一、统一思想，提高认识，为推进社区卫生服务站建设奠定坚实基础
随着新农合的推进，农民群众对农村卫生服务的要求逐步提高，原有的村卫生室由于医疗水平和功能发挥的限制，无法满足群众日益增长的医疗保健需求，直接影响到群众参合的积极性。为此，我们按照镇村卫生一体化的工作思路，在全市规划实施农村社区卫生服务站建设。
调查中发现，近年来我市社区卫生服务站建设进展比较缓慢，主要受制于以下几方面的原因。一是村卫生室撤并、整合后，由于担心药品、器械、物资难以处置，收入得不到保证，乡村医生不愿干；二是由于乡村医生执业水平参差不齐，医疗安全隐患多，卫生院不想干。针对这些问题，为消除乡村医生的顾虑和担忧，一方面，我们通过清点收购村卫生室原有的药品、器械，统一整合到服务站使用，消除了乡村医生的后顾之忧。另一方面，组织乡村医生代表座谈会，着重了解他们的思想顾虑，有针对性地分析讲解社区卫生服务站建设的益处和优越性，得到了他们的理解和支持；同时，以镇区街为单位分头召开专题动员会议，阐明全面推进社区卫生服务站建设的重要性和必要性，进一步统一了思想认识。
同时，组织镇村干部和卫生院负责人，认真总结几年来社区卫生服务站工作推行中的经验教训，现场观摩学习镇社区卫生服务站建设管理的经验和做法，使大家切身体会到了社区卫生服务站建设不仅可以使农民群众享受到安全、优质、快捷的医疗服务，得到群众的支持和认可，也增强了卫生院的发展后劲，给卫生院的发展带来了生机和活力，引导大家认清形势，统一思想认识，增强了推进社区卫生服务站建设的信心和决心，为顺利推进社区卫生服务站建设奠定了坚实的基础。
为确保工作实效，县里将社区卫生服务站建设和管理工作纳入了对镇区街新农村建设考核项目进行重点考核，由县考核办组织检查、考核，既增强了镇区街和相关部门的责任感，又调动了工作积极性。各镇区街将其列入分管领导和片长的工作实绩考核，建立了工作责任制，分解、量化工作任务，责任落实到人，确保社区卫生服务站建设工作顺利推进。
二、统筹规划，全面建设，实现社区卫生服务站建设无缝隙覆盖
立足我县实际，我们合理确定建设规划，因村制宜、区别对待，先易后难、分步推进，努力做到社区卫生服务站布局合理、高标建设、投入到位。
一是合理确定社区卫生服务站建设规划。本着“因村制宜、合理布局、方便群众、便于管理的原则，综合考虑人口密度、地理位置、交通条件、技术力量、服务半径等因素，按照“服务人口在1500-2000人之间、服务半径在1-1.5公里以内、患者步行时间不超过15分钟的标准，在全县统筹规划建设社区卫生服务站203处，其中，改建111处，新建92处。在建设标准上，本着既不增加村委、乡医额外建设负担，又能达到服务站规范运作的标准，切实发挥其作用的原则，坚持因村制宜，保证分区合理、功能完善。
二是高标准推进社区卫生服务站建设。在资金的筹措上，采取村建、镇街政府（办事处）补助、乡村医生联合出资和社会捐助等多种方式，共筹措资金1129.8万元，改造、建设了163处社区卫生服务站，已投入规范运行。在设施的配备上，按照管理科学规范、功能发挥完全的总体思路，在完善基本医疗保健设施配备的同时，全县每个社区卫生服务站都配备了微机和软件，实行信息化联网管理，在实现群众门诊医药费用当场报销、方便群众的基础上，将服务站财务纳入卫生院统一管理，服务站从进药、售药、报销、上缴业务收入等全部实行网上结算，有效防止新农合资金的流失。以三级医疗卫生机构纵向合作试点工作为契机，3处市级医院分片包帮为5处卫生院提供设备援助，共援助设备价值6万余元，进一步提高了卫生院和社区卫生服务站的诊疗水平和服务能力。
三、规范运作，严格监管，确保社区卫生服务站管理有序到位
