【关键词】医疗纠纷；非诉讼解决机制；和解；调解
近年来，随着人民法制意识和自我保护意识的不断增强，整个社会诚信危机以及诸多复杂社会因素的影响，医疗纠纷呈现明显上升趋势，医疗纠纷案件中患方放弃法律途径而选择雇请“医闹”的非法律途径维权的现象日益普遍。纵观全国形形色色的医疗纠纷现象，打死打伤医护人员者有之；打砸医院财产者有之；抢夺病历者有之……[1]。在当前构建和谐社会的大潮中，日益增多的医疗纠纷，已成为建设和谐社会进程中极不和谐的音符，严重影响了各地的社会和谐与稳定，影响了医院的形象及公信力。为了寻找当前解决医疗纠纷的最佳途径，本文对医疗纠纷的实质和解决机制进行了探讨。
1医疗纠纷的实质
医疗纠纷是指患者及其家属与医疗机构或医务人员在形成了法律关系的基础上，就医疗行为的需求、采取的手段、期望的结果及双方权利义务的认识上产生分歧，并以损害赔偿为主要请求的民事纠纷，它不包括非医疗行为导致患者人身财产损失而产生的纠纷。[2]从民法角度来分析医疗纠纷，其实质就是关于是否存在因医疗侵权所引发的债，其本质属于民事利益的请求权纠纷。
2民事纠纷的解决机制
民事纠纷的解决机制可分为私力救济、社会救济和公力救济，其中，私力救济和社会救济称为非诉讼纠纷解决机制，在国外被称为替代性纠纷解决方式，简称ADR[3]。
2.1私力救济
私力救济又称自力救济，是指纠纷主体在没有中立的第三者介入的情形下，依靠自身或其他私人力量解决纠纷，实现权利。私力救济依据解决纠纷的方式可分为自决与和解。自决是指纠纷主体一方凭借自己的力量强行使对方服从；和解是指双方协商解决纠纷。通常情况下，医疗纠纷是以当事人平等协商、相互妥协的方式和平解决纠纷，即和解。
2.2社会救济
社会救济是指依靠社会力量解决民事纠纷的一种机制，包括调解和仲裁两种形式。调解是一种在中立第三方的主持下，存在争议的各方当事人通过谈判协商以达成协议从而解决争议的一种纠纷解决机制。仲裁又称公断，是指纠纷双方根据有关规定或双方协议，将争议提交到一定的机构，由该机构居中裁决的制度。
3医疗纠纷的解决方式
国务院2002年4月4日颁布的《医疗事故处理条例》中第46条规定了三种医疗纠纷解决方式：发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决；不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。这种设计基本体现了民事纠纷从“私力救济”逐步过渡到“公力救济”的思路。
4我国推行医疗纠纷非诉讼解决机制的背景
由于我国大多数医疗机构是非营利性的医疗机构，提供的医疗服务又是高风险、低收费的活动，有增无减的医疗过失赔偿对医院经营管理产生了严重影响，某些效益低下的医院甚至因此倒闭；另一方面，为解决长期棘手的医疗纠纷，医院浪费了大量的精力和时间，严重影响了医院的管理和医疗秩序。很多医疗机构为了督促医务人员少发生医疗事故，转嫁机构责任风险，发生医疗纠纷后还要求当事的医务人员承担部分甚至全部赔偿费用和免除的医疗费用，这种措施在很大程度上增加了医务人员对医疗风险的心理压力和经济负担，尤其在危重病人的抢救和疑难病人的手术上会采取一定的保守措施，不利于病人的救治，也不利于医学科学的发展。[4]
20世纪90年代，美国克林顿政府法令，鼓励在医疗纠纷领域推广以非诉讼方式解决纠纷。日本、荷兰、英国等国家对ARD等非诉讼纠纷解决方式，也都予以高度重视[5]。
我国法学界普遍认为，非诉讼解决的利用既有扩大法律利用的意义，又有改善司法的价值，“在一定限度内甚至也可以说非诉讼解决机制的广泛采用正是公民主权、市场法则以及社会多元化、复杂化的必然结果，反映了某种更加彻底的、非对抗性的当事人主义，可以使法院更容易为市民所利用和亲近”[6]。据有关学者统计表明，我国医疗事故争议真正由医疗事故或者过失引起的只占10～20%，这就注定大多数患者通过诉讼解决无法得到相应的补偿；对院方来说，诉讼解决辐射面广，有损医院的声誉，无形中降低其社会公信力，因而医疗纠纷发生后通过诉讼解决的案例少之又少[6]。从诉讼时间方面看，医疗纠纷的审理时限“超长”，因此，偏重“效率”的非诉讼解决摸索更加可行[7]。转贴于5我国医疗纠纷非诉讼解决机制的代表形式——调解
