会计内部监督发挥免疫系统功能的提出，是借助医学上的“免疫系统”这一术语，是对会计内部监督在当前我国经济社会中所处的地位和所发挥作用的准确定位。如果把一个组织形容为一个人的机体，把组织的决策层、管理层、执行层等视为人体内的各个系统，管理组织所需的各职能部门及单位等，则可视为人体内各个系统的组织。而免疫系统，是人体抵御病菌侵害最重要的保卫系统，是保障人体健康不可缺少的重要组成部分。从社会分工来看，作为一个机体，也必须有一个“免疫系统”来保证它健康、稳定、安全地运行，否则这个机体的正常运行将陷入混乱和停顿。而会计内部监督部门责无旁贷地、历史地充当了这个机体的“免疫系统”，它的功能就是主动去预防、揭示和抵御问题，促进其他系统的功能平衡，保证这个机体的健康、安全。
会计内部监督作为组织运行的“免疫系统”，具有揭露、预防与抵御的功能。揭露功能，就是通过会计内部监督要把组织运营中存在的问题查出来，毫无保留地、如实地反映出来，通过发现问题、揭露问题来解决问题、推进发展。抵御功能，就是要坚持监、帮、促相结合，针对问题，分析原因，研究对策，提出解决问题的措施办法，促进问题得到有效整改。预防功能，就是通过会计内部监督，避免发生问题或出现类似问题，防止和减少可能造成的损失，从源头上制度上预先防范，把问题消灭在萌芽状态。
二、会计内部监督发挥免疫系统功能的地位作用
（一）会计内部监督是组织健康运转的“预警器”
作为组织治理的重要工具和手段，会计内部监督的职能定位使其从建立之日起就具备了内生性的威慑作用。通过发挥“免疫系统”的预防功能，会计内部监督能够依据资金流、物资流的异动来感知和识别组织建设过程中出现的异常和风险，并对影响组织健康运行的苗头性、倾向性问题及早发出警报，起到预警作用。
（二）会计内部监督是违规违规行为的“监视器”
在“免疫系统”理论下，会计内部监督的功能由监督组织经济活动运行这样相对单一、初级的层次，发展到保障组织建设健康发展这一全方位、高水平的层次。适应组织建设对的高要求，会计内部监督在开展监督过程中，不仅要对违规违规行为进行揭露和查处，而且有责任对整个组织建设过程中出现的违法违规、经济犯罪、损失浪费、损害集体利益等各种行为进行揭露。同时，对组织建设发展中存在的体制障碍、制度缺陷和管理漏洞进行揭示。随着对各种违规行为和体制机制问题的查处和揭示力度不断加大，会计内部监督日益成为组织建设中各种“病害”的“监视器”。
（三）会计内部监督是组织可持续发展的“助推器”
会计内部监督的根本目的是通过监督促进组织资源合理高效使用、推动决策层决策指示贯彻落实，最终达到服务组织建设的目的。监督与服务是会计内部监督职能的两个方面，监督是手段，服务是目的。作为组织健康运转的“免疫系统”，及时发现和准确揭示影响组织建设发展的各种问题是会计内部监督的基本职能，也是财务部门服务组织建设的前提。在此基础上，会计内部监督要从整个事业建设、整个组织发展的宏观层面去认识和分析问题，对产生这些问题的原因，进行从现象到本质、从个别到一般、从局部到全局、从苗头到趋势、从微观到宏观的深层次分析，提出完善制度、规范机制、强化管理、防范风险的建议，以增强组织抵御各种不良因素影响的能力，提高组织建设质量，进而推动组织全面协调可持续发展。
三、会计内部监督发挥免疫系统功能的作用途径
（一）通过会计内部监督，规范组织财经秩序
当前，在组织经济运行过程中，由于制度不完善和思想观念陈旧等方面的原因，组织财经秩序不规范的现象还一定程度上存在，影响了组织经营效益的提高。会计内部监督部门和会计内部监督人员应当从现行制度、体制机制的实际出发，认识新形势下经济运行的新规律、新特点和财经违法违规问题新的表现形式，通过会计内部监督监督，依法规范组织财经秩序，这是发挥会计内部监督免疫系统功能的重要途径。首先，依法加强对经费分配和使用过程的监督，促进经费的依法合理使用。经费是组织最重要的经济资源，通过会计内部监督，促使各部门依法保证对企业经营、夸大规模、持续运行等方面的经费投入，保证有限的经费用在组织建设发展的刀刃上。其次，依法揭露预算执行不严格、经费拨付使用随意等行为。通过会计内部监督，规范经费分配使用秩序，强化预算约束力，克服管理分散、使用分散的状况，提高经费分配使用过程的规范性。再次，通过会计内部监督，依法揭露由于管理混乱或盲目决策导致损失浪费的问题，消除各种由于管理不到位形成的死角，把各种损失浪费现象消除在萌芽状态，完善管理机制和监督制约机制。
（二）通过会计内部监督，促进组织经营效益的提高
提高效益是财务活动永恒的主题，在真实性、合法性审查的基础上，通过会计内部监督，促进组织经营效益的提高，应当是会计内部监督的重要目标之一，也是会计内部监督免疫系统功能发挥的有效途径。通过会计内部监督，促进组织经营效益的提高，会计内部监督部门需要在会计内部监督理念、会计内部监督对象、会计内部监督方式、会计内部监督方法、会计内部监督手段、会计内部监督发现问题的认定与处理、会计内部监督建议的提出、会计内部监督成果的运用等各个环节采取相应措施。首先，会计内部监督应当选取组织经营活动中的重要项目和关键环节展开工作，通过会计内部监督了解组织运行的基本情况，发现存在的主要问题和重点问题，找到效益不高和损失浪费的主要表现以及症结所在，针对存在的主要问题、重点问题及其原因提出有效的解决办法和建议，以对提高组织经营效益产生重要影响。在当前会计内部监督部门力量不足的情况下，可以有选择地对一些重点领域、重点部门、重点经费、重点项目等开展监督，发现影响效益提高的主要问题和普遍性、倾向性的问题，然后对问题进行深入、科学的分析研究，举一反三，向管理层反映情况，提出可行性建议，达到提高组织经营效益的目标。会计内部监督部门还应当通过对组织经营情况的深入分析，根据不同的监督对象和监督项目，采取不同的方法，对宏观效益、微观效益、长远效益和近期效益等作出有权威性的分析和评价，揭示损失浪费和低效的现象，对提高效益提出切实可行的建议，促进组织经营效益的提高。
（三）通过会计内部监督，促进组织风气建设
在市场经济的大环境下，经济领域面对着非常复杂的环境，各种经济违法违规行为在组织内部都程度不同的存在，严重影响着组织建设。依法加强会计内部监督监督，是同各种违法违规行为作斗争的有力武器，通过运用会计内部监督的独特手段和方法，发现和查处违法违规行为，促进组织风气建设，是会计内部监督免疫系统功能发挥的重要途径。通过会计内部监督，关注组织过程中的不正常、不合理现象，从中发现部门和个人利用职权徇私舞弊、化公为私、贪污受贿、挪用公款、侵吞资产等经济违法违规行为。当前，特别要在工程项目的招标投标、物资采购等环节，会计内部监督应当以其敏锐的视角，通过严格履行会计内部监督职能，监督检查财经法律法规以及政策制度的贯彻执行情况，及时发现违法违规线索，制止财经违法违规行为，促使组织经营活动法治化、规范化和透明化，促进组织风气建设。
