【关键词】多发伤;骨盆骨折;治疗
【摘要】目的探讨合并骨盆骨折严重多发伤的治疗方法。方法回顾性分析2002年3月～2008年12月间通过院前急救、院内创伤专业化诊治的一体化救治模式救治89例合并骨盆骨折严重多发伤的临床资料，分析我院一体化救治特点和提高疗效的关键因素。结果本组髂内动脉栓塞14例、结扎27例，骨盆填塞2例;腹腔脏器手术64例;胸腔闭式引流及呼吸支持29例;开颅手术5例;脊柱四肢骨折内固定42例;软组织修复26例。死亡率5.6%(5/89)，死因为多器官功能障碍综合征(mods)。最终骨盆内固定72例，外固定12例。并发症：骨折深部感染5例，深静脉血栓5例，脂肪栓塞综合征3例，肺不张8例，黏连性肠梗阻4例，ⅰ型呼衰8例，急性肾功能衰竭2例。84例平均随访12.6个月，按刘利民等评价标准：优53例，良21例，中7例，差3例;优良率88.1%(74/84)。结论院前急救与院内创伤专业化诊治的一体化救治及并发症处理是提高合并骨盆骨折严重多发伤疗效的关键。
【关键词】多发伤;骨盆骨折;治疗
integratedtreatmentofpelvicfractureswithseverepolytrauma
zhangkui,huping,gaojin?mou
(departmentoftraumaticsurgery,chongqingemergencymedicalcenter,chongqing400014,china)
【abstract】objectivetostudythemethodsoftreatmentforpelvicfractureswithseverepolytrauma.methodsaretrospectivestudywasdoneonclinicaltreatmentof89patientsofpelvicfractureswithseverepolytroumaadmittedfrommar.2002todec.2008.resultstocontrolmassivebleedingduetopelvicfracture,internaliliacarteryembolizationwasperformedin14cases,internaliliacarteryligationin27cases,pelvicpackingin2cases,interventionsurgeryonabdominalviscerain64cases,closeddrainageofpleuralcavityandrespiratorysupportin29cases,craniotomyin5cases,internalfixationofthefracturesofspineorlimbin42cases,repairofsofttissuein26cases.themortalitywas5.6%(5/89),andthemaincausewasmultipleorgandysfunctionsyndrome(mods).among84survivalswithpelvicreconstruction,internalfixationwasachievedin72cases,andexternalfixationin12cases.peri?operativecomplicationsinvolvedin5casesofdeepinfection,5deepveinthrombosis(dvt),3fatembolismsyndrome(fes),8atelectasis,4adhesiveileusduetolaprotomy,8typeⅰrespiratoryfailure,and2acuterenalfailure(arf).allpatientswerefollowedupforaverage12.6months.accordingtocriteriadescribedbyliuli?min,fairin7casesandpoorin3cases,theexcellentandgoodratewas88.1%(74/84).conclusionthekeytoimprovecurativeeffectliesintheintegratedtreatmentoftraumatology,andmanagementofperi?operativecomplications.
【keywords】polytrauma;pelvicfractures;treatment
