据统计,近几年来,医疗纠纷的数量以每年10%以上的速度递增,但从附表中我们可以看出,虽然每年医疗纠纷的数量在递增,但是出现医疗纠纷后进行尸检的数量每年是在递减的。我们知道尸体解剖具有较强的专业性、公开性、公平性,因此在医疗纠纷中应当成为不可或缺的重要环节。但是医疗纠纷中病理尸检数量是在每年递减的,造成这样的结果,我们将其原因归结如下:
1.医疗机构/私了0了大部分的医疗纠纷。在传统思想的影响下,我国的患者及家属在与医疗机构发生医疗纠纷时,常常习惯于直接找医疗机构/讨要0解决途径,往往认为/事情是医院出的,我就找医院赔钱0。在这种思想的影响下,据统计约有85%的医疗纠纷是在医疗机构的努力下,采取与患方协商解决,最终以/私了0而解决。
2.医疗纠纷给医疗机构带来了无尽的烦恼。发生医疗纠纷以后,医疗机构在医疗纠纷处理中承受了巨大的压力[3]。在/不闹赔不了钱、小闹赔小钱、大闹赔大钱0的不良社会风气的影响下,使一部分人不选择走处理医疗纠纷的正规途径,而是一定要与医疗机构协商解决,有反复纠缠医生或医院管理者,辱骂、殴打甚至危害医务人员,在医院主要位置设置灵堂,拒绝火化尸体,冲击或打砸医院等非理,以迫使医疗机构屈服,继而影响了正常的医疗工作。
3.社会上出现了/职业医闹0。社会上一些不法份子、别有用心的人、以医疗纠纷为生计的/职业医闹0,他们煽动患者及其家属拒绝进行医疗事故鉴定或上法院诉讼,只要求与医院协商解决,使医疗纠纷的处理难上加难。一些患者与医疗机构发生医疗纠纷后,即使医疗机构无明显过失,也提出要求赔偿,使医疗机构颇为无奈。4.医疗事故行政调解途径名存实亡。根据5条例6的规定,医疗纠纷的调解主要是由卫生行政部门来主持,医患双方向卫生行政部门提出调解申请,但是调解的必须是已经定性为医疗事故的,而且卫生行政部门仅在双方自愿的情况下组织调解一次。由于对卫生行政部门的中立性地位的怀疑,患方常会认为行政部门可能在调解中偏袒医疗机构,作出的调解结果很难公正,成为影响患方进一步走正规途径解决医疗纠纷的重要原因之一。
5.相关法律法规不完善。现行的5条例6其操作性不强和整个医疗纠纷法律法规体系的内部冲突所造成的。5条例6的有关/不属于医疗事故的,医疗机构不承担赔偿责任0以及最高人民法院司法解释/医疗过失按照5民法通则6赔偿0的法律法规冲突,使医疗纠纷的司法判决处于尴尬的境地,以至于出现医疗事故案件的赔偿却低于非医疗事故的怪事,更使医患协商缺乏法律适用基础。
6.媒体报道有失公正。舆论导向喜欢强调患方弱势群体的地位,将医患双方定位为对立的两方,夸大医疗损害后果,有时甚至在事实没有调查清楚的情况下,听取患方一面之词就将事件公布于众,使医疗机构在医疗纠纷处理时陷于被动的局面。
二、在医学教育中的意义
1.加强医学生专业理论知识的学习。医学生未步入临床工作之前要有扎实的理论基础,在校期间学生应注重理论知识的积累。教师在教学过程中要及时加强,改进教学措施,更新教学观念,与时俱进,逐步提高学生的分析、归纳及总结问题的能力,例如:人体解剖学教学中,应指导学生自己去归纳人体的一些之最、人体的一些/三角0等等。
2.渗透5条例6中的内容于教学当中。医疗事故的行为主体是医务人员,那么在医务人员还未走向工作岗位之前,我们医学教育者应提前将5条例6传授给他们,在讲课过程中潜移默化地渗透于教学当中,例如:妇产科教学中,在分娩机制讲解时,强调保护好会阴,防止出现会阴ó度裂伤(四级医疗事故)。外科教学中,在手术步骤的讲解中,手术完毕后要清查器械、纱布无误后方可关腹,否则若将器械或纱布遗留在体腔内即造成医疗事故,等等。让他们形成一个不论哪种行业都有其法律规范,一切工作均要以法律为准绳,在法律的保障下,我们的事业才能顺利发展。