关键词：艾滋病；中医药；免疫调节；临床研究
中图分类号：R512.91
文献标识码：A
文章编号：1007-2349（2011）10-0074-03
艾滋病，即获得性免疫缺陷综合征（AIDS），是由人类免疫缺陷病毒（HIV）侵入人体后破坏人体免疫功能，使人体发生多种不可治愈的感染和肿瘤，最后导致被感染者死亡的一种严重传染病。经过几十年的探索研究，中医药在治疗艾滋病上取得了肯定的疗效。通过中医药的综合调理，HIV/AIDS患者的免疫功能增强，临床症状改善，生存质量提高。但与西医药的HAART相比，中医药治疗艾滋病的临床疗效评价一直受到国内外研究者的关注。
由于诸多方面的原因，中医药不能像HAART那样有效降低病毒载量，而病毒载量和CD4+T淋巴细胞计数是目前衡量某个药物是否对艾滋病有效的2个重要指标，严重影响了中医药治疗艾滋病的研究和应用。中医药对机体的免疫调节作用，可能涉及多层次、多环节、多靶点，中医药治疗艾滋病的临床研究应突出免疫功能变化。笔者认为，中医药临床科研工作者应根据现代医学对免疫系统的研究成果，结合HIV/AIDS患者免疫系统的变化，从多个角度研究中医药治疗的HIV/AIDS患者免疫功能变化，为中医药治疗艾滋病提高免疫功能疗效评价提供科学依据。现就开展中医药治疗艾滋病临床免疫研究的意义概述如下：
1HIV感染后机体的免疫改变［1~2］
HIV侵入人体后破坏人体免疫系统，不仅涉及到T淋巴细胞的免疫反应，也涉及天然免疫应答和体液免疫。艾滋病的发病与机体免疫系统的状态密切相关，AIDS患者的免疫病理主要表现为：CD4+T淋巴细胞数量减少、CD4+T淋巴细胞功能障碍、异常免疫激活和免疫重建。CD4+T淋巴细胞数量的减少是多因素所致，可能由于CD4+T淋巴细胞的破坏增加；CD4+T淋巴细胞的产生减少；淋巴组织扣留外周血的CD4+T淋巴细胞等。CD4+T淋巴细胞功能障碍主要表现为T辅助细胞1（Th1）细胞被T辅助细胞2（Th2）细胞代替、抗原递呈细胞功能受损、白细胞介素-2产生减少和对抗原反应活化能力丧失，使HIV/AIDS病人易发生各种感染。HIV感染后机体免疫系统的异常激活，主要表现为CD4+、CD8+T淋巴细胞表达CD69、CD38和HLA-DR等免疫激活标志物水平异常的升高，且与HIV血浆病毒载量有良好相关性，并随疾病进展，细胞激活水平也不断升高。
除了与T淋巴细胞的免疫应答失调外，HIV感染可引起B淋巴细胞功能失调。一方面，B细胞被非特异性地激活，表现为血清中IgG、IgA和IgE的大量产生，另一方面这些B细胞在受到抗原刺激后，又不能产生特异性的抗体，同时这些B细胞对刀豆蛋白刺激的增生反应也降低。
在体液免疫方面，HIV进入人体3～12周后，机体就产生HIV各种结构蛋白的特异性抗体，有GP120、GP41、P24、P18、RT等。其中除抗GP120的中和性抗体有抗病毒作用外，其他均无保护机体的作用。GP120和GP41包膜蛋白的抗体可诱导ADCC，在这个过程中NK细胞和拥有Fc受体的单核/巨噬细胞能识别被抗原抗体包被的细胞。某些具有中和或非中和作用的抗体可以与补体结合裂解HIV病毒。机体感染HIV后，补体可通过经典或旁路途径激活后破坏与其结合的病毒或病毒感染的细胞，或增加抗体介导的毒粒溶解作用；补体也可与NK细胞上的补体受体直接结合而溶解感染及未感染细胞，此蛋白还能加强中和抗体的抗病毒效应。
天然免疫应答在阻止HIV感染和持续控制感染中也起着重要作用。天然免疫系统通过模式识别受体（PRRs）识别入侵的病原体，与配体相互作用后，PRRs募集引起反应的受体分子，通过活化转录因子如NF-kB而导致细胞因子的产生。树突状细胞（DCs）表达的各种C型凝集素在HIV粘附和感染过程中起一定作用；HIV感染的DCs常常保持低水平的复制，髓样树突状细胞（MDCs）比浆细胞样树突状细胞（PDCs）对病毒感染和复制更敏感，DCs能把感染性病毒传递给CD4+细胞。HIV感染降低了NK细胞的功能，一些NK细胞亚型能被HIV感染。天然补体因子可影响HIV感染，一方面它们可直接裂解细胞核杀伤病毒感染的细胞，另一方面，它们也能通过补体受体促进病毒感染。HIV和天然免疫系统有很多种的相互作用，并影响免疫细胞的数目以及天然细胞因子和可溶性成分的产生。
2中医药治疗艾滋病临床免疫研究现状
中医药治疗艾滋病的优势在于其可通过整体调节，辨证论治，达到益气扶正、补肾固本、活血化瘀及清热解毒作用，调节机体免疫功能。目前，在我国应用于临床治疗的中药有几十种，多数都具有调节机体免疫功能的作用，如中研一号方（艾克冲剂）、克艾可、爱康胶囊、益爱康胶囊、复方三黄散、三归片、唐草片、爱可扶正片、扶正袋泡冲剂、艾滋宁、艾滋可宁、艾乃吉Ⅰ号、艾滋康、扶正排毒Ⅰ、Ⅱ号等。基础研究表明上述药物的调节免疫的作用是多方面的，如在体内外能协同刀豆素A刺激小鼠T细胞增殖，诱生小鼠T辅助细胞产生IL-2；能增加白细胞数量；增强中性粒细胞吞噬功能；促进单核巨噬细胞吞噬功能；增加T细胞及NK细胞活性；诱生干扰素等等。
而在中医药治疗艾滋病临床研究中，有关中医药调节机体免疫功能的研究报道以对T淋巴细胞亚群（外周血CD3绝对数、CD4绝对数及百分比、CD8绝对数及百分比、CD4/CD8等）影响的研究为主，赵映前等［3］用扶正抗艾颗粒治疗HIV/AIDS患者30例研究，王小平等［4］观察的艾乃吉Ⅰ号颗粒治疗10例HIV/AIDS患者研究，王融冰等［5］用健脾益气法治疗艾滋病38例临床研究和邱廷山等［6］进行的益艾康胶囊治疗艾滋病的临床观察等，都主要检查T淋巴细胞亚群来研究患者免疫功能的变化，但结果未能全面体现中医药的免疫调节作用，临床中观察到患者治疗后主要症状如乏力、纳呆、脱发、腹胀、肌肉痛等明显改善，但未见患者CD4计数有明显上升。
在本院承担的云南省中医药治疗艾滋病试点项目和相关研究课题的实施过程中，发现我院研制的扶正抗毒和康爱保生制剂具有增强免疫功能，减少感冒次数，防治机会性感染的确切疗效；CD4+T细胞计数在200~300cell/μL水平时患者接受治疗，其CD4+T细胞计数明显上升，临床症状明显减轻，生存质量得到较大提高；有的艾滋病患者的CD4+T细胞计数很低（100cell/μL以下），虽然CD4+T细胞计数上升不明显，但患者临床症状明显减轻，未发生机会性感染，CD4+T细胞计数高低与病情及机会性感染并非呈正相关。这些临床治疗结果提示中医药治疗艾滋病患者在CD4+T淋巴细胞数量减少和功能障碍时，机体的免疫系统其它环节发挥了作用，调节机体抗病防卫机制，有效地抵御病原微生物的感染。而目前在临床科研方面，有关中医药治疗艾滋病的调节免疫研究主要集中在T淋巴细胞数量和功能方面，不能体现中医药免疫调节是多层次、多环节、多靶点的特点。
