[关键词]高血压;老年;健康管理
[中图分类号]R544.1
[文献标识码]A
[文章编号]1006-1959(2009)12-0281-02
高血压是心血管病最重要的危险因素。高血压能显著增加脑卒中、冠心病等疾病的危险性。我国老年人群中高血压的患病率约为50%以上,而老年高血压患者治疗率和控制达标率都非常低[1]。我科怡康病区(老干科)收治的患者多为60岁以上的离退休老干部,其中90%的患者均患有不同程度的高血压病以及相关并发症。因此,为提高老年高血压患者的治疗达标率,提高生活质量,消除和减少导致高血压病和各种并发症发生的危险因素,降低死亡率,探寻行之有效的防治策略,从2008年6月-2009年6月,我们通过一年的时间对在我科住院的86例高血压患者开展高血压病健康管理,现将建立和实施方法报告如下:
1一般资料
我科怡康病区(老干科)有护理人员19名,其中本科3名,大专14名,中专2名;副主任护士1名,主管护师2名,护师11名,高、中、初级职称兼备,专业结构、年龄结构和职称结构合理。
2健康管理对象
2008年6月～2009年6月在我科就诊的老年高血压病患者86例,临床诊断符合2006年世界卫生组织(WHO)和国际高血压病学会公布的高血压诊断标准,血压≥140/90mmHg。除语言沟通障碍、老年痴呆、严重脏器功能衰竭等不能接受配合的病人外均纳入健康管理范围,年龄65～85岁。
3方法
3.1护理人员培训:护理人员要充分了解每一位患者的文化层次,社会背景,接受能力,采取不同的语言方式,运用合适的技巧与患者进行沟通,以使患者能够完全理解、接受并愿意在并去建立健康档案,配合进行一系列的健康管理流程[2]。
3.1.1素质培训:护理人员工作时间要保持仪表端庄,着装整洁,工作态度热情诚恳、耐心细致。
3.1.2业务培训:制订考核计划;新知识、新技术的学习;每月组织一次业务讲座,学习高血压患者心理、语言沟通的技巧、健康档案建立的方法以及高血压病的基础知识,治疗护理新进展等。要求护理人员积极参与医院内外高血压病健康知识讲座,主动学习,充分掌握理论知识,并提高个人讲述及表达能力。确立专职护士,规范个人的分工和职责。
3.2为病区老年高血压患者建立健康档案
3.2.1高血压患者信息的采集:①护士指导高血压病患者正确填写由我科自制的《高血压患者问卷调查表》,内容包括目前血压状况(现有症状、家族史等)、已知的高血压病健康知识(高血压诱因、并发症、治疗方法等)、生活行为方式的遵医程度(饮食控制、运动锻炼、服药情况、防治态度等);②体检:内科、外科、五官科(含眼底)、肝功能、血糖(含糖化血红蛋白)、血脂(胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇)、肾功能、尿液分析、心电图、腹部B超(肝胆脾胰双肾)、胸部X光的检查结果。所有健康信息和体检数据由相关护理人员收集后做好登记,统一管理、分析,建立成档案[4]。
3.2.2健康状况的评估:通过专家评估,对每位患者的健康信息、临床数据进行统计分析。针对存在的问题制订个体化的健康改善和促进方案,明确健康管理目标。
3.3通过临床路径实施健康管理
3.3.1健康管理的内容:①高血压病基础知识教育:让高血压患者及家属正确认识高血压病及其并发症,了解高血压病并发症发生的相关因素及危害,认识高血压病并发症的诱发因素、预防措施、临床症状、治疗目标和方法。②膳食干预:膳食总热量不能过高,以维持正常体重为度;避免食用过多的动物性脂肪及含胆固醇较高的食物,建议食用低脂、低胆固醇的食物,并限制烟、酒、蔗糖、含糖食物的摄入;增加碳水化合物及纤维素的摄入;提倡清淡饮食,多食富含维生素C的食物及水果[3]。按每位患者的个体情况制订合理膳食方案,如饮食食谱、食品交换法、热量的计算方法,碳水化合物、蛋白质、脂肪的搭配比例等。③运动干预:尽量做有氧运动,根据患者的自身状况、体力活动习惯和心脏功能状况来制订运动处方,包括每日的运动量,运动方式,运动指标以及注意事项。④用药指导:由专家制订正确的用药方案,告诉患者不能随意更改药品品种及药品用量,在专家的指导下使用药物并告之注意事项。⑤血压监侧与定期体检:指导患者使用便携式血压计观察、记录血压,每年做一次全面体检(含血脂、肝功能、肾功能、眼底等项目),动态观察各项临床指标。[4]⑥心理指导:病区患者均为离退休老干部,大多曾位居高职,有一定的文化素养,但也有部分性情比较多疑、多虑、固执。注意聆听他们的倾诉,重视他们的意见、建议和需要,避免激惹、冷漠他们,工作主动、热情、细心,耐心、尽心地满足他们的自尊心,使他们感到受人尊重而宽慰,感到安全而舒心[5]。根据每位患者的性格特征与患病情况,有针对性的进行心理疏导。