保障社区卫生服务站健康高效运转，规范是基础，管理是关键。为此，在工作推进中，我们严格按照“三制四统一的标准来管理，依照发挥“六位一体功能来规范，保证了社区卫生服务站管理一步到位。
一是强化社区卫生服务站的队伍建设和管理，提高乡医工作积极性。一方面强化对乡村医生的培训、考核，以镇区街为单位，充分考虑乡村医生的技术专长、照顾年龄因素，按照合理搭配、就近执业的原则，按服务人口2‰的比例为服务站聘任医生。目前，全县已有578名合格乡医被聘任到253处服务站中工作。另一方面，本着提高服务站诊疗水平的目的，精心选派215名卫生院业务骨干充实到服务站中去，有效加强了服务站技术力量。为确保乡村医生的权益，县里统一确定了乡村医生的基础工资，在保证基本工资的基础上，其绩效工资与服务站执业规范、营业收入、服务质量等挂钩。目前，乡村医生的月平均工资由实行一体化管理前的不足3200元提高到4630元。同时，县里明确规定，对经考核合格聘任的乡村医生，由卫生院每年一次性上缴社会养老保险金，有效提高了乡村医生的工作积极性，解决了乡村医生的后顾之忧，自觉服从管理。
二是严格社区卫生服务站药品配送管理，保证药品安全有效。为保证药品质量，在集中招标采购的基础上，实行统一配送制，社区卫生服务站药品由卫生院统一配送，并通过药品管理软件和新农合报销管理软件统一管理，从而避免了多渠道进药出现的弊病，保证了药品质量，确保群众用药安全、有效。
一、基本情况
我市辖4区7县，全市总人口311.93万人，城镇常住人口150.36万，占人口总数的48.5%。城区设有14个街道办事处，108个社区，人口58万；矿区设有24个街道办事处，102个社区，人口47万。目前，全市已批准运行的社区卫生服务机构有23个，其中设在城区的社区卫生服务中心4个，社区卫生服务站13个；设在矿区的社区卫生服务中心6个。按举办主体性质分：事业办的有13个，占57%；企业办的有7个，占30%；政府办的有2个，占8.7%；个人办的有1个，占4.3%。社区卫生服务机构中执业医师400人，副主任医师以上职称12人，占3%，主治医师166人，占41.5%，医师148人，占37%，医士74人，占18.5%。护理人员239人，护士100人，占41.8%，护师52人，占21.8%，主管护师45人，占18.8%，未取得职称者42人，占17.6%；已批准运行的服务中心房屋使用面积均达到1000平方米以上，服务站均达到100-150平方米；按照《山西省城市社区卫生服务中心（站）基本标准》要求，23家中心和站均配备了诊疗设备、辅助检查设备、预防保健设备和健康教育设备。
二、社区卫生服务工作开展情况
我市城市社区卫生服务工作从1997年起步以来，从试点到逐步推广，10年来经过不断努力，社区卫生服务网络建设取得了一定的进展，社区卫生服务能力逐步提高，社区卫生服务体系建设正在逐步完善。
1、加强领导，切实履行政府职责。首先是成立领导组。2007年2月16日，市政府成立了由市委常委、副市长李世杰为组长，15个局、委、办负责人为成员的大同市社区卫生服务工作领导组，全面负责社区卫生工作的组织领导和协调工作。其次是制定规划，明确目标。3月15日市政府第51次常务会议审议通过了《大同市城市社区卫生服务机构设置规划》，《规划》明确了到2010年，全市将建成49个社区卫生服务中心，116个社区卫生服务站。规划的出台，为推进我市社区卫生服务工作有序开展奠定了基础。第三是加大财政投入。近年来，市财政共安排811万元用于社区卫生服务工作。
