本无法执行。三是办法封闭，奖惩不明。执行的好坏难以衡量，具体执行有难度。四是制度不落实。内控制度制定后没有相关部门跟踪落实，等于形同虚设，很多医院的内控制度内容齐全，并装订成册，但仔细跟踪检查落实，真正按制度执行的很少（宣国苗，2011）。因此；财务数据失真、私设小金库、设账外账、投资失控、担保混乱、权利集中、职务犯罪等现象频繁发生，导致医院国有资产大量流失。主要的原因，首先是医院内控制度不完善、监管责任未落实。医院内控制制度制定环节存在不足，有相当多的医院管理者对内控制度认识不足，有章不循或无章可循的现象尤为突出，以传统经验代替规范化管理措施和手段，没有建立有效的内控制度，虽然医院建立了内控制度，但在内控制度制定的环节上，认为内部控制就是对医院经营的某个或某几个关键点进行控制。在当前常见的医院分口管理制度下，医院内部的管理形成条块分割，这样的内控制度设计没有渗透到医院的各项业务过程和各项操作环节，没有覆盖到所有的部门和岗位，未能实现立体交叉、多角度、全方位的风险预防监控，内部控制建设不成体系，步入了内控建设的误区。其次，会计人员素质制约了内控制度的实施，内部会计控制制度缺乏科学性和连贯性，难以发挥应有的功效。一方面，财务人员专业知识水平不高，缺乏应有的辨别能力和分析判断能力，无法适应内部会计控制所需要的知识层次，影响内部控制制度的实施；另一方面，部分财务人员虽具有足够的专业技术水平，但出于个人利益驱动无视会计职业道德，对单位领导及其他经办人员的违规行为视而不见。因此会计人员的专业素养和道德素质无法满足医院发展的要求，制约了医院内部控制的建设，使医院内部控制流于形式。再次，内部审计的监督作用未能有效发挥。在内部会计控制的监督过程中，内部审计既是控制活动的一部分，又是对内部控制的再控制，扮演着十分重要的角色，而多数医院的内部审计未能履行其应有的职能，主要是内部审计独立性不足、内部审计制度不健全、业务不规范，内部审计机构形同虚设。随着医疗市场进一步开放，保护政策越来越少，挑战与机遇并存，要适应目前的医疗的发展形势，就必须在适度扩大医院规模的前提下，完善医院内部控制制度，加强财务监管，提高医院竞争力。
综合所述，医疗机构制定并实施内控制度，是适应新时期医疗机构健康发展的需要，是贯彻执行国家有关财经法律法规的要求，是预防行为的制度保证，有利于规范医疗机构经济管理和提高财务管理水平（中华人民共和国卫生部规划财务司，2007）。为了使医院在运营过程中积极稳妥地发展，保证医疗质量、医疗安全、患者满意度三者相结合的医院运行机制，医院内部控制的建立健全起着至关重要的作用：有助于帮助医疗机构管理层改善管理理念，提升管理水平，实现医院整体目标；保护医院各项资产的安全和完整，防止资产流失或损害，保证医疗财务活动的合法性。由此可见，只有通过建立健全有效的内部控制制度，并且充分发挥内部控制制度的作用，才能规范所有人员的行为，才能充分发挥内部控制的各项制度的职能，促使所有者建立一套科学、合理的激励与约束机制，从而调动全体员工的主动性和积极性，实现医院的战略目标，促进医院稳步、协调的发展。
[课题基金：新疆医科大学第一附属医院管理专项基金（2012GL08）]
参考文献：
1.宣国苗.财会与国家审计的方法和实务[M].财会与国家审计的方法和实务.新疆美术摄影出版社，2011
关键词：公立医院内部控制探析
近年来,随着医疗卫生体制改革的不断深化,医疗市场竞争激烈,公立医院要生存、求发展,内部控制在实际工作中仍存在诸多问题。因此,实行内部控制是为了保证医疗经营活动的效率性和效果性、资产的安全性、经济信息和财务报告的可靠性。本文拟就公立医院内部会计控制制度存在问题进行探析,并提出相关措施。
一、医院内部控制及其作用
公立医院内部控制是一个完整的系统,是指公立医院依照法律和国家各项财经政策、规章制度,对各部门的经济及医疗业务活动以及会计工作本身所实行经济监督,并利用正确的会计信息,对医院的经济活动进行全面地、综合地协调、控制、监督,以达到医院提高经济效益和社会效益的目的。医院内部控制制度的基本作用:一是规范事业单位会计行为,保证会计资料真实、完整;二是堵塞漏洞,消除隐患,防止并及时发现、纠正错误及舞弊行为,保护事业单位资产安全、完整;三是确保国家有关法律、法规和内部规章制度的贯彻执行,促进医院廉政建设的健康发展;四是确保医院经营管理活动的协调、有序进行,提高医院经营管理水平。
二、医院内部控制存在的问题