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3临床方面应多角度探索中医药调节HIV/AIDS患者免疫功能的研究人体的免疫系统具有保护宿主抵御病原微生物感染、维持自身稳定和免疫监视的功能。人体的免疫系统远不只是免疫细胞，它只是其中一小部分，自我净化系统和自我修复系统才是最根本的免疫系统，调动它们的升降出入机能和自修复能力是中医祛邪治病的最有效手段。中医药治疗艾滋病提高人体免疫功能，其目的不是以抑制、杀灭病原微生物，而是使病原微生物对人体不形成危害，恢复人体自身免疫平衡。人体免疫系统是一个复杂的网络，任何环节都是相关联的，在HIV感染的情况下，其复杂性更加难以想象，正是这种复杂的网络型结构，为中医药抗HIV／AIDS的研究提供了可能。HIV感染引起CD4+T淋巴细胞水平下降，对条件感染的易感性增加，某些病毒以停止复制的方式持续存在于体内，等待机体免疫力的下降，机体的免疫应答可以控制但不能消除HIV，补体组分的缺陷引起体液免疫功能障碍，吞噬细胞缺陷导致广泛的细菌感染。中药在任何一个环节介入，都可以使免疫系统网络结构发生变化，改变其不平衡的病理状态，使机体进入良性循环的轨迹。
中医药治疗艾滋病能调节机体免疫功能可能涉及免疫系统的多个环节，多个靶点，在临床研究方面应探索中医药自身规律和特点，能客观量化评价其调节免疫功能的疗效。一方面，利用经典免疫功能评价方法来对中医药治疗的HIV/AIDS患者的细胞免疫功能（外周血淋巴细胞转化试验）、体液免疫功能（单向免疫扩散法测定IgG、IgA、IgM）、非特异性免疫功能（吞噬与杀菌试验）及NK细胞活性测定，从整体来评价中医药调节免疫的作用。另一方面利用现代免疫学检测技术流式细胞仪和定量酶联免疫吸附试验（ELISA）检测等从分子水平或细胞水平来研究中医药调节免疫的作用机制。
在临床上，利用流式细胞仪不仅可以通过检测外周血T淋巴细胞及其亚群来研究机体细胞免疫功能的改变；也可通过检测B淋巴细胞表面抗原CD19、CD20在一定程度上反映出机体体液免疫功能状态；CD16和CD56是NK细胞表面主要标志，其中CD16一般表达于未成熟NK细胞表面，CD56于成熟NK细胞表面，二者有交叉。其表达水平与NK细胞的整体活性具有相当的作用，其下降提示机体NK细胞作用受抑制，可以检测NK细胞表面抗原（CD16+56）在HIV/AIDS患者外周血中的表达，并检测活化T、B、NK淋巴细胞的免疫指标（CD3/HLA-DR、CD3/CD25）的变化。还可应用流式细胞仪结合间接免疫荧光法，可在单细胞水平上客观、正确地检测细胞内多个细胞因子，并可区分表达特定细胞因子的细胞亚群，进行多参数相关分析。
临床实践证明中医药治疗艾滋病能提高患者的免疫功能，但只用T淋巴细胞亚群（外周血CD3绝对数、CD4绝对数及百分比、CD8绝对数及百分比、CD4/CD8等）来评价不能涵盖中医药的特点，应在中医药临床科研方面进行积极的探索和创新，从不同角度来研究和评价HIV/AIDS患者免疫功能的改善，寻找多项客观评价指标，对我国中医药治疗艾滋病的临床实践具有重要的指导意义和实用价值。
参考文献:
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［6］邱廷山，李学芝.益艾康胶囊治疗艾滋病的临床观察［J］.中医学报，2011,26(01)：9~10.
【关键词】国家审计;免疫系统;社会审计;内部审计
国家审计署刘家义审计长(2008)在五届三次理事会暨第二次理事论坛上提出审计本质上是一个国家经济社会运行的“免疫系统”。这是一个新的观点,也是一个新的理论,内涵丰富,影响深远。笔者就这一新理论进行探讨和思考。
一、对审计“免疫系统”中“疫”的认识
免疫系统首先讲的是免疫。那么,免什么“疫”?从人的生理角度来看,疫指的是疾病或病毒。那么,审计免疫系统中的“疫”是指什么呢?刘家义审计长(2008)指出:“审计不仅可以使某一具体的委托受托关系得以正常维系,而且可以促进整个社会委托受托关系之间按既定规则有序运行,从而维护经济社会发展的秩序,起到预防、揭示和抵御经济社会运行中的障碍、矛盾和风险的‘免疫系统’功能”。根据这段话,笔者的理解是:审计“免疫系统”中的“疫”,指的就是“经济社会运行中的障碍、矛盾和风险”。任何一个国家在其经济社会运行中,都必然会出现各种“障碍、矛盾和风险”,这是一种自然的现象,就好比人生在世,必然会生病一样。wWW.133229.COm既然各种“障碍、矛盾和风险”必然存在,那么,消除这些“障碍、矛盾和风险”也就成为必须要做的事。国家必须有一种制度安排,让这些“障碍、矛盾和风险”可以自动消除或实施一些手段后得以化解。
关于什么是审计免疫系统中的“疫”,也有人提出了新的观点。王立彦(2008)认为,“从制度角度看,当前最严重的‘疫’就是‘屡查屡犯’”。一些政府职能部门被审计机关查出了经济问题或财务问题,审计机关并没有根治的职能,因此,只能做到查“疫”,而不能做到“治疫”。其实,这也是前面提到的经济社会运行中的“障碍、矛盾和风险”中的“障碍”和“矛盾”。
二、对审计“免疫系统”中“免疫”的认识
从人的角度看,所谓“免疫”就是免除疾病或病毒对人体的侵害。人的免疫能力,既有先天性的即人体固有的,也有获得性的即通过注射疫苗或治好某种疾病后而产生的“抗体”。所以,一个人免疫能力的大小,取决于父母的遗传以及以后个人有意识地获得一些免疫能力。一个国家在其诞生以及以后的运行中,与人一样,也会遭受到各种“疾病”的侵害,这些“疾病”,简而言之,就是影响国家体制正常运行的各种政治的、社会的和经济的矛盾。国家必须通过调整国家管理机制,来获得一种合理解决这些矛盾的办法,从而抵制这些“疾病”对国家体制的侵害。由此可见,国家体制本身也存在先天性的“免疫”能力(创立时就要考虑的)和获得性的“免疫”能力(在运行过程中不断调整的)。经济发展是国家赖以存在的必要条件。经济涉及到国家、单位和个人的利益,因此,在经济运行中,必然会产生各种各样的矛盾或问题,这些矛盾和问题有时甚至还会十分尖锐。国家不能等到矛盾和问题十分尖锐或不可调解时才来解决这些矛盾和问题,而需要有一种机制,可以在矛盾和问题出现之初或在出现之前就加以解决,而最理想的情况则是能够通过一种机制自动化解矛盾和问题。这种化解能力就是国家在经济运行方面需要的一种“免疫”能力。人体可以通过注射疫苗来获得一种免疫能力,而国家则可以通过设立一种机制来获得“免疫”能力。从目前我国国情来看,这种机制,就是审计。这里的审计是指广义的审计,包括国家审计、社会审计和内部审计。至于审计是否能够自动化解“矛盾和问题”,从而发挥免疫系统中最好的作用,则需要通过一些制度性建设来达到,这在后面加以讨论。