2、健全规章，规范社区卫生服务机构运行。市政府出台了《大同市发展城市社区卫生服务的实施办法》，市卫生行政部门也下发了《大同市城市社区卫生服务机构管理办法》和《大同市城市社区居民健康档案管理办法》，对社区卫生服务机构、人员、技术服务实施准入管理，居民健康档案做到统一标示、统一管理、统一使用。同时还进一步规范了《社区卫生服务管理制度》、《社区卫生服务工作内容》、《社区医务人员道德规范》、《社区双向转诊制度》等十大项69条规章。为我市社区卫生服务机构规范化运行提供了保障。
3、合理布局，科学配置社区卫生服务网络。从2003年起，市政府就按照国务院《关于发展城市社区卫生服务指导意见》和《山西省城市社区卫生服务机构设置基本标准》，及时出台了《大同市进一步规范和发展城市社区卫生服务实施意见》、《大同市社区卫生服务发展规划》，对社区卫生服务机构进行了整体规划。为了落实社区卫生服务机构“六位一体”功能，对预防保健地段进行了调整。近期，根据《大同市发展城市社区卫生服务的实施办法》规定，卫生行政部门组织专职人员对批准运行的社区卫生服务机构进行回头看，要求其进一步规范和完善，目前已检查了8家社区卫生服务机构。
4、加强培训，提高社区卫生服务人员的服务能力。2003年和2005年市卫生局委托市医学会先后举办了两期全科医师培训班，共培训全科医师147人。市卫生局还从社区卫生服务机构中选派了一名从事社区卫生服务管理、教学并熟悉社区卫生服务工作的人员参加了在太原市举办的“中西部地区城市社区卫生服务能力建设和重点工作项目培训班”，作为我市社区卫生服务的师资人员。同时，根据中西部地区城市社区卫生服务能力建设和重点工作项目总体方案的要求，将北关、北街两个社区卫生服务中心，向阳里齿欣、南关友谊、北关安益园、北关铁牛里、南关兴国寺、平泉街六个社区卫生服务站作为高血压、糖尿病防治适宜技术有效推广应用试点，对相关人员进行了防治技术的培训。到目前为止全市共完成1000多例高血压和500多例糖尿病病例的规范管理，使社区的高血压患者和糖尿病患者的控制率分别提高了20%和80%左右。
5、完善服务，提升社区卫生服务功能。依托社区，完善服务，满足居民健康需求。电建医院转型为新建南路社区卫生服务中心后，不仅面向原公司职工，而且覆盖周边10个社区居委会，辐射人口9494户，3.5万人；城区医院下派的8个社区卫生服务站，覆盖东西南北20多个居委会，服务人口近8万人。煤峪口矿社区卫生服务中心地处该矿中心，服务半径2.5公里，居民6600户，服务人口3万多人。这些基层社区卫生服务机构，以全科医师为骨干，将预防、保健、康复、医疗、健康教育、计划生育技术指导融为一体，积极开展计划免疫、健康教育、医药咨询、免费体检、慢五病防治等，普遍为辖区内居民建立了健康档案，对老年人实行上门服务，对慢性病人定期检查、跟踪服务，构建起温馨和谐的医患关系，使广大群众充分享受到了安全、有效、方便、经济的医疗卫生服务。
三、社区卫生服务工作中存在的主要问题
目前，我市社区卫生服务体系建设处于初创阶段，服务领域、服务内涵、服务方式还有待于进一步探索。虽然市政府及相关部门做了大量工作，也取得了一些成效，但与广大人民群众的需要仍存在很大差距，不少问题仍然困扰着社区卫生事业的进一步发展，主要有：
1、全社会对社区卫生服务工作认识不足。一方面政府各相关部门对发展社区卫生服务的重要性和紧迫感认识不足，对政府应承担的责任重视不够，未能积极地去研究、探索与社区卫生服务发展相关的政策，而是在被动地等待上级的“红头文件”或“硬性指标”出台。另一方面是广大群众对社区卫生服务工作的概念和内涵认识不清，参与意识不强，“小病进社区，大病进医院”的意识也比较淡薄，大医院看“小病”的现象仍普遍存在。