3.3.2健康管理方式:①宣传教育模式:不定期组织病区患者、家属以及陪护人员开展高血压并知识专题讲座,宣传高血压病常识和高血压病并发症预防方法;邀请密切配合治疗,病情控制理想的患者介绍经验,也让其他患者增强战胜疾病的信心,也增强了患者之间的交流;健康管理护士一对一的沟通交流,认真解答患者及家属的疑问,并给于科学的指导。每月更新病区板报,插图精美,内容通俗易懂,同时发放高血压病知识手册,介绍高血压病并发症预防的最新进展。②行为干预模式:疾病的发生是社会经济、环境、个体等多个因素相互作用的结果。高血压患者的生活行为方式受家庭成员生活行为方式的影响,高血压患者除了热量应控制外,还应控制食盐摄人,家庭成员良好的生活行为方式能促进高血压患者的饮食治疗效果。同时,以家庭为单位,通过家庭成员的帮助监督,更有利健康改善方案的执行和落实。③定期回访、跟踪:通过电话、问卷调查等方式对每位出院患者回访一次,并全面体检一次,通过跟踪回访了解患者在执行健康管理方案中存在的向题,并作出针对性的指导。
3.3.3实施步骤:入院第1天,协助患者填写问卷调查并进行健康体检,将患者的健康信息和体检数据统一管理、分析,并建立健康档案。此后依次进行健康状况评估、健康教育、健康促进、行为干预。具体为:入院第1天:介绍病区主管医生、责任护士及工作职责,介绍血压的正常值、测量血压的目的和方法、饮食要点和注意事项。第2～3d:根据患者体检结果回报,找出与高血压病相关的非正常值实验室指标,对患者进行分析、解释,并介绍高血压病的病因、临床表现及并发症的危害。第4天后(每周一次):介绍高血压病的治疗原则,控制的目标,健康生活方式及遵医行为对高血压病的影响等等,以及患者需要了解的相关知识;并适当提问,了解患者的知识掌握程度。出院后采取电话回访、提供咨询指导、问卷调查的方式,前三天每天一次,之后每周一次,一个月后每月一次,前后总共进行6个月。通过系统健康管理6个月后,再进行相同项目的健康体检。根据量表分数以及健康体检数据进行统计学分析,验证实施该健康管理模式的有效性。
4初步结果
4.1健康管理前后效果比较,见表1。
4.2病区健康管理6个月后患者血压变化情况,见表2。
[关键词]老年高血压；健康管理；心血管事件
[中图分类号]R544.1[文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2012）01（b）-076-03
Multi-centerstudyofthreemanagementstobloodpressure,lipid,cardiovasculareventsinelderlypatientswithhypertension
HANLizhen
CadreOutpatientServiceWard,theFirstPeople'sHospitalofShenyangCity,LiaoningProvince,Shenyang110041,China
[Abstract]ObjectiveToinvestigatetheeffectofhealthmanagementinreducingcardiovasculareventsinelderlypatientswithhypertension.Methods160casesofelderlyhypertensivepatientsinourhospitalfromJune2008toJune2009wererandomlydividedintohealthmanagementgroup(53cases),medicationmanagementgroup(53cases),controlgroup(54cases).Patientsofcontrolgroupweregivenconventionalmedicationguideandhealtheducation.Patientsofmedicationmanagementgroupweregivenmedicationthemonitoringandadjustmentonbasisofcontrolgroup.Thepatientsofhealthmanagementgroupweregivenpersonalizedhealthmanagementaccordingtotheirpersonalsituationincludingfouraspectsofhealtheducation,lifestyleguidance,medicationguidance,psychologicalintervention,andimplementationsituationwassupervised.Allpatientsweregiven2-yearfollow-uptoobservethesituationoflifehabits,bloodpressure,lipidsandotherindicators.ResultsThecardiovasculareventsofhealthmanagementgroupwerelessthanmedicationmanagementgroup,andeventsofmedicationmanagementgroupwerelessthancontrolgroupin2-yearfollow-up,thedifferencewasstatisticallysignificant(P＜0.05);SBP,DBPofthreegroupsalldeclined,pulsepressure(PP)ofhealthmanagementgroupandmedicationmanagementgroupdeclinedtoo,butthepulsepressureofcontrolgroupslightlyincreased.SBP,PPofhealthmanagementgroupwaslowerthanthatofcontrolgroup(t=3.934,4.021,P＜0.05),andSBPwaslowerthanmedicationmanagementgroup(t=3.267,P＜0.05);PPofmedicationmanagementgroupwaslowerthanthatofcontrolgroup(t=2.791,P＜0.05).TG,LDLofthreegroupsalldecreased,HDLincreased,butLDL,TGofhealthmanagementgroupwassignificantlylowerthanthatofcontrolgroup(t=5.719,4.361,P＜0.05),LDLofmedicationmanagementgroupwaslowerthanthatofcontrolgroup(t=4.015,P＜0.05).ConclusionThehealthmanagementcansignificantlyreducetheincidenceofcardiovasculareventsinelderlypatientswithhypertension,andtheeffectisbetterthanconventionaldrugtreatmentandhealtheducation.
[Keywords]Elderlypatientswithhypertension;Healthmanagement;Cardiovascularevents
高血压是老年人群常见病，是导致老年人心衰、脑卒中、冠心病、肾功能衰竭发病的主要危险因素之一，严重影响老年患者的生活质量。随着我国老年人群的增多，老年高血压及其引起的心脑血管疾病的高发病率正引起越来越多的关注。目前已有临床研究证明，老年高血压患者经过有效的降压治疗能显著减少心脑血管病发生率和病死率[1]。老年高血压患者相关知识缺乏，自我管理能力较差，遵医行为较差，血压控制往往难以达到理想效果，因此老年患者的健康管理极为重要[2]。综合健康管理将药物治疗与非药物治疗结合，对患者心理、生活、疾病认识、用药等进行综合管理，以期达到控制血压、减少心血管事件发生的目的[3]。本文笔者对本院收治的80例患者进行综合健康管理，效果良好，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
选择本院2008年6月～2009年6月收治的老年高血压患者160例，其中，男82例，女78例；年龄61～76岁，平均（68.4±6.5）岁。全部患者经临床诊断为老年高血压，无心、肝、肾功能异常，无意识精神障碍，无躯体运动功能障碍，无其他严重老年合并症，全部患者均可进行良好的沟通与交流。将160例患者随机分为健康管理组（53例）、药物管理组（53例）、对照组（54例），入院时调查患者病史、家族史，检查患者血压、血脂、体重等，患者一般资料进行比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1对照组本组54例患者来院就诊时，给予高血压常规处理，指导患者进行药物降压治疗，简要告知高血压相关知识及生活保健知识，定期随访患者血压控制情况，对其生活方式等不强加干预。
1.2.2药物管理组药物管理组53例患者在对照组的基础上，由专门人员负责监督服药情况，定期随诊调整用药，对生活方式不强行干预。
1.2.2健康管理组健康管理组53例患者制订个体化管理方案进行管理。①制订管理方案。患者入院诊断为老年高血压后，由高年资医师根据患者具体情况制订个性化健康管理方案，并对患者存在的风险因素制订干预计划。②健康教育。每月2次举办高血压防治知识讲座，发放高血压相关知识的健康读物，对患者进行健康教育；提供电话、门诊、入户随访等监督管理方案，并根据患者情况进行个体化指导。③用药管理。根据患者定期复查时检查的血压、血脂等指标评定血压控制效果，由专科医师进行用药调整，并经高年资医师审核，嘱咐患者按时按量遵医嘱服药。④生活方式管理。每2周1次随访，了解患者生活方式改善情况，包括戒烟、限酒、低盐饮食、适量运动、睡眠习惯等，对于未明显改善或不达标者，进行强化健康教育或嘱咐家属协助干预。⑤心理管理。每次随访时根据患者心理情况不同对患者进行心理疏导，使其认识到心理情绪对血压控制的重要性，避免情绪波动，嘱咐家属注意避免对患者的情绪刺激，尽量使患者保持心态平衡、情绪放松。