三、对免疫系统中“系统”的认识
所谓系统,是指相同或相类的事物按一定的秩序和内部联系组合而成的整体。对于审计免疫系统中“系统”二字的含义,个人认为,可以从国家、审计、经济实体等三个方面去加以认识。
(一)国家是一个系统
国家包括国家立法机关、国家行政机关、审判机关、检察机关、军队、警察、监狱等。由此可见,国家是一个很大的系统。严格地讲,国家设立这些机构,既有本身各自的功能作用,同时也具有相互制衡的作用。这种相互制衡的作用,可以看作是一种内生性(或先天性)的“免疫系统”。
(二)审计行业是一个系统
国家机构开展活动,都需要资金。同时,作为国家行政机关,本身就掌管着资金分配与使用的权力。这些资金的分配与使用是否合法合理,是否安全保险,关系到国家利益。因此,需要有一个专门的机构来加以监督和保障。这个机构就是国家审计机关。国家这个系统有多大,国家审计机关就要有相应的配置。从这个角度讲,国家审计机关本身就构成了一个大的系统。但国家的经济运行包括了国家机关和各个经济实体的经济活动,各个经济实体是国家系统的组成细胞,其经济活动是否合法,也需要有专门的机构来加以监督或鉴证,这就促成了社会审计和内部审计的诞生。国家审计、社会审计和内部审计,构成了一个完整的审计系统。
(三)每个经济实体是一个系统
实体是指社会上独立的组织,有的实体直接从事经济活动(如企业),有的实体虽不直接从事经济活动,但要发生资金的收支(如机关、社团组织等)。无论如何,每个实体都与经济密切相关,因此,通常将实体称为经济实体。所有经济实体的共性都是要开展经济活动,开展经济活动的实体,无论大小,都必须实施会计核算和财务管理。从这个角度上讲,每个经济实体都可以称为一个独立的系统。这个系统在经济活动中运行得如何,是否合法、合理、安全,也需要有专门的机构来加以监督和鉴证,这些专门的机构就是组成审计的三大部分:国家审计机关、会计师事务所和内部审计机构。
结论:国家、审计、经济实体三大系统,各自有独立的功能,各自成为一个体系在运转,但同时,它们相互之间又有密切联系:国家由所有的经济实体构成;国家对所有的经济实体要实施控制,控制的方式之一就是审计。因此,国家、审计、经济实体三个独立的系统,又构成了一个相互联系的大系统。这个大系统要正常进行,要能够不出现“疾病”和不受“病毒”侵害,审计具有十分重要的作用,审计的监控功能发挥好,整个大的系统就能够正常运行,就不会出现大的问题。这样,审计的“免疫”功能就能够充分发挥出来了。
四、对审计“免疫”功能发挥的几点思考
在我国,广义的审计包括国家审计、社会审计、内部审计。审计的“免疫”功能,严格地讲,应当包括这三种审计的“免疫”功能,或者说,这三种类型的审计,共同构成了整个审计“免疫系统”。三种审计从不同的角度发挥着“免疫”的功能,但这种免疫功能是否能够正常发挥,或发挥作用的大小,又需要从各自的特点来加以探讨。
(一)国家审计机关的地位问题
在我国,国家审计又被称为政府审计,个人认为原因之一是:在现行体制下,国家审计署是国务院的组成部门,各级审计部门又是各级政府的组成部门,所以,审计部门始终是在各级政府的管辖之下。在这种体制下,国家审计对政府组成部门的审计,是一种对平行级别部门的审计;国家审计对政府的审计,则是对“领导者”的审计。无论从哪个角度讲,国家审计都只具有审计监督的职能,而没有处治的职能。而一个部门的权威性,主要来自两个方面:经济权力和处治权力。在目前体制下,国家审计机关的处治权力具备不充分或发挥不够,这自然会影响到国家审计机关“免疫系统”功能的发挥。如果国家审计机关能够超越政府的管辖范围,成为名副其实的“国家审计机关”,而不是“政府审计机关”,那么,国家审计作为国家这个大系统的“免疫系统”功能将会大大发挥。当然,这涉及到国家和政府体制的改造,工程比较浩大,但审计免疫系统功能理论的提出,至少为这种改造提供了一点理论上的支撑。
(二)社会审计的收费问题与“免疫”功能的发挥
社会审计又称为独立审计或注册会计师审计。这种审计的关键点在于“独立”二字。社会审计主要是对经济实体进行独立的审计(当然也可以受国家审计机关的委托从事一些国家审计的工作,但这已不是独立审计了)。独立审计主要是对经济实体的经济活动和财务活动等进行审计监督和鉴证,因此,理论上也应具有“免疫”功能,是审计“免疫系统”的重要组成部分。但目前,不仅在我国,同时在世界范围内,都存在一个问题,那就是社会审计的收费问题。会计师事务所从事注册会计师业务,需要从委托方收取费用,委托方与注册会计师或会计师事务所存在天生的经济利益关系。大量事实证明,只要在经济利益上存在关系,就没有绝对的“独立”性,尤其是在社会审计竞争十分激烈的情况下,经济利益关系就更能影响到社会审计的“独立性”。如果社会审计在独立性方面打了“折扣”,它本身所具有的“免疫”功能也就会大打折扣或荡然无存。所以,当审计免疫系统理论提出后,我们需要重新思考一下社会审计的独立性问题,特别是由于审计收费所带来的对独立性的影响问题。
(三)强化内部审计工作是增强审计“免疫”功能的基础工作
内部审计是审计系统的重要组成部分,个人认为,内部审计有狭义和广义之分。
狭义的内部审计是指对财政收支或财务收支的审计;广义的内部审计则已经摆脱了财务领域的局限,扩展到企业经营和管理的各个领域,如企业发展战略和经营决策审计、投资效益审计、物资采购审计、产品推销(包括广告促销效果)审计、研究与开发审计、人力资源管理审计、后勤服务系统效率审计、信息系统设计与运行审计等领域。由此可见,从空间来看,内部审计已经从单一的财务审计扩展到企业或单位的各个领域;从时间来看,已经从单一的事后审计转向事前、事中和事后审计;从工作手段来看,已经从单一的审计手段发展成全方位的内部控制手段。以上都是现代内部审计的一些特点和变化。内部控制的一个基本作用就是内部制衡,也就是一个单位内部各部门在职能上相互牵制或制衡,这种相互牵制或制衡,实际上就是一种天然的“免疫系统”。由此可见,在企业或单位中,强化内部控制,实际上就是强化内部审计的“免疫系统”功能。企业或单位是国民经济的组成细胞,各个细胞的免疫功能增强了,自然整个国家的免疫功能也就增强了。所以,强化内部审计工作和内部控制工作是增强审计“免疫”功能的基础工作。
【参考文献】
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[3]钱啸森,汪璐.有效发挥审计“免疫系统”功能的几点思考[j].中国审计,2009(4).