2、社区卫生服务工作宣传力度不够。我市宣传普及社区卫生服务工作，只是由卫生行政部门和基层医疗机构孤军奋战，缺乏全社会参与的大张旗鼓的宣传和报道，影响力相对较弱，群众的认知度不高。在调研中我们了解到，居民对社区卫生服务工作知之甚少，当医务人员入户调查、建立健康档案、对慢性病人进行随访时，居民不理解、不信任、不配合，许多居民不给开门，拒绝调查。
3、政府投入不足。近几年来，市级财政虽然安排了一些资金用于社区卫生服务建设，城矿两区也对社区卫生服务工作给予投入。但是这与我市社区卫生服务机构发挥其职能所形成的需求相比是远远不能满足的。目前，资金紧缺已成为社区卫生服务功能发挥的一个重要制约因素。首先我市社区卫生服务机构都是自负盈亏的，在自主经营的情况下，开展公共卫生服务项目越多的卫生机构，经营就越困难，甚至可以说是举步维艰。如新建南路社区卫生服务中心（原电建医院）2005年完成了社区卫生服务范围内预防保健、健康教育、慢五病防治、计划免疫等多项工作，同时为居民普遍建立了健康档案。虽然当年完成门诊工作量达2.3万人次，电建公司为其拨付了三分之一的经费,仍亏损31万元。为了生存，社区卫生服务机构依靠自身医疗业务创收来维持运转，重医疗服务轻公共卫生服务现象就比较严重。其次从社区卫生服务机构人员来说，工资待遇低，政府补助工资比例也不等。如城区医院下属的各社区卫生服务站，全民事业单位人员工资政府负担90%，集体人员负担30%；而其他社区卫生服务机构，政府拨付基本工资的60%—70%，其余的靠自己筹集。由于担心工资待遇得不到保证，医务人员往往重治轻防，诱导需求，甚至过度医疗。影响了社区卫生服务整体功能的发挥，也影响了社区卫生服务机构在群众心中的形象。第三从医疗设备来说，多数卫生服务机构设备简陋，缺少心电、B超等康复理疗、健康教育所必需的小型医疗仪器和设备。第四从业务用房来说，多年来，我市在城市建设规划审批时，在小区建设中，没有按照“四进社区”（科教、文体、法律、卫生进社区）的要求预留社区卫生服务机构用房，现有的卫生机构多数靠借租房屋自行解决。以城区为例，已建成的23家社区卫生服务站中，有17家是靠租房开展工作的，而租房费用往往都在万元以上，如铁牛里社区服务站光租赁房一项每年就需3万元；兴国寺社区卫生服务站每年房租费是1.8万元；北关社区卫生服务中心租赁的是公产房，年租金也有1.3万元，沉重的房租负担一方面刺激了盈利性目的，另一方面无形中弱化了公共卫生服务功能，制约着社区卫生服务工作的开展。
4、社区卫生服务机构布局缺乏前瞻性。我市的社区卫生服务中心及站的设置，许多是由原有的企业医疗卫生机构通过转型、功能转换举办的，这样导致个别地区卫生服务机构的设置与当地的人口情况及服务半径相比，形成过剩或缺位。另外，我市近年新建小区较多，而多数小区都没有设置或预留出卫生服务机构，使当地居民无法享受到社区卫生服务。
5、全科医师短缺。全科医师是社区卫生服务的技术骨干和中坚力量。目前我市大多数社区卫生服务机构的医务人员多为专科大夫，以城区为例现有医务人员225人，接受过省、市级全科医师短期培训的人数为36人，只占16％。从全市来看，按照省卫生厅规定，每个社区服务中心至少配备6名全科医师，社区卫生服务站每站至少配备2名全科医师。根据我市社区设置规划，应有全科医师526名，而目前只有147名医生接受过全科培训。从事社区卫生服务的医护人员，无论在数量和质量上，都不能满足发展社区卫生服务的需要，因此群众对社区卫生服务机构的认知度也较低。
6、医疗保险与社区卫生服务脱节。目前，我市有3家社区卫生服务机构纳入了大同市城镇职工医疗保险定点机构，8家纳入了城区或企业内部职工医疗保险定点机构。在调研中我们了解到，由于医保的门槛比较高，与市级医保联网需要支付设施费、软件费、保证运转的维护费等上万元，大多数社区卫生服务机构由于独自负担这笔费用比较困难，所以未向医保机构申办手续。加入医保的患者多流向大医院看病，客观上造成大医院看小病，基层卫生资源闲置，同时也加重了患者的医药负担。
