1.1一般资料
选取2013年6月～2014年5月在该院行DSCT双能量扫描的50例肝脏肿瘤患者，所有患者均符合临床诊断标准或经病理检查证实患有肝脏肿瘤，其中男35例，女15例，年龄38～75岁，平均年龄在(54.7±16.5)岁，体重60～81kg，平均体重67.3kg。其中原发性肝癌17例(含3例肝癌介入术后复发)，胆管细胞癌12例，肝脏海绵状血管瘤8例，转移性肝癌13例。
1.2检查方法
所有患者均在双源CT机上进行检查，首先患者自然仰卧，按常规腹部扫描，然后应用高压注射器,使用DualEnergy模式对上腹部进行扫描，再注射对比剂之后，开始扫描：门静脉期75S，肝动脉期30S。扫描条件：A球管140KV，97MAs；B球管85KV，406MAs。扫描参数：探测准直器2mm×128mm×0.6mm，参考管电流200mAs、155mAs，球管旋转时间0.5s，2个球管的管电压分别为80kV、140kV，图像矩阵512×512，螺距0.9，重建参数：重叠1.0mm,层厚5mm。双能量门脉期扫描后自动生成3个序列图像：分别是80kV、120kV、140kV、加权图像，然后将数据传输至工作站，用软件选中LiverVNC生成虚拟平扫(Virtualnon-contrasted，VNC)图像，并对其进行能谱分析、碘含量测定。
1.3图像处理
选择2名放射科的高资质的主治医生对图像进行分析评断，且分别以动脉期双能量扫描生成VNC图像，以120KV加权平扫图像作为普通平扫图像。分析的内容包括：①分析两种扫描方式常规平扫(Truenon-contrasted，TNE)与VNC图像的肿瘤数目；②对比肝脏、脾脏、腹主动脉、肌柱后方肌肉TNE与VNCCT值；③测定原发性肝癌、转移性肝癌、肝血管瘤、肝胆管细胞癌动脉期、门静脉期及实质期碘浓度和碘比值。
1.4统计学分析
使用spss14.0对本次实验数据进行统计分析，数据采用均数±标准差(χ-±s)来表示，计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，当P＜0.05时，差异具有统计学意义。
2结果
2.1患者肝脏、脾脏、腹主动脉、肌柱后方肌肉TNE与VNCCT值比较针对选择的扫描方式不同，对比患者肝脏、脾脏、腹主动脉、肌柱后方肌肉TNE与VNCCT值，二者间的差异无统计学意义(P＞0.05)。
2.2各肿瘤类型的动脉期、门静脉期及实质期碘浓度和碘比值原发性肝癌在实质期碘基图像上的二者数值分别低于肝血管瘤、胆管细胞癌，差异具有明显统计学意义(P＜0.05)。
3讨论
[关键词]经皮经肝穿刺；射频消融；肝脏肿瘤
[中图分类号]R735[文献标识码]A[文章编号]1674-0742（2013）04（b）-0057-02
肝脏肿瘤是目前世界上最为常见的恶性肿瘤之一，其全球发病率位居恶性肿瘤第5位，且呈逐年递增趋势，死亡患者每年达60余万人。我国肝脏肿瘤患者发病率约占世界发病率的43%，多见于乙肝病毒感染导致的原发性肝癌。肝脏肿瘤恶性程度高，患者预后差，术后早期容易复发[1-2]。目前肝脏肿瘤最有效的治疗方法仍为手术切除治疗，但多数患者最终确诊时，已属晚期，且多伴慢性肝炎与肝硬化等，肝脏代偿功能差，易出现远处转移，患者耐受性差。射频消融术是近年来应用于肝脏肿瘤治疗的一项新技术，临床上安全、创伤小、疗效确切、患者耐受性好、适应症广且并发症少，成为临床上肿瘤治疗的重要手段[3]。为探讨经皮经肝穿刺射频消融术治疗肝脏肿瘤的临床疗效，该研究2008年1月―2012年7月期间对71例肝脏肿瘤患者行经皮经肝穿刺射频消融术（PRFA），疗效显著，现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