5.1调解的优点
第一，调解有利于维护医患双方之间的和谐关系。
由于调解的开始、进行以及是否达成解决争端的协议都需要尊重当事人的意愿，调解程序亦没有固定的规则，因而调解程序的时间安排比较灵活，能尽早介入到争议当中去，避免纠纷因时间的推移而激化。第二，调解有利于医患双方利益的保护，实现双赢的结果。由于调解所主要关注的是纠纷能否得到迅速的解决，因此事实的认定和责任的承担都充分尊重当事人的意愿，只要当事人所达成协议的内容不损害他人的合法权益、不违反法律的强制性或禁止性规定，协议都受法律保护，并且由于调解的保密性，医疗机构及医护人员不用担心如此的陈述或承诺会影响医院或医护人员的声誉及执业前景。第三，调解有利于降低医疗纠纷的解决成本，实现个人利益和社会利益的平衡。对病人而言，调解使一般的医疗伤害得到保护，特别是那种医患双方存在争议，但这种争议又不能被法院受理时；对医疗机构及医务人员来说，调解降低了医疗机构的诉讼成本，维护了其社会声誉，保护了隐私，使医疗机构和医护人员可以把更多的财力、精力放在改善医疗条件、提高服务标准上，从而为整个社会提供更好的医疗服务[8]。
5.2调解的形式
调解的形式主要有人民调解、行政调解和司法调解三种。医疗纠纷多采取行政调解机制，即医疗纠纷发生后，由当地卫生行政部门，在医疗机构和患者之间，居中调解；如医患双方经过协商解决不成，对医疗纠纷的定性和处理不能达成一致意见时，任何一方均可在法律规定的有效时间内向当地医疗事故鉴定委员会申请鉴定，卫生行政部门根据鉴定结果来主持调解。行政调解往往执行比较顺利，“毁约率”低；但由于患方一般认为卫生行政部门作为医院的主管部门，在处理纠纷中会偏向于保护自己的医护人员和维护医疗单位的经济利益和声誉，因此容易产生对行政部门调解的不信任，从而会导致医疗纠纷调解的不顺利，甚至会给医疗纠纷的解决带来麻烦[5]。
5.3“第三方”调解——医疗责任保险
2003年，北京医学教育协会与太平洋保险公司北京分公司共同组建了“北京医学教育协会医疗纠纷协调中心”，协调中心主要负责医疗纠纷案例的鉴定、与医患双方协调、宣教培训及科学研究等工作；太平洋保险公司主要负责医院的投保、医疗纠纷立案、理赔及资料归档工作。北京市自2005年以来在全国率先推行了这种医疗风险社会分担和由第三方介入化解医疗纠纷的机制——医疗责任保险。医院投保医疗责任保险后，一旦出现医疗纠纷，医患双方先进行协商，协商不成的，医院马上上报协调中心，由协调中心的工作人员作为第三方进行调解。医疗纠纷协调中心一方面保障了患者可以及时得到应有的赔偿，使患方理智、冷静地对待问题，避免过激情绪，甚至伤害医护人员的非理性行为；另一方面可以使医疗机构和医务人员从繁杂的医疗纠纷处理中解脱出来，节约有限的医疗资源为更多的患者服务，可谓“一手托两家”；并且协调中心依法调解，严格掌握赔偿标准，使得承保区域内通过协调中心协调的案件明显增多，防止了国有资产的流失，使医疗纠纷解决逐渐走上了规范化的轨道。[9]
6结语
医疗纠纷非诉讼解决，已经成为世界发展的潮流，我国应该尽快建立健全这一机制，这不但有利于医疗事业的健康发展，更有利于社会的和谐稳定。在探索医疗纠纷非诉讼解决机制的过程中，本人认为：真正基于平等、自愿的和解具有客观、公正、低成本、高效率和更加人性化的明显特点。因为和解能使医患纠纷双方达到互动双赢的解决效果，协商结果也更容易得到当事人的自愿履行，从根本上修复异化的医患关系。但和解不成功时，调解可以最大限度地发挥作用，其中保险公司“第三方”进行调解的机制能够比较全面地满足纠纷解决“公正”、“效率”的要求，是目前阶段解决医疗纠纷的最佳选择。
此外，我国还应该借鉴法国的国立医疗事故补偿公社制度，建立医疗事故补偿基金，对于医疗机构没有医疗责任但患者遭受了较大损失的案件提供国家补偿金，避免患者因身体或健康损害陷入生活困境，体现国家对弱势群体的合理扶助。[10]
参考文献
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[2]陈志华.医疗纠纷案件律师业务[M].法律出版社，2007:5.