一、充分发挥审计免疫系统预防功能作用
审计预防功能，是审计免疫系统功能作用的前提。就是要通过审计预防及早发现带有苗头倾向性问题，及早感知风险，提前发出警报，起到预警的作用。因此，一要重点关注财金的安全。这不仅要关注财政资金的安全，通过强化财政预算执行审计和财政决算审计，及早发现游离于财政预算外的政府性资金问题，及早发现虚列财政收入、财政支出问题，及早发现中央宏观调控资金使用中存在的问题等。而且要关注国有资产的安全，要通过深化对现代企业单位审计，及早发现影响经济持续健康发展的重要隐患问题，以及转移侵吞国有资产和国有资产流失等问题。还要关注金融安全，要通过对金融审计监督，及早发现影响国家宏观调控决策及货币政策贯彻落实中存在的问题，以及金融信贷资金风险等突出问题，并查找分析金融机构资产风险隐患和世界金融危机对我国经济社会的影响，以切实维护好国家利益和人民利益的安全。二要将审计监督关口前移。过去强调审计要当好经济卫士，往往侧重于事后审计监督，而现在要求发挥审计免疫系统预防功能作用，这就必须将审计监督的关口前移，突出事前审计，积极探索适应事前审计的措施和方式、方法。如：对财政资金重大支出项目的预算编制审计，增强财政预算的约束力，力求使重大的财政资金支出项目更趋合理、科学、规范。又如：积极探索对国有资产投资和各种国有资金项目投资事前审计，过去对国有资产资金投资项目审计，存在严重的滞后性，往往是项目建起来或项目建设完成后才去审计，其结果就是发现了问题也难以纠正，为时已晚。现在强调事前审计，就是要从国有资产资金投资项目立项、决策、投资项目设计方案、投资项目资金概算和投资项目招投标开始介入，并对投资项目资金管理、使用、投资项目决算、投资项目效益实行跟踪审计监督，以免尽可能地减少投资项目决策失误和投资项目建设中的损失浪费。再如对捐赠救灾资金的审计，由于这些资金往往容易在收取捐赠救灾资金后入账、送达、分配等环节上出问题，所以审计必须要提前介入，加强审计监督，确保爱心捐赠救灾资金发挥真正应有效用，维护好受灾人民群众的利益。
二、充分发挥审计免疫系统揭露功能的作用
审计揭露功能，是审计免疫系统功能的核心。要通过审计揭露违规、违纪、违法、经济犯罪、损失浪费、奢侈铺张、损坏资源、污染环境、损害人民群众利益、危害国家安全、破坏民主法制等行为以达到惩戒目的。因此，一要克服以往在审计实施中，重审计项目的组织实施，轻对违规、违纪、违法问题的处理；重审计项目的完成，轻对重大违纪违法案件的移送；重审计项目的质量，轻对违规、违纪、违法问题的揭露等现象。二要将依法审计核实的关系到国家宏观决策、国家利益、人民群众利益以及社会稳定的情况和问题，通过《审计报告》、《审计信息》、《审计要情》、《审计专报》等形式及时向党委、人大、政府和有关部门报告，有些问题还可以向社会披露，以引起党委、人大、政府和有关部门的高度重视，及时采取有力的措施医治经济社会运行中违规、违纪、违法的“病虫害”，铲除危害经济社会健康发展的“毒瘤”，以尽快修复健康。
三、充分发挥审计免疫系统抵御功能作用
审计抵御功能，是审计免疫系统功能的重点。就是要通过对审计查出的问题进行深入分析产生的原因，研究提出解决问题的对策及建设性意见和建议。以便改革体制、健全法制、完善制度、规范机制、强化管理、防范风险、提高经济运行的质量和绩效。因此，一要积极推行问责追究制。过去审计往往只查财政财务收支对不对、合法不合法等，很少问及领导决策正确不正确、管理的好不好、内控制度是否完善有效。对一些重大问题即使发现了，也只是收些违纪款了事。现在强调必须要将被审计单位责任人决策、管理、制度落实责任作为审计的重要内容，在查清问题、核实无误的情况下，分清责任、实行问责追究制，使违规、违纪、违法者得到应有的惩治。二要极力实行审计公告制，即把审计项目结果予以公开，公开披露一些部门、单位在执行政策、法规和日常工作管理中存在的问题，公开接受公众监督，它必将有利于更好地促进部门、单位政策、法规执行、规章制度健全完善和存在问题的整改落实，以堵塞漏洞，从源头上防止违规、违纪、违法问题的再度发生。三要依法查处大案要案，对一些违法违纪案件，尤其是重大违法违纪典型案，一经查实，要及时移送纪检监察和司法机关，进一步依法追究经济和刑事责任。以达到惩治违法乱纪者，警示教育的目的。四要优化审计免疫环境，力求达到“五个结合”，即审计免疫抵御与其他经济监督免疫抵御相结合；审计免疫抵御与环境免疫抵御相结合；审计免疫抵御与社会舆论监督免疫抵御相结合；审计免疫抵御与惩治免疫抵御相结合；审计免疫抵御与规章制度免疫抵御相结合；五要发挥审计三大主力免疫抵御优势，即国家审计免疫抵御功能优势；企业单位内部审计免疫抵御功能优势；民间审计免疫抵御功能优势，并形成合力，必将收到更好的审计免疫系统抵御功能的效果。
四、强化审计免疫系统自身免疫素质建设
【关键词】电针；肿瘤；免疫功能
据世界卫生组织报道，癌症是全球发病和死亡的主要原因，对于肿瘤的预防和治疗已经成了医学界的重点研究课题，其中消化道恶性肿瘤发病率占据了较高的比例[1]。肿瘤发生的因素很多，其中免疫功能的低下是肿瘤发生与演变的重要原因关键因素，尤其是T淋巴细胞和NK细胞和淋巴细胞介导的细胞免疫在机体的抗肿瘤免疫中起了主要作用[2]，T淋巴细胞与NK细胞数量和活性的变化与肿瘤的发生、发展、扩散息息相关，其中T淋巴细胞亚群数量和比例的变化，是评估恶性肿瘤患者细胞免疫功能的一项关键指标[3-4]。恶性肿瘤患者体内免疫状态的紊乱和失去平衡，大多数是由细胞免疫造成的，也就是T淋巴细胞亚群发生了变化，即CD3+T淋巴细胞、CD3+CD4+T淋巴细胞的含量减少，同时NK细胞的量与正常人相比较也下降，但是CD8+T淋巴细胞比例升高，CD4+/CD8+比值下降[5-7]。目前，手术切除是治疗肿瘤、改善机体免疫状态的有效的方法，但是徐美清等[8]认为手术本身带来的创伤和应激同时也会抑制机体的免疫功能，从而扰乱机体平衡的免疫状态。因此，围术期有效安全的干预手段可以改善肿瘤患者的术后转归。近几年来，中医与西医结合的疗法受到越来越多人的关注，其中TEAS对肿瘤免疫功能影响的关注和研究也越来越热。TEAS[9]的方法就是把的经皮电神经刺激与祖国的传统医学针灸疗法相互结合，以电刺激特定穴位代替传统的针刺进入肌肉，此方法无创伤操作简单，仪器携带方便且经济实用。TEAS对实体恶性肿瘤的细胞免疫、体液免疫以及起免疫调节作用的多种可溶性分子，都起了重要作用，可以通过改善机体内低下的免疫功能状态，从而达到调整和促进机体免疫的作用。本文就近几年来关于经皮穴位电刺激对肿瘤细胞免疫的影响的文献进行了综述，从而为临床实践提供理论指导和思路。