骨盆骨折约占全身骨折的3%，多由高能量损伤所致，常合并全身多发伤，救治难度大，死亡率和致残率很高，一直是创伤外科领域中的重大挑战之一[1]。我院急救中心2002年3月～2008年12月间对合并骨盆骨折严重多发伤89例患者实施院前急救、院内创伤专业化诊治的一体化救治，取得较好效果。
临床资料
1一般资料
本组男性61例，女性28例;年龄17～80岁，平均35.6岁。致伤原因：道路交通伤62例，坠落伤18例，重物碾压9例。骨盆骨折按tile分类[2]：a型7例;b型50例;c型32例;开放性骨折13例。合并休克60例。颅脑损伤20例，颌面损伤12例，肋骨骨折并血气胸和(或)肺挫伤41例，心肌挫伤7例，脾脏破裂12例，肝脏破裂9例，肠破裂21例，膀胱损伤16例，肾脏挫裂伤7例，后尿道断裂6例，骶神经损伤8例，髂血管损伤8例(主干2例、分支6例)，直肠损伤2例，阴道撕裂、子宫破裂及胎盘剥离各1例;脊柱骨折16例，四肢骨折35例，皮肤软组织损伤26例。多发伤损伤严重度iss评分(2005版)：16～25分61例，>25分28例。
2治疗
我院一体化救治管理模式——院前急救与院内创伤专业化诊治的一体化救治模式。在合并骨盆骨折严重多发伤一体化救治中，将院前急救、院内创伤专业救治、手术、重症监护、康复期治疗一体化实施。
2.1院前急救网络医院急救复苏与“120”紧急呼救监护治疗型救护车载创伤科医师与院前急救人员携冷藏血液制品抗休克、必要的紧急外科处理及骨盆简易外固定后迅速移动监护转运通知创伤科专业救治小组及相关科室(急诊部、麻醉手术、血库、影像介入、icu)做好救治准备。伤后至转回我院时间10分钟～15天,平均2小时。
2.2伤情评估及合并伤救治简要物理检查、螺旋ct多部位扫描、血清学检查与伤情评估同步进行，有紧急手术指征者直接送手术室。来院至急诊手术开始时间15分钟～5小时，平均1.5小时。本组损害控制行髂内动脉介入栓塞14例，其中腹内肝、脾、肾破裂同时行动脉造影栓塞止血4例;腹部脏器手术64例，髂内动脉结扎27例;骨盆填塞2例;胸腔闭式引流及呼吸支持29例;开颅手术5例;脊柱四肢骨折内固定42例;软组织修复26例。孕妇子宫破裂及胎盘早期剥离大出血做急诊剖腹产各1例。18例入icu复苏及全身生理状态调整治疗。
2.3骨盆重建存活组84例中最终骨盆内固定72例(临时外固定11例)，外固定12例;受伤至骨折手术时间1小时～35天，平均11.8天;<1周复位及最终固定率65.5%(55/84)。单纯耻骨联合分离采用耻骨联合上方横切口，余采用髂腹股沟入路。联合后方入路经皮跨骶髂关节重建板固定2例，髋臼后柱固定10例及后期髋臼植骨结合钛网杯重建全髋关节置换2例。骨盆重建手术时间0.5～4.5小时，平均2.5小时。术中出血约200～2400ml，平均700ml。输血量400～9200ml，平均1365ml。抗生素预防用药3天，有感染高危因素者时间酌情延长。根据骨折稳定情况决定患者下床活动时间，一般6～8周后扶拐逐步负重功能锻炼。
结果
本组存活率94.4%(84/89)。并发症及治疗结果见表1。存活组84例平均随访12.6个月(6～24个月)。根据刘利民等[3]的评价标准，即根据骨折复位程度、疼痛、步态、肢体长度、髋关节活动度等，将骨折疗效分为优、良、中、差4类。本组优53例，良21例，中7例(其中4例为c型骨折外固定后患者放弃内固定治疗致骨折畸形愈合髂痛跛行、3例骶神经损伤未恢复致步态异常);差3例(b型骨折1例，c型骨折2例，iss平均值33.3，分别伴腹部脏器伤、腰椎骨折截瘫、精神分裂症、严重胸腹伤肺部感染、ⅰ型呼吸功能衰竭、术后黏连性肠梗阻、骨盆碾压伤大失血、骶神经损伤，仅行外固定致骨盆畸形骶痛短肢跛行)。总优良率88.1%(74/84);死亡率5.6%(5/89)，即开放性b型、c型骨盆骨折并腹脏器损伤各2例、骨盆及左下肢碾压毁损伤1例，均有“致死三联征”(lethaltriad)表现，iss平均36.8分，术后入icu，因多脏器功能衰竭(mods)48小时内死亡。表1存活组并发症及治疗结果
讨论
自20世纪70年代以来，我国对骨盆骨折的治疗与相关研究逐渐增多。合并骨盆骨折的多发伤患者死亡率(30%～58%)明显高于单纯骨盆骨折患者(1.2%)，其主要原因是早期(24小时之内)难以控制的出血以及晚期多器官功能衰竭(mods)、急呼呼吸窘迫综合征(ards)等并发症发生[4]。因此，合并骨盆骨折多发伤出血及整体伤情的控制是稳定患者生命机能、降低死亡率及最终手术骨盆重建的基础。治疗成败的关键在于时间与技术水平。近年来出现的院前和院内一体化的救治模式[5]，即将严重伤员救治管理一体化向前延伸到现场和急救转运，实现创伤院前急救与院内救治的一体化，其既具备救治时间上的优势又有利于发挥整体技术水平，使救治的效率和质量都得到进一步提高，有效降低严重创伤患者的死亡率和伤残率。
