一、百色市医疗保险市级统筹之初面临的困难和问题
（一）县域经济发展不平衡，统一政策有难度
由于贫困地区的县（区）之间经济发展不平衡，财政支付能力有强有弱。在县级统筹时期，百色市各县（区）自定政策，建立了统账结合的城镇职工医疗保险制度，但缴费基数和缴费比例都不规范，有的县未执行文件规定的缴费比例，或是对企业单位和行政事业单位执行不同的缴费比例，即企业单位参保时按文件规定的缴费比例缴费，但行政事业单位职工却由财政部门代缴费，财政部门根据财力划一个数额到医疗保险经办机构，并没有按缴费比例计算，往往存在少缴现象。缴费基数也未认真核对，个别县行政事业单位职工缴费基数仅为基本工资，且几年都不变动，存在人为降低缴费基数等情况。据统计，有些县文件规定用人单位缴费率是6%，而财政实际拨款仅为3%-4%之间，财政欠缴医疗保险费严重。根据市级统筹测算，百色市拟统一按“6+2”缴费，但部分县财政认为单位缴费率6%过高，增加财政负担，还担心这笔钱交到市里，自己“吃亏”。这既是困难，也是阻力，但是，政策的统一是实施市级统筹必须解决的首要问题。
（二）统一信息系统建设需要投入，财政支持度不高
原来已建立有信息系统的县，担心系统要升级改造，财政又要投入费用，增加财政负担，甚至坚持要使用原来的系统。未建立信息系统的县，认为地方财政困难，建立系统财政将要投入更大的财力，增加财政支出。因此，各县（区）财政部门普遍对市级统筹持观望和消极态度。
（三）费用管理意识减弱，对基金管理不利
市级统筹前，县级经办机构出现“重经办轻监管”的做法，削弱对医疗机构的监管，费用管理意识减弱。甚至存在上交多少资金就要申请回拨多少资金的想法，担心自己“吃亏”。县级医疗机构也担心实行市级统筹后，市里就医不算异地了，参保人就医选择范围大，县级医疗机构业务量会减少，影响医院的业务收入。因此，经办机构和医疗机构联合想方设法从市级申请回拨更多资金，以缓解医疗机构的业务收入减少问题。市本级也有部分同志担心市级统筹后，增加工作量，管理难度加大，基金风险系数增大。
二、百色市医疗保险市级统筹管理的措施和做法
（一）广泛宣传，确保市级统筹做到“五统一”
在政策制定和征求意见阶段，百色市加大医疗保险市级统筹管理的宣传，甚至到领导层中进行宣讲，使各级政府领导明白提高统筹层次才能提高保障待遇，让社会各界知晓市级统筹的重要意义。在制定政策过程中，百色市不仅加大对医疗保险政策的宣传力度，还加强与各县（区）政府领导、财政部门面对面的沟通交流，明确参保缴费的权利和义务，消除参保缴费会“吃亏”的错误想法。经过多方努力，最初有阻力的县领导表态“财政再困难，也不能拖欠职工的医疗保险费，不能降低职工应得到的待遇”，顺利解决了统一缴费比例的问题，缴费基数、基金划拨和管理等问题也随之迎刃而解。由于宣传到位，2011年1月，百色市如期启动实施医疗保险市级统筹管理制度，并在政策和业务经办上做到“五统一”，即“统一参保范围和对象，统一缴费基数和费率标准、统一待遇支付标准和费用结算办法、统一基金财务账户管理、统一经办规程和信息系统”。
（二）积极筹集资金，统一建设医疗保险信息管理系统，实现“一卡通”
百色市本级利用市级统筹医疗保险基金归集到市里统一管理之机，通过市场化运作，采取招标方式，把全市医疗保险基金归集到3家银行开设账户，由开户银行出资建设全市统一的医疗保险信息管理系统，既减轻财政负担，又高标准地按“金保工程”建设了数据大集中的信息管理系统，同时解决医疗保险经办机构部分办公设备陈旧的问题。3年来，3家银行共同出资2600万元，用于医疗保险信息系统建设，统一使用广西壮族自治区人力资源和社会保障信息中心开发的医疗保险信息管理系统，且数据中心设在自治区首府南宁市。全市500多家定点医疗机构和定点零售药店实现实时联网，向参保人发放符合国家标准的社会保障卡，全面实现“一卡通”。
（三）探索实行“统收统支+超支分担”基金监管机制，提高费用管理意识
市级统筹实施后，基金实行“先收再拨”制度，即各县（区）先上划原账户内所有资金，在市级设立各项基金财政专户和收支户，各县（区）仅保留收支户，撤销原财政专户。再由市里根据预算，下拨各县（区）2个月的周转金，用于支付本县（区）即时发生的医疗费用，各县（区）所支出的费用要建立流水账，按月向市级申请回拨资金，并附清单。在管理基金上，既执行“统收统支”，又在后台建立“分账管理”，强化各县（区）的费用管理意识，建立超支分担机制。年末结算时，当年出现收不抵支的，结合征缴任务、付费总额指标和实际支出等情况，先从各县（区）结余资金中调剂，无法调剂或调剂不足的，由市级调剂。对调剂后的超支部分，经与定点医疗机构谈判协商，由医疗机构按比例分担一部分费用，原则上不增加各级财政的负担，严格执行“以收定支、收支平衡”的医疗保险基金筹集和使用原则，确保基金收支平衡。