1.3观察指标
全部患者随访2年，随访中记录患者心血管事件（本文心血管事件主要为因高血压住院/猝死或发生与高血压有关的并发症，如心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、脑卒中）、收缩压、舒张压、脉压、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、三酰甘油。
1.4统计学方法
采用SPSS13.0统计学方法，计数资料采用百分率表示，比较采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1三组心血管事件发生情况
患者均完成随访，平均随访时间为（21.5±2.0）个月，健康管理组患者随访2年内心血管事件发生率低于药物管理组和对照组，药物管理组低于对照组，三组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。其中对照组2例患者随访19、21个月时发生猝死，其他两组无猝死患者。
表1三组心血管事件发生情况[n（%）]
2.2三组血压控制情况
干预后三组收缩压、舒张压均降低，健康管理组和药物管理组脉压降低，对照组脉压略微升高。健康管理组收缩压、脉压低于对照组（t=3.934、4.021，P＜0.05），且收缩压低于药物管理组（t=3.267，P＜0.05），药物管理组收缩压、脉压低于对照组（t=3.748、2.791，P＜0.05）。其余指标组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。
表2三组血压控制情况（x±s，mmHg）
注：与对照组比较，aP＜0.05；与药物管理组比较，bP＜0.05；1mmHg=0.133kPa
2.3三组血脂改善情况
三组干预后三酰甘油、低密度脂蛋白均下降，高密度脂蛋白均升高，健康管理组低密度脂蛋白、三酰甘油明显低于对照组（t=5.719、4.361，P＜0.05），药物管理组低密度脂蛋白明显低于对照组（t=4.015，P＜0.05），三组高密度脂蛋白比较差异无统计学意义。见表3。
表3两组血脂变化情况比较（x±s，mmol/L）
注：与对照组比较，aP＜0.05
3讨论
高血压是一种以动脉血压持续升高为主要表现的慢性疾病，常引起心、脑、肾等重要器官的病变。老年高血压是近年来我国老年心脑血管疾病发病率升高的重要原因[4]。因此有效控制血压对减少老年患者心血管疾病发生，改善患者晚年生活质量，延长患者寿命，减轻患者家庭及社会负担有重要意义。
长期以来临床对老年高血压的控制着重于药物治疗，对于非药物因素对血压控制的影响缺乏科学有效的管理，对于药物治疗与非药物治疗结合的统一管理则更少落到实处。有文献报道，社区高血压患者非药物治疗很长一段时间后，仍有相当一部分患者未得到医生关于高血压治疗的合理建议[5]。高血压的发生发展与年龄、生活习惯、心理状态等密切相关，大量临床研究证实，戒烟、限酒、低盐、适量运动、合理膳食、保持良好心态，可有效降低高血压患者血压水平，降低冠心病等心血管疾病发生的风险[6-8]。本文健康管理组患者给予综合健康管理，包括个体化的管理方案，及时有效的用药指导以及健康教育、生活方式管理、心理管理，结果显示患者心血管事件发生率明显少于药物管理组及对照组，患者血压控制良好，收缩压、脉压均明显低于对照组，且收缩压显著低于药物管理组，此外三组患者的血脂水平均有一定程度的改善，且研究组低密度脂蛋白及三酰甘油的改善要优于对照组。通过本研究可见，在系统用药指导的基础上配合科学、有效、切实的非药物因素干预，在有效减少心血管事件、控制血压、改善血脂方面效果优于药物管理组及对照组。
另外，本研究提示健康管理可以控制患者血压，降低心血管事件风险，改善老年患者生存质量，对于能否改善患者预后情况，还需要进一步证实。此外该管理模式仍是医患单向管理，加之老年患者生活行为习惯已经固定，改变困难，因此能否再此基础上推行医患互动、护患互动、患者自我管理、病友互助、家属参与的更全面的管理模式还需要各级医院及患者的共同努力。
综上所述，在现有条件下，系统的健康管理可以有效地控制血压，明显减少老年高血压患者心血管事件发生率，效果优于常规的药物治疗及健康教育，是一种相对可行的管理模式，可以推广。
[参考文献]
[1]毕慧敏，吕水香，项波.老年高血压病人社区干预效果评价[J].护理研究，2001，15（5）：303-304.