1穴位的选取
TEAS选取穴位的根据主要是中医脏腑经理论和同脊髓节段原则[10]。在中医学理论中，扶正固本是针灸调节机体免疫的一个重要机理，因此在穴位的选取上多选择阳明经穴和任督脉。有学者[11]认为针刺对不同病种选取相对应的穴位，比如原络配穴主要用于内脏疾病的治疗，在治疗过程多选用原穴为主络穴为辅的原则。翟氏作了艾灸不同穴位调节免疫功能作用的对比研究，发现，不同穴位刺激表现出来的免疫反应也不尽相同。杨金洪等在针刺防治肿瘤患者的化疗反应的研究中发现电针刺刺对免疫功能的影响强度方面，足三里的针刺效应显著强于肾俞和大椎其它穴位。针灸治疗机体的肿瘤尽管是以以扶正固本为主，但是在穴位的选择上还是以辨证施治为主要原则。中医的辨证法认为，如果要想达到满意的效果，就需要根据肿瘤的发生的部以及机体所表现出的不同症状，来选择不同的腧穴从而取得较好的效果。多个穴位共同刺激的治疗效果明显优于单一穴位的刺激，如足三里、三阴交、合谷、内关穴可以提高机体的细胞免疫状态。
2针刺调节免疫功能的机理
免疫系统是机体对抗病原体的重要组成部分，主要是通过活化的免疫细胞释放细胞因子和一些重要的活性物质，从而对免疫状态进行调节，这也就是机体对抗病原体的重要机制，神经-内分泌系统和免疫系统之间是有密切联系的，对于手术后的肿瘤患者，体内的正常生理屏障遭到破坏从而导致机体的免疫功能下降。针刺改善免疫功能的机理目前并不是很明确，但有研究证明主要有两种调节方式，即局部调节和神经-内分泌调节。穴位周围指的是皮肤、皮下组织、神经肌肉以及组织细胞间隙等，与这些相关的生理性改变就是针刺的局部调节。TominagaA等[研究表明电针刺激穴位可产生较低的电阻及释放多种因子，启动组胺、神经传递介质、5-羟色胺、蛋白酶等多种因子分泌，从而介导局部免疫作用，达到免疫调节作用。大量的动物实验以及临床研究已经证实，电针刺激可以增强机体低下的免疫功能。神经-内分泌-网络学说是针刺调节机体免疫系统的主要机制，这三个系统之间存在着相互调节的通道，神经系统通过体内一系列反应可以直接支配调控机体的免疫器官，主要调控方式是产生一些具有免疫的活性物质和相关的细胞因子来调节机体的免疫功能，内分泌系统则主要通过机体自身合成和分泌的激素以及，还有相关的受体对神经和免疫系统的功能其它两个相关系统进行调节，免疫系统通过产生神经活性物质可以作用于上述两大系统。Lundeberg等研究表明针刺可能通过神经内分泌系统的联系实现对免疫系统的调节。刘文琴等研究发现动物的双侧肾上腺被切除以后，其体内的多种与免疫相关的指标水平开始增高，此时如果给予电针刺激，则增高的免疫相关物质水平和相关因子没有降低，这一结果说明针刺对动物免疫系统的调节是主要是通过垂体内分泌这一通路实现的，通过该项研究说明机体内垂体-肾上腺皮质轴对针刺调节免疫功能的影响主是起到了抑制性的作用。此外免疫功能的调节还与内源性阿片肽密切相关，Han等研究发现针刺可以提高其下丘脑及血浆β-内啡肽释放量，减少应激刺激，并能保护胃黏膜损伤。内源性阿片肽由垂体释放，发挥作用主要是通过其特殊受体，内啡肽可以通过脑脊液传至神经系统各处，也可通过血脑屏障传至外周细胞及组织，参与免疫功能的调节。
3针灸调节肿瘤免疫的实验检测指标
3.1T淋巴细胞及其亚群
在机体抗肿瘤免疫反应中，T淋巴细胞群现已经被证实发挥着主要作用，其中在肿瘤免疫中占主导地位的是T淋巴细胞介导的细胞免疫，T淋巴细胞不仅是细胞免疫中的重要的效应细胞，同时本身也在机体免疫的调节方面起着非常关键的作用，如果T淋巴细胞的功能发生失衡问题，将会导致体内有毒和致癌物质的清除受到很大程度的影响，从而导致和加速了肿瘤的发生。检测肿瘤患者细胞免疫状况常用的指标检测指标就是T淋巴细胞亚群及计数，按人体成熟T淋巴细胞表面上不同的分化抗原，可以将其分类为CD4+T细胞和CD8+T细胞，其中前者是辅助及诱导性T细胞简称为Th，它的主要功能是协助体液免疫细胞免疫，而后者主要是细胞毒T细胞即Tc，作为细胞毒性效应细胞，可特异性的抑制并杀伤T细胞。CD4+和CD8+T细胞的比值在临床上经常作为判断机体免疫状态的指标，如果比值处于相对稳定状态时说明机体的免疫功能趋向稳定，如果CD4+/CD8+比值降低说明是细胞免疫功能受到了抑制。
3.2NK细胞
NK细胞的活性在肿瘤的演变中是处于不断变化的，在肿瘤生长和繁殖的时候NK细胞的活性降低肿瘤细胞，缓解期时NK细胞的水平恢复正常，当肿瘤再次复发时又降低，说明NK细胞活性的改变与肿瘤患者的预后密切相关。有临床研究表明，针灸刺激可以在不同程度上增强肿瘤患者降低的NK细胞活性。吴滨等报道术中经皮穴位100Hz及经皮穴位2/100Hz电刺激均能提高NK细胞活性，提高人体免疫功能。孙华等做过相关研究表明，肿瘤患者组的NK细胞活性要低于正常对照组，与对照组相比较是降低的，通过针刺的干预治疗后，NK细胞的活性可以显著提高。翟道荡等通过研究发现，针灸关元穴能够增强HAC小鼠的NK细胞毒性。不同时间点针灸S100HAC小鼠的NK细胞毒活性有着不一样的表现。
3.3细胞因子及内源性阿片肽等指标
膜表面IL-2R（MIL-2R）表达增强是T细胞活化的一个重要特征，其活化后可释放血清可溶性白细胞介素-2受体（sIL-2R）。血清中sIL-2R在患有恶性肿瘤的机体内呈现出高度的表达高浓度的表达，血清中sIL-2R的变化与疾病的严重程度，病情的变化、治疗反应和预后密切相关紧紧相关联。有文献报道机体内除了下丘脑-垂体-肾上腺轴以外，还存在着另外一种将神经、内分泌和免疫三大系统通路连接起来的重要介质，那就是内源性阿片肽，它在免疫功能的调节方面起着至关重要的作用。电针刺激可引起内源性阿片肽（β-EP）的释放，从而可以增强淋巴细胞的转化并产生白细胞介素-2。艾灸“关元穴”同样可以增加小鼠脾淋巴细胞β-EP受体的密度浓度。电针刺激导致垂体、肾上腺中的β-EP含量减少，而血浆中的含量上升。这就说明针灸调节肿瘤免疫的机理可能与内源性阿片肽等介质有关系。
4临床研究