（四）全面实施付费总额控制指标，确保基金收支平衡
虽然市级统筹之初，费用结算办法明确“总量控制、定额管理、弹性结算、超额分担、结余补贴”的基金结算总原则，但是在实际操作中，基金的“总量控制”仅在年终结算时，商谈各医院的弹性补助比例时作为参考而已，并没有对各医院下达总量控制指标。2011年实施市级统筹的第一年，全市统筹基金当期仍有结余1000多万元，但是2012年统筹基金当期超支8000多万元。经过认真分析，认为基金超支的主要原因：一是按医改政策要求，大幅度提高参保人员待遇;二是起付线过低，没有约束参保人的住院行为;三是各医院的总量控制指标不明确，医疗费用增长过快。恰在这时，人力资源社会保障部、财政部、卫生部下发了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号），百色市根据文件精神，在调整起付标准等政策的基础上，把付费总额控制指标列入2013年服务协议内容，并根据前3年的数据测算，下达每个医疗机构统筹基金付费总额指标，辅以“按服务单元付费+万元以上病例补偿+弹性结算”的复合付费方式。实践证明，实行付费总额控制对有效遏制医疗费用的过快增长发挥了积极的作用。
三、百色市医疗保险市级统筹的效果与思考
（一）规范参保登记和缴费基数，确保基金应收尽收
县级统筹时，由于政策由县里制定，财政供养的行政事业单位医疗保险费缴纳由县财政部门决定，导致行政事业单位的医疗保险费都由财政部门直接拨付到医疗保险经办机构，财政困难的县经常拖欠医疗保险费，财政宽裕的县也拨付不足，经办机构又不能停止行政事业单位职工的医疗保险待遇，形成企业足额缴费、财政长期欠费的“机关吃企业”现象。市级统筹后，所有行政事业单位的医疗保险费纳入部门预算，所有单位必须按时向经办机构申报缴费，且实行计算机联网系统自动控费，最长3个月不申报缴费的，一律由计算机自动冻结社保卡，暂停该单位所有人员的医疗保险待遇，直到足额补缴费为止。同时，狠抓参保扩面和基金征缴，既做到制度全覆盖，又规范参保登记和缴费基数的稽核工作，严格执行国家关于缴费基数的统计口径，全市统一规定最低缴费基数和缴费年限，加强缴费基数的稽核力度，确保基金应收尽收。据统计，2013年全市征缴职工医疗保险基金5.7亿元，比市级统筹前的2010年增长了147.8%。
（二）建立联网互通的信息管理系统，实现“一卡通”，解决异地就医即时结算问题
市级统筹前，有少数县因财力不足，仍采用手工操作。部分县建立了简易的信息系统，发放磁条医疗保险卡，本县内可以刷卡记账，但也无法解决到市级医疗机构就医结算问题。市级统筹后，按照“数据向上集中，业务向下延伸”的工作思路，统一启用金保工程医疗保险信息管理系统，数据库设在自治区人社厅信息中心，实现“数据大集中”，并向参保人发放符合国家标准的社会保障卡。全市500多个定点医疗机构、定点零售药店及市、县（区）经办机构实现实时联网，并与自治区级驻南宁市的4家三级医疗机构联网，实现省、市、县、乡四级联网互通，参保人可以在任何一个定点机构持卡就医结算，方便快捷，真正实现“一卡通”，解决异地就医即时结算问题，受到参保人的普遍称赞。
（三）医疗保险待遇大幅度提高，基金抗风险能力不断增强
实行市级统筹后，提高医疗保险统筹层次，大大提高基金的抗风险能力，参保人获得最大的好处就是待遇大幅度提高，主要表现为“一高一低”，即住院最高支付限额由原来的最高4万元提高到10万元（大额医疗费统筹还有最高限额为20万元的保障，即一个参保年度内，参保人医疗保险待遇提高到30万元），个人自付比例从最高自付30%降到15%左右。据统计，2011年是实施市级统筹的第一年，医疗保险统筹基金支出比2010年增长了82.5%，2012年比2011年增长36.4%。基金支出的大幅度增长，既提高参保人的医疗保障待遇，又消化历年的结余资金。为了确保基金安全运行，百色市从2013年起实施付费总额控制，合理有效地控制医疗费用的过快增长，2013年统筹基金支出比2012年仅增长13.1%。至2013年底，全市医疗保险基金累计结余5.1亿元，基金趋于较安全阶段。由于实施市级统筹管理，县级无需担心基金出风险，全市参保人都可以享受一样的待遇，充分体现社会保险的“大数法则”。