院前急救与院内创伤专业化诊治的一体化救治是提高合并骨盆骨折严重多发伤疗效的关键。我院急救中心地处重庆主城区中心位置，“120”急救辐射至周边城郊与所辖市县，建立了覆盖全市的三级医疗急救体系。急救中心内设创伤专科，多年来以创伤整体化专业化救治为其主要工作内容，即院内救治的主要诊疗操作统一由一组人员(创伤科医师)完成，同时与院前急救、急诊部、影像介入、麻醉手术、重症监护等科室有机配合实施一体化救治。本组疗效表明：创伤科医师参与并指导院前急救迅速有效地前伸至网络基层医院;早期血液输注并实施救命性外科处理后安全移动监护转运;采用负气压式骨折固定保护气垫或被单包裹骨盆加双下肢固定，及早迅速有效地减少骨盆容积及稳定骨折，减少出血及盆腔毗邻脏器的继发性损伤机会，力争在“黄金时间”[6]实施损伤控制或急诊确定性手术。骨盆骨折大出血无脏器合并伤者，可做髂内动脉介入栓塞，血流动力学稳定的实质脏器伤可同时行动脉造影栓塞止血，钢圈用于血管主干栓塞，栓塞明胶海面颗粒可达髂内动脉各细小分支，阻断髂内外动脉吻合支及减少静脉回流出血更为有效，但后者可致组织坏死应慎用;因脏器伤剖腹者，控制腹内活动性出血后结扎双侧髂内动脉，再做腹部其他脏器修补及切除手术;髂血管主干损伤立即修复;开放性骨盆骨折大量出血行骨盆腹膜后填塞、补充血小板和凝血因子止血有效;对孕妇子宫破裂或胎盘早期剥离大出血，急诊剖腹产可使母婴获救;合并脑伤与腹伤者可同时手术;钝性胸伤多予血气胸闭式引流，低氧血症行机械辅助呼吸;介入栓塞前(后)及剖腹术毕对骨盆不稳定者行骨外固定以稳定骨折断端、减少骨盆容积及恢复不稳定骨盆的自填塞效应;大量失血濒死患者术后须待血容量补充至血压回升，再入icu治疗。本组94.4%患者因此获救。
一体化的救治模式缩短了创伤到骨盆重建手术的时间。根据严重多发伤损伤控制阶段治疗原则[7]，本组多数病例于2周内完成骨盆重建，其中65.5%于伤后1周内手术。术前对合并骨盆骨折严重多发伤的高危因素做细致的伤情评估，包括高能量的损伤机制、合并伤整体伤情度、骨盆环机械不稳定程度、血清学检查异常(血液乳酸盐水平、碱缺失值及血色素降低)、血流动力学及脏器功能状态等，切实规避手术风险。内固定方式选择应重点考虑尽可能降低手术对患者的“第二次打击”并基本满足患者早期功能锻炼要求。本组对骨盆前环损伤及b型骨折采用创伤较小的骨外固定或前路耻骨支重建钢板固定;合并后环损伤及c型骨折经前路或联合后路经皮跨骶骨张力带固定有效稳定骨盆;因伤情过重未能早期骨盆重建、甚至髋臼畸形愈合者分别行择期骨折固定或髋臼骨缺损修复重建髋关节置换，降低患者伤残程度。
积极处理并发症，提高一体化救治成功率。合并骨盆骨折严重多发伤的并发症常见，及时掌握各种并发症发生的规律及治疗对策，对改善患者预后极为重要。不稳定及开放性骨盆骨折累及盆腔脏器可并发严重感染，采取有效防治措施可降低患者死亡率。本组深部感染5例中3例为骨折片刺入致膀胱破裂、1例尿道断裂，于清创内固定同期或ⅱ期修复治愈;转入1例车轮碾压致开放性c型骨折，膀胱直肠伤漏诊，并发直肠膀胱瘘、化脓性髋关节炎和脓毒症，经仔细阅读骨盆x线片及瘘道造影确诊，分别行早期端式结肠造口、膀胱修补、髋关节病灶清除及后期尿道修复治愈。对大量出血与输血、持续低氧血症、严重创伤手术及并发症致生命脏器功能不全者，创伤科与麻醉科、icu、影像介入放射科、内科(腔镜室)、血库等学科密切合作，预防致死性大出血生理功能耗竭(酸中毒、低体温及凝血障碍)的“致死三联征”的发生，提高救治成功率。液体复苏应根据损伤部位分别对待，防止强制性输液并发症发生;骨盆开放伤创面负压封闭引流技术(vsd)处理、营养支持并适时肌皮瓣转移覆盖;胸伤患者排痰不畅致肺不张，胸部ct检查和纤支镜吸痰能早期诊治;合理肠道营养;腔静脉滤器置入能有效预防深静脉栓塞所致肺栓塞;对急性肾功能衰竭、脂肪栓塞综合征应立避诱因、及早诊治，可改善预后。
【参考文献】
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[5]周继红,王正国.我国创伤急救治疗几点问题的探讨[j].中华创伤杂志,2009,25(2)：100-102.