由于肿瘤患者的发病及转归预后和机体的免疫功能密切相关息息相关，如何因此提高改善和增强肿瘤患者的免疫功能一直是人们临床中所关注的目标重点。经皮穴位电针刺激作为一种几乎无副作用的无毒副作用的自然疗法，治疗方法，其它对肿瘤患者免疫功能的调整促进和改善作用已被许多大多数研究所证实证明。肿瘤的不断演变与人体的免疫状态有密切的关系，肿瘤的发生发展甚至转移和复发，其重要原因是机体免疫功能的降低和肿瘤免疫的逃逸，而肿瘤的进一步发展结果会更加抑制机体的免疫状态，所以在肿瘤的发展和患者的预后方面，机体的免疫功能发挥了关键作用。汪氏等对44例消化道肿瘤手术治疗的患者进行了针刺研究，研究结果表明电针刺激后CD4+/CD8+的比值明显升高，同时也增加了淋巴细胞转化功能，从而促进机体的免疫功能提早恢复。叶芳等通过电针刺激对28例消化道肿瘤化疗后患者的免疫功能影响的研究中，选用针刺穴位是内关、三阴交和足三里。研究结果发现针刺前CD3低于正常值，CD4明显低于正常值，而CD8、CD4/CD8和NK细胞的活性处于正常值范围，化疗后1个月再结合电针刺激可以明显增强肿瘤化疗后病人的免疫功能。吴华星等研究发现，对肺癌切除术的患者施行TEAS，则TEAS组术后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值、NK细胞水平升高明显，而CD8+、sIL-2R、IL-10的表达均明显降低，IL-2、IFN-γ的表达均明显升高，因此证明电针刺激可以改善围术期肺癌患者的免疫功能。杜海绒通过对90例全麻下行肺癌择期手术的患者给予经皮穴位电刺激，取穴为双侧足三里和合谷，研究结果表明实验组T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、NK细胞表达增加，CD4+/CD8+比值升高，说明电针刺激可以提高T淋巴细胞及其亚群在外周血中的活性，减轻由于手术所导致的的免疫功能抑制。
5结语
【关键词】健脾中药；化疗；大肠癌；免疫；系统性评价；随机对照试验
abstract：objectivetoassesstheimprovementofimmunityincolorectalcacerpatientsreceivingjianpiherbscombinechemotherapy.methodstherandomizedcontrolledtrials(rcts)comparingjianpiherbscombinechemotherapywithroutinechemotherapyweresearchedthroughcbmdisc,cjfd,wangfangdatabycomputerizedretrieval.revman4.2.10,providedbycochranelibrary,wasusedtoperformmetaanalysis.resultsrctsenrolledtoassesstheserumcd3,cd4/cd8,nklevelwere5,7,5,respectively.themethodologyqualityofallenrolledrctswaslevelc.tocomparewithroutinechemotherapy,jianpiherbscombinechemotherapysignificantlyincreasedtheserumcd3(smd＝0.53,95%ci：0.33～0.73,p＜0.0001),cd4/cd8(smd＝0.50,95%ci：0.33～0.67,p＜0.0001)andnk(smd＝1.29,95%ci：0.95～1.62,p＜0.0001)level.conclusionthemethodologicalqualityoftherctsusingjianpiherbscombinechemotherapyontreatingcolorectalcancershouldbeimproved.basedonthissystematicreview,jianpiherbscombinechemotherapymayimprovetheimmunityofcolorectalcancerpatients.well-designedrctsareneededinthefuture.
keywords：jianpi；chemotherapy；colorectalcancer；immunity；systematicreview；randomizedcontrolledtrial
大肠癌是目前我国城市居民常见的恶性肿瘤,发病率逐年上升,目前已跃居第3～5位,死亡率居第4、5位[1-2]。中医药治疗,尤其是健脾中药的使用,作为恶性肿瘤的治疗方法之一,也已开展了广泛的临床和实验研究。恶性肿瘤患者免疫功能的情况对于肿瘤的发生、发展和预后有着重要的意义。本研究对健脾中药联合静脉化疗治疗大肠癌的随机对照试验进行cochrane系统评价,其主要目的是评价健脾中药联合化疗与单用化疗比较,对大肠癌患者免疫功能的影响。
1资料与方法
1.1纳入及排除标准
纳入研究均为随机对照研究(randomizedcontroltrial,rct)；研究对象为大肠癌患者,均经病理检查确诊；干预措施：健脾中药联合化疗与单用化疗比较,中药均以健脾为主口服中药制剂,化疗均为静脉化疗方案；测量指标：血清学免疫学指标。
1.2文献检索及资料的收集
以中国生物医学文献光盘数据库(cbmdisc)、中国期刊全文数据库(cjfd)、万方数据医药信息系统(wangfangdata)为主要检索工具,用自由词检索1981－2007年9月发表的文献。检索词为大肠癌/结直肠肿瘤、健脾、化学疗法、免疫。索引检索所获文献的参考文献。
1.3纳入研究的质量评价
纳入文献的方法学质量评价按cochranereviewer’shandbook对随机对照试验的4条质量评价标准进行分析评价,将各研究按质量等级分为a、b、c三级：①评价研究的随机方法是否正确；②是否做到分配隐藏、方法是否正确；③是否采用盲法；④有无失访或退出。如有失访或退出时,是否采用意向性(intendtotreat,itt)分析。如4条标准均完全满足(正确),则该研究存在偏倚的可能性为最小(a级)；如其中任一条或多条质量评价标准仅为部分满足(不清楚),则该研究存在相应偏倚的可能性为中等程度(b级)；如其中任一条或多条质量评价标准完全不满足(未使用或不正确),则该研究存在相应偏倚的高度可能性(c级)[3-4]。将所需资料填入统一的表格,资料提取及评价由2名评价员分别独立完成,意见不一致时由双方讨论后决定。
1.4资料分析