（四）基金收支管理有待进一步完善和加强
首先，加大基金征缴力度。在征收上，由信息管理系统统一征收，从缴费申报至具体征缴，实行全程跟踪监控和分析，并加强实地稽核工作。其次，加强医疗机构监管力度。根据国家和自治区有关文件要求，从2013年起对各定点医疗机构实施医疗保险付费总额控制指标，年初由市级对全市22家二级以上医疗机构下达了付费总额控制和定额结算指标，二级以下医疗机构由各县（区）下达相应指标，并签订医疗服务协议。3年来，结合定点医疗机构分级管理和年度考核等办法，加强对定点医疗机构的监管力度，各定点医疗机构认真履行服务协议，严格控制医疗费用开支。但是，在基金管理上，是完全“统收统支”还是“调剂金”模式，尚在探索之中。百色市采取“统一征收+分账管理+超支分担”办法，即基金统一征收，账目分级分账管理，年末超支分担。根据基金征缴任务和支出预算方案，对当年基金超支的县，先调剂、再分担，调剂部分主要从历年结余资金，分担部分主要由统筹基金与医疗机构负责，原则上不增加财政负担。“统收统支”固然是好办法，但在监管技术和政策尚未完善的地区，执行起来仍有难度。采取“分账管理”和“分担机制”办法，意在树立费用意识和基金管理意识，防止“地方保护”和合谋套取基金，不仅加强县级经办机构职责，也明确医疗机构的“费用共担”意识，引导医疗机构因病施治、合理用药、合理检查，严格控制医疗费用的过快增长，确保基金安全有效运行。
参考文献：
[1]王建文，统收统支式市级统筹的山西实践[J].中国医疗保险，2014（4）：34-36
第一条为建立新型农村合作医疗制度，提高农民健康水平，防止因病致贫、因病返贫，促进全县农村经济发展，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号）、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（〔2003〕3号）等文件精神，结合自治县实际，制定本实施办法。
第二条本办法所称新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参与，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条在自治县境内的农民参加新型合作医疗适用本办法。
第四条新型农村合作医疗实行农民自愿参加、多方筹资，以收定支、保障适度，大病统筹、小病补偿，公开公平、民主监督的原则。
第五条新型农村合作医疗以大病住院统筹为主，兼顾门诊医疗。
第六条新型农村合作医疗实行县办、县乡镇共管体制，以县为单位管理大病住院统筹，以乡镇为单位管理门诊医疗和健康体检。
第二章组织机构与职责
第七条县、乡镇分别成立新型农村合作医疗管理委员会（以下简称合管会），村成立新型农村合作医疗管理小组，负责本行政区域内新型农村合作医疗的组织、协调、管理、指导工作。自治县卫生行政部门为全县新型农村合作医疗工作的业务主管部门。
县新型农村合作医疗管理委员会由卫生、财政、农业、发改、民政、审计、食品药品监督、广播电视、扶贫、残联、民宗等部门的主要负责人以及参加新型农村合作医疗的农民代表组成，由县人民政府县长任主任。县、乡镇分别设立新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称合管办），为新型农村合作医疗经办机构，负责辖区内新型农村合作医疗的业务管理和日常工作，其人员和工作经费纳入县政府年度财政预算。乡镇合管办为县合管办的派出机构，办公地点设在乡镇卫生院。县合管办定编14人（其中派驻乡镇9人），所需人员主要从卫生系统内部公开招考确定，试用一年后正式聘用，逐步实行异地委派。县级定点医疗机构设立新型农村合作医疗管理科，接受县合管办的领导和管理。
第八条县合管办的主要职责：
㈠认真贯彻落实新型农村合作医疗的有关政策，负责全县新型农村合作医疗的组织协调工作；
㈡制定相关配套管理措施；
㈢协助有关部门筹集、管理新型农村合作医疗基金；
㈣制定年度新型农村合作医疗工作方案，编制基金的预算和决算方案；
㈤监督县内医疗费用的核销工作，负责对县外住院医疗费用按规定核销；
㈥制作新型农村合作医疗有关卡、证、表、册；
㈦为新型农村合作医疗参与者提供咨询服务；