纵观其他国家和地区的医患纠纷解决机制，最大的特点就是在对待诉讼的态度上均呈现出消极性，非诉讼解决机制（ADR）的快速发展成为解决医患纠纷的主要途径。而我国医患纠纷处理实践中，无论是医院还是第三方调解中心，主导思想还是将患者引入诉讼途径。但对于患者而言，诉讼往往是最后的希望，也是最大的“陷阱”，难以真正息纷止争。
当前我国医患纠纷解决机制包括诉与非诉两种类型，具体为和解、调解与诉讼三种模式。两种机制运行程序虽然不同，但运行结果却几乎一致，根本无法满足医患纠纷“爆炸时代”背景下患者的理性维权需求。
一旦正路走不通的时候，私力救济的“创造力”便会被无序发挥。“医闹”出现后的自行和解限额
在以和为贵传统思想浸淫下，发生医患纠纷后，患者所能想到的第一件事就是找医院协商解决。患者想要“私了”，原因很简单，诉讼成本高、时间长、效果差。医院想“私了”，因为医院领导担心事态扩大，影响医院秩序和声誉。
众所周知，国人最擅长的就是这种“尔虞我诈”的心理斗争，在这种情况下，医院“投鼠忌器”的心态很快就被患者摸清。为了增加谈判筹码，患者旋即摸索出一套对付医院的有效“招数”。指导思想就是“大闹大赔、小闹小赔、不闹不赔”。由此，“医闹”便如雨后春笋，搞得医院疲惫不堪。
为了减轻医院因“医闹”而“私了”的压力，卫生行政部门很快就出台对医院可以自行与患者和解的数额进行必要限制的规定。如福建省某三甲医院规定，医院可以自行与患者和解的限额为人民币1万元，超过该限额的，只能通过法律途径解决，医院即不受理患者的和解申请。这种“一刀切”的做法，常常被患者误解为是医院傲慢的表现，从而加剧医患双方矛盾。
此外，医院负责与患者沟通纠纷的窗口部门是医务科。频繁发生的极端事件使医务科的工作人员“谈患者色变”。且因医务科并非当事科室，为了避免患者将怒火烧到自己身上，当患者前来协商时，医务科工作人员出于功利考量，往往会引导患者通过诉讼渠道解决，“踢掉皮球”，转移矛盾。
和解的实现蕴含两个基本前提：一是双方对争议事实和权益处置规则认识趋同，二是争议主体至少一方形成利他的意识及实施行为。而医疗纠纷处理实践中，医患双方往往就诊疗行为是否存在过错、与损害后果是否存在因果关系等重要事实争论不休，没有定论。协商半天，仍然无法达成共识。另一方面，在自行和解限额的规定下，医院迫于压力“私了”的路已经被“堵死”。故双方可以通过和解解决的纠纷，往往是一些争议很小的案件，主要以减免医疗费和人道性补偿为主。对于争议较大，或者患者诉求高的案件，实际上很难通过和解渠道解决。调解失灵的根源
另外一种解决问题的途径是调解。卫生部部长陈竺在回答记者关于医患关系解决机制的提问时曾说：“我们已经在全国推行医疗纠纷第三方调解机制（医调委），已经取得了很好的效果，对此我充满信心。”但也有不同看法，甚至已有人发出废除的声音。我国医患纠纷处理实践中，无论是医院还是第三方调解中心，主导思想还是将患者引入诉讼途径。
虽然医调委已从卫生局麾下剥离出来，接受医调办的领导，挂在司法局的名下，撇清了与医院的“父子关系”。但是，患者经常还是会质疑这种具备官方背景的第三方调解中心的客观公正性。部分原因在于，第三方调解中心主持工作的人员基本上是一些从卫生行政部门或者医院退休的工作人员，缺少真正独立的中立第三方的有效参与。