[3]江伟.民事诉讼法[M].高等教育出版社，2007(3):1.
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[5]赵云.也谈我国医疗纠纷行政调解机制[J].中国卫生法制，2010，18(2):52.
[6]方鹏骞，王晓蕾.医疗纠纷多元调解新机制思考与探索[J].中国卫生法制，2009，17(4):37-38.
[7]马辉.浅议医疗纠纷非诉讼解决模式[J].中国卫生法制，2009，17(6):27-29.
[8]阮友利.论调解与医疗纠纷的解决[J].中国卫生法制，2010，18(3):37-38.
医疗纠纷处理一直是各地政府头痛的难题。浙江宁波市很早就开始探索医疗纠纷调解模式。2012年，宁波市出台了《宁波市医疗纠纷预防与处置条例》，成为国内首个处置医疗纠纷的地方性法规。
宁波市创新性地把保险理赔和人民调解引入医患纠纷处置，通过独立、公正的“第三方”力量，增加医疗纠纷处置的公平性、专业性和规范性，形成了一套预防处置医患纠纷的长效机制。经过多年实践，取得了明显成效，宁波模式成为医疗纠纷调解模式中的典范，被誉为医患纠纷的“宁波解法”。
“第三方”模式探索
过去，医疗纠纷处理主要有三条途径：一是医患双方自行协商调解，这种方式对抗性强，易出现医闹；二是请求卫生部门调处，鉴定医疗事故。由于体制关系，患者对卫生部门的调解不信任，包括医疗事故鉴定在内，公信力都不高；三是法院诉讼，但诉讼过程时间长，还需支付大笔鉴定费，所以大多数人不选择司法途径。
面对医疗纠纷“私了”、“官了”、“官司了”都“难了”的情况，2008年，宁波市以“市长令”的形式，颁布实施《宁波市医疗纠纷预防与处置暂行办法》，通过“政府引导、市场化运作、多部门协调、第三方介入”，将理赔处理机制和人民调解机制同时引入纠纷处置过程。在此基础上，2012年，宁波市进一步推出《宁波市医疗纠纷预防与处置条例》，这是全国首部关于医疗纠纷预防与处置的地方性法规。
“宁波解法”用一句话来概括就是“一条原则，两个机制，三点突破，四方合作”。“一条原则”是指遵循预防为主、依法处置、公平公正、及时便民的原则，为医患双方提供免费、依法、公平、便捷的公共服务产品。“两个机制”是指实施医疗责任保险理赔协商机制和医疗纠纷人民调解机制，这是“宁波解法”的核心与灵魂。
宁波医疗责任保险不一样的地方在于，医疗机构不但购买保险，而且还购买了理赔服务，这是宁波市医疗责任保险最大的特点。宁波市五家保险公司联合成立了“宁波市医疗责任保险共保体”，共保体下设医疗纠纷理赔处理中心，负责全市医疗纠纷补偿。目前，宁波市所有公立医疗机构都参加了医疗保险。
医疗纠纷人民调解委员会由财政全额拨款，参与医疗纠纷调解不收取费用。医调会的责任主要是调解，保险所起到的作用就是协商，两者的作用不同。医调会和理赔中心配合互补，共同组成了“宁波解法”的两大核心。
宁波市明确规定，医疗纠纷发生后，1万元以上，医疗机构不能自行解决，要么通过保险理赔，要么寻求人民调解。如果理赔协商成功了，双方就签署协商协议。如果协商失败，案件就可以交给医调会调解。如果调解成功，就可签订赔偿协议；如果调解不成功，双方还可以走司法途径。
“三点突破”是指统一赔偿标准，设置协商赔付界线和加大医闹打击力度。“四方合作”是指明确了公安、司法、卫生、保监等政府部门职责。医疗纠纷发生是全社会共同的责任，相关部门都应该密切合作。
纠纷转移是关键