㈧负责对乡镇新型农村合作医疗管理人员进行培训和考核，对违反新型农村合作医疗规定的行为进行查处；
㈨建立健全新型农村合作医疗信息系统，及时收集、整理、分析、评价、上报新型农村合作医疗信息，做好新型农村合作医疗文书档案管理工作；
㈩负责新型农村合作医疗定点医疗机构的资格审查、确认，加强对定点医疗机构医疗服务质量和费用水平的审查和监管；
（十一）定期向县合管会报告工作，落实上级交办的其他任务。
第九条乡镇合管办的主要职责：
㈠负责本乡镇新型农村合作医疗的组织协调工作；
㈡协助有关部门筹集、管理新型农村合作医疗基金；
㈢建立健全新型农村合作医疗档案，填写、发放和管理合作医疗证；
㈣负责门诊医疗费用的审核与报销工作，对住院医疗报销凭据进行初审，按规定核销；
㈤与农户签订新型农村合作医疗协议，建立健康档案，为农民提供新型农村合作医疗政策咨询服务；
㈥报告、公布本辖区新型农村合作医疗基金的收支情况；
㈦对辖区内医疗机构的服务质量与医疗行为进行监督；
㈧对村级管理人员进行培训和考核；
㈨落实上级交办的其他任务。
第十条村新型农村合作医疗管理小组的主要职责：
㈠协助收取新型农村合作医疗基金；
㈡监督村卫生室的卫生服务和村民的就医行为；
㈢对本村农民医疗费用补偿情况进行公示；
㈣协助组织农民参加体检和建立健康档案。
第十一条自治县财政、农业、卫生、民政、发展改革、食品药品监督、民宗、扶贫、残联、广播电视、审计、监察、物价等部门和单位应当根据有关规定，按照部门职责共同做好新型农村合作医疗工作。
第三章参加者的权利与义务
第十二条自治县境内的农村居民（含外出务工、经商农民）以户为单位参加新型农村合作医疗。
第十三条农民参加新型农村合作医疗，应当以户为单位进行注册登记，并与合作医疗经办机构签订协议书。在履行缴费义务后，为每个农户建立门诊家庭账户，发给《五峰土家族自治县新型农村合作医疗证》。参与者要妥善保存《五峰土家族自治县新型农村合作医疗证》，若丢失要及时到乡镇合管办申请挂失、补办（需缴纳工本费）。在挂失生效之前，若门诊家庭账户被他人套取，损失自负。
第十四条参加合作医疗的农村居民，享有按规定要求的服务和医疗费用补偿以及对新型农村合作医疗进行监督的权利。
第十五条参加合作医疗的农村居民，有按期缴纳合作医疗基金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。
第十六条参加合作医疗的农村居民因户口迁移离开本县或死亡的，其所在村民委员会应在30日内报告所在地乡镇合管办，乡镇合管办在接到报告之日起7日内到县合管办办理注销等手续。
第四章基金的筹集
第十七条新型农村合作医疗基金的筹集标准为每人每年45元，主要由农民个人自愿缴纳、地方财政补助、中央财政转移支付三部分构成：
㈠参加新型农村合作医疗的农民每人每年缴纳10元；
㈡地方财政按参加新型农村合作医疗人数每人每年补助15元，其中省级财政补助11元，县级财政补助4元;㈢中央财政专项转移支付资金按参加新型农村合作医疗的人数每人每年补助20元。
第十八条鼓励企事业单位、社会团体和个人捐赠合作医疗基金。
捐赠的基金由县合管办接收，进入新型农村合作医疗基金专户。
第十九条农村五保户和特困农民家庭参加新型农村合作医疗，个人缴费部分由财政部门、民政部门审核后从有关专项资金、医疗救助基金中解决。
第二十条农民以户为单位参加新型农村合作医疗，其新型农村合作医疗基金的个人缴纳部分由财政部门组织收缴，并按规定上划到县新型农村合作医疗基金专户。
第二十一条新型农村合作医疗制度执行的年度为每年公历1月1日至12月31日。每年12月底以前向参加对象收缴下一年度的合作医疗基金，并发放《五峰土家族自治县新型农型农村合作医疗证》。不能逾期补缴合作医疗基金，也不得要求返还已缴纳的合作医疗基金。
第五章基金的使用
第二十二条农村合作医疗基金分为大病住院医疗基金、门诊医疗基金、家庭健康体检基金、大病补助基金和风险储备基金。
㈠住院医疗基金占73.9%，人平33.25元，用于参加新型农村合作医疗病人封顶线以内的住院医疗费用的补偿。当年住院基金结余部分纳入大病补助基金一并使用。
㈡门诊医疗基金占17.8%，人平8元，用于参加新型农村合作医疗人员门诊医疗费用的补偿。
㈢家庭健康体检基金占3.3%，人平1.5元，用于对参加新型农村合作医疗农民每年进行一次健康体检。
㈣大病补助基金占2%，人平0.9元，主要用于当年住院医疗费用累计补偿超过封顶线病人的补助。