设计出地震伤员登记表，并于震后10h后实施登记。在执行登记过程中，由于多种运输方式如私家车、救护车等参与伤员转运，因此对登记表作出修改，并一直使用到抗震救灾工作结束。为了便于患者就诊和病历管理，急诊患者的诊疗资料实行一式双份的方式，一份跟随患者，一份由急诊科资料管理员每天到各工作区收集整理，留在急诊病案科保存。地震发生后，仍沿用此模式，但增加了资料管理员对病历的收集频率，由每天1次增至每天3次。需急诊入院的地震伤员由入院处对其身份资料再次进行确认后，登记、存档作为伤员信息资料查询的基础，并通过在入院证上加盖“地震伤员”公章与普通患者相区别。我院住院部床位有限，不能满足所有接诊伤员都入院治疗，一些需要规范治疗但无危及生命情况而不需紧急处理的伤员，或是病情相对稳定但仍需住院治疗的伤员，由医院安排专门的工作人员负责联系转院事宜和转院伤员资料的登记和收集。“分诊提前”，即接诊伤员后快速评估伤情，危重伤员立即抢救；“登记提前”，针对飞机作为联系灾区与成都的主要生命线，我院派出专门队伍前往机场接诊，并在转运至医院的救护车上开始询问并登记伤员姓名、性别、年龄、地区、家庭地址、联系电话等基本信息。并将伤员的主要信息用不干胶粘贴在伤员上臂，方便查对与寻找。玉树地震伤员信息收集及管理，调整急诊功能分区，专区收治灾害伤员2009年我院开始运行医院信息系统，为方便电子资料的收集，将所有玉树地震伤员分诊登记在医院信息系统的创伤抢救区。所有伤员电子病历都通过创伤抢救区窗口处理，以方便地震伤员信息的集中管理和查询。而在地震伤员信息资料登记时，由于将伤员主要按病情轻重或专科情况分诊至抢救区、外科诊断室、甚至是眼科诊断室或耳鼻喉科诊断室，此种情况导致地震伤员电子信息与其他急诊伤员电子信息相对混淆，影响后期地震伤员的信息收集。头像采集技术的使用玉树地震伤员来自少数民族地区，采用之前的方法收集伤员信息时发现，由于伤员多为藏族，部分听不懂汉语，导致在沟通时容易出现伤员信息偏差，如同名较多和音同而字不同等情况。鉴于此，采取地震伤员头像采集技术，即在伤员来到急诊时，在采集伤员基本信息的同时，安排专门的人员，利用数码相机为伤员照相，在最短的时间内将伤员照片打印出来与伤员其他信息一起放置在伤员资料袋内。成批伤员信息资料袋和分诊信息卡的应用成批伤员来诊时由分诊人员根据伤员病情和伤情，分出红、黄、绿、蓝4个等级，并将颜色标签（不干胶）贴在伤员手部，以便将伤员及时放置于最合理的区域，以利抢救病情最危急的伤员。
2结果
在地震中，我院的伤员基本信息完整率为89.20%，急诊诊疗信息完整率为89.20%，住院伤员登记信息为100.00%，转院（回家）信息完整率为100.00%；在玉树地震中，我院地震伤员基本信息、急诊诊疗信息、住院患者登记信息、转院（回家）信息完整率均为100.00%，见表3。无患者身份核查错误。
3讨论
急诊护士是急救医疗的重要力量。是抢救极危重症病人的主要成员，因此急诊护士素质和技术水平的高低直接关系到急救工作质量。对急诊护士的工作要求：思维敏捷，动作迅速，尽职尽责，准确无误。
1急诊护士的基本要求
1.1急诊护士是急救工作的基本力量，要求责任心强、思维敏捷、身体好，具有急救医
学知识理论和技能。
1.2急诊护士必须熟练掌握常用急救药物的应用，抢救仪器的位置、性能、使用方法和操作技能、判断分析生理生化监护数据等，识别心电图协助医生进行气管插管及心脏电除颤器的应用及外科小伤口清创和缝合术。
1.3重危病人在医生到之前急诊护士应对病情做初步分析，早期进行正确抢救。熟练掌握心肺复苏术，吸氧、吸痰、建立静脉通路，准确使用急救药物。
1.4重视病人及家属的主诉，在家属反映病情时应及时查看，做到随叫随到。
1.5举止端庄、文明礼貌、作风严谨，对病人富有同情心，急病人之所急，想病人之所想，全心全意为病人服务。
2急诊护士的心理素质要求。
2.1急诊病人大多情绪反应强烈，可出现丧失理智的行为。急诊护士应热情接待，礼貌询问病人或家属病情，沉着冷静有条不紊地进行抢救和护理工作。以恰当的言行稳定患者的情绪增加病人的安全感和对护士的信任感。
2.2急诊病人病情变化快，护士应具有良好的自控力，避免在病人面前谈论病情，如当面说“病情太重”之类的话同时，告诉家属在病人面前保持镇定的重要性。要求其尽量不在病人面前流露出悲伤情绪，以免增加病人的心理负担。
2.3急诊病人病情复杂病种繁多。因此护士不能因患者的情绪反复无常而失去耐心和信心。护士应协助患者与医生沟通、协调患者与家属的关系等。鼓励病人合理宣泄、倾诉烦恼，以缓解心理压力、稳定患者情绪。
3.急诊护士的的身体素质要求
3.1急诊室属特殊的工作环境，护理工作繁琐，节奏紧张，患者病情复杂变化快，病情危重，每个医护人员在抢救患者时都全身心的投入，神经高度紧张，再加上目前护理人员的缺乏，很多在急诊值班的人员造成神经衰弱，导致睡眠不佳、身体素质下降，甚至影响工作。因此，急诊室护士必须拥有健康的体魄、吃苦耐劳的精神，方能更好地完成各项急救护理工作。