“宁波解法”能得到良性发展，关键在于“三个转变”，即双方协商人员的转变，由医疗机构代表转变为理赔中心工作人员；纠纷处置地点的转变，从医疗机构内处置转移至院外处置，由理赔中心或医调会专用接待场所处置；接待方式的转变，由单次、长时间、不平等的协商转变为多次、便捷、平等、充分的沟通和协商。
“三个转变”有效改善了原来医疗纠纷处置过程中医患双方“针尖对麦芒”的对立状态，避免了正常医疗工作秩序的破坏，提高了沟通的有效性和协商的成功率。
按照规定，对索赔金额超过1万元的医疗纠纷，医疗机构必须通知理赔中心参与纠纷协商处理。理赔中心接到报案后，立即到场将医疗纠纷引导至理赔中心的服务点进行处置，从而第一时间将医疗纠纷“从院内转到院外”，这个转移的过程非常重要。过去，医疗纠纷陷入“大闹大赔、小闹小赔、不闹不赔”的怪圈。一个重要的原因是，医疗纠纷发生在医院内，患方在医院内肯定有很大的情绪，往往难以平复，而院方在这种患方强烈情绪的压力下甚至暴力下，也很难协商。
在医院内处理，会陷入一种无序的，非理性的处理，把医患双方引出来处理，把纠纷转移，就能使双方都比较冷静，也相对好处理了。
转移出来之后，理赔中心经过案件查勘、咨询、评估、协商等工作，提出初步协商处理意见，医患双方均认同的，签订和解协议书或是通过调委会出具调解协议对协商结果加以确认；协商不成的，医患双方可以向医疗纠纷人民调解委员会提出调解申请，也可以通过其他合法途径解决医疗纠纷。理赔中心和人民调解委员会既相互独立又互相联动，既保证了协商的公信力，又提高了纠纷处理的效率。
除此之外，理赔处理中心还帮助卫生部门及时掌握了解各医院的医疗缺陷和过失，并及时跟踪责任追究。卫生部门根据建议，要求医疗机构仔细分析责任原因，对责任程度较大的当事医务人员加大了经济和行政处罚力度，也在一定程度上促进了医务人员学习钻研医疗业务知识，促进了医疗质量持续改进。
公信力是生命
截至2015年末，宁波市共受理医疗纠纷6350起，调解成功率94%，卫生部门现场处置医疗纠纷次数由最初每年50余次减少到0次。“宁波解法”不仅节约了行政和司法资源，而且大大减少了“医闹”，职业“医闹”在宁波基本绝迹。医院对医疗纠纷处理的满意率为98.7%，患方满意率为97.7%，无一例反悔。
“宁波解法”多年来能取得实效，并且在全国推广，其根基在于“第三方”的公信力，这也是“宁波解法”可持续生命所在。
为了保证人民调解委员会的公信力，医调会不隶属于卫生行政部门，而是由司法行政部门指导设立。医调会政府主导下的自治组织，调解员由医调会聘任，各项经费由各级政府财政保障，和医院、理赔中心都没有利益关系，这是医患双方信赖的基础。最关键的是，医调会调解医疗纠纷不收取任何费用，完全免费。
在调解过程中，过去由于缺乏规范的处理流程和统一的理赔标准，纠纷赔偿基本靠谈判，谈判不成就闹事。宁波市对于赔偿标准进行了统一。理赔处理中心和医调会严格按规定计算赔偿金额，并向医、患双方公开赔偿标准和计算方法，及时调整赔偿标准并上墙公示。
“宁波解法”在制度上，尽量保证第三方参与的调解机制的中立、公正。目前来看，这样的公信力仍需进一步提升。由于医疗纠纷处理有很强的专业性，造成参与调解的专家大都来自医院，其人员构成的“内部性”，能否真正做到公平与公正，仍然令患者怀疑。理赔中心直接隶属于保险公司，医患纠纷处理中理赔数额与其利益直接挂钩，在理赔和调解过程中能否保障患者的利益，同样令人怀疑。
在制度设计中，医调会与理赔中心互相协作又彼此制约，以此保障第三方的中立、公正。但在实际运行中，由于理赔中心背后的保险公司是理赔金额的支付方，使得理赔中心拥有更多的“话语权”。而医调会组织相对松散，没有明确的绩效考核和激励制度，使得调解员缺乏积极性和主动性。医调会与理赔中心如果不能对等制约，很可能会影响其中立性和公信力。