㈤风险储备基金占3%，人平1.35元，主要用于新型农村合作医疗基金的财务透支和意外情况的应急处理。风险储备基金滚存累计金额达到上一年度筹资总额的10%后不再提取。
第二十三条参加新型农村合作医疗的农民，门诊补偿费用按每人每年8元标准划入门诊家庭账户，包干使用。每户年报销门诊医疗费用数额不得超过家庭账户总额，年末有节余可转下年度使用，但不得抵缴下年度个人应缴费用。
第二十四条参加新型农村合作医疗的农民因病住院治疗，可获得住院期间包括药费、床位费、手术费、处置费、输血费、输氧费、常规影像检查（B超、心电图、放射）以及常规化验（血、尿、大便常规）费用的补偿。
住院医疗补偿设立起付线和封顶线。起付线标准为乡镇卫生院100元、县级医疗机构200元、县外定点医院500元。封顶线标准为15000元，即新型农村合作医疗基金为每个人在1年内累计支付住院医疗费总额不超过15000元。参加新型农村合作医疗的农民每次住院的医疗费用在起付线和起付线以下时由个人负担，超过起付线后的医疗费用从新型农村合作医疗住院医疗基金中分段按比例补偿。
㈠在乡镇定点医疗机构诊治的住院费用补偿比例为：住院费用100元以上部分，按50%报销。
㈡在县级定点医疗机构诊治的住院费用补偿比例为：住院费用200元以上至3000元部分，按35%报销；住院费用3000元以上至5000元部分，按40%报销；住院费用5000元以上至10000元部分，按45%报销；住院费用10000元以上部分，按50%报销。
㈢在县以外定点医疗机构诊治的住院费用补偿比例为：
住院费用500元以上至3000元部分，按25%报销；住院费用3000元以上至5000元部分，按30%报销；住院费用5000元以上至10000元部分，按35%报销；住院费用10000元以上部分，按40%报销。
参加新型农村合作医疗的孕产妇住院分娩每人补助80元，有产科并发症者纳入住院病人补助范围。
第二十五条患有晚期癌症、高血压Ⅲ期、中风后遗症、冠心病、重症糖尿病、慢性肾功能衰竭、肾移植抗排、重症肝炎、白血病等慢性病门诊患者，在办理有关享受补助政策的审批手续后，其门诊费用每年年终汇总后按40%比例给予补助，但每人每年累计报销不得超过500元。
第二十六条新型农村合作医疗补偿办法：
㈠门诊发生的医疗费用由就诊者持《五峰土家族自治县新型农村合作医疗证》直接在定点村卫生室或乡镇卫生院就诊现场报销，在县级或县级以上定点医疗机构就诊的，由就诊者持门诊医疗费用发票回所在地乡镇合管办报销。
㈡住院发生的医疗费用由就医者在医疗终结后凭医疗机构病历文书和医疗费结帐单在乡镇合管办或县级医疗机构合管科申请即时报销；或由乡镇合管办或县级医疗机构合管科按规定进行审核后，由就医者直接向医疗机构缴纳自费部分后出院。
㈢新型农村合作医疗参与者外出打工、暂住、探亲期间因病需住院原则上回本县定点医疗机构住院治疗，因抢救情况异地住院费用按第二十四条规定的相当级别医疗机构各段比例基础上按50%报销。由患者凭住院医疗机构的诊断证明书、病历复印件、复式处方、医疗费用清单、医疗费用发票和《五峰土家族自治县新型农村合作医疗证》、身份证或户口簿到县合管办办理报销手续。
㈣经县合管办批准转到县以上定点医疗机构住院发生的医疗费用由患者凭住院医疗机构的诊断证明书、住院病历复印件、复式处方、医疗费用清单、医疗费用发票和《五峰土家族自治县新型农村合作医疗证》、身份证或户口簿到县合管办按照本办法第二十四条第三项规定补偿。
㈤纳入慢性病门诊补偿的对象，应将县级以上医疗机构的诊断证明和病历文书及时送交乡镇合管办审核，并由乡镇合管办报县合管办办理享受补偿政策的有关审批手续，经批准后方可享受补偿政策。年终由各乡镇合管办汇总后按规定给予补助。补助费用不占用家庭账户基金，从住院医疗基金中支付。
㈥新型农村合作医疗参与者的一切住院费用由接诊医疗机构填写清单，并由患者本人或其家属签字。凡未经患者本人或其家属签字的医疗费用，不予补偿，患者也有权拒付。
㈦县内定点医疗机构先行为参合农民垫付报销门诊及住院医疗费用后，将全部资料上报乡镇合管办或县级医疗机构合管科，乡镇合管办或县级医疗机构合管科每月前5日将上个月全部费用汇总后上报县合管办，县合管办审核后申请县财政局直接将报销的医疗费用核拨到定点医疗机构。
第二十七条下列费用不得在新型农村合作医疗基金中报销：
㈠不属新型农村合作医疗《基本用药目录》、《诊疗服务项目目录》范围的医疗费用；