3.2由于急诊工作的特殊性，突发事件特别多。重危患者躁动不配合、没有约束的情况下；在时间不允许护士做好自我保护措施的情况下，投入到紧急的抢救工作。在静脉穿刺、采血、心肺复苏、插管、导尿、吸痰、缝合止血包扎等处置过程中，病人的血液、呕吐物或排泄物经常溅身，被注射器、缝合针刺伤、划伤，被患者抓伤、踢伤也时常发生。其中血液传染是主要危害途径。多年来受传统教育的影响，过分强调奉献精神，错觉的认为注意安全防护就是不敬业，延误抢救患者的时间，因此自我防护意识没有得到重视，即使被针刺伤，带有侥幸的心理没有采取措施造成自身感染，同时把这种感染传给病人、家属及工作人员，甚至扩散到社会。没有护士的自身健康，谈何患者健康，因此急诊室护士要改变观念，做好职业防护，严格遵照标准预防原则，将病人的血液、体液、分泌物（不包括汗液）均视为具有传染性，在接触这些物质及病人粘膜和非完整皮肤时，必须采取相应措施。一旦刺伤，必须立即处理，尽量找到可能感染的病原种类证据，以便根据病原学的特点阻断感染，进行必要的检测、治疗及流行病学跟踪观察。
4急诊护士的基本技术要求。
急诊护士除了要具备以上条件和要求外，还应掌握以下基本技术。
4.1生命体征（体温，脉搏，呼吸，血压）意识的监测分析和判断。
4.2动静脉采血：小儿头皮针等各种穿刺静脉切开等技术。
4.3各种导管插管如气管插管，胃管，导尿管，肛管等操作技术。
4.4人工呼吸简易呼吸器，呼吸机及便携式呼吸机氧气吸入等应用方法和适应证。
4.5新的心肺脑复苏技术。
4.6除颤器，心电图机，心电示波使用，分析和判断。
4.7输血输液，心内技术，输液泵，微量泵的使用技术。
1资料与方法
1.1临床资料将2008年1月-2012年10月外科急诊收治的危重腹部创伤手术病人100例，其中，对照组男38例，女12例，平均年龄（30.2±12.8）岁；实验组男36例，女14例，平均年龄（28.5±12.6）岁。术前诊断：两组闭合性腹部外伤并脏器破裂分别为32例、34例，开放性腹部外伤并脏器破裂分别为18例、16例；入院处休克状态分别为18例、19例；合并胸部外伤分别为8例、6例，合并骨折分别为12例、14例。两组在性别、年龄及主要疾病构成比差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法
对照组在急诊手术绿色通道中行常规护理，实验组在急诊手术绿色通道中，在常规护理基础上，全部实施干预性护理。护理干预措施根据目前有关急诊腹部创伤手术，急诊手术绿色通道的护理管理、护理体会和护理干预的相关文献[2.3.4]来制定，具体护理干预方法入下。
1.2.1知识和技能的培训：⑴手术室全体护士在科室主任和护士长的组织下定期进行知识培训，如腹部的解剖，易损伤的部位，损伤后出现的病理生理特点，出现异常情况下的应急措施，各种急救药品的作用、使用方法、剂量以及不良反应。熟悉腹部手术全过程、以便准确传递手术器械及物品，配合医生手术和急救。根据以往的手术和抢救经验，制定急诊腹部创伤手术抢救配合程序。⑵对腹部损伤手术使用的特殊器械定期护理、保养，妥善保管，处于备用状态。了解各种抢救仪器的性能和原理，熟悉使用方法，熟练配合要点。⑶针对重症急腹症急诊手术术前准备不充分、容易出现手术风险的特点[5]，根据病情及时评估病人的风险，制定相关风险的控制措施，学会跟病人及家属沟通技巧，争取病人和家属对手术的理解、支持。
1.2.2人员准备：接急诊科或病房电话通知后,问清病人病情、年龄、性别，立即通知麻醉师，启动手术绿色通道。值班的两名护士立即做好分工,高年资的护士马上安排手术间，开启空气净化设备和空调，准备好手术及抢救所需用物。夜间立即呼加班人员10min内到位;另一名低年资护士在手术室门口负责与急诊科护士交接手术患者，将手术准备时间缩短到最少。
1.2.3建立静脉通道:以娴熟的操作迅速建立最少两路的静脉通道,保证抢救药物进入体内的有效途径，协助麻醉医生快速完成气管插管,立即打开急救所用的物品。
1.2.4分工明确、密切配合:新老护士搭配，老护士临床经验丰富、判断准确、动作敏捷，各项抢救措施落实到位，老护士带着新护士在抢救患者过程中会忙而不乱,能做到急、快、稳、准。
1.3统计学处理
所得数据由spss13.0软件包统计完成，计量数据用x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料用x2检验。
3结果
实验组在常规护理的基础上采取护理干预后，手术准备时间和手术时间较对照组短，休克发生率降低，2h内手术率和抢救成功率明显提高，具体比较见表1。
表1
注:与对照组比较,P<0.05。
4讨论
关键词：急救医学发展重要性趋势