1、医院领导层认识不足。医院院长对内部控制制度的重要性认识不足,缺乏紧迫感。有些医院制度不够健全,业务不够规范,有的医院虽然建立了内部控制制度,但因院长重视不够,只关注内部控制制度的文字编写环节,忽略了关键的制度执行环节,使制度的作用未能得到充分发挥。有的领导认为加强内部控制,办事手续繁琐束缚了手脚,影响了办事效率,因而既没有对执行情况严格监督和评价,也缺乏奖惩机制,使内部控制流于形式。
2、内部控制制度不够完善。医院财务管理的各项法规、制度现已基本满足日常管理的需要,但关于内部控制制度方面还不够完善。有的医院虽然建立了一些内部会计控制制度,但不够科学、严谨,仅仅把一些业务规章制度当作是内部会计控制制度,其职责划分、奖惩标准不明确,稽核范围过于狭窄,影响了执行的效果。也没有针对医院的各个环节、各个部门制定出相应的规章制度,执行上缺乏相应的激励与约束机制。
3、缺乏必要的成本控制。公立医院作为事业单位,长期以来风险意识淡薄,缺乏应有的风险控制意识。目前,医院虽根据自身管理需要,借鉴企业成本核算经验和做法,开展成本核算,但是,许多医院还仅停留在科室成本核算上,尚未建立成本考核指标体系、成本分析评价体系和成本信息反馈体系。医院无统一的、标准的成本定额,医院成本控制没有统一的标准和依据。“算成本分奖金”的观念导致了某些医院的超前分配,制约了医院事业。
4、预算控制不够科学。公立医院预算编制的依据往往是简单根据上年预算,并按照卫生局的要求编制,预算没有细化到具体项目和具体执行部门,也未进行可行性论证。由于预算编制的缺陷,造成了执行预算时脱节,削弱了其约束力。医院的预算管理大多流于形式,预算执行主观随意性很大,资金运营效率较低,使预算执行失控。因此,这样形成的预算不能反应环境的变化和满足管理的要求,对经营活动没有指导意义。此外,预算执行力不够且缺乏控制,预算调整随意,没有实行集体决策,预算得不到执行。
5、现状不容乐观和忽视。一是医院管理层用人的随意性,有的医院随意任用财会人员,甚至让没有会计证的人员也被领导安排担任会计。二是缺少正常性的会计监督,有的医院由一把手抓财务,实行一支笔审批,往往导致院长个人说了算,导致有的怕受牵连不敢监督,有的碍于关系搞假监督,使监督机制成为“形式主义”。三是会计主管部门、上级卫生主管部门缺乏日常的会计指导,对存在的问题没有及时发现和监督,甚至有的医院从来没有接受过内部控制检查监督。四是内部控制松懈,职责操作意识不强,精通业务、懂会计电算化知识人才匮乏,工作中缺乏主动性,思想上缺乏责任性,甚至有的无视财经法规,弄虚作假,使医院会计信息严重失真。五是医院会计只停留在简单的记账、算账上,医院内部控制制度“印在纸上、挂在墙上”,使其作用大打折扣,并导致会计信息的不严谨,失去了决策者参考价值。
三、强化健全公立医院内部控制的途径和方法
1、建立会计系统控制程序。一是开展建章立制,搞好内部控制制度的创新。依据有关的法规政策,认真分析解剖医院存在的问题,抓住改进和改善医院管理水平和管理效率这个中心,围绕减少医院风险,提高医院经济效益和赢利水平这个核心,制定本院的内部会计控制制度或具体的实施办法。二是此类制度应该从定岗定员、明确岗位职责、完善内部牵制制度入手,按照合乎医院发展的要求建立内部控制制度,做到财产管理制度健全、会计信息真实。三是要考虑效益大于成本的原则,既不能因为内控制度不健全对单位产生负面影响,也不能追求尽善尽美造成无限制支出。即建立医院经济活动和经济业务处理的操作程序,使医院经济业务处理规范化、标准化,保证会计信息的真实可靠。四是医院要按照《会计法》和《医院会计制度》建立会计账册,正确设置和使用会计科目,保障会计资料真实、完整、可靠,建立严密的原始凭证传递程序,明确原始记录填制人、审核人的责任。五是建立账务处理程序制度,各项会计事务按规定及时办理手续,进行会计核算,各类凭证内容完整,手续齐备,登记会计账簿符合要求,会计报表内容齐全,报送及时,做到账证、账账、账实、账表相符。
一、货币资金的内涵和内部控制的意义
（一）货币资金的内涵
货币资金是指医院现实所拥有的银行存款、现金和其他形式的货币资金。银行存款是医院存放在开户银行中可以随意支配使用的货币资金，而现金是指由医院的出纳人员统一保管的货币资金，另外其他形式的货币资金是指银行汇票、银行本票、信用证存款等形式的货币资金。
（二）货币资金内部控制意义
1.医院中的货币资金的内部控制管理之所以重要，是因为货币资金是医院医疗活动顺利进行的条件。如果货币资金管理混乱，那么医院就不能及时发放薪水和福利，也不能正常购置医疗设备和医疗日常用品，甚至还会出现贪污腐败的现象。因此，完善货币资金的内部控制既是医院正常运转的基本要求，也是医院的责任。