医疗纠纷频发，化解渠道乏力
近年来，以医疗纠纷为主的医患矛盾日益严重。中国医师协会对全国114家医院调查发现，平均每年每家医院发生医疗纠纷66起，发生打砸医院事件5.4起，打伤医生5人。
据介绍，根据国家有关规定，我国法定的医疗纠纷处理主要有三种途径，但它们在实际操作中都存在缺陷：一是“私了”，即由医院与患者家属自行协商解决，但由于医患双方信息严重不对称，他们往往难以达成协议，最终患者只能通过“闹”来解决问题；二是通过医学会等组织进行鉴定解决，患者通常认为医院是卫生部门的下属单位，医疗鉴定的公正性受到质疑；三是法律解决，由于诉讼成本高、时间长等因素，医患双方都难以承受，同时受理案件的法官等司法人员很少具备医学知识，其审理案件也有一定难度，判罚结果的公正性也会受到质疑。
除了法定处理方式，我国各省市处理医疗纠纷还有医疗责任险、仲裁、民间调解等方式，但这些方式也都存在着缺乏公正、加重患者负担等弊端。
人民调解：化解医疗纠纷的新渠道?
业内人士认为，在上述情况下，应该有一个既懂得专业知识又超脱于医疗机构的“中立”的调解机构，这样才能保证医疗纠纷处理的合情、合理、合法。山西省医调会应运而生。
山西省医调会的业务指导单位是山西省司法厅和基层人民法院，受山西省科协的下属单位山西心理卫生协会领导，由包括医学专家、律师、媒体工作者等在内的50余人组成。法律事务部主任闫强介绍说，当发生医疗意外时，医疗机构或患者可向省医调会提出申请，省医调会受理申请立案，按照规程进行医学技术评估、法律援助、调解工作，督促医患双方达成并履行协议。若调解不成，再由医学会进行医疗事故鉴定，最终结果以卫生行政部门调解或判决为准。
山西省医调会负责人说，医调会与其他调解途径存在三个不同之处，这保证了其公平公正性。一是独立于医疗机构和卫生行政部门之外，且不向医疗机构和患者收取任何调解费用；二是在我国没有《纠纷调解法》的背景下，使《医疗纠纷人民调解协议书》有了法律效力；三是其调解调查人员皆为医疗系统的离退休专家、具备医学知识的法律专家以及媒体工作者，不仅具备专业知识而且超脱于纠纷中的各利益团体，同时还将自身工作置于社会监督之下。
记者在采访中了解到，山西省医调会运行以来，已经取得了良好的社会效果，得到当地卫生行政管理部门、医院及患者的一致认可。
首先是切实解决了部分医疗纠纷。截至目前，山西省医调会已受理了120余件医疗纠纷案件，其中成功调解13起，正在调解中的有36起，已经调解的案件经多次回访无反复迹象。
其次，有效预防了医疗纠纷的发生。医调会在处理纠纷的同时，还就调解过程中发现的问题向医疗机构进行善意反馈，一些医疗机构由此加强管理，避免了医疗纠纷的发生。医调会成立不到2个月的时候，就向受调解医院提出改进医疗行为、避免医疗纠纷的合理化建议30余条，有针对性地为医院撰写了预防医疗纠纷及相关法律知识的稿件。
化解医疗纠纷亟待谋求治本之道
记者在采访中同时了解到，虽然山西省医调会在化解医患矛盾方面进行了有益探索，但其发展还面临两大困难，即经费和政府支持问题。
由于不收取任何费用，目前机构经费主要由保险公司提供和自筹解决，这一方面制约了正常调解工作的开展，另一方面也使部分人对调解的公正性产生怀疑；此外，虽然政府有关部门对医调会的工作表示认可，但实际的支持措施却很少。
事实上，在当前各种社会矛盾错综复杂的今天，不管采取何种化解方式，医疗纠纷仍然在频繁地发生着。有关专家认为，要杜绝医疗纠纷的发生，在创新化解途径的同时，还应当谋求治本之策。