7、双向转诊机制不健全。为合理调配医疗资源，国家提倡社区卫生服务中心与市级医院之间的病人实行“双向转诊”，但从我市实际效果看，双向转诊机制并没有真正建立起来。社区卫生服务机构将危、急、重症患者转往市级医院，往往是因为受医疗水平、诊断设备、就医条件限制被动转诊，而上层医疗机构受利益驱使或因对基层社区卫生服务机构的不信任，很少甚至是没有将患者返回社区康复，双向转诊能上不能下，这一方面使得现有的卫生资源得不到合理有效的利用，另一方面加大了大医院诊疗压力，也加重了群众看病就医的压力。
四、几点体会和建议
社区卫生服务是以社区居民健康为中心、社区为范围、家庭为单位，融健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务为一体的连续综合的全新服务模式。这种服务体制、服务对象、服务模式、服务目的等与传统医疗有很大不同，可以说社区卫生服务体系建设是一个新的课题，需要不断地探索和研究。在调研中我们深深地感到。一、社区卫生服务体系建设离不开市政府的大力扶持。其一社区卫生服务是一项复杂的系统工程，涉及多家职能部门和城、矿两区政府，需要市政府做大量的协调工作。其二，社区卫生服务机构承载着大量社会公共卫生项目，其转型和发展需要政府大量的投入。二、社区卫生服务体系的发展离不开大型医疗机构的扶持。目前从事社区卫生服务的医务人员多为专科医生，而且素质相对较低，难以取得居民信任。因此，在近期充分利用大型医院人才资源的优势，发挥“大手拉小手”的作用，吸引居民走进社区享受医疗保健服务是非常必要的。三、发展社区卫生服务事业必须有创新意识。目前在外省、市就有许多好的创新举措值得我们借鉴，如上海市的长宁区和北京市的东城区，率先推出了实行收支两条线管理，在确保政府投入的基础上，切断了社区医务人员个人收入与处方临床检查、医疗收费的直接挂钩关系。我市矿区红光街煤峪口中心也创造性地提出了“片医”这一新的服务理念和工作方法，在实际工作中取得了很好的效果。
按照《大同市发展城市社区卫生服务的实施办法》规定，到2010年，我市城区、矿区、开发区要建立比较完善的城市社区卫生服务体系。实现居民“小病放心在社区，大病顺利进医院，康复平安回社区”的总体目标。为了这一目标的早日实现，我们建议：
1、提高认识，加大对社区卫生服务的支持力度。社区卫生服务的公益性决定了其工作必须由政府来组织实施。各级政府及相关部门的负责人要增强责任感和使命感，把建设社区卫生服务体系提上议事日程，摆到优先发展的位置，并纳入政府工作目标考核体系。同时要加大工作力度，积极落实现有各项政策，尽快制定并出台相关配套政策，使我市居民尽快享受到安全、有效、方便、经济的社区卫生服务。
2、加强宣传，提升广大群众对社区卫生服务的参与意识。要发动社会力量，通过多种渠道，运用多种形式加大宣传力度，使广大群众对社区卫生服务有更多的了解，认识到社区卫生服务机构不仅能够为病人提供基本的医疗诊治服务，还针对健康或非健康状态人群提供健康教育、预防、保健、康复和计生指导等服务。同时要加强健康教育，推广科普知识，使广大群众树立科学的保健意识，形成积极参与社区卫生服务的良好氛围。
3、加大投入，完善社区卫生服务投入和补偿机制。社区卫生服务的公益性、福利性是其重要特征之一，投入资金与提供补偿是其可持续发展的生命线。市、区两级政府要加大对社区卫生服务的投入，将社区卫生经费纳入财政预算，并随着财力的增长逐步增加投入。确保中央、省、市、区（县）四级以服务人口为基数，按照3:2:2:3比例配套的补偿资金得到落实。同时要鼓励社会各方面投资社区卫生服务，建立稳定的多方筹资机制，确保社区卫生服务机构发挥城市公共卫生和基本医疗网络的作用。