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.02.039
【中图分类号】R-0【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）02-0043-02
1理论基础
随着现代工业经济的飞速发展和交通网络的完善，人们的活动范围不断扩大，而由此造成的人员突发性身体伤害如车祸、工程伤亡、溺水等突发事件数量也随之增长，此外，受现代高节奏生活影响，心脑血管等疾病的发病率也居高不下，而医疗机构作为救死扶伤的神圣机构，自然应担负起自己神圣的职责，为维护人们的生命安全做出贡献。因此，急救医学受到相关部门和医护工作者的重视。急救医学是研究为挽救人们肢体、器官、脏器功能甚至生命的紧急医疗救援措施及其发展的学科，显然这是医学的一个分支。
2具体分类及简单应对
急救医学虽然只是医学的一个分支科学，但其却包含着丰富的内容，涉及现代人日常生活的方方面面。主要说来，可以概括为以下几个方面的内容：
2.1生活意外急救：生活经验可以清楚地告诉我们，日常生活中总是会有一些不可预知的突发状况，如流鼻血、闪腰、抽筋、休克、鱼刺卡喉、烧伤、烫伤等。这类突发事件是生活中的常见问题，而受各种条件限制，医护人员又很难在第一时间赶到现场，因此需要大众具备一定的急救技能，减少这类问题对人们生命的威胁。
2.2中毒急救：食物中毒、酒精中毒、鼠药中毒、安眠药中毒等。这些都是常见的中毒类型，所以还是需要普及相关知识，当我们发现有人有中毒迹象时，要积极询问相关问题，确定中毒类型，采取相应的应对措施。
2.3野外急救：蜂蜇伤、毒蛇咬伤、雷击、中暑等。这类情况多发生在野外，医护人员赶到现场所需时间相对较长，所以必须做好预防和主动处理。这类意外都有很强的可预见性，在野外活动应事先考虑这些可能发生的意外情况，做好预防工作，如带上防风罩、避开密集的草丛、带上碘酒、创可贴等简单急救用品、准备好解暑药等。
2.4灾难急救：地震、滑坡、泥石流、洪水、车祸等。这类事故往往都会造成重大伤亡，应予以高度重视。这要求医院具有足够的医疗储备资源，如医务人员、应急药品等。同时需要与武警等相关部门的工作人员做好配合工作。
3发展历程及概况
同其他医药科学一样，急救医学也是一门不断发展与进步的科学，美国作为一个医疗科技高度发达的国家，其现代急救医学主要经历了三次重大的变革。
在20世纪60年代，来自美国的急救医学专家SafaKouwenhoven和Safar等提出了胸外挤压和口对口吹气的心肺复苏法。截止至1998年，在美国接受心肺复苏方法培训者高达7000万人次，通过该方法的推广和运作，平均每天能在欧洲和美国挽救近1000例院外猝死病人，极大地提高了院外急救的效率和成功率，为挽救人们生命做出了巨大贡献。
到19世纪90年代初期，美国学者在期刊杂志上发表的文章提出了“生存链”的概念，该理论将急救专业技术技能与社区人群的急救理念相结合，是急救医学的一大进步。
[关键词]交通事故；卫勤保障；军民融合；创伤急救
[中图分类号]R149.5[文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2017）05（c）-0165-03
[Abstract]Thisarticlefocusedonthepracticalrequirementfortraumacareorganizationafterfataltrafficaccidents.Firstly，thecomplexityofserioustrafficaccidentcareandthenecessityofmilitary-civiliancombinationrescueareanalyzed.Then，difficultiesinmilitary-civiliancombinationrescuearesystematicallyanalyzed，includingdifficultiesinlegislation，institution，technology，andsoon.Andonthisbasis，thepaperputsforwardanideaaboutconstructingmilitary-civiliancombinationfirstaidmodeoftraumainmajortrafficaccidents，andsystematicallyformulatesfromconstructionprinciple，hardwareconstruction，andprofessionaltraining.Itwillbeagoodguidanceandreferenceforthefuturetrafficaccidentrescue.