第三方调解中心进行调解的前提，是让患者通过医学会进行医疗鉴定。虽然医学会具有更强的技术力量，但其客观性并不总是让人信服。笔者曾经办理过一起医疗案件，被告是当地首屈一指的三甲医院，在选择专家鉴定组成员时，可供选择的专家几乎都是同一地区的，选出来的专家所在医院还不如被告医院，基于鉴定需要，各专家也几乎都来自相同学科，私底下都是熟人。并且，今天的专家明天可能成为当事人，而其选定的专家有可能就是今天的当事人。这种千丝万缕的利害关系，让患者不容易相信他们能够作出客观的鉴定意见。
所以，当绕了一圈，患者发现关于案件最重要的争议事实（诊疗行为是否过错，是否与损害后果具有因果关系）的判断权回到医学会那里，从心理上往往难以接受这样的程序安排。
从第三方调解中心这方面说，由于没有强制裁决力，介入性不强，实际上只能扮演“和事佬”的角色，处理一些争议较小的案件，对于一些有潜在社会危险性的案件，甚至避之不及。在欠缺让患者信任的可以判断争议事实的第三方力量出现前，第三方调解中心最后也常常只能建议患者走法律途径，由法院对争议事实作出裁断。最后的稻草
患者在走完和解、调解程序后，往往已经消耗极大的精力。他们万万没想到，投入这么多的人力、财力，转了一大圈，竟然又回到了原点。走诉讼途径，成为他们理性维权的唯一希望。
和解、调解之所以失灵，归根到底是因医患双方无法对案件争议事实作出相对准确的认定。诉讼虽然可以解决争议事实认定的问题，但其实质还是过度依赖医疗鉴定。法官由于不具备医学知识，“以鉴代审”倾向十分严重，甚至把鉴定视为判案的前置性程序。
在立法层面上，我国已将医疗过错鉴定与医疗事故技术鉴定统一为医疗损害鉴定。但医学会继续参照医疗事故鉴定程序进行医疗损害鉴定，司法鉴定机构亦只是在文书中将过错鉴定改变为损害鉴定，其他运行程序与规范没有任何实质性改变。
所以医疗损害鉴定有“新瓶装旧酒”之虞，仍在延续医疗过错鉴定和医疗事故技术鉴定的“双轨制”模式。发生医患纠纷后，医疗机构还是倾向于选择医学会进行鉴定，而患者倾向于选择司法鉴定机构进行鉴定，导致争议事实无法在短期内得到认定，严重影响案件处理进程。当前医患纠纷解决机制失灵的根本原因在于争议事实认定难，导致医患双方无法在一个相对确定的范围内进行理性谈判。
在实践层面上，进行医疗鉴定的时间长、成本高、鉴定难。
以笔者近期办理的一起医疗案件为例。因医患双方庭审过程中无法就鉴定机构的选择达成一致，所以法院将案件移交鉴定办公室组织摇号鉴定，经摇号确定，首选鉴定机构是省内的某司法鉴定机构，备选鉴定机构是省外的某司法鉴定机构。当法院将案件移交省内的司法鉴定机构后，该鉴定机构经审查，以没有进行尸检无法认定因果关系为由，拒绝接受委托。随后，在法院组织下，医患双方重新启动备选机构，案件移送该司法鉴定机构后，该机构以待鉴定案件太多为由，提出要么“排队”等待，要么撤回委托。经过长达8个月以上的“折腾”，案件仍没有任何实质性进展。这种情况下，患者没有理由不“抓狂”。
诉讼是高消费行为，程序冗长，在长期身心煎熬中，如果诉讼结果不如意，常常就会产生轻生或者报复社会的异常心态。当然，对于多数患者，只要还有一丝希望，他们都不至于走极端。只有当诉讼这根最后的稻草，把他们从经济、心理层面一点点掏空、一点点耗尽，他们才会彻底绝望、崩溃，转而走向极端。
因此，当前医患纠纷解决机制失灵的根本原因在于争议事实认定难，导致医患双方无法在一个相对确定的范围内进行理性谈判。如果能够解开医患纠纷争议事实认定难的“结”，应该就能极大提高医患纠纷“爆炸时代”下患者的理性维权诉求。变革方向