血清学免疫指标,包括cd3、cd4、cd8、cd4/cd8、nk。meta分析采用cochrane协作网提供的revman4.2.10软件进行。各纳入研究结果间的异质性采用χ2检验,p＜0.1采用随机效应模型,反之则采用固定效应模型进行合并分析。连续性变量采用权重均数差(weightedmeandifference,wmd)表示疗效效应量,如果各试验采用不同的测量工具用不同的测量单位时使用标准均数差(standardizedmeandifference,smd)。
敏感性分析比较包括所有研究在内的合并结果与剔除低质量研究后的合并结果。
2结果
2.1文献筛选结果
根据检索策略检索目标文献,并阅读全文,共有8个rct分别对血清学免疫指标进行了检测。研究1～5检测了cd3,研究1～6、8检测了cd4/cd8,研究1、3、6～8检测了nk,检测cd4和cd8的文献数量较少,故未纳入meta分析。所以最终纳入血清cd3水平评价的有5个研究,纳入cd4/cd8评价的有7个研究,纳入血清nk水平评价的有5个研究。各纳入研究的特点见表1。表1纳入系统评价各研究特点（略）
2.2纳入研究的一般特征
2.2.1研究设计
纳入的8个研究均采用随机平行对照研究设计,研究地点均在中国。所有研究均以健脾中药联合化疗(联合组)与单用化疗(化疗组)进行比较。
2.2.2观察对象
纳入的8个研究中,联合组样本例数为15～62例,化疗组样本例数为17～60例。除研究2外,所有研究均描述了病理和/或临床分期。所有文献均进行了基线组间比较,显示差异均无统计学意义。
2.2.3干预措施
联合组采用健脾中药联合化疗,健脾中药均为口服制剂(包括汤剂和胶囊),中医治法均包含健脾法,另根据临床经验和患者的临床表现,分别佐以清热解毒、软坚散结、活血祛瘀等方法。同一研究中,联合组和化疗组的化疗均为静脉用药且化疗方案相同,化疗方案包括folfox、5-fu＋cf等。
2.2.4疗效评价
血清免疫学指标：cd3、cd4/cd8、nk,其中研究1注明采用单克隆apaap方法,研究4采用流式细胞仪检测,其余研究均未说明采用何种方法检测血清免疫学指标。由于纳入的研究发表时相差十多年,不排除各项研究间血清免疫学指标检测方法存在差异,所以合并数据效应量使用smd。
2.3纳入研究的方法学质量
2.3.1随机方法
纳入的8篇文献均提及“随机”字样,研究4、5、6采用随机数字表进行随机化,研究3采用sas的plan程序产生随机表进行随机分组,其余研究随机方法不详。
2.3.2分配隐藏
所有纳入研究均未提及采用随机分配方案的隐藏情况。
2.3.3盲法
所有纳入研究无一提及使用盲法。
2.3.4失访、退出、脱落和itt分析
所有纳入研究无一描述了退出、失访或脱落病例数和itt分析。
根据上述情况,所有纳入的文献方法学质量均为c级。
2.4健脾中药联合化疗对免疫功能的改善
2.4.1血清cd3水平
评价cd3水平的5个研究显示具有统计学同质性(χ2＝3.56,df＝4,p＝0.47)。meta分析采用固定效应模型,合并结果显示健脾中药联合化疗治疗大肠癌,cd3水平显著高于单用化疗,其差异具有统计学意义(smd＝0.53,95%ci：0.33～0.73,p＜0.0001),见图1。
由于所有入选研究质量评级均为c级,所以无法按原方案进行敏感性分析。我们进行了如下的敏感性分析：逐一剔除每个研究后,显示未影响同质性,其结果与包括所有研究在内的结果均一致。
2.4.2cd4/cd8水平
评价cd4/cd8水平的7个研究显示具有统计学同质性(χ2＝8.57,df＝6,p＝0.20)。meta分析采用固定效应模型,合并结果显示健脾中药联合化疗治疗大肠癌,cd4/cd8水平显著高于单用化疗,其差异具有统计学意义(smd＝0.50,95%ci：0.33～0.67,p＜0.0001),见图2。
敏感性分析显示逐一剔除每个研究后未影响同质性,其结果与包括所有研究在内的结果均一致。剔除组间样本量不均衡的研究2和6,其结果与包括所有研究在内的结果也一致。
2.4.3血清nk水平
评价血清nk水平的5个研究显示具有统计学异质性(χ2＝34.33,df＝5,p＜0.0001)。meta分析采用随机效应模型,合并结果显示健脾中药联合化疗治疗大肠癌,nk水平也显著高于单用化疗,其差异具有统计学意义(smd＝1.45,95%ci：0.68～2.22,p＜0.0001)。见图3。由于研究3、7采用2∶1分组,剔除后对剩余3项研究进行合并分析,显示具有统计学同质性(χ2＝3.10,df＝2,p＝0.21)。meta分析采用随机效应模型,合并结果同样显示健脾中药联合化疗治疗大肠癌,nk水平显著高于单用化疗,其差异具有统计学意义(smd＝1.29,95%ci：0.95～1.62,p＜0.0001)。
敏感性分析显示逐一剔除每个研究后其结果与包括所有研究在内的结果均一致。剔除组间样本量不均衡的研究2和6,其结果与包括所有研究在内的结果也一致。
3讨论
临床文献回顾分析显示大肠癌的证型以脾虚证为主,药物使用频率中也以健脾益气类药物占据明显优势[13],因此探讨健脾中药联合化疗的治疗作用有一定的代表性。
系统评价研究结果显示,健脾中药联合化疗治疗大肠癌,治疗后患者的血清免疫学指标明显优于单用化疗,有统计学意义。健脾中药联合化疗较单纯化疗具有改善大肠癌患者免疫功能的优势,但对于结果的解释也需要谨慎。本次评价入选的研究质量评价均为c级,大部分未给予充分的随机分组的信息,均未详细描述分配方案的隐藏,未采用盲法,而且所有研究的样本量均较小,因此,方法学的局限性可能导致选择性偏倚、实施偏倚和测量性偏倚存在的可能性较大,其确切疗效还需进一步的足够样本、随机、双盲的研究进行证实。
在本次系统性评价中,采用的血清学免疫指标的数据均是患者治疗后的数据,虽然同一研究中基线无差异性,但研究与研究间可能存在差异性,如果采用各指标治疗前后的差值进行分析,可能会减少偏倚,更具客观性,但由于各研究没有提供相关数据,无法进行治疗前后差值的分析。
目前,关于健脾中药联合化疗对大肠癌患者免疫功能改善的临床研究在方法学上还存在差距,临床研究的规范性较差,这一结果与以往的文献学研究结果相似[14]。今后的研究应该致力于提高方法学质量,做到真正的随机分组,切实做好分配隐藏,尽量采用盲法研究。而且meta分析的结果并不是一成不变的,随着研究方法学的提高和完善,meta分析的结果也更具客观性。
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