将来该院就诊的142例肝脏肿瘤患者随机分为观察组与对照组，每组71例。所有患者均经B超、MRI或CT检查确诊。观察组男44例，女27例，年龄30～79岁，平均年龄（54.5±7.8）岁，其中原发性肝脏肿瘤56例，转移性肝脏肿瘤15例；对照组男42例，女29例，年龄26～76岁，平均年龄（51.5±7.3）岁，其中原发性肝脏肿瘤58例，转移性肝脏肿瘤13例。
1.2方法
观察组行PRFA治疗：术前常规凝血检查、药敏试验，禁食8h。CT与超声联合介导定位下行经皮经肝穿刺治疗。持续硬膜外麻醉，CT与超声联合介导定位下用电极针穿刺进入肝肿瘤深面，打开电极，对肿瘤及其周围0.5～1.0cm的肝组织进行消融，射频消融仪功率为150W，频率为500kHz。对于肿瘤较大患者采取多方位、多针、多点、多角度治疗，确保治疗范围囊括整个肿瘤及其周围1.0～2.0cm的肝组织。射频治疗后及时行B超、CT等检查，若未达到治疗效果及时补充射频治疗直至完全消融为止。
对照组行手术切除治疗：全麻行开腹肝脏肿瘤切除术，根据肿瘤位置预留1～2cm安全切缘，用血管钳夹碎肝实质，将残留管道组织用无菌丝线结扎，切除肿瘤，创面对拢针线缝扎。
1.3观察指标
观察记录两组患者的生活质量（QOL）评分、1年复发率、3年生存率，记录两组患者的并发症发生情况。
2结果
两组治疗后QOL评分差异显著，观察组明显优于对照组（P0.05）；治疗后观察组3年生存率为53.52%，对照组为50.70%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
观察组发生感染6例，疼痛10例，发热4例，无漏胆汁与胆汁性腹膜炎，无肝功能衰竭，对照组分别为41例、53例、18例、6例、6例，两组不良反应比较差异有统计学意义（P
3讨论
手术切除术一直以来是肝脏恶性肿瘤治疗的最佳方法，但肝脏肿瘤起病隐匿，早期不易发现，临床发现时多已属中晚期，且多发生远处转移，患者耐受性差，手术切除率低，患者术后复发多。临床上仅20%左右的患者能有手术切除的指征。对像乳腺癌、结直肠癌等其他部位肿瘤引起的肝脏多发转移，无法进行手术切除[4]。射频消融术治疗肝脏肿瘤临床上具有疗效确切、创伤小、术后恢复快、借助影像学技术能精确观察治疗效果等优点。
PRFA利用电极发出的中高频射频波，激起组织细胞发生等离子振荡，离子间互相撞击形成高达80～100°C的高热量，而肿瘤细胞与正常细胞相比对热的耐受性差，当加热到45～50°C时，肿瘤细胞的蛋白质会发生变性，使细胞膜脂质双分子层发生溶解引起细胞膜破坏，进而改变细胞结构，故可快速、有效地杀死肝肿瘤细胞，但正常组织不受损伤或仅仅轻度损伤，而高温还可凝固肿瘤周围的血管，防止肿瘤浸润周围肝组织，达到治疗肝脏肿瘤的目的[5]。对于无严重心、脑、肝、肾功能障碍的患者，凝血功能正常或基本正常的肝癌患者，不愿意接受手术切除治疗的小肝癌及中心型或深部小肝癌患者，中晚期癌及手术切除后复发患者，等待肝移植前抑制肿瘤生长、肝脏出现转移性肿瘤经化疗后以及移植后出现复发转移等患者均可行消融治疗。
PRFA与传统切除术相比，术野清晰，介导定位精确、一般可一次性成功，可减少盲目穿刺导致手术失败，减少胆漏、出血、气胸、邻近脏器损伤等发生；穿刺时可行多病灶、多方位、多角度反复穿刺，避免腹腔损伤及肿瘤转移；射频热损毁部位清晰可见，热损毁不足可追加，降低肿瘤残余的可能[6]。该研究对71例肝脏肿瘤患者行PRFA治疗，疗效显著，且并发症少，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1]张娜.肝脏肿瘤的病理学诊断新进展[J].中国中医药咨讯，2011，3（20）：88，105.
[2]王者超，王济明.肝脏良性肿瘤的诊治[J].当代医学，2012，18（13）：16-17.
[3]白秀峰，张景斌.肝脏肿瘤行精准肝部分切除术的临床效果及经验总结[J].吉林医学，2012，33（1）：152-153.