2.货币资金的主要特点就是流动性大。由于货币资金是财富的象征，同时也极易将其转化为任何形式的资产，因此，在保管中存在很大的风险性，如果一旦发生盗窃、挪用、短缺或其他腐败行为很难被追回。因此，货币资金的流动性管理对医院的资金周转有很大的影响。由此看出，加大医院货币资金管理对于维护财产安全、促进医院更好发展具有不可磨灭的意义。
二、医院货币资金管理内部控制存在的问题
（一）内部控制和监督机制不够完善
医院内部控制制度的不完善主要体现在以下两个方面：首先，医院在货币资金和内部控制方面缺乏一套完善的内部控制体系，当下有的医院内部甚至并没有设立内部监督审核机构，这造成医院的内部控制出现紊乱的现象。其次，目前大多医院内部审计部门的工作核心依然停留在审核医院日常流水账目与财务报表当中，很少涉及健全货币资金内部控制制度和与货币资金相关的控制措施，这使得医院内部的监督管理机制不能发挥实际的作用，起不到监督检查的效果。
（二）贯彻落实内部控制制度的执行力度不够
医院货币资金的内部控制工作中，相关工作人员起到的作用是巨大的。即使医院中建立起来完善的内部监督体系。但如果工作人员的执行力度不够，就会造成内部控制效果不理想的结果。就大多数医院来讲，其内部建立起了详细的货币资金内部控制制度，并且也有很详细的关键控制点的具体措施。但是，由于医院内部的工作人员工作热情不高昂，工作态度不认真，对内部控制的重要程度认识不够，在内部控制制度的实际执行当中存在着有章不循的现象，这就使得货币资金内部管理的落实效果大大降低，另外，也给医院货币资金的内部管理带来很大的障碍。
（三）工作人员岗位设置不合理
理论上，医院的应收应付、票据管理等款项往来应交给专人负责。但实际上，在一些医院的财务工作中，存在着身兼多职的现象。并且各个业务负责人之间缺少基本的职责分工，种种现象都会由于职责分配不清晰引发各种财政纠纷，非常不利于工作人员之间的团结协作，大大降低工作效率。这些现象都是制约医院货币资金内部控制水平提高的重要因素。
（四）财务会计人员的专业素质有待提高
随着新医院会计制度和财务制度的颁布和实施，对医院的财务管理人员提出了更高的要求。但由于医院中大部分财务管理人员自身业务能力不高，接受新型会计核算方式的能力不强，另外，医院对基层会计人员的继续教育情况也不够重视，由此导致了医院会计核算体系医院处于相对落后的水平。而恰恰是这些基层的会计核算管理人员在对医院的货币资金管理起着关键的作用，因此，加大对会计人员专业的培养力度刻不容缓。
三、健全医院财务资金内部控制应采取的措施
（一）增强医院管理层面的内部控制的意识
医院的管理层要树立对货币资金的进行内部控制的意识，加大对货币资金内部控制的重视程度，在医院内部建立完善、规范的内部控制的相关组织机构，并且明确相关工作人员职责，建立科学有效的内部控制制度，为建立健全医院货币资金内部控制营造良好的环境，最大限度的实现各司其职的工作氛围。
（二）完善内部控制监督检查机制
医院领导层的态度决定了整个医院的工作氛围。一样领导需要把加强内部控制监督机制作为建立健全货币资金内部控制的重要环节。具体措施有：建立职责明确的内部审计部门，保证监督部门的独立性和执行力度，加大内部审计的工作范围，有效的结合事前监督、事中监督、和事后监督，除此之外还要加大日常监督和专项监督的力度。另外，医院的内部监督是一个需要不断完善和发展的过程，因此医院要根据医院所面对的实际情况对内部控制制度进行合理的调整，以适应最新的会计制度和最新的内控控制的目标。最后医院需要形成一套相互制约、互相检查的货币资金控制制度，只有这样，再能最大限度的提高医院的财务管理水平，实现医院长久稳定的运转。
（三）加大医院财务队伍的建设力度
21世纪最缺的就是人才，医院也不例外。医院中需要培养一批业务能力强、政治觉悟高的人员来担任财务管理工作，这是保证医院货币资金安全性的首要条件，也是医院管理中的重要工作。业务能力较强是针对那些掌握系统的财务管理知识并且具有突出财务管理才能的人。所谓政治觉悟高是指那些能够在日常财务工作中秉公办事、工作踏实、不徇私情的人。只有将人的素质提高了，才能保证将钱币管理的好。如果让那些自我约束能力差、道德认识浅薄、专业素质低的人接受财务管理的工作，那么就会出现各种徇私舞弊、贪污受贿的情况。因此，医院需要加大人才培养的力度，不断提高会计人员的素质，重点培养综合能力强的人才。
（四）做好工作人员职务相分离，合理设岗
合理安排会计的工作岗位、出纳岗位，这是会计核算有效进行的基本保障。货币资金的授权批转、会计记录和手续办理以及其他与直接支付有关的业务的职责必须相互分离，不能一人多岗、身兼数职。另外岗位设立以后医院需要要求各个相关人员各司其职，相互制约，例如，出纳在管理银行存款收支、保管的同时就不能担任监管档案保管和稽查工作，以此来保证财政的安全性。