参与过医疗鉴定的人都知道，无论是医学会抑或司法鉴定机构，真正进行听证并得出鉴定意见的时间基本上还不用半天。鉴定时间长的主要原因不是判断案件事实需要很长时间，而是案件的流转程序过于拖沓。因案件流转程序拖沓，鉴定期限（含流转过程消耗的时间）又不纳入审限，导致医患纠纷审理周期长，常常以“年”为单位。在医患纠纷“爆炸”的背景下，程序的冗长、拖沓，无疑又会反过来激发更多的矛盾。
美国、日本以及我国台湾地区均在不同的阶段出现过医疗诉讼爆炸，导致司法体系遭遇“休克”的重创，在实践中也发展了比较适合各自情况的纠纷解决机制，疏导了医患矛盾纠纷。
所以，变革的方向就是尽量简化鉴定流程，提高鉴定效率。可以考虑设立一个专门的“争议事实初步认定委员会”。这里强调的是事实的初步认定，而不是最终认定，这种认定主要是给医患双方和解与调解提供初步的责任划分依据，让双方能够在一个相对确定的范围内进行谈判。如果没有这样一个相对确定的范围，那么医患双方根本没有办法在同一个轨道上进行沟通，患者畸高的诉求与医疗机构没有过错的心态必然无法达成一致。这也是当前和解、调解机制经常走向失败的根本原因。
笔者认为，“争议事实初步认定委员会”的组成人员可以借鉴日本的做法。我国医学会鉴定专家的公正性遭到质疑，主要是鉴定人员无法独立。日本医疗纠纷非诉处理机关，是设置在医师协会内的医疗纠纷处理部。为了保证及时、公正地处理医疗纠纷，赔偿审议时，医师协会及与医疗纠纷相关的审查员不能参与审议，而是由处于中立立场、学识渊博、经验丰富的专家、学者共计10名审查员（医学系毕业的学者或者专家6名，法律专家4名）进行审议，按照过半数的原则确定决议。在鉴定人员的挑选方面，日本选择的专家学者中四成是法律人士，独立于医疗系统之外，其医学专家、学者也允许扩展为相对独立的大学教授等，使得医学专家范围也扩展到临床业务之外包括理论学者等，这些人员的结构较好地保障了独立性与公正性。
【关键词】
医疗纠纷；法律困境；完善建议
随着法律知识和法制观念的不断普及，懂法的公民越来越多，遇到一些纠纷，人们已经原来越习惯应用法律手段进行解决；现阶段，社会上发生的医疗纠纷案件不断出现，受到人们的普遍关注，医疗纠纷问题的出现，一是由于制度上的不健全，二是人们的维权意识是不断增强的；但是，法律的出现是有一定滞后性的，因此医疗纠纷问题面临着法律上的一些困境，需要提出一些建议来不断地完善。
1医疗纠纷面临的法律困境
1.1医疗纠纷的解决机制不够完善
医疗纠纷的解决，应该采用多元化的纠纷解决机制，但是目前来看，多元化的纠纷解决机制是十分不健全的。多元化的纠纷解决机制，重在“多元”二字，也就是说解决纠纷的方式不局限于特定的一种，而是多种方式进行互补解决，这种解决纠纷的机制是具有动态性的，能够满足纠纷解决的多种需要。
医疗纠纷事件具有特殊性，一般都是通过法律途径进行解决的，法律之外的解决途径是很少的，一般方法不能适用。法律之外的解决方式必须建立在双方和解并达成一定协议的基础上，但是在实际的纠纷事件中，医患双方往往谁都不会退步，而且双方都明白所谓达成的协议实际上没有法律效力，也就不能强制对方执行，因此协议的达成难度很大；况且医患双方达成协议时，没有第三方进行公证和证明，也没有第三方进行协调，医患双方在协商时一般都会以各自利益为基准，缺乏平等的立场和信任的前提，因此，协商很多情况下是没有结果的。《医疗事故条例》明确，对于卫生部门的行政处受理的医疗纠纷事件，卫生行政部门仅有调解的责任，而没有强制协议执行的职能，医患双方一般不会依托此部门解决纠纷，因为患者认为卫生行政部门和医院具有很大的联系，担心卫生行政部门会偏袒医院；而医方担心被卫生部门得知后，会对医方进行处罚，因此医方一般不会采用这种解决纠纷的途径。