[4]刘丽芳.经皮射频消融治疗肝脏肿瘤的护理[J].实用医药杂志，2012，29（3）：253.
[5]赖威，卢实春，曾道炳，等.腹腔镜射频消融治疗肝脏肿瘤的初步观察[J].首都医科大学学报，2011，32（3）：439-441.
健康网讯:王成林[摘要]
随着超声波（US）、计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）应用的普及，肝脏的囊性病变发病诊断率呈上升趋势，其中大部分为非肿瘤囊性病变[1]。
1.肝囊肿：可分为单发性和多发性肝囊肿，前者发病率高，原因不明，可能与先天性因素有关。在US、CT和MRI检查时偶然发现，位于肝实质内，来源于胆管上皮，故最准确的命名应是孤立性肝内胆管囊肿。肝囊肿可以发生于正常肝脏的各个部位，但以肝右叶和包膜下肝缘多见，常为单发性，也可以1～10个病灶多发,多数直径在数毫米到数厘米大小，甚至直径超过20cm以上[2]。单发性肝囊肿的腔内为透明浆液，囊内面光滑菲薄，透过内壁可见其壁外的肝实质，有时可见数个囊壁交错成柱状的隆起。组织学观察囊肿的内壁被覆一层矮圆柱状、立方细胞上皮组织，有基底膜，在囊壁上皮层和外侧的肝实质之间可见一薄层纤维包膜，囊腔的上皮一般无增生和炎性变化。多发性肝囊肿相对少见，特别好发于肝门部或接近肝内门静脉主干大分支区域[3]。囊肿内面光滑，壁薄，内容为透明的浆液，组织学所见与单发性肝囊肿类似，很少发生感染或出血等继发性变化。当囊肿内发生出血、凝固、机化类似实质性肿瘤表现时，很容易误诊为肝脏的恶性肿瘤。组织学观察囊肿内壁同样被覆一层低矮圆柱状或立方细胞构成的上皮组织，有基底膜，不伴炎性变化，显微镜下多数可见周边肝实质因囊肿压迫而引起的萎缩性团块状纤维化，几乎看不到增生性变化，少数可以并发腺癌[4]。多发性肝囊肿常合并有常染色体显性遗传性多囊肾，有人提出毛细胆管或Herring管上皮的遗传性增生是本病的病理基础，因囊肿在婴儿期和小儿期看不到，而到成人之后才出现，故考虑为先天性因素[2]。由于肝门部结缔组织和门静脉大分支区域的囊肿，多数是由胆管周围附属腺的囊状扩张所致，由此可见胆管周围的附属腺实际是这种遗传性疾病的一个组织来源。
2.胆管微小错构瘤：是显微镜下病理诊断的病变，发生于门静脉与肝实质的分界区域，小胆管作为病灶中心，内部有浓缩的胆汁。组织学上小叶间胆管和隔壁胆管的结构是不同的，但在显微镜下两者都表现为不同程度的囊状扩张。因此，这些部位的囊状扩张可视为多发性肝囊肿的伴随病变，也可能就是肝囊种形成的原因。有时在正常的肝脏或其他肝脏病变中，也可见此现象。应该指出本病的病理学表现简单，但其发生机制复杂，考虑与先天性遗传或缺血等因素有关[2]。
3.肝胆管周围囊肿：好发于比较粗大的2～5级分支胆管周围，故也称多发性肝门部囊肿，常见于慢性肝脏疾病和门静脉高压症患者[5]，有时在肝硬化等病变中，包膜下肝实质也可见囊肿形成。肉眼观察于肝门部门静脉区及门静脉主干分支区域可见直径数毫米到1cm的囊肿，多数呈绿豆或黄豆大小，少数病变直径超过2cm。本病的病理解剖学特点是与胆管系统无交通，内容是浆液，不含胆汁成份，常为多发性。本病的组织学特征为囊肿多发性及囊内衬有一层类胆管上皮组织，伴有少许的纤维组织成份，但没有固定的囊肿壁，常有增生性病灶将囊肿包绕，有时囊壁可出现分层状和假乳头状变化，后者需与胆管附属腺的腺癌相鉴别[2]。囊肿周围常见不同程度的增生、胆管扩张和胆管周围附属腺的异常，在肝硬化等慢性进行性肝疾病的情况下，常伴有炎症和水肿等变化。肝门部的胆管周围附属腺导管，不论什么原因一旦发生阻塞，均可导致胆管周围游离囊肿形成，其确切的发病机制尚不清楚。胆管周围囊肿常与门静脉高压症同时并存，据此推测可能是胆管周围血管丛异常，使胆管周围附属腺导管受压，以致不同程度的囊状扩张[6]。本病至今未发现癌变现象。