㈡斗殴致伤、自杀、自残、服毒、公伤、酗酒、整容、美容、矫形、交通肇事、计划生育、职业病发生的医疗费用；
㈢国家明确有补偿的病种发生的医疗费用（如肺结核、艾滋病等）；
㈣未经县合管办批准，在非指定医疗机构就诊和不按规定程序转诊的费用；
㈤经鉴定属医疗事故或已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的；
㈥自点药品和医学检查的费用，与疾病无关的检查、治疗费用，不符合处方用药的药品费用（排除性的诊断检查费用除外）；
㈦违反其他有关规定的。
第二十八条确属急诊急救需要的CT、彩色B超等大型检查费用在200元以下的纳入住院补偿范围按比例报销，超过200元的按200元纳入住院补偿范围按比例报销，但必须实行报批制度。门诊大型检查从家庭账户中列支。
第六章基金的管理
第二十九条新型农村合作医疗基金实行全县统筹，由自治县财政部门建立新型农村合作医疗基金账户，实行专户管理、封闭运行、专款专用。
第三十条新型农村合作医疗基金实行“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，超支不补，结余转用，利息滚存。
第三十一条住院医疗基金出现超支，可用风险储备金补助。除门诊基金外，结余的合作医疗基金一律转入年度大病补助金使用。大病补助每年年终由县合管会集体审核补偿一次。
第三十二条县合管办应当建立健全新型农村合作医疗基金的财务、会计、统计、审计制度，严格执行基金的支付、查询、转移程序。县财政局要保证及时足额支付新型农村合作医疗基金。
第七章服务与监督
第三十三条新型农村合作医疗定点医疗机构应坚持预防为主的方针，对参加人员进行健康教育和指导。乡镇合管办应对辖区内新型农村合作医疗参与者每年进行一次健康体检并建立家庭健康档案。对需要特殊检查的人员进行医学指导，提供服务。
第三十四条新型农村合作医疗定点医疗机构由县合管办在取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构中考核确定，实行动态管理，并及时向社会公布。
第三十五条新型农村合作医疗参与者因病可凭本人的《五峰土家族自治县新型农村合作医疗证》在本县境内自主选择质优、价廉、方便、安全的定点医疗机构就诊。但在县级医疗机构住院的应在乡镇合管办办理转诊手续。急危重病人可先入院，但必须在3日内补办转诊手续。
第三十六条县合管办应当与定点医疗机构签订包括服务内容、服务质量、费用结算、审核与控制等内容的协议，明确双方的权利与义务。
第三十七条定点医疗机构对新型农村合作医疗参与者进行诊疗时，必须坚持先验证、登记后处置的原则，严格遵守《基本用药目录》、《诊疗服务项目目录》的规定，不得将超范围费用纳入新型农村合作医疗住院费用结算。
第三十八条定点医疗机构对新型农村合作医疗参与者诊疗时，应当提供收费明细表。
县、乡镇合管办对定点医疗机构和新型农村合作医疗参与者的医疗费用要加强检查与审核，有权查询病历、医嘱、收费清单和处方。定点医疗机构有义务提供所需的诊疗资料及账目清单，不得为新型农村合作医疗参与者提供虚假发票和病历资料。
第三十九条各定点医疗机构要加强人员、房屋、设备、技术的建设与管理，增强服务功能，提高服务质量，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊，为新型农村合作医疗参与者提供优质的医疗服务。严格执行诊疗技术规范，不得乱开药、滥用大型检查、放宽入院标准。
第四十条对需要转上级医疗机构治疗的病人，下级医疗机构要及时转诊，不得截留；病情稳定需进行康复治疗的，上级医疗机构应转下级医疗机构继续进行治疗。因病情需要转至县以上医疗机构治疗的，必须到县合管办办理审批手续。急危重症病人可先入院，但必须在3日内补办转诊审批手续。
第四十一条定点医疗机构应将参加合作医疗的农民享有的基本权利和义务、基金补助范围和方式、合作医疗基本用药目录和基本医疗服务价格上墙公开，乡镇卫生院、村卫生室和村民小组每月应张榜公示辖区内农民医疗费用补助情况。
县、乡镇合管办向社会公布投诉电话，并及时答复投诉问题。
第四十二条县成立新型农村合作医疗监督委员会，对新型农村合作医疗基金的使用和管理、卫生服务进行监督检查。
第八章考核与奖惩
第四十三条县合管办负责对全县新型农村合作医疗工作进行考核，对新型农村合作医疗工作做出贡献的单位和个人由县人民政府予以表彰。