还有一种新型的调解方式就是依赖于人民调解委员会进行调解，人民调解委员会有的设置在基层，有的设置在省级的专门机构，但是目前，他发挥作用是很受限制的。原因主要有以下几点，设置在基层，也就是在居民委员会以及村民委员会中设置，基层机构并没有专业的人才提供服务，而且基层的民众也不清楚这种解决医疗纠纷的新方式，一旦遇到需要过硬的专业知识才能解决的医疗纠纷，基层的人民调解委员会就束手无策；在省级的人民调解委员会中，提供调解服务的专业人员是充足的，基层与之相比还有很大的差距。运用法律手段解决医疗纠纷问题，很多方面都没有完全适用的法律与之相匹配，即使走法律诉讼程序，诉讼人也无法预见诉讼的结果，因为法律并没有对诉讼的情况应该做出什么样的要求严格界定，如何进行操作也没有详细说明，因此，诉讼的法律道路并不适用于所有的医疗纠纷事件。
也就是说，目前我国解决医疗纠纷事件主要依靠法律诉讼和非法律部门调解两种方式，但是机制之间并不能协调合作，都不同程度地存在着一些状况，不能使医疗纠纷事件得到方便和完善地解决。
1.2没有适用的法律依据针对医疗纠纷的解决
法律上的明文规定，是解决各种法律事件的直接依据和参照，我国现在虽然有多种与医疗相关的法律，但是并没有针对性解决医疗纠纷事件的专门法和系统法，目前解决医疗纠纷事件的主要依据是《医疗事故处理条例》，这是一项行政性质的法规，主要围绕着医疗事故规定对医方和病患之间的民事纠纷解决方式，但是它起作用的范围是比较有限的，只对于医疗事故有明确规定，但是实际上，医疗纠纷的范围是远远大于医疗事故的，因此，对于很多医疗纠纷问题，它无从解决。
1.3解决医疗纠纷事件的法律程序没有实际的操作意义
关于鉴定问题，在医疗纠纷事件的鉴定中，存在着“二元化”，医疗事故一方面可以由医学部门进行检定，另一方面，医疗事故的原因可以由司法部门进行鉴定；但是对鉴定的顺序，医患双方持不同的意见，这是出于各自的利益进行考虑的，而进行鉴定的法官的意见也可能不会达成一致。医疗事故的鉴定技术，主要作用是判断医疗事故发生的原因，责任在医方身上还是不属于医疗事故的范围；如果判定不属于医疗事故的范围，那么就交由法医进行相关的司法鉴定，这个鉴定结果将最终判定责任方以及其具体的过错，但是使鉴定发挥的效力减弱。
2医疗纠纷的完善建议
2.1完善解决机制
首先要筹建仲裁制度以解决医疗纠纷，我国目前已经有《仲裁法》，要做的就是将医疗纠纷案件纳入到仲裁法的受理范围之内；第二是使调解制度得到一定的完善，我国应该设立专门的医疗纠纷事件的调解机构，调解的人员应该既有法律专业人员，又有医学专业的人员，共同解决医疗纠纷事件。
2.2明确解决医疗纠纷事件的法律条文
我国应该建立与医疗纠纷案件处理相关的专门法律，规定明确的法律条文作为解决医疗纠纷事件的依据，另一方面，可以使医疗事故的鉴定制度及执行统一，鉴定人达成一致意见，能够高效率地解决医疗纠纷事件。
2.3规范医疗纠纷案件的诉讼程序
规范我国医疗纠纷案件的诉讼程序，应该完善鉴定制度和举证责任制度，首先要分析现行中的这两种制度存在的各种问题，进行总结和改进，通过有效的途径加以解决。
3总结
以上分析了医疗纠纷的法律困境和完善建议，希望对医疗纠纷事件的解决有一定的借鉴作用，我国的法律制度还在进一步地完善过程中，经过长时间的探索，对于医疗纠纷面临的法律困境问题，一定会得到顺利解决。由于笔者的个人水平有限，论述中可能存在着很多不足之处，希望热心的读者能够给予修正或者补充，共同探讨完善医疗纠纷的解决之道。
参考文献
[1]陈美雅.医疗纠纷诉讼外解决机制比较研究.法律与医学杂志，2006，3：181-190.