4.纤毛前肠性肝囊肿:是肝实质内少见囊肿，常在影像学检查或外科手术中偶然发现，好发于肝左叶内侧区[7]。囊肿直径大小1～4cm，为单房性，内容为白色或褐色稍黏稠液体，无胆汁成份，囊肿内面光滑，但有微细小梁结构，与周围的肝实质间存在纤维性包膜。组织学囊肿壁呈特征性4层结构[7]：最内层是上皮层；上皮层外是纤维结蒂组织层；第3层是发达的平滑肌层；最外是纤维性包膜层。囊壁发达的肌层是本病的特征，也是鉴别其他囊性病变的重要标志。囊肿的内面有时可见皱壁，可能系囊壁平滑肌收缩的结果。胚胎学研究发现纤毛前肠性肝囊肿来源于胚胎时期的前肠，并在上皮层可看到CD10阳性的clara细胞，其组织结构与气管、支气管粘膜有很多类似之处。本病可能与先天性胚胎发育有关[2]，很少发生恶变，偶有文献报道恶变为鳞状上皮细胞癌。
5.肝内胆管囊状扩张症：本病比较少见，并非真正的囊肿，而是肝内胆管的囊状扩张。在显微镜下囊肿壁是扩张的胆管壁，多数存在纤维性壁。根据胆管是否通畅可将本病分为非阻塞性胆管囊状扩张症和阻塞性胆管囊状扩张症。前者肝内胆管系统可表现为孤立性或多发性囊状扩张，需与肝囊肿相鉴别[8]。可以通过影像学检查或切除的标本研究来区分肝内胆管多发性囊状扩张性疾病的性质。Caroli病实质是胚胎时期残留的一过性胆管板遗迹以及在此基础上产生的囊状扩张，后期多数合并有肝内胆管结石，甚至有报告合并肝内胆管癌[9]。孤立性胆管囊状扩张症往往肝内结石是先期病变，这一点应引起重视。肝内局限性胆管阻塞而产生肝内末梢胆管的囊状扩张，病变多位于肝脏的边缘部，此时与孤立性肝囊性病变很难区别，即使多种影像学检查联合应用鉴别也很困难。
6.肝脓肿：主要由细菌、真菌、原虫等感染所引起，脓肿的中心部为继发性液化坏死和融解的组织，聚集呈囊状、形成脓腔，脓腔的内面为肉芽组织覆盖，实质并非真正的囊肿，伴有胆道阻塞时可产生胆管炎性脓肿,使之与胆管相通[2]。在血源性肝脓肿中，以阿米巴肝脓肿最常见，好发于肝右叶，主要经门静脉达肝脏，脓肿直径多在5～20cm大小，久之可被纤维性包膜所包绕。小的肝脓肿或早期肝脓肿主要表现为蜂窝状肝组织液化坏死，随着病变的进展，脓腔进一步扩大形成多房状或巨大单房脓腔，内可并存气体。组织学上肝脓肿壁有典型的3层结构，即最内层为纤维组织膜，比较薄；中间层为明显增生的纤维肉芽组织；最外层为炎性水肿带。真菌性肝脓肿一般比较小，组织学上脓肿壁也有3层结构，即中心部为真菌团块及液化坏死的组织；中间层为水肿带；最外层为纤维化[9]。较大的肝脓肿腔多有分房的倾向，并有厚薄不一的房隔，后者为增生的纤维结缔组织；炎症常常累积到门静脉及肝动脉[10]，以致门静脉痉挛狭窄及肝动脉的充血扩张；脓肿穿破肝脏或肝包膜时，可引起腹腔炎或腹腔积脓。
7.胰腺炎性肝脏假囊肿：是一种被肉芽组织所包裹的囊肿。多发于肝周，很少发生于肝实质内。主要与胰腺炎时胰液外漏致肝组织化学性损伤有关，腹部各种外伤是本病的主要诱因。本病的特点往往是囊肿与胰腺炎同时存在。由于胰腺与肝左叶的解剖关系密切，故本病多发生在肝左叶[2]。