[Keywords]Trafficaccidents；Medicalsupport；Military-civiliancombination；Traumafirstaid
近年来，高速交通工具改善居民生活出行方式的同时，也使交通事故对人们生命财产的威胁越发明显[1-3]。2011年7月23日，温州发生重大动车事故，造成重大人员伤亡和财产损失，事故救援中救治技术支撑与组织环节的问题随之暴露，自此，重特大交通事故伤员的创伤急救日益受到重视[4]。研究与实践显示，提升重特大交通事故联合救援效能，一体化的救援体系不可或缺[5-7]，而军地力量的结合在体系中处于核心地位[8]。本文将从的现状背景、现实需求、问题难点和体系设计等方面对重特大交通事故军地一体创伤急救模式的构建做一论述。
1重特大交通事故特点
笔者将重特大交通事故的特点归结为两个“复杂”，即综合环境复杂和专科救治复杂。
1.1综合环境复杂
重特大交通事故往往发生突然，难以预料和防备，瞬间造成大量人员伤亡，为确保人民群众的生命安全，最大程度降低经济损失，必须尽快组织综合救援力量进行营救。同时，引起事故的原因是多元的，现场环境不确定因素多，现场可能存在携带易燃易爆品及有毒物质的较大型的事故车辆，在事故现场条件下，可能出现意外情况，造成二次损害，从而大大增加了事故处理过程的专业程度、风险程度和复杂程度[9]。
1.2专科救治复杂
在重特大交通事故中，驾驶员以及乘车人员的损伤程度往往较重，而且受伤部位往往不止一处，伤情累及机体多个系统[10]。我国部分省市近年的交通事故伤谱数据[11-14]（表1）也反映出了交通事故特征性的伤情分布，可以看出，以颅脑伤和多部位伤为代表的较为严重的伤情占有相当大的比例，而在重特大交通事故中，这一比例还会增加[15-16]，在这种情况下，受伤人员的救治也会变得更为复杂，对医学专科交叉合作的要求更为急迫。
2军地一体急救的必要性分析
2.1单一单位无法短时间内妥善处理批量伤员
重特大交通事故会在短时间内产生大量伤员且伤情复杂，伤势较重，而事故区域内地方医院在设计规划时通常不会超量储备卫生资源，难以单方面应对重特大交通事故的伤员救治工作。另一方面，在21世纪初军事斗争卫勤准备的系列工作推动之下，军队医院以及驻地部队多储备有以专业车辆、医疗装备和技术人员为主体的卫生资源，且具备紧急启动的能力，是处理大型突发卫生事件的重要应急力量，在需要时，可积极加入交通事故的救援工作。
2.2军地联合救援是对平战结合军民共建的促进
重特大交通事故伤员伤谱与战时伤员的伤情有很大程度的相似性，面ο嗨频娜挝瘢积累经验，对战时军地联合实施卫勤保障具有重大的现实意义[17]。同时，军队建制卫勤力量和区域医疗机构可以在重大事故的紧急救援中进一步密切与当地地方卫生实体的联系，顺畅沟通协调通路，理清组织指挥机制，有利于军队卫生机构自身的建设发展。
2.3救援工作需求军地综合力量的通力合作
重特大交通事故的救援是一个复杂的过程，除本身专业的医疗救护外，很多的工作同样需求军地力量的合作支撑。如伤员在完成现场的急救处理后即进入后送流程，在后送道路保障方面，军地的协同不可或缺；又如平时的血库储配在重特大交通事故情况下可能供不应求，此时除协调中心血站积极备血外，驻地部队官兵的献血动员与组织也是非常关键的措施。
3现阶段军地一体化实施创伤急救的困难
重特大交通事故属于突发、偶发事件，军地一体救援的经验少，法规、制度不健全，卫生力量本身的能力素质也还存在短板，@些都是现阶段军地一体化实施创伤急救所面临的现实困难。
3.1法规制度不健全
不只是交通事故，我国针对灾害及突发公共卫生事件的军地联合救援法规体系和动员协同机制至今尚未系统构建。虽然《中国人民卫生工作条例》《中国人民动员工作条例》等法律法规对军队救援工作做了原则性的规定，军队尚未纳入地方救援体系，这为军地一体化实施创伤急救带来一定困难。
3.2指挥机制未建立
由于缺少机制、预案和演练经验，事故初期没有统一的指挥机制，各救援力量只能盲目的各自为营进行伤员救治，基本谈不上联合，卫生资源利用率不高，效能未得到有效输出，整体救援效率受到很大影响。
3.3专业能力待加强