第四十四条新型农村合作医疗经办机构应当加强财务管理，接受自治县卫生行政部门和财政部门监督管理。自治县审计部门应定期对新型农村合作医疗基金收支情况进行审计。凡有下列行为之一的，由自治县卫生行政部门责令改正，对主管负责人和直接责任人给予行政处分，构成犯罪的，依法移送司法机关处理：
㈠擅自提高或降低报销范围、报销标准的；
㈡侵占、挪用、贪污新型农村合作医疗基金的；
㈢管理不善，造成新型农村合作医疗基金严重亏空的；㈣其他违反新型农村合作医疗管理规定的。
第四十五条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，视其情节轻重，对其进行通报批评，并责令限期整改，追回经济损失；拒不整改或整改无效的，取消其定点资格，对相关人员给予行政处分；属医务人员个人行为的，取消其新型农村合作医疗处方权，由自治县卫生行政部门按《执业医师法》及其相关卫生法律法规进行查处：
㈠对新型农村合作医疗工作领导、配合不力，管理措施不到位，违规行为时常发生，影响新型农村合作医疗正常进行的；
㈡不严格执行新型农村合作医疗基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准，分解收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的；
㈢不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院标准，故意延长病人住院时间，滥用大型检查设备、重复检查的；
㈣医务人员不验证、登记而诊治，或为冒名就医者提供方便的；
㈤违反新型农村合作医疗用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量用药，开过时或超前日期处方的；
㈥利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将基本用药串换成自费药品、保健用品以及日常生活用品的；
㈦自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本范围的诊疗服务项目未征得患者本人或家属同意签名而发生医疗费用的；
㈧其他违反新型农村合作医疗管理规定的。
第四十六条新型农村合作医疗参与者有下列行为之一的，除向其追回已补偿的医疗费用外，视其情节轻重，给予批评、暂停新型农村合作医疗待遇等处分，构成犯罪的，移交司法机关处理：
㈠将本人的合作医疗证转借给他人就诊的；
㈡开虚假医药费收据、处方、冒领新型农村合作医疗补偿金的；
㈢私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的；
㈣利用新型农村合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；
㈤其他违反新型农村合作医疗管理规定的。
第九章附则
关键词：医疗保险基金财务核算
【中图分类号】R―01【文献标识码】A【文章编号】1008―1879(2010)02―0109―02
1概述
随着医疗保险制度改革的不断深入，医疗保险基金规模逐步扩大，基金来源更加多元化，管好用好基金，是保证基金健康有序发展的基础。基金管理的核心是财务管理，财务管理的支撑则是会计核算。规范的会计核算，有效的财务管理，不仅关系到医疗保险基金安全完整，也是医疗保险制度改革能否顺利实施的关键。医疗保险基金管理是为实现医疗保险的基本目标，保证医疗保险制度的稳定运行，对医疗保险基金的征缴、支付、投资营运、监督管理等进行全面规划和系统管理的总称，是医疗保险制度运行的核心环节。通过几年的实践发现，现行的医疗保险基金会计核算方法，存在很多制度上的局限性，制约了数据的合理性及相关部门对医疗保险资金的监管，推进医疗保险基金会计核算方法改革，使其与医疗保障制度改革稳步发展相适应为当务之急。
2现行医保基金核算体系的局限性
随着医疗保险制度的不断深化，医疗保险逐步实现全覆盖，医保经办机构已不再是单纯地征收保险费或支付保险待遇，向参保人、社会审计机构、基金管理机构提供更全面、详实的财务信息为其必需；通过几年的会计实践发现，现行的社会保险基金会计核算存在很多制度局限性，制约医疗保障制度的完善。