4、科学规划，健全社区卫生服务网络。第一要把社区卫生服务纳入经济、社会发展的总体规划，在城市新区建设和旧城改造中，社区卫生服务设施建设应与住宅开发同步规划、同步建设。第二要按照《大同市发展城市社区卫生服务的实施办法》规定的设置规划，组织专人实地查看，进行科学地论证。尽快编制并出台城市社区卫生服务网络布局规划，实现“90%以上的居民步行10—15分钟可以到达社区卫生服务机构”的要求。第三要加大对医疗市场整顿力度，进一步严格审批手续和行医资格，对不符合办医及私自挂牌的医疗点，坚决予以取缔。
5、创新理念，加快职能转变。首先社区卫生服务机构要提高服务意识，打造出自己的特色，创造出自己的优势，如开展家庭病床、家庭医生等服务，全方位开拓社区卫生服务领域，增强其市场竞争力，第二要积极引导社区医务工作者转变观念，为居民提供个性化服务。第三政府和卫生行政部门要大力宣传积极推广我市一些先进服务中心（站），如矿区红光街煤峪口中心的作法和经验，要在时机成熟时召开先进服务中心（站）先进经验现场会，以点带面，逐步完善社区卫生服务机构“六位一体”的服务功能。
6、强化素质，加快社区卫生服务队伍建设。从实际出发，因地制宜，采取多种方式，加大对社区全科医师、护士的在职培训力度。要完善社区医务人员任职资格和聘用制度，在晋升职称、工资福利等方面实行适当倾斜政策，吸引医学人才进社区为居民服务。要通过政策导向，鼓励大学毕业生到社区服务机构工作。
7、推进医保进社区，方便群众就近就医。卫生行政部门与医疗保险机构要尽快制定将社区卫生服务纳入基本医疗保险的政策，建立社区服务机构准入验收和医保定点初审同步联动审批机制，经市卫生行政部门按新标准验收合格的社区卫生服务机构，要分批纳入医保定点管理。同时，要适当拉开参保人员医保基金在社区卫生服务机构和二、三级医院的报销比例档次，调节居民就医流向，缓解群众看病贵、看病难的问题。
【摘要】
目的了解重庆三峡库区老年人口社区卫生服务利用现状与满意情况。方法采用多阶段抽样方法抽取重庆三峡库区688名60岁以上老年人进行社区卫生服务利用与满意状况的入户调查。结果虽然有大部分的库区老年人（45.1%）主要由于就近方便（55.6%）等原因而选择社区卫生服务机构就诊，但这一就诊比例仍然较低。并且库区老年人对社区卫生服务的内容缺乏了解，影响卫生服务的利用。还有相当大部分的库区老年人对社区卫生服务并不满意，主要原因是医疗收费、技术水平与环境设备方面还存在问题。结论社区卫生服务机构应该联合社区资源，增加老年人对社区卫生服务内容的了解，并且采取各种措施，提高老年人口的满意度。
【关键词】社区卫生服务；老年人；三峡库区；利用；满意情况
由于历史及现实的种种原因，重庆三峡库区社会经济总体发展状况还远远落后于全国平均水平〔1〕，然而库区老龄化程度却已超过了全国平均水平〔2〕，因此库区的社区卫生服务面临着严峻的挑战。为了了解库区老年人口的社区服务利用与满意情况，以便进一步提高库区老年人社区卫生服务质量，本文对库区老年人的状况进行了调查。
1资料与方法
1.1一般资料
采用多阶段抽样方法，首先把重庆三峡库区所属区县按照社会经济发展水平，分为好、中、差三类，抽取每类中的一个区或县，然后在已抽取的3个区县中，再按照经济水平将乡镇或街道分为好、中、差3类，在每类中抽取一个乡镇或街道，共抽取9个乡镇街道；再在各乡镇街道中随机抽取4个村或居委会，整个过程按照人口比例抽样。对这36个村或居委会60岁以上的老年人进行社区卫生服务利用和满意情况的入户调查,共发放调查问卷688份，回收640份，回收率93.02%，其中有效问卷619份，问卷有效率为96.72%。