[2]吴宪红，姚晓伟，吴贵福.老年高血压病患者血压控制不良的相关原因与对策[J].中国动脉硬化杂志，2007，15（1）：5.
[3]中华医学会健康管理学分会，中华健康管理学杂志编委会.健康管理概念与学科体系的中国专家初步共识[J].中华健康管理学杂志，2009，3（3）：141-152.
[4]周书明，尹秋生，曹少军.老年高血压患者健康管理的效果分析[J].中华保健医学杂志，2009，11（1）：6-8.
[5]王增武.社区高血压非药物治疗措施的执行情况分析[J].中华全科医师杂志，2010，9（7）：46l-465.
[6]LiG，ZhangP，WangJ，etal.Thelong-termeffectoflifestyleinterventionstopreventdiabetesintheChinaDaqingDiabetesPreventionStudy：a20-yearfollow-upstudy[J].Lancet，2008，371（5）：1783-1789.
[7]麦玉明，汤耀斌.健康责任员对社区高血压患者实行健康管理的效果评价[J].现代医院，2011，11（9）：154-155.
关键词：心理护理健康指导高血压患者
中图分类号：R544文献标识码：A文章编号：1007-3973（2012）002-079-02
高血压患者是一种常见的心血管疾病，在我国患高血压的人数越来越多。传统上治疗高血压往往是仅仅采用药物治疗的方法，容易忽略心理护理和健康指导的重要性。本文通过对不同的高血压患者采取精心的心理护理和持续的健康指导，促使患者养成良好的健康习惯，同时还积极向患者家属传输高血压护理和治疗相关知识，促进家属积极配合心理护理，进一步提高了高血压患者的保健水平。现报道如下。
1临床资料与方法
1.1一般资料
选择2009年6月~2010年6月一年间我院收治的90例原发性高血压患者。将患者随机分为研究组和对照组，各45例。具体情况见表1。
表1高血压患者分组情况
注：高血压诊断标准：收缩压在140mmHg以上，舒张压在90mmHg以上。
排除了智力障碍、认知障碍以及有继发性和急性高血压者、家族史等不合格者。另外，研究组以及对照组在年龄、性别方面的差异都没有统计学意义，因而他们具有可比性，P>0.05。
1.2方法
1.2.1调查手段
使用焦虑自量表（SAS）和抑郁自量表（SAS）进行评分。同时使用生活质量自量表（QOL）评测生活质量得分。其中，QOL的评价标准有：(1)日常行动障碍；(2)抑郁度水平；(3)身体症状情况；(4)健康愉悦程度，即主体对自身情况的评测；(5)生活舒适度；(6)平常业余爱好活动。另外，该需要使用临床指标来进一步评定，其指标分层标准为：明显好转――血压和心电图正常；好转――血压和心电图稍有进步；进步――血压和心电图稍有进步，高血压症状部分消失；无效――血压和心电图无改善，高血压症状没有得到好转。
1.2.2评分手段
焦虑自量表和抑郁自量表的评分应该在住院第一天完成，出院时再做一次评分，随访10星期再做一次评分。生活质量的评分在住院后3天内完成一次，随访10星期后再做一次评分。
1.2.3治疗干预