2.1以收付实现制为基础的核算制度不能全面准确记录和反映社会保险基金的负债及实际结余情况，不利于防范基金风险。以收付实现制为基础的会计核算，是以现金的实际收付作为确认收入和支出的依据，只能反映基金财务支出中以现金实际支付的部分，并不能反映那些已发生但尚未用现金支付的债务，如由定点医疗机构垫支的参保人员发生的应由医疗统筹基金、个人账户基金支付的费用以及个人账户的应计利息等；这部分债务成为“隐性债务”。“隐性债务”在医疗保险基金的会计账和报表中得不到反映，只有在经办机构与定点医疗机构实际结算和年终个人帐户计息时才能体现支出，造成医疗保险基金的会计账务和报表不能全面准确记录和反映医疗保险基金的负债及实际结余情况，不利于防范基金风险。
2.2基金财务信息不具备可比性，容易造成信息误导。收付实现制以资金进出作为经济事项会计确认、核算的唯一依据，企业因破产等原因一次性预存的医疗保险费及部分企业按季度或年度预交的医疗保险费一次性计入基金收入，不可比的一次性因素无法剔除，造成收入成本等在不同会计期间的畸高畸低，导致财务信息使用者既无法准确评估当期盈亏，也不能对不同会计期间的财务成果进行比较。
2.3编制会计记账凭证工作难以完成。会计制度规定：对于经办机构征收的确定归属的基本医疗保险费，应计入“基本医疗保险统筹基金收入”和“医疗保险个人账户基金收入”，实际业务工作中还要涉及公务员医疗补贴分配、财政全额拨款单位及困难企业医保费的财政拨款、财政集中支付部门代扣的个人应交2％医保费部分、代收的大额医疗保险费、意外医疗保险费等，会计一般根据各参保单位申报缴费时分配的上述项目金额分别编制会计凭证，这种记账方法在当前医疗保险实现无缝覆盖的形势下已经难以实现。
2.4财务帐面个人账户资金结余与业务明细难以核对。会计制度规定：“医疗保险个人账户基金”“医疗保险个人账户基金收入”“医疗保险个人账户基金支出”均应按收人种类、支出去向和参加基本医疗保险的每一位职工设置“个人账户”明细账。此项规定在实际工作中面对近百万参保人员是难以实现的，一般医保经办机构只能依靠业务程序中个人账户收支余记录代替财务明细账。而业务程序每日上传的个人账户支出随时发生变化，总帐与明细账定期核对的工作难以完成。
3医保基金会计核算改革对策
3.1医保基金核算基础由收付实现制向权责发生制转换。采用权责发生制的核算基础，可以弥补收付实现制在医疗保险基金会计核算工作中的弊病。真实反映医疗保险基金财务运行状况和财务成果；同时又能有效地将医疗保险基金的运行绩效与医疗保险基金管理经办机构的责任联系起来，能够比较全面、准确地反映医疗保险基金现在和未来隐性债务的信息，增强医疗保险基金财务信息的完整性、可信性和透明度；也能正确反映医疗保险基金的抗风险能力，为政府规避基金风险、实施稳健的发展战略、制定长期的发展政策提供重要依据。医疗保险基金采用权责发生制的核算基础，对大宗的医疗保险费预收预支进行日常核算将更具合理性。
预收保险费的核算方法：①对企业因破产等原因一次性预存的医疗保险费，借记：收入户存款，贷记：暂收款；②按期分配时，按本期分配额借记：暂收款，贷记：基本医疗保险统筹基金收入等各收入科目。
对本期参保人已发生但经办机构尚未与定点医疗机构结算的医疗费支出，预留一定考核金后，借记：基本医疗保险统筹基金支出，基本医疗保险个人帐户支出，贷记；暂收款；待实际与定点医疗机构结算时，借记：暂收款，贷记：支出户存款。这种核算方式能更真实反映医疗保险基金结余情况。
3.2改革“待转保险费”科目核算方法。“待转保险费”科目根据能否确定归属建立明细账户，将经办机构征收的确定归属的基本医疗保险费计人“待转保险费”―已确定归属科目，月末根据业务程序分配数统―转入各分配账户。
3.3统一使用医保业务软件与财务软件接口程序。由于医疗保险财务核算软件由劳动部指定使用统一软件，建议由指定部门统一协调财务软件编制单位制作财务软件接口程序，便于医保业务软件与财务软件对接，自动生成会计记账凭证，财务人员根据原始凭证进行核对，此举将大大提高财务核算工作效率。
3.4改革“统帐结合”管理办法。将“统帐结合”管理重点放在统筹基金的筹集、使用管理上，财务核算取消每一位职工设置“个人账户”明细账，保证拨入个人账户资金数据正确性，将个人账户资金支出管理放开，具体操作建议：将个人账户资金打入银行卡上，由参保职工个人支配。医疗保险基金会计核算改革，不仅需要医疗保险基金会计科目和会计报表的修改，还需在立法、人员培训、软件设计等多方面协调配套；以保证医疗保险会计核算的正常有序，提高医疗保险基金的使用效益和财务信息的披露质量。