1.2分析方法
应用自拟“重庆三峡库区老年人口卫生服务调查问卷”对社区卫生服务利用及满意度进行调查，原始资料进行核对、统一编码后，用foxpro610建立数据库，录入资料，用spss13.10软件包对数据进行处理与分析。
2结果
2.1一般情况
2.1.1性别和年龄
调查对象中，男321人(51.9%)；女298人(48.1%)。随着年龄的增加，老年人数量比例逐渐减少，60～64岁，65～69岁，70～74岁，75～79岁及80岁以上的各年龄段老年人口比例分别为30.2%，23.6%，22.1%，13.4%，10.7%。
2.1.2文化程度、工作情况和婚姻状况
在接受调查的老年人口中，文化程度以小学（40.5%）最多，其次为文盲（36.7%），然后是初中（14.5%），高中及中专以上所占比例最小（8.2%）。工作情况为无工作者居多（35.1%），务农（28.9%）次之，离退休占23.1%，从事家务和个体经营的各占6.9%和6.0%。已婚老年人（74.8%）比例最高，其次为丧偶（22.8%），未婚、离婚及再婚老人比例很小（2.4%）。
2.2身体健康状况
2.2.1慢性病患病状况
男性慢性病患病率为61.7%，女性慢性病患病率为68.8%，均高于全国老年人慢性病患病率54%〔3〕。男性慢性病患病率前3位的疾病依次为：呼吸系统疾病（11.1%）、循环系统疾病（10.8%）、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病（10.8%）；女性慢性病患病率前3位的疾病依次为：循环系统疾病（15.3%）、肌肉骨骼系统疾病（12.9%）和结缔组织疾病及消化系统疾病（11.1%）。
2.2.2生活自理能力
在接受调查的老年人中，生活自理有些困难的占18.4%，很困难3.9%，完全不能自理3.2%。
2.3卫生服务利用情况
2.3.1主要就诊机构
在社区卫生服务机构（包括社区卫生服务中心/站、村卫生室、卫生院）就诊的老年人口比例最大。见表1。表1重庆三峡库区619位老年人主要就诊机构构成（略）
2.3.2选择社区卫生服务机构就诊的主要原因
选择社区卫生服务机构就诊的库区老年人口中，因为就近方便的比例最大（55.6%），在所有调查对象中，有73.4%的库区老年人家与最近社区卫生服务机构的距离在1km以内，有52.2%的库区老年人从家中步行到最近社区卫生服务机构的时间在15min以内。另外，还有20.8%和14.3%的人分别因为价格低、医保定点单位而到社区卫生服务机构就诊。
2.3.3对社区卫生服务内容的了解情况
所有调查对象中，知晓上门出诊服务的比例最大（48.8%），其次是医保定点机构（36.7%）及电话咨询（29.2%），而对针对老年人开设的家庭访视（2.1%）、健康教育（7.8%）、慢性病管理（2.3%）、康复服务（1.9%）、建立健康档案（2.7%）这5类服务了解甚少。
2.3.4付费形式
调查结果显示，自费是重庆三峡库区老年人口付费的主要形式（43.5％），使用商业保险的极少（0.3％）。
2.4社区卫生服务满意情况
在619名被调查者中，有417人（67.4%）愿意利用社区卫生服务，而202人（32.6%）不愿意使用社区卫生服务。
2.4.1对社区卫生服务满意的地方
在愿意利用社区卫生服务的417人中，选择社区卫生服务的原因主要有就近方便（94.2%）、服务态度好（48.0%）、医疗费用低（21.3%）、医保定点单位（20.1%）。而因为服务内容多（2.9%）、手续简便（8.9%）、治疗连续性好（5.5%）、服务方式灵活（4.8%）而选择的比例很低。