(1)心理治疗：在了解患者病情和病史的基础之上，向患者提供科学的对待高血压态度，提高患者的自我保健觉悟，同时主动询问患者各方面问题，及时耐心回答患者的疑虑。向患者提出一些积极的健康保健建议，在膳食、日常行为、感情、言行举止上关心亲近患者，充分地取得患者及其家属的信任，尽量消除患者和家属的心理障碍，在患者遇到挫折时在第一时间内提供情感和技术支持。全面稳定患者的情绪，使得患者保持一个积极乐观的态度对待治疗。(2)特殊心理指导：根据不同患者的病例和病史情况给予特殊的心理开导，积极耐心地听取患者的意见和问题，鼓励患者树立积极乐观的心态，及时解除患者心理上的负担和封建不良思想，增强抗病能力和抗病信心，采取一系列疏导、劝导、帮助和支持，全力帮助个别患者解除负面情绪，以和蔼的态度、亲切的笑容、温软的话语和娴熟的专业技术和知识赢得患者和家属的信任，使得他们积极主动地配合治疗和护理。(3)身心放松：首先向患者讲解身心放松的原理和必要性，让患者理解高血压和社会因素、认知因素以及个性方面的缺点之间的关系，同时尽量使得患者心里保持安静，淡化患者在自我意识上认为是家庭负担的观念，缓解其自身压力。(4)家属干预：指导家属给予患者贴心的关怀和护理，及时地在情感上和经济上给予支持。同时由专业医护人员提供专业的护理技术，每星期进行一次，一次半小时。(5)健康指导：给患者良好的膳食建议，预防患者超重，提倡戒烟戒酒。
1.3统计学方法
计量数据用平均值方差来表示，采用了SPSS13.0计量软件进行数据处理，采用卡方检验和t检验来比较研究组以及对照组之间的差异，在P
2结果
(1)高血压患者在相关的指标分析比较(见表2)
表2高血压患者在相关的指标分析比较
(2)两组患者3个时期的评分情况比较(见表3)
表3两组患者3个时期的评分情况
(3)两组患者生活质量自量表的评分情况(见表4)
表4两组QOL评分情况
3讨论
心理因素在治疗身心疾病和发展及预后等有着重要的意义。作为一种身心疾病，高血压往往很容易受到心理因素的影响，特别是老年患者。而随着社会发展的进步，老龄化社会的逐步到来，人们的生活质量进一步提高，患有各种高血压患者的人数愈来愈多，而高血压患者猝死率又比较高，所以很容易引起部分患者的心理焦虑和压抑，因而高血压患者中心理问题的患者比较多。一般而言，一些不良的行为比如酗酒、长期吸烟和持续高强度的工作等都会产生焦虑和抑郁的不良心理行为。神经内分泌机制随着这些不良行为被激活，从而血小板和交感神经等被激发，那么会造成脂类代谢发生紊乱和不调，心率也会发生改变，从而血压随之升高。
本文所研究的心理护理和健康指导一方面能够极大程度地解决患者心理抑郁和焦虑等问题，而且还通过认知障碍等的消除从而减轻了自身的情绪障碍，有利于克服患者自身的心理障碍。另一方面抑制了焦虑抑郁情绪，恢复了身体内部的稳态，使得心脏供氧充足，减轻了身体的各方面的状况。国外一些研究表明，抑郁症状和高血压显著相关。由表2我们可看出，心理护理和健康指导能够减轻症状减少时间和住院时间、减少医疗费用，大幅度提高临床效果，能够明显降低高血压患者的焦虑和抑郁，提高生活质量。由表3看出，对照组在症状减少时间和住院时间上要长，医药费用要高，临床效果不及研究组好。对照组焦虑自量表和抑郁自量表得分要高于研究组，而且生活质量量表的分数也低于研究组。因此我们可以得出对高血压患者实行心理护理和健康指导可以很大程度上稳定患者的精神情绪，减少患者本身的焦虑和抑郁状态，从而最终改善身体状况，使得生活质量进一步提高。
参考文献：
[1]黄敬亨.健康教育学[M].北京:北京科学出版社,2000:170.
[2]张明园.精神科评定量表手册[M].长沙:湖南科学技术出版社,1998:35-39.
[3]许军,胡敏燕,杨云滨,等.健康测量量表SF-36[J].中国行为医学科学,1999,(8):150．
[4]叶志荣，杨菊贤．冠心病高血压与心理障碍[J]．中国行为医学科学，1997,6(4):313-315．