事故发生后，救援的关键在于拥有较强业务能力的多只救援力量密切协同。而现阶段可动用的卫生力量，无论是单独的救援专业训练还是综合的军地协同训练，都很少参与，技术支撑和协调渠道都较为薄弱，军地双方的卫生部门缺少彼此间的了解，在平时未能做到有效沟通和磨合，这也重特大交通事故的紧急联合救治带来不小的困难。
4重特大交通事故军地一体创伤急救模式探讨
针对上述分析，笔者对重特大交通事故军地一体创伤急救模式做一简要探讨。
4.1重特大交通事故军地一体创伤急救的基本原则
重特大交通事故军地一体创伤急救需把握三个基本原则：①统一指挥，各负其责。在事故区域地方政府的指挥下，各部门遵照职责权限划分，有序协同，形成核心指挥机构。具体的处理过程中，各单位人员各司其职，积极沟通，按照职责分工扎实开展工作；②确保安全，以人为本。救援先救人，将确保事故现场伤员的生命安全放在第一位，兼顾降低财产损失。③强调快反，决策果断。参与救援急救的卫生力量应深刻理解救治的时效规律，措施得当，果断决策，尽力降低事故所造成的人员财产损失。
4.2重特大交通事故军地一体创伤急救的制度完善
在理论层面对相应的指挥关系、建设标准、战备制度、专业技术和支撑等方面进行系统的规划。在此基础上，以法律法规的形式，对具体的军地一体化急救框架下各类卫生力量的组织结构、职能划分、工作流程、处置要点进行规范，确保军地双方的救治力量组织实施有法可依，心中有数，准备得当，一旦进入状况，就可以有条理、有侧重地协同开展事故现场伤员紧急救治的相关专业工作。
4.3重特大交通事故军地一体创伤急救的预案建设
军地卫生救援力量主体应依据现有法律法规，结合本单位任务定位和人员装备情况，系统详实地制订重特大交通事故军地一体急救的系列预案。通过预案，对本单位的人员抽调、床位调整、装备使用、集结机动、展开部署、专业分工以及后勤保障等方面工作事物进行明确[18]，从而提高应急反应综合处置重特大交通事故的能力。
4.4重特大交通事故军地一体创伤急救的物资保障
建立充足高效的物资储备与调用机制，以确保救援过程中的物资需求得到满足，避免或缓解可能出现的物资紧缺。地方政府和军队部门应对可及卫生资源、物资装备、机构床位保持实时的掌握，预先明确储备部门和救援力量的保障协同关系，动态组织重特大交通事故军地一体创伤急救过程中的物资保障。
4.5重特大交通事故军地一体创伤急救的信息建设
信息化建设在重特大交通事故军地一体创伤急救模式中属于基础性建设，应依托既有平台、规范数据结构、突出平台整合、强调综合效能[19-20]。现有的警务和医疗感知终端可以作为信息系统建设的信息获取端口；救治指挥部门和执行实体应建立稳定通讯路径，确保指令和反馈传输的及时性；成立专业的信息系统维护保障中心，以备紧急处理因突发事件造成的通讯不畅、滞后以及内容失真等问题。
4.6重特大交通事故军地一体创伤急救的专门训练
专业训练是形成救治能力、生成救援实力的重要方法。军队与地方卫生机构自身应定期组织重特大交通事故创伤急救的知识学习技能培训；机构间应积极组织联合演练，科学实施考核评估。
4.6.1机构自主组训卫生机构自主组织专门训练形式大致有3种：①知识技术专项培训班。组织重特大交通事故创伤急救相关基础知识和必备技术的专项培训是提高卫生人员现场处置技能的有效方法。②岗位练兵。对于日常医疗工作繁重的卫生机构，组织人员以日常工作为基础，结合自身岗位实际，通过自主学习、专家指导、共同学习等形式，对与应急救援相关程度高的技术进行常态化训练。③实景模拟。结合大型训练计划，引进模拟训练设备，组织所属人员进行止血、包扎、固定、搬运以及基础生命支持等专项技能练习，以及危险环境下的危机应对和生存训练，提高受训人员的任务适应性。
4.6.2军地联演联训卫勤演练是军队卫生力量卫生战备的必要工作，同样也适用于地方医疗力量，日常工作中，军地双方按照统一计划，组织人员进行灾害条件下或突发公共卫生事件的专业保障联合演练，对提升整体的专业救治能力和综合保障水平都有很好的促进作用。
4.6.3训练效果评估对卫生力量在应急条件下的组织专业急救效果的评估，通常方法是按照通用组织形式，在既定时间内，对分队的专项技术和整体流程进行考核评定。考核形式包括理论和实训两部分，理论考核目的在于对专业基础知识掌握情况进行评估，实训考核则是为了综合评估分队的全部队员或参与任务的多支分队的整体专业保障能力。评估结果归档保存，既可以作为针对性总结点评和横向纵向对比的参考，也可以作为下一步改进训练方式方法的依据。