2.4.2对社区卫生服务不满意的地方
库区老年人口不满社区卫生服务的原因主要有四点：医疗费用高、技术水平低、收费不合理、设备环境差。见表2。表2重庆三峡库区老年人口对社区卫生服务不满意的原因（略）
3讨论
社区卫生服务机构虽已成为库区老年人口就诊的主要机构，但仍有相当一部分老年人不能方便地获取社区卫生服务。大部分的重庆三峡库区老年人选择在社区卫生服务机构就诊，主要是因为社区卫生服务机构离家较近，能够提供方便、快捷的医疗卫生服务。在本次调查中，73.4%的库区老年人家与最近社区卫生服务机构的距离在1km以内，52.2%的老年人从家中步行到最近社区卫生服务机构的时间在15min以内，为老年人就近利用社区卫生服务提供了条件。但是，调查显示，还有26.8%的库区老年人从家中步行到最近社区卫生服务机构的时间在30min以上，这可能跟老年人身体素质相对较弱、活动能力受到限制有关。要为这部分老年人提供便捷的社区卫生服务，可以采用定期家庭访视、电话咨询、上门出诊等方式。
库区老年人对社区卫生服务内容知晓率低，影响卫生服务利用。老年人对于社区卫生服务机构针对老年人开设的家庭访视、健康教育、慢性病管理、康复服务、建立健康档案这5类服务基本不了解。一方面，虽然库区老年人慢性病患病率较高，部分老年人生活自理能力已存在困难，但是由于他们文化水平较低，获取信息途径有限，也不知道如何利用社区卫生服务。往往只是在生病之后才会去就诊，忽视了社区卫生服务的保健、预防、康复功能。另一方面，库区社区卫生服务机构的建设还不完善，能够提供这几类服务的机构较少，也是原因之一。要解决这一问题，需要社区志愿者、社区医护人员通过讲座等各种方式普及老年人对社区卫生服务内容的了解；同时，也要逐步完善各个社区卫生服务机构的建设，使它们具备提供这些服务的能力。
还有相当大部分的库区老年人对社区卫生服务存在不满。在调查的库区老年人中，大约有1／3还是不愿意使用社区卫生服务，绝大部分的老年人认为社区卫生服务机构收取医疗费用太高，这是因为库区经济较为落后，有29.7%的库区老年人没有任何形式的医疗保险，完全自费医疗；大部分参加了社会医疗保险的老年人也反映很多卫生服务支出是不能够报销的。因此，需要努力扩大医疗保险的覆盖面，为那些还没有任何医疗保险的库区老年人口提供保障，同时还应当将一些老年人的常见病、慢性病门诊费用划入医疗保险支付的范围，这样既可以提高老年人参保的积极性，也可以降低老年人使用社区卫生服务的经济负担。
还有一半多的库区老年人不相信社区卫生服务机构医护人员的技术水平，在就医时，他们要么选择去大医院，要么就去自己信得过的私人诊所就医。一方面，应该通过在职培训、进修学习等方式不断提高基层医护人员的技术水平及职业素质，另一方面，也应当加强医护人员和老年人之间的交流沟通，提高老年人对社区卫生服务的信任，培养起老年人“大病在医院，小病在社区”的就医理念。约有一半的库区老年人认为社区卫生服务收费不合理，很多老年人反映，社区卫生服务机构收取药品保管费等额外的费用，大大提高了就医费用，所以他们宁愿在私人诊所看病拿药。要解决这一问题，就必须规范社区卫生服务机构的收费项目和标准，切实保护老年人利益。
设备环境差也是社区卫生服务不能被库区老年人认可的原因之一，这是由于库区经济落后，卫生资源总量不足、分配不均而引起的。政府应当适当加大对库区社区卫生服务机构的投入，统筹发展各级医疗卫生机构，为社区卫生服务机构的发展提供一个良好的平台。
【参考文献】
1曾德国.三峡库区农村移民安稳致富的现状与对策探讨〔j〕.农业经济,2007；6：4115.